ASPECTE CLINICE

BOALA LYME (PREZENTARE DE CAZ)

VICTORIA BÎRLUŢIU1, LUIZA TIUREAN2

1Clinica Boli Infecţioase Sibiu, 2medic rezident Boli Interne

Rezumat: Boala Lyme este o afecţiune determinată de Borellia Burgdorferi, spirochetă transmisă prin muşcătura de căpuşă, care, nerecunoscută în stadiul primar, poate evolua cu consecinţe la distanţă prin afectare tegumentară, articulară, cardiovasculară, neurologică complexă - paralizii de nervi cranieni, meningoradiculonevrite, meningite, encefalite cronice, parapareze, fibromialgie, sindrom de fatigabilitate cronică. Este prezentat cazul unei paciente cu afectare neurologică (neuroborelioză), cu evoluţie de un an, etichetată şi multiplu tratată cu medicaţie neurologică şi anxiolitică, antidepresivă, cu evoluţie progresiv nefavorabilă în absenţa tratamentului etiologic.Cuvinte cheie: Borrelia Burgdorferi, afectare neurologică, tratamentAbstract: Lyme disease is a disease caused by Borrelia Burgdorferi, a spirochete which is transmitted through the bite of a tick. Unrecognized in primary stage, the disease may progress to subsequent consequences producing lesions of the skin, joints, cardiovascular system, nervous system-paralysis of cranial nerves, meningoradiculoneuritis, meningitis, chronic encephalitis, paraparesis, fibromyalgia, chronic fatigue syndrome. We present a patient with neurological impairment (neuroborreliosis) with one year evolution, treated with multiple neurological, antidepressant and anxyoltic medication, with progressively unfavourable evolution in the absence of the etiological treatment.Keywords: Borrelia Burgdorferi, neurologic involvement, treatment

INTRODUCEREBoala Lyme este o spirochetoză determinată de

Borrelia cu cele 3 specii: B. Burgdorferi Garinii şi B.Burgdorferi Afzeli, transmisă prin muşcătura de căpuşă. Rezervorul este constituit de mamifere: căprioare, rumegătoare, câini, şoareci sau păsări care prezintă bacteriemie, cu transmiterea la căpuşele din grupul Ixodes ricinus, damini, pacificus, rar tăuni sau muşte.

La om, 85% din cazuri sunt determinate de muşcătura de căpuşă aflată în stadiul de nimfă, doar 15% fiind asociate cu muşcătura de căpuşă adult.

Aproximativ 1% dintre muşcături pot evolua spre boala Lyme, cu 3 stadii evolutive:- clearence bacterian fără apariţia manifestărilor

clinice, dar cu serologie pozitivă- simptomatologie prin invazie directă, în stadiul

precoce, de eritem migrator cu serologie pozitivă- prezenţa B. Burgdorferi în stadiul terţiar provoacă un

răspuns imun responsabil de simptome legate de diverse organe, ca de exemplu artrita indusă prin mecanism imunologic, prin producerea de citokine proinflamatorii şi complexe imune intraarticular, asociat factorilor de predispoziţie genetică HLA-DR4, HLA-DR2

În Europa, B. Burgdorferii Garinii este asociată cu manifestările neurologice în timp ce B. Burgdorferi Afzelii se asociază manifestărilor dermatologice-acrodermatita cronică atrofică.

Se apreciază pe plan mondial prezenţa bolii Lyme la 69/100 000 cazuri, afectând în principal grupele de vârstă 5-9 ani şi 60-69 ani, 76% la rasa albă, mai frecvent la genul masculin, la vârstele mici şi la femeile adulte. Grupa de vârstă 20-24 ani este cel mai puţin afectată.

Clinic, boala Lyme evoluează în 3 stadii: localizat, diseminat şi persistent. Primele două stadii sunt apanajul infecţiei precoce, în timp ce stadiul al treilea apare la maximum un an de la infecţie.

În primul stadiu, caracteristic este eritemul cronic migrator, stadiul secundar fiind caracterizat de artrite, paralizii de nervi cranieni, bloc atrioventricular, fatigabilitate. În stadiul trei persistă artralgiile, apar mielite, encefalite cronice, parapareze, fibromialgia.

