BIODATA MAHASISWA

Nama

:Tempat/tgl lahir

:

AlamatAsal

:

Asal sekolah

:

Jurusan :Agama

:

No. Hp./email/Telp. rumah:

Cita-cita setelah lulus SLTA:Minat Jurusan

:

Orang tua/Wali

NoNamaAlamatPekerjaanPendidikanPenghasilanHP

1.

2.

Saudara kandungNoNamaUmurAlamatPekerjaanPendidikanNo. Hp.

Kamar Kost/rumahNoAlamatUkuran kamarPenerangan (watt)Jarak ke kampusPengguniKendaraan ke kampus

1.

Riwayat Pendidikan

PendidikanTahun lulusAlamat SekolahPrestasi ekskulRangking Kelas

Organisasi di SLTA yang diikuti :

Kedudukan : Ketua/Anggota/

Nilai Ujian Sekolah/Danem/NUNSMA/MASMKNilai Ujian SekolahUnas

1. FisikaBahasa Indonesia

2. MatematikaBahasa Inggris

3. KimiaMatematika

4. BiologiTeori Kejuruan

5. Bahasa Inggris

6. Bahasa Indonesia

TOTAL NILAI

Mata Pelajaran di SLTA yang paling disukai: 1.

2.

3.

Mata Pelajaran di SLTA yang paling tidak disukai: 1.

2.

3.

Mata Kuliah yang paling diminati di Polinema: 1.

2.

Lain-lainNoJalur masuk PolinemaPS teknik Listrik Pilihan ke

1.Undangan/Bidik misi/Umpol/Mandiri/lain-lain1 / 2 / 3 / 4

NoPRETESTQUIZ1QUIZ 2MIDSEMQUIZ TUGASNAS

Catatan Khusus :A. Masud, Bence, Garum, Blitar, Hp. 081 233 740 943

EMAIL : masud.polinema@yahoo.comFoto 4x6