1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Xơ gan là bệnh tương đối phổ biến ở Việt Nam cũng như nhiều

nước trên thế giới, thống kê ở khoa nội bệnh viện Bạch Mai, xơ gan

chiếm 3,4% các bệnh nội khoa và có tỷ lệ khá lớn trong các bệnh gan

mật, nam gặp nhiều hơn nữ [10]. Những năm gần đây bệnh xơ gan

không giảm mà còn gia tăng một cách đáng kể.

Xơ gan tiến triển từ từ, giai đoạn sớm (tiềm ẩn) triệu chứng nghèo

nàn, đến khi có triệu chứng rõ ràng (giai đoạn mất bù) thì bệnh đã

nặng, bệnh nhân mệt, chán ăn, gầy, rối loạn tiêu hoá, dễ chảy máu

dưới da, niêm mạc, da sạm vàng, phù, ảnh hưởng nhiều đến sức lao

động và khả năng sinh hoạt của người bệnh vì vậy cần phát hiện sớm

và điều trị kịp thời, để kéo dài tuổi thọ cho bệnh nhân [3], [10].

Sự phát triển của siêu âm cũng như việc sử dụng siêu âm để chẩn

đoán trở thành kỹ thuật thường quy giúp ta quan sát được rõ kích

thước, sự thay đổi cấu trúc của gan, hệ thống tĩnh mạch cửa băng siêu

âm 2 bình diện và siêu âm Doppler cho ta đánh giá phổ Doppler và

vận tốc dòng chảy tĩnh mạch cửa ngày càng hiệu quả hơn [1], [2].

Siêu âm là một kỹ thuật không xâm lấn an toàn, giá thành rẻ, có

thể lặp lại nhiều lần, có hiệu quả cao trong việc theo dõi hình thái, cấu

trúc của xơ gan cũng như đường kính, phổ Doppler tĩnh mạch cửa. Vì

vậy siêu âm ngày càng phát triển không ngừng và gắn liền với y học

lâm sàng, rất có giá trị trong chẩn đoán và tiên lượng bệnh gan mật,

2

ứng dụng siêu âm chẩn đoán các bệnh tiêu hóa gan mật nhất là xơ

gan, một ứng dụng nổi bật mang lại nhiều hiệu quả thiết thực nhất [1].

Trên thế giới có một số công trình nghiên cứu ứng dụng siêu âm

trong chẩn đoán xơ gan thông qua sự biến đổi bờ gan, nhu mô gan và

đường kính tĩnh mạch cửa, phổ doppler tĩnh mạch cửa [12],[13],[14],

[15].

Ở Việt Nam siêu âm không còn là một xét nghiệm cao cấp và

chuyên khoa, ngày nay siêu âm có thể được trang bị đến tận các khoa

lâm sàng, các bác sỹ lâm sàng có thể sử dụng máy siêu âm như một

ống nghe thông thường trong chẩn đoán và theo dõi diễn tiến bệnh

[24].

Xuất phát từ những lý do trên chúng tôi nghiên cứu đề tài : “ Nghiên

cứu hình thái, cấu trúc gan, đường kính và phổ Doppler tĩnh mạch cửa

qua siêu âm ở bệnh nhân xơ gan “

Mục tiêu của đề tài chúng tôi là :

1. Khảo sát hình thái, cấu trúc gan, đường kính và phổ tĩnh mạch

cửa qua siêu âm ở bệnh nhân xơ gan.

2. Đánh giá mối tương quan giữa kích thước gan, đường kính, phổ

Doppler tĩnh mạch cửa với độ nặng của xơ gan băng thang điểm

Child – Pugh qua siêu âm ở bệnh nhân xơ gan.

3

Chương 1.

TỔNG QUAN

1.1. GIẢI PHẨU GAN

1.1.1. Vị trí

Gan chiếm gần toàn bộ hạ sườn phải và phần lớn vùng thượng vị,

năm sát bên dưới cơ hoành phải (ngoại trừ trường hợp đảo ngược phủ

tạng), mạn sườn phải phủ gần hết gan phải và một phần gan trái,

phần còn lại gan trái trải dài dưới mũi ức khoảng vài cm [1].

1.2.2. Hình dạng

Hình dạng và kích thước gan thay đổi ít nhiều theo thể tạng, nhìn

chung gan có dạng hình chêm mà phần nhọn tương ứng với bờ trước

và bên trái của gan.

1.3.3. Các thành phần ống mạch của gan

Tĩnh mạch cửa : Thân TMC là sự hợp thành của tĩnh mạch lách,

tĩnh mạch mạc treo tràng dưới và tĩnh mạch mạc treo tràng trên. Tĩnh

mạch lách năm dọc theo và ngay thân và đuôi tụy. Thông thường tĩnh

mạch lách hợp dòng với tĩnh mạch mạc treo tràng dưới, sau đó hợp

dòng với tĩnh mạch mạc treo tràng trên để tạo nên thân TMC, thân

tĩnh mạch cửa đo được 9- 13 mm, khẩu kính thay đổi theo nhịp thở.

Khi đến rốn gan thì TMC chia làm hai nhánh TMC phải và TMC trái

[1].

TMC trái chạy ra hướng trước, lên trên và sang trái lên một đoạn

ngang qua phía trước thùy đuôi, sau đó mới phân nhánh.

TMC phải với khẩu kính lớn hơn TMC trái, sau khi tách ra từ thân

4

TMC nó chạy một đoạn khá dài hướng ra sau và năm ngang.

Động mạch gan : động mạch thân tạng chia làm hai nhánh là

động mạch lách và động mạch gan chung, động mạch gan chung

hướng lên trên và sang phải định vị bên trái ống mật chủ, cả hai

thành phần này năm trên tĩnh mạch cửa. Sau khi phân nhánh đổi tên

thành động mạch gan riêng và tiếp hướng lên trên và sang phải để

vào gan phân làm hai nhánh chính là động mạch gan phải và động

mạch gan trái.

Ống mật : trong nhu mô gan các tiểu mật quản ở các tiểu thùy

gan kết hợp lại thành ống mật và hình thành ống gan phải và ống gan

trái. Hai ống gan phải và trái hợp thành ống gan chung năm ở phía

ngoài động mạch gan riêng trên giường cửa, ống gan chung sau đó

kết hợp với ống túi mật để tạo thành ống mật chủ đổ vào tá tràng [1].

1.1.4. Phân chia thùy gan

Có 2 cách phân chia : phân chia theo giải phẩu và phân chia theo

phân thùy chức năng.

1.1.4.1. Phân chia theo giải phẩu

Dựa vào mốc giải phẩu bên ngoài như dây chăng liềm, dây chăng

tròn, dây chăng tĩnh mạch, cửa gan tĩnh mạch chủ dưới, giường túi

mật mà gan phân thành thùy phải, thùy trái, thùy vuông và thùy đuôi.

Thùy phải ngăn cách với thùy trái bởi dây chăng liềm ở mặt trên, ở

mặt dưới thùy đuôi ngăn cách với thùy trái bởi dây chăng tĩnh mạch

và thùy phải bởi tĩnh mạch chủ dưới, thùy vuông phân cách thùy trái

bởi dây chăng tròn và thùy phải bởi giường túi mật [1],[8],[11].

5

Hình 1.1. Cấu tạo chữ H ở mặt dưới gan

1.1.4.2. Phân chia theo phân thùy chức năng

Mỗi thùy gan đều có cuống mạch chi phối (động mạch gan, TMC)

và hệ dẫn lưu (mật, tĩnh mạch gan) riêng biệt như thể nó hoạt động

để đảm bảo chức năng một cách riêng rẻ.

Theo Goldsmith và Woodburne đưa ra cách chia thùy gan dựa

trên hệ thống tĩnh mạch gan, tĩnh mạch trên gan giữa chia gan thành

nữa gan phải và nữa gan trái, tĩnh mạch trên gan phải lại chia nữa gan

phải thành phân thùy trước và phân thùy sau, tĩnh mạch trên gan trái

chia gan trái thành phân thùy giữa và phân thùy bên.

Theo Couinaud C. dựa vào phân bố của TMC và tĩnh mạch trên

gan, chia gan thành 8 hạ phân thùy. Mặt phẳng đi qua giường túi mật

và tĩnh mạch chủ dưới chứa tĩnh mạch gan giữa chia gan thành nữa

gan phải và nữa gan trái, mặt phẳng đi qua tĩnh mạch chủ dưới và

tĩnh mạch trên gan phải chia nữa gan phải thành phân thùy trong phải

và ngoài phải, mặt phẳng đi qua tĩnh mạch chủ dưới và tĩnh mạch

trên gan trái chia nữa gan trái thành phân thùy giữa trái và thùy bên

6

trái, sau đó mặt phẳng ngang đi qua thân các TMC phải và trái chia

phân thùy thành hai hạ phân thùy trên và dưới, ngoại trừ phân thùy

giữa trái. Các hạ phân thùy được đánh số theo chiều kim đồng hồ

nếu nhìn từ hướng phía trước thứ tự từ 1 là hạ phân thùy đuôi đến 8

[1],[2].