Eritemul migrator poate fi asociat cu prurit sau fenomene inflamatorii locale; durează 2-3 săptămâni, în 20% din cazuri constatându-se recurenţe.

Alte manifestări clinice descrise în stadiul primar: elemente cutanate multiple, similare afectului primar, fără a fi vorba de mai multe muşcături de căpuşă, febră, limfadenopatii, mialgii, tablou clinic similar gripei. După dispariţia eritemului migrator, rămân persistente astenie fizică, mialgii difuze.

Artrita inflamatorie intermitentă poate evolua monoarticular sau poliarticular cu caracter migrator la 1-2 zile, cel mai frecvent fiind afectaţi genunchii şi coatele.

Stadiul II se instalează aproximativ după 6 luni de la eritemul cronic migrator, poate regresa fără tratament după o săptămână, cu recurenţe posibile chiar după 10 ani, rar asociindu-se distrucţii articulare, în

AMT, vol II, nr. 4, 2009, pag. 90

ASPECTE CLINICE

absenţa terapiei.Paraliziile de nervi cranieni sunt cele mai

frecvente manifestări neurologice ale bolii Lyme; 50% dintre copii prezintă paralizii faciale, bilateral.

Meningoradiculonevrita (Bannwarth syndrome) este dominată de dureri radiculare, accentuate nocturn, componenta meningiană fiind moderată ca severitate, cu pleiocitoză dominată de mononucleare.

Afectarea cardiacă se manifestă cel mai frecvent cu febră şi sincopă cardiacă, prin instalarea blocului atrioventricular intermitent, reversibil în aproximativ 7 zile, rar fiind necesar pacemaker temporar.

Neuropatia cronică este o altă manifestare descrisă în literatura de specialitate, care se caracterizează prin parestezii, dureri radiculare chiar şi în absenţa modificărilor de sensibilitate sau a deficitului motor.

Meningoencefalita cronică se manifestă prin tulburări de somn şi de memorie, moderate ca intensitate sau severe, situaţii în care se asociază ataxie, pareze spastice, disfuncţii cognitive.

Chiar şi după terapia corectă a bolii Lyme, unele persoane dezvoltă fibromialgie şi sindrom de oboseală cronică.

Alte aspecte rar descrise: limfocitomul, infiltrat nodular limfocitic cu localizare la nivelul lobului urechii, întâlnit în stadiul 2, atrofii cutanate cunoscute sub denumirea de acrodermatitis chronica atrophicans.

Diagnosticul diferenţial al bolii Lyme se realizează cu alte meningite aseptice, fibromialgia, artrite de alte etiologii, lupus eritematos sistemic.

Diagnosticul pozitiv, sugerat de datele epidemiologice (absente totuşi în peste 60% din cazuri) şi datele clinice, se confirmă prin examinările de laborator, respectiv culturi din biopsii tegumentare, uzual prin testele serologice, determinarea titrului de anticorpi de tip IgM şi IgG prin ELISA, la pacienţii cu manifestări clinice, cu confirmarea ulterior prin Western Blot.(1)

În absenţa terapiei etiologice, pacienţii cu boală Lyme continuă să producă IgM, prezenţi concomitent cu IgG. La pacienţii cu manifestări neurologice, se pot investiga anticorpii specifici intratecal.(2)

Tratamentul bolii Lyme nu obligă la spitalizarea pacienţilor, cu excepţia celor cu BAV şi risc de sincopă cardiacă, neuroborelioza.

The Infectious Diseases Society of America aduce recent modificări importante ale tratamentului în boala Lyme.

Măsura terapeutică eficientă pentru a preveni apariţia bolii vizează administrarea unei singure doze de doxiciclină, respectiv 200 mg, în primele 72 ore de la muşcătura de căpuşă.(3,4)

Pentru stadiul I al eritemului cronic, se administrează terapia oral (Doxiciclină pacienţilor cu vârste peste 8 ani, cu excepţia femeii gravide, Amoxicilină 3g/zi, Eritromicina, Cefuroxim), timp de 30 zile.

