BO YTt ^ NGHIA VIET NAMD^c Igp - Ty do - Hanh phiic

So: 14/2016/TT-BYT Ha Nqi, ngay 12 thdng 5 ndm 2016

Sa Y TE TINH HOA BiNH

THONG TVt' =So;N chi tiet thi hanh m^t so dieu cua Luat bao hiem xa h9i

Chuy&i:Lblj ho so so:.

thu9c ITnh vyc y te

Can cu Lugt bdo hiem xa hgi so 58/2014/QHI3 ngdy 20 thdng 11 ndm2014;

Can cuLugt an loan ve sink lao ddng sS 84/2015/QHIS ngdy 25 thdng 6ndm 2015;

Can cuLugt bdo hiem y ti so 2S/2008/QH12 ngdy 14 thdng 1} ndm 2008vd Lugt sua doi. bo sung mgt so dieu cua Lugt bdo hiem y te so 46/2014/QH13ngdy 13 thdng 6 ndm 2014;

Can cu Lugt khdm b^nh, chita benh so 40/2009/QH12 ngdy 23 thdng 11ndm 2009;

Cdn cuNghj dfnh so 63/2012/NB-CP ngdy 31 thdng 8 ndm 2012 cua Chmhphu quy dinh chucndng, nhi?m vu, quyen hgnvdco cau tochuccua Bp Yte;

_ * f

Theo de nghj cua Vg tfuxmg Vu Phdp che, Cue tru&ng Cue Qudn ly Khdm.chira bgnh, Vu truang Vu Sue khoe Ed m? vd Tre em, Vu trudng Vu Bdo hiim yte.

Bp tru&ng Bp Yte ban hdnh Thdng tu hic&ng dan chi tiet thi hanh mpts6dieu cua Lugt bdo hiem xa hpi thupc ITnh vifc y te.

Chirong 1

NHCTNG quy D|NH CHUNG

Dieu 1. Ph^m vi dieu chinh

Thong tu nay quy djnh v6:

1. Danh muc benh, tham quyen xac dinh benh duac huong ch6 do bao

hiem xa hoi mot Ian.

2. Viec i^p ho scr, trinh ty khmi giam dinh muc suy giam kha n§ng lao

dgng de huong bao hiSmxa hpi d6i vcri nguoi lao dpng va thSn nhan.

I

Chung thu.'B$Ylg

VKm) Ngdy k^: 15/07/2016 11:07:00HethoneVOfficcBoYTe

3. Vifc cap gi§y ra vl|n, giay chijng sinh, tri'ch sao ho so b|nh an, torn tkho so b?nh dn, giay xac nh^ nghi dudng thai, gily xac iilian khong du sue khoc

* f

de cham s6c con sau khi sinh va giay chung nhan nghi viec huong bao hiera xahgi.

4. Danh myc b?nh can chua trj dal ngay theo quy djnh t^l Phu lyc 1 ban

hanh kem theo Thong tu nay.

Dieu 2. Doi tiryng ap dung

1. Nguol lao dyng tham gia bao hiem xa hyi quy djnh tai Khoan 1 va

Khoki4 B'lku 2 cua Luyt bao hiem xa by! s6 58/2014/QHI3.2. Nguoi lao dyng quy djnh t?d Khoan 1 Dieu nay dang bao luu thoi gian

dong bao hiem xa hyi hoyc nguoi lao dyng da c6 quyet djnh nghi viyc chd gimquyet che dy huu tri, try cap hkng th^g; nguoi tham gia bao hiim xa hyi tunguyend§ c6 dii 20 nam dong bdohiem xa hyi bat buyc.

3. Nguoi de nghj kham giam djnh muc suy giiun kha nang lao dyng dkhuong che dy lir lual la tliM nlian cua ngudi lao dyng tham gia bao hiSm xa hyima nguoi lao dyng do da chet (sau day gyi tdt la than nhan ngudi lao dyng).

Dieu 3. Glai thich tu ngu

Trong Thong tu nay, cac tir ngO dudi day duyc hieu nhu sau:1. Ngirdi lao dgng la ngudi 1^ viyc c6 tham gia bao hiem xa hyi b4t

buyc theo quy djnh cua Lugt baohiem xS hyi.

2. Thdti gian nghi vifc dieu trf ngofii tru 1^ thdi gian ngudi lao dyngkhong du sue khoe de di lam va duyc ngudi hanh nghe kham bynh, chua b?nhchi dinh dudng bynh t^i nhl

3. Kham giam d(nh Ian dhu la giam djnh muc suy giam kha nang laodyng cho ngudi chua duyc giam djnh l4n nao d loai hinh giam dinh do, bao gdmcac doi tuyng sau:

a) Ngudi lao dong bj tai n^n lao dyng;

b) Ngudi lao dyng bj b?nh nghe nghlyp;

c) Ngudi dang tham gia bao hiem xS hyi ho^c dang bao luu thdi giandong bao hiem xa hyi;

d) Than nhSn cua ngudi tham gia bao hiem x5 hyi bj suy giam sue khoegidm djnh dd huong try cap tuat h^g thang;

d) Ngudi m4c b?nh quy djnh BChoin 6 Dieu 4 Thong tunay;

4. Khdm gidm dfnh Igi la gim djnh mure suy gi^ kha nang lao dong tirIan thij hai doi vdi ngudi lao d^ng bj Ihtrong tat, benh, tat do tai n^in lao dong

ho^c bfnh nghe nghiep da diroc kham giam dinh, sau do tai phat, tien triln.5. K/tdm gidm djnh tSng hgfp la giam dinh tong hgp muc suy giam kha

nang lao dpng khi ngudi lao dpng thupc mpt trong cac tru6ng hgp: vua bj tain^n lao dpng vira bi b?nh r^e nghi|p; bi tai n^ lao dpng nhieu Ian; bj nhieubenh nghe nghi?p.

6. Khdm gidm djnh virgl kha nang chuyin mon la kham giam dinh do

Hpi ddng Giam djnh y khoa cap trung ucmg th\rc hi?n trong tnrong h^p vuot kha

nang chuyen mon cua Hpi dong Gidm djnh y khoa cap tinh.

7. Khdm gidm djnh phuc quyit la kham giam djnh do Hgi dong Giamdinh y khoa cap trung ucmg thyc hifn khi c6 kiSn nghi ve ket qua giam dinh cua

Hql dong Gidm djnh y khoa cap tinh.

8. Khdm gidm djnh phuc quyit Ian cuoi la kham giam djnh do Hpi dongkham giam djnh phiic quyet Idn cu6i do Bq truong Bq Y te thanh l^p thuc hi^n

khi CO kien nghj ve ket qua giam djnh cua Hgi dong Giam djnh y khoa cap trung

ucmg.

9.Bansao hgtp la ban sao dugrc cip tir so g6c ho^c ban sao dugc chungth\rc tir ban chi'nh bdi co quan, to chirc c6 tham quyen ho|c ban sao da dugfc doi

chieu voi ban chinh.

10. Trich sao hS sirbgnh an la ban torn tit ho so bgnh an theo quy djnhcua phap lu|t ve kham b?nh, chua bgnh.

Chuong II

DANH M^C BENH, THAM QUYEN XAC DINH B$NHDU'OC HirOfNG CHE DQ BAG HltU MQT lAn

Dieu 4. Cac bfnh dvgrc hiro'ng chedg bdo hilm xd hgi mgt Ian1. Cac bgnh quy djnh tai diem c Khoan 1 Dieu 60 Luat bdo hiem xa hgi.

2. Cdc bgnh ma c6 miic suy giam kha ndng lao dgng tir 81% tro len va

khong CO kha nang hoi phuc.

Dieu 5. Tham quyen xac djnh huomg che dg bao hiem xa hgi mgt ian

1. Vigc xac djnh cdc bgnh dugc huong che dg bao hi6m x§ hgi mgt Ian

quy djnh tgi Khoan I Dieu 4 Thong tu nay phai dugc th\rc hign tgi cac co so

kham benh, chua bgnh quy djnh tgi cac khoan 1, 2, 4, 5 va 8 DiSu 4 Thong tu so

3

40/2015/TT-BYT ng^y 16 thdng 11 n5m 2015 cua Bp trucmg BO Y te quy dinh* X * * A *dang ky kham bpnh, chGa b^nh bao hiem y le ban dau va chuyen tuyen kham

b?nh, chua benh bao hiem y te c6 ph^ vi chuyen mon hoat dpng phu hgp vm

npi dung xac dinh bpnh huong che dp bao hiem xa hpi mpt Ian.

2. Vipc xdc djnh muc suy giam khd nSng lao dpng quy djnh tpi Khoan 2* . *

Dieu 4 Thong tu nay phai dupe th^c hipn bai Hpi dong giam dinh y khoa.

Bieu 6. Giay to'xac d{nh nguoi b| bfnh dirp'c hiro'ng ch^ dp bao hiemxa hpi mpt Ian

1. Tom t3t ho so b|nh an theo quy dinh cua phap lupt ve kham bpnh, chua^

bpnh do CO so khdm bpnh, chiia bpnh quy djnh tpi Khoan 1 Dieu 5 Thong tu nay

cap doi vdi trudng hpp ngudi mac mpt trong cac bpnh quy dfnh t^l Kho^ 1

Dieu 4 Thong tu nay.

2. Bien bdn giam djnh y khoa theo raau so 2 quy djnh tai Php lye 2 ban

hanh kera theo Thong tu nay doi vdi ngudi mSc mpt trong cac bpnh quy dinh tpi

Khodn 2 Dieu 4 Thong tu nay.

Chirong III

KHAM GIAm dinh DE Hl/ONG BAO HlfeM XA HQI

Muc 1

h6 so giAm djnh

Dieu 7. C^c trvdng hpp giam djnh

1. Gim djnh thucmg tat do tai npn lao dpng.

2. Giam djnh bpnh nghO nghipp.

3. Giam djnh de thirc hipn che dp huu tri, tu tuat.

Df4u 8. Ho set de nghj giam dinh Ian dau1. Giam djnh thucmg t|t Ian dau do tai nan lao dpng:

a) Giay gidfi thipu ciia ngudi su dpng lao dpng theo mlu quy djnh tai PhpIpc 3 ban h^inh kem theo Thong tu nay;

b) Ban sao hpp Ip Giay chung nhan thucmg tfch do co sd y te (noi da cap

cmi, dieu trj cho ngudi lao dpng) cap theo mlu quy djnh tai Php lyc 4 ban h^hkdra theo Thdng tu nay.

2. Giam djnh 1m diu do bpnh nghe nghipp:

a) Giiy giai thi?u cua ngiroi sir dyng lao dpng theo mau quy d}nh Phpl\ic 3 ban hanh kem theo Thfing tir nay ho^c Giay de nghj gidm djnh cOa ngudilao dong dang bao luu thai gian dong bao hiera xa hpi hoac ngirai lao dgng daCO quyct djnh nghi vifc cha giai quyet che dp hiru tri, tra cSp hing thang;

b) Giay ra vipn hoac h6 so kham b?nh nghl nghipp hoSc torn tit ho sobpnh an.

3. Giam dinh de thuc hi?n ch6 dp hiru tri d6i vai ngirai dang dong baohilm xa hp! bit bupc:

a) Giay giai thipu cua ngirai sii d\ing lao dpng theo mau quy djnh tai Phulye 3 ban hanh kem theo Thong tir nay;

b) sao hpp Ip cua mpt trong cac giiy ta sau (niu c6): Tom tit ho sobpnh an ho$c giay xac nh^ khuyet tat ho|c giay ra vipn hope c^c giay ta kham,dieu tri cac bpnh, thuong tat, tpt, bao gom: s6 y by hoac s6 kham bpnh hoSc danthuoc ho|c giay hen kham lyi hoyc tom tit ho so bpnh an diiu tri ngoyi tru.

4. Gidm dinh de thyc hipn chc dp hum tri tnrac tu6i d6i vai ngucri laodpng dang dong bao hiem xa hpi hoyc nguai lao dpng dang bao lim thai giandong bao hiem xa hpi hoac ngircri lao dpng da c6 quyet dinh nghi vipc cha giaiquyet che dp hum tri, trp cap hing thang; giam djnh di thyc hipn chl dp ti> tuat;giam dinh doi voi ngirai lao dpng da nghi hum hoac dang bao luu thai gian dongbao hiem mac benhnghe nghipp:

a) Giiy de nghj giam djnh theo mau quy djnh tyi Phy lyc 7 ban hanh kemtheo Thong tu nay.

b) Ban sao hpfp Ip cua mpt trong cac giiy to sau (neu c6): Tom tit h6 sobpnh an ho§c giay x^c nhan khuyit tyt hoyc giiy ra vipn hoac cac giiy takham,dieu tri cac bpnh, thuong tyt, tat, bao gom: s6 y ba hope si kham benh hoac danlliuoc hope giay hpn kham lyi hope torn tit ho sobpnh an dieu trj ngoai tru.