Hình 1.2. Phân chia thuy gan theo mạch mau cua Couinaud.

7

Bảng 1.1 Phân chia thuy gan theo Couninaud và Goldsmith và

Woodburne

1.2. Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng và cận lâm sàng của xơ gan

1.2.1. Dịch tễ.

Từ năm 1819 Laenec đã mô tả xơ gan là bệnh mạn tính tiến triển

với dấu hiệu suy chức năng gan và tăng áp lực tĩnh mạch cửa.

Theo nghiên cứu của viện cộng đồng quốc gia Mỹ, tỷ lệ xơ gan

năm 1981 là 12,3/10.000 dân, năm 1991 là 26/10.000 dân, trong đó

65% bệnh nhân xơ gan do rượu [3].

Xơ gan vẫn còn là một bệnh còn tương đối phổ biến ở Việt Nam

và thế giới, theo thống kê trước đây ở bệnh viện Bạch Mai xơ gan

chiếm 37% trong các bệnh gan mật [10].

8

Trong vòng 15 năm gần đây tỷ lệ tử vong do xơ gan tăng cao,

theo tài liệu của tổ chức Y Tế thế giới năm 1978, tỷ lệ tử vong do xơ

gan ở các nước đang phát triển là 10-20/10.000 dân. Xơ gan là

nguyên nhân tử vong đứng hàng thứ 8 ở nam và thứ 9 ở nữ giới, xơ

gan gặp cả ở 2 giới nhưng nam gặp nhiều hơn nữ, trong đó 65% xơ

gan do rượu [3].

Một số nghiên cứu gần đây ở nước ta thấy tỷ lệ nam/nữ gần băng

3/1, tuổi trung bình của bệnh nhân ở nước ta từ 40-50 tuổi, ở các

nước châu Âu 55-59; tuổi trung bình ở nước ta sớm hơn ở các nước

châu Âu [10].

Giải phẫu bệnh gan xơ cho thấy rõ gan teo nhỏ, mật độ chắc, mặt

gan mất tính nhẵn bóng mà lần sần với các cục u [3], [4].

Về vi thể thấy các tế bào liên kết của khoảng cửa bị xơ cứng, lan

rộng bóp chẹt các hệ thống mạch và ống mật, tế bào nhu mô múi gan

sinh sản ra tế bào mới tạo thành khóm nhỏ, xung quanh là tổ chức xơ

làm đảo ngược cấu trúc bình thường của gan.

1.2.2. Định nghĩa

Xơ gan là hậu quả của rất nhiều tổn thương mạn tính dẫn tới huỷ

hoại tế bào gan, tăng sinh tổ chức xơ, tăng sinh tái tạo từ những tế

bào gan lành và do đó làm đảo lộn hoàn toàn cấu trúc của gan: các bè

tế bào gan không còn mối liên hệ bình thường với mạng lưới mạch

máu và đường mật nên gan không bảo đảm được chức năng bình

thường của nó[3], [4], [10].

1.2.3. Triệu chứng của xơ gan

Do gan tham gia vào rất nhiều chức năng : chuyển hoá các acid

amin, cacbonhydrat, tổng hợp cholesterol este, tổng hợp và thoái hoá

9

các protein và glucoprotein (các yếu tố đông máu), chuyển hoá thuốc,

hormon, khử độc…; vì vậy khi chức năng gan bị rối loạn sẽ xuất hiện

các biểu hiện trên lâm sàng và cận lâm sàng.

1.2.3.1. Triệu chứng lâm sàng

Chia làm 2 giai đoạn: giai đoạn còn bù và giai đoạn mất bù [4].

Giai đoạn còn bu: bệnh thường có triệu chứng không đặc hiệu: chỉ

thấy mệt mỏi, gầy sút, kém ăn, rối loạn tiêu hoá, giãn vi mạch dưới

da.

Giai đoạn mất bu: giai đoạn này biểu hiện băng hai hội chứng lớn

là hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa và hội chứng suy chức năng

gan[3], [4].

+ Hội chứng tăng ap lực tĩnh mạch cửa.

- Cổ trướng tự do dịch thấm, lượng albumin thấp dưới 30g/l.

- Lách to do ứ máu, từ đó có thể gây giảm tế bào máu, nhất là giảm

số lượng và độ tập trung tiểu cầu.

- Giãn các tĩnh mạch ở vòng nối cửa chủ, tuần hoàn bàng hệ kiểu

gánh chủ, đặc biệt gây giãn tĩnh mạch thực quản, rất nguy hiểm do có

thể vỡ gây chảy máu ồ ạt dễ dẫn đến tử vong do mất máu và hôn mê

gan[10].

+ Hội chứng suy chức năng gan.

- Rối loạn tiêu hoá, chán ăn, sợ mỡ, phân táo hoặc lỏng.

- Phù 2 chi hoặc phù toàn thân kèm theo cổ trướng.

- Xuất huyết dưới da, niêm mạc.

- Giãn các mao mạch dưới da (sao mạch, bàn tay son).

- Vàng da, xạm da do chèn ép ống mật và bilirubin tự do không liên

hợp được, khi có vàng da thường thể hiện đợt tiến triển nặng của

10

bệnh.

- Rối loạn chuyển hoá gluxit, lipit, protit biểu hiện: chóng mệt mỏi,

có cơn hạ đường huyết, da khô, bong vảy, lông tóc móng dễ rụng,

gẫy, trí nhớ giảm, mất ngủ đêm, giảm tình dục. Giai đoạn muộn: tiền

hôn mê, hôn mê gan [3].

- Khám gan thấy gan teo nhỏ hoặc to, thường là teo nhỏ, bờ sắc,

không đều, mặt gồ ghề do tăng sinh các cục u.

1.2.3.2. Triệu chứng cận lâm sàng

- Bilirubin máu tăng khi có vàng da chủ yếu là trực tiếp.

- Điện di Protein: albumine giảm, tỷ lệ A/G đảo ngược.

Trong suy gan albumine giảm nhiều hay ít tuỳ thuộc vào mức độ

tổn thương tế bào, song albumine không phải là xét nghiệm đặc hiệu

với bệnh gan mạn tính vì nó có thể giảm do suy dinh dưỡng, do mất

albumine qua đường tiêu hoá, hoặc qua đường nước tiểu (bệnh về

thận).

- Suy gan: tỷ lệ prothrombin máu giảm <70%.

- Công thức máu: giảm 3 dòng tế bào máu, khi có lách to các thay đổi

càng rõ hơn.

- Cholesterol máu giảm, nhất là cholesterol ester hoá giảm <65%.

- Do viêm hoại tử tế bào gan: men SGOT-SGPT tăng vừa.

Siêu âm gan: trên mặt gan có nhiều nốt đậm âm, hình ảnh giãn

tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch lách tỉ lệ đường kính thuỳ phải gan và

đường kính thuỳ đuôi giảm, có khi nhỏ hơn 1,[6],[7].

Soi ổ bụng và sinh thiết gan là xét nghiệm đặc hiệu nhất để chẩn

đoán xơ gan đặc biệt là giai đoạn xơ gan còn bù.

Soi ổ bụng thấy gan teo, màu nhợt, loang lổ, bờ mỏng và vểnh lên,

11

mặt gồ ghề có cục, tuần hoàn bàng hệ, dây chăng tròn xung huyết,

sinh thiết gan làm xét nghiệm mô bệnh học thấy hình ảnh của xơ gan

là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán [3], [10].

Tuy nhiên sinh thiết gan chỉ đặt ra khi chưa có chẩn đoán chính

xác hay cần chẩn đoán phân biệt với K gan hoặc viêm gan mạn tính.

Ngoài ra còn một số phương pháp đo độ đàn hồi của gan: một

phương pháp mới không xâm nhập để định lượng xơ hoá gan [15]

hoặc phát hiện bệnh nhân nhiễm vius viêm gan B băng kỹ thuật PCR

(Polymenase Chain Reaction) có thể cung cấp thêm tư liệu liên quan

cho các vấn đề sâu hơn khi nghiên cứu về xơ gan [3].

1.3. Các biến chứng xơ gan

XHTH do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản, tĩnh mạch dạ dày: đây là

một biến chứng hay gặp, tiên lượng rất nặng.

Có nhiều cách phân loại giãn tĩnh mạch thực quản, cách phân loại

của hội nội soi Nhật Bản được áp dụng khá phổ biến [3].

Theo Savari chia làm 3 mức độ dãn tĩnh mạch

- Độ I: các dãn tĩnh mạch nhỏ chỉ dài 1 – 2 cm, niêm mạc còn bình

thường có màu xanh, xẹp khi bơm hơi.

- Độ II: các dãn tĩnh mạch nổi rõ lồi hẳn vào lòng thực quản, dài 2 –

3 cm, có thể ngoăn ngoèo, niêm mạc bên trên thường nhạt màu, khi

bơm hơi không xẹp.

