BOALA DIAREICBOALA DIAREICĂĂ ACUT ACUTĂĂ

Prof. Dr. EVELINA MORARUProf. Dr. EVELINA MORARU

Noiembrie 2008Noiembrie 2008

Definiţie

• Diareea Diareea == perturbare temporară a mecanismelor de secreţie şi/sau perturbare temporară a mecanismelor de secreţie şi/sau absorbţie intestinală a apei şi electroliţilor, manifestată clinic prin absorbţie intestinală a apei şi electroliţilor, manifestată clinic prin evacuarea accelerată a conţinutului intestinal cu apariţia de scaune evacuarea accelerată a conţinutului intestinal cu apariţia de scaune frecvente, abundente, apoase. frecvente, abundente, apoase.

• Boala diareică acută prezintă urmatoarele caractere definitorii:Boala diareică acută prezintă urmatoarele caractere definitorii:– creşterea bruscă a numărului de scaune;creşterea bruscă a numărului de scaune;– consistenţa scăzută a scaunelor (până la lichidă);consistenţa scăzută a scaunelor (până la lichidă);– modificarea bruscă a scaunelor în 1-2 zile;modificarea bruscă a scaunelor în 1-2 zile;– asocierea altor manifestări clinice ca: greaţă, vărsături, asocierea altor manifestări clinice ca: greaţă, vărsături,

inapetenţă, meteorism abdominal;inapetenţă, meteorism abdominal;– semne de deshidratare variabile până la severe, acidoză, comă, semne de deshidratare variabile până la severe, acidoză, comă,

colaps.colaps.

DEFINITIE

• CRESTEREA DE VOLUM A SCAUNELOR – PESTE VALOAREA NORMALA DE APROXIMATIV 10 ml/Kgc/ZI – CONSECINTA DIMINUARII NETE A ABSORBTIEI APEI SI ELECTROLITILOR DIN LUMENUL INTESTINAL, LA CARE SE ADAUGA CRESTEREA FRECVENTEI MISCARILOR PERISTALTICE INTRE 4-5 PANA LA 20 ORI/ZI.

• VOLUMUL DE APA CARE AJUNGE IN COLON DEPASESTE CAPACITATEA DE REABSORBTIE A ACESTUIA.

Epidemiologie Boală cu morbiditate crescută şi cu impact în sănătatea Boală cu morbiditate crescută şi cu impact în sănătatea

publică. publică. La nivelul anului 2007, boala diareică era raportată ca a La nivelul anului 2007, boala diareică era raportată ca a

treia cauză de mortalitate la nivel mondial la copiii cu treia cauză de mortalitate la nivel mondial la copiii cu vârste sub 5 ani, responsabilă de 17% din totalul vârste sub 5 ani, responsabilă de 17% din totalul deceselor la această grupă de vârstă, fiind depăşită deceselor la această grupă de vârstă, fiind depăşită doar de patologia neonatală şi infecţiile respiratorii doar de patologia neonatală şi infecţiile respiratorii complicate complicate

Rujeolă3%

Altele11%

Boli diareice17%

Patologie neonatală

36%

Malarie8%

Plăgi3%HIV/SIDA

3%

Pneumonie19%

Cauzele majore ale mortalităţii la copilul sub 5 ani

Epidemiologie

Boala are o incidenţă mare: 3,3 episoade/an de boală diareică la Boala are o incidenţă mare: 3,3 episoade/an de boală diareică la copiii sub 5 ani şi reprezintă 20-50% din consultaţiile pediatrice.copiii sub 5 ani şi reprezintă 20-50% din consultaţiile pediatrice.

Morbiditate permanentă, cu variaţii sezoniere, zonale sau cu Morbiditate permanentă, cu variaţii sezoniere, zonale sau cu standardul de viaţă. standardul de viaţă.

Sugarii sunt de trei ori mai susceptibili, mucoasa este Sugarii sunt de trei ori mai susceptibili, mucoasa este permeabilă excesiv la apă şi cu sensibilitate la variaţii osmotice permeabilă excesiv la apă şi cu sensibilitate la variaţii osmotice intraluminale. intraluminale.

Mortalitatea este ridicată de 3-4% în formele severe;Mortalitatea este ridicată de 3-4% în formele severe; România: diareea acută este a doua cauză de mortalitate România: diareea acută este a doua cauză de mortalitate

infantilă. infantilă. Pe plan mondial sunt 3,2 milioane decese anual la copiii 0-5 Pe plan mondial sunt 3,2 milioane decese anual la copiii 0-5

ani.ani.

Procent de decese datorate infecţiei în prezenţa malnutriţiei

Procentul de decese datorate malnutriţiei materne şi neonatale sunt încă în studiu

Decese neonatale≈ 4 milioane/an

Decese la copii cu vârste între 28 zile - 5 ani

≈ 6,6 milioane/an

Mortalitatea la copii sub 5 ani, la nivel mondial, corelată cu malnutriţia (WHO, 2007)

Cauze de mortalitate sub 5 ani, pe regiuni geografice

ETIOLOGIEETIOLOGIE• infecţioasă:infecţioasă:

• infecţii enterice, inclusiv intoxicaţia alimentară;infecţii enterice, inclusiv intoxicaţia alimentară;• infecţii extraintestinale.infecţii extraintestinale.

• indusă de medicamente:indusă de medicamente:• asocierea antibioticelor;asocierea antibioticelor;• alte medicamente.alte medicamente.

