OLGUM. Bey 69 yaşındadır. İki yıl önce mesane kanseri tanısı almıştır. 02.04.2014 tarihinde 38.7

C0 vücut sıcaklığı ve genel vücut ağrısı şikayetleri ile onkoloji kliniğine yatışı yapılmıştır. 2

yıl önce düşme nedeniyle sağ bacakta oluşan kırık nedeniyle platin yerleştirilmiştir. M.Bey’in

sağlık öyküsünde hipertansiyon mevcuttur. 5 gündür temas izolasyonu uygulanmaktadır.

1-Sağlığı algılama-Sağlığın Yönetimi

M. Bey sağlığını “kötü” olarak algıladığını, düzenli sağlık kontrolü yaptırmadığını ve egzersiz

yapmadığını belirtmiştir. Sigara ve alkolü yaklaşık 13 yıl önce bırakmıştır. Ara sıra baş

dönmesi ve yorgunluk hissettiğini belirtmiştir.

2-Beslenme ve Metabolik Durum

M. Bey oral olarak beslenmesini devam ettirmektedir.

Oral sıvı alımı 1500-2000 cc/gündür.

M. Bey’in port kateteri mevcuttur.

M. Bey iştah durumunun ve tat alma duygusunun azaldığını belirtmiştir. Oral mukoz

membranda yara, dilde tabakalar ve kuruluk mevcuttur. M. Bey protez diş kullanıyor.

Boğaz ağrısı ve yutma güçlüğü ifade etmiştir. Oral hijyeninin düzenli olarak

sağlayamadığını belirtmiştir.

M. Bey, midede ağrı bulantı, kusma, regürjitasyon belirtmemiştir.

M. Bey’in beden kitle indeksi 24 kg/m2 dir. Son 1 ayda 2 kg kaybettiğini belirtmiştir.

Vücut sıcaklığı 36.2 C0.

Kaşıntı yok , deri turgoru azalmış, ciltte kuruluk mevcuttur.

Tırnak değişikliği yok.

Karında asit, bacaklarda ödem yok.

M.Bey’in Braden skalası 13 tür (duyu/algı: bozulma yok, nem: ara sıra nemli,

hareketlilik: çok sınırlı, beslenme: yetersiz: sürtünme: problem).

Koksikste ve topuklarda grade II basınç ülseri mevcuttur.

ORAL MEMBRAN BÜTÜNLÜĞÜNDE

BOZULMA

DOKU BÜTÜNLÜĞÜNDE

BOZULMA

DERİ BÜTÜNLÜĞÜNDE BOZULMA RİSKİ

DERİ BÜTÜNLÜĞÜNDE BOZULMA

RİSKİ

3-Barsak Boşaltımı

Barsak sesleri 8/dak. Abdomen yarı yumuşak, ağrı ve gerginlik yok. Barsak boşaltımı 2

kez/gün.

Kolostomi yok. Rektumda problem yok. Laksatif kullanımı yok. Fekal inkontinans mevcut.

Yaklaşık 4 ay önce her iki böbreğe nefrostomi açılmıştır.

İdrarda hematürü, oligürü yok.

M. Bey üç günde bir kez hemodiyaliz alıyor.

4- Aktivite-Egzersiz Biçimi

Solunum: 18/dak., düzenli. Oksijen, nebul ilaç, inhaler kullanımı yok.

Öksürüğün ara sıra olduğunu ancak sekresyonunun olmadığını belirtmiştir.

Aspirasyon yapılmıyor, trakeostomi ve göğüs tüpü yok.

13 yıl önce sigara ve alkolü bıraktığını belirtmiştir.

Nabız ritmik, dolgun, 74/dak. Periferal nabızlar güçlü. Kan basıncı 130/70 mmHg.

Üst ve alt ekstremitelerde kas kuvveti eşit değil ve zayıftır. Alt ve üst ekstremitelerde

ROM sınırlı. Sağ bacakta platinden dolayı deformite ve hareket kısıtlılığı mevcuttur.

Ekstremitelerde kontraktür, atrofi, tremor, paralizi/pleji yok.

Eklemlerde şişlik ve ağrı yok.

