258

GİRİŞ

Bu kitapta doğum sonu kanamanın standart tedavi yöntemleri anlatılmaktadır. Bu yöntemler başarısız olduğunda kasıktan A. femoralis’e girerek uterus arterine embolizasyon (bundan sonra embolizasyon olarak tanımlayacağımız) uygulanabilir. Embolizasyonun temel amacı uterus veya doğum

kanalından gelen aktif kanamayı durdurmak ve tekrarlayan kanamayı önlemektir. Eğer bu mümkün olmazsa daha sonraki cerrahi girişime de yardımcı olmak için son çare olarak internal iliak damarlarını geçici olarak tıkamaktır.

Embolizasyon başarılı olduğunda hasta ek cerrahi girişime gerek kalmadan hızla iyileşebilir.

Bölüm 30EMBOLİZASYON

K. Choji, T. ShimizuM. T. Canda, N. Demir

Şekil 1: Doğum kanalı ve uterusa giden arterlerin damar şablonları. (a) Dallanmanın en sık görülen şablonu. İnternal iliyak arter (IIA) başlangıçta ikiye ayrılarak gluteus bifurkasyonunda (GB) süperiyör ve inferiyör dallarını (sırasıyla SGT ve IGT) verir. Uterus, vajina ve inferiyör pudendal arterler (sırasıyla UA, VA ve IPA), obturator ve vezikal arterler (sırasıyla OA ve CA) IGT’nin dallarıdır. (b) Daha az görülen durumlar uterus arterinin (UA) gluteus bifurkasyondan çıkması, obturator arterin (OA) doğrudan internal iliyak arterden (IIA) ya da iliyak arter bifurkasyonundan önce çıkması, internal pudendal arterin (IPA), süperiyör gluteus arterinden (SGT) çıkması. Ao, aort; AB, aort bifurkasyonu; IB, iliyak bifurkasyon; CIA, ortak iliyak arter; EIA, eksternal iliyak arter; MRA, orta rektal arter; SGA, süperiyör gluteus arteri; IGA, inferiyör gluteus arteri.

259

Embolizasyon sadece hastanın hayatını kurtarmakla kalmaz aynı zamanda uterusu, ek organları ve dolayısıyla doğurganlığı korur. Alınan radyasyonun önemli olmayan etkisi aşağıda anlatılmıştır. Bu işlem aynı zamanda transfüzyonu dinsel ve diğer nedenlerden dolayı kabul etmeyen hastalarda da uygulamaya elverişlidir (Bkz. Bölüm 15). Embolizasyon yapılan hastanelerde tedavi seçenekleri arasında cerrahi girişimden önce gelmektedir.

Kanamanın durdurulmasında yüksek başarı oranları mümkündür. Vedantham ve ark.1 1997 yılındaki kapsamlı literatür taramasında normal doğumdan sonraki 49 vakada % 100, sezaryen sonrasındaki 18 vakanı da % 89’unda doğum sonrası kanamanın durdurulduğu rapor edilmiştir. Diğer güncel raporlarda belirtilen oranlar % 752, % 833 ve % 1004’dür.

GÖRÜNTÜLEMEDEKİ DAMAR ANATOMİSİ

İnternal iliak arter, ana iliak arterin pelvise inen ilk büyük koludur (Bkz. Bölüm 32). Aort ve internal iliak bifurkasyonları arasındaki mesafede sadece ufak bir değişkenlik söz konusudur ve bu da internal iliak arterinin belirlenmesini kolaylaştırmaktadır. Bunun tersi olarak internal iliak arterin dallarının dağılımında sayısız farklılık olabilmektedir5,6. İnternal iliak arterin ilk dallanması iki gövde oluşturmakta ve bunlar ön ve arka kollar olarak tanımlanmaktadır. Arkadaki kol A. glutealis superior’u beslerken öndeki pelvisin geriye kalan kısmını beslemektedir. Bu ön gövdenin kolları A. uterina, A. vaginalis, A. vesicalis superior, A. rectalis media, A. obturatoria, A. pudenta interna ve A. glutealis inferior’dur (Şekil 1a). Hastaların % 30’unda bu damarlar ön ve arka kollardaki ayrım düzeyinde daha fazla proksimal çeşitlilik gösterir (Şekil 1b). Bu özellikle obturator ve uterus damarları için doğrudur. Ek olarak internal pudendal arterden süperiyör gluteus damarını besleyen arka koldan çıkabilir. Anatomik çeşitlilik nedeniyle karışıklığı önlemek amacıyla ön ve arka kolları sırası ile inferiyör ve süperiyör gluteus arteri olarak isimlendirmek istiyoruz. Bu terminoloji anjiyografi yaparken daha anlamlı hale gelmektedir.