• alergii alimentare:alergii alimentare:• alergia la proteinele laptelui de vacă;alergia la proteinele laptelui de vacă;• alergia la proteinele din soia;alergia la proteinele din soia;• alergia alimentară multiplă.alergia alimentară multiplă.

• tulburări ale proceselor de digestie şi absorbţie:tulburări ale proceselor de digestie şi absorbţie:• intoleranţa la sucroză-isomaltoză;intoleranţa la sucroză-isomaltoză;• intoleranţa la lactoză.intoleranţa la lactoză.

• deficienţa în vitamine, oligoelemente şi zincdeficienţa în vitamine, oligoelemente şi zinc;;• ingestia de metale grele: cupru, zinc.ingestia de metale grele: cupru, zinc.

Etiologie

• I. Factori favorizanţi:

• de mediu;

• constituţionali.

• II. Factori determinanţi:

• infecţioşi;

• neinfecţioşi.

Factorii favorizanţi Factorii de mediu

• condiţiile de viaţă, igiena defectuoasă

• sezonul cald

• frecventarea uneori prematură a colectivităţilor

• contactul cu apa, picnicul în aer liber sau excursiile în natură • animalele de casă• spitalizările repetate şi infecţiile nozocomiale

• diareea călătorului („traveller’s diarrhea”)– entitate ce apare la persoanele ce călătoresc în zone de endemicitate

mare sau prin sensibilitate legată de anumite obiceiuri alimentare

Distribuţia prevalentă a anumitor microorganisme în diverse zone ale globuluiDistribuţia prevalentă a anumitor microorganisme în diverse zone ale globului

Zona de interes Agentul patogen

Nespecifică E coli enterotoxigenic, Aeromonas, Giardia, Plesiomonas, Salmonella, Shigella spp

Ţări tropicale în curs de dezvoltare C perfringens

Africa Entamoeba species, Vibrio cholerae

America Centrală şi de Sud Entamoeba species, V cholerae, E coli enterotoxigenic

Asia Vibrio cholerae

Australia Yersinia spp

Canada Yersinia spp

Europa Yersinia spp

India Entamoeba spp, Vibrio cholerae

Japonia Vibrio parahaemolyticus

Mexic Aeromonas, Entamoeba, Plesiomonas, şi Yersinia spp

Noua Guinee Clostridium spp

Factorii favorizanţiFactorii favorizanţi • factori constituţionalifactori constituţionali

a) dependenţi de vârstă:a) dependenţi de vârstă:– vârsta mică sub 3 lunivârsta mică sub 3 luni– apărare imunitară incompletăapărare imunitară incompletă– greutate mică la naştere (prematuritate)greutate mică la naştere (prematuritate)– diateze exudativediateze exudative– toleranţă digestivă limitată prin labilitatea toleranţă digestivă limitată prin labilitatea

funcţiei digestive şi nutritive.funcţiei digestive şi nutritive.

b) bariera de apărare a mucoasei intestinale.b) bariera de apărare a mucoasei intestinale.

Bariera de apărare a mucoasei intestinale Bariera de apărare a mucoasei intestinale

Componente neimunologice

• aciditatea gastrică;

• enzime gastrice – pepsina;

• enzime pancreatice;

• bila –„şoc chimic”;

• peristaltismul intestinal;

• mucusul intestinal - prima linie

de apărare a mucoasei

intestinale,

Componente imunologice

• limfocitul T intraepitelial CD8;

• limfocitul B – lamina propria

CD4;

• limfocite B – IgG, IgM, IgA;

• formaţiuni limfoide ale

intestinului (GALT) cu celule

M (5-10%), cu rol de poartă

de intrare;

• IgA secretorie;

• IgE.

Enterocit

Dezechilibrul florei

saprofite

Distrugerea enterocitului

Mucus

Vilozităţi

Bariera de mucus de la nivelul intestinului

CAUZE FAVORIZANTE ALE DIAREEI

DIAREE

Cresa Toxiinfectie alimentara

Calatorie

Imunodeficienta

Agenti antimicrobieni

Hospitalism Manifestari clinice

- Acute / cronice

- Inflamatorii /noninflamatorii

- Manifestari extraintestinale

- Diagnostic

- Clinic

- Biologic

Factori determinanţi

• A. Infecţioşi: – enterali: virusuri, bacterii, paraziţi, fungi– parenterali.

• B. Neinfecţioşi.

Virusuri

Virusuri Frecvenţa în ţările dezvoltate (%)

Rotavirus 25-40

Calicivirus 1-20

Astrovirus 4-9

Adenovirus enteritic

2-4

Virus Norwalk-like ?

Bacterii

• enteroinvazive: Shigella, Salmonella, Escherichia coli, Campylobacter jejuni;

• enterotoxinice: Escherichia coli, Yersinia enterocolitica, Vibrio cholerae, Clostridium perfrigens, stafilococ auriu;

• endotoxinice: Salmonella typhi, Yersinia enterocolitica, Escherichia coli.

Mecanism invaziv

(acţiune directă)

Mecanism citotoxic

Mecanism toxigenic

Mecanism prin aderenţă

ShigellaShigella ShigellaShigella ShigellaShigella E. coli enteropatogen

Salmonella Salmonella E. coli enteropatogen

E. coli enterotoxigen

E coli enterohemoragic

Y. enterocoliticaY. enterocolitica E coli enterohemoragic

Y. enterocoliticaY. enterocolitica

CampylobacterCampylobacter Cl. difficile P. aeruginosa

E. coli E. coli enteroinvaziventeroinvaziv

V. cholerae

Bacterii

Paraziţi

• protozoare: Giardia lamblia (20-50%), Cryptosporidium, Entamoeba hystolitica;

• helminţi: trichocefal, ascaris;

• fungi: candida albicans.