- Độ III: các dãn tĩnh mạch rất lớn chiếm hầu hết khẩu kính của thực

quản, niêm mạc bên trên đã bắt đầu lở loét. Ngoài ra còn có khoảng 1

– 3 % dãn tĩnh mạch phát sinh ở ngoài thực quản và trực tràng gọi là

lạc chỗ như ở ruột non, các chỗ khác của dạ dày đại tràng[3].

Hôn mê gan: là rối loạn chức năng não do suy gan, đây cũng là

12

biến chứng quan trọng và nặng nề của xơ gan, phản ánh tình trạng

suy gan nặng. Hôn mê gan cũng là một trong các nguyên nhân dẫn

đến tử vong. Hôn mê gan có thể xảy ra ở các đợt tiến triển tự nhiên

của bệnh hoặc sau các yếu tố thuận lợi như xuất huyết tiêu hoá,

nhiễm khuẩn, ỉa chảy...

Người ta thấy răng khi trên 80% tế bào gan bị suy thì bệnh nhân

sẽ đi vào hôn mê gan, khi suy tế bào gan chưa tới mức đó thì không

xảy ra hôn mê gan nhưng nếu có một số điều kiện thuận lợi thì cũng

vẫn xảy ra hôn mê.

Có nhiều yếu tố là điều kiện thuận lợi gây hôn mê gan, trong đó

xuất huyết tiêu hoá là hay gặp nhất,xuất huyết tiêu hoá làm tăng NH 3

trong máu, mặt khác máu đọng trong ruột cũng làm vi khuẩn phát

triển và tăng tạo ra NH3.

Các giai đoạn của hôn mê gan:

Giai đoạn 1: vắng ý thức không đáng kể, thời gian chú ý ngắn, cộng

trừ chậm, ngủ lịm, mất ngủ hoặc rối loạn mất ngủ.

Giai đoạn 2: ngủ lịm hoặc thờ ơ xác định bởi mất phương hướng,

hành vi không phù hợp, nói líu nhíu, loạn giữ tư thế rõ rệt.

Giai đoạn 3: mất định hướng nặng, hành vi kỳ quặc, nửa sững sờ

cho tới sững sờ.

Giai đoạn 4: hôn mê.

- Bệnh nhân rất dễ bị nhiễm khuẩn như viêm phổi, lao phổi, nhiễm

trùng dịch cổ trướng, nhiễm khuẩn đường ruột.

- Ung thư hoá.

Xơ gan là một bệnh có tiên lượng nặng. Tiên lượng lâu dài nói

chung là xấu và nặng, thời gian sống còn trung bình cũng chỉ có 5

13

năm. Nếu được theo dõi, điều trị thích hợp có thể kéo dài cuộc sống

được nhiều năm [3], xơ gan to tốt hơn xơ gan teo, có cổ trướng và

vàng da kéo dài là những dấu hiệu xấu.

Trong nước cũng có một số công trình siêu âm trong bệnh lý xơ gan

góp phần hỗ trợ cho lâm sàng [5],[6],[7],[9]. Một số công trình ngoài

nước có liên quan trong xơ gan và siêu âm [12],[13],[14],[15].

1.4. Các phương tiện thăm dò hình thái gan

1.4.1. Chụp cắt lớp tỷ trọng

Gan được thể hiện qua một chuỗi những hình ảnh cắt ngang bụng kế

tiếp nhau, khi có 10 – 12 hình sẽ khảo sát được toàn bộ gan. Gần đây

với sự phát triển của kỹ thuật chụp cắt lớp, chụp cắt lớp xoắn ốc cho

thời gian chụp nhanh với những hình ảnh có độ phân giải cao. Chụp

cắt lớp tỷ trọng mô tả tổn thương khu trú và lan tỏa, có thể tạo hình

ảnh không gian 3 chiều của khối u cho thấy mối liên hệ mạch máu và

khối u và với đường mật, qua đó có thể phát hiện được khối u một

cách hoàn thiện.

Chụp cắt lớp tỷ trọng phát hiện bệnh lý gan lan tỏa như xơ gan khi

có các dấu hiệu gợi ý như nốt tân tạo, bờ không đều đôi khi có báng

và lách lớn đi kèm [23].

Thuận lợi hơn siêu âm là ít phụ thuộc vào người đọc và hình ảnh

chụp có thể lưu lại giúp cho các nhà lâm sàng tham khảo nhưng có

giá thành cao, bệnh nhân bị nhiễm tia, không thể thực hiện tại khoa

điều trị, khó thuyết phục bệnh nhân thực hiện nhiều lần để theo dõi

diễn tiến bệnh và nhiều khi phải tiêm thuốc cản quang.

1.4.2 Chụp cộng hưởng từ

Nhờ sự tiến bộ không ngừng mà cộng hưởng từ cho phép ghi hình

14

nhanh, chính xác và sự cải tiến phần mềm dẫn đến cải thiện hình ảnh

tương phản mô và tổn thương khác nhau rõ ràng. Hiện nay cộng

hưởng từ được sử dụng nhiều trong các bệnh đường tiêu hóa và cho

thông tin giá trị trong chẩn đoán. Trong bệnh xơ gan, cộng hưởng từ

cho thấy hình ảnh gan teo, có nốt tân tạo, tăng sinh thùy đuôi và phần

bên của thùy trái [23]. Cộng hưởng từ cũng có độ nhạy và độ đặc

hiệu cao trong chẩn đoán xơ gan.

Tuy nhiên cộng hưởng từ có giá thành khá đắt gần gấp đôi chụp

cắt lớp tỷ trọng và gấp nhiều lần siêu âm.

1.4.3 Siêu âm

Có nhiều kiểu siêu âm khác nhau:

+ Kiểu A cho phép phát hiện nhanh chóng những cấu trúc bình

thường hay bệnh lý trong một tổ chức, đo lường đường kính của đầu

thai nhi, xác định vị trí rảnh liên bán cầu não hoặc cho việc chọc hút

một số nang.

+ Kiểu TM (Temps mouvement): thường được sử dụng trong siêu âm

tim mạch.

+ Kiểu B (điểm chói hay siêu âm cắt lớp tĩnh): Những thông tin thu

được sau khi quét cơ học xuất hiện các mặt cắt bao gồm các điểm

(hay các âm vang) có cường độ thay đổi (đen, trắng so với thước màu

xám).

- Chiều dày của mặt cắt băng chiều rộng bó âm được sử dụng

+ Siêu âm 2 D (siêu âm 2 bình diện):

Cơ sở của kiểu thể hiện hình ảnh siêu âm 2 chiều này là B mode,

được dùng trong hầu hết các thiết bị siêu âm chẩn đoán từ trước đến

nay, từ các máy “ Static Scanner “ (Máy quét tĩnh) của thời kỳ sơ

15

khai của ngành siêu âm chẩn đoán thuộc thập niên 50, 60 … cho đến

các máy quét động “ Real time Scanner “ thuộc những thập niên gần

đây [1].

+ Siêu âm Doppler:

Là dùng định luật Doppler tính vận tốc của dòng máu chảy.

Có 4 kiểu siêu âm Doppler: Doppler liên tục, Doppler xung,

Doppler màu và Doppler năng lượng.

Siêu âm Doppler chủ yếu được ứng dụng trong siêu âm tim và

mạch máu [1], [2].

Siêu âm thường là phương tiện chẩn đoán hình ảnh đầu tiên

trong chẩn đoán các bệnh lý gan, siêu âm có thể thực hiện bởi các

bác sỹ chuyên khoa cho đến các nhà lâm sàng học. Qua siêu âm có

thể thấy được hình thái gan, các thùy gan, cấu trúc nhu mô gan,

đường mật trong gan, hệ thống TMC, tĩnh mạch gan …Băng phương

pháp đo chiều cao gan trên đường trung đòn các bác sỹ chuyên khoa

siêu âm có thể xác định được kích thước gan. Trong lâm sàng siêu

âm thường được sử dụng phổ biến do dể sử dụng, có thể thực hiện tại

khoa lâm sàng, cho kết quả nhanh, bệnh nhân không bị nhiễm tia, dễ

dàng thuyết phục bệnh nhân hợp tác, đồng thời có giá thành rẻ.

Đặc biệt siêu âm Doppler xung cho phép định lượng về loại dòng

chảy và tốc độ dòng chảy, siêu âm Doppler màu cung cấp những

thông tin định tính về chiều và tốc độ dòng chảy.

Việc lựa chọn một kỹ thuật ghi hình trong lâm sàng có liên quan

đến bệnh lý, phương tiện hiện có tại cơ sở điều trị, tình hình kinh tế

bệnh nhân cũng như giá thành, độ nhậy, độ đặc hiệu và tính chính

xác của kỹ thuật đó trong chẩn đoán bệnh. Siêu âm, chụp cắt lớp tỷ

16

trọng và cộng hưởng từ đều có thể sử dụng chẩn đoán xơ gan dựa vào

thông số lách lớn, nốt tân tạo, bờ gan, phì đại thùy đuôi, dịch ổ bụng

…Khi có bác sỹ chuyên khoa siêu âm thì siêu âm là phương tiện lựa

chọn đầu tiên trong việc phát hiện bệnh lý gan lan tỏa như xơ gan và

nếu có kết quả nghi ngờ mới thực hiện tiếp chụp cắt lớp tỷ trọng hay

cộng hưởng từ.

