BO GIAO THONG V.AN TAlcuc v rs

s6:.)48 /SY -CYT

Noi nhfjn:- Cac Benh vien, Phong kham, TTYT chuyennganh GTVT e6 giuong benh (qua Website Cue Yt~GTVT);- Cue tnrong, Cac Ph6 Cue tnrong (d6 bao cao);- Luu: VT, NVYD.

SAO Y BAN CHiNH

Ha N(Ji, ngay 03 thang 02 niim 2015

TL. eve TRUONGT~~_n ONG NVYD & TTBYT

•

CHINHPHU CONG HOA XA HOI CHU NGHiA VIET NAM. . .DQc I~p - T\f do - Hanh phuc

se l0/20151ND-CP Ha N9i, ngay 28 thang 01 ndm 2015

NGH, D,NH '(«c Y TE GIIIO THONG v-{>,,\I '

[nh v~ sinh con b~ng ky thu~t thu tinh trong B g((i~finV'\ l\,) nV~va di~u ki~n mang thai hQ vi muc dich nhan ~o 04 -02- 2015

:89 C~AO THONG V}\N TAlCr PM~ V:.~N_f)f!NJy

02 -02- 2015

··..··Cii~Czl Ludt Tt5chuc Chinh phu ngay 25 thdng 12 ndm 19~1;'.j.iJ. ','.·.=CCan cu Ludt Kham benh, chua benh ngay 23 thong 11 ndm 2009,-

Can cu Ludt Han nhdn va gia dinh ngay 19 thong 6 ndm 2014,-

Thea ad nghi cua B9 truong B9 Y ti,Chinh phu ban hanh Nghi dinh quy dinh vd sinh can bang kY thudt thu

tinh trong 6ng nghiem va aidu kien mang thai h9 vi muc dich nhdn &;10.

Churmg INHUNG QUY DJNH CHUNG

Di~u 1.Pham vi di~u chinh va dBi tUQ'ngap dung

I' 1. Nghi dinh nay quy dinh vS viec cho va nhan tinh trung, cho va nhan,\\dban, cho va nh~ phoi; th~m quySn, thu t\lCcho phep co sa kham b~nh, chuarN V ~ b~nh duQ'cth\lc hi~n ky thu~t th\l tinh trong 6ng nghi~m; diSu ki~n mang thai

,J v)1j~~1 _ ",i' 'hQvi m\lc dich nhan d~o; luu giu tinh trung, lUllgiu noan, lUll giu phoi; thongl(.. l'.. ; b' ,·v ct .- dl\,Cln, ao ca~.

r I u ,~' je i- .' _,l' I(JlI1 (J,? 't JJ~ 2. Vi~c thvc hi~n ky thu~t ho try sinh san bang phuong phap th\l tinhI . ~U ()~ nhan t~o duQ'c thvc hi~n thea quy dinh cua Lu~t Kham b~nh, chua b~nh,

UL_t . "IJ.t~.l1lhong thuQc ph~m vi dieu chinh cua Nghi dinh llC1y·l.t' ut t~W'"

\)" I (.+11 .." J,..,. ~",...'" ,. '0'1 3. Nghl dInh nay ap d\lng d01vm co quan, to chuc, ca nhan Vl~t Nam vahI) ',tn' - , ca ~an l~ n~u~i n.~6c ngoai thvc hi~n ky thu~t th\l tinh trong 6ng nghi~m va.{ t1 ,0 ~ng thm hQt~l Vl~t Nam., fi'fJ/ ,U~/ Dieu 2. Ghii thich tir ngfr

Trong Nghi dinh nay, cac tit ngu du6i day duQ'ChiSu nhu sau:

1. Th\l tinh trong 6ng nghi~m la sv k~t hQ'Pgiua noan va tinh trung trong6ng nghi~m dS t~o thanh phoi;

2. VO sinh la tinh trang VCfchong sau mQt nam chung song co quan h~tinh due trung binh 2 - 3 l~n/tu§n, khong sll' dung bien phap tranh thai rnanguoi VCfvfin khong co thai;

3. N oan la giao nr cua ntr;

4. Tinh trung la giao nr cua narn;

5. Phoi la san pham cua qua trinh k~t hop gitra noan va tinh trung;

6. Phu mr dQc than la phu nu khong co quan h~ hon nhan hop phap theaquy dinh cua phap luat;

7. Nguoi than thich cling hang cua ben VCfhoac ben chong nho mang thaihQbao gom: Anh, chi, em cling cha me, cling cha khac me, cling me khac cha;anh, chi, em con chu, con bac, con co, con C?U,con di cua ho; anh rS, em rS,chi dau, em dau cua nguoi cling cha me hoac cling cha khac me, cling mekhac cha voi ho.

Di~u 3. Nguyen tic ap dung ky thu~t thu tinh trong Bng nghi~m vamang thai hQ vi muc dich nhan d~o

1. C?P VCfchong vo sinh va ph\} nu dQc than co quySn sinh con b~ng kythu?t th\l tinh trong 6ng nghi~m thea chi dinh cua bac S1 chuyen khoa; C?PVCfch6ng vo sinh co quySn nha mang thai hQvi m\lc dich nhan d~o.

2. VCf ch6ng nha mang thai hQ, nguai rnang thai hQ, tre sinh ra nha mangthai hQ dUCfCbao dam an toan vS dai s6ng rieng tu, bi m?t ca nhan, bi m?t giadinh va dUCfCphap lu?t ton trQng, bao v~.

3. Vi~c th\} tinh trong 6ng nghi~m, cho va nh?n noan, cho va nh?n tinhtrling, cho va nh?n phoi, mang thai hQ vi m\}c dich nhan d~o dUCfCth\1'chi~n,tren nguyen tac t\1'nguy~n.

4. Vi~c cho va nh?n tinh trling, cho va nh?n phoi dUCfCth\l'c hi~n trennguyen t~c vo danh gifra nguai cho va nguai nh?n; tinh trung, phoi cua nguaicho phai dUCfCrna hoa dS bao dam bi m?t nhung vfin phai ghi ro d?c diSm cuanguai cho, d?c bi~t la y~u t6 chung tQc.

5. Vi~c th\1'c hi~n kY thU?t th\} tinh trong 6ng nghi~m phai tuan theaquy trinh kY thu?t; quy dinh tieu chuAn suc khoe cua nguai dUCfCth\l'c hi~n kythu?t th\l tinh trong 6ng nghi~m, mang thai va sinh con do BQ twang BQY t~banhanh.

2

•

Churrng IIQUY DJNH VE vrtc CHO vA NH~N TINH TRUNG,

CHO vA NH~N NOAN, CHO vA NH~N PHOI

Di~u 4. Quy djnh v~ vi~c cho tinh trimg, cho noan

1. Ngiroi cho tinh trung, cho noan diroc kham va lam cac xet nghiem dSxac dinh: Khong bi benh di truyen anh huang dSn thS h~ sau; khong bi m~cbenh tam th~n hoac m~c benh khac rna khong thS nhan thirc, lam chu duochanh vi cua minh; khong bi nhiem HIV.

2. Tu nguyen cho tinh trung, cho noan va chi cho tai mot co sc khambenh, chua benh duoc BQY tS cong nhan duoc thirc hien kY thuat thu tinh trong6ngnghi~m.

3. Co s6 kham benh, chua benh khong diroc cung c§.pten, tu6i, dia chi vahinh anh cua nguoi cho tinh trung,

4. Tinh trung, noan cua nguoi cho chi duoc str dung cho mot ngiroi, nSukhong sinh con thanh cong m6i sir dVng cho nguoi khac. TruOng hQ'Psinh conthanh cong thi tinh trung, noan chua sir dVng hSt phai duqc huy ho~c hiSnt~ng cho co s6 lam nghien cUu khoa hQc.

Di~u 5. Quy dinh v~ vi~c nh~n tinh trimg, nh~n noan, nh~n phoi

1. Nguoi nh?n tinh trung phai la nguoi vg trong C?Pvg chfmg dang diSutri vo sinh rna nguyen nhan vo sinh la do nguoi ch6ng ho?c la phv nu dQcthan co nhu c~u sinh con va noan cua hQbao dam chcit lugng dS thv thai.