Pentru manifestările articulare, paraliziile de nervi cranieni, se recomandă tot o terapie orală pentru 30 zile; în caz de persistenţă a simpomatologiei, se retratează

parenteral cu ceftriaxon; formele nonresponsive şi la această terapie pot beneficia de hidroxiclorochină.(5,6)

Neuroborelioza se tratează cu Ceftriaxon, 14 zile pentru radiculalgii sau 30 zile cu Doxiciclină 200 mg/zi, respectiv 28 zile pentru encefalite, encefalopatii.(7)

Fibromialgia, departe de a fi rezolvată de antibioterapie, necesită administrarea de ceftriaxon 2g/zi, 30 zile, urmată de administrarea de doxiciclină, 200mg/zi, 60 zile.

Nu se recomandă repetarea IgM, care pot persista după administrarea antibioterapiei.

Prezentăm un caz de neuroborelioză a cărei evoluţie clinică a pus numeroase probleme de diagnostic diferenţial cu afecţiuni neurologice şi psihice, cu evoluţie nefavorabilă în absenţa terapiei etiologice.

PREZENTARE DE CAZPrezentăm cazul unei paciente în vârstă de 36

ani, din mediu rural, care se internează în Clinica Neurologie I Tg-Mureş, pentru un sindrom vertiginos intens, cu debut de un an, deficit motor inconstant la nivelul membrului inferior stâng, senzaţie de arsură la nivelul întregului corp, mai accentuat în regiunea scapulohumerală, insomnii, simptomatologie pentru care este evaluată clinic şi paraclinic, imagistic, etichetată ca tulburare de conversie cu elemente de somatizare, sindrom depresiv anxios major, fiind tratată cu gabapentin, anxiolitice. În paralel, se efectuează serologie pentru Borelia burgdorferi, care evidenţiază IgG dubios, IgM pozitiv, 1,6.

Din antecedentele personale menţionăm hipotiroidie în tratament substitutiv, otomastoidită operată, diagnosticată recent prin consult psihiatric cu sindrom depresiv major pentru care este iniţiat tratament cu Venlafaxin, Tranxene, Gabaran.

Obiectiv, la internare, pacienta prezenta stare generală influenţată, facies necaracteristic, tegumente normal colorate, mucoase uscate, ţesut conjunctiv-adipos slab reprezentat, IMC 16,82 kg/m2, dureri musculare membre inferioare, dureri articulare, dificultăţi la mers, echilibrată cardiorespirator, AV 80 b/minut, TA 90/60 mmHg, limbă saburală, hiperreflexie osteotendinoasă, reflex cutanat plantar, Babinski prezent în dreapta, indiferent în stânga, monopareză crurală stângă frustă, tremor al membrelor superioare, fără semne clinice de iritaţie meningeană.

Examinările uzuale sunt în limite normale: Leucocite 7610 /mm³, Eritrocite 4,47 mil/mm3, Hb 13,7g/dl, Ht 40,9%, MCV 91,5fl, MCH 30,6 pg, MCHC 33,5g/dl, Trombocite 189000/mm3, Neutrofile 61,8%, Limfocite 25,4%, Monocite 10,9 %, Bazofile 0,1%, Eozinofile 1,8%, glicemie 87 mg/dl, uree 26 mg/dl, creat 0,72 mg/dl, VSH 28 mm/h, fibrinogen 240 mg/dl, PCR 4,7 mg/l, HDL-C 50 mg/dl, TGO 34 U/l, TGP 44 U/l, amilaze 60 U/l, Fosfataza alcalină 64 U/l, GGT 38 U/l, colesterol 269 mg/dl, TG 300 mg/dl, lipide 995 mg/dl, Na 138 mEq/l, K 4,4 mEq/l, Fe 98 µg/dl, Ca 4,3 mEq/l, Mg 1,86 mEq/l, Ca2+ 2,36 mEq/l.