Anjiyografik görüntülerde inferiyör gluteus arteri yanlamasına aşağıya doğru seyir göstermektedir ve kemik pelvisten aşağı iner. Bu damarın önemi

siyatik siniri besleyen siyatik damar dalına vermesidir. Bu nedenle süperiyör gluteus arterin yanlış embolizasyonu siyatik sinirinin uzun süreli veya geçici hasarına yol açabilir.

Uterus arterinin organ içindeki kısmı ayırt edici bir görünüşe sahiptir. Her ne kadar başlangıcı tipik değilse de frontal görüntülemede diğer dallarıyla üst üste binen bir resim oluşturur. Bu yüzden uterus arterinin dallanma noktasının belirlenmesi için inferiyör gluteus arterinin ana kolunun oblik görüntüleri sıklıkla istenmektedir. A. vesicalis superior süperselektif kateterizasyon, mesane duvarındaki arterin distal ağını ya da karşı taraftaki mesane damarı gösteren kontrast enjeksiyon ile belirlenebilir. İnferiyör gluteus damarı gövdesinin genellikle bir kolu olan internal pudendal arterin tespit edilmesi daha zordur ve çoğu kez tahmin gerektirir. Diğer zorluklar bu arterlerin dağılımını ve görünümünü değiştiren hematomun varlığından dolayı ortaya çıkabilir.

Orta ve inferiyör rektal arterler sırası ile inferiyör gluteus ve internal pudendal arterlerden dallanırlar. Bunlar rektumun orta ve alt kısımlarını, anüsü ve perianal deriyi beslemektedir. Teorik olarak orta rektal veya inferiyör rektal arterin embolizasyonu bu alanların nekrozu ile sonuçlanabilir. Fakat şaşırtıcı olarak şimdiye kadar böyle önemli komplikasyonlar rapor edilmemiştir.

Vajina arteri serviks düzeyindeki uterus arterinden veya inferiyör gluteus damarından doğar. Vajina aynı zamanda internal pudendal arterin kollarından beslenmektedir.

TEKNİK YÖNLERİ

HazırlıkEğer mutlak bir aciliyet yoksa trombosit sayımını içeren pıhtılaşma paneli, APTT ve PZ (INR) elde edilmesi yararlıdır (Bkz. Bölüm 25). Kötü pıhtılaşma arteriyografi ve embolizasyona önemli derecede engel değildir7. Ancak düzeltilmesi işlem sonrası hemostaz sağlanması ve buna bağlı komplikasyonların önlenmesinde yardımcıdır. Gizli pıhtılaşma bozukluğu ortaya çıkabilir8. Embolizasyon girişimsel bir işlem olduğundan olası komplikasyonların ve gelecekte oluşabilecek fertilite ve radyasyonun etkilerinin anlatılarak hasta onayı alınması önemlidir. Hastanın sedasyonda

260

(a)

(b)

(c)

Şekil 2a-g olgu çalışması: 23 yaşındaki bayana çift uterus ve vajinası olduğu tanısı konmuş ve birkaç yıl önce sağ uterusu alınmıştır. Miadında normal doğumu takiben anemi gelişmiş ve hemoglobini yaklaşık 6,0 g/dl ölçülmüştür. Özellikle sol tarafta pelvis ağrısı rapor edilmiştir. Vajinadan kanama orta derecededir (a ve b). Pelvisin T2 ağırlıklı MRG’si koronal (a) ve aksiyel (b) kesitler. Sol pelviste hematom (H) saptanmıştır. Pelvisin sağ tarafı korunmuştur. (R) Rektum ve komşu doku, (B) mesane. Sol taraflı embolizasyonun bu görüntülere bağlı olarak hemostaz sağlaması beklenmektedir. (c) Tam pelvis arteriyografisi. Sağ ortak femoral artere girilmiş ve 5 French gauge çengel şeklindekateterden kontrast maddenin verildiği, aortanın son kısmına yerleştirilmiştir (Ao). Ortak, internal ve eksternal iliyak arterler (sırasıyla CIA, IIA ve EIA) şeması ve bunların büyük kolları gösterilmektedir. Uterus arterinin (UA) myometrium içindeki dalları hem pelvisin içinde, hem de üzerinde yayılmıştır. Hematom nispeten az damarlanması olan bir alan