2. Nguoi nh?n noan phai la nguoi Vi~t Nam ho?c nguoi g6c Vi~t Namva la nguoi vg trong c~p vg ch6ng dang diSu tri vo sinh rna nguyen nhan vosinh la do nguoi vg khong co noan ho~c noan khong bao dam chcit luqng dSthl,lthai.

3. Nguoi nh?n phoi phai thuQc mQt trong cac truOng hQ'Psau day:

a) Nguoi vg trong C?P vg ch6ng dang diSu tri vo sinh rna nguyen nhanvo sinh la do ca nguoi vg va nguoi ch6ng;

b) Nguoi .vg trong c~p vg ch6ng dang diSu tri vo sinh rna vq ch6ng dath\fc hi~n ky thu?t thv tinh trong 6ng nghi~m nhrmg bi thcitb~i, tm truang hQ'Pmang thai hQ;

c) PhV nu dQc than rna khong co noan ho?c noan khong bao dam chcitluqng dS thVthai.

3

•

4. Nguoi nhan tinh trung, nhan noan, nhan phoi phai co du sire khoe dSthirc hien ky thuat thu tinh trong 6rig nghiem, mang thai va sinh con; khongdang mac cac benh lay truyen qua duong tinh due, nhiSm HIV, benh truyennhiem thuoc nhorn A, B; khong bi benh di truyen anh huang d~n th~ h~ sau,khong bi mac benh tam th~n hoac m~c benh khac rna khong thS nhan thirc,lam chu duoc hanh vi cua minh.

5. CO'so kham benh, chua benh khong dtroc cung c~p ten, tuci, dia chiva hinh anh cua ngiroi nhan tinh trung, nhan phoi.

f)i~u 6. Quy djnh v~vi~csir dung phoi du sau khi thu tinh trong Bng nghi~m

1. C?P vq chong sau khi co con bftngky thuat thu tinh trong 6ng nghiem, n~ukhong co nhu c~u sir dung s6 phoi con du thi co thS t?ng l?i cho cO'sa kham b~nh,chua b~nh vai S\I d6ng y cua ca vq va ch6ng thong qua hqp d6ng t?ng, cho.

2. CO'sa kham b~nh, chua b~nh chi duqc phep sir d\lng phoi du co hqpd6ng t?ilg cho quy dinh t?i Khoan 1 DiSu nay dS th\Ic hi~n ky thu~t th\l tinhtrong 6ng nghi~m.

3. Phoi cua nguoi cho thea quy dinh t?i Khoan 1 DiSu nay duQ'csir d\lngcho mQt nguoi, n~u khong sinh con thanh cong thi mai duqc sir d\lng chonguoi khac. Truong hqp sinh con thanh cong thi phoi con l?i phai duqc huyho?c hi~n t?ng cho cO'sa kham b~nh, chua b~nh lam nghien Clru khoa h<)c.

4. Nguoi dung d~u cO'sa kham b~nh, chua b~nh quy~t dinh cho phep sird\lng phoi du thea quy dinh t?i Khoan 2, Khoan 3 DiSu nay.

ChO'O'ngIIITHAM QUYEN, THU TVC CHO PHEP CO SOKHA.MB~NH,CHUA BENH DUOC THUC HIEN KY THUAT THU TINH

. TRONG· ONG NGHI~M· .

f)i~u 7. CO' S(Y kham b~nh, chfra b~nh dO'gc thl}'c hi~n ky thu~t thl}tinh trong Bng nghi~m

1. La mQt trong cac cO' sa kham b~nh, chua b~nh sau day:

a) CO' sa ph\l san, san - nhi cua Nha nuac til tuy~n tinh tr6len;

b) B~nh vi~n da khoa tu nhan co khoa san, khoa san - nhi;

c) B~nh vi~n chuyen khoa ph\l san, chuyen khoa san - nhi tu nhan;

d) B~nh vi~n chuyen khoa nam h<)cva hi~m muQn.

2. Bao dam cO' sa v~t ch~t, trang thi~t bi va nhan S\I thea quy dinh cua BQtruang BQY t~.

4

I)i~u 8. ThAm quyen cong nh~n CO' sO' kham b~nh, chua b~nh dU'Q'cthuc hi~n ky thu~t thu tinh trong Bng nghiem

1. BQ tnrong BQY t~ cong nhan co sa kham benh, chua benh diroc thuchien ky thuat thu tinh trong 6ng nghiem.

2. Quyet dinh duoc c~p 01 (met) l~n d6i voi co sa kham benh, chua benhdap img quy dinh tai DiSu 7 Nghi dinh nay.

I)i~u 9. H& SO', thu tuc d~ ngh] cong nh~n CO' sO' kham b~nh, chuab~nh dU'Q'c thuc hi~n ky thu~t thu tinh trong Bng nghi~m

1. H6 sa dS nghi th~m dinh va ra quyet dinh cong nhan co sa kham benh,chua benh duoc thirc hien ky thuat thu tinh trong 6ng nghiem, g6m:

a) Cong van dS nghi tham dinh thea M~u s6 01 ban hanh kern thea Nghidinh nay;

b) Bfm ke khai nhan Sl,f,trang thi~t bi, sa d6 m~t b~ng cua don vi thlJchi~n kY thu?t th\l tinh trong 6ng nghi~m;

c) Ban sao hQ'Pphap cac van b~ng, chung chi cua nguai trl,fc ti~p thlJchi~n ky thu?t th\l tinh trong 6ng nghi~m (cong nh?n chUng nh?n, chUng chicua can bQ thlJc hi~n kY thu?t th\l tinh trong 6ng nghi~m n~u duQ'cdao t?O anuac ngoai, t?i cac ca sa du tieu chu~n, duQ'ct6 chuc dao t:;tonhu diSu ki~n aVi~t Nam tra len);

d) Ban xac nh?n can bQ trl,fc ti~p thlJc hi~n ky thu?t th\l tinh trong 6ngnghi~m dfi thlJc hi~n it nh~t 20 chu ky diSu tri vo sinh b~ng ky thu?t th\l tinhtrong 6ng nghi~m;

d) Ban sao hQ'Pphap gi~y phep ho?t dQng cua ca sa kham b~nh, chuab~nh va chung chi hanh nghS cua nguai thl,fchi~n th\l tinh trong 6ng nghi~m.

2. H6 sa l?p thanh 01 (mQt) bQva gui trlJc ti~p ho~c gui qua duang buudi~n vS BQY t~.

3. Trong thai h?n 15 ngay lam vi~c, kS tu ngay nh?n du h6 sa, BQY t~phai xem xet h6 sa. Truang hQ'Ph6 sa chua hQ'Pl~, BQY t~ phai co van banthong bao, neu ra ly do tai ca sa dS nghi duQ'c thlJc hi~n ky thu?t th\l tinhtrong 6ng nghi~m dS hoan chinh h6 sa. Truang hQ'Ph6 sa hQ'Pl~, trong thaih?n 60 ngay, kS tu ngay nh?n du h6 sa, BQY t~ phai thanh l?p doan th~m dinhva ti~n hanh th~m dinh t?i ca sa dS nghi cong nh~n duQ'c thlJc hi~n ky thu~tth\l tinh trong 6ng nghi~m thea quy dinh t?i DiSu 10 Nghi dinh nay.

5

Di~u 10. Thim djnh va ra quyet djnh cong nh~n CO'sO' kham b~nh,chua b~nh dU'<}'cthuc hi~n ky thu~t thu tinh trong ang nghiem

1. Doan th~m dinh do BQ tnrong BQY tS quyet dinh thanh l~p.

2. Viec th~m dinh duoc thirc hien tai co s6 kham benh, chua benh noi dSnghi cong nhan va vS cac nci dung sau day:

a) Ki~m tra ky nang thuc hanh, van bang, chirng chi, trinh dQ chuyenmon cua nhan vien tai dan nguyen thirc hien ky thuat thu tinh trong 6ngnghiem va cac phong chuyen mon khac co lien quan dSn viec thirc hien cacky thuat nay;

b) Ki~m tra co sa v~t chat, trang thiet bi va nhan su thea quy dinh taiKhmin 2 DiSu 7 Nghi dinh nay.