Examinarea prin rezonanţă magnetică

AMT, vol II, nr. 4, 2009, pag. 91

ASPECTE CLINICE

cerebrală, efectuată nativ, evidenţiază mică şi unică lacună demielinizantă, de 5-6 mm, situată subcortical în substanţa albă profundă paraventricular superior în stânga, fără arii de edem focal, efect de masă sau produşi de degradare hematică subacută supra- şi infratentorial. Sistem ventricular simetric, fără modificări dimensionale. Hipofiza şi structuri ale liniei mediane normal poziţionate şi configurate. Arie cu aspect inflamator-lichidian, neomogenă, de aproximativ 19 mm, oblic axial situată la nivelul mastoidei şi urechii medii în stânga. Mucoasa cu aspect discret inflamator la nivelul porţiunii inferioare a ambelor sinusuri maxilare.

CONCLUZIIMică şi unică lacună demielinizantă subcortical

paraventricular superior în stg. otomastoidită stg., reacţie inflamatorie sinusală maxilară bilateral.

Radiografia coloanei vertebrale evidenţiază rotare în ax a corpurilor vertebrale lombare cu scolioză dextroconvexă şi pensarea spaţiului L5-S1, iar radiografia toracică simfiza sinusului costodiafragmatic drept.

Datele anamnestice (în urmă cu un an şi jumătate pacienta descrie prezenţa unei muşcături de căpuşă), clinice şi paraclinice din care serologia de fază acută cu IgM pozitiv confirmă diagnosticul de neuroborelioză, fibromialgie, monopareză crurală stg., sindrom depresiv sever pe fond organic, tulburare de conversie cu elemente de somatizare.

Evoluţia a fost favorabilă sub tratament cu ceftriaxon 30 zile, corticoterapie, vitamine grup B, antimicotice profilactic, cu ameliorarea sindromului ataxic, parezei crurale stângi şi a fibromialgiei. În prezent pacienta este în tratament cu Doxiciclină 200 mg/zi, cu toleranţă digestivă bună care permite continuarea administrării 60 zile.

Cazul prezentat departe de a fi singular, este un semnal de alarmă pentru aspectele neuropsihice ale bolii Lyme interpretabile ca afecţiuni de sine stătătoare, cu evoluţie imprevizibilă în absenţa tratamentului etiologic, pentru care serologia IgM şi IgG pentru B. Burgdorferii ar trebui să fie efectuate de rutină, în zone considerate endemice pentru boala Lyme, aşa cum este şi zona judeţului Sibiu.

REFERINŢE BIBLIOGRAFICE1. Steere A, McHugh G, Damle N, Sikand

VK.Prospective study of serologic tests for lyme disease. Clin Infect Dis. Jul 15 2008;47(2):188-95.

2. Wormser GP, Dattwyler RJ, Shapiro ED, Halperin JJ, Steere AC, Klempner MS, et al. The clinical assessment, treatment, and prevention of lyme disease, human granulocytic anaplasmosis, and babesiosis: clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. Nov 1 2006;43(9):1089-134.

3. Wormser GP, Ramanathan R, Nowakowski J, et al. Duration of antibiotic therapy for early Lyme disease. A randomized, double-blind, placebo-

controlled trial. Ann Intern Med. May 6 2003;138(9):697-704.

4. Nadelman RB, Nowakowski J, Fish D, et al. Prophylaxis with single-dose doxycycline for the prevention of Lyme disease after an Ixodes scapularis tick bite. N Engl J Med. Jul 12 2001;345(2):79-84.

5. Steere AC, Angelis SM. Therapy for Lyme arthritis: strategies for the treatment of antibiotic-refractory arthritis. Arthritis Rheum. Oct 2006;54(10):3079-86.

6. Borg R, Dotevall L, Hagberg L, Maraspin V, Lotric-Furlan S, Cimperman J et al. Intravenous ceftriaxone compared with oral doxycycline for the treatment of Lyme neuroborreliosis. Scand J Infect Dis, 2005;37(6-7):449-54.

7. Ogrinc K, Logar M, Lotric-Furlan S, Cerar D, Ruzic-Sabljic E, Strle F. Doxycycline versus ceftriaxone for the treatment of patients with chronic Lyme borreliosis. Wien Klin Wochenschr. Nov 2006;118(21-22):696-701.

AMT, vol II, nr. 4, 2009, pag. 92