block 11 periphere ischämien 2008
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7/23/2019 Block 11 Periphere Ischämien 2008
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Wolfgang Mlekusch
Univ.Klinik für Innere Medizin II / Abt. für Angiologie
B l o c k 1 1
A n g i o l o
g i e
S o m m e r s e m e
s t e r
2 0 0 9
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Klassifikation
Akute periphere Ischämie
Therapiestrategien
Pathophysiologie
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Ursache für Gefässverschlüsse
0
10
20
30
40
50
0
!0"0
#0
100
$rsachen
Atherosklerose
%m&olien
'askuliti(en
Kollagenosenetc)
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Atherosklerose
Normal FattyStreak
Fibröser la!ue
Athero"sklerotischer
la!ue
la!ue"ru#tur$
"fissur %"thrombose
klinischasym#tomatisch
&unehmen'es Alter
Stabile Angina(lau'icatio intermittens
Myokar'"infarkt
)schämischerSchlaganfall$*)A
+ar'iovaskulärer*o'
Akutes+oronarsyn'rom
+ritische ,einischämie
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-es#onse"to"in.ury"/y#othese
0n'othelschä'igung aufgrun' unterschie'lichster No1en
im Normalfall Abheilung
No1en#ersisten2 )ntimaumbau
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alle Arterien 'es +ör#ers
Makro" vs3 Mikroangio#athie
Me'iasklerose
Atherosklerose " 4okalisation
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thrombotischer 5erschluss
embolischer 5erschluss
chronisch vs3 akut
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langsam6 #rogre'iente &unahme 'er 0ngstelle
'urch stetige Anlagerung von *hrombo2yten
thrombotischer 5erschluss
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embolischer 5erschluss
#löt2liche 5ersto#fung 'er Gefä7bahn
5erschle##ung auf 'em ,lut8eg
Gefä7verschluss 8enn 0mbolus grö7er als 4umen
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hämo'ynamisch relevante 0ngstellen 9 :;<
'arunter keine =urchblutungsbeeinträchtigung 2u er8arten
*y#en >/äufigkeit? 4okalisation fehlen'eulse
)schämieschmer2
,eckenty# >@<? aortoiliakal ab 4eiste Bberschenkel6 /üfte6Gesä7
Bberschenkelty#>;<?
femoral ab A3 #o#litea Wa'e
#eri#herer *y# >C<? #o#liteal $US" Art3
Fu7#ulse Fu7bereich
Mehr"0tagenty# >D;<?
obere 01tremität>C;<?
#A5+#eri#her arterielle 5erschlusskrankheit
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femoro#o#liteal
Femoralisstromgebiet
A3 #rofun'a femoris
,eckenarterien
Unterschenkelarterien
50%
25%
hpts. Diabetiker
25% junge Raucher ~60%
25%, Diabetiker ~50%
#A5+ " 5erschlussty#en
*Trans Atlantic Inter-Society Consensus 1999 (TASC) Eur J Vasc Endovasc Surg 2 Su!!le"ent A
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betrachtet man9E .ährigeatienten6 333
333so hat .e'er3 eine #A5+
#A5+ " 0#i'emiologie
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#A5+ " 0#i'emiologie
atienten 9E ahre
=iabetiker
atienten mit Nierenfunktionseinschränkung
#auc$er 2-%ac$ $&$eres #isi'o
2+,-%ac$ $&$eres #isi'o
y!ertoni'er 2+-%ac$ $&$eres #isi'o
Ty! I -%ac$ $&$eres #isi'o
Ty! II .-%ac$ $&$eres #isi'o
!r/ter"inale 0I 22
ter"inale 0I 1
C$ ent8ickeln #A5+
*Trans Atlantic Inter-Society Consensus 1999 (TASC) Eur J Vasc Endovasc Surg 2 Su!!le"ent A
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Klassifikation
Akute periphere Ischämie
Therapiestrategien
Pathophysiologie
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Fontain -utherfor'Sta'ium +linik Gra' +ategorie +linik
) asym#tomatisch ; ; asym#tomatisch
))a mil'e (lau'icatio ) C mil'e (lau'icatio
))b mo'erate bis sch8ere(lau'icatio
) D mo'erate (lau'icatio
) @ sch8ere (lau'icatio
))) -uheschmer2 )) -uheschmer2
)5 tro#hische Störung))) kleine tro#hische Störung
))) E gro7e tro#hische Störung
#A5+ " +lassifikation
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Zeit (Jahre)0 2 4 6 8 1
0
1
2
0.0
0
0.2
5
0.5
0
0.7
5
1.0
0
Ü b e r e b e n
NEJM 1992;326:381–386
*ta(ium II
*ta(ium III un( I'
*ta(ium I
Normal
#A5+ " 0#i'emiologie
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0
20
40
60
80
100
30
p A V K
I I
N . m
a m m a e
. ! o
" g k i n
N . c o l i
N . # r o n c $ i
! a t i e n t e n " % #
86
38
181%
#A5+"ahres"Mortalität
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eri#here )schämieneri#here )schämien
Htiologische +lassifikation
Atherosklerotisch Atherothrombotisch
*hrombotischer
Aneurysmaverschluss
A'ut
(3Acute on c$ronic4)
