1. Novembro 2012--------------------------------------------Nmero 81Diretor do Programa ProEducar: Comit Editorial: Dr. Juan Simon MuozDr. Leandro I. LasaveDr. Raul ArrietaDr. Bruno Ramos Nascimento Dra. Alfonsina CandielloDr. Rodolfo StaicoDiretor Boletim: Dr. Carlos Fava Dr. Gustavo VignoloDr. Ari Mandil Dr. Fernando Kozak Dr. Gabriel MaluendaCoordenadora: Marisa Desiervi Dr. Leandro Martnez RieraDesenho grfico: Florencia lvarez CONTEDO EDITORIAL: Dr. Leandro I. Lasave .......................................................................................................... 02 VER4 REVISO DE TEMAS DE INTERESSE: Intervenes Perifricas: Dr. Guering Eid-Lidt Isquemia Critica dos Membros Inferiores .............................................................................. 03 VER4 Intervenes Coronarias: Dr. Marcelo Bettinotti Angioplastia post-trombolticos ........................................................................................... 08 VER4 CASO CLINICO: Dra. Paulina Cisneros Procedimento em um caso com infarto agudo do miocrdio em choque cardiognico .............................................................................................................12 VER4 RESUMO DO ARTIGO: Dr. Alejandro Goldsmit Registro OLIVE .....................................................................................................................15 VER4 ENTREVISTA COM OS ESPECIALISTAS Dr. Manuel Maynar Rescate de Miembros Inferiores .......................................................................................... 17 VER4 Nmero de edio: Novembro l | Data de edio: Novembro 2012 Diretores responsveis: Dr. Leandro I. Lasave Proprietrio: SOLACI -Sociedad Latinoamericana de Cardiologa Intervencionista AC Endereo legal: A. Alsina 2653 2H Proibida a reproduo total ou parcial do contedo deste boletim sem mencionar a fonte. Registro da propriedade intelectual: 829084

2. 2 BOLETIM EDUCATIVO SOLACI3Anterior4SiguienteI3IndiceEDITORIAL: Dr. Leandro I. Lasave//Dr. Leandro I. LasaveInstituto Cardiolgico de Rosario, Pcia. de Santa Fe, ArgentinaDirector de ProEducar-SOLACICaros colegas:Tenho o prazer de apresentar o nmero 81 do boletim, no contexto de infarto agudo do miocrdio. A exce-que mensalmente e sem interrupo, o ProEducar tem lente soluo desse caso nos proporciona importantespublicado desde a sua criao. ensinamentos (reperfuso imediata e completa, apoio hemodinmico, etc.) e ainda algumas perguntas (tipo deEsta edio se concentra em dois temas relevantes do in- antiagregao-anticoagulao, tcnicas de tratamentotervencionismo percutneo, o infarto agudo do miocrdioem bifurcao DA-Cx, tipos de stents a utilizar, etc.).e a doena arterial de membros inferiores. Em relao doena arterial de membros inferiores,Em primeiro lugar, publicada uma reedio de um arti-destaca-se uma reviso clnica muito completa do Dr.go de reviso muito interessante do Dr. Marcelo Bettinotti Guering Eid-Lidt (Instituto Ignacio Chavez, Mxico), sobre(Sanatrio Gemes, Argentina) sobre a angioplastia coro- a isquemia crtica de membros inferiores. Seguindo nestanariana no infarto agudo do miocrdio, aps a utilizao direo, o Dr. Alejandro Goldsmit resume detalhadamen-de tromboltico intravenoso, uma prtica frequente emte o registro Asitico OLIVE, realizado em vrios centroscentros de referncia que recebem pacientes tratados do Japo, que demonstra a importncia do tratamento deinicialmente em lugares que no dispem de angioplas-revascularizao na isquemia crtica.tia primria. Essa terapia, que pode ser de resgate oude rotina, causou controvrsias, sobretudo em relaoEm consonncia com estes dois