Cauze neinfecţioase

• Greşeli alimentare:– cantitative: foamea, supraalimentaţia;– calitative: diluţii necorespunzătoare – diversificare incorectă,

alimente necorespunzătoare calitativ.

• Factori medicamentoşi: antibiotice oral (ampicilina, tetraciclina), laxative, preparate de fier.

• Factori alergeni: intoleranţa la proteina laptelui de vacă (IPLV), ou, soia.

• Malnutriţie prin atrofie vilozitară, deficite imune.• Deficienţa în vitamine/oligoelemente – deficit de zinc.• Ingestia de metale grele – Co, Zn.• Tulburarea proceselor de digestie şi absorbţie:

– intoleranţa la sucroză-isomaltoză;– intoleranţa la lactoză.

PATOGENIEPATOGENIE

• Diareea reprezintă de cele mai multe ori un răspuns Diareea reprezintă de cele mai multe ori un răspuns

protectiv la o varietate de agresiuni. protectiv la o varietate de agresiuni.

• În mod normal, intestinul are un echilibru dinamic între În mod normal, intestinul are un echilibru dinamic între

lichidele absorbite şi cele secretatelichidele absorbite şi cele secretate..

• Atunci când agenţi infecţioşi, toxine sau alte substanţe Atunci când agenţi infecţioşi, toxine sau alte substanţe

sunt prezente în intestin, secreţia fluidelor şi sunt prezente în intestin, secreţia fluidelor şi

peristaltismul sunt stimulate pentru a expulza peristaltismul sunt stimulate pentru a expulza

elementele perturbatoare, astfel apărând diareea. elementele perturbatoare, astfel apărând diareea.

Mecanismele diareei cu germeni enterotoxinici

• Vibrio choleraeVibrio cholerae • Escherichia coli enterotoxigenEscherichia coli enterotoxigen (ETEC) (ETEC)

Germenii colonizează epiteliul, aderă la Germenii colonizează epiteliul, aderă la mucoasa intestinală (fără alterare histologică), mucoasa intestinală (fără alterare histologică), secretă enterotoxina, care produce diaree prin secretă enterotoxina, care produce diaree prin pierdere de apă şi electroliţi. pierdere de apă şi electroliţi.

Modul de acţiune a toxinei holerice

• Vibrio cholerae colonize the surface of HEp-2 human carcinoma cells. As more bacteria adhere to the host cell surface and secrete cholera toxin, th host cells begin to pump out water and salt due to constitutive activation of adenylyl cyclase. In the intesine, the water is pumped into the intestinal lumen, resulting in watery diarrhea. Speeded up 300X.

• --Julie Theriot & Claudette Gardel

Mecanismul diareei prin germeni enteroinvazivi

• a. Mecanismul enteroinvaziv intraepitelial

de tip dizentiform este determinat de Shigella şi Escherichia coli enteroinvaziv (EIEC).

INVAZIE(sindrom dizenteric)

MECANISM ENTEROTOXINIC

1. Invazia (sindromul dizenteric)

• Germenii, după infecţie, proliferează în lumenul intestinal şi în colon.

• Ulterior, germenii aderă la mucoasa intestinală (colon): chemotaxie, adeziune specifică sau structuri specifice (fimbrii sau pili), unde se multiplică şi distrug epiteliul.

• Invazia - endocitoză la polul apical.• Vacuola de endocitoză se rupe, eliberează bacterii care se

multiplică în citoplasmă şi provoacă moartea celulei. • Infecţia se insoteşte rapid de un sindrom inflamator şi se

răspândeşte printr-un proces de invazie intracelulară, ajungând la constituirea unui focar de supuraţie.

• Shigella şi E. coli enteroinvaziv invadează mucoasa şi distrug masiv enterocitele. Apar scaune cu mucus, sânge şi celule necrozate.

• Leziunile distructive au loc la nivelul colonului descendent, rect, sigmoid şi apar datorită enzimelor litice şi afluxului de leucocite. Ca urmare, apar scaune caracteristice.

Mecanismul diareei prin germeni enteroinvazivi

Modul de acţiune a shiga-toxinei

2) Mecanismul enterotoxinic

1.1. Shiga-toxina se compune Shiga-toxina se compune dintr-o subunitate catalitică A1 dintr-o subunitate catalitică A1 şi 5 subunităţi B, care se leagă şi 5 subunităţi B, care se leagă de receptorul celular.de receptorul celular.

2.2. Subunitatea A este Subunitatea A este internalizată în endosom.internalizată în endosom.

3.3. În fago-lizozom, o proteoliză În fago-lizozom, o proteoliză parţială ajunge la eliberarea parţială ajunge la eliberarea intracelulară de N-glicozidază intracelulară de N-glicozidază activă.activă.

4.4. N-glicozidaza activă blochează N-glicozidaza activă blochează sinteza proteică la nivelul sinteza proteică la nivelul subunităţii 60s a ribozomilor, subunităţii 60s a ribozomilor, ajungând la moarte celulară.ajungând la moarte celulară.