5''ludierend
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eri#here )schämieneri#here )schämien
Htiologische +lassifikation
Mikroembolien bei Aortenaneurysma
Atherosklerotisch Atherothrombotisch0mbolisch
arterio-arteriell
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eri#here )schämieneri#here )schämien
Htiologische +lassifikation
Mikroembolien bei o#liteastenose
Atherosklerotisch Atherothrombotisch0mbolisch
arterio-arteriell
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eri#here )schämieneri#here )schämien
Htiologische +lassifikation
Mikroembolien bei 0n'okar'itis
Atherosklerotisch Atherothrombotisch0mbolisch
arterio-arteriell
'ardial
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eri#here )schämieneri#here )schämien
Htiologische +lassifikation
Mikroembolien bei 0n'okar'itis
Atherosklerotisch Atherothrombotisch0mbolisch
arterio-arteriell
'ardial
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eri#here )schämieneri#here )schämien
Htiologische +lassifikation
Makroembolie bei 5orhofflimmern
Atherosklerotisch Atherothrombotisch0mbolisch
arterio-arteriell
'ardial
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eri#here )schämieneri#here )schämien
Htiologische +lassifikation
Atherosklerotisch Atherothrombotisch0mbolisch
arterio-arteriell
'ardial
Makroembolie bei 5orhofflimmern
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eri#here )schämieneri#here )schämien
Htiologische +lassifikation
CD
@
Atherosklerotisch Atherothrombotisch0mbolisch
arterio-arteriell
'ardial
Makroembolie bei 5orhofflimmern
A3fem3comm3 E< A3iliaca C< A3#o#litea C@< A3a1illaris I< Aortengabel I<
A3brachialis E< A3tibialis @< Aa3ra'3$uln3 C<
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eri#here )schämieneri#here )schämien
Htiologische +lassifikation
Atherosklerotisch Atherothrombotisch0mbolisch
arterio-arteriell
'ardial
3!arado64
Makroembolie bei Foramen ovale
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eri#here )schämieneri#here )schämien
Htiologische +lassifikation
=igitalarterienverschlüsse bei+ollagenose
Atherosklerotisch Atherothrombotisch0mbolisch0nt2ün'lich
7y'otisc$
Vas'ulitis
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eri#here )schämieneri#here )schämien
Htiologische +lassifikation
5askulits bei Mb3 *akayasu
Atherosklerotisch Atherothrombotisch
0mbolisch0nt2ün'lich
7y'otisc$
Vas'ulitis
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eri#here )schämieneri#here )schämien Htiologische +lassifikation
US"Arterienverschlüsse bei *AB
Atherosklerotisch Atherothrombotisch
0mbolisch0nt2ün'lich
7y'otisc$
Vas'ulitis
T$ro"8angiitis (TA5)
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eri#here )schämieneri#here )schämien Htiologische +lassifikation
Atherosklerotisch Atherothrombotisch
0mbolisch0nt2ün'lichMechanisch
Trau"a
o"!ressions-
syndro"e
(osto"(lavicularsyn'rom
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eri#here )schämieneri#here )schämien Htiologische +lassifikation
Jo#litea"0ntra#mentK
Atherosklerotisch Atherothrombotisch
0mbolisch0nt2ün'lichMechanisch
Trau"a
o"!ressions-
syndro"e
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eri#here )schämieneri#here )schämien Htiologische +lassifikation
Jo#litea"0ntra#mentK
Atherosklerotisch Atherothrombotisch
0mbolisch0nt2ün'lichMechanisch
Trau"a
o"!ressions-
syndro"e
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eri#here )schämieneri#here )schämien+linische +lassifikation " Sch8eregra'
asym#tomatisch vs3 sym#tomatisch
intermittieren' vs3 #ermanent $ kritisch
inkom#lett vs3 kom#lett
reversibel vs3 irreversibel
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eri#here )schämieneri#here )schämien+linische +lassifikation
LSch8eregra'
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Sta'ium ) nach Fontaine
,esch8er'efreiheit
Gehtem#o6 "leistung un' balance vermin'ert=o##lerin'e1 ;3O
4ebenser8artung vermin'ert
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Sta'ium )) nach Fontaine
Stenose
,esch8er'en C"0tage 'istaler C 4äsion
01tremität nicht in Gefahr
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=ifferential" $ ,egleit'iagnosen
etc
Sta'ium ))
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-uheschmer2 " ischämische Neuro#athie
kritische )schämie ohne tro#hische =efekte
chronische Mehr"0tagen 4äsion >o'er akute C"0tagen
4äsion?