itens, reeditada umaao tempo necessrio para a reperfuso. Nesse artigo, entrevista especial com o grupo de trabalho do Dr.encontramos uma excelente reviso que nos permiteManuel Maynar (Tenerife, Espanha) que respondem aconhecer o estado atual da prtica e focalizar naquelescinco perguntas essenciais no tratamento de resgate depacientes que deveriam ser transferidos imediatamente. membro inferior.Neste sentido, a Dra. Paulina Cisneros (Hospital Italia- Espero que este novo boletim ProEducar-SOLACI cumprano, Argentina) mostra um caso que representa uma das o objetivo de contribuir para a formao contnua desituaes mais complexas na cardiologia intervencionista:intervencionistas latino-americanos.o infarto agudo do miocrdio com choque cardiognico.Trata-se de um paciente com fatores de risco mltiplos Boa leitura!(diabetes, insuficincia renal em dilise, amputao demembro inferior) que se apresenta com leso de troncode coronria esquerda e leso de coronria direita, comDr. Leandro I. Lasavedeteriorao hemodinmica e da funo ventricular3Anterior4SiguienteI3Indice 3. 3 BOLETIM EDUCATIVO SOLACI 3Anterior 4Siguiente I3IndiceREVISO DE TEMAS DE INTERESSEIntervenes PerifricasIsquemia Critica dos Membros Inferiores//Dr. Guering Eid-LidtFSCAI. Departamento de Hemodinmica e Cardiologia IntervencionistaInstituto Nacional de Cardiologia Ignacio ChvezMxico, DFIntroduovasodilatadoras e exposio crnica a fatoresA isquemia crtica crnica (ICC) dos membrosvasoativos. Na falta de compensao, isto determi-inferiores uma manifestao extremamente gravena um estado de mxima dilatao arteriolar comda doena arterial obstrutiva de membros inferiores.a perda de resposta vasodilatao, fenmenoEstes pacientes tm um elevado risco de perder ochamado de paralisia vasomotora. Este processomembro plvico afetado ou de sofrer complicaes acompanhado de remodelao arterial, disfunorelacionadas perda de tecido, gangrena, sepsesendotelial, formao de microtrombos e alteraoou falncia orgnica mltipla(1-3). na troca de oxignio em nvel capilar. O resultadofinal a isquemia e a perda de tecido(2,3).A ICC definida clinicamente (TASC II), como apresena de dor isqumica crnica em repouso, A ICC uma condio mdica grave com alto riscoulcerao ou gangrena atribuvel doena obs-de amputao, incapacitao e morte. O progns-trutiva arterial objetivamente comprovada(2) A ICCtico dos pacientes com ICC ruim devido natu- caracterizada por uma reduo significativa noreza difusa e multissegmentar da doena e da suafluxo de sangue para o membro inferior afetado, associao frequente com doena renal, cardacacomprometimento de mltiplos segmentos arteriais, ou pulmonar. Comparados com os pacientes comprincipalmente em nvel infra-poplteo e sobrevi- claudicao intermitente, os pacientes com ICCvncia diminuda. A ICC usualmente causada portm risco trs vezes maior de mortalidade geral oudoena arterial obstrutiva, no entanto outras causascardiovascular. Na ocasio do diagnstico da ICC,podem ser responsveis pela isquemia, como vas- 20-25% necessitaro de amputao primria, 60%culite, trombose localizada, tromboangete oblite-e revascularizao e 25% apenas precisaro derante, etc. As alteraes fisiopatolgicas se carac-tratamento mdico. A taxa de amputao primriaterizam por alteraes iniciais na microvasculatura,em um ano de 25% e apenas outros 25% es-estimulando a angiognese e a arteriognese, comtaro livres de amputaes grandes e de sinais ouo aumento da circulao colateral e da densidadesintomas de ICC. Um em cada quatro pacientescapilar como reaes isquemia. Essas alteraes ter ICC durante a sua vida e a cada 30 segundosanatmicas esto associadas a mudanas funcio-um paciente diabtico submetido amputaonais caracterizadas pela liberao de substncias no mundo(3) 3Anterior 4Siguiente I3Indice 4. 