3. L~p bien ban thk dinh theo M~u s6 02 ban hanh kern thea Nghi djnh nay.

4. Trong thoi h?n 05 ngay lam vi~c, k~ til ngay kSt thuc th~m dinh, TruOngDoan th~m dinh phai trinh BQ truOng BQY tS Bien ban th~m dinh va dv thaoqUYStdinh cong nh~ co sa duQ'cthvc hi~n kY thu~t th\l tinh trong 6ng nghi~m.

5. Trong thai h?ll 05 ngay lam vi~c, k~ til ngay nh~ duQ'cBien ban th~mdinh va dv thao quySt djnh, BQtruOngBQY ts phai ra quySt dinh cong nh~ co sakham b~nh chua b~nh duQ'cthvc hi~n kY thu~t th\l tinh trong 6ng nghi~m. TruOnghQ'Pkhong cong nh~ phai tra 1m b~g van ban va neu ro ly do.

ChU'O'ngIVTHue HIEN KY THUAT THU TINH TRONG ONG NGHIEM.. .. .

Di~u 11. Ha sO'd~ ngh! thl!c hi~n ky thu~t thl} tinh trong ang nghi~m

1. C~p VQ'ch6ng vo sinh ho~c ph\l nu dQc than giri h6 so dS nghi thvchi~n ky thu~t th\l tinh trong 6ng nghi~m dSn co sa kham b~nh, chua b~nhduQ'cthvc hi~n cac kY thu~t nay, g6m:

a) Dan dS nghi duQ'c thvc hi~n ky thu~t th\l tinh trong 6ng nghi~m theaM~u s6 03 ban hanh kern thea Nghi dinh mly·

b) H6 so kham xac dinh vo sinh cua ph\l nu dQc than ho~c c~p VQ'ch6ngdl.TJ1gten trong dan dSnghi duQ'cth\fc hi~n kY thu~t th\l tinh trong 6ng nghi~m.

2. Trong thoi h?n 30 ngay, k~ til ngay nh~n du h6 so thea quy dinh t?iKhoan 1 DiSu nay, co sa kham b~nh, chua b~nh duQ'c thvc hi~n ky thu~t th\ltinh trong 6ng nghi~m phai co kS ho?ch diSu tri cho c~p VQ'ch6ng vo sinhho~c ph\l nu dQc than. Truong hQ'Pkhong th~ thvc hi~n duQ'c ky thu~t nayva khong th~ co kS ho?ch diSu tri phai tra loi b~ng van ban, d6ng thai neu roly do.

6

Di~u 12. Quy trinh thl}'c hi~n ky thu~t thu tinh trong Bng nghi~m

Ky thuat thu tinh trong 6ng nghiem duoc thirc hien thea Quy trinh thutinh trong 6ng nghiem do BQtnrong BQY tS ban hanh.

Churrng VfHEU KIEN MANG THAI HO viMUC etcn NHAN DAO. .. .

Di~u 13. CO'sir kham b~nh, chua b~nh du(}'c phep thl}'c hi~n ky thu~tmang thai hQvi muc dich nhan dao

1. Di@ukien co sa kham benh, chua benh duoc phep thuc hien ky thuatmang thai hQvi muc dich nhan dao:

a) Co it nh~t 01 (mot) nam kinh nghiem thirc hien kY thuat thu tinh trong 6ngnghiem va t6ng s6 chu ky thu tinh trong 6ng nghiem trong nam t6i thieu la 300 ca;

b) Chua vi pham phap lu~t trong linh vue kham benh, chua benh lienquan dSn thirc hien kY thuat thu tinh trong 6ng nghiem;

c) Dap irng nhu cfiu va bao dam thu~n lqi cho nguai dan.

2. Ca sa kham b~nh, chua b~nh co dli di@uki~n thvc hi~n ngay ky thu~tmang thai hQvi m\lc dich nhan d(;lo:

a) B~nh vi~n Ph\l san trung uang;

b) B~nh vi~n Da khoa trung uang HuS;

c) B~nh vi~n Ph\l san Til Dfi thanh ph6 H6 Chi Minh.

3. Sau 01 (mQt) nam tri~n khai thvc hi~n Nghi dinh nay, can cu cac di@uki~n quy dinh tl;liKhoan 1 Di@unay giao BQ truang BQ Y tS quySt dinh b6sung ca sa kham b~nh, chua b~nh da:duqc BQY tS cong nh~n duqc thvc hi~nky thu~t th\l tinh trong 6ng nghi~m duQ'cphep thvc hi~n kY thu~t mang thai hQvi m\lc dich nhan d(;longoai 03 B~nh vi~n quy dinh tl;liKhoan 2 Di@unay.

Di~u 14. H6 sO'd~ nght thl}'c hi~n ky thu~t mang thai hQ vi m\lc dichnhan d~o

1. C~p VQ'ch6ng vo sinh gui h6 sa d@nghi thvc hi~n ky thu~t mang thaihQ vi m\lc dich nhan dl;lOdSn ca sa kham b~nh, chua b~nh duqc phep thlJchi~n ky thu~t nay, g6m:

a) Dan d@nghi duqc thvc hi~n ky thu~t mang thai hQthea M~u s6 04 banhanh kern thea Nghi dinh nay;

7

b) Ban cam kSt tir nguyen mang thai hQvi muc dich nhan dao thea M~us6 05 ban hanh kern thea Nghi dinh nay;

c) Ban cam doan cua ngiroi dong '1 mang thai hQ la chua mang thai hQlfin nao;

d) Ban xac nhan tinh trang chua co con chung cua vq chong do Uy bannhan dan c~p xa noi thuong tru cua vq chong nho mang thai hQxac nhan;

d) Ban xac nhan cua co sa kham benh, chua benh duoc thirc hien kythuat thu tinh trong 6ng nghiem vS viec nguoi vq co benh 1'1,neu mang thai seco nhiSu nguy co anh huang dSn sire khoe, tinh rnang cua nguoi me, thai nhiva nguoi me khong thS mang thai va sinh con ngay ca khi ap dung ky thuat h6tro sinh san;

e) Ban xac nhan cua co sa kham benh, chua benh diroc thuc hien kY thuatthV tinh trong 6ng nghi~m d6i v6i nguai mang thai hQ vS kha nang mang thai,dap ung quy dinh d6i v6i nguai nh~n phoi thea quy dinh t~i Khoim 4 DiSu 5Nghi dinh nay va dfi tUng sinh con;

g) Ban xac nh~n cua Uy ban nhan dan c~p xfi ho~c nguai mang thai hQ,nguai nha mang thai hQ t\l minh chUng minh vS m6i quan h~ than thich clinghang tren cO'sa cac gi~y ta hQ tich co lien quan va chiu trach nhi~m truacphap Iu~t vS tinh xac th\lc cua cac gi~y ta nay;

h) Ban xac nh~n cua ch6ng nguai mang thai hQ (truang hqp nguai phVnu mang thai hQco ch6ng) vS vi~c d6ng '1 cho mang thai hQ.

i) Ban xac nh~n nQi dung tu v~n vS y tS cua bac sy san khoa;

k) Ban xac nh~n nQi dung tu v~n vS tam 1'1cua nguai co trinh dQd~i h<;>cchuyen khoa tam 1'1tra len;

1) Ban xac nh~n nQi dung tu v~ vS phap Iu~t cua Iu~t su ho~c Iu~t giaho~c nguai trq giup phap 1'1;

m) Ban th6a thu~n vS mang thai hQvi mvc dich nhan d~o giua vq ch6ngnha mang thai hQva ben mang thai hQ thea quy dinh t~i M~u s6 06 ban hanhkern theo Nghi dinh nay.

2. Trong thai h~n 30 ngay, kS til ngay nh~n du h6 sa thea quy dinh t~iKhoan 1 DiSu nay, cO'sa duqc cho phep th\lc hi~n ky thu~t mang thai hQphaico kS ho~ch diSu tri dS th\lc hi~n kY thu~t mang thai hQ. Truang hqp khongthS th\lc hi~n duqc kY thu~t nay thi phai tni Iai bkg van ban, d6ng thai neu roIy do.