Dieu 9. Ho so giam djnh tai phat1. Giam dinh tai nan lao dpng tai phat:

a) Giiy di nghi gi^ djnh theo mlu quy djnh tai Phy luc 7 ban hanh kemtheo Thong tu nay;

b) Cac giiy to dieu trj vet thuong tai phat:- Doi v6i nguai lao dpng dieu trj npi tru: Ban sao hpp Ip Giiy ra vipn theo

mau quy djnh tai Phy lyc 5 ho|c torn tit ho so bpnh an theo mau quy djnh tyiPhy lyc 6 ban hanh kem theo Thong tu nay.

' ^ X i- Doi vdi ngirai lao dpng dieu tq ngo?ii tru: sao hgp 1$ giay ta vei * X *kh^, dieu trj b?nh, thircmg t|t, t|it do lai n?in lao dpng, bao gom: so y ba, so

kham b?nh, dcm thuoc hoac giay h?n kham I^i ho|c torn tit ho scr bfnh an dieu trjngo^ii tru.

c) Bien ban Giam dinh y khoa Ian ke truac do.

2. Gi^ djnh b?nh nghl nghi?p til phit;r y ?

a) Giay de nghj giam d{nh theo mau quy dinh tai Phu luc 7 ban hkih kem

theo Thong tu n^y;

b) Ho so kham benh nghe nghifp ho3c h6 so b$nh nghl nghifp ho^c sokham sue khoe phat hi?n b?nh nghe nghi^p;

c) Cac gily td dieu trj b?nh nghl nghi?p tai ph^t:- Doi vdi nguoi lao dpng dieu trj nqi tru do b?nh nghe nghi?p ho5c benh,

thucmg t|t, tat lien quan den b|nh nghe nghifp tai phdt ho^c tien trien: Ban sao

h9p 1? Giay ra vi^n theo mau quy djnh t^i Phy luc 5 hoyc torn tit ho so b?nh antheo mlu quy djnh t^i Phu lye 6 ban hanh kem theo Thong tu nay;

- Doi vdi ngudi lao dyng dieu trj ngoai tru do b^nh nghe nghi^p hoac

b?nh, tyt lien quan den benh nghe nghi|p tai phat hoSc tien trien: sao hgp 1?

giay tov4 kh^, dieu trj b$nh, thuong t|t, tyt do bynh nghe nghi?p tai phat, baogom: so y b^i, so kham benh, don thuoc ho|c giay h?n kham lai hoyc tdra tit ho sob?nh an dilu tri ngoai tni.

d) B&i sao hyp 1? bien ban giam djnh y khoa ISn lien ke trudc do.

Dieu 10. Ho so giam djnh tong hyp

1. Giay gidi thifu cua ngudi su dyng lao dpng theo mau quy djnh tai Phu

lyc 3 ban hanh kem theo Thong tu nay ho|c Gily de nghj giam djnh theo mauquy djnh tyi Phy lyc 7 ban h^h kem theo Thong tu nay trong trudng hgp ngudi

lao dong dang bao luu thdi gian dong bao hiem xa hyi hoyc nghi huu.

2. B^ sao hyp Ig bien ban giam djnh y khoa Ian lien ke trudc (doi vdi cac

trudng hyp da kham giam djnh).

3. Cac giay to khac theo quy djnh tyi Kho^ 1, Kho^ 2 Dieu 8 ho§c

Kho^ 1, Kho^ 2 Dieu 9 phu hyp vdi doi tuyng va loyi hinh giam djnh.

Dieu 11. Ho so giam djnh voyt kha nang chuyen mon

1. Van de nghj gi^ djnh do vuyt kha n^g chuyen mon cua Hyi

dong Giam djnh y khoa cap tinh do lanh dyo co quan thudng tryc cua Hyi dong

gi^ djnh y khoa ky ten va dong dau.

2. sao hgp 1? ho so de nghj kham giam djnh theo quy djnh t^i mpttrong cic Dieu 8, 9, 10 Thong tu nay phu hgrp tung d6i W<;mg va loai hinh khamgiam djnh.

3. Mpt trong cac giay td sau:

a) Ban sao hgp tp bien gi^ djnh y khoa d6i voi trudng hijrp Hpi d6nggiam djnh y khoa cap tinh dakh^ giam djnh cho doi tirpng;

b) Bien bdn hgp cua Hgi dSng gidm djnh y khoa xac dinh vupt kha nangchuyen mon doi voi trudng hpp chua khim.

Dieu 12. Ho so giam djnh phuc quyet hoac giam dinh phuc quyet IanX •

CUOl

1. Ho so giam dinh phuc quyet:

a) Doi vdi trudng hop to chuc de nghj: Van ban de nghi giam djnh phucquyet cua Bp Yte hoac cua Bp Lao ddng -Thirong binh va Xa hpi hope ciia Baohiem xa hpi Vipt Nam ho^c cua ngudi su dyng laodpng;

b) Doi vdi trudng hpp ca nhan de nghj: ban de nghj giam djnh phucquyet cua Hpi dong giam djnh y khoa cap tinh da giam djnh cho doi tupng dolanh dao co quan thudng tivc cua Hpi dong Giam djnh y khoa cap tinh dakh^cho doi tupng ky xac nhan va ddng dau. VSn ban ghi ro d6i tupng khong dong yvdi ket lu^ cua Hpi dong va de nghj giam djnh phuc quyet, kem theo Giay denghj giam djnh cua ca nhan yeu cau;

c) B^ sao hpp Ip h6 so gi^ djnh y khoa theo quy djnh tpi mpt trong cacDieu 8,9, 10 Thong tu nay phu hpp tung doi tupng va loai hinh giam djnh;

d) Bien b^ gi^ djnh y khoa cua Giam djnh y khoa cap tinh.2. Ho so de nghj gi^ djnh phuc quyet Ian cuoi:a) Doi vdi trudng hpp to chuc de nghj: bin de nghj giam djnh phuc

quyet cua Bp Yt6 ho^c cua Bp Lao dOng - Thuong binh va Xa hpi ho^c cua Baohilm xa hpi Vi$t Nam ho^c ciia ngudi su dpng lao dpng.

b) D6i vdi trudng hpp ci nhan de nghj: Van ban de nghj kham giam dinhphuc quyet Ian cuoi ciia Hpi dong Giam djnh y khoa do lanh dpo co quan thudngtrpc cua Hpi dong Giam djnh y khoa da kham cho ddi tupng ky xac nhan vaddng dau. Van ban ghi r5 doi tupng khong ddng y vdi ket lu^ cua Hpi dongGiim djnh y khoa cap trung uong va de nghj kham giam djnh phuc quyet Iancudi, kdm theo Giay dl nghj khim giam djnh phiic quyet Ian cuoi cua ca nhan denghj;

c)Ban sao h(7p ho so giam dinh y khoa theo quy dinh t^i mot trong cacdik 8.9, 10 Thong tir nay phu hop tinig doi tuong va lo^i hinh kham giam dinh;

d) Bien gi^ djnh ykhoa ciia Hpi dkg Giam djnh y khoa cap trunguong.

Dieu 13. Trach nhifm lap ho so

1. Ngirdi lao d^ng c6 trach nhi?m lap, ho^ chinh ho so giam djnh va guiden Hoi dong Gi^ djnh y khoa d6i voi cac tnrong hgp sau:

a) Ngucri lao dpng dang bao luu thbi gian dong bao hiem xa hpi de nghjgiam djnh dl hirong luong hiru;

b) Ngirbi lao dpng dang bao liru thbi gian d6ng bao hilm xS h^i d^ nghjgiam djnh de hiidng bao hiem xa hpi mpt Ian;

c) Than nhan cua ngubi lao dpng de nghj kham giam djnh de hubng tr^cap tuat hing thang.

d) Ngubi lao dpng danghi vifc de nghj kham giam djnh tai phat2. Ngubi su dyng lao dpng c6 tr^ch nhifm l$p, hoan chinh ho so giam

djnh va giri den Hpi dong Giam djnh y khoa dbi vbi cac trubng hop khong thuocquy dinh tyi Kho^ 1,Khoan 3 va Kho^ 4 Dieu nay.

3. Co quan thubng tryc cua Hpi dong Gidm djnh y khoa cap tinh c6 trachnhi$m lap ho so giam djnhdoi vbi trubng hqyp kham phuc quyet.

4. Co quan thubng tryc cua Hpi dong Giam djnh y khoa cap trung uongCO trach nhi?m lyp ho so giam djnh phuc quyet 1^ cu6i.

Myc 2

TRiNHTV KHAM GIAM OpiH Y KHOA

Bieu 14. Thbi hyn gUm djnh

1. Doi vbi cac trubng h<?p giam djnh lyi tai nan lao dpng, bpnh nghenghipp, thbi han gibi thi|u gidm djnh It nhat sau 02 n^ (du 24 thang) ke tirngay ngubi lao dpng dupe Hp! dong Gitoi djnh y khoa ket luyn ty Ip suy gi^kha ning lao dpng do tai nyn lao dpng, bpnh nghe nghipp Ian lien ke trubc do.

2. Trubng hpp do tinh chSt cua tai nan lao dpng, bpnh nghe nghipp khienngubi lao dpng suy giam sue khoe nhanh tlu co quan thubng trpc cua Hpi dongGi^ djnh y khoa c6 trach nhi^m bao cao Chu tjch Hpi dbng Gi^ djnh y khoaho5c Pho Chu tich thubng tryc Hpi dong Giam djnh ykhoa dk xem xet, quyet dinhvipc gi^ djnli lai tiubc thbi h^in quy dinh t^i Khoan 1Dieu nay.

8

Dieu 15. Tham quyen thurc bifn giam djnh y khoa

1. H§i d6ng gidm dinh y klioa cap tinh c6 tham quycn:

a) Khdm giam djnh Ian dau cho ngirai lao dpng hoac than nhan ngirai lao

dgng (ddi vai cac trurang h<?p kham de thyc hien che dp tu tuat);

b) Kham giam djnh tai phat; kham giam djnh long hpp cho nguoi lao

dpng, tnj cac tnrong hpp da dupe Hpi dong giam djnh y khoa khac giam dinh;

c) Gul doi tupng d6n co scr y te khac de kham lam sang, xet nghipm, tham

do chucntng, chan doan hinh ^ trong truonghpp can thiet.

2. Hpi d6ng Giam djnh y khoa thupc Bp Cong an. Bp Quoc phong. Bp

Giao thong tai c6 thim quySn kham giam dinh cho nguai lao d^ng 6 c^cdon vj thupc tham quyen quan ly, bao gom:

a) Khdm giam dinh Ian dau cho nguoi lao dpng hoac th^ nhan ngubi lao

d^ng (doi voi cac truong hpp kh^ de thpc hien chi dp tu luat);b) Kh^ giam djnh tai phat; kham giam djnh long hpp cho ngubi lao

dpng;

c) Gui ddi tupng dSn co so y td khac de kham lam sang, xet nghipm, thSm

do chiic n5ng, chan dodn hinh anh trong truong hpp cin thiet.3. Hpi dong y khoa cap trung uong co tham quy^n:a) Kh^ giam dinh Ian dau cho ngubi lao dpng hoSc than nhan ngubi lao

dpng ddi vbi cac truong hpp kham dl thpc hi?n che dp tu tuit);b) Kham gi^ djnh tai phdt; khdm gi^ djnh tdng hpp cho ngubi lao

dpng;

c) Kham giam djnh tai phat, kh^ giam djnh tdng hpp cac truong hpp d2

kham giam djnh Ian dau b Hpi dong Giam djnh y khoa cap tinh;d) Kham giam djnh vupt kha nSng chuyen mdn va kham giam djnh phuc

quyet.

f>ieu 16. Tiep nhan ho so giam djnh y khoaf \

1. Vipc tiep nh$n hd so giam djnh y khoa dupe thuc hi|n nhu sau:

a) Co quan thubng trpc cua Hpi dong Giam djnh y khoa cap tinh hoSc

trung uong tidp nh|in hd so giam dinh y khoa ddi vbi giam djnh lin dau, khamgiam djnh Ipi; giam djnh long hpp;

b) Co quan thubng trpc ciia Hpi dong Giam djnh y khoa cap trung uong

tiep nhan ho so giam dinh y khoa ddi vbi giam djnh phuc quyet theo phan cap

tham quyen;

c)Doi vbi giam djnh phuc quy^t Ian cuoi:9

Ca nhan, to chuc kien nghj ve ket qua kham giam dinh cua Hoi dSngGidm dpih y khoa trung ucmg giii ho so d8 nghj kham giam dinh phiic quyetcuoi ve Bo Y tS.

2. Sau khi nh^ dirge ho so de nghj giam djnh, co quan thirong tr\rc cuaHgi dong Giam dinh Y khoa ho^c Bp Y te giri cho ca nh^, t6 chuc dl nghjgiam djnh Phieu tilp nhan ho so theo mau quy djnh tai Phg luc 9 ban h^ kemtheo Thong tu nay.

