boli tratabile prin grefa de celule stem
TRANSCRIPT
Boli tratabile prin grefa de celule stem Primul transplantul de celule stem hematopoietice efectuat cu success s-a realizat in urma cu
42 de ani (1968), de catre doctorul Robert A. Good de la Universitatea din Minnesota. S-a deschis
astfel o noua era terapeutica pentru afectiuni hematologice severe care pana la acel moment erau
considerate incurabile. Indicatiile standard actuale de efectuarea a unui transplant de celule stem
hematopoietice includ peste 70 de boli, majoritatea fiind boli hematologice maligne si non maligne ,
dar si anumite boli genetice sau tumori solide maligne.
Celulele stem hematopoietice prezente in maduva osoasa constituie resursa hematopoiezei.
Atat celulele stem hematopoietice cat si progenitorii (stadiile intermediare de specializare celulara)
sub influenta diversilor factori (ex. factori genetici, factori de mediu, infectii etc. ) pot sa fie afectate ,
generand o serie de boli. Acesti factori pot sa actioneze in sensul stimularii proliferarii necontrolate a
celulelor apartinand uneia sau a mai multor linii celulare sangvine (bolile hematologice maligne ex.
leucemiile) sau pot sa inhibe activitatea de hematopoieza a maduvei osoase (bolile celulei stem cu
insuficienta medulara ex. Anemia aplastica).
O alta categorie de boli non maligne avand indicatie de efectuare a unui transplant de celule
stem, datorita severitatii evolutiei si a prognosticului, sunt bolile ereditare sangvine afectand calitativ
sau functional celulele sangvine (ex. In hemoglobinopatii sunt afectate hematiile; in granulomatoza
cronica - sunt afectate neutrofilele in deficitele imune – afectate populatiile leucocitare) si bolile
metabolice ereditare (ex. Boala Gaucher, mucolipidoza).
In aceste afectiuni grefa de celule stem hematopoietice are rol curativ, de vindecare, in anumite situatii
fiind singura solutie terapeutica salvatoare. Transplantul de celule stem hematoformatoare (celule
creatoare de sange) are ca scop înlocuirea celulelor bolnave, dupa prealabila distrugere a acestora prin
chimioradioterapie, cu celule sănătoase.
Din categoría indicatiilor standard ale transplantului de celule stem, leucemiile reprezinta cea
mai frecventa boala maligna a copilului, reprezentand cca 1/3 din numarul total de cazuri de boli
maligne identificate la copii, fiind urmata de tumorile cerebrale si de boala Hodgkin.
In Romania se apreciaza ca sunt 1.500 de copii bolnavi de leucemie, leucemiile acute
reprezentand 10 % din cancerele intalnite la aceasta categorie de varsta si fiind principala cauza
de deces sub 35 de ani. ( leucemia acută limfoblastică este cea mai frecventă afecţiune
hematologică malignă apărută în copilărie cca 80-90 % din cazuri aparand sub vârsta de 10
ani). La acestia se adauga 3.500 de pacienti cu boala Hodgkin, o parte din acestia avand
indicatie de efectuare a unui transplant de celule stem hematopoietice pentru a putea
supravietui si 3.700 de copii cu talasemie majorã, o boala de sange transmisa ereditar si in care
singurul tratament curativ este reprezentat de transplantul de celule stem hematopoietice de la
un donator sanatos. Transplantul de celule stem poate fi autolog sau alogen. In cazul in care boala are determinism
genetic (este determinata de o alterare a informatiei genetice) rol curativ poate avea doar transplantul
alogen (transplantul de la o alta persoana sanatoasa, compatibila imunologic), care sa aduca
informatie genetica “sanatoasa" (ex. deficitele imunologice congenitale sau bolile metabolice
congenitale). Se cunosc un numar mare de astfel de afectiuni (vezi tabel), dar acestea au o incidenta
foarte mica in populatie. Insa, in cazul in care boala nu are un astfel de determinism genetic, atat
transplantul autolog cat si transplantul alogen pot avea rol curativ.
Transplantul de celule stem poate avea si doar rol adjuvant (complementar) la tratamentul de
fond al unor tipuri de tumori maligne solide. In aceste cazuri, disponibilitatea unei grefe stocate si
posibilitatea efectuarii transplantului de celule stem, permite o reevaluare terapeutica a pacientului.
Astfel este posibila aplicarea unui tratament antitumoral mult mai agresiv, fata de cel obisnuit (cu doze
mai mari de chimio/radioterapie), avand ca scop reducerea metastazarii sau a recidivelor tumorale.