(H) olarak gösterilmektedir. (d) Sol taraftaki ön oblik konumdaki sol internal iliyak arteriyografisi (LAO). Uterus ve vajina arterlerinin belirlenmesi (sırasıyla UA ve VA) elde edilmiştir: uterus arterin başlangıcı (UAO) gösterilmektedir. Süperiyör ve inferiyör gluteus arterlerinin ana kollar üst üste binmiştir (*). Bu, Şekil 1b.’de gösterilen vasküler anatomi kategorisine girmektedir. 5 french kobra şeklinde kateter kullanılmıştır. (e) Sol uterus arteriyografisi. 3 french gauge kateteri, 5 french kobra-şekilli kateter aracılığı ile geçirilerek süperselektif kateterizasyon gerçekleştirilmiştir. Myometrium içindeki kollar kıvrımlı özellik göstermektedirler. Her ne kadar hiç damar dışına kaçak gösterilmemiş olsa da, tek taraflı ve kısmi embolizasyonla jelatin tamponun küçük parçacıkları kullanılarak vajinadan kanama artışı ve uterus arteri ile vajinanın üst kısmındaki arterler arasındaki anatomik iletişim durumunda yapılmıştır. (f) Sol vajina arteriyografisi. Damar dışına kaçak (ok başı), 3 french kateterden (oklar) elle enjeksiyon sırasında açıkça ortaya çıkmıştır. Embolizasyon, damar dışına kaçak açıkça algılanabilir olana kadar jelatin tamponun küçük parçacıklarıyla yapılmıştır. (g) Embolizasyon sonrası sol inferiyör gluteus arteri ana kolu. Uterus arteri (UA) ve onun daha küçük myometrium içi kolları opaklaşmıştır. Vajina arteri ve kolları artık hematomu daha fazla opaklaştırmamaktadır. Embolizasyonu takiben vajinadan olan kanama normale dönmüş, hemoglobin ertesi gün 11g/dl ve takip eden gün 12 g/dl’ye yükselmiştir. Hasta embolizasyon sonrası başka herhangi bir müdahalede bulunmadan 2. günde taburcu edilmiş, ayaktan takipte yeterli iyileşme saptanmıştır.

261

olduğu veya onay vermediği durumlarda uygun izin şekli düşünülmelidir. Hastanın uygulama öncesinde kusmaya bağlı olabilecek komplikasyonları önlemek için uygun süre ağızdan beslenmemesi idealdir. Mesane kateterizasyonu şart değildir. Bununla birlikte uygulama sırasında mesanenin kontrast içeren idrar ile dolmasını önlemede yardımcıdır.

Kesitsel Görüntüleme

Hematomun yeri ve boyutlarının ölçülmesi arteriyografi ve embolizasyon öncesinde çok yararlıdır, fakat şart değildir. Hematomun uterus içinde ya da dışında olduğu ve pelvis yapısı ile

ilişkisinin belirlenmesi ile embolizasyon yolu belirlenir (Şekil 2a ve b). MRG az sayıda inceleme ile farklı radyofrekans sinyal etkilerine ihtiyaç duyarak sajital, koronal ve aksiyel kesitleri gösterir. Pelvisin en iyi şekilde incelenmesini sağlayan testtir. T1 ve T2-ağırlıklı 2–3 inceleme yapılması önerilmektedir. Buna örnek hem T1 ağırlıklı koronal ve T2 ağırlıklı sajital kesitlerdir. MRG’nin mümkün olmadığı durumda tomografi veya ultrason da yararlı olabilir. PremedikasyonGirişimsel radyoloji uzmanı premedikasyon için ilaçların tür ve miktarını belirlemeye çalışırlar. Eğer etkileşim gösteren ilaçlar hiç verilmemiş ise yazarlar

(d) (e)

(f) (g)

262

opioid ve sedatif antihistaminikleri önermektedirler (örn: petidin 50–100 mg, kas içine (eğer 50 mg’dan fazla verilecek ise ikiye bölünmüş dozlarda) ve prometazin hidroklorid 25–50 mg, kas içine).

Embolizasyon yeri ve artere enjeksiyonEmbolizasyon için en iyi yer damarsal uygulamaların rutin olarak yapıldığı girişim odasıdır. Yine de bazı acil durumlarda girişimsel radyoloji uzmanlarının işlemleri cerrahi salonlarında uygulayabilirler.