3. Tnrdng hgp h6 so giam djnh hop 1?:

a) Hoi d6ng Giam djnh Y khoa c6 trach nhipm tien h^ kham giam djnhcho nguoi lao dgng hoac than nhan ngudri lao dong trong thai gian 30 ngay, ketungay ghi tren Phieu tilp nh|n ho so;

b) Bo truong Bp Y te c6 trach nhipm thanh lap Hpi dong kham giam dinhphuc quyet cuoi de tien hsmh kham gidm dinh cho nguoi lao dpng hoac tliannhan nguoi lao dpng trong thoi gian 20 ngay, ke tu ngay ghi tren Phieu tiep nh^h6 so.

Trong thdi h^ 10 ngay lam vi?c ke tir ngay co quyet dinh thanh lap, Hpidong kham giam djnh phiic quylt l4n cuoi co trach nhipm tien hanh kham giamdjnh cho nguoi lao dpng hoac than nhan nguoi lao dpng.

A X4. Neu ho so giam djnh khong hpp ip, trong thdi gian 10 ngay lam vipc,ke tCr ngay ghi tren Phieu tiep nhpn ho so, co quan thudng trgc ciia Hpi dongGihn djnh Y khoa ho^c Bp Y te c6 trach nhipm tra Id! bing vin b^in cho canhan, co quan, to chuc yeu cau giam djnh.

Dieu 17. Quy trinh gi^m djah y khoa

1. Kiem tra doi chieu: Ngudi thgc hi|n kham gi^ dinh y khoa co trach

nhipm kiem tra, doi chieu ngudi den kham giam djnh vdi mpt trong cac giay tocua ngudi do: Giay chung minh nhan dan hoac Can cudc cong dan hoac Hpchieu hope xac nhan ciia Cong an xa, phudng, thi trin noi thudng tru hoac lamtru, CO dan anh chin dung cua doi tupng chpp tren nen tring co anh 4 cm x 6 cm

each ngay lap ho so khong qui 6 thing vi dong diu glap lai.

2. Kham tdng quit: Bic co quan Thudng trgc Hpi ddng giim djnh y

khoa la giam djnh vien dupe phan cong th\rc hifn kham long quit va chi djnhkham chuyen khoa, kham cpn lam sang. Trudng hpp bic sy co quan Thudng

trpc Hpi dong giam djnh y khoa chua la giim djnh vien thpc hipn khim t6ng

quit va bio cio Lanh dpo co quan Thudng trpc Hdi dong phe duy^t chi djnh

khim chuyen khoa, khim c|n lim sang.

10

3. Kham chuyen khoa: Giam djnh vien chuyen khoa th\rc hi^n kh§m van K

k6l lu^n \k nhttng npi dung iheo chi dinli ciia nguai cd tham quyen.4. Hpi chan chuyen mon: Chu tich Hpi dong ho|c Lanh d^o ca quan

Thudng true Hpi dong giam djnh ykhoa la thanh vien Hpi dong chu tri hoi chantnrac khi hpp Hpi d6ng. Trutmg hpp ch\ thiet, ca quan Thudng tr^c Hpi dongglim djnh y khoa mai d6i tugng va cac giam dinh vidn chuyen khoa da khamcho doi tupng tham d\r.

5. Hpp Hpi dong giam djnh y khoa:a) Didu kipn hpp Hpi dong:

- Phm bao dam c6 tren 50% so thanh vien Hpi dong theo quyet djnh, trong

do phai c6 it nhdt hai thanh vien chuyen m6n;- Chu tjch ho?ic Pho Chu tjch Hpi dong giam djnh y khoa chu tri theo s\r

phan congcua Chii tich Hpi dong.

b)Ket luan cua Hpi dong giam djnh y khoa:- Hpi dong quyet dinh trcn co sdr thdo lu^, nhat tri ciia cac thanh vien Hpi

dong giam djnh y khoa b^g hinh there bieu quyet. Trudng hpp con c6 y kienkhac thi ngudi chu tri phien hpp Hpi dong xem xet, quyet dinh vipc chi dinhkhdm, dieu trj bo sung truac khi Hpi dong bo phieu kin.

-Trudng hpp Hpi dong bd phieu kin thi kiem phidu va cong b6 ket qua taiphien hpp Hpi d^ng. Kk lu^ cua Hpi dong phai bao dam c6 sp nhat tri cua tren50% so thanh vien tham dp phienhpp Hpi d6ng.

c) Ket lu^n cua Hpi dSng giam djnh ykhoa dupe ban hanh dudi hinh thucBien ban kham giam dinh ykhoa theo mau quy dinh tpi Phu luc 2 ban hanh kemtheo Thong tu nay. Ca quan thudng trpc Hpi d6ng giam dinh y khoa c6 trachnhifm ban h^ Bien ban kham giam djnh y khoa.

6. Ban h^ Bien ban kham giam djnh y khoa: Ca quan Thudng true Hpid6ng giam djnh y khoa chuyen v^ luu trii Bien ban khlm gi^ djnh ykhoa nhusau:

a) 02 ban cho ngudi dupe giam djnh (ngudi dupe giam djnh c6 Pachnhiem npp 01 b^ cho co quan bao hiem xa hpi, trudng hpp dang vipc thinpp cho caquan bao hidm xa hpi thong qua ngudi su dpng lao dpng);

b) 01 b^n cho t6 chuc, ca nhan co ki^n nghj vS ket qua kham giam dinh va01 b^ cho Hpi dong Giam djnh ykhoa nai co kit qua kham djnh bj kien nghj.

c) 01 bin luu trO tpi ca quan thudng trpc Hpi ddng Giam djnh ykhoa.

II

Doi voi tnrong hgp giam dinh tai phat, giam dinh phuc quySt va giamdinh phlic quyet cuoi cung, trong ket lu^n phai ghi day du kct lu^ cua cac Iankhm giam djnh tniac do.

7. Ket lu|n cua Hoi dong Giam djnh y khoa c6 gia tri vTnh vien, trutnrong h(7p sau do cd Ket lu|n cua Hoi dong Gidm djnh y khoa cCuig cap ho$cHpi dong Giam djnh y khoa cap tren.

8. H6 so kham giam djnh ykhoa dui^c quan ly, liru tru t^i co quan thudngtrvc Hgi dong giam djnh y khoa theo quy djnh ciia phap luat \e luu triJ.

Dieu 18. Danh gia mirc suy giam kha nang lao dgng1. Vigc danh gia muc dg suy gi^ kha nang lao dgng dugrc th\rc hien theo

quy djnh cua Thong tu lien tjch s6 28/20IS/TTLT-BYT-BLDTBXH ngay 27thang 9 nam 2013 ciaa lien bg: Bg YtS - Bg Lao dgng - Thuong binh va Xa hgiquy djnh ty 1? ton thuong co the do thucmg tlch, bgnh, tat va bgnh ngli6 nghigp(sau day ggi tk 1^ Th6ng tu lien tjch s6 28/20i37TTLT-BYT-BLDTBXH).

2. Phuong phdp xac djnh muc suy giam kha nang lao dgng cho cac d6itugng theo quy djnhcua Thong tu lien tjch so 28/2013/TTLT-BYT-BLDTBXH.Rieng doi vdi vigc danh gia muc suy giam kha n^g lao dgng doi vdi kham giamdjnh tdng hgp dugc thgc hign nhu sau:

a) Truong hgp d6i tugng da bj thuong tat hodc bgnh hogc bgnh nghenghigp nay bj mk them thuong tgt ho^c bgnh ho^c bgnh nghe nghiep gay tonthuong trung lap vdi thuong tgt hodc bgnh hogc bgnh nghe nghigp trudc day:

Thgc hign kham diing, dii thuong tgt, bgnh, bgnh nghe nghigp cua cac 1^bj thuong tat ho|c b?nh hogc b^nh nghe nghigp va cSn cu vao kk qua kham d6xac djnh ty Ig suy gi^ kha nang lao dgng.

b) Truong hgrp doi tugng da bj thuong tat hogc bgnh ho^c bgnh nghenghigp nay bi mk them thucmg tat ho$c b^nh nghe nghigp gay ton thuongkhong trung lap vdi thuong tgt hoac bgnh hogc bgnh nghe nghigp trudc day:

Thuc hien kham xac djnh ty Ig suy giam kha nSng lao dgng ciia l4n bjthuong ho^c bj bgnh hogc bj bgnh nghl nghigp cua l4n nay va tdng hgp vdi ty Igsuy giam kha nSng lao dgng do tai ngn lao dgng ho^c bgnh ho|c nghl nghigpdugc ket lugn trong bien b^ giam dinhy khoa ciia Ian lik ke trudc do.

c) Truong hgp doi tugng da kham giam dinh tong hgp nhimg bi thuongtat, bgnh, bgnh nghe nghiep tdi phat thi thgc hien kham dung, dii thuong tat,bdnh, bgnh nghd nghigp va cSn cd vk ket qua khdm de xdc djnh ty Ig suy giamkha nSng lao dgng.

12

3. Ket lu^ muc suy gi^ kha nSng lao dpng quy dinh Dieu nay c6 giairj d^n khi c6 bien bmi glain djnli lien ke sau d6.

Chirffng IV

QUY DINH YE CAP GIAV RA VI|:N, GlAV CHCTNG SINK,GlAY CHtTNG NHi^N NGHi VI$C D^l DlTOfNG THAI, GIAY CHtJ>lG NHAN

KH6NG »U sifc KHOE chAm soc con sau khi sinh

Dieu 19. Quy djnh ve cap giay ra vifn1. Th4m quyen c4p giay chung nh^ ra vipn:a) Cic CO sa kham bpnh, chfia b?nh c6 dieu trj nOi tni d3 dupe cSp giay

phep hogt dpng;

b) Nguai hanh nghe lam vi^c tai co scr kh^ b?nh, chQa bpnh quy dinh laiDilm a Khoan nay dupe ky giiy ra vipn theo phan c6ng cua nguoi dung dau casa kham bpnh, chOa bpnh do.

2. Mau vaeach ghi gi4y ravi^ thpc hipn theo mau quy dinh t^ii Phy lye 5ban hanh kem theo Thong tu n^y.

Dieu 20. Quy djnh vc cap giay chirng sinh

1. Tham quyen cap gi4y chung sinh:a) Cac CO so kham bpnh, chGa bpnh c6 thuc hipn dich vy d5 d6 d5 dupe

cap giay phep hoyt dpng;

b) Ngubi nghe lam vipc tai cosokh^ bpnh. chCa b?nh quy djnh taiDiem a Khoan nay dupe ky giay chiing sinh theo phan cong ciia ngubi dung dauCO so kham bpnh, chOa bpnh do.

2. Thu tyc cap giay chung sinh thyc hipn theo quy djnh tai Thong tuso 17/2012/TT-BYTngay 24 thang 10 nSm 2012 ciia Bp trubng Bp Y te quydjnh cap va su dyng Giay churng sinh v^i Thong tu so 34/2015/TT-BYT ngay 27thang 10 nam 2015 cua Bp trucmg Bp Yti sua dbi, bo sung Thong tu bo sungDieu 2 Thong tu so 17/2012/TT-BYT ng^y 24 thang 10 nam 2012 cua Bptruong Bp YtS quy djnh dp v^i su dung Giay chung sinh.

3. MIu va each ghi gi4y chumg sinh thpc hipn theo mau quy djnh tai Phylyc 10 ban hkih kem theo Thong tu nay.

Dieu 21. Quy djnh ve capgiay chung nhan nghi dubng thai1. Tham quyen cap giay chung nh^ nghi duong thai:

13

a) B^nh vifn c6 chuyen khoa phy dugc cap giay chung nh|n nghidirdng thai do phai dieu trj cac bfiih ly khoa;

b) B^nh vi?n da khoa va Hpi dong gi^ diah ykhoa dirge cap giay chungnh^ nghi duong thai do phai diki tri cac b?nh ly toan than;

c) Nguoi h^ nghe 1^ vi?c tai co so kh^ b$nh, chfta benh quy djnh laiDiSm ava DiSm bKho^ nay dugc ky giiy chung nhan nghi du&ng thai do phaimu tri cac bfnh ly khoa b^nh ly to^ than theo phan cong ciia nguoidung dau CO so kham b|nh, ch&a bgnh do.

2. Vi^c r.hi'mg nh^ nghi duong thai do phai dieu tri cac bgnh 1;^ to^ thanphai dga tren co so ket qua hgi chan cac chuyen khoa c6 lien quan dSn tinh tr^gb?nh ly cua nguoi b?nh.

3. Mau vaeach ghi gi4y chung nh^ nghi duong thai thgc hi?n theo:a) MSu quy djnh td Phg lye 12 ban hkih kern tiieo Thong tunay do benh

vien quy djnh tai Kho^ 1 Dieu nay cap doi v6i lao dong nO" mang thai dangdong bao hilm xa hgi bit bugc trong trubng hgp dilu trj ngogi tni;

b) Mau quy djnh tai Phy lyc 11 ban hanh kem theo Thong tunay do benhvi^n quy djnh tai Kho^ 1 Dieu nay cap doi v6i lao dgng nu mang thai da thoivi^c trong trubng hgp diiu trj ngo?ii tni;

c) Bien ban giam djnh thyc hi|n theo mau so 2 Phy lyc 2 ban h^ kemtheo Thong tu nay d6i vbi trubng hgp do Hgi dong Giam djnh y khoa cap;

d) Giay ra vign theo mau quy djnh tyi Phy lyc 5 ho^c torn tit ho so benhan theo mau quy djnh tgi Phy lyc 6 ban hkih kem theo Thong tu nay.