Acest tratament agresiv se insoteste de efecte toxice medulare (distrugerea celulelor din maduva
osoasa) de aceea este necesara administrarea ulterioara a unei grefe de celule stem hematopoietice,
care sa asigure astfel repopularea celulara a maduvei osoase (ex. Tumori solide maligne :
neuroblastom, retinoblastom)
Maduva osoasa hematoformatoare este afectată de o serie de boli specifice ale sistemului
hematoformator, maligne sau nonmaligne dar şi de procedurile medicale agresive, cum ar fi
chimio/radioterapia pentru cancere cu localizari diverse. Transplantul de celule stem
hematoformatoare (celule creatoare de sange) are ca scop înlocuirea celulelor bolnave cu celule
sănătoase. Initial , principalele surse de celule stem erau reprezentate de maduva osoasa hematogena
sau de celulele stem hematoformatoare, recoltate din sangele periferic dupa administrarea unor factori
de crestere. Deoarece din punct de vedere statistic, aproximativ 70 % din pacientii care necesitau
efectuarea unui transplant, nu gaseau in timp util un donator compatibil in cadrul familiei sau in
registrele publice, s-a cautat o alta sursa, alternativa, de celule stem. Aceasta trebuia sa intruneasca cel
putin 2 cerinte : sa fie disponibila in timp scurt si mai ales, sa fie usor de obtinut, astfel incat sa
poata beneficia de tratament, un numar cat mai mare de pacienti.
In urma cercetarilor medicale, s-a identificat sangele placentar recoltat la nastere, ca fiind
o sursa alternativa, valoroasa de celule stem. Acesta ar fi disponibil spre utilizare intr-un interval de
timp scurt, atat de catre copilasul la a carui nastere s-a recoltat, cat si de rudele de gradul I ale
acestuia, in acest ultim caz , in masura existentei compatibilitatii imunologice. Prin urmare,
transplantul de celule stem se clasifica in transplant autolog si transplant alogen. In prima situatie
beneficiarul grefei este copilasul la a carui nastere s-a recoltat sangele placentar. In cea de-a doua
situatie, beneficiarul grefei este o alta persoana (cel mai frecvent ruda de gradul I) compatibila
imunologic. In ambele situatii, realizarea transplantului de celule stem poate permite revenirea
pacientului la o viata normala, lipsită de boală.
Indicatii de utilizare a celulelor stem
In momentul de fata, exista indicatii standard de utilizare a celulelor stem, in peste 70 de
boli. Marea majoritate a acestora sunt boli hematologice (boli de sange) maligne, cu forme evolutive
severe, care nu raspund favorabil la tratamentele uzuale chimioradioterapice, sau nonmaligne, dar
severe (deficite imunologice congenitale sau dobandite). La acestea se adauga si categoria bolilor
metabolice congenitale, boli care au de obicei morbiditate ridicata si un prognostic rezervat . In cazul
bolilor hematologice si a bolilor metabolice congenitale, transplantul de celule stem hematopoietice
reprezinta o alternativa terapeutica curativa, chiar salvatoare de vieti. Dintre aceste boli, in practica
medicala curenta, cele mai frecvent intalnite sunt leucemiile acute (reprezinta cam 10% din cancere,
fiind principala cauza de deces sub 35 ani) leucemiile cronice , limfoamele, sindroamele
mielodisplazice si gamopatiile.
In lista afectiunilor incadrate in tratamentul standard , se face distinctie intre posibilitatea de
efectuare a unui transplant autolog sau a unui transplant alogen.
In cazul in care boala are determinism genetic (este determinata de o alterare a informatiei
genetice) rol curativ , “vindecator” poate avea doar transplantul alogen (transplantul de la o alta
persoana sanatoasa, compatibila imunologic), care sa aduca informatie genetica “sanatoasa’.(ex.
deficitele imunologice congenitale sau bolile metabolice congenitale). Se cunosc un numar mare de
astfel de afectiuni (vezi tabelul), dar acestea au o incidenta (frecventa) foarte mica in populatie. Insa,
in cazul in care boala nu are un astfel de determinism genetic, rol curativ poate avea atat transplantul
autolog cat si transplantul alogen. Transplantul de celule stem poate avea si doar rol adjuvant
(complementar) la tratamentul de fond al unor forme de tumori maligne solide. In aceste cazuri,
disponibilitatea unei grefe stocate si posibilitatea efectuarii transplantului de celule stem, permite o
reevaluare terapeutica a pacientului. Astfel este posibila aplicarea unui tratament antitumoral mult mai
agresiv, fata de cel obisnuit (cu doze mai mari de chimio/radioterapie), avand ca scop reducerea la
minim, a posibilitatilor de metastazare tumorala sau a recidivelor tumorale. Acest tratament este
insotit de efecte toxice hematologice (distrugerea celulelor din maduva osoasa), de aceea , va fi urmat
de administrarea grefei de sange placentar. Se asigura astfel repopularea celulara a maduvei osoasa ,
pornindu-se de la celulele stem transplantate.
