BISÍndice Biespectral

Un nuevo ¨signo vital¨

Diomer Avendaño Q.Residente 1er año

Anestesiología y Reanimación

Contenido

• Cómo funciona?• BIS y consideraciones especiales• BIS y despertar intraoperatorio (DIO)• BIS y mortalidad• BIS y costos• Conclusiones

• ¿Está mi paciente adecuadamente anestesiado?

Analgesia

Amnesia

Inmovilidad Relajación

Inconciencia

Porqué aparece el BIS?

Delta

Theta

Alfa

Beta(7.5-12.5 Hz)

(12.5-30 Hz)

(1.5-3.5 Hz)

(3.5-7.5 Hz)

• Cambios en anestesia general

Aumento de la amplitud

Disminución en frecuencia

EEG en anestesia

Monitoring Level of Consciousness during Anesthesia and Sedation. Aspect Medical Systems, 2003

Evolución del algoritmo del BIS

BIS y metabolismo cerebral

Interpretación clínica

Anesthesiology. 1997;86:836-47

Pantalla BIS

EMG

Por qué usar el BIS?

Brinda información de efecto de los anestésicos sobre el cerebro.

• Sobre o infra dosificación de anestésicos.

• Monitoria tradicional no es medida confiable del estado de conciencia.

• Variabilidad entre pacientes.

Qué no mide?

• El BIS no monitorea analgesia o respuesta autónoma o movimiento ante un estimulo.

• El BIS mide actividad cortical no estado de conciencia.

BIS Y BNM

En ausencia de estimulo doloroso y alta actividad EMG, ninguna de las etapas del bloqueo NM afectan el monitoreo.

Determinados agentes anestésicos y coadyuvantes

• Ketamina (0.5mg/kg) causa no respuesta pero no cambia el BIS. Aumento ondas alfa y beta

• El O. Nitroso al 70% causa no respuesta pero no altera el BIS

• La efedrina, pero no la fenilefrina, puede aumentar el BIS

• Isoflurano: se ha registrado respuesta paradójica transitoria al aumento de la dosis

BIS y opoides• Los opiodes en general producen pocos o ningún

cambio en el BIS.

• El remifentanil cuando se usa con propofol no modifica el BIS a dosis clinicamente utiles.

• Efecto de los opiodes por estructuras no corticales (locus coeruleus, sistema noradrenergico, medula espinal etc.)

Brain Research, 2004, 1: 67-78

BIS y temperatura

• Hipertermia no altera el BIS

• Hipotermia: Disminuye requerimiento gases.

• Por si misma es anestesica

• Disminución del BIS 1.12 por cada °C disminuido.

• Estudios posteriores no lo confirman

Pacientes con demencia

Desordenes neurologicos y BIS

EEG de bajo voltaje• Variante genética que puede ocurrir entre el 5-10% de la

población general, <20 mV en todas las regiones del cerebro.

No evidencia de disfunción cerebral.

• Reporte de paciente con BIS= 40, despierto, media en 3 días separados. EEG de 16 derivadas mostró bajo voltaje (determinado genéticamente).

• Pacientes en periodo pos ictal muestran gran predominio ondas delta (BIS <60 en 75% ptes)

Anesthesiology: 1998, 89 , 1607–1608

Despertar intraoperatorio (DIO)

• Un riesgo real?

Factores de riesgo para DIO

Anestesia superficial

HipovolemiaReserva cardiaca minina

Intubación difícil anticipada

Incremento de los requerimientos

anestésicos

Historia de DIOUso crónico de opiodes, BZD,

alcohol.

Tipo de cirugía

Cesárea BAGCardiacaTrauma

Cirugía mayor

Otros

Mujeres jovenes Obesidad

BIS y despertar IO

AIM trial• 19.575 ptes• Cohorte

Prospectivo• PACU y una

semana después

• 25 casos claros• 46 casos no

confirmados

• FR: ASA III-IV• BIS no alteró

resultados

SAFE 2 Trial

• Estudio cohorte prospectivo con controles historicos

• 4945 pts vs 7826 controles• Diferencias en monitoreo de

gases• Seguimiento a 15 dias

Resultados2 vs 14 p: 0.038 Reducción 77% en la incidencia

Ambos casos con BIS mayor de 60; en inducción.