4. Ngi dung cua giay chiing nhgn nghi vigc quy djnh igi Khoin 2 Dieu nayphai mo ta cy the v6 tinh tryng siic kh6e khm theo so ngay can phai nghi dedudng thai, trong do vigc quyet djnh so ngay nghi phai c2in cb vao hubng danchuyen mon cua Eg Ytd vatinh trang sue khoe cua ngubi bgnh.

5. Ket lu^ quy djnh tai Khom 2 Dieu nay chi co gia trj trong thbi giansau thang kl tu ngay ghi tren Bien b^ giam djnh va chi co gia trj de giai quyethubng che do thai san.

Dieu 22. Quy dinh ve cap giay chung uhan khong du sue khoe dechSm soc con sau khi sinh

1. ThSm quyen cap giay chung nh$n khong du sue khoe de chSm soc consau khi sinh: Hgi dong gi^ djnh y khoa cap tinh trb len.

14

2. Bi8n gi^ djnh th\rc hien theo Mau so 2 Phu lye 2 ban hanh kemthco Thong tir nay, trong do phan Ket lu^ phai ghi ro la ngvroi m? khong dii siickhoe de cham soc con sau khi sinh.

f ,

3. Ket luan quy djnh tai Khoan 2 Dieu nay c6 gia tn trong thai gian sauthang ke tu ngay ghi tren Bien ban gi^ djnh va chi c6 gia tri de giai quyethucmg che do thai s^.

Cbircmg V

QUY DTNH Vt CA? VA QUAN LY GIAY CHCTNG NH^NNGHI VI$C HirdNG BAG HlfeM XA HQI,

Dieu 23. Nguyen t3c cap giay chung nhan nghi vifc hvong bao hiemxa hpi

1. Vi|c cap giay chung nh^ nghi viec hucmg bao hiSm x3 hoi phai dapung cacyeu cau sau:

a) Dugc thuc hi?n bai ca quan c6 thim quyen quy djnh t^i Dieu 23 Thongtunay;

b) Phu hop vdi ph^im vi hoat dpng chuyen mon cua co so kham benh,ch&a bpnh noi cip giay chung nhan nghi vipc hucmg bao hi^m xa hpi da dugc caquan c6 tham quyen phe duyet;

c) Phu hgp vdi tinh tr^g sue khoe cua ngudi benh va hudng dan chuyenm6n cua BO Y te.

2. Trudng hgp ngudi lao dong trong cung mgl thdi gian dugc hai, bachuyen khoa kham va cung cap giay chung nh^ nghi viec hudng bao hiem xa hoithi chi dugc hudng mgt trong nhung giay chung nhan c6 thdi gian nghi dai nhat.

Dieu 24, Tham quyen cap giaychung nhan hudng bao hiem xd hoi1. Cac CO sd kham bpnh, chua bpnh d§ dugc cap giay phep ho^t dgng.2. Ngudi hanh nghe lam vi?c tai co sd kham b?nh, chua benh quy dinh tai

Diem a Khoan nay va da ddng ky mau chO: k^ vdi ca quan bao hiem xahgi dugcky giay chung nhan nghi vipc hudng bao hiem xa hoi.

Dieu 25. Hinh thirc cap giay chung nhan nghi viec htrdng bao hiem xa hoi

1. D6i vdi trudng hgp ngudi lao dgng dieu tri noi tru hogc con dudi 07

tuoi cua ngudi lao dgng: Giay ra vien theo mau quy dinh t^i Phy lyc 5 ban h^h

kem theo Thong tu nay.

IS

2. Doi vofi tnrcmg hop nguoi lac dpng dihu tri ngo^ tm: Giay chung nh^nghi viec hirdmg bao hiSm xa hpi theo mau quy dinh Phu luc 12 ban hanhkem theo Thong tirnay.

Tnrcmg h(?p nguoi benh can nghi de dieu trj ngo^i tru sau khi ra vien thiCO quan bao hiem xa hoi can cu so ngay nghi ghi tai phan ghi chu cua giay ravien de 1^ can cu thanh loan chd do bao hilm xa hoi theo quy dinh.

Dieu 26. Thu tuc cap phoi giay chihig nhan nghi vifc huong bao hiemxa hoi

•

1. Co so kh^ b|nh, chiia b$nh muon cap giay chiing nh^n nghi vi?chuong bao hiem xa hoi thi trudc khi cap phai gui van ban de nghi cap phoi gilychung nh^ nghi viec hudng bdo hilm xa h^i k^m theo danh sach ngudi hanhnghe duoc co so do phan cong ky giay chung nh^ nghi viec hudng bao hi^m x§hoi theo mlu quy djnh tai Phy lyc 13 ban hanh kem theo Thong tu nay d^n coquan bao hiem xa hoi cSp tinh hoac cap huyfn (theo phan dp ciia Bao hilm xahoi Vi?tNam) noi co so do d$ttry so.

2. Trong thdi gian 15 ngay lam vi|c, ke tu ngay nh^ dugc van ban denghj cap phoi gidy chung nh^ nghi vi?c hudng bao hidm xa hoi cua co so khambenh, chua b?nh (thdi didm tiep nhm van ban de nghi cap phoi gidy chung nhannghi vi?c hudng bao hidm xa hyi duoc tinh theo dau cong van den cua co quantiep nhan), co quan bao hidm x§ hpi tinh co trach nhi?m cap phoi giay chungnhan nghi vifc hudng bao hidm xS hpi cho co so kham b?nh, chua b?nh. Trudnghpp khong cap phai c6 van b^ Ira Idi va neu r6 ly do.

Chirong VI

TO CHirc THV*C HlfN

Bieu 27. Trach nhifra cua cae don v| tbuoc Bo V te

1. Cue Qu^ ly Kham, chQa bfnh c6 trach nhiem:

a) Chu trl trong vi^c to chuc tridn khai thyc hipn va so kit, t6ng kit viectrien khai Thong tu naytrenph^ vi loan quoc;

b) Kiem tra, thanh tra vaxu lyvi ph^ trong vi?c th\rc hien Thong tu naytheo quy djnh cua phap lu^t hipn h^.

2. Vy Sue khoe Ba m§ va Tre em:

16

a) Phoi h<7p cung Cyc Quan ly Kham, chua benh trong vi^c to chijc trienkhai thirc hipn Thong tunay va sa ket, tong ket viec to chuc trien khai tren ph^vi toan quoc;

b) Kiim tra, thanh tra va xu ly vi pham trong vi^c thuc hi?n Thong tu naytheo quy dinhciia phap iu^t hien h^.

Dieu 28. Trach nhifiti cua Bao hiem xa hpi Vi|t Nam1. Chi dao, hucmg dan cac co quan trong he thong bao hi6m x3 hpi to

chuc trien khai th^c hifn Thong tu nay.

2. Quan ly thong nhat vi?c in, c3p phoi giay chung nh^ nghi viec hucmgbao hiem xa hpi.

3. Hucmg dan co sa kham benh, chO-a b?nh trong vi^c dSng ky cap giaychiing nhan nghi viec hucmg bao hiem xa hpi va dang tai cong khai tren trang tindi?n tii cua Bao hiem xa hoi Viet Nam va ca quan bao hiem xa hoi tinh danhsach cac ca so dugc cdp giay chung nhfn nghi vi?c huong bao hiem xa hpi cungnhu pham vi cap giay chung nhan nghi vi?c huong bao hiem xa hgi cua ca sado. Kiem tra vi^c cap giay chung nhan nghi viec hucmg bao hiem xa hgi tgi cacca sa kham,b?nh, chua b?nh.

4. Kiem tra, sa ket, tdng ket viec thuc hi?n Thong tu nay trong ph^m vichuc nang, nhi?m vu dugc giao va kien nghj cap co tham quySn \e vi?c siia ddi,bo sung Thdng tu nay.

Bieu 29. Trach nhi|m cua So Y te cac tinh, thanh pho true thugctrung uomg

1. Chu tri trong viec to chxic tri^n khai thgc hi?n va so ket, tong kit vi?ctrienkhai Thong tu nay tren dja banquan ly.

«

2. Kiem tra, thanh tra vaxu ly vi ph^ trong viec thgc hifn Thong tu naytheo quy djnh cua phap lu^l hi?n hanh.

Dieu 30. Trach nhl^m cua cac cc sor kham benh, chua bfnh, Ugi donggiam djnh y khoa

1. Pho bien, quan tri?t ngi dung cua Thong tu nay den toan bo nguai hanhnghe va nhan vien cua ca so minh.

2. Cip day dii, kip thai cho nguai lao dgng ho so, giay to lam c3n cu

huong cac che dg bao hiem xa hgi theo quy dinh tai Thong tu nay; Giam sat vigc

ghi ngi dung trong cac giay to quy dinh tgi Thong tu nay cua nguai hanh nghitgi ca sd cua minh va chju trach nhi?m trudc phap lugt vl tinh chinh xac, trungthuc ciia vigc dp cac giay to nay.

17

3. C^p nhat dO li?u kham b?nh, chQa b^nh, dO li^u cap cac h6 sa, giay to,bien gito djnh ykhoa vao co so do lifu khara chiia b?nh quoc gia de lienthong voi h? thdng dtt li?u cua co quan bao hiSm xa hpi.

4. Co so kham b?nh, chua b?nh noi chuyen ngiroi benh di co trach nhi|mcung cdp b^ sao co dong dau treo giay chuyen vi?n cho nguoi bfnh khi c6 yeucliu.

Chiromg VII

0liU KHOAN THI HANH

0ieu 31. Hi^u l^c tbi hanh.

Thong tu nky c6 hi?u Ipc thi kh tir ng^y 01 thdng 7ndm 2016.Cac vdn ban; Thong tu lien tich so 11/1999/TTLB-BYT-BHXH ngay 22

thang 6nSm 1999 cOa Bp Yte va Bao bskm xa hpi Vift Nam hudng din cac coso khdm, chua bpnh cap giiy chtmg nh^ nghi vipc cho nguoi benh tham gia baohiem xa hpi, Thong tu so 34/20137TT-BYT ngay 28 thang 10 ndm 2013 cua Bptnrong Bp Y te ban hdnh danh myc bpnh can chOa trj dai ngay; Thong tu so07/2010/TT-BYT ngdy 05 thdng 4 ndm 2010 cua Bp trudng Bp Yte huong danvipc gidm djnh muc suy giam kha ndng lao dpng cua nguoi lao dpng tham giabao hiem xa hpi bat bupc; mau giay ra vipn ban hdnh kem theo Quyet d[nh so4069/2001/QD-BYT ngay 28 thang 9 ndm 2001 cua B^ tniong Bp Yte ve vi?cban hanh mlu ho so bfnh an; mau giay chung sitih ban hanh kem theo Thong tuso 17/2012/TT-BYT ngay 24 thang 10 nam 2012 cua Bp truong Bp Y te quydinh cdp vd su dpng Giay chung sinh het hipu lye kk tir ngay Thdng tu nay cohi?u lye thi hdnh.

Dieu 32. Bieu khodn chuyen tiep

Mau giiy chimg nh|n nghi vipc huong bdo hiim xa hpi, giay ra vipn, giaychiing sinh da phat hanh trudc ngay Thong tu nay ban hanh dupe tiep tyc dpdyng den hetngay 31 thdng 12 ndm 2016.

Dieu 33. To chuc thyc hifn

Chdnh van phpng BO, Vy trudng, Cyc trudng, Tong cue uudng cac Vy,Cyc. T6ng cyc thuoc Bp Yte, Giam die So Yte cdc tinh, thanh pho tryc thupctrung uong, Thti trudng yte nganh vd cdc don vj lien quan chju trdch nhipm thihanhcdc quy djnh tpi Thong tu nay.

18

Trong qua trinh th\rc hi?n neu c6 kh6 khan, vuang mSc, cac don vi, djaphuong phan anh kjp thcri vc Bp Y te de nghien cuu, xem xet b6 sung, siiadoi cho phu hpp./.

