Insert Presentation Title Text Here

HEMOLYTIC UREMIC SYNDROMEWira, Agus Alim Abdullah, Mansyur ArifBagian Ilmu Patologi Klinik FK-UNHAS/ RSUP.dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar

PENDAHULUAN

EPIDEMIOLOGI

Hemolytic uremic syndrome adalah penyakit yang jarang terjadi dengan insiden 0,7-8 kasus / 100.000 penduduk per tahun dengan variabilitas geografis dan musiman yang signifikanInsiden tertinggi dari D+HUS dilaporkan pada anak umur dibawah 6 tahunPrevalensi D+HUS berkaitan erat dengan kejadian infeksi Enterohemorrhagic Escherichia coli (EHEC) dan reservoir utama untuk EHEC patogen adalah saluran pencernaan ternak yang sehat

ETIOLOGI

PATOGENESIS

Injuri sel endotel vaskuler merupakan pathogenesis sentral pada semua bentuk HUS

Injuri sel endotel mengakibatkan membran basalis yang bersifat trombogenik terpapar sehingga terjadi aktivasi platelet dan trombosis lokal pada intravaskuler, demikian pula terjadi sintesis dan sekresi faktor vonWillebrand dalam jumlah yang banyak, sehingga timbul agregasi platelet.

D+ Hemolytic Uremic Syndrome

D+ Hemolytic Uremic Syndrome

D- Hemolytic Uremic Syndrome (D-HUS)

Patogenesis dari D-HUS dikaitkan dengan infeksi dari streptococcus pneumoniae yang mengeluarkan enzim pneumococcal neurominidase.

DIANGNOSIS

Gejala D+HUS didahului muntah dan diare disertai nyeri /kram pada abdomen. Demam jarang lebih dari 38oC. Timbul 6-10 hari setelah diare dan sering dijumpai pada anak 65 tahun.Anak tampak pucat , ikterik kadang timbul, dapat disertai kejang dan penurunan kesadaran.Edema, oligouria, hipertensi dapat dijumpai oleh karena beratnya proses penyakit.Hepar dan limpa dapat teraba membesar, pada kulit dapat dijumpai peteki dan purpura. Perdarahan kulit berupa hematom dan ekimosis sering dijumpai ditempat bekas suntikanGambaran klinisPemeriksaan LaboratoriumHasil pemeriksaan darah rutin pada HUS menunjukkan : a. Anemia dengan kadar hemoglobin bisa turun dengan cepat sampai 3 gr/dl dengan median 7-9 gr/dl dan nilai hematokrit 24%. b. Trombositopenia berkisar ringan sampai berat. Jumlah platelet bisa turun sampai 5-20x109/L dan biasanya sekitar 50 x 109/L, namun 50% kasus didapatkan jumlah platelet > 100x109/L. Pemeriksaan Darah Rutinc. Leukositosis dapat ditemukan dengan jumlah > 20x109/L dan bisa mencapai 30 x 109/L. Pada HUS D+ leukositosis 20x109/L dikaitkan dengan prognosis yang buruk.d. Pemeriksaan Retikulosit : ditemukan retikulositosis

2. Pemeriksaan Darah Tepi Apusan darah tepi akan memiliki gambaran fragmentasi (sel helm atau schistosit), burr sel, dan polikromatofilia yang merupakan bukti adanya trauma mekanik didalam pembuluh darah.

Gambar 5 : Gambaran darah tepi (pewarnaan Wright) dari pasien HUSKeterangan : Shystocytes(fragmentasi sel darah merah) dan trombositopenia. 3. Faktor koagulasi (Prothombine time,partial tromboplastin time, fibrinogen) biasanya normal.

4. Pemeriksaan Direct Coombs test negatif 5. Pemeriksaan Kimia DarahLaktat Dehidrogenase (LDH) meningkat, Peningkatan bilirubin indirek dan penurunan haptoglobulin yang menunjukkan terjadinya hemolisis.Peningkatan Blood urea nitrogen (BUN) dan kreatinin menunjukkan gangguan fungsi ginjal.Pemeriksaan elektrolit : terjadi imbalans elektrolit akibat gangguan fungsi ginjal, hemolisis dan peningkatan katabolisme jaringan.6. Hasil urinalisis menunjukkan hematuria mikroskopik dan proteinuria.7. Kultur feses dilakukan pada setiap penderita dengan diare berdarah untuk mencari penyebabnya. Kultur untuk E.coli O157:H7 ditumbuhkan dalam media agar Mac Conkey Sorbitol. E.coli O157:H7 positif pada D+ HUS. Pemeriksaan Histopatologi