1.5 MỘT SỐ HIỂU BIẾT VỀ SIÊU ÂM VÀ ỨNG DỤNG TRONG

KHAO SAT GAN

1.5.1 Vài mốc lịch sử sự phát triển siêu âm

Từ mong muốn có thể khám phá giải phẩu cơ thể người sống mà

không có sự can thiệp thâm nhập và đến khi Rontgen khám phá ra

tia X là giai đoạn quan trọng trong nghành chẩn đoán hình ảnh. Thật

vậy, vào năm 1937 tác giả Dusik người Ao đã tạo ra hình ảnh giải

phẩu siêu âm đầu tiên đặt nền tảng cho sự phát triển. Đến năm 1963

gần như tất cả những ý tưởng trước đó về siêu âm đã hình thành nên

siêu âm chẩn đoán hiện đại đạt đến việc ghi hình hoàn thiện. Hội

nghị quốc tế về siêu âm y học lần đầu tiên được tổ chức tại Vienne

vào tháng 10/1969 đã được các nhà sản xuất trưng bày nhiều máy ghi

hình rất đáng quan tâm [22].

Sau nhiều năm tiếp tục nghiên cứu, siêu âm chẩn đoán được xem

là kỹ thuật phát triển hoàn thiện vào những năm 1980 nhờ sử dụng

các đầu dò siêu âm cho phép hội tụ các bó tia sóng vào những độ sâu

thăm dò khác nhau và sử dụng bộ nhớ băng số hóa các hình ảnh, tối

ưu hóa được động thái của các thang màu xám, đây là giai đoạn phát

triển kỹ thuật mạnh mẽ của phương thức ghi hình. Siêu âm ngày nay

sử dụng kỹ thuật tinh vi tạo ra hình ảnh có độ phân giải cao kết hợp

17

chặt chẽ giải phẩu, bệnh học và dòng máu chảy.

Kế tiếp có nhiều tiến bộ kỹ thuật làm nâng cao chất lượng hiện hình

các sóng siêu âm như thu nhỏ đầu dò và dùng sóng siêu âm có tần số

cao.

Nhiều loại siêu âm Doppler ra đời: Doppler xung, Doppler màu,

Doppler năng lượng …Nhiều tác giả coi siêu âm như là “ X quang

phần mềm “. Các phương pháp thăm dò chảy máu trước đây có thể

thay băng phương pháp siêu âm an toàn hơn.

Vai trò không xâm nhập, an toàn của siêu âm và nhất là siêu âm

Doppler trong việc thăm dò TMC trong viêm gan mạn và xơ gan đã

được y văn nước ngoài nói đến nhiều.

Do vậy ứng dụng siêu âm chẩn đoán các bệnh tiêu hóa gan mật

là ứng dụng nổi bật mang lại nhiều hiệu quả thiết thực và sử dụng

siêu âm trong lâm sàng ngày một phổ biến giúp cho việc chẩn đoán

nhanh và chính xác hơn.

1.5.2 Cơ sở vật lý của việc ghi hình siêu âm

1.5.2.1. Siêu âm

Siêu âm là những rung động cơ học cùng bản chất với âm thanh

nghe được nhưng vì tần số quá cao > 20 KHz trên ngưỡng mà tai con

người có thể cảm nhận được. Siêu âm được truyền theo đường thẳng

và tạo nên những âm dội lại băng sự phản hồi của nó, chính nhờ đó

mà người ta ứng dụng siêu âm trong chẩn đoán y học. Sóng siêu âm

ứng dụng trong y học có tần số từ 700 KHz đến 50 MHz, trong đó

siêu âm chẩn đoán sử dụng các tần số 2 MHz đến 10 MHz. Trong

giới hạn này siêu âm an toàn với các mô sinh học [1].

1.5.2.2. Sự truyền âm

18

Trong các môi trường khác nhau sự truyền âm phụ thuộc vào tỷ

trọng của môi trường, áp lực của môi trường lại phụ thuộc vào tỷ

trọng của môi trường đó: cấu trúc tổ chức của môi trường càng đặc

thì áp lực của môi trường đó càng lớn và càng dễ truyền âm hơn,

trong môi trường chân không thì không có sự truyền âm, môi

trường không khí thì truyền âm yếu, môi trường xương thì truyền âm

mạnh.

Do vậy các tạng rỗng chứa nhiều hơi rất khó khảo sát băng siêu âm

như dạ dày, phổi, ruột, … chỉ các tạng đặc mới có thể thăm khám tốt

băng siêu âm như gan, lách, tụy …

1.5.2.3 Sự phản hồi âm

Khi sóng đi từ môi trường này sang môi trường khác có tỷ trọng

khác nhau làm cho một phần sóng siêu âm được phản hồi trở lại. Sự

phản hồi âm phụ thuộc vào chênh lệch tỷ trọng của hai môi trường

và tần số siêu âm. Tần số siêu âm càng lớn, sự phản hồi âm càng

nhiều, khi chùm sóng siêu âm phát ra thẳng góc với mặt phẳng tiếp

giáp giữa hai môi trường chùm sóng siêu âm phản hồi đi cùng hướng

nhưng ngược chiều với chùm sóng siêu âm phát ra. Phần sóng siêu

âm còn lại tiếp tục đi thẳng vào môi trường thứ hai nhưng với một

năng lượng yếu hơn. Sự phản hồi âm còn phụ thuộc vào góc đến của

chùm tia đến [1].

1.5.2.4. Sự khúc xạ âm

Khi chùm siêu âm phát ra đi tiếp đến mặt tiếp giáp hai môi trường

sẽ tạo thành góc đến, âm phản hồi cũng tạo với mặt phẳng ấy một

góc giống như góc đến. Phần siêu âm còn lại tiếp tục truyền đi nhưng

không cùng một trục với chùm siêu âm đến, nó bị đẩy lệch đi và đó là

19

hiện tượng khúc xạ. Khúc xạ nhiều hay ít phụ thuộc vào góc đến và

tính chất truyền âm của hai môi trường. Như vậy chỉ có âm phản hồi

nào thẳng góc với mặt tiếp giáp nghĩa là cùng hướng với chùm siêu

âm đến mới được thu nhận trở lại.

1.5.2.5. Sự tán xạ

Hiện tượng tán xạ của tia siêu âm khi gặp các cấu trúc nhỏ hoặc

với bề mặt không đồng đều. Khi đó tia siêu âm sẽ bị tán xạ đi khắp

các hướng và chỉ có phần nhỏ được đầu dò thu lại. Việc thu nhận tia

tán xạ sóng siêu âm không phụ thuộc vào góc tới của tia siêu âm và

rất quan trọng trong việc đánh giá các cấu trúc nhỏ như độ đồng đều

của nhu mô gan, tụy, … và các máy siêu âm chẩn đoán ngày nay đều

ứng dụng các tia tán xạ [1], [2].

Hình 1.3. Kich thước cua vât nho , tia siêu âm tan xạ đi moi hướng.

1.5.2.6. Giảm âm:

Năng lượng của sóng bị giảm dần trên đường lan truyền trong các

mô do những tương tác mà trong đó năng lượng của chùm tia tới

được lấy bớt dần để truyền lại theo chiều hướng khác nhau (do phản

xạ hay khuếch tán) hoặc bị hấp thụ bởi các mô và chuyển thành nhiệt.

Trong mô mềm, độ suy giảm được phỏng chừng gần băng tần số

siêu âm, tính băng MHz khi tần số siêu âm bị rút ngắn lại (độ xuyên

thấu giảm).

20

1.5.2.7. Sự tạo ảnh siêu âm:

Hình ảnh siêu âm là hình ảnh cắt lớp của các cấu trúc cơ thể tạo

ra từ sóng siêu âm phản hồi từ các mô của cơ thể. Chùm sóng siêu

âm từ đầu dò là đồng đều khi lan truyền qua các mô của cơ thể. Đầu

dò thu những sóng phản xạ trùng với đường đi của sóng tới, nghĩa là

từ những mặt phân cách thẳng góc với sóng tới gọi là những hồi âm

(echo) để được máy xử lý cho hình ảnh các mô trên màn hình. Một

phần nhỏ sóng tán xạ cũng trở lại đầu dò để cho hình ảnh cấu trúc

bên trong của mô hoặc tính chất của các bề mặt (bờ các mô không

đều). Tùy theo cường độ của hồi âm mà hình ảnh của các mô ghi

nhận được có đậm độ hồi âm khác nhau:

- Hồi âm giàu

- Hồi âm nghèo

- Hồi âm đồng nhất

- Hồi âm không đồng nhất hay hồi âm hỗn hợp (echomixed)

1.5.2.8. Thông số của sóng siêu âm và kích thước hình thái học

Vì sóng siêu âm phản xạ trên mặt phân cách do đó năng lượng

phản xạ phụ thuộc vào kích thước của mặt phân cách và độ dài bước

sóng (λ=v/f) chùm tia. Nếu ta đặt một vật rắn chìm vào trong môi

trường chất lỏng thì năng lượng phản xạ từ vật đó phụ thuộc kích

thước của vật so với độ dài bước sóng siêu âm. Vật phải có độ dài ít

nhất lớn hơn λ/4 thì mới có khả năng phản xạ sóng siêu âm. Do đó

sóng siêu âm có tần số (f) càng cao, tức là λ càng nhỏ thì càng dễ

phát hiện và phân biệt được các vật nhỏ song cũng khó vào sâu được

Trong lâm sàng thường sử dụng đầu dò có tần số (f) 3,5 MHz

(3.500.000 Hz), tốc độ trung bình của sóng siêu âm trong tổ chức

21

phần mềm v ≈ 1.540.000 mm/s, qua công thức λ = v/f ta có kết quả λ

≈ 0,44 mm như vậy với đầu dò 3,5 MHz có thể phát hiện được vật có

kích thước lớn hơn λ/3,5 ≈ 0,12 mm [1].