Nffi nh^n:- V&n phdng Quoc h$i- V&n ph6ngChu tjch nirdc- V&n ph6ng Tmng ucmg Ding,- van ph6ng Chfnh phii (Vy KGVX, C6ng bdo,

Cong TTDT Chinh phii)• Cic Bq, ca quan ngang B$,

cac CO quan tryc thu^ Chinh phu• UBND cdc tinh, thinh ph6 tryc thu^ trung uong;•Vicn Kiim sdt nhdn din t6i cao;- Toi in nhln din t6i cao;- Co quan TW cac doln the;• S6 Y te cic tinh, thinh pho tryc thu^ trung uong;• Bao hiem xl hqi cic tinh, thInh ph6 tryc thupctrung uong;

• Luu: Vr, KCB, BMTE, PC(02b)-

KT. BO TRirdNG

THlTTRirdNG'^

e Tuan

19

Phu l^c 1

DANH MVC B£NH CAN CHCA TR] DAI NGAY(Ban hanh kern theo Thon^tuso 14/2016/TT-BYTngay 12 thdng 5 nam 20J6)

TT Danh mvic bfnb theo cac cbuyen khoaMa benh theo

•

ICDIO

I Bfnb nhlem trung va ky sinb trung

1.Benh lao cac lo^i trong gial do^ dieu tri va dichung

A15denA19.

2. Di chung do lao xuong va khop B90.2

3. Benh phong (b?nh Hansen) va di chung A30,392

4. Viem gan vi rut B tmh Bl.8.1.

5. Viem gan vi rCit C man tinh HI.8.2

6.HqI chung suy gi^ mien dich mSc phai a nguoi

(HIV/AIDS)320 den B24, Z2I

7.Di chung viem nao, mang nao do vi khuan, virus,

ky sinh trung

394.1,394.8,

394.9

8. Viem mang n3o do nam (candida, cryplococcus) 637.5,345.1

11 Budu t3n sinh

9. B?nh ung thu cac lo^iCOO ddn C97;

DOO den D09

10. U xuong lanh tinh c6 tieu buy xucmg D16

11.' • J X

U khong tien lugng dupfc tien trien va tinh chat D37 den D48

IllB|nh cua mdu, ca quan tao mdu cdc r6i loanlien quan den cu che mien djch

12. Benh tang hong cau v6 can D45

13. Hpi chung lo^ san tuy xuong D46

14. Xo hoa tuy D47.I

TT Danh m^c bfnh tbeo cac cbuyen khoa Ma bfnb tbeo

ICD 10

15. B^nh Thalassemia D56

16. Cac thieu mau tan mau di truySn D58

17. Thieu mau tan huy6t t^r miln djch 059.1

18.Dai huySt s5c to kjch phat ban dem (Hgi chtrngMarchiafava) D59.5

19. Suy tuy xuong D61.9

20. Thieu yeut6 VIII di truyen (Hemophilia A) 066

21. Thieu yeu to IX di truyen (Hemophilia B) 067

22. B?nh Von Willebrand D68.0

23. Roi lo^ chuc nSng tieu c4u 069.1

24.Ban xuat huyet giam tieu cau khong ro nguyennhan(Hgi chung Evans) 069.3

25. TSng ti^u cau liSn phit 075.2

26.Hpi chung thyc bao mdu lien quan den nhilmtrung

076.2

27. T5ng Gammaglobulin mdu khong d|c hi?u 089.2

IV B^nb n^i tilt,dinb du'ditgva cbuyen boa

28. Suy tuyin giap E03

29. U tuyen giap l^h tinh E04

3D. Cuong chuc nSng tuyen giap(Basedow) EOS

31.Viem tuyen giap ban cap Quervain va viem tuyengidp m^n tinh E06.1

32. Dai thao duong type I, type 2 E10dlnEI4

33. Cucmg tuyen yen | E22

TT Danh muc bfnh theo cac chuyen khoaMa benh theo

ICDIO

34.f * f

Suy tuyen yen va cdc roi lo^n khdc cua tuyen yen E23

35. B$nh Gushing E24.0

36. Suy tuyen thugng th^n E27.4

37. Suy tuyen can giap E20

38.Cuong c$n giap va cac roi lopn khac ciia tuyen

gidpE21

39. B?nh Wilson E83.0

40. Suy giap sau dieu trj E89.Q

V Benb tain than -

41. Sa sut trf tu? trong b?nh Alzheimer FOO

42. Sa sut tri tu? trong bfnh m?ch mau FOl

43.Sa sut tri tu? trong cac bfnh ly khac dugrc xep io^iid chd khac

F02

44. Sa sut tri tu? khong bi?t djnh F03

45.Roi lo^ tam than do ton thuong, r6i lo^ chucnSng nSo va b§nh ly cothi FOd

46. Roi lo^n t^ than do nnyu FIO

47.Cac roi lo^ tam than vi hdnh vi do sd dyng cac

chat c6 thu6c phi^nFll

48.Cdc roi lo^ tam th^ vi hanh vi do su dung cansa

F12

49.Cac roi lo^ tam than va hanh vi do su dung cac

chdt gay ko giacF16

50. Tam than phan lift F20

51. Roi lo^n lo^i phan Ii§t F21

TT Danh muc b|nh theo cac chuyea khoa M§ bfnh theo

ICDIO

52. Roi lo^ hoang tirang dai ding F22

53. R6i lo^ phan Ii?t xOc F25

54.e

Roi lo^ xiic luong c\rc F31

55. Tram cam F32

56. Roi lo?ui tram cam tai dien F33

51. Cac trang thai r6i loan khl sic F34

58. Cac roi loan Ic au am anh sg hai F40

59. Cac roi loan lo au khac F41

60. Roi loan am anh cirdng che F42

61. Cac roi loan dang co the. F45

62. Roi loan nhan each va hanh vi a nguoi thanh nien F60 den F69

63. Cham phat triln tarn than F70 den F79

64. Cac roi loan ve phat trien tM ly F80 din F89

65.Cac roi loanhanh vi va cam xuc thudng khdi phat6 tu6i tre em va thanh thiiu nien F90 din F98

VI B^nh hf than kinh

66.

Banh xa cimg cpt ben teo ca (b^nh teo h? thing^ huong chu yeu toi h? thin kinh trung irongtrong banh phan loai noi khac)

G13

67. B^nh Parkinson G20

68. Hpi chung Parkinson thu phat G21

69. Loan tnrcmg I\rc co (Dystonla) G24

70. B|nh Alzheimer G30

71. Xa Cling ral rac (Multiple Sclerosis) G35

TT Danh m^c benh theo cac chuyen khoa Ma bfnh theo

ICDIO

72. Viem tuy ho^ii tu ban cap G37.4

73. D$ng kinh G40

74. B?nh nhugc ca G70.0

VII Bfnh mit ph^n phy cua mit

75. Hpi chiing kho mat H04.I.2

76. Viem loet gidc myc H16

77. Viem mang bo dao tnrdc H20.2

78. Hpi chung Harada H30.8.1

79. Viem mang bo dao (sau, to^ bp) H30.9.I,H30.9.2

80. Bpnh djch kinh vong mych tang sinh H33.4.1

81. Tac mach mau trung tarn vong myc H34.8

82. Viemmach mau vong mac H35.0.6

83. Bpnh hSc vong mac trung tam thanh djch H35.7.1

84. Bfnh ly vong mac do xo vOa dpng mach H36.6

85. Bpnh Glocom B40

86. Nhan viem giao c^ H44.I.2

87. Viem gai th; H46.2

88. Viem thj thiin kinh hau nhan cau H46.3

VIII B|nh tai vi xirong cbum

89. Benh Meniere H81.0

90. E)iec dgt ngpt khong ro nguyen nh^ H91.2

91. Diec tien trien

92. Thoat vi nao, m^g n3o vao tai - xucmg chum

TT Danh myc bfnh theo cac chuySn khoaMa bfnh theo

ICDIO

93. Khoi u day VII

94. Khdi u day VIII

95. Cholesteatoma dinh xuong da

96. Sarcoidosis tai

97. Di^c ngh§ nghi^p

98. Diec tiep nhan sau chan thuang xircmg thai duong

99. Cac dj tat d tai gay anh huong tdi thlnh l\rc Q16

100. Hpi chung Turner Q96

IX Bfnfa hf tuan hoan

101. Hpi chung m^ch vMi cap 120,121,122,123

102. Benh tim do thieu mau cue bo man 125

103. T4c mach phoi 126

104. Cac bfnh tim do phoi khac 127

105. Viem mang ngoai tim cap 130

106. Viem CO that m^g ngoai tim m^n 131.1

107. Viem ca tim 140

108. Viem noi tarn m^c nhiem trung 133; 138

109. Suy tim dp 3-4 do cic nguyen nhan khdc nhau 150

110. Xuat huyet nao 16!

111. Nh4i mau nao 163

112.D^t quy khdng r6 nhoi mau nao hay xuat huyet

nio164

TT Danh rauc b^nh theo cac chuyen khoaMa b|nh tbeo

ICD 10

113. Phinh dgng m^ch, 16c tach dpng m^ch 171

114. Viem tic dQng mach 174

115. Viem lie tlnh mach 180

116.Biln chiing sau phlu thuat ho^c can thi?p timm?ich

197

X. B^nh ho hap

117. Viem thanh qu^ m^n J37.0

118. Poltpcua day thanh am va thanhquan J38.1

119. B|nh phoi tic nghen tinh J44

120. Hen phe quan J45

121. Gian phe qu^ bqi nhllm J47

122. Benh byi ph6i than J60

123. B^nh byi phoi amian J61

124. B?nh byi phoi silic J62

125. Benh byi phoi do byi v6 co khdc J63

126. B$nh by! phoi do byi khong xac djnh J64

127. Cac b?nh ph6i mo kg khac J84

128. Ap xe phii va irung ihil J85

129. Mu mang phoi myn tmh J86

130. Suy ho hap man tlnh. J96.1

XI Bfnh h^ tieu hoa

131. Viem gan m^ntinh tiin trien K73

132. Gan hoa syi va xa gan K74

133. Viem gan ty mien K75.4

TT Danh muc bfnh theo cac chuyen khoaMa bfoh theo

ICD 10

134. Viem dirang mat m^n K80.3

135. Viem tyy man K86.0; K86.1

XII Bfnli da \k mo dirdl da

136. Pemphigus LIO

137. Bpng nirac d^ng Pemphigus L12

138. B?nh Duhring Brocq L13.0

139. Ly thu^ng bi bpng nuac bam slnh L!4

140. Viem da troc vay/ Do da to^ than L26

141. Vay nen L40

142. Vay phdn do nang long L44.0

143. Hong ban nut L52

144. Viem da mu hoai thu L88

145. Loet m^ tmh da L98.4

xin Bfnh hf cc - xircmg - khop va mo lien ket

146. Lupus ban do he thong M32

147. Viem khcrp do lao MOl.l

148. Viem khop phan ung M02.8, M02.9

149. Viem khop d^g thap MQS

150. Viem khop vay nen khac M07.3

151. Benh Gut MIO

152. Cac b?nli kli6p kliac do vi tinh the Mil

153. Thoai h6a khop hang va hoai tu chom xirong dui M16

154. Thoai hoa khop goi giai do^ 2 trcr len M17

X5t/

TT Danh myc bynh theo cac chuyen khoaMa bpnh theo

ICDIO

155. Viem quanh nut dyng-mach M30

156. Viem mach hoyl tu-khong dac hiyu M31.9

157. Viem da ca va da M33

158. Xa Cling bi to^ the M34

159. Hpi chiing kho (Sjogren's syndrome) M35.0

160. Tnigt dot s6ng c6 bien chiing M43.1

161. Viem opt song dinh khop M45

162. Thoai hoa cot song c6 bilnchung M47

163. Lao opt song M49.a

164. B?nh dTa dpm dots6ng c6 M50

165. Hoai tii xuong v6 khuan dau xircrng CRNN M70.0

166. ViSm quanh khop vai the dong ciing M75.0

167. Lo2ng xirong c6 kem gay xuong bpnh ly M80

168. Gay xuong khong liln (khop gia) M84.I

169. GSy xuong benh ly M84.4

170. Roi loyn khac ve mat dp va cau tnic xuong M85

171. Cot tuy viem M86

172. Hoai tu xuong M87

173. Lopn du&ng xuong tec det Sudeck-Leriche M89.0

174. Gay xuong trong bpnh khoi U M90.7

175,C2c bien d^ng mic phai cua hp co xuong khop vamo lien ket

M95

XIV Bpnh bp sinh dye - Tiet nifu

176. Tieu mau dai dSng va t2i phat N02

lOU

XT Danh myc bfnh theo cac chuyen khoa Ma bynh theo

ICDIO

177. Hpi chung viem th^ rayn N03

178. Hpi chung thyn hir N04

179.Cac b?nh cau thyn man do nguyen nhan nguyenphdt va thu phat

N08

180. Viem ong ke th^ niyn tinii Nil

181. Suy than man N18

182. Tieu khong ty chu N39.3;N39.4

183. Do bang quang - sinh dye nu N82

XV Thai ngh6n, sinh de va hau s^n

184. Chua tning OOl

XVIVet thir(mg ngy dye va hau qua cua myt so

nguyen nhan ben ngo^i

185. D1 chung sau chan thuongS64, S94, T09,

T91,T92,T93

186. Di chung sau bong dy III tra len

T20,121,722,

723, 724, 725,

726, 729, 730

187. Di chung do phau thuat va tai bien dieu trj

188: Di chung do vM thuong chiSn tranh

XVIICac yeu to anh buong den tinh trang sue khoe

v^ tlep xuc djch vy y tl

189. Ghep giac myc 786.84

190. Cac 16 mo nhan tao cua duong tieu h6a Z43.4

191. Cac 16 mo nhan tyo ciia duong tlet niyu Z43.6

192. Ghep tang va dieu trj sau gh6p tyng Z94

10

Phu lyc 2

MAU BIEN BAN GIAM BJNU Y KHOA

(Ban hanh kem theo Thong tie so 14/2Q16/TT-BYTn^ay J2 thdns 5 nam2016)

CO OUAN CHU OUAN CONG HOA XA HQlCHU NGHIA VIET NAMH0IP6NG GIAM OINH YKHOA D^c lap -Tir do - Hanh phuc

So: /GDYK - ngay. ihang. nam.