Beslenmede bir başka kişinin desteğine ihtiyacı varken, banyo yapma, tuvalete gitme, yatak

içi hareket, giyinme ve yürümede bağımlı ve aktiviteye katkıda bulunmuyor.

5- Uyku-Dinlenme Biçimi

Gece uykusunun bakım evinde 9 saat olduğunu, hastanede değişmediğini belirtmiştir. Gündüz

yaklaşık 1 saat uyku alışkanlığı olduğunu ifade etmiştir. Hastanede uykusuzluk, uykuya

dalmada güçlük ve erken uyanma problemi yaşamadığını belirtmiştir.

6- Bilişsel-Algılama Biçimi

Yakın ya da uzak hafıza bozukluğu yok. Sorulara cevabı uygun. Uyanık, oryante, direktifleri

anlama yeteneği mevcut.

Pupil reaksiyonu mevcut. Görme, işitme normal. Periferal duyusal algılama var.

Ağrı değerlendirmesinde 0-10 ağrı skalasına göre 6 şiddetinde alt ekstremitelerde ağrı

olduğunu ifade etmiştir. Parol tablet (LH) aldığında, hareketsiz kaldığında ve TV izlediğinde

ağrısının azaldığını belirtmiştir.

DERİ BÜTÜNLÜĞÜNDE BOZULMA RİSKİ

DERİ BÜTÜNLÜĞÜNDE BOZULMA

RİSKİ

7- Kendini Algılama-Kavrama Biçimi

Ağrılarının olmasının kendisini korkuttuğunu belirtmiştir. Şu anki sağlık probleminin

kendisinde yetersizlik, huzursuzluk ve endişe yarattığını ifade etmiştir.

Giyinme temiz ve düzgün. Göz iletişimi mevcut. Alçak ses tonu ile konuşuyor. İletişim şekli

rahat.

8- Rol-İlişki Biçimi

Emekli, 2 çocuğu var. Hastalık süresince çocuklarının ve kardeşinin kendisine destek

olduğunu ifade etmiştir. M. Bey huzur evinde kalıyormuş ve M. Bey’in bakımıyla gece ve

gündüz olmak üzere iki bakıcı ilgileniyormuş.

M. Bey hastalığıyla birlikte rollerinde değişim yaşadığını, bir başkasına bağımlı olarak

yaşamanın kendisini üzdüğünü ifade etmiştir.

9- Cinsellik ve Üreme Biçimi

Hastalık ve tedavisinin cinselliği etkilemediğini belirtmiştir.

Üreme organlarında akıntı ve lezyon yok.

Yıllık kontrollerini yaptırmadığı bildirmiştir.

10- Stres ile Baş Etme Durumu

Stresli durumunda dua etmeyi, uyumayı ve TV izlemeyi tercih ettiğini belirtmiştir.

11- İnanç ve Değerler

Yaşamında en değerli şeyin sağlığı olduğunu, hastanede dua etmek, namaz kılmak istediğini

ifade etmiştir.

İlaçlar

Parol tablet (LH) 3x1

Metpamid (IV) 3X1 amp

Controlmal amp (LH) 3X100 mg

Lansor cap 1x1

Amlodis 5 mg tablet 1x1

Phos-ex 250 mg tablet 3x1

Meronem 1 gr (IV) 3x1

Tavanic 500 mg tablet 2x1

Neden olabilir Neden olabilir Neden olabilir

OlabilirMevcut ise

Olabilir

Olabilir

Yetersiz oral hijyenTükrük salgısında azalma Enfeksiyon

ORAL MUKOZ MEMRANDA BOZULMA (G)

İştahta azalma Renal yetmezlik Bakteriyel enfeksiyon Sağ bacakta platin Ağrıya bağlı immobilite

Gaita inkontinansı

Ağrı (G)Uyku Örüntüsünde Bozulma (G)

Gereksinimden Az Beslenme (G)

Kanama Riski (PK)

Oral kavitenin bireysel

değerlendirilmesinin öğretimi

Periyodik diş muayenesi

Oral kavitenin değerlendirilmesi

Dişlerin çok yumuşak bir fırça ile fırçalanması

Fırçalamak ağrılı ise pamuklu çubuk ile dişlerin temizlenmesi

Protezlerin günlük bakımı (gerekirse kullanımının ertelenmesi)