Gambar 6 : Gambaran histopatologi pasien HUSKeterangan :a. Pewarnaan HE; Penebalan difus dinding kapiler glomerulus dan pembengkakan sel endotel. Penumpukan fibrin dan trombus serta sel darah merah.b. Pewarnaan PAS : menunjukkan penebalan difus dinding kapiler glomerulus dan pembengkakan sel endotel.

DIANGNOSIS BANDING

ParameterDICTTPHUSGejala klinisPerdarahanGangguan neurologis, demam,gagal ginjalGangguan ginjal menonjol. Coombs test---FibrinogenSangat menurunNormalNormal/ Sedikit menurunD-dimerSangat MeningkatNormalNormal/sedikit meningkatFaktor koagulasiMenurunNormalNormalBUN/KreatininNormalNormal/MeningkatMeningkatAktivitas ADAMTS-13NormalMenurunNormalKultur feses--+(E.coli 0157:H7)Pasien Anemia dan TrombositopeniaApusan darah tepiADT: Tanda tanda hemolitik : Schistosit/fragmented, polikromasiaLDH meningkat, Haptoglobulin menurun, Bilirubin indirect meningkatCoombs testPositifNegatifProtrombine time memanjang, D-Dimer meningkat, Fibrinogen menurunPositifNegatifKreatinin meningkat, BUN meningkat, urinalisa (Proteinurin),PositifNegatifHUS/TTPTTPDICPerlu dipikirkan kemungkinan diagnosis lain yang termasuk normositik normokrom (mis: perdarahan,anemia penyakit kronik, penyakit ginjal kronik)Penyakit autoimun (ITP/evans syndrome, SLE,dll)ADMTS-13NormalMenurunHUSTTPKultur Feses (+) E.coli O157:H7D+ HUSS.pneumoniae, Kompleme CD- HUSADT: tanpa Tanda tanda hemolitikALGORITMA

KOMPLIKASI

Hemolytic uremic syndrome memiliki berbagai komplikasi yaitu anemia,asidosis, hiperkalemia, kelebihan cairan, gagal jantung, hipertensi, dan uremia. Manifestasi ekstrarenal meliputi sistem saraf pusat, saluran pencernaan, jantung,dan otot rangka mungkin mengancam nyawa. Disfungsi sistem saraf pusat meliputi iritabilitas, kejang, infark dari ganglion basal dan korteks serebral, kebutaan kortikal, dan koma. Manifestasi gastrointestinal termasuk kolitis, perforasi usus, intususepsi. Perikarditis, disfungsi miokard, dan aritmia dapat dilihat dalam kasus-kasus dengan keterlibatan jantung

PENGOBATAN

Diagnosis HUS secara dini dan diikuti dengan terapi suportif yang cepat dapat menurunkan komplikasi dan angka mortalitas.Manajemen terapi pasien dengan Hemolytic uremic syndrome secara umum adalah suportif meliputi keseimbangan cairan, transfusi darah dan terapi pengganti ginjal yang dirancang untuk memperbaiki kegagalan ginjal dan mengontrol hipertensi (jika terjadi). Transfusi sel darah merah diberikan pada anemia simptomatik. Transfusi platelet jarang diberikan karena manifestasi perdarahan jarang ditemukan, dan secara teoritis transfusi platelet akan berkontribusi pada mikrotrombosis

PENGOBATAN

Peritoneal dialisis atau hemodialisis sebaiknya dilakukan ketika terjadi ketidakseimbangan cairan dan elektrolit tidak bisa diperbaiki dengan terapi konservatif atau ketika kelebihan cairan mengganggu fungsi jantung. Hipertensi diterapi ( short acting-calcium channel blocker, angiotensin- converting enzyme inhibitor ) untuk mencegah gagal jantung kongestif dan ensefalopati. Pemberian makanan oral. Dukungan nutrisi yang optimal seringkali memerlukan infus intravena. Plasma exchange direkomendasikan pada sebagian besar bentuk D-HUS kecuali yang disebabkan oleh streptococcus pneumonia.