Bologna, 8 – 11 giugno 2011

Dr.ssa Antonella AlessandriDr.ssa Antonella Alessandri

DSPO San Giovanni di Dio ASL 10 FirenzeDSPO San Giovanni di Dio ASL 10 Firenze

La Cartella Clinica legalmente ha valore probatorio “a querela di falso”, ovvero le annotazioni in essa descritte sono ritenute

veritiere fino a prova contrariaLe Cartelle Cliniche possono diventare anche uno strumento per verificare

l’andamento di una struttura operativa: dai dati raccolti nelle documentazioni sanitarie si può ricavare l’appropriatezza o meno delle prestazioni erogate

Noncuranza SuperficialitàMancanza di tempoSottovalutazione del

valore legale del documento

OBIETTIVO DELLO STUDIO:

evidenziare le criticità in tale ambito e proporre azioni

correttive

Sono alla base della scarsità delle informazioni che

vengono registrate in cartella

Campione di 190 cartelle cliniche: 16,5% dei ricoveri totali del mese di febbraio 2011 (1.154)

E’ stata utilizzata una griglia di rilevazione standardizzata (una per la linea chirurgica ed una per quella medica)

1. Presenza diagnosi2. Anamnesi medica completa3. Esame obiettivo esauriente4. Chiarezza ed aggiornamento della stesura del

diario clinico5. Possibilità di ricostruzione iter diagnostico –

terapeutico6. Consenso informato per trattamenti terapeutici

e diagnostici (esami diagnostici invasivi,interventi chirurgici, anestesia, trasfusioni)

7. Terapie effettuate8. Descrizione intervento chirurgico

9. Presenza rilevazioni parametri vitali10. Presenza rilevazione dolore (scala VAS)11. Indicazione identità persone a cui dare notizie

sullo stato di salute del paziente 12. Leggibilità della scrittura13. Presenza nome operatore sanitario che ha

eseguito prestazione14. Autorizzazione alle cure in caso di soggetto

minore o interdetto15. Lettera di dimissione completa e firmata16. SDO compilata correttamente e completamente

La principale criticità emersa è la frammentarietà della compilazione:da alcuni mesi nei presidi ospedalieri della ASL 10 Firenze sono stati introdotti nuovi software di gestione della cartella clinica che non vengono ancora utilizzati in modo completo ed omogeneo in tutti i repartiMolti operatori sanitari trascrivono parte della loro attività professionale SOLO su supporto informatico senza stamparne la versione cartacea: questo porta alla presenza di cartelle cliniche incomplete

Linea Medica

PARAMETRI VALUTATI

% di rilevazione sul totale di cartelle controllate

SI NOPARZIALMENT

E

NON VALUTABI

LEPossibile ricostruzione iter diagnostico-terapeutico 80,6 1 13 1Indicazione generalità e contatti delle persone a cui dare notizie 28,2 65,2 6,5 0Presenza autorizzazione alle cure in caso di paziente interdetto o minore 1 0 0 98,9Indicazione nome operatore sanitario che effettua la prestazione 97,8 1 1 0Consenso informato alla somministrazione di emoderivati; presenza del gruppo sanguigno 28,2 1 1 69,5Presenza diario clinico e suo aggiornamento 95,6 3,2 1 0Leggibilità delle parti scritte a mano 100 0 0 0Presenza rilevazioni dolore 32,6 65,2 1 1Presenza rilevazioni parametri vitali 98,9 0 1 0Presenza esame obiettivo esauriente 63 7,6 29,3 0Presenza anamnesi medica completa 79,3 2,1 18,4 0Presenza diagnosi 100 0 0 0Terapie effettuate 98,9 0 1 0Presenza lettera di dimissione completa e firmata 56,5 4,3 35,8 3,3SDO compilata correttamente 69,5 26 4,3 0

PARAMETRI VALUTATI

% di rilevazione sul totale di cartelle controllate

SI NO PARZIALMENTENON

VALUTABILE

Possibile ricostruzione iter diagnostico-terapeutico 92,9 2,1 4,1 1

Indicazione generalità e contatti delle persone a cui dare notizie 68,4 27,5 1 1

Presenza autorizzazione alle cure in caso di paziente interdetto o minore 0 0 0 100Consenso informato per intervento chirurgico 90,8 4 1 4

Consenso informato per l'anestesia 90,8 4 0 5,1Consenso informato alla somministrazione di emoderivati; presenza del gruppo sanguigno 46,9 5,1 1 46,9

Presenza diario clinico e suo aggiornamento 97,9 0 1 1

Indicazione nome operatore sanitario che effettua prestazione 96,9 0 2 1Leggibilità delle parti scritte a mano 100 0 0 0

Presenza rilevazioni parametri vitali 98,9 0 0 1Presenza rilevazioni dolore 91,8 6,1 0 1Presenza anamnesi medica completa 76,5 6,1 17,3 0Presenza esame obiettivo esauriente 67,3 12,2 20,4 0Presenza diagnosi 100 0 0 0

Terapie effettuate 97,9 1 0 1

Descrizione intervento chirurgico con orario di inizio e fine 94,8 1 1 3

Presenza lettera di dimissione completa e firmata 89,7 5,1 3 2SDO compilata correttamente 39,7 38,7 21,4 0

La buona registrazione di tutte le informazioni relative alla degenza dei singoli pazienti è indicatore di qualità dell’unità operativa ma anche di tutto il presidio ospedaliero

E’ stata riscontrata una soddisfacente attività di registrazione delle informazioni sulle degenze, distribuita in modo abbastanza omogeneo all’interno del PO

E’ comunque importante sottolineare la necessità di porre maggiore attenzione riguardo alla compilazione della SDO che spesso è risultata incompleta e parziale

Programmare revisioni costanti delle cartelle cliniche suddivise per area clinica, struttura operativa

Effettuare brevi report per i responsabili delle strutture

Programmare incontri/audit con le varie professionalità delle singole strutture per confrontare opinioni ed esperienze e proporre azioni correttive