NaHCO3 ile ağız gargarası

Alkol içermeyen ağız gargaralarının kullanılması

Gerekirse özel ağız bakımı verilmesi

Diş ipi kullanımı

Ağrının yönetimi

Oral kavitenin nemliliğinin sağlanması (şekersiz sakız, su, küçük buz parçası)

Dudaklara nemlendirici sürülmesi

Beslenmenin yönetimi

dilde tabakalar, tat değişiklikleri, ağız kuruluğu, oral mukoz membranda açılma ya da hasar

Ciltte kuruluk

neden olabilir

neden olabilir

neden olabilirneden olabilir

neden olabilirneden olabilir

Mevcut ise

neden olabilir

neden olabilir

neden olabilir

neden olabilirneden olabilir

neden olabilirneden olabilir neden olabilir

Koksiks ve topuklarda basınç ülseri

Basınç ülseri bakımı

Perinenin pH’ını değiştirmeyen sabun ile perine temizliği

Yatak düz tutulmalı ve Fowler pozisyonu 30 dakika ile sınırlandırılmalı

Yatak ya da sandalyeden çekme ya da kaydırma yerine yeterli personel ile kaldırılmalı

Kızarık alanlar ve kemik çıkıntıları ovulmamalı sürtülmemeli

Pozitif nitrojen dengesini sürdürmek için protein ve karbonhidrat alımının arttırılması

Hidrasyonun sağlanması

Oral muköz membran nemlilik kontrolü

İdrar dansitesi kontrolü

Pozisyon değişimi (duruma göre her 30 dakika-2 saatte bir)

Her pozisyon değişiminde cildin eritem ve beyazlık yönünden ciltin gözlenmesi, doku esnekliği ve sıcaklığının palpasyonu

Kızarıklı varsa ve döndürdüğünüz halde bir saat içerisinde kaybolmuyorsa döndürme sıklığı arttırılmalı

Kilo takibi Albümin düzeyi takibi

Havalı yatak kullanımı

M. Bey ve bakıcısını deri bütünlüğünü koruyan aktiviteler konusunda bilgilendirme

Cildin nemlendirilmesi

Basınç ülserinin

evresinin ve durumunun

tanımlanması

Kızarık alanın temiz ve kuru tutulması

Etkilenen alan etrafındaki sağlıklı deriye masaj uygulaması

DOKU BÜTÜNLÜĞÜNDE BOZULMA (G)

İştahta azalma Renal yetmezlik Bakteriyel enfeksiyon Sağ bacakta platin Ağrıya bağlı immobilite

Gaita inkontinansı

Ciltte kuruluk

Durumu Tanımlayan Objektif ve Subjektif Kriter Yoktur

Perinenin pH’ını değiştirmeyen sabun ile perine temizliği

Yatak düz tutulmalı ve Fowler pozisyonu 30 dakika ile sınırlandırılmalı

Yatak ya da sandalyeden çekme ya da kaydırma yerine yeterli personel ile kaldırılmalı

Kızarık alanlar ve kemik çıkıntıları ovulmamalı sürtülmemeli

Pozitif nitrojen dengesini sürdürmek için protein ve karbonhidrat alımının arttırılması

Hidrasyonun sağlanması

Oral muköz membran nemlilik kontrolü

İdrar dansitesi kontrolü

Pozisyon değişimi (duruma göre her 30 dakika-2 saatte bir)

Her pozisyon değişiminde cildin eritem ve beyazlık yönünden ciltin gözlenmesi, doku esnekliği ve sıcaklığının palpasyonu

Kızarıklı varsa ve döndürdüğünüz halde bir saat içerisinde kaybolmuyorsa döndürme sıklığı arttırılmalı

Kilo takibi Albümin düzeyi takibi

Havalı yatak kullanımı

M. Bey ve bakıcısını deri bütünlüğünü koruyan aktiviteler konusunda bilgilendirme

Cildin nemlendirilmesi

Kızarık alanın temiz ve kuru tutulması

Etkilenen alan etrafındaki sağlıklı deriye masaj uygulaması

DOKU BÜTÜNLÜĞÜNDE BOZULMA RİSKİ(P)