Embolizasyondaki en iyi yöntem kanamaya yol açan arterin kollarının, her iki kısımdaki uterus arterleri gibi, süperselektif olarak kateterizasyonunun sağlanmasıdır. Bunun mümkün olmadığı durumlarda internal iliak arterlerin balon kateterler kullanarak geçici olarak tıkanması, hastanın durumunu stabilize etme ve sonraki cerrahi girimleri kolaylaştırma da bir seçenektir. Uterus sıkıştırma paketinin çıkarılmasına belki de böyle bir geçici arter tıkacıyla başvurulabilir. Acil durumda geçici tıkama anjiyografi odası dışında (operasyon odasında) yapılabilir. Hasta sonra uygun embolizasyon için anjiyografi odasına alınır. Bazı durumlarda iliyak bifurkasyonların iki taraflı geçici embolizasyonu, anjiyoplasti balon kateterleri yerleştirilerek ve iliyak bifurkasyonu iki taraflı şişirerek uygulanabilir. Buna bağlı olarak bacaklarda akut iskemi gelişebilir. Bacakların sinir ve kas sisteminin zarar görmesi riski, eksternal iliyak arterlerinin kısalmış tıkanma zamanı ile en aza indirilmiştir. Tıkanma süresi 1–2 saate sınırlı olmalıdır. Bu sürenin 6 saati geçmesi geri dönüşümsüz hasar oluşturabilir.

Arteriyograma sevk etme ve kateter manevralarıKasıkta enjeksiyon yerinde kanal içine tüpü sokmada kullanılan kılıf artere girişi sabitlemek için kullanılır. Kılıfın standart çapı 5 french gaugedır. 6 french gauge kılıf balon tıkaç oluşturmak için gereklidir.

İlk arteriyogram pelvis arterlerinin tüm görüntülerinin elde edildiği, aortun bifurkasyon noktasından kasıklara kadar olan pelvis görüntüsüdür (Şekil 2c). Çeşitli boyutlarda çengel şekilli kateterler gereklidir. Bunlar her iki taraftaki ortak ve internal iliak arterlere ulaşmaya yardımcı olurlar (Şekil 3). Bunu takiben internal iliyak artere kateter yerleştirilmiş ve arteriyogram elde edilmiştir (Şekil 2d). Oblik görüntüler uterus arterinin

kökünün belirlenmesinde ve kateterizasyonunu kolaylaştırmaya yardımcı olabilirler. Eğer çengel kateter uterus arteri ve onun diğer küçük dallarına ulaşmada yetersizse, 4 veya 5 french gauge kobra tipi kateter bir başka seçenektir (Şekil 3). Yumuşak poliüretandan yapılmıştır. 5 french gauge kateterler uterus arteri ya da diğer inferiyör gluteus arterinin dallarına ilerletildiğinde spazma yol açma riski vardır. Damarın her dalı için 0,05–0,20 mg izosorbid dinitrat gibi bir damar genişletici kullanılması bu durumu önleyebilir. Uygun olduğunda 4 french gauge kateterin kullanılması damarda spazm riskini azaltabilir. Açılı uçlu ve hidrofilik kaplamalı kılavuz teller de ileri derecede yardımcı araçlardır. Dar açılı ve kıvrımlı zor dallarda yumuşak telli daha iyi kateterler (3 frenchten küçük çapta) gerekir (Şekil 3). Bunlar standart kateterlerle desteklenirler ve tercihen açılı uçludurlar.

Embolizasyon hedefleriEmbolizasyonun ilk hedefi kanamanın kaynaklandığı arterdir. Kanamanın kaynağı myometrium, serviks ya da endometriumda olduğundan bu sıklıkla uterus arteridir (Şekil 2e). Eğer kanama uterusun altında doğum kanalındaki doku yırtılmasıyla ilgiliyse kaynak vajina arteri ya da internal pudendal arterin bir kolu olmaktadır. Eğer kanamanın kaynağı uterus arterinin kolları dışında ise uygun seçilmiş kateterizasyonun ve her kolun arteriyogramı damar dışına taşan miktarı tespit etmek için gereklidir (şekil 2f). Küçük çaplı kateterlerin görünümü ve hidrofilik kaplı kılavuz teller, özel kateterizasyonu kolaylaştırır. Damar dışına kaçağın genel pelvis arteriyogramı ve internal iliyak arteriyogram gibi seçici olmayan anjiyogramlarda izlenmesi çok güvenilir bir yol değildir.

Damar dışına kaçak kesinleştiğinde emboli oluşturacak malzeme verilir (Şekil 2f ve g). Eğer damar dışına kaçak kanıtlanamazsa kanama bölgesini besleyen tüm kolların embolizasyonu gerçekleştirilmelidir. Hemostaz kanamanın kaynağı olan arterin gösterilemediği durumlarda, kanamanın kaynağını da içeren bölgesel arterlerin embolizasyonu ile sağlanabilir9,10. Kateterden verilen malzemenin akış dağılımının en doğru gösterilme biçimi, birleşik C-kol anjiyografi ve tomografiyle elde edilmektedir. Ne yazık ki bu tür makineler dünyanın her yerinde bulunmamaktadır. Girişimsel radyoloji uzmanları damar anatomisini frontal ve oblik görüntülerdeki basit iki boyutlu

263

anjiyografilerle tahmin etmelidirler.