=ifferen2ierung nach erfusions'ruck >9$ ;mm/g?
Sta'ium ))) nach Fontaine
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Atro#hie
=ystro#hie
J)schämische-ötungK
Sta'ium ))) nach Fontaine
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ischämiebe'ingte Ge8ebe'efekte
5erschluss 'istal o'er mehrere Segmente$0tagen verschlossen
erfusions'ruck ; mm/g
Sta'ium )5 nach Fontaine
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Sta'ium )5 nach Fontaine
ischämiebe'ingte Ge8ebe'efekte
5erschluss 'istal o'er mehrere Segmente$0tagen verschlossen
erfusions'ruck ; mm/g
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uls#al#ation
A 3 f e m o r a l i s
A 3 # o
# l i t e a
A 3 t i b 3 # o s t 3
A 3 ' o r s 3 # e ' 3
+ear( ,- BMJ 2000;320:854-7.
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Bb.ektive ulsregistrierung
Bs2illogra#hie
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+nöchel'ruckmessung
=onnelly - et al3
BMJ 2000;320:6!"#0$.
CD cmCD cm
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+nöchelarterien"=ruck
Kompensation .uhe/ert mmg
ut 100
Ausreichen( "0 100
6echselhaft 50 "0
*chlecht 750
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+nöchel$Arm")n'e1>=o##ler")n'e1?
/öherer +nöchelarterien'ruck >-e % 4i?
/öherer Armarterien'ruck,eis#iel -echts 4inks
A3brachialis C; CD;
A3tibialis #osterior C; :;
A3'orsalis #e'is CD; ;
+nöchel$Arm"
)n'e1
C6;
>C;$C;?
;6
>C;$:;?
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+nöchel$Arm")n'e1als Screening"5erfahren
/ohe *estgenauigkeit
)m Screening besser als
0inschränkung
Sensitivit/t: 9 (;<-J/$rige)
S!e=i%it/t: 99 (vs+ Angiogra!$ie)
#e!rodu=ier8ar'eit: 9,-CI ±1<(1)
/"occult> A-A8stric$> 7a""ogra!$ie
?<-J/$rige (su8'linisc$e AV)
Vasos'lerose (@ia8eti'er)
edale AV ird nic$t er%asst
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Sch8eregra''er chronischen )schämie $ #A5+
182 080
-oppler 9Kn:chel;Arm< In(e=
>ontaine Klassifikation
I IIIIIa II& I'
Anamnese
Kn:chel(ruck Pmm/gQ
140 050
Kritische
Ischämie
.utherfor( Klassifikation
0 41 3 52
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eri#here )schämieneri#here )schämien+linische +lassifikation
Sch8eregra'
)n2i#iente Gangrän
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eri#here )schämieneri#here )schämien+linische +lassifikation
Sch8eregra'
*rockene Gangrän
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eri#here )schämieneri#here )schämien+linische +lassifikation
Sch8eregra'&eitlicher 5erlauf
A'ut vs+ c$ronisc$
3@e novo4
3Acute on c$ronic4
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eri#here )schämieneri#here )schämien+linische +lassifikation
Akut
Sch8eregra'&eitlicher 5erlauf
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eri#here )schämieneri#here )schämien+linische +lassifikation
(hronisch
Sch8eregra'&eitlicher 5erlauf
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eri#here )schämieneri#here )schämien+linische +lassifikation
Sch8eregra'&eitlicher 5erlauf 4okalisation
Ar" vs+ BeinAortoiliacal %e"oro!o!liteal
Crural D "ultiseg"ental
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eri#here )schämieneri#here )schämien+linische +lassifikation
Sch8eregra'&eitlicher 5erlauf 4okalisation
7/23/2019 Block 11 Periphere Ischämien 2008
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eri#here )schämieneri#here )schämien+linische +lassifikation
Sch8eregra'&eitlicher 5erlauf 4okalisation
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Klassifikation
Akute periphere Ischämie
Therapiestrategien
Pathophysiologie
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Akute #eri#here )schämieUr%&'(en
0mbolischer Gefä7verschluss
Atherothrombotischer Gefä7verschluss
seltenes
ardial -9
Arterioarteriell 1
arado6 ≤1
58literierende AV
@ilatative AV
Entra!"ent> Ergotis"us>+++
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ulselessness ain aleness aresthesia
aralysis rostration
Akute #eri#here )schämie)*+,to+e -$ &ge1
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Sym#tome
%ind &b(ngig von
4okalisation 'es 5erschlusses
+om#ensationsfähigkeit 'es vorhan'enen
+ollateralsystems
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Akuter embolischer 5erschluss
>4inke Femoralisgabel?