8

Di~u 15. NQi dung nr yin v~ y t~

1.Cap vq chong nho mang thai hQc~n diroc tu vfinnhfrng nQidung sau day:

a) Cac phuong an khac ngoai viec mang thai hQhoac xin con nuoi;

b) Qua trinh thirc hien ky thuat thu tinh trong bng nghiem va mang thai ho;

c) Cac kho khan khi thuc hien mang thai hQ;

d) Ty l~ thanh cong cua ky thuat co thS r~t th~p nSu du trfr buong tnrngcua ngiroi vq th~p hoac nguoi vq tren 35 tuoi;

d) Chi phi diSu tri cao;

e) Kha nang da thai;

g) Kha nang em be bi di t~t va co thS phai bo thai;

h) Cac nQi dung khac co lien quan.

2. Ngiroi mang thai hQck duoc tu v~n nhtrng nQi dung sau day:

a) Cac nguy co, tai biSn co thS xay ra khi mang thai nhu say thai, thaingoai til' cung, bang huyet sau sinh va cac tai biSn khac;

b) Kha nang phai m6 l~y thai;

c) Kha nang da thai;

d) Kha nang em be bi di t~t va phai bo thai;

d) Cac n9i dung khac co lien quan.

Di~u 16. NQi dung tu yin v~ phap Iy1. Xac dinh cha m(f con trong truang hqp mang thai hQvi m\lc dich nhan

d~o thea quy dinh t~i DiSu 94 Lu~t Han nhan va gia dinh.

2. QuySn, nghla V\l cua nguai mang thai hQ vi m\lc dich nhan d~o theaquy dinh t~i DiSu 97 Lu~t Han nhan va gia dinh.

3. QuySn, nghla V\l cua ben nha mang thai hQvi m\lc dich nhan d~o theaquy dinh t~i DiSu 98 Lu~t Han nhan va gia dinh.

4. Cac nQi dung khac co lien quan.

9

Di~u 17. NQi dung tu vAn v~ tam ly

1.Cap vq chong nho mang thai hQcfuIduoc nr v~n nhfmg nQidung sau day:

a) Cac v~n dS vS tam ly tnroc m~t va lau dai cua viec nho mang thai hQ,nguoi than va ban than dira tre sau nay;

b) Nguoi mang thai hQco thS co y dinh muon giu dira be sau sinh;

c) Hanh vi, thoi quen cua nguoi mang thai hQ co thS anh huong dSn sirekhoe cua dua tre;

d) Tam ly, tinh cam khi nho nguoi mang thai va sinh con;

d) Th~t bai va t6n kern voi cac dot diSu tri mang thai hQ co thS gay tamly ding thang, met moi;

e) Cac nQi dung khac co lien quan.

2. Ngiroi mang thai hQ cfuI diroc tu v~n nhtmg nQi dung sau day:

a) Tam Iy, tinh cam cua nguoi trong gia dinh, ban be trong thai gianmang thai hQ;

b) Tam ly trach nhiem d6i voi c~pvq chong nho mang thai hQnSu dSsay thai;

c) Tac dQng tam ly d6i vai con ruQt cua minh;

d) Cam giac m~t mat, m~c cam sau khi trao l~i con cho c~p vq ch6ngnha mang thai;

d) Chi th\Ic hi~n mang thai hQ khi dQng l\Ic chinh la mong mU6n giup docho c~p vq ch6ng nha mang thai, khong vi m\lc dich lqi nhu~n;

e) Cac nQi dung khac co lien quan.

Di~u 18. Tnich nhi~m tU'v§n v~ y t~,phap ly, tam ly

1. Co sa kham b~nh, chua b~nh duqc phep th\Ic hi~n ky thu~t mang thaihQphai t6 chuc tu v~n vS y tS, phap ly, tam ly cho vq ch6ng nha mang thai hQva nguai mang thai hQ.

2. Truang hqp vq ch6ng nha mang thai hQ ho~c nguai mang thai hQ comot trong cac Ban xac nh~n sau thi co sa kham b~nh, chua b~nh duqc th\Ichi~n ky thu~t mang thai hQ khong phai t6 chuc tu v~n vS IInh V\ICd§:co Banxac nh~n:

10

a) Ban xac nhan nQi dung tu vc1nvS y tS cua bac sy him viec tai co So'kham benh, chua benh duoc BQ Y tS cong nhan dircc thuc hien ky thuat thutinh trong 6ng nghiem;

b) Ban xac nhan nQi dung tu vc1nvS tam 1y cua nguoi co tham quyen,trach nhiem tu vc1ntam ly lam viec tai co So' diroc cc1pgic1Yphep heat dong copham vi hoat dong chuyen men tir vc1ntam 1y;

c) Ban xac nhan nQi dung tu vc1nvS phap ly cua ngiroi co th~m quyen,trach nhiem tu vc1n phap ly lam viec tai t6 chirc co tu each phap nhan vS trogiup phap ly, tu vc1nphap luat,

3. Ngiroi tu vc1nvS y tS phai la bac sy chuyen khoa san va tu vc1nd§.y ducac nQi dung thee quy dinh t~i DiSu 15 cua Nghi dinh nay. Nguoi tu vc1nvSphap ly phai co trinh dQ cu nhan lu~t tra len va tu vc1n d§.y du cac nQi dungthee quy dinh t~i DiSu 16 cua Nghi dinh nay. Nguoi tu vc1nvS tam ly phai cotrinh dQ d~i hQc chuyen khoa tam ly tra len va tu vc1n d§.y du cac nQi dungthee quy dinh t~i DiSu 17 cua Nghi dinh nay.

4. Nguoi tu vc1nvS y tS ho?c phap ly ho?c tam ly phai kY, ghi ra hQ ten,chuc danh, dia chi nai lam vi~c va ngay tu vc1nvao ban xac nh~ nQi dung tu vc1nva chiu trach nhi~m truac phap lu~t vS vi~c xac nh~n cua minh.

J)i~ll 19. Tnich nhi~m cua CO'sO-kham b~nh, chfra b~nh dU'Q'cphepth\fc hi~n ky thll~t mang thai hQ

1. Xem xet, ki~m tra tinh phap ly cua h6 sa dS nghi ca So' kham b~nh,chua b~nh thgc hi~n kY thu~t mang thai hQ. Truang hqp c§.n thiSt co th~ ki~mtra ban chinh, yeu c§.u b6 sung cac gic1Yto khac co lien quan, phong vc1ntrgctiSp ho?c dS nghi ca quan cong an h6 trQ'.

2. Chiu trach nhi~m vS tinh phap 1y cua h6 sa va vS chuyen mon, kythu~t do ca sa minh thgc hi~n.

ChU'O'ng VILUU Glf[ TINH TRUNG, LUU Glf[ NOAN, LUU Glf[ PHCn

J)i~ll 20. LU'll gifr tinh trimg, IU'll gifr noan, IU'll gifr phoi

1. Vi~c luu giu tinh trung, luu giu noan, luu giu phoi duQ'c thgc hi~n t~icac ca So' kham b~nh, chua b~nh da duQ'c thgc hi~n ky thu~t th\l tinh trong6ng nghi~m d~ luu giu, bao quan tinh trung, noan, phoi ph\lC V\l cho vi~c thgchi~n ky thu~t th\l tinh trong 6ng nghi~m.

11

2. Ngiroi giri tinh hung, giri noan, giri phoi phai tra chi phi luu gifr, baoquan thong qua hop d6ng dan sir voi co sa luu giu tinh trung, noan, phoi, tnrtnrong hop tinh trung, noan, phoi duoc hiSn.

Truong hop nguoi giri khong dong phi luu giir, bao quan thi trong thaihan 06 (sau) thang, co sa kham benh, chira benh co quyen huy tinh trung hoacnoan hoac phoi da giri.

Di~u 21. Gifi tinh trimg, gll'i noan, gifi phfii

1. Viec giri tinh trung, giri noan, giri phoi duoc thuc hien trong cactnrong hop sau day:

a) Nguoi ch6nghoac ngiroivg trong nhfrng~p vg chong dang di~uhi vo sinh;

b) Nguoi co nguyen vong muon luu gifr ca nhan;

c) Ngiroi tinh nguyen hien tinh trung, hiSn noan, hien phoi;

d) Cap vg ch6ng vo sinh ho~c ph\l nfr dQc than luu gifr phoi con du saukhi th\l tinh trong 6ng nghi~rn thanh congo

2. Truang hgp nguai gui tinh trung, gui noan, gui phoi bi chst rna cO' saluu gifr tinh trung, noan, phoi nh~n dugc thong bao kern thea ban sao gi~ykhai tu hgp phap tu phia gia dinh nguai gui, thi phai huy s6 tinh trung, noan,phoi cua nguai do, tru truang hqp vr, ho~c ch6ng cua nguai do co dan d~nghi luu gifr va v~n duy tri dong phi luu gifr, bao quan.