Siêu âm 2 D (hai bình diện):

Trên các thiết bị tạo hình động, nguyên lý tạo hình hai chiều có thể

được tóm tắt như sau: các xung sóng âm phát ra ở những chấn tử sắp

xếp thành hàng thẳng hoặc cong trên bề mặt đầu dò để tạo nên các

đường hồi âm hay còn gọi là các đường tạo ảnh, các đường này hình

thành từ các điểm sinh hồi âm (tán xạ hoặc phản xạ) mà các xung

sóng âm gặp phải trên đường truyền, tập hợp các đường tạo ảnh tạo

nên một mặt phẳng cắt. Các điểm tạo hồi âm, đường hồi âm và mặt

phẳng hồi âm sẽ được máy tính lưu trữ dưới dạng bộ nhớ số (digital

memory) trên cơ sở hệ quy chiếu hai chiều x, y.

Siêu âm siêu âm 2 D (hai bình diện) được sử dụng phổ biến để

kiểm tra cơ bản trong siêu âm ổ bụng và sản khoa.

Phổ Doppler là kết quả của việc phân tích tín hiệu Doppler (Δf)

băng phép biến đổi nhanh của Fourier (Fast Fourier Transform –

FFT)[2].

Tần số Doppler (Δf) thu được là sự kết hợp của nhiều tần số khác

nhau (do trong một dòng chảy có nhiều tốc độ khác nhau). Phép biến

đổi FFT cho phép phân tích nhanh (trong 5 microsecond) một tần số

Doppler thành các tần số thành phần và thể hiện cường độ của mỗi

tần số thành phần này băng độ sáng trên đường ghi phổ Doppler

(Doppler spectrum). Như vậy phổ Doppler coi như đường tín hiệu

theo không gian 3 chiều: trục thời gian, trục tần số (hay tốc độ) và

trục thứ ba là trục cường độ (biểu hiện băng độ sáng) của các tần số

22

thành phần.

Siêu âm Doppler xung kết hợp với siêu âm cắt lớp (hệ thống

Duplex)

Thăm khám siêu âm Doppler dễ dàng nhờ gắn cùng hệ thống siêu

âm cắt lớp và hiện nay tất cả các máy siêu âm Doppler xung đều

được cấu tạo như vậy. Nhờ có hệ thống siêu âm cắt lớp mà mạch

máu được dễ dàng nhận thấy để đặt cửa sổ ghi Doppler cũng như độ

rộng của nó chính xác phù hợp với kích thước của mạch cần thăm

khám. PRF cũng có thể được tự động điều chỉnh tùy theo ý muốn phù

hợp với từng mạch máu cần thăm khám Ө phù hợp.

Hình phổ Doppler được biểu hiện trên màn hình đồng thời với hình

2 D hay riêng biệt để dễ dàng phân tích.

1.5.3. Khái niệm một số mặt cắt

Mặt cắt dưới sườn: Nhờ đặc tính hình chêm của gan mà khi đặt đầu

dò dưới bờ sườn phải và trái giúp khảo sát toàn bộ nhu mô gan. Khi

mặt cắt đi qua hệ thống tĩnh mạch trên gan, thấy được 3 tĩnh mạch

trên gan cùng lúc đây là mốc quan trọng phân chia thùy gan. Mặt cắt

đi qua rốn gan nơi phân chia TMC phải và trái, qua đó có thể đo

được đường kính TMC.

23

Hình 1.4. Mặt cắt đi qua hệ thống tĩnh mạch trên gan, thấy được 3

tĩnh mạch trên gan cung lúc đây là mốc quan trong phân chia thuy

gan

Mặt cắt dọc kẽ sườn: Hướng mặt cắt dọc theo những kẽ sườn phù

hợp khảo sát được cuống gan.

Mặt cắt dọc: Là những mặt cắt dọc đứng có thể tịnh tiến từ bề

ngoài gan phải vào trong và sang gan trái, mặt cắt này thường được

sử dụng để đo chiều cao gan và đánh giá góc gan.

Mặt cắt ngang: Là những mặt cắt ngang trục, thường được thực

hiện cắt ngang gan trái dưới mũi ức và phần gan phải tiếp xúc trực

tiếp thành bụng. Mặt cắt này thường dùng để đo bề dày gan, xác định

góc của bờ gan trái, đo bề ngang gan phải, bề dày thùy đuôi và gan

trái [1].

24

1.6. VAI TRÒ CỦA SIÊU ÂM TRONG BỆNH LÝ XƠ GAN

Vai trò siêu âm trong chẩn đoán bệnh xơ gan là xác định khía cạnh

hình thái và đánh giá thương tổn của gan xơ. Trong giai đoạn sớm

của xơ gan chưa có biểu hiện lâm sàng và các xét nghiệm còn ngập

ngừng, khám siêu âm có thể thấy biến đổi ở gan gợi ý cho chẩn đoán

xơ gan tiền lâm sàng.

Siêu âm là một kỹ thuật không xâm lấn, giá thành thấp, dễ sử

dụng cho kết quả ngay, bệnh nhân không bị nhiễm tia và có thể lặp

lại nhiều lần được dùng như là một phương tiện chẩn đoán quan

trọng và có giá trị trong việc theo dõi xơ hóa tế bào gan trong bệnh

gan mạn tính. Siêu âm trong chẩn đoán xơ gan có độ nhạy, độ đặc

hiệu và tính chính xác cao (độ nhạy của siêu âm khoảng 91%, độ đặc

hiệu khoảng 93% và tính chính xác khoảng 92% [21]).Đánh giá siêu

âm về các giai đoạn xơ hóa tế bào gan trong bệnh gan mạn tính được

thực hiện đánh giá những yếu tố xơ gan khác nhau như kích thước

gan, sự đồng đều của bờ gan, sự thô của nhu mô gan, đường kính của

TMC, phổ Doppler TMC cũng như sự phì đại thùy đuôi và tỷ lệ kích

thước bề ngang thùy đuôi / bề ngang gan phải.

Hình ảnh siêu âm xơ gan diễn tiến theo sự tiến triển của bệnh,

bệnh tiến triển dần sẽ gây ra những biến đổi về hình thái cũng như

cấu trúc gan trên siêu âm đặc hiệu hơn giúp chúng ta có những thông

số hữu ích trong việc chẩn đoán bệnh xơ gan:

+ Đường bờ gan: Không đều tạo nên do các nốt và dải xơ co rúm

xung quanh hiện diện trên bề mặt của gan xơ, dấu hiệu này nên được

đánh giá bởi đầu dò thẳng với tần số cao[1],[2],[19],[20].

25

Hình 1.5. Siêu âm với đầu dò thẳng tần số cao (7,5 MHz)

A. Hinh ảnh đương bơ ở gan binh thương.

B. Hinh ảnh đương bơ ở gan xơ.

+ Nhu mô gan: Độ hồi âm và hút âm của nhu mô gan tăng, lan tỏa

và tăng nhiều trong xơ gan rượu. Mẫu hồi âm không còn đồng nhất,

hình ảnh siêu âm nhu mô gan thô ráp không đều đôi khi có dạng hạt

do các nốt hình thành. Nốt tân tạo trên bề mặt gan là dấu hiệu siêu

âm khá điển hình trong bệnh lý xơ gan[1],[2],[19].

Hình 1.6. Hinh ảnh nhu mô gan binh thương.

26

Hình 1.7. Tăng độ hôi âm cua mô gan xơ và gia tăng hút âm.

+ Hình thái của gan: Kích thước gan thường lớn ở nhóm xơ gan do

rượu, gan thường teo nhỏ ở nhóm xơ gan sau viêm gan virus B hoặc

C, có sự phì đại của thùy đuôi thể hiện qua sự gia tăng kích thước bề

ngang và bề dày, có biểu hiện teo nhỏ gan phải nên tỷ lệ bề ngang

thùy đuôi / bề ngang gan (P) thường tăng. Tuy nhiên ở giai đoạn

muộn gan thường teo nhỏ mà không phụ thuộc nguyên nhân[1],[2].

27

Hình 1.8. Hinh ảnh thuy đuôi ở gan binh thương.