Mecanismul enteroinvaziv profund

• Salmonella, Campylobacter jejuni, Yersinia enterocolitica

Mecanismul diareei produse de rotavirus prin intermediul NSP-4Mecanismul diareei produse de rotavirus prin intermediul NSP-4

Mecanismul diareei virale

Mecanismul diareei parazitare

Patogenia infecţiei cu Patogenia infecţiei cu Entamoeba hystoliticaEntamoeba hystolitica

Tablou clinic

• Debutul

• Acut: diaree, vărsături, febră

• Cu prodrom: – modificări de comportament, anorexie,

agitaţie, eritem fesier, vărsături alimentare spontane sau provocate, stagnare în greutate, durere abdominală spontană sau provocată, meteorism abdominal.

Tablou clinic

• Perioada de stare• modificarea stării generale• febră inconstantă (dată de infecţie sau de sete)• scaune diareice 5-10/zi, apoase, mucogrunjoase, cu

aspect nedigerat, verzui cu mucus, emise în jet, fetide. • Vărsăturile - la debut sau în evoluţie, accentuând

dezechilibrele hidroelectrolitice.• Colicile abdominale se manifestă prin ţipăt, frecarea

călcâielor. • Mai pot apărea tenesme rectale, meteorism abdominal

(semn de gravitate, pareză intestinală), scădere în greutate (deshidratare), scăderea rezistenţei la infecţii.

Aspecte clinice ale sindromului de deshidratareAspecte clinice ale sindromului de deshidratare

•deshidratare uşoară:–scădere ponderală până la 5%;–semne de deshidratare absente; uneori sete, mucoase uscate;

•deshidratare medie:- scădere ponderală de 5-10%;- semne clinice de deshidratare:

extracelulară: pliu cutanat leneş sau persistent, globi oculari hipotoni, fontanela anterioară deprimată, tegumente uscate, marmorate, oligo- sau anurie;

intracelulară: - sete vie, febră, semne neurologice (agitaţie, convulsii), uscăciunea mucoaselor, spatula aderă pe limbă;

Aspecte clinice ale sindromului de deshidratareAspecte clinice ale sindromului de deshidratare

• deshidratare severă:– scădere ponderală peste 10%;– semne de deshidratare extracelulară sau intracelulară

sau mixtă;– semne de colaps: tahicardie, puls mic filiform, TA

scăzută, tulburări de circulaţie capilară (timp de recolorare prelungit), hipo- sau hipertensiune;

– tulburări neurologice: apatic, somnolent, modificări ale reflexelor.

Forma clinică SDA uşoară SDA medie SDA severă

Semne de deshidratare

fără semne de deshidratare

cu semne de deshidratare

deshidratare severă

Stare generalăbună

agitaţieiritabil

agitaţieiritabiliritabil

letargieinconştient

moale

Ochi normali înfundaţifoarte înfundaţi

uscaţi

Lacrimi prezente absente absente

Gură/limbă umedă uscată foarte uscată

Setefără sete

bea normalsete

bea avidbea cu dificultate sau nu poate bea

Piele elasticitate normală pliu leneş pliu foarte leneş

Deficit lichide 50 ml/kg 50-100 ml/kg >100 ml/kg

% pierdere în greutate

< 5% 5-10% > 10%

Examene de laborator• A. Aprecierea gravităţii SDA• hemograma (Ht apreciază starea de deshidratare);• urina;• proteine totale;• reactanţi de fază acută:;• acid lactic în sânge;• uree, creatinină;• glicemie;• calcemie;• PVC;• EKG;• examen F.O.;• EEG;• parametrii ASTRUP;• ionograma: Na, K, Ca, Mg.

Modificările ionice şi acido-bazice

• acidoza – în BDA forma medie şi severă, cu dispnee sine materia;

• alcaloza – în caz de vărsături intense;

• hiper- / hipopotasemie;

• hiper- / hipocalcemie;

• hiper- / hipomagneziemie;

• natremie variabilă.

• Deshidratare izonatremică – Na = 130-150 mEq/l;– cea mai frecventă formă de deshidratare din

BDA;– deshidratare din sectorul extracelular;– lichidele pierdute pe cale digestivă au

osmolaritate similară mediului intern.

• Deshidratare hiponatremică (hipotonă)– Na sub 130 mEq/l;– deshidratare extracelulară accentuată sau semne

de deshidratare extracelulară severă plus hiperhidratare intracelulară;

• Tablou clinic:– absenţa setei, cu sau fără febră;– diureză păstrată (hiponatremia determină inhibiţia

ADH);– colaps hipovolemic precoce, sever;– semne neurologice: comă, convulsii.

• Deshidratare hipernatremică (hipertonă)– Na peste 150 mEq/l;– deshidratarea intracelulară şi extracelulară – manifestate prin

semne de deshidratare extracelulară minimă şi semne neurologice precoce.

• Tablou clinic:• - sete vie (hiperosmolaritate);• - febră;• - hipernatremia creşte ADH;• - colaps instalat tardiv;• - scădere ponderală;• - semne neurologice precoce şi severe: convulsii,

hipertonii, hiperexcitabilitate, comă.

Diagnostic pozitiv

• hemoleucograma (leucocitoză, polinucleoza sugerează o etiologie bacteriană);

• examenul scaunului:– examenul macroscopic al scaunului (volum, culoare,

consistenţă, sânge, mucus);– coprocitograma:

• leucocite > 5-10/câmp (dovada infecţiei cu germeni enteroinvazivi);

• evidenţiere germeni, forme chistice sau paraziţi• coprocultura + antibiograma (40-50% din cazuri rămân

neetichetate etiologic);• examen coproparazitologic – pentru etiologia parazitară;• test ELISA pentru rotavirus (kit Rotazim);• pH, osmolaritate, substanţe reducătoare – pH<5,5 în intoleranţa

la dizaharide;• pH alcalin – indică etiologie bacteriană.