3. Truang hqp nguai gui tinh trung, gui noan, gui phoi ly hon:

a) Truang hqp nguai gui d~ nghi huy tinh trung, noan cua chinh rninh thiphai huy tinh trung, noan cua nguai do;

b) Truang hqp d~ nghi huy phoi thi phai co sv d6ng y b~ng van ban cuaca hai vg ch6ng; nSu rnu6n tiSp t\}c luu gifr thi phai co dan d~ nghi luu gifr vav~n duy tri dong phi luu gifr, bao quan.

4. Nguai vg ho~c nguai ch6ng su d\lng tinh trung, noan, phoi thuQctruang hqp quy dinh t~i Khoan 2, Di@rnb Khoan 3 Di~u nay lam phcit sinhcac quan h~ ngoai quan h~ hon nhan gia dinh thi thvc hi~n thea quy dinh cuaphap lu~t hon nhan gia dinh va phap lu~t dan Sll·

5. Nguai gui tinh trung, gui noan, gui phoi nSu sau do rnu6n hiSn t~ngcO' sa luu gifr tinh trung, noan, phoi cho nguai khac thi cO' sa luu gifr phai sud\lng bi~n phap rna hoa cac thong tin v~ n&uai cho. Truang hqp hiSn t~ng chorn\lc dich nghien Clmkhoa h9C thi khong can phai rna hoa thong tin.

12

Churrng VIITHONG TIN, BAo cAo

Di~u 22. Thong tin va ch~ dQ bao cao

1. BQ Y tS co trach nhiem c~p nhat danh sach cac co sa duoc BQ Y tScong nhan du di~u kien thuc hien Icy thuat thu tinh trong 6ng nghiem, thirchien ky thuat rnang thai hQ; t6 chirc, ca nhan vi pham phap lu~t va kSt qua xuly vi pham phap lu~t v~ thu tinh trong 6ng nghiem va rnang thai hQtren Congthong tin dien nr cua BQY tS.

2. Dinh Icy van ngay 30 thang 6 va 31 thang 12 hang nam, cac co sadiroc BQ Y tS cong nhan du dieu kien thirc hien ky thuat thu tinh trong 6ngnghiem, thuc hien ky thuat mang thai hQco trach nhiem giri bao cao tinh hinhthirc hien ky thuat thu tinh trong 6ng nghiem va mang thai hQv~ BQY tS theoM~u s6 07 ban hanh kern thea Nghi dinh nay.

Di~u 23. LU'u gift, chia se thong tin v~ ngU'o; cho va nh~n tinh trimg;cho va nh~n noan; cho va nh~n phoi

1. Vi~c cho, nh~n, luu giu tinh trung, noan, phoi phai dUQ'crna hoa vanh~p van h~ co sa du li~u chung, su d\lng trong toan qu6c, bao dam co chSchia se thong tin giua BQ Y tS va cac co sa duQ'c th\l'c hi~n ky thu~t th\l tinhtrong 6ng nghi~rn; bao dam vi~c cho, nh~n tinh trung, noan, phoi th\l'c hi~nthea quy dinh cua phap lu~t.

2. BQ twang BQ Y tS co trach nhi~rn triSn khai thgc hi~n quy dinh t;;tiKhoan 1 Di~u nay.

ChU'O'ngVIIIDIED KHOA.NTHI HANH

Di~u 24. Hi~u l1}'cthi hanh

Nghi dinh nay co hi~u l\l'c thi hanh kS til ngay 15 thang 3 narn 2015.

Bai b6 Nghi dinh s6 12/20031ND-CP ngay 12 thang 02 narn 2003 cuaChinh phu v~ sinh con thea phuong phap khoa h9C kS til ngay Nghi dinh nayco hi~u l\l'c.

Di~u 25. Di~u khmin chuy~n ti~p

Co sa kham b~nh, chua b~nh da duQ'cBQY tS cong nh~n duQ'cth\l'c hi~nky thu~t th\l tinh trong 6ng nghi~m duQ'ctiSp tl,lCho;;ttdQng va khong phai lamthu t\lCcong nh~n l;;tithea quy dinh t;;tiNghi dinh nay.

13

Di~u 26. Trach nhi~m thi hanh

Be;>tnrong Be;>Y t~ co trach nhiem huang d~n thi hanh Khoan 5 Di~u 3,Khoan 2 Di~u 7 va Khoan 1Di~u 23 Nghi dinh nay.

Cac Be;>tnrong, Thu tnrong co quan ngang Be;>,Thu tnrong co quan thuocChinh phil, Chu tich Uy ban nhan dan cac tinh, thanh ph6 tnrc thuoc Trungirong chiu trach nhiem thi hanh Nghi dinh nay./,

Noinhpn:- Ban Bi thir Trung irong Dang;- TM tuong, cac PM Thu nrong Chinh phu;- Cac BQ, co quan ngang BQ, co quan thuoc CP;- IIDND, UBND cac tinh, TP tnrc thuoc TW;- Van phong Trung irong va cac Ban cua Dang;- Van phong T6ng bi thir;- Van phong CM tich mroc;- HQi d6ng Dan tQc va cac Uy ban cua Quoc hQi;- Van phong Quoc hQi;- Toa an nhan dan t6i cao;- Vien Ki&m sat nhan dan t6i cao;- Kiem toan Nha mroc;- Uy ban Giam sat tai chinh Qu6c gia;- Ngan hang Chinh sach Xa hQi;- Ngan hang PMt tri&n Vi~t Nam;- UBTW M~t tr~n T6 qu6c Vi~t Nam;- Co quan Trung uang clla cac doan th&;- VPCP: BTCN, cac PCN, Trg Iy TIg, TGDC6ng TIDT, cac V\l, C\lC, dan vj tIl1c thuQc,Cong bao;

- LUll: Van thu, KGVX (3b). tlIKJ

Nguy~n T~n Dung

14

T

STT Loai biSu NQidung;t:mau

1 Mfiu s6 01 Cong van dS nghi thfun dinh cong nhan co so diroc thirc hienky thuat thu tinh trong 6ng nghiem

2 Mfiu s6 02 Bien ban th~m dinh co so diroc thirc hien ky thuat thu tinhtrong 6ng nghiem, luu gift tinh trung, luu gift phoi

3 Mfiu s6 03 Don d~ nghi thirc hien ky thuat thu tinh trong 6ng nghiem

4 Mfiu s6 04 Dan dS nghi thirc hien ky thuat mang thai hi)

5 Mfiu s6 05 Cam k~t tu nguyen mang thai he>vi rnuc dich nhan dao

6 Mfiu s6 06 Thoa thuan vS mang thai hi) vi rnuc dich nhan dao

7 Mfiu s6 07 Bao cao tinh hinh thuc hien ky thuat thu tinh trong 6ngnghiem va mang thai hi) vi muc dich nhan dao

-- -----------~

cosoKHAMBeNH, CHUA BeNH

M§u s8 01

CONG HOA xA HOI cnu NGHiA VIET NAM. . .DQc l~p - T\f do - Hanh phuc

S6: 1 -..VIv d~ nghi tham dinh cong nhanco sa diroc thuc hien ky thuatthu tinh trong 6ng nghiem

• ••••••• J ngay thang. ndm 20 .

Kinh giri: BQY t~.