Emboli malzemeleri En sık kullanılan emboli malzemeleri Tablo 1’de özetlenmiştir. Doğum sonrası kanamalarda embolizasyonda en sık kullanılan malzeme jelatin parçacıklarıdır. Birkaç hafta içinde çözünmesi ve embolizasyon yapılan arterde yeniden akımın oluşması beklenir. Ancak bunlar da komplikasyonlardan bağışık değildir2,11. Jelatin parçacıklarının diğer avantajları ekonomik ve kolay temin edilebilir olmasıdır. Jelatinin parçacık hali bulunamazsa jelatin plağı veya süngeri parçacıklara ayrılabilir. Jelatin parçacıklarının yaygın kullanımına rağmen polivinil alkol (PVA) gibi kalıcı emboli malzemelerinin kontrindike olduğuna dair bir kanıt yoktur (Şekil 4).

Emboli malzemeleri yukarıda belirtilen neden dolayısıyla inferiyör gluteus arterine verilmemelidir. Ancak jelatin parçacıklarının inferiyör gluteus arterine verilmesiyle siyatik sinir semptomları3 ile sonuçlanmayan ya da vakaların çok azında bu şekilde sonuç veren2 raporlar da mevcuttur. Verilen emboli malzemesinin miktarı siyatik hasarının oluşma ya da oluşmama durumuna yol açan anahtar faktördür. Seçici kateterizasyon uygulandığında emboli malzemelerinin fazla akışını en alt seviyede tutacak önlemler de alınmalıdır. Bir damarın embolizasyonu tamamlanmaya yaklaşırken biraz kaçış önlenemez bir durumdur. Cyanoacrylate, alkol ve türevleri gibi sıvı emboli malzemeleri kullanıldığında ek önlem gerekir.

KOMPLİKASYONLARAz sayıda komplikasyon bildirilmiştir. Komplikasyonların nedenleri şunları içermektedir:

Teknik hatalar:1. Bu iğnenin batma yerindeki hematom12 ve damar hasarını13 içerir. İyot kontrastına karşı alerjik reaksiyonlar ve nefrotoksisite oluşabilir.Embolizasyon sonrası iskemi:2. Histerektomi11 gerektiren uterusun enfarktüsü ve nekrozunun yanı sıra serviks, üst vagina2 ve mesane için de böyle durumlar rapor edilmiştir. Cerrahi ve koruyucu tedavi arasındaki tercih, olguya göre değerlendirilmelidir.Siyatik hasarı:3. Yukarıda bahsedilmiştir.Enfeksiyon:4. Pelviste apse oluşması14,15, emboli sonrası yüksek ateş, ağrı/hassasiyet sıklıkla gözlenmektedir. Bunların tümü NSAID ve

Şekil 4: Embolizasyon malzemeleri. (a) Jelatin süngeri; (b) jelatin süngeri için rende; (c) jelatin sünger rendesi; ve (d) şırınga içinde PVA

Şekil 3: Embolizasyonda kullanılan standart kateterler. (a) 5 french gage kanca şekilli (Modifiye kanca 2 kateteri, Merit Medical, USA); (b) 5 french gauge kobra şekilli (Teruma, Japan) ve (c) 5 french gauge kateterden geçebilen 3 French gauge mikrokateter (Teruma, Japan): Bu kateter açılı uçlu ve hidrofilik polimer kaplı yumuşak kılavuz telle birliktedir.

264

Tablo 1: Emboli malzemeleriD

ezav

anta

jları

Kes

me

işle

mi z

aman

alır

. Pa

rçacık

boy

utu

nede

niyl

e pr

oksi

mal

em

boliz

asyo

n ya

pıla

bilir

Etki

kıs

a sü

relid

ir. P

roks

imal

em

boliz

asyo

n ge

lişeb

ilir

Paha

lıdır.

Pro

ksim

al

embo

lizas

yon

geliş

ebili

r.

Etki

süre

si d

eğiş

kend

ir.

Ağrılı

dır v

e is

tenm

eyen

da

mar

lara

da

etki

ede

bilir

.

Alk

olün

kine

ben

zer,

anca

k da

ha h

afif

etki

lidir.

Kul

lanı

mı d

eney

im g

erek

tirir.