BIEN BAN GIAM D|NH BENH NGHfe NGHIfP

HOI POnG GIAM DINK Y KHOA

HgiSdng Gidm djnhy khoa ^Da hpp ng^y thang nim de kh^ gidm djiih doi vdi

Ong/Ba: Sinh ngdy thang ndm

Cho CT

Giiy CMND/Th6 cfin cirdc/HO chi^u s6: ^ .Ngdy cdp: Ncri cdp:S6 s6 BHXH (n^u c6):

Kham giam djnli thco de nghj/giai thi?a cua:....{Ten to chuc, ca nhan d6 nghj)

Gidy giai thipu/vdn ban nghj so ngay ...thang ndm.... (n6u eo)

KJiani giam djnli ^Tliuong lich, Bcnh tat, B^h nghc nghifp can giam dinli: ^Dang huong chl dp {tliircmg tpt, benh i|t, Benh nghe nghipp TyIp ..,

KET QUAKHAM HI$N TAl

(Ghi rotiin str, b$nh siib?nh, Igi, thitcmg tkhva b?nh nghi nghi?p. noi dung bien ban gidmdinh Idn tne&c neu can. Cdc kitqua khdm gidm djnh hi?n tgi Idm sang, can Idm sang c6 gidtridehgi dong kitlugn )

' Ghi looi dii nr<mg khdm giSm dinh. vldy; b^nh ngh^ n^i$p (BNN), giSm d[nh t6ng hpp (TH), giam djnh tain^nlao dgng (TNLD), giim dinh hiru tnicrc tudi vatuat (KNLD)' TenHyid6ngGiSm djnhy khoato chtic cu^ hyp' Trudng hop chira cd the cSn ciroc hojc hd chilu thi ghi gily tb tCiy thSn hgp If khSc (giSy khai sinh. giiy xdcnhan ciia cong an cap x5 noi cu iru kfeni tlieo Snh c6 ddng diu giSp lai tr&i 4nh) ^*Kham giim djnh Ian diu/Khim gidm dinh lai/ Khim gi^m djtih tdng hop/ Kham phuc quyet (Kham gidm djnhvuoi kha nfing chuycn mon, kien n^i)/Kham phiic quyct ijn cuci^KhM giam djnh b?nh nghi nghi?p (^i rO idn b§nh ngji^ nghi^ c4o giim djnh - thin gian mic boiiliy kham giamdinh tai nan lao d^ng (ghi kem n^i dung irich lyc hi ihuong - ihih giaJi bj iliuimgV kliiin giiiii djnli liiru trudc ni6i/kham giam djnh liitrc hifn chi do tuSt h^gth^g/ Kham giSm dinh t^g hop (ghi rd noi dung khim djnhnhu tCT benh ngh^ nglii^p. n^i dung trich lyc bj thuong, npi dung bicn ban khim gitoi djnh ik lik k6 tnracdPyKham giam dinh tdi phit rti thuong tich lai phit ho^c b^hnghe nghi^p til phat, lien ink)

4/

QUYET DINH

can cu Thdng tu s6 14/2016AT-ByT ngay 15 thang 5 nam 2016 cua Bp Y quydjnh chi thl hdnh mijt s6 di^u cda Lu|t bdo hiem xS hpi,Ong/Ba:

Dirpc xSc djnh ®

T;^ I? suy giam khd nSng lao dpng la: %(ghi b^g chtt %)T6ng hpp vdi tjj' suy giam kha nSng lao dgng do ..7...thl 1$ suy giam kha ninglao dpng la: % (ghi bang chO" %)Denghj:

Ph6 Chu tjch ho§c Uy Ph6 Chu tjch ho$c tly viSn Chii tjch H$i dongvi§D chinh sach thirdng tryv ho$c uy vi&n fXy. ghi rd Hq ten va

(Ky, ghi rd Hq ten) chuySn mdu dong ddu^)(Ky,ghi rd hQ ten)

*Ghi rO kit lulln theo ylu c&u khdm cOa th chirc, c& nhin^Chi ghitrong tru^mg giim djnh t&ng*Six dung con diu cOa co quan thutmg true cua Hdi dong gidm djnh ykhoa. Tnrtmg hop gi&m djnh phuc quyltIan cuii thl Cgc Quiui ly Khim, chOa b$nh li co quan thudng tryc cda H^i dSng si> dyng con dau cua Bo Ytl.

2

Phu luc 3• •

MAU GIAY GI6i THli:U DE NGHJ GIAM DJNHDE HtrOT^G CHE DQ BAO HIEM XA HQI

(Ban hanh kern theo Thong txr so 14/2016/TT-BYTn^ay 12 thdng 5 nam 2016)

CO QUAN CHU QUAN CQNG HOA XA HQI CHU NGHIA VI(:T NAMTEN CO OUAN. fiON V} D$c Igp - Tir do - Hanh phuc

S6: /GGT ngay thdng nam

GIAY Gicn THIfU

Kmh gdi: H6i dong Giiiti dinh Ykhoa '

^ trSn trong giori thieu;6ng/B4: Sinh ngay th^g... nSmCho ahi?n t?i:Giay CMND/The can cuac/Hp chieu so: ^ -Ngiy cap: .Ncri cap:S6S6BHXH:

6ng (ba) hi?n dang dugc huong che do ngiroi khuyettat/tai lao d6ng/benh nghe nghi?pNghS/cong vifc *Difnlhoai lien h?:La can bp/ nhan vien/ than nhan ciiaDang huong che do: ^Dupe cu den Hpi dong Giam djnh Y khoade giam dinh muc suy gihn kha nang lao dpng :

1. Gihn dinh : • lin dau • l^i a tong hop • phOc quySt2. Loai hinh giam djnh

- Gidm dinh tai lao dpng •

- Giam dinh bpnh nghe nghiep •

- Gihn djnh thuc hipn chl dp huu tri/mat siic lao dpng •3. Npi dung de nghi gihn dinh; ^

Iran irpng chn cm.LANH ©AO CO QUAN/DON VI

(Ky ten, dong dou)

Ghichu: Gidy gi&i thieu c6 gid tritrong vong ba thdng ki tir ngay ky gidi ihi^u.

' Ten H$i dong Giam djnh y khoa noi to chtic dl nghj giam djnh^T£nCO quan,donvj gidi thifiu ngudi laodqng

Tnrdng hiTp chira c6 the cSn cudc hogc hg chieu thi ghi gily td tuy than hqp I? khdc (gily khai sinh, giSy xficnh^n cua cong an cap xS no! cu trfi kem theo anh c6dong dau giap lai iren anh)*Trutmgh(?p thannhan ... thikhongcln khain^idungnghe/c6ng vi?c' Ghi rfl cac che dp dang hipn huong vaty [§; Neu khong dupe huong che dp thi ghila: chua' Giam djnh l6ng hpp do tai nan lao d^ng vk bfnh nghe nghiep thi tich diu [x] ci2 6 b§nh nghl nghiep va tainpn lao d^ng^Npi dung de nghj gidm djnh: cinghi rfl tSn b§nh nghfi nghiep, Ihuong t|it (tlieo giay cluing nh(in bj thuong).

Phu luc 4

MAUGIAY CHUNG NH^ THITONG TICK(Ban hanh kern theo Thong tus6 J4/2016/TT-BYTngav J2 thdns 5nam 2016)

' CONG HOA XA HOI CHU NGHIA Vli:T NAM MS:08/BV-0IBqc lap - Ty do - Hanh phuc Sdviovi^n

S6: /CN ^

GIAY CHtfNG NH^ THlTONG TICH

Giam doc benh vien: Chiing nhan;A

-Ong, Ba: Sinhngay thang nam Nam/Nir:- Nghe nghiep: Ncri vice- Giay CMND/The cin cuac/HO chiSu s6: ^ .Ngay cap: Nori c§p:- Dia chi:- Vac vien luc: gio phut, ngay thang nam- Ravien luc: gia phut, ngay thang nam-Lido v^o vifn:

- Chan doan:

- Dieu tri:

- Tinh trying thirong ti'ch luc vao vi^n:

- Tinh trang thirong ti'ch luc ra vifn: .

Ngay...... thang nam...

Giam doc benh vifu Trirong khoa Bac sT dieu tri

Ho ten Hp ten Hp ten

' Ghi ten ca quan chil qu^^Truong h(?p chua c6 the can cuAc ho$c hg chieu thl ghi gily cA tiy than hgp l| khSc (giiy khai sinh, gifiy xacnh$n ciiacong an cap xSnoi cu tnli kirn theo Anh cd ddng dSu giap lai tren Anh)

Phu luc 5

MAU GIAY RA MEN

(Ban hanh kem theo Thong tuso 14/2016/TT-BYTn^ay 12 thdng5 nam 2016)

CONG H6a XA H(>l CHO NGHJa V1$T NAM MS: Ol/BV-Ol

BV: Dgc lap-Tydo-Hgnb phiic So Iiru Irft:

Khoa: MSYt^ / / /.

giAyravi^n

Hp ten nguM b?nh: Tuoi: Nam/NQ';

•Dan Nghe nghiep:

- The BHYT so: I I I I I | gia tri tu: / / den J J..

-Diachi:

- Vao vipn liic: gia. phut, ngay ihtog nfim

- Ra vipn luc: gid. phut, ng^y thang nim

- Ch^ doan:

- Phucmg phap dicu trj: ;

- Ghi chii;

Ngay thing nam Ngay thing nim....

Tnmig khoa dieu trj Gi&m die b|nh vifn

Ho t^n Hp ten

Hirdiig dan ghi Giay ra vi^n:

I. Ph^n chSn do^n:

1. Doi Yoi cac benh th6ng thuong: Ghi ten b|nh iheo huong dan cua Bp Y te;

2. Doi v6i b$nh phdi dilu trj dM ngay: Ghi ma b?ni> llieo quy djnii t^i Ph\i lye 1 ban h^ kemtheo Thong tu nay. Tniimg b?nh chua c6 ma b?nh ihi ghi day du ten b?nh theo quy djnh im

Phy luc 1 ban h^h k^m theo Thong tu nity.

U.Ph^n phirong phdp dilu trj:

1. D6i voi cac b?nh thong thuong; Ghi theo huong dan cua Bp Y te;

1

2. Doi vai taring hgp phm dJnh chi thai ngh^n dudi 22 tuiin tu6i: Can cd tlnh tr?mg th\rc 6kghi phuong ph4p di^u Iri theo mot trong cdc inrimg hop sau: S^y thai, n&o thai, hiit thai, molay thai.

3. Doi vdi trudng hop mang thai tu 22 tu^ tuoi trcr len ghi ro la de Ihudng, de thu thu4t haymo de.

ni. Phln ghi chd:

1. Ghi ioi cua thay thuoc.

2.Trudng hop ngudi bfnhC£in nghi dl dilu trj b$nh hoac dl on dinh sure khoe sau khi dieu tringi tru: Ghi rd so ng^y ma ngudi bfnh can nghi de dieu tri ngo|u trd sau khi ra vion. Vi|cquyet djnh s6 ng4y nghi phai cfin cd theo hudng din chuyen mon ciia Y tl va tlnh tr?ngsue khoe cua ngudi b^nh.

3. Trudng hop lao dpng nu can nghi de dudng thai thi saukhi ghi so ngity nghi phii ghi rd la"de dudng thai". Vi dy: S6 ng&y nghi: 10 ngay de dudng thai.

4. Doi vdi trudng hop ngudi c6 thai tir 22 tuan tuoi trd len:

a) Trudng hop dinhehi thai nghdn: ghi r6 dlnhchi thai luu haythai b^nh1^,

b)Trudng hpp 6i non: ghi rd s6 lupng con trong Ian sinh vktinh tryng con c6n song hay dSchet.

5. D6i vdi trudng hop d6 non ghi r5 s6 con vk tinh tr^mg con sau sinh.

6. Trong trudng hop ngudi mit ho|c b{ hyn ch4 nSng lyc h^ vi din syhole tri em dudi 16tu6i phii ghi day duhp, tenciia cha, m? ho|c ngudi gilmhdciia ngudi bpnh.