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(hronischer 5erschluss
>4inker A''uktorenkanal?
+ollateralen
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+om#lett
)nkom#lett
+om#lett→)nkom#lett
Akute #eri#here )schämie
Klinik
Verlegung von ic$tigen e%/Fau%=eigungeneine ollateralen
er%usion !r/%or"ierter ollateralen
#est!er%usion u" reitenden E"8olus
Teileise S!ontanlyse
Au%s!litterung eines T$ro"8us
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)nkom#lette$kom#lette )schämie
Klinik
arästhesie un' aralyse sin' meist
Schlüsselsym#tome 2ur Unterschei'ung28ischen akutem inkom#lettem un' akutemkom#lettem )schämiesyn'rom3
,leiben im Sta'ium 'er akuten kom#letten)schämie thera#eutische Ma7nahmenaus6 ist nach E Stun'en 'as irreversible Sta'iumerreichtR
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Akute #eri#here )schämieoler&nzzeiten der I%'(+ie
NervenfasernD" Stun'en
Muskulatur E"I Stun'en
/aut CD Stun'en
NervenfasernD" Stun'en
Muskulatur E"I Stun'en
/aut CD Stun'en
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Akute #eri#here )schämie
eitere 4i&gno%tik
>=o##ler Arterien'rucke?
>F+=S 4okalisation6 Aus'ehnung6 Mor#hologie6 Aneurysma ? >Angiogra#hie #eri#herer Anschluss?
>S#iral"(* Aortenaneurysma6 =issektion?
4abor (+6 ,lutgase6 +T6 4actat
0+G 5orhofflimmern0cho 0mbolie!uelle
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Klassifikation
Akute periphere Ischämie
Therapiestrategien
Pathophysiologie
Ak i h ) hä i
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Antikoagulation
Analgetika
Sofortiger *rans#ort in Gefä72entrum
(aveR
Akute #eri#here )schämie(er&,ie%tr&tegien
e!arin (GH oder 7)
7or!$in
eine /r"ea!!li'ation
eine oc$lagerung
Ak t i h ) hä i
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Akute #eri#here )schämie(er&,ie%tr&tegien
*hrombose
0mbolie
yse - As!iration des erinnsels
T$era!ie der =ugrundeliegenden /sion
r/vention der #e=idivstenose
r/vention der At$eros'lerose-rogression
Ent%ernung des E"8olus Suc$e nac$ E"8olieKuelle
ang=eit-Anti'oagulation
+ ö h l$A ) ' '
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+nöchel$Arm")n'e1 un'0reignisrisiko
4or+&nd* JA5 re&ger MA. erebrov&%' 4i% $;-)7,,l $1:$8$2! -Ab%tr 1.
-
e l a t i v e s " F a h
r e s r i s i k o
1.00.80.60.40.20.0
1.0
1.5
2.0
2.5
=o##ler")n'e1
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0inschät2ung 'es
in'ivi'uellen -isikos
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0inschät2ung 'es
in'ivi'uellen -isikos
A man is as ol(
as his arteries
P),)+) ?a&anis8ca) 1"00
St 'i ht *h iSt 'i ht *h i
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Sta'iengerechte *hera#ieSta'iengerechte *hera#ie
'er chronischen )schämie'er chronischen )schämie
01tremitätenerhalt01tremitätenerhalt
rognoseverbesserungrognoseverbesserung
140 mmg 0
-I 182 080
I Ila Il& III I'
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Am#utation Am#utation
2C 1C30C
"2CC
22C
1C 1"C 4"C
)nfragenual Genual Su#ragenual
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