4 BOLETIM EDUCATIVO SOLACI3Anterior4SiguienteI3IndiceREVISO DE TEMAS DE INTERESSEO estgio clnico destes pacientes pode ser clas- prevalncia da ICC maior em pacientes com maissificado usando-se a classificao de Rutherford, de 70 anos, com um maior grau de calcificaopublicada em 1997, e que a mais amplamentearterial e insuficincia renal crnica(2,3).aceita hoje (Tabela 1, ref. 3).Tabela 1: Classificao de Rutherford Gradu Categoria Descrio clnica Quadro clnico 0AssintomticoA apresentao clnica da ICC carac- I 1Claudicao intermitente leveterizada por dor isqumica de repouso I 2Claudicao intermitente moderadaou reas de perda de tecido, que I 3Claudicao intermitente grave podem ocorrer como lceras isqumicasII 4Dor isqumica em repouso ou perda de tecido maior (gangrena). III 5Perda de tecido menor - ulceraes que no O dor em repouso geralmente ocorre cicatrizam - gangrena focal com isquemia pedal difusa III 6Perda maior de tecido, extenso em nvel noite e se localiza nos dedos ou pertotransmetatarsiano com funcionalidade do p no das lceras, melhora com a posiorecupervelsentada e se agrava em decbitoAdaptado de referncia (2) dorsal. Em nvel da explorao fsica dos pacientes com ICC pode apresen-Tabla 2: Mtodos para avaliar a viabilidadetar alteraes trficas drmicas, como Macrovasculares MicrovascularesAnatmicossecura da pele, espessamento das un- Presso sistlica maleolar Presso O2 transcutnea Ultrassonografia duplex Presso sistlica digital Presso de perfusoAngiotomografiahas, perda de vilosidades e de gordura Presso sistlica drmicacomputadorizada subcutnea(1-3). segmentarMicroscopia capilar Angiografia por Registro de volume doressonncia magnticaAs lceras isqumicas geralmente esto pulsoAngiografia comlocalizadas na superfcie plantar no nvelsubstratao digital do primeiro e quinto metatarsiano, so dolorosas e se associam a dados deFatores de risco hipoperfuso do segmento afetado e ausncia deOs fatores de risco para o desenvolvimento depulso arterial. O diagnstico diferencial das lcerasICC so semelhantes aos descritos para a doenaisqumicas deve ser feito com as lceras neurop-obstrutiva arterial coronria. Os principais fatores ticas e venosas. Nas lceras neuropticas o pulsode risco incluem a idade, tabagismo e diabetes arterial normal e no h dor, mas sim alteraesmellitus. De 50 a 75% dos pacientes com ICCna sensibilidade. Alm disso, lceras venosas sotm doena cerebrovascular associada e 20% tm caracterizadas pela presena de pulso arterial,doena obstrutiva coronariana. O risco de desen- dados de insuficincia venosa e so de localizaovolver ICC aumenta trs vezes em fumantes crnicos maleolar(2).e quatro vezes em pacientes diabticos. A possibili-dade de exigir amputao em pacientes diabticos Existe uma boa correlao clnico-angiogrfica 10 vezes maior do que nos no diabticos. Aentre a localizao da lcera e a artria afetada.3Anterior4SiguienteI3Indice 5. 5 BOLETIM EDUCATIVO SOLACI3Anterior4SiguienteI3IndiceREVISO DE TEMAS DE INTERESSEEvoluo e modelos preditivosdoena cardaca avanada (1 ponto). A sobrevivn-A ICC considerada a fase final da doena arterialcia livre de amputao aps um ano em pacientesobstrutiva perifrica. Pacientes com ICC tm altade baixo risco (< 3 pontos) foi de 86%, risco inter-morbidade e mortalidade. A presena de ICC ummedirio (4-7 pontos) de 73% e com risco alto (>preditor independente de sobrevida global ruim. Os 8 pontos) de 45% 8.pacientes com ICC representam aproximadamente1% do total de pacientes com EAP com mortalidade , Os pacientes com ICC tm comorbidades com-de 20 a 25% em um ano . (4-6) plexas ou variadas e as decises teraputicas devem ser baseadas nas caractersticas individuaisA estratificao de risco neste grupo de pacientes do paciente. No entanto, a utilizao de ndicesmuito importante. No registro Finnvasc, os fatores preditivos pode facilitar uma tomada de decisoindependentes de risco de morte ou amputao fo- mais objetiva.ram a diabetes mellitus, doena cardaca, gangrenae cirurgia urgente(7). A atribuio de um ponto aViabilidade da extremidade afetadacada fator de risco foi preditiva de eventos em 30 Os mtodos para avaliar a viabilidade da extre-dias (Fig. 1). midade podem ser divididos em microvasculares, macrovasculares e anatmicos (Tabela 2). De acordo com TASC II, os exames no invasivos mais recomendados na avaliao de viabilidade so a presso sistlica maleolar, a presso sistlica no dedo afetado e a presso de oxignio transcutneo (PO2Tc)(2). Nveis absolutos de presso digital < 30 mmHg so exigidos para diagnosticar a ICC em pacientes com dor em repouso e nveis superiores a 55 mmHg so preditivos de cura de lceras em pacientes diabticos. Em nvel maleolar, nveis de presso 75de tecido ou favorecer a cura. Valores < 30 mmHganos (2 pontos), hematcrito < 30% (2 pontos) econfirmam o diagnstico de ICC e predizem a no3Anterior4SiguienteI3Indice 6. 6 BOLETIM EDUCATIVO SOLACI 3Anterior 4Siguiente I3IndiceREVISO DE TEMAS DE INTERESSEcura das lceras isqumicas ou a perda de tecido.Aceita-se que os nmeros inferiores a 10 mmHgindicam amputao (9,10.Os mtodos anatmicos tm o objetivo de avaliara localizao, morfologia e extenso da doenaarterial obstrutiva e de determinar a viabilidade dotratamento de revascularizao endovascular oucirrgico (4).A ultrassonografia Duplex um mtodo no inva-sivo, econmico e bem tolerado pelos pacientes. altamente operador dependente e tem limitaesao avaliar as artrias plvicas, artrias muito distais Figura 2 A:e circulao colateral. Tem uma sensibilidade deClassificao morfolgica - Diabetes MellitusGraziani L et al. Eur J Vasc Endovasc Surg 2007;33:453-46088% e especificidade de 94%. A angiografia portomografia computadorizada pode avaliar a rvorearterial completa em um curto perodo de tempo,com sensibilidade e especificidade de 99%. A ava-liao do segmento aorto-ilaco e femoral timo,mas est limitada ao nvel das artrias distais. Asdesvantagens incluem a interferncia das imagenspor clcio e a nefrotoxicidade potencial dos agen-tes de contraste. O outro mtodo a angiografiapor ressonncia magntica (RM), com sensibilidadee especificidade de 95% e 97%, respectivamente.A RM elimina a exposio radiao ionizante eno afetada pela calcificao arterial. No entan-to, pode subestimar o grau de estenose. A angio-grafia invasiva proporciona informao detalhadada anatomia e recomendada quando a revascu-larizao contemplada. Uma nova classificaoangiogrfica de sete padres foi proposta porFigura 2 B:Graziani e colaboradores. O padro 4 (2 oclusesClassificao morfolgica - Diabetes Mellituse estenoses mltiplas) e o 6 (3 ocluses e esteno-Graziani L et al. Eur J Vasc Endovasc Surg 2007;33:453-460ses mltiplas) foram os mais frequentes (63%), comuma relao inversa com a PO2Tc em pacientesTratamentodiabticos com perda de tecido(9). (Fig. 2a e b). Aps a avaliao e a estratificao dos pacientescom isquemia crtica crnica, a deciso mais impor- 3Anterior 4Siguiente I3Indice 7. 7BOLETIM EDUCATIVO SOLACI3Anterior4SiguienteI3IndiceREVISO DE TEMAS DE INTERESSEtante definir a teraputica. (Figura 3). As estatinas so consideradas a principal droga no tratamento clnico destes pacientes. Nveis