Phu luc 6

MAU BAN t6m tat h6 SO b{:nh an(Ban hanh kem theo Thongtu so 14/2016/TT-BYT ngay 12 thdng 5 nam 20J6)

TOMTAxBfNHAN

I. vk tin (In hoa); 2. NSm sinh;DODP3. GiiH: Nam • NO" o 4. Dan tOc:Ma ihc BHYT (neu c6):

5.Nghl nghi^p:Cff quan/D<m vi cong tfic:

6. Dja chi: S6 tihS Thdn, to X§, phiiong, thi trlnHuyin (ihanh pho): Tinh, thanh pho7. Vie vi|n ngay / /20 ; Ra vifn ngay / /20 ;8. Chin do&n luc vao vifn:

9. Chan do^n luc ra vifn:

10. T6ni tat bfnh an:

a) Qua trinh b?nh ly va dien bicn lim s^g:

b) Tom tit ket qua xet nghifmc|n lam swg c6 gia trj chan do^;

c) Phircmg phap dilu trj:

d) Tinh irang ngucri bfnh ra vifn:

II. Chi chil:

ngay thang namTfad tnrong dom vj

(ky ten, dong ddu)

Hu-ong din ghiT6m tat ho sor b|nh an:

1. Vifc glii torn tit ho so bfnh isi ph^ bao diun llnh thong nhat v6i h6 so bfnh ^ cuangucri bfnh.

2. 'I'mcmg hop ngubi mat ho$c bj ban chl nSng l\rc hanh vi sv hofc Ire em duoi 16tudi ph^ ghi day du hp, ten cua cha, mp ho|c nguoi gi^ ho cua ngu6i bfnh pbanghi chu.

3. Truong hop con chet sau khi sinh thi ghi ngay/th^g/nam sinh cua con vlng^y/th6ng/nam con chet, so con bj chit id phan tinh tr^g ngubi bfnh ra vifn

Phu luc 7

MAU GIAY g6i THIEU Bt NGll\ GIAM DINHDE HirdNG CHE DO BAG HIEM XA HQI

(Ban hanh kem theo Thon^tuso 14/20J6/TT-BYTn^ay 12 thdng 5 nam 2016)

CONG HOA XA HOI CHlj NGHlA VIET NAMDqc If p - Tv do - Hfnb phuc

GIAY DE NGHI

GIAm DINH KHA NANG LAO DQNG

Kinb gui:

Ten toi la Sinh ng^iy th^g nSm

Ch6 ahi^n ifi:

Gidy CMND/The can cuoc/Hp chieu so: ' Ng^y cap: .Ncri cap:...So so BtlXH (neu c6):

Nghe/cong viec ^Di^n thofi lienh?:

La c^ bp/ nhan vien/ than nhan ciia

De ngh} dirgrc giam djnh muc dp suy giam kha n§ng lao dpng:

1. Giam djnh : • idn dau • Ifi • t6ng hpp • phuc quydt

2. Loal hinh gi^ djnh:

- Giam djnh tai n^n lao dpng •

- Giam dinh benh nghe nghiep •

- Gidm djnh th\rc hipn che him tri •

• Gidm dinh dd hudng che dp tudt h^g thdng •

- Giam dinh de hucmg BHXH mpt Ian o

Ngiroi viet giay de nghj(Ky, ghi rd hg (en)

' Tru&ng h<?p chua c6 the can cudc ho?c chi6u thl ghi giSy tir rtiy thin htrp 1^ khac (gily khai sinh. giAy xicnhjin ciia c&ng an cap xS ncri cix ini kem theo 4nh cdddng d^u lai trSn anh)^Truong hgp lath^ nhan ... thlkh5ngcln khai npi dung nghe/cong vi^c

Phu iuc8

MAU GIAY GK^I THTEU

KHAM GIAM ©pVH DO YlTgrr QUA KHA NANG CHUYEN MON(Ban hanh kem theo Thon^tifso 14/2016/TT-BYTng^ 12 thdng 5 ndm 2016)

HOI D6NGGIAM DINH CQNG HOA XA HQI CHU NGHU VI^T NAMYKIlOA Doc lap - Tij do - Hanh phiicSo: /GGT , ngciy thdng ndm

giAy giOi thieu•

Kinh gtfi: Hoi dong Giam dinh Y khoa

Hpi dong Giam djnh Y khoaIran trpng gioi thieu: 6ng/ Ba: gidi ti'nh: • nam • nuSinh ngay thang nam So So BHXH:So CMND cap ngay thang nam taiDia chi hlen t^i:Nghe nghiep: Chiic vu:Duoc cu den Hoi dong Giam dinh Y khoade giam dinh mtirc suy giam kha n^g lao dong do vuot qua kha nang chuyen mon

Loai hinh giam dinh:- Giam dinh tai nan lao dong •

- Giam dinh benh nghe nghiep •

- Giam dinh thuc hien che do him tri •

- Giam dinh de hudrng che do tuat hang thing •

Tran trong cam orn!

Cac giiy to' kem theo, g5m c6 LANK D^-O CO QUAN/DON VJ• Don de nghi khto giam djnh khi ning lao dpng (l^y ten. dong ddu)• Don khieu nai

• Bien ban dilu tra tai nan lao dgng

• Giay chung nh^ ihucmg ti'ch

• Giay ra viSn

o Ho so nguoi bj b?nh nghe nghipp• Quyet dinh huong iro cap tai n^ lao dpng• Bien ban GDYK cac Ian kham tnicrc

Ghi chu: Giay gi&i ihi^u c6gtd tri trong vong hat thdng ki tie ngay ky gioi thieu

Phu luc 9

MAU PHIEU TIE? NH^ HO SO DE NGHI GIAM DINK

(Ban hanh kem theo Thongtuso 14/2016/TT-BYT ngay12 thdng5 nam2016)

•••

So:

CpNG HOA XA HOI CHU NGHiA VIET NAM£>oc lap - Ty do - Hanh phuc

^ ,ngay.... thdng.... ndmlO...

PHIEU TIEP NHAN

Ho so'de nghj giim djnh

1. Ten to chuc/ca nhan d6nghi giam dinh:2.Diachi:

3.Dientho^i: Fax:

4. Thanh ph^ hoso: ^

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

10.

NGirOl TIEP NIL^N HO SO(Ky, ghi ro chuc danh, hq va ten)

' Ten ca quan Ciep nh^n hoso. D6ng dau treo tren tencua ccr quan ti€p Rh$n hoso' Dja danh

^Li$t kS dily dCi t6n cic gidy xti trong hd sodd nghj gi&m djnh md tdchOic, c& nhdn ndp

Phu luc to

MAU GIAY CHlTNG SINH

(Ban hanh kem theo Thong tu so 14/20I6/TT-BYTngay 12 thang 5 ndm 2016)

Ccso-Yte "soTQuySn so:

GIAY CHU"NG SINH

Hp va ten me/Nguoi nuoi duong;Nam sinh;

Noi dang ky thudng tni:

Giay CMND/The can ciroc/Hp chieu so:

Ngay cap: / / .Noi cap:

Dan tpc;

Da sinh con vao luc: ...gifif...phut, ngiy thang n5m.Tai:

So con trong Ian sinh nay:Qicfi tinh cua con: CSn n|ngDir dinh dSt ten con la:

Ghi chu:

ngay ... thang.... nam 20

Cha, mp, ngir6inuoi du&ng

(I:})', id ho t£n)

Ngudi dd de( ky. rdho t^n)

Ngirdl ghi phieu(K^.ghi rOchiic danh)

ThiJ tnrcng

casdy teghi rfi hp, tdn vi

ddngdau)

Ltruy:-Giiy chdngsinh c4p S6: Quyinso; (n^c^lai)- Tte do dinhdai c6 ih^dooc lhayddikhiding khaisinh.-Trofifi ih6i han 60 ng^y. kilirngaysinh con, cha/ms hoac ngoai nudi doCmg phai Ji khai sinh chotni.

Co* sfr Y te 'Soi'Quycn so:

GIAY CHlTNG SINH

Hp vaten me/Ngudi nuoi duong:Ndm sinh:

Noi dSng ky thuong tru:

Gidy CMND/The cdn cudc/HO chi^ so:Ngay cap: /. / .Noi cap;

Dan tpc;

Da sinh con vio Idc: ...gi6...phdt, ngay thang nSm.Tai:

So con trong 1^ sinh niy:Gidi tinh cua con: Cin nSng

D\r dinh d5t ten con la:

Ghi chu: •.

, ngay ... thang .... ndm 20..

Cha, me, ngudi Ngirdi dd denuoidirdng ''d. gh" ro ho tin)

(ky, ghirdho t£n)

Liruy:• Gidy Chung sinhcapIn dmi;S6: Quycn so; (n^ cip lai-• Tin dodinh datcdihj duuc ihay d6i khi dang kV khai sinh.- Tfong ihdl han 60 ngay. kc lir ngay sinh con, cha/m; hoflc neudi r.uoi JuOng phdi Ji khai sinh cho Ifd.

Ngirdi ghi phieu(Ky.ghi rOdiirc danh)

T1)U tnrdngCO sd y te

(Ky, ghi f6 hp, tdn vi

dong diu)

Hu&ng dan each ghi Gidy chirng sink:

1. Hp va ten m? ho^c ngirai nuoi duang: Ghi ten m? theo Glay chung minh nhan dan, hp chieu hoac hp khau bang chu inhoa, CO dau.

2. Nam sinh: Ghi nam sinh ciia me hoac ngudl nuoi duong theo n5m duong Ijch.* *

3. Noi dSng ky thuong tni, t^ tru; Ghi ncd d^g ky thuong tru, tarn trii theo dia danh 4 cap: Thon/ban, xS/phirong/thi tran,quan/huyen, tinh/thanh pho.

Tnrcmg hpp ngucri nuac ngoai c6 dang ky thircmg tru, tarn tru tai Viet Nam thi ghi giong nhir ngircri Viet Nam. Tnrcmg hpfpngirai nirac ngoai khong dang ky thuong tru, t^ tru tai Vipt Nam nhung sinh s6ng 6 vung bien gidi sang de d c^c co sd y te ciiaVipt Nam thi ghi ten tinh va nude noi hp dang sinh song.

4. So chiing minh nhan dan (CMND)/H9 chieu cua me hoac ngudi nuoi duong: Ghi ro sd CMND da dugc cap, trongtrudng hop khong c6 giay CMND ma c6 Hp chieu thi ghi sd Hp chieu. Neu khdng c6 CMND va Hp chieu thi bo trong.

5. Dan tpc: Ghi rd ten dan tpc cua ngudi me hoSc ngudi nuoi duong nhu: Kinh, Tay, Nung, Hoa hoac cac dan toe khac.

6. Da sinh con vao luc: Ghi gid, phut, ngay, thang, n^ ma dua tre sinh ra theo nam duong lich.

7. Tai: Ghi tai noi tre dupe sinh ra, cp the:

a) Trudng hpp tre em dupe sinh ra tai benh vien, thi ghi ten bpnh vipn va dja danh hzuih chinh noi trd em dugc sinh ra (Vidp: benh vipn da khoa tinh Nam Djnh). Trudng hop tre em dugc sinh tpi co sd y te khac thi ghi ten co sd y te va dja danh hanhchinh 3 cap noi tre em sinh ra (Vi dp: Tram y te xa Lien Bao, huyen Vu Ban, tinh Nam Dinh);

b) Trudng hgp tre em dugc sinh tpi nha thi ghi tai nha va dja danh 3 cap: cap xa/phudng, qupn/huy?n, tinh/thanh pho (Vidp: tai nha so, x5 Lien Bao, huypn Vp tinh Nam Dinh);

c) Trudng hgp tre em dupe sinh ra tai noi khac, ngoai co sd kham benh, ch&a benh thi cung ghi noi tre em dugc sinh ra vadja danh 3 cap hanh chinh (Vi dp: de tren duong di, tai xa Lien Bao, huypn Vp Ban, tinh Nam Dinh);

d) Trudng hgp tre em bj bo roi thi ghi ro tre bi bd roi, noi nhat dupe tre vdi dia danh 3 cap hanh chinh (Vi dp: de bi bo roitai xa Lien Bao, huypn Vu Ban, tinh Nam Dinh);

8. Sinh 1^ thu may: Ghi ca cac Ian sinh ke ca de Ian nay, de non, de con chet.

9. So con hi?n song: Ghi so con hi^n dang song, ke ca tre sinh ra song Ian nay.' X ' X ^ '10. So con trong Ian de nay: Ghi so con de Ian nay. Trong tnrang hop de sinh doi hoac sinh nhieu hem thi ghi cu the so con

va cap Giay chiing sinh rieng cho tCmg tre.

11. Gioi tinh cua con: Ghi cu the tre em sinh ra song la nam hay n&. Truong hgfp dj tat, khong ro la nam hay nu thi ghi lakhong xac dinh.

12. Can nang: Ghi trong iirgng cua tre de ra dugc can trong gid dau sau khi sinh theo dcm vi tinh gram. (Vi d\i: tre sinh ra la3500gram). Neu khong duoc can thi bo trong.