Hình 1.9. Hinh ảnh phi đại thuy đuôi ở gan xơ.

Hình 1.10. Hinh ảnh gan teo nho trong giai đoạn muộn cua xơ gan.

+ Những biến đổi trên tĩnh mạch cửa: Tình trạng tăng áp lực TMC

thể hiện bởi những thay đổi hình thái như tăng đường kính thân

TMC, phổ Doppler TMC bị ép dẹp mất sự điều biến theo nhịp thở,

28

giảm vận tốc dòng chảy TMC. Dấu hiệu siêu âm của tăng áp áp cửa

thường đi kèm với xơ gan nặng như báng, TMC giãn rộng và lách to.

Hình 1.11. Phô Doppler TMC ở ngươi binh thương.

Hình 1.12. Cac biêu hiện cua tăng ap cửa.

A. Phô Doppler biên độ thấp và mất sự điêu biên theo nhip thở.

B. Lach lớn và bang bung trong tăng ap cửa.

29

1.7. CÁC NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC

LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI

1.7.1. Nghiên cứu trong nước: Nguyễn Hữu Hùng (2002) nghiên cứu mối tương quan giữa

đường kính tĩnh mạch cửa với độ nặng của xơ gan trên 35 bệnh nhân

xơ gan cho kết quả đường kính tĩnh mạch cửa ở bệnh nhân xơ gan

lớn hơn người bình thường [6].

Nguyễn Văn Xứng (2006) nghiên cứu: hình ảnh siêu âm gan trong

xơ gan trên 60 bệnh nhân xơ gan cho kết quả kích thước bề ngang và

bề dày thùy đuôi ở bệnh nhân xơ gan lớn hơn bề ngang và bề dày

thùy đuôi ở người bình thường [5].

Trần Đình Phương, Trần Việt Tứ, Phạm Đức Lộc (2008) nghiên

cứu huyết động tĩnh mạch cửa băng siêu âm Doppler màu ở bệnh

nhân xơ gan[9].

Phan Trung Tiến (2008) nghiên cứu chỉ số tiểu cầu trên đường

kính lách trên siêu âm trong tiên lượng bệnh nhân xơ gan[7].

1.7.2. Nghiên cứu ngoài nước:

T NISHIURA và cộng sự Nhật Bản (năm 2005) dùng đầu dò

có tần số cao kết hợp để chẩn đoán giai đoạn xơ gan qua góc gan, bề

mặt gan, chủ mô gan có sự so sánh với sinh thiết gan trên 103 bệnh

nhân [14].

Manuel Alberto Macias và cộng sự Tây Ban Nha (năm 2011)

dùng siêu âm Doppler để đánh giá vận tốc dòng chảy tĩnh mạch cửa

trong xơ gan trên 113 bệnh nhân [13].

30

Adrian K. P. Lim và cộng sự Anh (năm 2005) dùng siêu âm

Doppler để đánh giá độ nặng của bệnh gan mạn tính trên 65 bệnh

nhân[16].

H. Rokni Yazdi MD and H. sotoudeh MD, Iran (2006) dùng siêu âm

Doppler để đánh giá thông số tĩnh mạch cửa và động mạch gan trên

người khỏe mạnh[18].

V Simonovsky MD (1999) nghiên cứu chẩn đoán xơ gan băng

đầu dò có độ phân giải cao để khảo sát bề mặt gan qua 91 trường

hợp.

31

Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1.ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Được chia làm 2 nhóm:

*Nhóm nghiên cứu: gồm những (100 bệnh nhân) bệnh nhân trên 18

tuổi điều trị tại khoa Nội Tiêu Hóa Bệnh Viện Bệnh Viện Đà Nẵng

được chẩn đoán xơ gan từ tháng 2 năm 2012 đến tháng 4 năm 2013

và đồng ý tham gia, hợp tác nghiên cứu.

*Nhóm chứng: gồm 50 người có độ tuổi và giới phân bố tương

đương giới, nhóm tuổi so với nhóm nghiên cứu không có bệnh xơ

gan, các bệnh lý về gan mật được thực hiện siêu âm gan để đo các

thông số nghiên cứu tại khoa Thăm Dò Chức Năng Bệnh Viện Đà

Nẵng.

2.1.1. Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu

Chúng tôi chẩn đoán bệnh xơ gan khi bệnh nhân có hai hội chứng:

Tăng áp lực TMC và suy tế bào gan phối hợp với hình ảnh xơ gan

qua siêu âm như sau:

2.1.1.1. Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa

Tiêu chuẩn lâm sàng:

- Tuần hoàn bàng hệ cửa chủ: trên da bụng xuất hiện các tĩnh mạch

nổi thường ở vị trí hai bên mạn sườn, vùng thượng vị, vùng hạ vị và

hai bên hố chậu, vùng quanh rốn có hình đầu sứa.

- Cổ trướng: bụng lớn, bè, rốn lồi, gõ đục vùng thấp và thay đổi tư

thế.

32

- Lách lớn: sờ được dưới hạ sườn trái, gõ đục liên tục với bờ sườn

hoặc có dấu chạm đá ở vùng hạ sườn trái khi có cổ trướng.

- Trĩ: đại tiện ra máu tươi, thăm trực tràng hay soi trực tràng có búi

trĩ.

Nôn ra máu hoặc đi cầu ra máu do vỡ tĩnh mạch trướng thực quản

được phát hiện chủ yếu băng nội soi dạ dày tá tràng [3],[4].

Tiêu chuẩn cận lâm sàng:

- Chọc dịch ổ bụng có tính chất dịch thấm với tiêu chuẩn : có dịch

trong protein < 30 g/l.

- Phản ứng Rivalta (-), tế bào <250 con / ml đa số là tế bào nội mô

và lympho, không có hồng cầu.

- Nội soi dạ dày tá tràng có giãn tĩnh mạch thực quản.

- Siêu âm: có dịch tự do trong ổ bụng, lách lớn, cấu trúc gan thô

dạng nốt, bờ răng cưa, khẩu kính TMC > 12mm [3].

2.1.1.2.Hội chứng suy tế bào gan

Tiêu chuẩn lâm sàng :

- Mệt mỏi, chán ăn.

- Rối loạn giấc ngủ: khó ngủ, ngủ kém hoặc giấc ngủ không sâu.

- Giảm khả năng tình dục: nam giới giảm khả năng tình dục hoặc liệt

dương, phụ nữ rối loạn kinh nguyệt hoặc mất kinh.

- Tổng trạng suy giảm: giảm khả năng lao động trí tuệ cũng như lao

động chân tay, khả năng tập trung tư tưởng giảm.

- Rối loạn tiêu hóa: thường ăn chậm tiêu.

- Có thể vàng mắt, vàng da.

- Phù thường gặp ở 2 chi dưới với phù mềm, trắng, ấn lõm.

33

- Nốt nhện là một loại giãn mạch hình sao mất đi khi ấn, xuất hiện ở

mặt, cổ, ngực và lưng trên.

- Hồng ban và giãn mạch thường gặp ở gò má, lòng bàn tay.

- Chảy máu chân răng, chảy máu mũi, xuất huyết dưới da.

- Có thể tuyến mang tai lớn[3],[4].

Tiêu chuẩn cận lâm sàng :

-Tỷ prothrombin giảm (< 70 %)

-Protide máu giảm (< 60 g/l), Albumin giảm (< 35 g/l)

-Billirubin máu tăng (> 17 µmol/l)

-Siêu âm gan: thường bờ gan không đều và có nốt tân tạo trên bề mặt

gan, cấu trúc nhu mô gan thô[3],[4].

2.1.2. Tiêu chuẩn xác định nguyên nhân gây xơ gan

2.1.2.1. Xơ gan rượu

- Trong nghiên cứu đánh giá bệnh nhân dùng rượu trên 60g/ ngày ở

nam và 40 g/ ngày ở nữ, liên tục trên 10 năm có tỷ SGOT / SGPT >

2, GGT tăng được xem là đối tượng uống rượu nhiều dẫn đến xơ gan.

Việc sử dụng loại rượu trắng khoảng 400 250 ml/ ngày tương đương

80 g ethanol/ ngày[4].

2.1.2.2. Xơ gan có HbsAg ( + ), Anti-HCV ( + )

- Trong nghiên cứu chúng tôi đề cập đến bệnh xơ gan sau viêm gan

B, C khi có HBsAg ( + ) kéo dài trên 6 tháng, HBV-DNA > 105

copies/ml ở HbeAg(+) và HBV-DNA > 104 copies/ml ở HbeAg(-),

Anti – HCV ( + ) [3].

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ

- Những bệnh nhân có báng không do xơ gan: thận hư, suy tim, suy

dinh dưỡng …

34

- Những bệnh nhân xơ gan có ung thư hóa (được loại trừ băng siêu

âm gan phát hiện tổn thương của K gan: u, hiệu ứng khối, dấu mắt

bò, hỗn hợp, hạch vệ tinh và xét nghiệm alpha foetoprotein > 500

ng/l) vì làm thay đổi kích thước gan.