Diagnostic diferenţial

• examen ORL;

• examen urină, urocultură;

• examen LCR;

• hemocultură.

Diagnostic diferenţial

• 1. False diarei: - diareea tranzitorie a nou-născutului;

• - diareea postprandială;• - diaree de foame a sugarului malnutrit.• 2. Diaree din infecţii - enterale: virale (frecvente);

bacteriene, parazitare;• - extradigestive (parenterale): infecţii de tract urinar,

pneumonie, otită medie acută supurată, meningită, hepatită virală.

• 3. Diaree din boli chirurgicale: apendicită, peritonită, invaginaţie intestinală, sindrom de intestin scurt.

Diagnostic diferenţial

• 4. Diaree din boli sistemice: endocrinopatii, diabet, hipertiroidism, hiperplazie congenitală de suprarenală, boală Addison, imunodeficienţe, hipoparatiroidism.

• 5. Diaree de antibiotice: tratament cu antibiotice, colită pseudomembranoasă (rar).

• 6. Diaree datorată perturbărilor dietetice: alergie alimentară, intoleranţă la lapte de vacă la debut, intoleranţă la dizaharide.

• 7. Diaree din sindroamele de malabsorbţie: fibroză chistică, boală celiacă.

• 8. Diaree din boli intestinale inflamatorii: colită ulceroasă, boală Crohn, enterocolita din boala Hirschprung (la sugar).

• 9. Diaree idiopatică: sindrom de intestin iritabil.

Forme clinice după gradul de deshidratare

• Diaree acută – formă uşoară: scădere în greutate < 5%, fără semne clinice de deshidratare; stare generală bună, agitat, iritabil; ochi normal umectaţi, lacrimi prezente; gura/limba umede; bea normal, fără sete; elasticitate normală a tegumentelor; deficit lichidian apreciat la 50 ml/kg.

• Diaree acută formă medie (scădere ponderală 5-10%): cu semne de deshidratare, fără colaps; scădere în greutate 5-10%; stare generală influenţată – agitat, iritabil; ochi înfundaţi în orbite, lacrimi absente; gura/limba uscate; sete vie, bea cu aviditate; pliu cutanat leneş; deficit lichidian apreciat la 50-100 ml/kg; respiraţie acidotică.

Forme clinice după gradul de deshidratare

c. Diaree acută gravă (scădere ponderală >10%): deshidratare severă > 10% cu colaps hipovolemic; status neurologic alterat cu colaps; letargie, inconştient, moale; ochi înfundaţi în orbite, uscaţi, lacrimi absente; gura/limba foarte uscate; bea cu dificultate sau nu poate bea; pliu foarte leneş; respiraţie acidotică; semne de colaps cardio-vascular; extremităţi reci; timp de recolorare mai mare de 2 secunde.

Forme clinice etiologice

• Diareea virală • 50% din diareile sub 18 luni • Etiologia este reprezentată de:• Rotavirus, care reprezintă 30-60% din episoadele de diaree

acută; este o cauză majoră a BDA la sugarii şi copii sub 2 ani; reprezintă 30-60% din diareea acută între 6-24 luni.

• Adenovirus enteric 40, 41 provoacă BDA sub 2 ani şi reprezintă 5-10% ca frecvenţă; se caracterizează printr-o durată mai lungă a sindromului diareic (aproximativ 10 zile).

• virus Norwalk, ce provoacă diaree la copiii peste 4 ani şi adulţi; predomină vărsăturile, iar virusul poate produce epidemii hidrice.

• Astrovirus, care determină un tablou clinic asemănător rotavirusului.

Diareea virală• Patogenie• Mecanismul diareei în infecţia cu rotavirus este mixt:

de origine invazivă şi de origine secretorie.– Mecanismul invaziv: rotavirusul cu tropism pentru

enterocitele mature ale vilozităţilor intestinale va adera la acestea cu replicare intraepitelială determinând:

– leziuni vilozitare importante;– atrofii vilozitare în plaje întinse de la minim la moderat;– distrucţii celulare la vârful vilozităţilor – scade suprafaţa cu

scăderea capacităţii de absorbţie a mucoasei.– Mecanismul secretor – este produs prin enterotoxina virală

NSP4 sintetizată de rotavirus (prima enterotoxină virală pusă în evidenţă), acţionând pe calea AMPc.

Diareea virală

• Consecinte: scăderea capacităţii de absorbţie şi accentuarea celei secretorii, care se traduc prin diaree apoasă.

• Scade activitatea dizaharidazelor, care va induce intoleranţă la dizaharide şi creşte permeabilitatea pentru proteine, care va induce intoleranţe secundare.

Diareea virală

• Tablou clinic• Incubaţia bolii este de 2-3 zile. • Debut şi perioadă de stare. Debutul este acut, cu greaţă,

anorexie, vărsături (100%) care preced diareea, febră moderată (75%), diaree apoasă cu grade variate de deshidratare, dureri abdominale.

• Evoluţia este în general benignă, autolimitată (7- 10 zile), cu mortalitate redusă, imunitate durabilă.

• Examene paraclinice în sprijinul diagnosticului sunt: coprocultura, coprocitograma – negative; test ELISA (Rotazyme) – pozitiv; pot apărea dezechilibre electrolitice prin deshidratare.

