LAPORAN HASIL MONITORING DAN EVALUASI PELAKSANAAN US / UN SD / MI KABUPATEN TAPIN TAHUN PELAJARAN 2010 / 2011

1. Nama Petugas Monitoring dan Evaluasi : ……………………………………………….. N I P : ……………………………………………….. Jabatan : ………………………………………………..

2. Lokasi Monitoring dan Evaluasi : a. Sekolah penyelenggara : ……………………………………………….. b. Alamat / Desa : ……………………………………………….. c. Kecamatan : Tapin Selatan d. Kabupaten : Tapin

3. Pelaksanaan Monitoring dan Evaluasi a. Hari, tanggal : ……………………………………………….. b. Mata pelajaran : ………………………………………………..

4. a. Panitia penyelenggara : Ada / Tidak ada b. Susunan panitia : K e t u a : ……………………………………………….. Sekretaris : ……………………………………………….. Anggota : ………………………………………………..

5. Penerimaan naskah soal UASBN/ US a. Tanggal diterima : ……………………………………………….. b. Yang menyerahkan : ……………………………………………….. c. Jumlah sampul : ……………………………………………….. d. Berita acara penerimaan naskah soal : ……………………………………………….. e. Tempat penyimpanan naskah soal : ………………………………………………..

6. Sekolah yang menggabung a. Negeri : ………… sekolah ……………… orang b. Swasta : ………… sekolah ……………… orang

7. Jumlah peserta a. Peserta yang terdaftar : L. ……. Orang, P …… orang, Jlh …. Orang b. Peserta yang mengikuti : L. ……. Orang, P …… orang, Jlh …. Orang c. Peserta yang tidak ikut : L. ……. Orang, P …… orang, Jlh …. Orang

8. Banyak ruang yang digunakan : Ruang Besar = …….., Ruang Kecil ………

9. Petunjuk-petunjuk a. Jadwal penyelenggaraan : Ada / Tidak ada b. Jadwal pengawas : Ada / Tidak ada c. Denah pengawas : Ada / Tidak ada d. Denah ruangan : Ada / Tidak ada e. Denah peserta : Ada / Tidak ada f. Tata tertib peserta : Ada / Tidak ada g. Tata tertib pengawas : Ada / Tidak ada h. Kode lonceng : Ada / Tidak ada

10. Administrasi lain a. Tanda pengenal peserta : Ada / Tidak ada b. Daftar hadir peserta : Ada / Tidak ada c. Daftar hadir pengawas : Ada / Tidak ada

d. Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 2 Tahun 2011 Tanggal 17 Januari 2011 : Ada / Tidak ada

11. Pengawas dilaksanakan dengan sistem silang : Ya / Tidak

12. Pengawas silang yang digunakan : Murni / Tidak

13. Jumlah naskah soal yang diterima : Cukup / Tidak

14. Penerimaan blanko Ijazah dan STTL : Belum / Sudah

15. Penyimpanan hasil pekerjaan : ………………………………………………..

16. Pemeriksaan hasil pekerjaan secara : ………………………………………………..

17. Tempat pemeriksaan pekerjaan : ………………………………………………..

18. Biaya untuk penyelenggaraan US / UN a. Sumber dari : ……………………………………………….. b. Besarnya : Rp. ……………………………………………

19. Masalah yang ditemui oleh panitia penyeelenggara. ……………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………..

20. Kesimpulan a. Ketertiban : Baik / Sedang / kurang b. Keamanan : Baik / Sedang / Kurang c. Kelancaran : Baik / Sedang / Kurang

Tambarangan, ……………………. 2011Mengetahui :

Ketua Penyelenggara Petugas Monitoring dan Evaluasi US /UN SD/MI

Nama Tanda tangan

………………………………… …………………….. ………………… NIP NIP

LAPORAN

HASIL MONITORING DAN EVALUASI PELAKSANAAN TRY OUT UN SD/MI KABUPATEN TAPIN TAHUN PELAJARAN 2010 / 2011

1. Nama Petugas Monitoring dan Evaluasi : ……………………………………………….. N I P : ……………………………………………….. Jabatan : ………………………………………………..

2. Lokasi Monitoring dan Evaluasi : a. Sekolah penyelenggara : ……………………………………………….. b. Alamat / Desa : ……………………………………………….. c. Kecamatan : Tapin Selatan d. Kabupaten : Tapin

3. Pelaksanaan Monitoring dan Evaluasi a. Hari, tanggal : ……………………………………………….. b. Mata pelajaran : ………………………………………………..

4. a. Panitia penyelenggara : Ada / Tidak ada b. Susunan panitia : K e t u a : ……………………………………………….. Sekretaris : ……………………………………………….. Anggota : ………………………………………………..

5. Penerimaan naskah soal Try Out UASBN a. Tanggal diterima : ……………………………………………….. b. Yang menyerahkan : ……………………………………………….. c. Jumlah sampul : ……………………………………………….. d. Berita acara penerimaan naskah soal : ……………………………………………….. e. Tempat penyimpanan naskah soal : ………………………………………………..

6. Sekolah yang menggabung a. Negeri : ………… sekolah ……………… orang b. Swasta : ………… sekolah ……………… orang

7. Jumlah peserta a. Peserta yang terdaftar : L. ……. Orang, P …… orang, Jlh …. Orang b. Peserta yang mengikuti : L. ……. Orang, P …… orang, Jlh …. Orang c. Peserta yang tidak ikut : L. ……. Orang, P …… orang, Jlh …. Orang

8. Banyak ruang yang digunakan : Ruang Besar = …….., Ruang Kecil ………

9. Petunjuk-petunjuk a. Jadwal penyelenggaraan : Ada / Tidak ada b. Jadwal pengawas : Ada / Tidak ada c. Denah pengawas : Ada / Tidak ada d. Denah ruangan : Ada / Tidak ada e. Denah peserta : Ada / Tidak ada f. Tata tertib peserta : Ada / Tidak ada g. Tata tertib pengawas : Ada / Tidak ada h. Kode lonceng : Ada / Tidak ada

10. Administrasi lain a. Tanda pengenal peserta : Ada / Tidak ada b. Daftar hadir peserta : Ada / Tidak ada c. Daftar hadir pengawas : Ada / Tidak ada d. Peraturan Menteri Pendidikan Nasional

Nomor 2 Tahun 201 Tanggal 17 Januari 2011 : Ada / Tidak ada

11. Pengawas dilaksanakan dengan sistem silang : Ya / Tidak

12. Pengawas silang yang digunakan : Murni / Tidak

13. Jumlah naskah soal yang diterima : Cukup / Tidak

14. Penerimaan blanko Ijazah dan STTL : Belum / Sudah

15. Penyimpanan hasil pekerjaan : ………………………………………………..

16. Pemeriksaan hasil pekerjaan secara : ………………………………………………..

17. Tempat pemeriksaan pekerjaan : ………………………………………………..

18. Biaya untuk penyelenggaraan Try Out UN a. Sumber dari : ……………………………………………….. b. Besarnya : Rp. ……………………………………………

19. Masalah yang ditemui oleh panitia penyeelenggara. ……………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………..

20. Kesimpulan a. Ketertiban : Baik / Sedang / kurang b. Keamanan : Baik / Sedang / Kurang c. Kelancaran : Baik / Sedang / Kurang

Tambarangan, ……………………. 2011Mengetahui :

Ketua Penyelenggara Petugas Monitoring dan Evaluasi Try Out US/UN SD / MI

Nama Tanda tangan

………………………………… …………………….. ………………… NIP NIP