K

atet

ere

yapışa

bilir

.

Ava

ntaj

ları

Ekon

omik

ve

güve

nli

Ekon

omik

, güv

enli

ve k

olay

uy

gula

nabi

lir

Kol

ay h

azırl

anır

In v

itro

trom

bin

ekle

nmes

iyle

el

de e

dilir

Isıtm

a ve

ya a

lkol

ya

da

türe

vler

iyle

mua

mel

e ed

erek

el

de e

dilir

Ekon

omik

ve

çok

etki

li

Alk

olün

kine

ben

zer a

ncak

dah

a ha

fiftir

. Sün

ger j

elat

inle

bi

rleşt

irild

iğin

de e

tki

sabi

tleşt

irile

bilir

Kol

ay h

azırl

anır

ve sa

bitti

r

Etk

i mek

aniz

ması

Kan

dam

arının

tıka

nması,

infla

mat

uvar

tıka

ç (kıs

mi)

Kan

dam

arının

tıka

nması,

infla

mat

uvar

tıka

ç (kıs

mi)

Kan

dam

arının

tıka

nması,

infla

mat

uvar

tıka

ç (kıs

mi)

Kan

dam

arının

tıka

nması,

infla

mat

uvar

tıka

ç (kıs

mi)

Kan

dam

arının

tıka

nması,

infla

mat

uvar

tıka

ç (kıs

mi)

İntim

anın

zed

elen

mes

i son

ucu

kan

dam

arının

tahr

ibi v

e de

jene

re tr

ombü

s oluşu

mu

Alk

olün

kine

ben

zer a

ncak

dah

a ha

fiftir

Kan

dam

arla

rının

tıka

nması

Yakl

aşık

bo

yut

1–5

mm

0,3–

5 m

m

100–

700 μm

1–5

mm

< 1

mm

ile

5 m

m

Etk

i sür

esi

Geç

ici

Geç

ici

Kalıcı

Geç

ici

Kalıcı

Kalıcı

Kalıcı

Kalıcı

Mal

zem

e

Par

çacı

klar

Jela

tin sü

nger

(kes

ilmiş)

Jela

tin sü

nger

(u

fala

nmış

)

Poliv

inil

alko

l (PV

A)

Oto

log

kan

pıhtısı

Oto

log

kan

pıhtısı

(dej

ener

e)

Sıvı

Alk

ol

Etan

olam

in o

leat

Siya

noak

rilat

gib

i ya

pışk

anla

r

265

antibiyotikler ile tedavi edilebilir.Koagülopati: 5. Kasıkta hemostazın zor sağlanması koagülopati nedeniyle olabilir.Bacaklarda akut arter trombozu: 6. Bu artere giriş ve kateter uygulamasını takiben bacaklarda kısıtlanmış arter akımına bağlı olabilir. Tromboz veya alt ekstremite arterinin tıkanmasına bağlı oluşabilir2. Balon tıkacının uzun süreli uygulanmasıyla da risk oluşabilir.Alt ekstremite iskemisi:7. Yukarıda açıklanmıştır.Radyasyon:8. Radyasyonun biyolojik etkisi 20 uterus arteri embolizasyon vakasında değerlendirilmiştir. Yumurtalıklara uygulanan tahmini dozlar ve deriden emilen dozların ölçülmesiyle elde edilen verilerle hesap yapılmıştır16. Bu çalışmada fluoroskopi en fazla 52,5 dakika, ortalama 21,9 dakika uygulanmış ve en fazla deri dozu olarak 304 cGy (ortalama 162 cGy) ölçülmüştür. Ölçülen en fazla over dozu 65 cGy’dir (ortalama 22,3 cGy). Bu rakamlar pelvisin diğer görüntüleme yöntemlerindeki dozlardan histerosalpingografi (0,04–0,55 cGy), fallop tüpündeki tıkanıklığın açılması (0,2–2,75 cgy) ve vücut tomografisinden (0,1–1,9 cGy) daha fazladır. Diğer taraftan pelvisteki Hodgkin lenfomanın tedavisinde kullanılan dozda (263–3500 cGy) daha küçüktürler. Pelvis radyasyonunun bilinen risklerine dayalı olarak Hodgkin hastalığı için uterus arteri embolizasyonu ile ilişkili olan doz miktarı, hasta veya gelecekteki çocuklarının genetik riskinde ölçülebilen artış, uzun süreli ve akut ışın zararları şeklinde düşünülmemelidir. Doğum sonrası kanama için yapılan embolizasyonda sadece uterus arteri embolizasyonuna göre daha uzun fluoroskopi zamanı gerektiren durumlar olabilir. Yine de uterus arteri embolizasyonu ile benzer bölgede olacağı ve radyasyon nedeni ile herhangi bir zarar oluşması ihtimal dahilinde değildir.Fertilite:9. Fibromyom tedavisi için PVA ile uterus arteri embolizasyonu uygulanan ve gebelik isteği olan 6 hasta üzerinde 35 ay boyunca yapılan bir araştırmaya göre 5 hastada 8 gebelik (% 83) saptanmıştır. Bunlardan 5’i normal, 2’si sezaryenle doğum yaparken, 1 hasta gebeliğini kendi isteğiyle

