7/24/2019 BN15013130P_typeBorang (1)

1/7

BORANG 1

ENAKMEN UNDANG-UNDANG KELUARGA ISLAM (PERAK) 2004(seksyen 16)

KAEDAH-KAEDAH UNDANG-UNDANG KELUARGA ISLAM (BORANG DAN FI) 2013

(subkaedah(2(a))

PERMOHONAN UNTUK KEBENARAN BERKAHWIN

ARAHAN: Sila cetak permohonan ini dalam DUA SALINAN

A. MAKLUMAT PEMOHON PEREMPUAN

1. Nama mengikut Kad Pengenalan/Pasport : NUR HAZWANI BINTI ABDUL LATIF

2. Nama Lain (jika ada) :

3. No. Kad Pengenalan Baru/ Pasport : 900411085066 4. No. Kad Pengenalan Lama :

5. No.Tentera/No.Polis : 6. Tarikh Lahir : 11-04-1990 7. Umur : 24 TAHUN

8. Bangsa : MELAYU 9. Warganegara : MALAYSIA

10. Pendidikan Tertinggi : SARJANA MUDA DENGAN

KEPUJIAN11. Pekerjaan : GURU

12. Pendapatan Bulanan : RM 3,022.94

13. Alamat mengikut Kad Pengenalan/Pasport :

14. Alamat Tempat Tinggal Terkini : PT 1630, KG TERSUSUN BATU 7 TAMBAHAN LEKIR , 32020 SITIAWANPERAK

15. Alamat Tempat Kerja : SEKOLAH KEBANGSAAN MERLIMAU 1, JALAN BATU GAJAH , 77300 MERLIMAU

MELAKA

16. Tarikh Masuk Islam (Jika Berkenaan) : 17. No. Bilangan Daftar Muallaf :

18. Agama Asal : 19. No. Telefon (Bimbit/Rumah) : 0142434060

20. No. Telefon Tempat Kerja :

21. E-Mel (Jika Ada) : raudahzahra@gmail.com

B. MAKLUMAT PASANGAN

1. Nama mengikut Kad Pengenalan/Pasport : MUHAMAD AZUAN BIN RAHIM

2. Nama Lain (jika ada) :

3. No. Kad Pengenalan /Pasport : 910407045239 4. No. Kad Pengenalan Lama :

5. No.Tentera/No.Polis : 6. Tarikh Lahir : 07-04-1991 7. Umur : 23 TAHUN

8. Bangsa : MELAYU 9. Warganegara : MALAYSIA

10. Pendidikan Tertinggi : STPM DAN SETARAF 11. Pekerjaan : PEMBANTU TADBIR

12. Pendapatan Bulanan : RM 1,000.00

13. Alamat mengikut Kad Pengenalan/Pasport :

14. Alamat Tempat Tinggal Terkini : KM 21, JALAN BUNGA RAYA , KG SEMPANG , 77300 MERLIMAU MELAKA

15. Alamat Tempat Kerja : SEKOLAH KEBANGSAAN MERLIMAU 1, JALAN BATU GAJAH , 77300 MERLIMAU

MELAKA

16. Tarikh Masuk Islam (Jika Berkenaan) : 17. No. Bilangan Daftar Muallaf :

7/24/2019 BN15013130P_typeBorang (1)

2/7

18. Agama Asal : 19. No. Telefon (Bimbit/Rumah) : 0173946061

20. No. Telefon Tempat Kerja : 21. E-Mel : muhamadazuan74@gmail.com

C. MAKLUMAT CADANGAN MAJLIS AKAD NIKAH

1. Tarikh Akad Nikah : 30-05-2015

2. Alamat Penuh Tempat Akad Nikah : SURAU AL HIDAYAH, KAMPUNG TERSUSUN BATU 7, LEKIR , 32020

SITIAWAN PERAK

D. MAKLUMAT PERKAHWINAN IBU BAPA (Diisi Oleh Pemohon Perempuan Sahaja)

1. Tarikh Nikah Ibu Bapa : 2. Negeri Tempat Berkahwin :

3. Nama Ibu : 4. No. Kad Pengenalan / Passport Ibu :

E. MAKLUMAT WALI (Diisi Oleh Perempuan Sahaja)

1. Hubungan Wali Dengan Pemohon (Mengikut Tertib) : BAPA KANDUNG

01 Bapa Kandung 12Datuk saudara sebelah bapa sebapa dengan

datuknya

02 Datuk sebelah bapa ke atas 13Moyang saudara sebelah bapa seibu sebapa

dengan moyangnya

03 Saudara lelaki seibu sebapa 14Moyang saudara sebelah bapa sebapa dengan

moyangnya

04 Saudara lelaki sebapa 15Anak lelaki bapa saudara sebelah bapa seibu

sebapa (sepupu lelaki)