- Những bệnh nhân có đợt cấp của viêm gan mạn làm thay đổi kích

thước gan xơ (dựa vào xét nghiệm SGOT , SGPT tăng trên 10 lần).

- Những bệnh nhân có dùng β blockers vì nó làm giảm áp lực TMC

làm kết quả đo thiếu chính xác.

- Tắt tĩnh mạch ngoài gan do u chèn, u tụy hoặc nang tụy.

2.2.PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu

- Là nghiên cứu mô tả cắt ngang trên các bệnh nhân xơ gan.

2.2.2.Thu thập dữ liệu

2.2.2.1. Nghiên cứu các đặc điểm chung

- Ghi nhận: tuổi, giới, nghề nghiệp, địa dư băng phương pháp phỏng

vấn trực tiếp dựa vào phiếu nghiên cứu soạn sẵn.

2.2.2.2. Nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng

- Băng phương pháp phỏng vấn trực tiếp về tiền sử, bệnh sử, các

triệu chứng cơ năng, kết hợp với thăm khám lâm sàng để phát hiện

các triệu chứng thực thể của bệnh xơ gan, ghi các triệu chứng thăm

khám được vào phiếu nghiên cứu.

2.2.2.3. Các xét nghiệm cận lâm sàng

Chúng tôi tiến hành thăm dò các xét nghiệm cận lâm sàng và ghi

nhận kết quả vào phiếu nghiên cứu:

- Xét nghiệm sinh hóa:

Được tiến hành tại khoa Sinh Hóa Bệnh Viện Đà Nẵng:

35

Định lượng Bilirubin, SGOT, SGPT, Gamma glutamin

transpeptidase

Điện di protein máu

- Xét nghiệm huyết học:

Được tiến hành tại khoa Huyết Học Bệnh Viện Đà nẵng:

Tỷ prothrombin:

Xét nghiệm HBsAg:

2.2.2.4 Đánh giá độ nặng theo thang điểm Child – Pugh:

Tiêu chuẩn

đánh giá

1 điểm 2 điểm 3 điểm

Bệnh não gan Không Lú lẫn Hôn mê

Báng Không Ít Nhiều

Bilirubine < 35 µmol/l 35 – 50

µmol/l

> 50 µmol/l

Albumin > 35 g/l 28 -

35g/l

< 28 g/l

Tỷ prothrombin > 50 % 40–50% < 40 %

Tính theo thang điểm trên từ 5 – 15([3],[4] )và được chia như sau:

- Child – Pugh A : 5 – 6 điểm.

- Child – Pugh B : 7 – 9 điểm.

- Child – Pugh C : 10 – 15 điểm.[3],[4]

2.2.2.5. Thăm dò siêu âm gan và TMC :

Do các sỹ chuyên khoa siêu âm cùng với người nghiên cứu thực

hiện tại khoa Thăm Dò Chức Năng bệnh viện Đà Nẵng.

36

- Phương tiện thăm dò:

Gồm 2 máy siêu âm Logiq C 5 do hãng GE Hoa Kỳ sản xuất và

Aloka Prosound 4 do hãng Aloka Nhật Bản sản xuất có đầu dò

(Convex 3,5 MHz, Linear 7,5 MHz và có chức năng Doppler mạch)

đặt tại khoa thăm dò chức năng bệnh viện Đà Nẵng.

- Chuẩn bị bệnh nhân:

Bệnh nhân được chọn thăm dò sẽ nhịn ăn sáng, năm nghỉ. Không

dùng các chất ảnh hưởng đến vận mạch hoặc thay đổi nhịp tim như

propranolol, nitroglycerin, ….

- Kỹ thuật thăm dò:

Việc thăm khám được thực hiện ở tư thế năm ngửa, chếch,

nghiêng trái. Tư thế năm ngửa cho phếp hầu như kiểm tra đầy đủ

gan, tư thế năm nghiêng và năm sấp khi thăm khám phần dưới thùy

gan phải và của túi mật chưa đủ hoặc không thể thực hiện ở tư thế

năm ngửa.

Những bắt buộc về mặt kỹ thuật:

Nấc thang xám: cần thiết để nghiên cứu cấu trúc nhu mô gan.

Để thực hiện từng mặt cắt siêu âm, nên siêu âm theo đường thống

nhất và đều đặn của đầu dò.

*Khám siêu âm gan:

Sử dụng mặt cắt dọc trên đường trung đòn để đo chiều cao gan phải,

mặt cắt dọc trên đường giữa để đo chiều cao gan trái [1].

37

Hình 2.3 Mặt cắt doc trên đương trung đòn đê đo chiêu cao gan

phải, mặt cắt doc trên đương giữa đê đo chiêu cao gan trai

Mặt cắt ngang qua rốn gan nơi phân chia TMC (P) và (T) đo bề

dày và bề ngang thùy đuôi [1].

Hình 2.4 Mặt cắt qua rốn gan nơi phân chia TMC (P) và (T).

Đánh giá đường bờ gan: Thường dùng đầu dò Linear 7,5 MHz để đánh

giá độ mềm mại và trơn láng của đường bờ gan [1].

Khảo sát cấu trúc nhu mô gan: khảo sát sự đồng nhất của chủ mô gan

và đo kích thước hạt tân tạo.

38

Hình 2.5 Khảo sat đương bơ gan

*Khám siêu âm TMC và các nhánh của nó:

Sứ dụng các mặt cắt sau để khảo sát hệ thống TMC:

+ Mặt cắt dọc trước động mạch chủ để khảo sát tĩnh mạch mạc treo

tràng trên cùng động mạch đi kèm.

+ Mặt cắt dọc trước TMCD để khảo sát hợp dòng lách cửa.

+ Mặt cắt ngang để khảo sát tĩnh mạch lách.

+ Nhát cắt chéo dưới sườn quặt ngược để khảo sát các nhánh TMC

trong gan.

Đo khẩu kính TMC theo mặt cắt rốn – vai phải (hướng cuống gan)

ở vị trí hợp dòng lách cửa, ở bệnh nhân béo hoặc có dịch cổ trướng

cho bệnh nhân năm nghiêng trái và tiếp cận các nhát cắt theo đường

liên sườn bên phải [1],[2].

Hình 2.1 Mặt cắt khảo sat TMC

+ Mặt cắt rốn vai phải cho phép nghiên cứu:

39

Tập hợp của cuống gan theo trục lớn của nó (TMC và đường mật)

Các mối liên quan của cuống gan với TMCD và tụy (đầu và eo)

Đo đường kính TMC cuối thùy thở ra

+ Doppler mặt cắt liên sườn vùng cuống gan khảo sát Doppler TMC

lý tưởng vì lúc này góc giữa TMC và tia Doppler nhỏ hơn 600 [1],[2].

Hình 2.2 Mặt cắt liên sươn vung cuống gan khảo sat Doppler TMC

17.Thu thập dữ kiện:

Chúng tôi thu thập dữ kiện theo bảng thăm dò đính kèm ở phần

phụ lục.

40

Chương 3

DỰ KIẾN KẾT QUẢ VÀ KẾ HOẠCH THỰC HIỆN

Các thông số đo được như chiều cao gan P, chiều cao gan T, cấu

trúc hạt của gan, đường kính tĩnh mạch cửa, phổ Doppler .

Lập các bảng tính giá trị trung bình chiều cao gan P và chiều cao

gan T ở bệnh nhân xơ gan chung, giá trị trung bình của nhóm bệnh

nhân xơ gan do rượu, do virus và nguyên nhân khác so với nhóm

chứng.

Lập bảng tính giá trị trung bình của bề ngang và bề dày thùy đuôi ở

bệnh nhân xơ gan so với nhóm chứng.

Lập bảng tính giá trị trung bình của tĩnh mạch cửa ở bệnh nhân xơ

gan so với nhóm chứng.

Lập bảng tính giá trị trung bình phổ Doppler (vận tốc dòng chảy)

tĩnh mạch cửa ở bệnh nhân xơ gan so với nhóm chứng.

Lập đồ thị, tính sự tương quan giữa bề ngang thùy đuôi và bề dày

thùy đuôi và mức độ nặng của bệnh xơ gan theo thang điểm Child –

Pugh.

Lập đồ thị, tính sự tương quan giữa đường kính trung bình tĩnh

mạch cửa và mức độ nặng của bệnh xơ gan theo thang điểm Child –

Pugh.

Lập đồ thị, tính sự tương quan giữa giá trị trung bình phổ Doppler

(vận tốc dòng chảy TMC) và mức độ nặng của bệnh xơ gan theo

thang điểm Child – Pugh.

Các bước thăm khám lâm sàng và thủ thuật được thực hiện tại

giường bệnh hay tại khoa thăm dò chức năng.

41

- Siêu âm:

Các kết quả siêu âm được thực hiện bởi người nghiên cứu cộng tác

với bác sỹ khoa thăm dò chức năng chuyên khoa về siêu âm bệnh

viện Đà Nẵng đảm nhận.

- Nội soi:

Do các bác sỹ phòng nội soi bệnh viện Đà Nẵng đảm trách.