• Profilaxia se realizează prin vaccinarea antirotavirus (vaccin Rotarix, Rotatecq).

Dizenteria

• Etiologie. Germenele patogen este Shigella – flexneri, sonnei, boydii.

• Boala are o gravitate constantă la sugar de vârstă mică. Doza infectantă este mică: 102-103. Acţionează prin invazie superficială a colonului cu multiplicarea germenilor, necroză, ulceraţii (sindrom dizenteriform) şi prin mecanism secretor, datorită enterotoxinelor (diaree secretorie).

• Tablou clinic• Debut brutal cu: febră (40ºC), agitaţie, convulsii, diaree

apoasă. Perioada de stare este caracterizată prin tenesme, scaune mucopiosanguinolente, dureri abdominale până la apărare musculară, anorexie fără vărsături sau ileus, convulsii, meningism, sindrom de deshidratare acută până la colaps. Evoluţia este de aproximativ 7 zile, cu convalescenţă prelungită, putând duce la MPC.

• Diagnosticul pozitiv se pune pe baza următoarelor elemente: diaree febrilă cu scaune cu puroi şi sânge, noţiune de contagiu, iar în coprocitogramă se găsesc neutrofile nesegmentate/segmentate, cu coprocultură pozitivă.

• Diagnostic diferenţial se face cu alte infecţii enterale (E. coli), toxiinfecţii alimentare, cu alte infecţii grave la debut (meningita) sau cu invaginaţia intestinală (scaune cu sânge).

• Complicaţiile sunt reprezentate de deshidratare, acidoză, şoc infecţios care determină diaree trenantă, malnutriţie şi grefare de noi infecţii.

Dizenteria

Enterocolita cu Salmonella • Etiologie. Există numeroase serotipuri de Salmonella, peste

200, iar doza infectantă este 106.• Boala are un mecanism dublu: enteroinvaziv şi enterotoxigen. • Invazia – germenele cu tropism pentru ileon şi colon invadează

epiteliul, provocând distrucţie, iar în submucoasă determină reacţie inflamatorie în lamina propria, întregind un sindrom dizenteriform ca la Shigella

• Secreţia prin toxine are efect enterotoxigen, care apare în toxiinfecţii alimentare.

• Tabloul clinic asociază febră de tip septic, semne de gastroenterită cu sindrom dizenteriform, scaune apoase mucosanguinolente, greaţă, vărsături cu abdomen destins de volum, bradicardie, meningism.

• Complicaţiile sunt reprezentate de meningită, septicemie, artrite.

Diareea cu Campylobacter jejuni

• Se întâlneşte la copii între 1-15 ani şi reprezintă 25% din etiologia bacteriană. Este un germene enteroinvaziv, produce ulceraţii extensive în jejun, ileon, colon.

• Mecanisme: - enteroinvaziv - care determină sindrom dizenteric;

• - enterotoxigen – care determină diaree apoasă.

• Tablou clinic: febră, vărsături, diaree apoasă până la sanguinolentă, dureri abdominale, rar bacteriemie şi sindrom de deshidratare.

• Evoluţia este prelungită, uneori recidivantă.• Complicaţii: sindrom Guillain-Barré, eritem nodos,

artrită reactivă, sindrom Reiter.

Diareea cu Yersinia enterocolitica

• Etiologia este reprezentată de:• Yersinia enterocolitica – responsabilă de diaree acută;• Yersinia pseudotuberculosis – care are un tablou clinic de adenită

mezenterică cu sindrom pseudoapendicular şi care determină rareori diaree.• Mecanism. Yersinia enterocolitica acţionează prin două toxine: yst 1 şi yst

2, care determină aspect de colită ulceroasă sau cel mai des de ileocolită inflamatorie.

• Tablou clinic. Boala are aspect de gastroenterită cu sindrom dizenteriform la copii sub 2 ani. Bolnavii prezintă febră 40ºC în 40-50% din cazuri. Durerile abdominale sunt sub formă de colici în 20-80% din cazuri. Diareea apoasă apare la 55-98% din cazuri; uneori poate fi mucosanguinolentă, însoţită de febră, vărsături.

• Evoluţie. Boala este autolimitată, de obicei la copilul mare. Evoluţia poate fi scurtă de 2 zile sau mai lungă, de 3-4 săptămâni.

• Complicaţii: pot apare artrită reactivă, eritem nodos, miocardită, anemie hemolitică.

Indicatii pentru internare in spital

• bolnav cu deshidratare de 5% sau peste, cu părinţi incapabili de a rehidrata oral copilul la domiciliu;

• bolnav care nu tolerează rehidratarea orală:– refuz;– vărsături;– ingestie insuficientă;

• insucces terapeutic– diaree agravată şi/sau– deshidratare în ciuda rehidratării orale;

• alte situaţii:– diagnostic incert;– potenţial de afecţiune chirurgicală;– copil la risc;– copil iritabil sau toropit;– copil sub 2 luni.

Tratament

• A. Tratament dietetic.

• B. Tratament medicamentos:

• - etiologic;

• - patogenic;

• - simptomatic.

mijlocul terapeutic cel mai important clasic cuprinde patru etape:• dieta hidrică;• dieta de tranziţie• realimentarea;• revenirea la alimentaţia anterioară

Astazi, două etape principale:• dieta hidrică sau rehidratarea bolnavului (ORT, oral

rehydration therapy);• realimentarea precoce.