Co sa kham benh chua benh .... duoc thanh lap tir nam ...... va da dirocc~p Giay phep heat dQng s6: ... -. nam ..... DS dap irng nhu c~u kham benh,chua benh cua nhan dan, d~c biet la nhu c~u diSu tri vo sinh, ca sa khambenh, chua benh .... da chuan bi cac dieu kien vS ca sa v~t chat trang thiet biva nhan S\Itheo quy dinh tai Nghi dinh .... .l2015/Nf)-CP ngay ..... thang .... nam2015 cua Chinh phu quy dinh vS sinh con bang ky thuat thu tinh trong 6ngnghiem va diSu kien mang thai hQvi muc dich nhan d?o. H6 sa g6m co:

1. Bim ke khai nhan S\I, trang thi~t bi, sa d6 m~t b~ng clla dan vi th\l'Chi~n ky thu~t th\1tinh trong 6ng nghi~m;

2. Ban sao hqp phap cac van bkg, chUng chi Clla can bQ tl1!c tiSp th\l'chi~n ky thu~t th\1tinh trong 6ng nghi~m;

3. Ban xac nh~n can bQ tT\l'Cti~p th\l'c hi~n ky thu~t th\1 tinh trong 6ngnghi~m da th\Ic hi~n 20 chu ky diSu tri vo sinh b~ng ky thu~t th\1 tinh trong6ng nghi~m;

4. Ban sao hqp phap gi~y phep ho?t dQng clla ca sa kham b~nh, chu'ab~nh va chUng chi hanh nghS clla nguai th\l'c hi~n th\1tinh trong 6ng nghi~m.

Ca So' kham b~nh, chua b~nh .... gui h6 sa dS nghi BQ Y t~ thanh l~pDoan thftm dinh dS ra quy~t dinh cong nh~n dan vi .... thuQc ca sa khamb~nh chua b~nh .... duqc th\l'c hi~n ky thu~t th\1tinh trong 6ng nghi~m.!.

No'inh9n:- Nhu tren;- Luu: VT, ....

NGU()'I DUNG DAu CO SOKHAM BeNH, CHUA B:eNH(Ky, ghi ro h9 ten, dong d6u)

2

BO YTEMiu sB 02

CONG HOA xA HOI CHU NGHiA VI~T NAMDqc I~p - T\f do - Hanh phuc

S6: /BB-BYT ........ J ngay thang. ndm 20 .

BIENBA.NThim djnh CO' sO'dU'Q'cth\fc hi~n ky thu~t thu tinh trong Bng nghiem,

luu gill' tinh trimg, hru gift phoi t~i .....

Thuc hien Quyet dinh s6: .lQD-BYT ngay thang nam 20 cuaB(>tnrong B(>Y tS vS viec thanh l~p Doan th~m dinh co so diroc thuc hien kYthuat thu tinh trong 6ng nghiem thuoc (ghi ro thuoc co so kham benh, chuabenh nao, neu co) Hom nay, ngay thang .... nam 20..., Doan eta tiSn hanhtham dinh Dan vi h6 tro sinh san .

I.THANH PHAN THAM mrDoan th~m dinh B(>Y tS gom:1. ang/Ba lanh dao Vu, Cue phu trach cong tac cham soc

sire khoe ba me, tre em, B(>Y tS - Truong doan;2. ang/Ba lanh dao Vu, Cue phu trach cong tac phap chS,

B(>Y tS - Pho truOng doan;3 .Co so kham b~nh, chua b~nh g6m:1. ang/Ba .Ianh d~o co so kham b~nh, chua b~nh .').......................................................................................................................II. KET QuA THAM DJNH1. Tieu chu~n can b(>

,K~tquaTT Nqi dung yeu cfiu

Co Khong1 Co it nhat 02 bac sy duQ'cdao t~o ve ky thu~t

thl,l tinh trong 6ng nghi~m va 02 can b(>cotrinh dQ d~i h9C y, duQ'c ho~c cu nhan sinhh9c duQ'cdao t~o vS phoi h9C lam sang

2 Co chUng chi, gHiychung nh~n hQ'Pphap3 Da tr\Ic tiep th\Ic hi~n 20 chu ky dieu tri vo

sinh b~ng ky thu~t thl,ltinh trong 6ng nghi~m

K~t Iu~n: .

3

2. Tieu chuan tran~ thiet bi

TT NQi dung yeu cAu K~t quaCo Khon2

1I

2

3

K~t Iuan: _. .3. Tieu chu~n co sa ha tfrngK~t luan: .

III. KET LU~N

DO"nvi h6 tro sinh san dat/khong dat cac diSu kien vS nhan S\I,trang thi~t bi va co sa ha tfrng theo quy dinh tai Thong nr 56.... cua BQ tnrongBQy t~.

Tren co sa k~t qua tham dinh, Doan tham dinh trinh Bien ban d~ lanhdao BQY t~ xem xet cong nhan/khong cong nhan co so du diSu kien thirchien ky thuat thu tinh trong 6ng nghiem.

CUQch9P tham dinh k~t thuc vao thai gian: .... ngay .... thang .... nam 20....

DOAN THAM DJNH(Ky, ghi ro ho ten)

coSa KHAM B~NH, CHUA B~NH(Ky, ghi ro ho ten, dong ddu)

4

Mfiu sA 03

CONG HOA xA HOI CHU NGHiA VI~T NAMDQc I~p - Tl}'do - Hanh phuc

.......... , ngay thong ndm 20 .

DONDENGHITHUC HIEN KY THUAT THU TINH TRONG ONG NGHIEM.. .. .

Kinh ,.1 gUl: .

1. HQ va ten: .

2. Ngay, thang, nam sinh: .

3. Via chi thirong tru: '" .

4. S6 CMNDIHQ chi~u: Ngay c~p, noi cap: .

5. Tinh trang hon nhan va gia dinh: .

Toi lam dan nay d~ nghi duoc thirc hien ky thuat thu tinh trong 6ngnghiem. Trong qua trinh thuc hien ky thuat thu tinh trong 6ng nghiem, toi xinthuc hien theo dung yeu cAu cua benh vien neu co xay ra tai nan rui ro nghenghiep, toi xin cam doan se khong khieu kien,'.

, h ' V......, ngay t ang. nam .NGUO'I LAM DON(Ky, ghi ro ho ten)

Luu y: D6i voi cac cap vg chong d~ nghi duoc thuc hien ky thuat thutinh trong 6ng nghiem phai ghi ro ten, tu6i cua ca hai vg chong va phai cungky dan d~ nghi.

5

CONG HOA xA HOI CHiT NGHiA Vl~T NAIVIDQc I~p - Tl}'do - Hanh plnic

.......... , ngay ..... thang ..... nom 20 ....

DON DE NGHJTHljC HI~N KY THU ~ T MANG THAI Ho

Kinh giri: .... (CO' sa duoc phep thuc hien ky thuat mang thai hQ).

I. PHAN DANH CHO VQ CHONG NHO MANG THAI HO (BEN NHOMANG THAI HO)

1. Thong tin cua ben nho mang thai hQ:- Ten vg: .Ngay, thang, nam sinh: .Dia chi: .s6 dien thoai: Nha rieng: Di dong: .Email: .- Ten chong: .Ngay, thang, nam sinh: .Dia chi: .S f.. d'A th . Nhs 'A D' dAo l~n oc;u: aneng: 1 <;mg: .Email: .2. Tom t~t ly do dS nghi thuc hien ky thuat mang thai hQ•••••••••••••••••••••••••••••••••• ••••••••••••••••• 0 ••••••••••••••••••••••••••••••••••• 0

•••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• ••••••••••••••••••••••••••• 0 •••••••• '0

3. Da:co ban cam doan cua vg chong vS viec dang khong co con chungco xac nhan cua ngiroi co tham quyen?

Daco 0 Chuaco 04. Da co cam k~t tv nguyen cua ben mang thai hQva ben nho mang thai hQ

Da:co 0 Chua co 05. Da: co xac nhan cua co sa du diSu kien thirc hien kY thuat thu tinh

trong 6ng nghiem xac nhan ngiroi vg khong thS mang thai va sinh con ngayca khi ap dung ky thu~t h6 trg sinh san?

Da:co 0 Chua co 06. Ben nha mang thai hQda dugc bac sy tu v~n vS y t~ chua?

Da:tu v~n 0 Chua tu v~n 0

6

Ngay nr v~n : .Ten bac s5': .7. Ben nhomang thai hQeta diroc tuvan vS tam 1'1boi ngiroi co trinh dQdai

hoc chuyen khoa tam 1'1tro len chua?