- Sinh hóa:

Các xét nghiệm sinh hóa do khoa sinh hóa bệnh viện Đà Nẵng đảm

nhận.

Xét nghiệm bilirubin máu

Xét nghiệm điện di protein và protide máu

Xét nghiệm tỷ prothrombin, kiểm tra thời gian đông huyết tương do

khoa Huyết học phụ trách theo phương pháp thường quy.

Các xét nghiệm về tế bào và vi sinh : do khoa vi sinh bệnh viện Đà

Nẵng đảm nhận.

- Về thống kê: Sử dụng phần mềm SPSS 11.5

TÀI LIỆU THAM KHẢO

42

1.Nguyễn Phước Bảo Quân (2011). Siêu âm bụng tổng quát. Nhà

xuất bản Thuận Hóa, Tr 1-36, Tr 9-47, Tr 115 – 227

2. Phạm Minh Thông (2011). Siêu âm tổng quát. Nhà xuất bản đại

học Huế,Tr 1-68, Tr 69 – 122

3. Hoàng Trọng Thảng (2006). “ Xơ gan “, bệnh tiêu hóa gan,

mật. Tr 228 – 243

4.Hoàng Trọng Thảng, Trần Văn Huy, Nguyễn Thị Xuân Tịnh

(2009). Giáo trình sau đại học “ Bệnh tiêu hóa gan mật “, Tr 303

– 330

5.Nguyễn Văn Xứng (2006), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và

hình thái, cấu trúc gan qua siêu âm ở bệnh nhân xơ gan, Trường

đại học y khoa Huế, Luận văn thạc sĩ y học

6.Nguyễn Hữu Hùng (2002), Nghiên cứu mối tương quan giữa

đường kính tĩnh mạch cửa qua siêu âm với chỉ số Child – Pugh ở

bệnh nhân xơ gan mất bù, trường đại học y khoa Huế, Luận văn

thạc sĩ y học

7.Phan Trung Tiến (2008), Nghiên cứu chỉ số tiểu cầu trên đường

kính lách trên siêu âm trong tiên lượng bệnh nhân xơ gan, Trường

đại học y – dược Huế, Luận án chuyên khoa cấp II

8.Nguyễn Quang Quyền (1986), Bài giảng giải phẩu học, Gan,

nhà xuất bản y học Tr 96-110

9.Trần Đình Phương, Trần Việt Tứ, Phạm Đức Lộc (2008),

Nghiên cứu huyết động tĩnh mạch cửa bằng siêu âm Doppler màu

ở bệnh nhân xơ gan có và không có tái thông tĩnh mạch rốn , Bệnh

viện Đa khoa Bình Định

43

10.Dương Hồng Thái (2006), Xơ gan, Bệnh học nội khoa tập I –

2006 – Bộ môn nội, Trường đại học Y khoa Thái Nguyên, NXB Y

học, Hà Nội Tr 144 – 149

11.Trịnh Xuân Đàn chủ biên (2008), Gan, Bài giảng giải phẩu

học tập II, nhà xuất bản y học, Hà Nội Tr 93-103

TIẾNG ANH

12.Demosthenes D. Cokkinos and Spiridon P. Dourakis

(2009),Ultrasonographic Assessment of Cirrosis and Portal

Hypertension, Current Medical Imaging Reviews, (5), pp. 62 – 70

13.Manuel Alberto Macias – Rodriguez, Paloma Rendon –

Unceta, Maria Teresa Ramos – Clemente – Romeo, Luis Manuel

Troiterio – Carrasco and Maria Dolores Serrano –

Leon(2011),Prospective validation of two models for

ultrasonographic diagnosis of cirrosis. Rev Esp Emferm Dig

(103), pp. 232 – 237

14.T NISHIURA, RMS, H WATANABE, RMS, M ITO, MD, Y

MATSUOKA, MD, K YANO, MD, H ISHIBASHI, MD, FACP,

SJSUM(2005), Ultrasound evaluation of the fibrosis stage in

chronic liver disease by the simultaneous use of low and high

frequency probes. The British Journal of Radiology, (78), pp. 189

– 197

15.Annalisa Berzigotti, Juan G.Abraldes, Puneeta Tandon, Eva

Erice, Rosa Galabert, Juan Carlos Garcia – Pagan, Jaime

Bosch(2010), Ultrasonographic evaluation of liver surface and

transient elastography in clinically doubtful cirrhosis . Journal of

hepatology, (12 March 2010), pp. 1 – 8

44

16. Adrian K. P. Lim and al. Can Doppler Sonography Grade the

Severity of Hepatitis C- Related Liver Disease?(2005),

American Roentgen Ray, pp. 1848-1853

17. Lei Shen and al. Correlation between ultrasonographic and

pathologic dianosis of liver fibrosis due to chronic virus

hepatitis(2006), World J Gastroenterol, pp. 1292-1295

18. H. Rokni Yazdi MD and H. Sotoudeh MD. Assessment of

Normal Doppler Parameters of Portal Vein and Hepatic Artery

in 37 Healthy Iranian Volunteers(2006), Iran. J. Summer, pp.

213-216

19.Hisham Tchelepi, MD and al. Sonography of Diffuse Liver

Disease(2002), J Ultrasound Med 21, pp. 1023-1032

20. Christoph F. Dietrich and al(2011), Ultrasound of the liver,

pp. 18-19

21.V Simonovsky (1999), The diagnosis of cirrhosis by high

resolution ultrasound of the liver surface, Bristish Journal of

Radiology, (72), pp. 29-34

PHIẾU NGHIÊN CỨU

1.PHẦN HÀNH CHÍNH

45

- Họ và tên bệnh nhân : ……………………………..Tuổi Giới :

□ Nam □ Nữ

- Nghề nghiệp :

…………………………………………………………………….

- Địa chỉ :

………………………………………………………………………

…..

- Ngày vào viện : …………………………Số nhập viện :

………………………..

2.Tiền sử

□ Uống rượu : Số lượng khoảng ………..g/ngày Thời gian

…………năm

□ Vàng mắt, vàng da □ Nôn ra máu □ Đại tiện ra máu □ Sốt

rét

□ HBsAg ( + ), thời gian………. Anti – HCV ( + ), thời

gian……………..

3. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

3.1. Dấu chứng suy chức năng gan

Mệt mỏi – Chán ăn Đầy bụng – Khó tiêu Dãn

mạch ở gò má

Nốt nhện Rối loạn giấc ngủ

Vàng mắt – Vàng da Giảm khả năng tình dục Gan lớn

Giảm khả năng lao động Chảy máu răng, mũi Phù hạ chi

3.2. Dấu chứng tăng áp cửa

46

Nôn ra máu : Số lượng khoảng ………………ml Đi cầu ra

máu : Ít Nhiều

Tuần hoàn bàng hệ cửa chủ

Cổ trướng : Không có Ít

Nhiều

3.3. Bệnh não gan :

4. CẬN LÂM SÀNG

4.1. Xét nghiệm sinh hóa

4.1.1. * SGOT : U/l * SGPT: U/l * GGT : U/l

4.1.2. *T Bilirubin : µmol/l *D Bilirubin : µmol/l *I

Bilirubin : µmol/l

4.1.3. Protide máu : g/l * Albumin máu : g/l *

Tỷ A/G

4.1.4. Dịch báng : * Protide g/l * Alb g/l * Tế bào :

4.2. Xét nghiệm huyết học :

4.2.1. CTM : * HC : × 1012/l * HGB : g/l * TC :

× 109/l

4.2.2. HbsAg : Dương tính Âm tính

4.2.3. Anti – HCV : Dương tính Âm tính

4.2.4. Tỷ Prothrombin : %

5. Child – Pugh : Điểm Child – A Child – B

Child – C

6. Nội soi dạ dày : Giãn TMTQ : Không có ĐỘ I ĐỘ II

ĐỘ III

7. Siêu âm gan

7.1. Bờ gan : Đều Không đều

47

7.2. Kích thước :

* Gan phải : Chiều cao ( Mặt cắt dọc qua trung đòn ) : cm

-- Bề ngang : cm

* Gan trái : Chiều cao ( Mặt cắt dọc ĐM chủ bụng ) : cm

– Bề dày : cm

* Thùy đuôi : + Bề ngang : cm - Bề dày : cm

+ Tỷ số bề ngang thùy đuôi / Bề ngang thùy phải :

……./……. =

+ tỷ số bề dày thùy đuôi / Bề dày gan trái :

……../……… =

* Đường kính tĩnh mạch cửa : mm

* Phổ Doppler TMC : Điều biến theo nhịp thở : Có

Không Vận tốc : mm/s

7.3. Cấu trúc : Đồng nhất Không đồng nhất : Nhu mô gan thô

nhẹ Nhu mô gan thô hạt Nốt tân tạo : Kích thước hạt <

3mm Kích thước hạt ≥ 3mm

Hỗn hợp

7.4. Dịch ổ bụng : Không có Lượng ít Lượng vừa

Lượng nhiều

Người thực hiện nghiên cứu Huế, ngày tháng năm 2012

BS chuyên khoa siêu âm

BS Trần Công Ngãi