sonlandırılmıştır17. Bu araştırmanın sahipleri PVA ile uterus embolizasyonunun fertiliteyi etkilemediğini belirtmişlerdir. Doğum sonrası kanamada uygulanan embolizasyonda her ne kadar uterus arteri dışındaki kolların embolizasyonu mümkünse de, PVA dışındaki emboli malzemelerinin bile fertilite üzerine etkisi yoktur.

LOJİSTİK

Doğum sonrası kanama her zaman ortaya çıkabilecek önemli acil bir durumdur. Durdurulamayan kanama insidansı azdır ve olguların çoğunda doğum hekimlerinin tedavinin ilk bölümünü oluşturan transfüzyonu başlatması ve girişimsel radyoloji ekibinin hazırlanması için yeterli süre mevcuttur. Yine de çok az durumda acil girişim istenebilir. Bu durum girişimsel radyoloji birimi çalışanları yönetiminde gerginliğe yol açabilir. Doğum ve sezaryen sonrası kanama hakkında sayıca fazla başarılı rapor olmasına rağmen embolizasyonun neden herkesçe kabul görmediğinin veya doğum ve radyoloji uzmanları arasında tedavi biçimi olarak tartışılmadığının nedeni belli değildir8–10,12–15,18–27. Bununla beraber embolizasyonun kolaylığı, uygulanabilirliliği ve düşük komplikasyon oranları yeterince belirtilmemiştir. Embolizasyonu önerme fikri rahmin alınmasına ve diğer cerrahi girişimlere göre hasta için daha iyidir. Embolizasyonu önerme kabiliyeti doğum sonrası uterus kanaması için yapılan embolizasyonun sonuçlarından haberdar olan bir obstetrik bölümün varlığını gerektirir. Böyle bir düşünce kadın doğum uzmanlarının girişimsel radyoloji uzmanları takımı ile acil randevu talep edebilme ve kolay erişim sağlayacak bir proaktif protokolü gerektirmektedir. Böyle bir protokol hem doğum uzmanları, hem de girişimsel radyoloji uzmanlarından gelen veriler ile oluşturulabilir. İhtiyaç duyulanların listesi ve kişisel istekler de eklenebilir. Aynı zamanda protokol mesai saatleri dışındaki acil durumları da içermelidir. Dolayısıyla protokol her birimin ihtiyaç ve kaynaklarına dayanarak yapılmalıdır.

SONUÇ

Embolizasyon kısa süredir uygulanıyor olmasına rağmen yüksek derecede uygulanabilir, güvenilir ve faydalı bir seçenektir. Üstelik laparotomi ve histerektomiyi de önleyebilir. Bu yüzden

266

embolizasyon dünyanın her yerinde koruyucu tedaviye cevap alınamadığında cerrahi girişimden önce tercih edilmesi gereken tedavi olmalıdır.

TEŞEKKÜR

Yazarlar Dr. Neel Patel, Oxford, Dr Thejavanthi Narayan, Milton Keynes (MK), Bayan Deborah Lee-Smith, yönetici radyolog (MK), Bayan Corinne Ward ve arkadaşlarına, radyoloji hemşirelerine (MK) PACS takımına (MK) yazının hazırlanmasında gösterdikleri yardımdan dolayı teşekkürlerini bildirirler.