TRATAMENTUL DIETETIC AL DIAREEI ACUTE

Soluţii pentru rehidratare

• Soluţii pentru rehidratare• Pentru rehidratare orală se foloseşte soluţia

hidroelectrolitică GESOL. • Compoziţia GESol – recomandată de OMS:

1000 ml apă distilată conţin: • NaCl = 3,5g, Na = 90mEq/l sau mOsm/l;• Bicarbonat de Na = 2,5 g;• KCl = 1,5 g;• glucoză = 20 g;• osmolaritate = 311 mmol/l.

Rehidratarea bolnavului

Glucozămmol/l

SodiumEq/l

ClormEq/l

PotasiumEq/l

BazemEq/l

OsmolaritatemOsm/l

Soluţia OMSGESOL

111 90 90 20 30 311

Soluţia ESPGHAN

74-111 60 ≥25 20 citrat 10

224(200-250)

Rehidralyte 140 75 65 20 30 310

Pedialyte 140 45 35 20 30 250

Infalyte 70 (sirop de orez)

50 45 25 34 200

Dioralyte 90 60 60 20 citrat 10

240

Modul de rehidratare

Etapa I – de rehidratare cu soluţie electrolitică (GESol) timp de 4 ore.

• SDA uşoară (diaree acută simplă) cu deshidratare de 3-5%

Se administrează GESol 30-50 ml/kg + 10 ml/kg pentru fiecare scaun

sau vărsătură – ca pierderi ulterioare.

• SDA medie (diaree acută medie) cu deshidratare 5-10%

Se administrează GESol 50-100 ml/kg – administrat în cantitate mică şi

des în decurs de 4 ore + 10 ml/kg pentru fiecare scaun sau vărsătură

apărute ulterior. Soluţia GESol se dă cu linguriţa, căniţa sau

biberonul la fiecare câteva minute (5 ml la fiecare 1-2 minute).

• SDA severă (diaree acută gravă) cu deshidratare > 10%

Se administrează GESol 100 ml/kg în 4 ore per os sau se recurge la

rehidratare i.v.

A doua etapă: următoarele 20 ore, care are scopul de menţinere a hidratării, bolnavului administrându-i-se raţia de intreţinere pentru lichide.

Se administrează raţia de întreţinere, care este asigurată prin realimentare şi soluţie electrolitică (GESol), calculată astfel:

• 100 ml/kg/zi pentru primele 10 kg;

• se adaugă 50 ml/kg/zi pentru următoarele 10 kg;

• se adaugă 20 ml/kg/zi pentru următoarele kg rămase.

Modul de rehidratare

Realimentarea bolnavului

• Sugarii alimentaţi natural– Vor primi în continuare lapte de mamă, atât în perioada de

rehidratare (primele 4 ore), cât şi în perioada de întreţinere a hidratării.

• Sugari eutrofici alimentaţi artificial– Realimentarea se face progresiv cu preparatul de lapte administrat

anterior îmbolnăvirii, în cantităţi suficiente pentru asigurarea necesarului caloric şi nutritiv.

• Sugarii cu vârsta sub 3 luni, prematuri, malnutriţi – Vor primi preparate dietetice de lapte delactozate sau

hipoalergenice.

Diareea acută simplă sau medieDiareea acută simplă sau medie

• Sugarii diversificaţi, cu vârsta peste 6 luni, vor primi o dietă normală, nerestrictivă, similară celei anterioare episodului diareic, evitând alimentele cu conţinut crescut de hidrocarbonate sau grăsimi

• La copiii mai mari de 6 luni, diversificaţi, la care laptele nu mai este alimentul unic, se poate face realimentarea cu dieta înalt specifică de tip BRAT (B = banană, R = rice (orez), A = apple (măr), T = tea and toast (ceai şi pâine prăjită)), urmată de brânză de vaci, carne, ulei vegetal.

• Această dietă istorică este recomandată ca o componentă integrantă a unei alimentaţii echilibrate, nerestrictive, adecvată vârstei, care să includă: carne, făinoase, iaurt, fructe, vegetale.

Realimentarea bolnavuluiDiareea acută simplă sau medieDiareea acută simplă sau medie

Diareea Diareea acută gravăacută gravă

Realimentarea bolnavului

Realimentarea se face cu preparate dietetice

delactozate sau hidrolizate de proteine, îndeosebi

când diareea a avut mecanism enteroinvaziv.

Tratamentul medicamentos

• Tratament etiologic• Antibioticele nu se recomandă de rutină • indicaţii speciale

– BDA enteroinvazivă (date clinice, examenul scaunului, coprocitograma, hemotest); argumente pentru mecanism invaziv: febră, colici abdominale severe, prezenţa în scaun de sânge, puroi, hemoragie ocultă sau leucocite;

– severitatea tabloului clinic (sindrom toxiinfecţios, bacteriemie);– sugari mici sub 6 luni;– deficit imun câştigat sau primitiv;– boală diareică acută cu sindrom de deshidratare;– malnutriţie gr. II şi III cu sindrom de deshidratare

Atitudine după forma clinică

1. BDA formă uşoară, sugari eutrofici sau cu MPC gr. I: nu se recomandă tratament antibiotic sau chimioterapie;

2. BDA formă medie infecţioasă sau cu coproculturi negative: nu se recomandă antibiotice cu spectru larg (ampicilină, cefalosporine); se folosesc eventual chimioterapice: trimetoprim-sulfametoxazol timp de 4-6 zile;

3. BDA cu etiologie cunoscută, la care s-au izolat germeni ca Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia enterocolitica, Clostridium difficile

Infecţia cu Salmonella • Are următoarele indicaţii:• vârstă mică – copii sub 3 ani, malnutriţi;• stare toxică, boli asociate (anemii hemolitice, imunodeficienţe, boli

maligne);• formele de boală de tip septicemie, bacteriemii cu Salmonella,

hemocultură pozitivă + febră + diaree glerosanguinolentă;• Tratamentul de primă intenţie în formele sistemice (salmoneloze

severe) se face cu antibiotice beta-lactamice: Ceftriaxona 50 mg/kg/zi, Cefotaxim 100 mg/kg/zi, Amoxicilina 50-70 mg/kg/zi.