Da nr v~n 0 Chua ur van 0Ngay tu v~n: ; .T A , • t Aen ngirot ir van: .8. Ben nho mang thai hQ da diroc tu v~ vS phap 1'1lien quan dSn viec

mang thai hQchua?

Da nr v§.n 0 Chua tu v~n 0Ngay nr van : .Ten luat sir, luat gia hoac nguoi tro giup phap 1'1: .

II. PHAN nANH CHO VO' CHONG NGU01 MANG THAI H<) (SAUDAY GOI LA BEN MANG THAI H<))

1. Phc1nthong tin cua ben mang thai hQ- Ten nguoi mang thai hQ: .Ngay, thang, nam sinh: ........•...................................................Dia chi: .SAd'A th . Nhs 'A D' dAo l~n O:;tl: a neng:............................ 1 <;>ng: , ..Email: .- Ten chong (neu co): .Ngay, thang, narn sinh: .Dia chi: .S.:.d'A th . Nhs 'A D' dAo ien oar: a neng:............................ 1 ong: .Email: .TiSn sir sinh san cua nguoi vg (bao gem thai gian, thong tin chi tiSt va kSt

qua cua nhtrng l~n mang thai truce, c~n ghi r5 da mang thai hQl~n nao chua?)••••••••••••••••••••• 0 •••••••••••••• 0 ••••••••••• 0 0 •••••••••••••• 0

•••••••••••••••••••••••••••••••••••• 0 ••••••••••••••••••••••••••••••••••• 0 ••••••••••••0

to

2. Tom tit 1'1do d6ng y mang thai hQ

••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• ••••••••••••••••••••••• 0 •••••••••••••• 0

••••••••••••••••••••••••••••••• 0 ••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••0

•• 0

3. Da co ban cam doan chua mang thai hQ l~n nao?

Daco 0 Chua co 04. Da co thoa thu?n b~ng van ban th~ hi~n Sll d6ng '1 clla ben mang thai

hQva ben nha mang thai hQ(cam kSt tll nguy~n)

Daco 0 Chua co 0

7

5. Da duoc co sa du di~u kien thirc hien ky thuat thu tinh trong 6ngnghiem xac nhan kha nang mang thai, sinh con va ngiroi mang thai hQda tungsinh con

Daco 0 Chua co 06. Da co xac nhan ben mang thai ho Ia nguoi than thich cling hang cua

ben vq hoac ben chong nho mang thai hQ

Da co 0 Chua co 07. Da co sir dong y bang van ban cua nguoi chong (tnrong hop nguoi

phu ntr mang thai hQco chong)

Daco 0 Chua co 08. Ben mang thai hQda:diroc bac sy nr v~n v~ y t@chua?

Da nr v~n 0 Chua nr v~n 0Ngay tu v~n : ..Ten bac sy: .9. Ben mang thai ho da:diroc tu v~n v~ tam Iy ngiroi co trinh dQdai h9C

chuyen khoa tam Iy tro len chua?

Da:tu v~n 0 Chua nr v~n 0Ngay kiem tra :; .T" "'. ,..en ngiroi nr van: .10. Ben mang thai hQda:duoc nr van v~ phap Iy lien quan d@nviec mang

thai hQchua?

Da:tuv~n 0 Chua tuv~n 0N ' Agay tu van : .Ten Iu~t su, lu~t gia, nguai trq giup phap IY: ..

NGlfffi vQ NHOMANGTHAIHQ(Ky, ghi 1'0h9 ten)

NGlfffi CHONG 1\110MANGTHAIHQ(Ky, ghi 1'0119ten)

NGlfOIVQMANG THAI HQ(Ky, ghi 1'0h9 ten)

NGlfffi CHONGMANG THAI HQ(Ky, ghi 1'0h9 ten)

LUll Y:1. Vi~c mang thai hQphai duqc su dvng trung va tinh trung cua chinh vq

ch6ng nha mang thai hQ,khong duqc su dVng trUng ho~c tinh trung cua nguaimang thai hQho~c nguai khac.

2. M6i trang cua Dan nay phili co d~y du chii kY cua ben nha mang thaihQva ben mang thai hQ.

8

Mill sa 05CONG HOA xA HOI CHU NGHiA VI~T NAM

DQc I~p - Tl}' do - Hanh phuc

.......... , ngay thang. ndm 20 .

BANCAMKETTV NGUyt:N MANGTHAI H<)vi l\{l)C ntcn NHAND~O

I. PHANTHONG TIN V<)'CHONG NHO MANG THAI HO (BEN NHOMANG THAI HO):

1. Ten vo: .Ngay, thang, nam sinh: .Ho khau thuong tru: .N .. h'"01 0 ien nay: .S6 CMND/Hf) chiSu: Ngay c~p, noi cap: .S :..d'" th . Nhs ." D' do"o I~n o~u: aneng: I .ng: .Email: .2.Ten chong: .Ngay, thang, nam sinh: .Dia chi thuong tru: .N .. hie01 a ien nay: .

:.. ,....J...,,:... :..So CMNDIHQ chieu: Ngay cap, nor cap: .S :..d'" th . Nhs ." D' d"o l~n o~n: a neng:. . .. . . . . .. . . . . . . . . . .. . . .. I Qng: .Email: .II. PHAN THONG TIN V<)' CHONG NGlJOI MANG THAI HO (BEN

MANG THAI HO)

1. Ten vc: .

N ' ha - inhgay, tang, nam SI : .

Dia chi thuong tru: .N ., hie01 0 I~n nay: " .S:" CMNDIH" h':" N' :.. .:..o Q c leu: gay cap, nor cap: .

S :..d'" h . NJh' ." D' d"o ien t oar: a neng:............................ I ong: .

Email: .

9

2. Ten chong (neu co): ' .

N ' ha ~ 'nhgay, tang, nam SI : .•..........................................................

f). hi h' ,!a CIt U011g tru: .

N . , h'A01 0 l~n nay: '" ..se CMND/HA h·f.. N' f.. . t:o Q c leu: gay cap, nor cap: .

sf> dien thoai: Nha rieng: Di dong: .

Email: .

Sau khi da: duoc nr v~n dfty du vS y tS, phap ly va tam ly. Chung toi da:co hi~u biet vS nhirng rui ro co th~ xay ra trong qua trinh mang thai hQ, nghiavu trong viec cham soc, nuoi duong phu mi mang thai va sinh con, nghia vud6i veri dira tre duoc sinh ra. Chung toi viet Ban cam kSt nay d~ khang dinhd6ng y mang thai hQ, viec nho mang thai hQ va mang thai hQ la tu nguyen,khong co ai bi de doa, ep buoc hoac vi muc dich thirong mai.z,

xcuor vo l'-'HOMANG THAIHQ(Ky, ghi 1'0h9 ten)

NGtrmrnONG NHOMANGTHAIHQ(Ky, ghi 1'0ho ten)

, th ' ~...... J ngay...... ang. ....... nam........

NGtrOlVO NGtrOlrnONGMANGTHAIHQ MANGTHMHQ(Ky, ghi 1'0ho ten) (Ky, ghi 1'0ho ten)

10

M~u sa 06CONG HOA xA HOI CHV NGHiA VIET NAM. . .

DQc l~p - Tl}'do - Hanh phuc

,.......... , ngay thang ndm 20....

TH6ATHU~NMANG THAI HQ viMl}C etcn NHAN D~O

I. THONG TIN CVA VQ, CHONG NHO MANG THAI HQ (BEN NHOMANG THAI HO):

- Ten vq: .Ngay, thang, nam sinh: .HQkhau: .

N ., hie0'1 0' ien nay: .sf>CMND: .- Ten chang: .Ngay, thang, nam sinh: .HQkhau: .NO'ia hien nay: .sf>CMND: .

Vq chang toi hien nay chua co con chung va da duoc co sa thirc hien kythuat thu tinh trong f>ngnghiern xac nhan (ten nguoi vo) bibenh khong thS mang thai va sinh con ngay d. khi ap dung ky thuath6 tro sinh san, Voi nguyen vong co mot con chung cua vq chang, chung toida nho chi (viet dfiy du ho ten nguoi mang thai ho) mang thai h(>vi mucdich nhan dao. Chi .... da dong y mang thai giup cho vq chong toi (chung toida viet cam kSt tu nguyen mang thai ho).