B-Aware Trial

RCT doble ciego, multicentrico• 2500 ptes• Alto riesgo de DIO• DP: Despertar IO• Secundarios: tiempo

de recuperación, complicaciones mayores, mortalidad a 30 días

A 30 días DIO fue menor en el grupo de BIS

2 (0.17%) vs 11 (0.91%) p: 0.022NNT: 138

2 casos: BIS 65-75 y 55-60

No hubo diferencias en: T recuperación, complicaciones

mayores, estancia en PACU, T de extubación, satisfacción del pte

B-Unaware Trial• El promedio de BIS fue de

43.1±9.2 vs 43.4±9.8• El promedio de MAC fue de

0.81±0.25 vs 0.82±0.23• Ni deferencias en consumo de

gas.• Problema: Incumplimiento

del protocolo

RCT, doble ciego• 2000 ptes de alto riesgo• BIS vs ETAG• Desenlaces: DIO,

consumo de gases

• Incidencia: 0.21% (95% CI, 0.08 to 0.53)

• 2 vs 2 casos (diferencia 0%)

BIS y mortalidad

• Estudio prospectivo cohorte: 1064 ptes.• CXs no cardiaca BAGResultados• Mortalidad 0.7% a 30 dias• 5.5% a un año

Mortalidad en el B-Aware trial

• Seguimiento de 4.1 años (rango: 0–6.5)

• 1947 (83%) de los ptes

Anesth-Analg 2010;110:816–22

Mortalidad en el B- Unaware trial

• 460 ptes cx cardiaca• Seguimiento: 3 años• Mortalidad a 30

dias: • 3.5% (16 of 460) vs 14.3% (66 of 460) a 3 años

• No diferencia en consumo de anestésicos.

• ¨El valor del BIS parece ser un fenómeno coincidental más que un evento causal.¨

ANESTHESIOLOGY 2010; 112:1070–2.

Mortalidad en cirugía no cardiaca

• 1,473 ptes• No asociación con

BIS o cantidad de gases acumulados

• Si asociación con variables ya conocidas (comorbilidades, ASA, etc)

• Uso de BIS reduce uso de Propofol 1.44mg/kg/hr (662 ptes; 95% CI -1.95-0.93).

• Reduce el consumo de anestésicos inhalados (desflurane, sevoflurane, isoflurane) en 0.14 MAC (928 ptes; 95% CI -0.22 a -0.05).

• Reduce tiempo de:Apertura ocular : -2.14 min, (2446 ptes; 95% CI -2.99 a -1.29). Respuesta a ordenes: -2.73 min, (777 ptes; 95% CI -3.92 a -1.54). Extubación: -2.87 min; (1488 ptes; 95% CI -3.74 a -1.99).Permanencia en PACU: -7.63 min (1940 ptes, 95% CI -12.50 a -2.76).Alta al domicilio: -7.01 min (329 ptes; 95% CI -30.11 a 16.09).

BIS y costos

En pacientes de bajo riesgo (Incidencia de DIO 0.1-0.2%) con una reducción del 90%, los costos para evitar un caso seria de 55.000 U$.

En pacientes de alto riesgo (Incidencia DIO 1%) con una reducción del 78%: NNT: 138. Entonce: 138 x 30.000$= 4.140.000$ Sin considerar mantenimiento, reparación, capacitación, compra de monitores, etc.

El uso del BIS representa 5.55 U$ más por paciente cuando se comparan beneficios contra costo de los electrodos.

Conclusiones• El BIS es derivado de análisis estadístico de EEG y pruebas de

ensayo-error.

• El BIS mide actividad eléctrica cortical no estado de conciencia. Siempre medir BIS antes de inducir anestesia.

• El BIS no monitorea analgesia o respuesta autónoma o movimiento ante un estimulo.

• El BIS no es únicamente un número. Para su interpretación se deberá analizar el estado clínico del paciente y el resto de factores que puedan influir en el valor numérico.

Conclusiones• El uso del BIS reduce la incidencia de despertar intra

operatorio, sobretodo en pacientes de alto riesgo y cuando se compara con anestesia guiada por signos clinicos.

• No esta justificado reducir los anestésicos para mantener BIS mayor de 45 para reducir mortalidad.

• El BIS no disminuye significativamente costos, tiempos de recuperación y cantidad de medicamentos utilizados.

Conclusiones

• Es probable que la justificación del uso rutinario del BIS no sea por disminución de costos.

Aspect Medical Web site: “Clinical judgment should always be used when interpreting the BIS in conjunction with other available clinical signs. Reliance on the BIS alone for intraoperative anesthetic management is not recommended.”

“Todos somos muy ignorantes. Lo que ocurre es que no todos ignoramos las mismas cosas”. Albert Einstein

Gracias por su atención. . .