13. Tinh trang cua con: Ghi ro tinh tr^g cua tre tai thoi diem 1^ Giay chung sinh: khoe m^h, yeu, di tat hoac cac bieu hi?nliSn quan den khoe khdc (neu c6). NSu dj tat, ghi cu thi loai dj tat, kl cakhuyet tat vl hinh thai cua tre nluphat hien dugc.

14. Du kien dat tencon: Ghi ten du kiln dat cho tre. Tendu kiln n^y c6the thay dli khi dSng 1^ khai sinh.

15. Ghi chti: Truong hgp sinh con phai phau thu^t hoac sinh con dudi 32 tuan tuoi ho^c vua sinh con dudi 32 tuSn tuoi l?dvua phai phau thuat thi trong ph^ ghi chu phai ghi ro mgt tdng cac npi dung sau "sinh con phai phau thuat" ho$c "sinh con dudi32 tuan tuoi" hoac "phau thuat, sinh con dudi 32 tu^ tuoi".

16. Ngudi do de: ky ten, ghi ro chuc danh va hg ten (doi vcn truong hgp de tai co so y te). Trong truong hgp de tai nha thi4 f f

ghi c\i the ten va chuc danh cua ngudi dd (neu la nhan vien Y te). Vi du: Co do thon ban do thi ghi Co dd v^ hg ten c6 do. Trongtrudng hgp ngudi do khong phai la can bg y te thi chi ghi hg ten.

17. Ngay, thing, nam ghi Giay chung sinh: Ghi theo ngay, thing, nam duong lich.

18. Ngudi ghi phieu: Ky ten, ghi ro chuc danh va hg ten.

19. Thu trudng co so y te ky ten, ddng dau va ghi ro hg ten. Trudng hgp de tai nha, tre de bi bo roi, de noi khic khong phaiCO so y te...ma tr^m y te cap Giay chung sinh thong qua nhan vien y te thon/ban thi trudng tr^ y te ghi la xac nhan, ky ten,ddng dau va ghi ro hg ten.

20. Xic nhan cua cha, me hoic ngudi than thich; ky ten, ghi ro hg ten, quan he vdi dua tre.

Phu lyc 11

MAU GIAY CHlTNG NH^ NGHI DE DlTOfNG THAI(Ban hanh kem theo Thong ticso I4/2016/TT-BYT ngay 12 thdng 5 nam 20 J6)

• Ten ca sd y te

So; /KCB

GIAY CHlTNG NH^N NGHi DE DlTOtNG THAI

I. Tbong tin ngirdi b^nh1. Ho va ten: ngay sinh / /.2. So the BHYT:

3. Dcm vj vifc:

II. Chan doan:

So ngay can nghi de dieu trj b^nh:(Ttr ngay den bet ngay )

Ngay. thdng. ndm

Y, bac sy KCB^(Ky, hp ten, trir tnran^ hpp sadpng chu

l^sd)

Xac nh^ ciia thu tnicmg co quan don vj(Ky, hp ten, dong dau tru ttyang hpp su

dpng chit ky so)

' Ghi rd tinh tr^ng b^nh ty vi hir<5'ng dan chuy^nmdo cda Y le' Trubng hqrp y, b4csj c6 chtt ky di^n tii

Pfay luc 12mAu GIAY CHtTNG NIL^N NGHi VI|C HlTdNG BAG HIEM XA HOI

(Ban hanh kem theo Thong tv so 14/2016/TT-BYTng^ 12 thdng 5 nam 2016)

Lien s61Ten CO so y teMa so CO scry leSo: /KCB

Mau so

So sen.

GIAY CHtTNG NHANNGHI VI$C HirdNG BAG HlfeM XA HOI

(clii ap dyng cho dieu tri ngoyi tru)

I. Thotig tin ngtrM bfnhHp va ten: ngay sinh / /

So the BHYT: ; gidi tmhDon vj lam viec:

II. Chan dowI

Songay nghl: ^(Tu ngay den het ngay )

III. Thong tin cha, (chi ap dyng doi voi tnrong hpp ngir6i bpnh la trecm ducri 7 tuoi)- Ho va ten cha:

- Hp va ten me;

Xac nhan chO' ky cua y, bdc s^(Ky, ghi rd ho ten, ildng ddu irir

truang hpp su dung chit ky so)

Ngay. thang. ndm..

Y, h&c sy KCB(Ky, ghi rd hi? tin)

Lien so 2

Ten CO so y leMa so CO so y leSo: /KCB

MSu so.

So sen.

GIAY CHLTNG nhanNGHi V1$C HUOtNG BAG HI^M XA HOl

(chi dp dyng cho dieu trj ngoai ini)

I. Thong tin ngirdi bfnhHp va ten: ngay sinh / J

So the BHYT: ; gtoi tinh

Don vj jam vi^c:

II. Ch^n doan

So ngay nghi:(Tir ngay den het ngay )

III. Th6ng tin cha, (chi apdyng d6l vdi trudng hop ngudibpnh la trc cm diroi 7 tuoi)- Hp va ten cha:

-Hpva ten m?:

Xac nhan chd ky ctia y, bac sy

(Ky. ghi rd hg ten, dong ddu trii

truang hap sir dung chit ky so)

Ng^. thdng. ndm..

Y, bdc sy KCB

(Ky, ghi rd hg ten)

' Ghi rO tlnh trang benh ly va htrong dan chuyen mon cfia Yt6 ddng ihoi ghi tfin b§nh. D6i voi benh cin chOa trj dii ngiyghi ma b^nh. Tiuimg hgrp chua c6mS benh ihi ghi day dO ten b^nhtheo quydjnh c^l Phg Igc I banhanh kcm thco Thong tu n^y. 1' Trubng hyp can nghi dedudng thai thi sau khi ghi so ngay nghi phai glii rC la"dcdudng thai". Vidg: Sdngdy nghi: 10 ngay d6 dudng thai.

HU

'dN

GD

AN

GH

IG

IAY

CH

UN

GN

HA

NN

GH

!V

IpC

HU

'dN

GB

AG

HIE

MX

AH

OI

1-M

ycdi

ch:

Xac

nh

^so

ngay

nghi

viec

cua

ngu6

ila

odp

ngde

cham

con

6mho

jcde

dieu

trj

ngog

itru

do6m

dau,

tliai

s^

,1

^cS

ncii

rlin

hXi

gck

pbS

ohi

emxS

hOi(

BH

XH

)ih

eoqu

ydj

nhcu

aph

dplu

atB

HX

H.

2-P

hirt

mg

pbSp

l|ip

vhtr

acb

nhif

mgh

iGi

Sych

uTig

nh^

nghi

viech

ucm

gBH

XHdo

bacS

y,y

sylam

viec

trong

cac

ccrso

yte

(c6

thim

quye

nth

eoqu

ydi

nhcu

aphd

plu

atvd

c6da

ngky

chfl

kyva

ica

quan

BHX

H)g

hlva

cap

cho

ngud

ilao

dOng

tham

gia

BHX

Hde

nghi

vi^

dieu

Iring

oait

ruho

^cch

2mco

n6m

.G

iay

chun

gnh

anng

hivi

?chu

ong

BH

XH

phdi

ghid

§ydu

,r6

rang

,kho

ngdu

gctd

yxo

ava

ghil

oan

bpba

ngtid

ngV

ipt(

npid

ung

tren

2li6

nph

di02

lien

nhir

nhau

).G

octr

enbe

ntr

ai:G

hite

nco

soy

16kh

dmch

&a

bpnh

;ghi

sokh

ambp

nhvd

odo

ngph

iadu

oite

nco

s6y

tekh

amch

uab^

nh(l

aso

thu

kham

doph

6ng

kham

hodc

khoa

kham

cip)

.Tru

ong

hpp

cosd

ytc

c6nh

ieubp

ph(in

kham

b?nh

thig

hiso

kham

bpnh

theo

bpph

^nkh

ambp

nhd

6.

Pha

ttT

hong

tinn

gu

dib

fnh

-D

ong

thu

nh§t

:G

hiro

hpva

ten,

ngay

,tha

ng,

ndm

sinh

ciia

nguM

dupe

cap

giay

chun

gnh

anng

hiv

i^hu

6ng

BH

XH

(cht

tin

hoa)

.T

ruon

gho

pch

ico

ndm

sinh

thi^

inS

msi

nh;

-D6n

gth

uha

i:G

hiso

the

bao

hiem

yte

(BH

YT

)ciia

nguo

ibe

nh,g

omm

ath

eva

s6th

6ta

idon

g"S

o"tr

enth

eB

HY

T.T

rubn

gho

pkh

ong

trin

hth

eho

dcch

uadu

pecS

pth

eB

HY

Tth

ighi

ro"k

h6ng

trin

hth

6"ho

§c"c

hua

dupe

cap

the"

;ghi

r6gi

ditin

h.-

Don

gth

uba

:Ghi

rodo

nvi

noin

gudi

b^

lam

vipc

vado

ngB

HX

H;t

ruon

ghp

pco

n6m

thig

hite

ndo

nvi

md

ngud

icha

ho$c

me

dang

1dm

vi^

vad6

ngB

HX

H.

Ph

anC

hSn

dodn

-G

hiro

tinh

tran

gbp

nhly

theo

hudn

gdd

nch

uyen

mon

cua

Bp

Yte

;G

hir6

ten

bpnh

.Tru

ong

hpp

mdc

b?nh

can

chua

trjd

aing

ayth

igh

im

abe

nh;t

ruon

ghp

pch

uac6

ma

benh

thig

hida

ydu

ten

benh

theo

quy

djnh

taiP

hulu

cI

ban

hanh

kem

theo

Tho

ngtu

nay

;neu

nghi

thai

san

(tru

truon

ghp

png

hisi

nhco

n)th

ighi

r6kh

amth

ai,s

ayth

ai,n

ao,h

utth

ai,t

haic

hetl

uuho

acph

ath

aibe

nhly

kem

theo

sotu

antu

6icu

ath

ainh

l;gh

ir6

lorn

bien

phdp

trdnh

thai

dupe

Ihuc

hien

theo

quy

djnh

nhu

"Dat

vong

"ho

dc"T

ripts

an";

-S6

ngay

nghi

:G

hiro

s6ng

aydu

peng

hivi

cecu

ang

udil

aod

^g

,vi

dpng

hi07

ngay

thig

hi"0

7ng

ay";

ghiv

dodo

ngbe

ndu

di:S

ong

dyng

hitu

ngay

/than

g/na

mde

nhe

tngd

y/lh

ang/

ndm

;P

han

thon

gtin

cha,

ntf

Ghi

ddy

duhp

,chu

dem

vate

ncu

ach

ava

mp

ngud

iben

h(n

6uco

)tro

ngtr

uong

hpp

ngud

iben

hla

tr6

emdu

di7

tuoi

Pfau luc 13

MAU DANH SACH DANG KY CHU" KY CUA NGTrCH HANH NGHE

(Ban hanh kem theo Thongtu so 14/2016/n-BYTngay 12 thdns 5 ndm 2016)

CONG HOA XA HQI CHU NGHIa VlgT NAMDqc Ijip - Ty do - Hgnh phuc

ngciy ihdng nam

Kfnb gin: Co quan Bao hiem xa hpi

CSn cii quy djnh cua Thong tu so 14/2016/TT-BYT ngay 15 thang 5 nim 2016 quyd}nh chi tiet thi hanh mOt s6 dicu cua Lu^t bio hiem xS hpi thupc ITnh v^c y tk va giay phephoal dpng s6 ^ ^ de nghj Quy cn quan Bao hiemxd hpi cap phoi Giay chiing nh^n nght vi?c hucmg bao hiem x2 hpi.

Danh sach ngudi hanh ngh^ dupe phan cong ky Giay chimg nh|n nghi vi^c huong baohiem xa h^i tai ^ , gom:

TT HQ VATfiN Sd CHCTNGCHiHANH NGHt

PHAM VI HO^TOQNG CHUyfeN MdN*

CHCKV

1.

2.

3.

4.

5.

6.

AW nhdn: Ngie&i dung 3du ca sa khdm b?nh, chuabfnh, k), ghi rd ho, ten va diing ddu

' Ghi len co scr kham b$nh,chOa b^nh^Ghi tSn quin, huyen, thj xa, thanh ph6 thupc tinh niu gCri cho caquan bao hilm xa h^i cSp huy^n; ghi tin Unh.(hanh pho icyc ihu^ irung irong niugui cho caquan bao hiem xah$i cip tinh' Ghi dly dii sd, ky hi$u gidy pii6p vi ngJy, ihSng, nflm cdp gidy ph6p hojt dAng khim b§nh, chtta b$nh' Ghi tdnco sd kham b^nh, chCta b^nh' Ghi ten co sd khdm benh,chdabfnh^Ghi pbam vi heat d^ng chuyen mdn cua tvng ngirdi hdnh nghd theo chdng chi hdnh nghd khdm b^nh, chitab|nh cua ngudi do