05 Anak saudara lelaki seibu sebapa 16Anak lelaki bapa saudara sebelah bapa sebapa

(sepupu lelaki)

06 Anak saudara lelaki sebapa 17Cucu lelaki bapa saudara sebelah bapa seibu

sebapa

07Anak lelaki kepada anak saudara lelaki seibu

sebapa18 Cucu lelaki bapa saudara sebelah bapa sebapa

08 Anak lelaki kepada anak saudara lelaki sebapa 19Anak datuk saudara sebelah bapa seibu sebapa

dengan datuknya

09 Bapa saudara sebelah bapa seibu sebapa 20Anak datuk saudara sebelah bapa sebapa dengan

datuknya

10 Bapa saudara sebelah bapa sebapa 21 Wali Hakim/Wali Raja/ Wali Sultan

11Datuk saudara sebelah bapa seibu sebapa dengan

datuknya- -

2. Nama Wali : ABDUL LATIF BIN SAAD

3. No. Kad Pengenalan/Pasport : 590320085895

4. Tarikh Lahir : 20-03-1959

5. Umur : 56 TAHUN

6. Alamat *Tempat Tinggal/Bermastautin : PT 1630, KG TERSUSUN BATU 7 TAMBAHAN, LEKIR , 32020 SITIAWAN

PERAK

7. Pengakuan Wali

Saya dengan ini sesungguhnya mengaku bahawa saya adalah wali sebenar mengikut susunan wali. Sekiranya

maklumat saya palsu, maka saya telah melakukan suatu kesalahan dan boleh disabitkan di bawah seksyen 38Enakmen Undang-Undang Keluarga Islam 2004.

Tarikh : ................................. ..............................................

(Tandatangan dan Nama Wali)

7/24/2019 BN15013130P_typeBorang (1)

3/7

F. MAKLUMAT PEMERIKSAAN KESIHATAN - HIV

1. No. Siri Borang Kementerian Kesihatan Malaysia : 58483

2. Tarikh Pemeriksaan : 10-03-2015

3. Tempat Pemeriksaan : KLINIK KESIHATAN JASIN

G. PENGAKUAN PEMOHON

1. Saya dengan ini sesungguhnya mengaku bahawa saya ialah seorang DARA

2. No. surat perakuan cerai bagi duda/janda :

No. sijil kematian :

3. Saya mengaku bahawa segala maklumat dan keterangan yang terkandung dalam borang ini adalah benar dan

sekiranya palsu, maka saya telah melakukan suatu kesalahan dan boleh disabitkan di bawah seksyen 38 Enakmen

Undang-Undang Keluarga Islam 2004.

Tarikh : ................................. ..............................................

(Tandatangan Pemohon)

H.PENGESAHAN OLEH PENDAFTAR/ PENOLONG PENDAFTAR / JURUNIKAH

(Diisi Oleh Pendaftar / Penolong Pendaftar/ Jurunikah Di Kariah Pemohon)

Saya mengaku, setelah membaca dan merujuk kepada dokumen yang diberikan oleh pemohon, bahawa semua

keterangan yang tercatat di atas adalah benar.

Tarikh : ................................. ..............................................

(Tandatangan, Nama dan Cop Jawatan

Pendaftar / Penolong Pendaftar/ Jurunikah)

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

Permohonan ini : LULUS / TIDAK LULUS

Catatan :

Tarikh : ................................. ..............................................

(Tandatangan, Nama dan Cop Jawatan

Ketua Pendaftar / Pendaftar Kanan/ Pendaftar)

7/24/2019 BN15013130P_typeBorang (1)

4/7

SULIT

JABATAN AGAMA ISLAM PERAK

BAHAGIAN 1 : (DIISI OLEH BAKAL PENGANTIN)

Saya : NUR HAZWANI BINTI ABDUL LATIF

Alamat: PT 1630, KG TERSUSUN BATU 7 TAMBAHAN LEKIR

*No. Kad Pengenalan / No. Pasport: 900411085066

*Tel Rumah/ Tel Bimbit : 0142434060 dengan ini bersetuju untuk menjalani uijan saringan HIV dan bersetuju

secara sedar dan tanpa sebarang paksaan memaklumkan keputusan tersebut kepada Pendaftar Perkahwinan, Perceraian dan Ruju'

Daerah/ Negeri di mana saya mengemukakan permohonan kebenaran berkahwin.