Kaynaklar1. Vedantham S, Goodwin SC, McLucas B, Mohr G. Uterine artery embolization: an underused method of controlling pelvic hemorrhage. Am J Obstet Gynecol 1997;176:938–482. Ojala K, Perala J, Kariniemi J, et al. Arte-rial embolization and prophylactic catheterization for the treatment for severe obstetric hemorrhage. Acta Obstet Gynecol Scand 2005;84: 1075–803. Hansch E, Chitkara U, McAlpine J, et al. Pelvic arterial embolization for control of obstetric hemorrhage: a five-year experience. Am J Obstet Gynecol 1999;180:1454–604. Pelage J, Sorer P, Repiquet D, et al. Secondary postpartum haemorrhage: treatment with selective arterial embolization. Radiology 1999;212: 385–95. Ito T. The pelvis. In Kaibougaku kougi (Lectures in Anatomy, in Japanese), 1st edn. To-kyo: Nanzando, 1983:475–846. Lippert H, Pabst R. Arterial Variations in Man: Classification and Frequency, 1st edn. Mu-nich: Bergmann, 19857. Porteous AO, Appleton DS, Hoveyda F, Lees CC. Acquired haemophilia and postpartum haemorrhage treated with internal pudental emboli-sation. Br J Obstet Gynaecol 2005;112: 678–98. Heffner LJ, Mennuti MT, Rudoff JC, McLean GK. Primary management of postpartum vulvovaginal hematomas by angiographic embo-lization. Am J Perinatol 1985;2:204–79. Yamashita Y, Harada M, Yamamoto H, et al. Transcatheter arterial embolization of obstetrica and gynaecological bleeding: efficacy and clinical outcome. Br J Radiol 1994;67:530–410. Abbas FM, Currie JL, Mitchell S, Oster-

man F, Rosenshein NB, Horowitz IR. Selective vascular embolization in benign gynaecologic conditions. J Reprod Med 1994;39:492–611. Porcu G, Roger V, Jacquier A, et al. Uterus and bladder necrosis after uterine artery em-bolisation for postpartum haemorrhage. Br J Obstet Gynaecol 2005;112:122–312. Bakri YN, Linjawi T. Angiographic embo-lization for control of pelvic genital tract hemor-rhage. Acta Obstet Gynecol Scand 1992;71:17–2113. Greenwood LD, Glickman MG, Schwartz PE, Morse SS, Denny DF. Obstetric and nonma-lignant gynaecologic bleeding: treatment with angiographic embolization. Radiology 1987;164: 155–914. Chin HG, Scott DR, Resnik R, et al. Angiographic embolization of intractable puer-peral hematomas. Am J Obstet Gynecol 1989;160: 434–815. Gilbert WM, Moore TR, Resnik R, et al. Angiographic embolization in the management of hemorrhagic complications of pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1992;166:493–716. Nikolic B, Spies JB, Lundsten MJ, Abbara S. Patient radiation dose associated with uterine artery embolization. Radiology 2000;214:121–517. Kim MD, Kim NK, Kim HJ, Lee MH. Pregnancy following uterine artery embolization with polyvinyl alcohol particles for patients with uterine fibroid or adenomyosis. Cardiovasc Inter-vent Radiol 2005;28:611–1518. Heaston DK, Nineau DE, Brown BJ, Miller FJ. Transcatheter arterial embolization for control of persistent massive puerperal hemorrhage after bilateral surgical hypogastric artery ligation. Am J Roentgenol 1979;133:152–419. Pais SO, Glickman M, Schwartz PE, Pingoud E, Berkowitz R. Embolization of pelvic arteries for control of postpartum hemorrhage. Obstet Gynecol 1980;55:754–820. Minck RN, Palestrant A, Chemey WB. Successful management of postpartum vaginal hemorrhage by angiographic embolization. Ariz Med 1984;41:537–821. Rosenthal DM, Colapinto R. Angio-graphic arterial embolization in the management of postoperative vaginal hemorrhage. Am J Obstet Gynecol 1985;151:227–3122. Ito M, Matsui K, Mabe K, Katabuchi H, Fujisaki S. Transcatheter embolization of pelvic arteries as the safest method for postpartum hemor-

267

rhage. Int J Gynaecol Obstet 1986;24: 373–823. Shweni PM, Bishop BB, Hansen JN, Subvayen KT. Severe secondary postpartum haemorrhage after caesarean section. S Afr Med J 1987;72: 617–1924. Finnegan MF, Tisnado J, Bezirdjian DR, Cho S. Transcatheter embolotherapy of massive bleeding after surgery for benign gynecologic disorders. J Can Assoc Radiol 1988;39: 172–725. Yamashita Y, Takahashi M, Ito M, Oka-mura H. Transcatheter arterial embolization in the management of postpartum hemorrhage due to genital tract injury. Obstet Gynecol 1991;77: 160–326. Mitty HA, Sterling KM, Alvarez M, Gendler R. Obstetric hemorrhage: prophylactic and emergency arterial catheterization and embolo-therapy. Radiology 1993;188:183–727. Joseph JF, Mernoff D, Donovan J, Metz SA. Percutaneous angiographic arterial emboliza-tion for gynaecologic and obstetric pelvic hemor-rhage: a report of three cases. J Reprod Med 1994; 39:915–20