Indicatii terapeutice standard
Denumirea bolii
Transplant autolog
(propriu)
de sange placentar
Transplant alogen (de
la donator) de sange
placentar
LEUCEMII ACUTE
Leucemia acuta limfoblastica Da * Da
Leucemia acuta mieloida Da & Da
Leucemia acuta bifenotipica Da Da
Leucemia acuta nediferentiata Da Da
LEUCEMII CRONICE
Leucemia cronica mieloida Da # Da
Leucemia cronica limfocitica Da Da
Leucemia cronica infantila mieloida Da # Da
Leucemia cronica infantila mielomonocitica Da # Da
BOLI LIMFOPROLIFERATIVE
Boala Hodgkin Da Da
Limfom non Hodgkin Da Da
Limfomul Burkitt Da Da
SINDROAME MIELODISPLAZICE
Anemia refractara Da # Da
Anemia refractara cu exces de blasti Da # Da
Anemie refractara cu sideroblasti inelari Da # Da
Anemia refractara cu exces de blasti in formare Da # Da
Leucemie mielomonocitara cronica Da # Da
Amiloidoza Da Da
ALTE BOLI MIELOPROLIFERATIVE
Mielofibroza cronica idiopatica Da # Da
Metaplazia mieloida agnogenica Da # Da
GAMOPATII MONOCLONALE
Mielom multiplu Da @ Da
Leucemia cu plasmocite Da @ Da
Macroglobulinemia Waldenstrom Da @ Da
ANOMALII DE SINTEZA A GLOBINEI
Beta talasemia majora (Anemia Cooley) Nu Da
Siclemia (Boala cu eritrocite in “secera”) Nu Da
ALTE BOLI ALE CELULEI STEM
Aplazia pura a seriei eritrocitare Nu Da
Anemia aplastica severa Da ! Da
Citopenia congenitala Nu Da
Diskeratoza congenitala Nu Da
Anemia congenitala Fanconi Nu Da
Hemoglobinuria paroxistica nocturna Da Da
Anemia congenitala diseritropoetica Nu Da
Anemia Blackfan-Diamond Nu Da
BOLI FAGOCITARE
Sindromul Chediak-Steinbrick-Higashi Nu Da
Granulomatoza cronica Nu Da
Disgenezie reticulara Nu Da
Neutrophil Actin Deficiency Nu Da
BOLI LIPOSOMALE
Adrenoleucodistrofia Nu Da
Boala Gaucher Nu Da
Sindrom Hunter (MPS –II) Nu Da
Sindrom Hurler (MPS- IH) Nu Da
Boala Krabbe Nu Da
Sindrom Maroteaux-Lamy (MPS – VI) Nu Da
Leucodistrofia Metacromatica Nu Da
Sindromul Morqui (MPS – IV) Nu Da
Mucolipidoza II Nu Da
Boala Niemann-Pick Nu Da
Sindromul San Filipp (MPS III) Nu Da
Sindromul Scheie (MPS – IS) Nu Da
Sindromul Sly (MPS – VII) Nu Da
Boala Wolman Nu Da
BOLI HISTIOCITARE
Limfohistiocitoza familiala eritrogocitica Nu Da
Hematofagocitoza Nu Da
Histiocitoza Nu Da
Histiocitoza celulelor Langerhans Nu Da
BOLI CONGENITALE ALE
SISTEMULUI IMUNITAR
Absenta limfocitelor T sau B Nu Da
Ataxia teleangiectazia Nu Da
Sindromul limfocitar Bare Nu Da
Imunodeficienta variabila comuna Nu Da
Sindromul DiGeorge Nu Da
Sindromul Kostmann Nu Da
Deficienta de adeziune a leucocitelor Nu Da
Sindromul Omenn Nu Da
Imunodeficienta severa combinata (SCID) Nu Da
SCID cu deficienta de adenozin dezaminaza Nu Da
Sindrom Wiskott-Aldrich Nu Da
Alterarea limfoproliferarii X linkate Nu Da
ALTE BOLI EREDITARE
Hipoplazia cartilaj-par Nu Da
Lipofuscinoza ceroida Nu Da
Porfiria congenitala eritropoietica Nu Da
Trombastenia Glanzmann Nu Da
Sindromul Lesch-Nyhan Nu Da
Osteopetroza Nu Da
Boala Tay Sachs Nu Da
DEFICITE CONGENITALE ALE
TROMBOCITELOR
Amegacaricitoza Nu Da
Trombocitopenia congenitala Nu Da
BOLI AUTOIMUNE
Sindromul Evans Da Da
Da : in cazul utilizarii grefei de sange placentar se poate obtine vindecarea
Nu : nu se practica transplantul
Da* : transplantul de sange ombilical utilizat doar in anumite subtipuri ale diagnosticului. Se