Tarikh

Tandatangan Bakal Pengantin

BAHAGIAN 2 : (DILENGKAPKAN OLEH PENGAMAL PERUBATAN KERAJAAN)

Klinik Kesihatan :

Saya dengan ini mengesahkan bahawa penama di atas telah menjalani ujian saringan HIV di klinik ini pada tarikh :

dan keputusan ujian adalah seperti berikut :

Tarikh

Tandatangan Nama & Cop Pengamal Perubatan

Kerajaan

BAHAGIAN 3 : (DILENGKAPKAN OLEH PENDAFTAR NCR- UNTUK KES TERTENTU SAHAJA)

Pejabat Pentadbiran Agama Islam Daerah :

Saya telah menjalankan khidmat nasihat dan *Encik / Cik:

NUR HAZWANI BINTI ABDUL LATIF membuat keputusan untuk :

Tarikh

Tandatangan Nama & Cop Pendaftar / Cop Rasmi

Jabatan

**Catatan : (i) Tandakan dan *potong yang tidak berkenaan.

(ii) Sahlaku dalam tempoh 6 bulan dari tarikh ujian dijalankan.

7/24/2019 BN15013130P_typeBorang (1)

5/7

JABATAN AGAMA ISLAM PERAK

BORANG PENGESAHAN STATUS DIRI DAN PEMASTAUTINAN PEMOHON

OLEH KETUA KAMPUNG, PENGERUSI JKKK, NAZIR MASJID,

PENGERUSI JAWATANKUASA PENDUDUK / TAMAN PERUMAHAN

DALAM NEGERI PERAK DARUL RIDZUAN

Nama Masjid/Kariah: Nama Mukim:

Bahagian A: BUTIRAN PEMOHON

1. Nama Pemohon : NUR HAZWANI BINTI ABDUL LATIF

2. No. Kad Pengenalan :900411085066 Jantina :

3. Alamat dalam kad pengenalan / Pasport:

4. Alamat tempat tinggal sekarang: (Sila isi sekiranya berbeza dengan alamat Kad Pengenalan)

5. No telefon: (Rumah) (Tempat kerja) (Tel Bimbit)

6. Status Diri : Bujang / Duda / Janda / Balu / Berkahwin

7. Tempoh masa telah menetap adalah : Tahun Bulan

Bahagian B: PERAKUAN PENGESAHAN STATUS DIRI DAN PEMASTAUTINAN

Saya No Kad Pengenalan

(Nama Pegawai/orang yang mengesahkan)

selaku setelah meneliti secara terperinci, berpuas hati dengan perakuan

(Nama jawatan semasa)

yang diberikan oleh NUR HAZWANI BINTI ABDUL LATIF Oleh yang demikian, saya mengesahkan bahawa

(Nama Pemohon)

penama di atas adalah status dirinya seorang bujang / duda/ janda/ balu / berkahwindan salah seorang ahli

kariah di kawasan saya yang telah bermastautin di sini selama Tahun bulan

Tarikh H/M:

Tandatangan, cop rasmi, nama & alamat pegawai

yang mengesahkan

7/24/2019 BN15013130P_typeBorang (1)

6/7

JABATAN AGAMA ISLAM PERAK

BORANG WAKALAH

LAFAZ IZIN PEREMPUAN KEPADA WALI

Saya

No. KPT/Pasport dengan ini memberi izin kepada Wali saya

yang bernama

No. KPT/Pasport untuk menikahkan saya dengan

No. KPT/Pasport

dengan mas kahwin tunai/hutang*.

Tandatangan perempuan

PERSETUJUAN WALI

Saya [nama wali]

adalah kepada

dengan ini membuat pengakuan bahawa saya bersetuju dengan perkahwinan di antara

saya di atas dengan

mas kahwinnya tunai/hutang*.

Saya akan menikahkan *sendiri/mewakilkan kepada *Ketua Pendaftar/Pendaftar/Penolong Pendaftar

[nama orang yang diwakilkan]

untuk mengakadnikahkah perkahwinan ini.

Tarikh : [H/M] Tandantangan wali :

7/24/2019 BN15013130P_typeBorang (1)

7/7

WAKALAH WALI

Saya [nama wali]

adalah [hubungan] kepada

[nama pengantin perempuan] dengan ini mewakilkan

kepada [nama wakil] yang berjawatan

sebagai untuk mengakadnikahkan

[hubungan] saya dengan [nama pengantin lelaki]

dengan mas kahwinnya RM *tunai/hutang.

Tarikh : [H/M] Tandantangan wali :

PENGESAHAN WAKALAH WALI (untuk kegunaan pejabat)

Saya

*(Ketua Pendaftar / Pendaftar Nikah) mengesahkan bahawa wakalah wali yang dibuat di atas adalah

dihadapan saya dan ianya menepati kehendak Hukum Syarak.

Pernikahan akan dilaksanakan di

(tempat akad nikah)

Tarikh :

Tandatangan Ketua Pendaftar /

Pendaftar / Penolong Pendaftar

dan cop rasmi

Saksi-saksi

1

(Tandatangan)

Nama :

No. KPT/Pasport :

Alamat :

Tarikh :

2

(Tandatangan)

Nama :

No. KPT/Pasport :

Alamat :

Tarikh :