Chung toi da duoc tu v~n v~ y tS, phap ly, tam 1y dfiy duoII. PHAN THONG TIN CVA VQ CHONG MANG THAI HO (BEN

MANG THAI HO)

- Ten vq: .

Ngay, thang, nam sinh: .

HQkh~u: .

N ., h''''0'1 0' l~n nay: .

sf>CMND: .

11

- Ten chong: , .

Ngay, thang, nam sinh: .

HQ kh~u: ..

N ., hie0'1 0' ien nay: .

S6 CMl\iTI: .Toi la chi, em (ngiroi than thich cling hang cua ben vg hoac

ben chong nho mang thai ho). Toi da sinh ...... con (s6 con) va chua mangthai hQ 1~nnao, Diroc biSt ........ (vo chong nho mang thai ho) bi benh ..........khong th~ mang thai va sinh con. Nen sau khi diroc (vo chong nho mangthai) nho mang thai giup, V01 tinh cam ho hang, toi d6ng '1 mang thaihQ (ten vo chong nho mang thai). Toi dii duoc co sa thuc hien ky thuatthu tinh trong 6ng nghiem xac nhan co kha nang mang thai va sinh con. Ngoaira, toi cling dii duoc nr v~n d~y dll vS YtS, phap 1'1,tam 1'1.

III. CHUNG Ten CAM KET THUC HIEN DAy DU QUYEN vANGHiA \TV NHUSAU: ..

1. D6i voi ben mang thai he)vi muc dich nhan dao:

a) Co quyen, nghia vu nhu cha me trong viec cham soc sire khoe sinh sanva cham soc, nuoi duong con cho dSn thai di~m giao dira tre cho ben nhomang thai ho; phai giao dua tre cho ben nha mang thai hQ.

b) Tuan thu quy dinh vS tham kham, cac quy trinh sang 19Cd~ phat hi~n,diSu tri cac b~t thuang va nhUng di t~t cua bao thai thea quy dinh cua BQY tS.

c) Co quySn yeu c~u ben nha mang thai hQ th\l'c hi~n vi~c he; trg, chamsoc suc khoe sinh san.

Trong twang hqp vi 1'1do tinh m?TIg,suc khoe clla minh ho~c s\!'phat tri~nclla thai nhi, nguai mang thai hQco quySn quySt dinh vS s6 1uqng bao thai, vi~ctiSp t1,lchay khong tiSp t\lCmang thai phu hqp v6i quy dinh clla phap 1u~ty t~ vScham soc suc khoe sinh san va sinh con bkg kY thu~t he;trg sinh san.

d) Trong truang hqp ben nha mang thai hQ tu ch6i nh~n con thi benmang thai hQ co quySn yeu c~u Toa an bue)cben nha mang thai hQnh?n con.

2. D6i v6i ben nha mang thai hQvi m\lc dich nhan d?o:

a) Co nghia V\l chi tra cac chi phi th\lc tS d~ dam bao vi~c cham soc suckhoe sinh san theo quy dinh cua BQY t~.

b) Co quySn va nghia V\l d6i v6i con kS tu thai diSm con dugc sinh ra.Nguai m~ nha mang thai hQ dugc huang chS dQ thai san theo quy dinh cllaphap 1u~tvS lao dQng va bao hi~m xa h9i tu thai diSm nh?n con cho dSn khicon du 6 thang tu6i.

12

c) Khong duoc nr ch6i nhan con. Trong tnronghop ben nho mang thai hQcham nhan con, hoac vi pharn nghia vu vS nuoi duong, cham soc con thi phaico. nghia vu c~p duong cho con theo quy dinh cua Luat Hon nhan va gia dinhva bi xu 1y theo quy dinh cua phap lu~t co.lien quan; neu gay thie; hai cho benmang thai hQthi phai b6i thirong. Trong tnrong hQ'Pben nho mang thai hQchetthi con duoc hirong thira k~ theo phap luat d6i voi di san cua ben nho mangthai hQ.

d) Giira con sinh ra tir viec mang thai hQvoi cac thanh vien khac cua giadinh ben nho mang thai hQ co. cac quyen, nghia vu theo quy dinh cua LuatHon nhan va gia dinh, BQluat Dan su va lu~t khac co lien quan.

d) Trong tnrong hQ'Pben mang thai hQnr ch6i giao con thi ben nho mangthai hQco.quyen yeu c~u Toa an buoc ben mang thai hQgiao con.

IV. THOA THU~N VE VI~C GIAI QUYET H~U QuA TRONGTRUONG HQP CO TAl BIEN SAN KHOA; HO TRC}DE BAo DAM SUCKHOE SINH SAN CHO NGUClI MANG THAI HQ TRONG THin GIANMANG THAI vA SINH CON, VI~C NH~N CON eVA BEN NHO MANGTHAI HQ, QUYEN vA NGHiA Vl) CVA HAl BEN DOl Val CON TRONGTRUONG HQ"P CON CHUA DUC}CGIAO CHO BEN NHO MANG THAIHQ vA cAc QUYEN, NGHiA Vl) KHAc co LIEN QUAN:

............................................. e •••••••••••••••••••••••••••••••• 0 ••••••••••

V. TRAcH NHI~M DAN S1/ TRONG TRUONG HQP MQT HO~C cAHAl BEN VI PH';'M CAM KET THEO THOA THU~N

..........................................................................................................................

NGUOI VQ' l\'HOMANGTHAI HQ(Ky, ghi 1'0 h9 ten)

NGUOI rnONG l\'HOMANGTHAIHQ(K)!, ghi 1'0h9 ten)

NGUOIVQ'MANG THAI HQ(K)!, ghi 1'0 h9 ten)

NGUOIrnONGMANGTHAIHQ(Ky, ghi 1'0h9 ten)

Ltru y:Thea thu~n vS vi~c mang thai hQ phai duQ'c l~p thanh van ban co cong

chlmg. Trong truang hQ'PVQ'ch6ng ben nha mang thai hQ uy quySn cho nhauho~c VQ'ch6ng ben mang thai hQ uy quySn cho nhau vS vi~c thea thu~n thivi~c uy quySn phai l~p thanh van ban co cong chUng. Vi~c uy quySn chonguai thu ba khong co gia tri phap lY.

Trong truOng hQ'Pthea thu~n vS mang thai hQ gifra ben mang thai hQvaben nha mang thai hQ duQ'c l~p cling v6i thea thu~n gifra h<;>v6i co sa y t~thvc hi~n vi~c sinh con b~ng ky thu~t h6 trQ'sinh san thi thea thu~n nay phaico xac nh~n cua nguo'i co th~m quySn cua co sa y t~ nay).

13

•

co sa imAM B~NH,CHUABtNH

(CO sa HTSS )

S6: BC- .

Miu s&07

CONG HOA xA HOI CHU NGHiA VIET NAM. . .BQcI~p - T" do - Hanh phuc

• ••••••• J ngay thang ndm 20 .

BAocAoTiNH HiNH THUC HIEN KY THUAT THU TINH TRONG ONG NGHIEM

vA MANG THAI HO ViMUC·BicH NHAN DAO ... .Til ngay .... thang .... nam ....

Kinh giri: B9 Y t~.

CO' so h6 tro sinh san hoac co so h6 tro sinh san thuoc co so kham benh,chua benh bao cao tinh hinh thuc hien ky thu?t thu tinh trong 6ngnghiem va mang thai hQ vi muc dich nhan dao ill thang .... nam .... d~n thang.... nam .... nhu sau:

1. Cac ky thuat da thuc hien:

STT Ky thu~t Trunng hQ'P Thanh cong Ghi chu1 Cho noan2 Nhan noan3 Cho tinh trunz4 Nhan tinh trung5 Cho ph6i6 Nhan phoi7 Thu tinh nhan tao8 Thu tinh trona 6ng nghiem

9 Mang thai h9 vi muc dichnhan dao

10 ...............

2. Tinh hinh vi pharn:

- Phat hien: .- Xu ly: .- Khac: .3. D~ xuat, ki~n nghi

THU TRUONG CO QUAN(K)I,ghi ro ho len, dong ddu)

14