acorda prioritate transplantului alogen, daca este disponibil
Da& : in cazul unor subtipuri de mare risc ale acestui diagnostic se prefera transplantul
alogen, daca este disponibil
Da# : pentru utilizarea grefei alogene din sangele ombilical, in cazul imbolnavirii adultilor,
exista doar o experienta practica limitata; experienta grefei autologe din sangele ombilical ,
pana in prezent nu este la dispozitie, cel mai probabil se va prefera grefa alogena
Da@: transplantul este practicat dar nu se poate obtine vindecarea ci doar cresterea sperantei
de viata
Da! : in cazul esecului transplantului medular, s-ar prefera transplantul alogen
Tratament adjuvant (complementar)
Denumirea bolii Transplant autolog Transplant alogen
Tumori cerebrale Da Da (experimental)
Sarcom Ewing Da Da (experimental)
Retinoblastom Da Da
Neuroblastom Da Da
Cancer testicular Da Da
Cancer pancreatic Da Da
Date fiind caracteristicile particulare ale acestor celule stem, potentialul lor de
utilizare este foarte mare. Prin urmare in viitor exista posibilitatea extinderii indicatiile
terapeutice, adaugandu-se si alte afectiuni, la lista actuala de boli. Astfel in stadiul de studiu
clinic se afla anumite forme de tumori maligne, alte boli metabolice cu transmitere ereditara,
boli afectand sistemul nervos central.De asemenea tot in aceasta etapa se afla utilizarea
celulelor stem, ca terapie genica. Studiul clinic, este o etapa obligatorie pentru orice procedura
sau tratament medical. Aceasta presupune aplicarea tratamentului pe pacienti atent
selectionati, care vor fi urmariti un numar de ani, pentru a se verifica eficienta si siguranta
aplicarii acestuia
Tratament in stadiu de trial clinic
Tumori maligne (tratament adjuvant)
Cancer de san
Carcinom cu celule renale
Cancer ovarian
Cancer pulmonar cu celule mici
Cancer de prostata
Boli ale sistemului nervos central
Scleroza Multipla
Boli metabolice
Diabet zaharat tip I si II
Terapie regenerativa tisulara si organica Boli cardiovasculare
Infarct miocardic acut
Boli hepatice
Regenerare hepatica
Boli osoase
Boli autoimune Lupus eritematos sistemic
Boli congenitale afectand sistemul imunitar
si alte organe
Boala Gunther (porfiria eritropoetica)
Sindromul Hermansky –Pudlak
Sindromul Pearson
Sindromul Shwachman-Diamond
Mastocitoza sistemica
Imunodeficiente congenitale (terapie genica) Trombastenie Glanzmann
Imunodeficiente combinate severe
In stadiu experimental, de laborator (de aplicare pe modele animale) este
utilizarea celulelor stem hematopoetice si mezenchimale pentru regenerare tisulara si
organica (ex. neuronala , cardiaca, musculara; osoasa).
Tratamente in stadiu experimental
Boli autoimune
Poliartrita juvenila
Poliartrita reumatoida
Boala Crohn
Dermatomiozita juvenila
Sclerodermia
Terapie reparatorie neuronala
Boli ale sistemului nervos central
- Scleroza amiotrofica laterala
- Boala Alzheimer
- Boala Huntington
- Boala Parkinson
Leziuni traumatice
- Leziuni ale maduvei spinarii
- Recuperare post accident vascular
cerebral
Terapie regenerativa organica
Renala asociere de transplant renal si de
celule stem
Musculara – afectiuni degenerative
musculare
Terapie genica
Anemia Fanconi
Boli metabolice (Leucodistrofia,
tezaurismoze.)