Biologika in der Geriatrie(Rheumatische Erkrankungen)

Marcus Köller

Rheumatoide Arthritis (RA)

Rheumatoide Arthritis (RA)

Finnische Kohortenanalyse:

Durchschnittsalter des Krankheitsbeginns der RA von ca. 50 a auf fast 60 a

während einer Dekade

Shift in the incidence of rheumatoid arthritis toward elderly patients in Finland during 1975-1990. Clin Exp Rheumatol 1996; 14(5):537-42.

EORA: elderly onset RA

♀

♂

50-60 a

60-70 a

RA ist erosive Arthritis

Sturzrisiko steigt mit der Aktivität der RA

Ch Böhler et al. in submission

“DMARDS“ - Basistherapie

Konventionelle DMARDS:MTX, Sulfasalazin, Leflunomid, Cyclosporin A, Chloroquin

Biologicals:TNF-Blocker (Infliximab, Etanercept, Adalimumab, Golimumab, Certolizumab)IL-1 RA (Anakinra)B-Zell-Depletion (Rituximab)T-Zell-Hemmung (Abatacept)IL-6 Blockade (Tocilizumab)

Corticosteroide

“Targeted Therapy“ bei RA

Firestein GS. Nature 2003; 423:356–361;Smolen JS, et al. Lancet 2007

Smolen JS, Steiner G. Nat Rev Drug Disc 2003; 2:473–488.

Makrophage

IL-18IL-15

Knorpel

Knochen

RANKL

FGFTGFIL-8

Fibroblast

Akute-PhaseProteineHepcidin

IL-17IFN

T-Zelle

sTNFR, TNF-IL-10, IL-1, IL-18, IL-IR

B-Zelle

Leber

Ig (RF)

Osteoklast

Chondrozyt

AbataceptIFX, ETC, ADA,

CER, GOL

Rituximab

Anakinra

IL-6Tocilizumab

Therapiestrategie

MTX oder SSZ oder Leflunomid

2. DMARDanti-TNFanti-IL-6R

(IL-1RA)

(2.) anti-TNF

anti-IL-6RCTLA4-Ig Anti-CD20

Remission ?

niedrige Aktivität ?

hohes Risiko zur Progression

Besonderheiten der Therapie mit MTX bei älteren Patienten

Methotrexat (MTX):

hemmt Dihydrofolat-Reductasevorwiegend renal eliminiert – CAVE Kombi mit NSARbei normalem Krea T½= verdoppelt

KI: Crea > 1,5-2,0 mg/dl

UAW va. durch Folsäure-Antagonismus

Folsäuresubstitution !!!! (Folsan 10 mg/Woche im Abstand)

5.864 RA Patienten

Zeitraum 1995–2004

65-74 75-84 85+

NSARCCSBiologikaDMARD

Alter 75–84a: 52% weniger DMARDs Alter >85: 74% weniger DMARDs

als Alter 65–74a

zudem Depression als neg. Faktor bzgl DMARD

Zurückhaltung unabhängig von Polypharmazie/Comorbiditäten

Abbuchraten von MTX sind bei jüngeren und älteren RA Patienten vergleichbar

15,2 % 15,5 %

0

5

10

15

20

25

Abbruchrate

< 70a≥ 70a

 n=504 MTX (mg/Wo) ± SD

Gesamt 20,3 ± 6,5

<70 a 20,9 ± 6,4

≥ 70 a 18,3 ± 6,6

Köller et al, in submission

p=n.s.

15.597 RA PatientenZeitraum 1995-2003

Alter > 65 a (Ø 76,5 a)bei denen DMARD begonnen wurde

Inzidenz schwerwiegender bakterieller Infektionen

2.2 / 100 Patienten-Jahre

Glucocorticoid verdoppelt Infektionsratedosisabhängig >5 mg/d [P< 0.0001]

<5 mg/d RR 1.346–9 mg/d RR 1.5310–19 mg/d RR 2.97>20 mg/d RR 5.48

anti-TNF Therapie RR 1.0 [95% CI 0.6–1.7] vs MTX

Infektionen (ges.) Infektionen(med. relevant)

Anti-TNF Therapie im Alter sinnvoll ?

Rückgang der KH-Aktivität

-3,35-2,87 -2,81-2,54

-2,55-2,64

-3,13-2,85

-4,00-3,50-3,00-2,50-2,00-1,50-1,00-0,500,00

18-42 43-52 53-61 61-82

durc

hsch

nittl.

Verä

nder

ung D

AS

1305 Pat.RA < 3a

MTX

MTX +anti TNF

Polymyalgia rheumatica (PMR)klinisches Bild - Kriterien

• Alter >65a (90% >60a)

• > 1 Mo Schmerzen und MST in 2 von 3 Regionen:- Schultern/Oberarme- Hüfte/Oberschenkel- Nacken/Stamm

• BSG > 40mm/h

• Ausschluss anderer Erkrankungen

Assoziation: Arteriitis. temporals (15-20%) Malignom

Polymyalgia rheumatica (PMR)Therapie

• Corticosteroide

~25 mg Prednisolon

Reduktion nach Rückgang der Beschwerden und BSG2.-4. Woche je 5 mg/Woche weniger5.-8. Woche je 2,5 mg/Woche weniger9.-15 Woche je 1 mg/Woche wenigerab 16. Woche je ½ mg/Woche weniger

Cumulative Prednisolon-Dosis

63,3

31,3

0102030405060708090

100

Relapse/Recurrence

PlaceboMTX

Rückfälle (%)

Flare-free Time

CCS nach 52 Wk50% (IFX) vs. 54% (Plc)

TNF-Blocker bei PMR ?Ann Intern Med 2007; 146: 631-639.