• Reevaluare la 48-72 ore: dacă febra şi diareea persistă după 3 zile de terapie, se indică quinolone (a doua intenţie).

• Tratament de a doua intenţie: Ciprofloxacin 20 mg/kg/zi, timp de 5 zile.

• Subiecţii imunocompetenţi fără localizare septică la distanţă vor primi tratament timp de 14 zile.

Infecţia cu Shigella

• Antibioterapia este justificată.• De notat că există rezistenţă bacteriană la

amoxicilină, acid nalidixic.• Pentru suşele sensibile se utilizează ampicilină

100 mg/kg/zi i.v. sau p.o., timp de 5 zile. • Pentru suşele rezistente se folosesc:

Ceftriaxona 50 mg/kg/zi, în 3 prize, 5 zile; Cefotaxim 100 mg/kg/zi, în 3 prize, 5 zile; Ciprofloxacină sau Pefloxacină 15 mg/kg/zi, doză unică (tratament scurt).

Infecţia cu Campylobacter jejuni

• Se utilizează curent macrolide: Eritromicina 40 mg/kg/zi, timp de 5-7 zile.

• Mai pot fi utilizate: Ciprofloxacina 20 mg/kg/zi, aminoglicozide, cefotaxim.

– Infecţia cu Yersinia enterocolitica

• Antibioterapia nu modifică durata şi evoluţia clinică. În formele severe se folosesc: cotrimoxazol, cefotaxim, aminoglicozide.

Infecţia cu Clostridium difficile

• Tratament profilactic: - antibioterapie orală din BDA simplă, cu o durată maximă de 5 zile;

• - Saccharomyces boulardii.• Tratament curativ:

– vancomicină;– metronidazol, quinolone;– antitoxină specifică;– albumină, gamaglobuline;– - rehidratare hidroelectrolitică şi nutriţie

parenterală totală (NPT).

Tratament patogenic – Agenţi antiperistaltici (Loperamid) – nu se recomandă în

BDA infecţioasă la sugar şi la copilul mic.– Agenţi antisecretori intestinali

• Se preferă racecadotril (Hidrasec) – inhibitor de enkefalinază; doza este 1,5 mg/kg la 8 ore sau 6 mg/kg/zi.

• Hidrasec (preparat comercial): – 1-9 luni: 1 plic (10 mg) x 3 – 9-30 luni: 2 plicuri (10 mg) x 3– 30 luni-9 ani: 1 plic (30 mg) x 3– > 9 ani: 2 plicuri (30 mg) x 3

• Tratamentul poate fi dat până apare primul scaun normal, fără a depăşi 7 zile.

Tratament patogenic

– Agenţi adsorbanţi

• Diosmectita (Smecta): 0-1 an: 1 plic/zi

1-2 ani: 2 plicuri/zi

peste 3 ani: 3 plicuri/zi• Sărurile de bismut şi carbonatul de calciu nu se mai

recomandă (absorb substanţe nutritive şi antibiotice).– Agenţi care modifică flora intestinală

• Saccharomyces boulardii (Ultralevure, Enterol);• Lactobacillus GG;• Lactobacillus acidophilus omorât prin căldură (LacteolFort).

Tratament simptomatic

• Tratamentul febrei: Paracetamol 15 mg/kg/zi la 6 ore sau 60 mg/kg/zi în 4 prize.

• Tratamentul vărsăturilor: Metoclopramid 0,5 mg/kg/zi (1 fiolă = 2 ml = 10 mg; 1 cp = 10 mg; soluţie apoasă: 3 picături = 1 mg; 1 supozitor = 20 mg);

• Tratamentul meteorismului abdominal – sondă de gaze sau instituirea p.i.v.;

• Tratamentul agitaţiei: fenobarbital 3-5 mg/kg/zi; diazepam 0,2 mg/kg/zi.

CONDUITA IN DIAREEA ACUTA

DURATA > 1 ZI

SEVERANU

VINDECARE

RESUTA

COPROCULTURA

DA

COPROCITOGRAMA

LEUCOCITE / PARAZITI

FARA LEUCOCITELIPSA INFLAMATIEI

LEUCOCITE INFLAMATIE

PARAZITI

TERAPIE SIMPTOMATICA

CULTURA

CAUTARE TOXINETERAPIE

SPECIFICA

PARAZITI

Prognostic

• Prognosticul pentru boala diareică acută este în general bun.

• Factori de prognostic grav: vârsta mică (nou-născut, sugar sub 3 luni), malnutriţia, deficite imune, severitatea infecţiei, instituirea tardivă a tratamentului.

• Profilaxia: alimentaţie naturală în primele 6 luni şi respectarea regulilor de igienă personală şi alimentară.

E. coli