biẾn chỨng hÔ hẤp - dl.nhidong.org.vndl.nhidong.org.vn/documents/2014/hoinghinhikhoa2014/bai...
TRANSCRIPT
SỞI &BIẾN CHỨNG HÔ HẤP:
TỪ TỔNG QUAN Y VĂN ĐẾN
THỰC HÀNH LÂM SÀNG
BS TRẦN ANH TUẤN
KHOA HÔ HẤP – BV NHI ĐỒNG 1
NỘI DUNG
I. Tổng quan
II. Suy giảm miễn dịch trong sởi
III. Nguyên nhân nhiễm khuẩn thứ phát
trong sởi
IV. Các biến chứng hô hấp trong sởi
V. Một số kinh nghiệm thực hành lâm sàng
I. TỔNG QUAN
• Sởi: bệnh nhiễm khuẩn cấp tính do virus
sởi, lây lan cao, có thể gây dịch, thường
gặp ở trẻ em.
• Thường tự khỏi nhưng có thể xảy ra biến
chứng nặng, đặc biệt là BC hô hấp & TKTƯ
• 2008: khoảng 100.000 tử vong ở trẻ < 5
tuổi có liên quan với sởi.
• Sởi bùng phát tại nhiều nước trong những
năm gần đây, trong đó có Việt Nam.
Nhắc lại cơ chế bệnh sinh
• RNA virus (Paramyxo virus family, genus Morbillivirus)
• Lây lan cao
• Tính lây nhiễm cao nhất trong giai đoạn tiền triệu và cuối giai đoạn phát ban.
VIRUS SỞI
• MV lây truyền ở người do hít hạt khí dung
hay tiếp xúc với chất tiết hô hấp.
• MV luôn xâm nhập và gây bệnh ở đường
hô hấp
• MV có thể lan tràn đến đường hô hấp
dưới và phổi – gây VP.
• TB đích chính: các TB miễn dịch (lympho T,
B, macrophages & TB có gai).
• TB đầu tiên bị nhiễm ở phổi: macrophages
phế nang & TB có gai.
• Sau đó virus chuyển đến hạch lympho vùng
mà lympho T & B bị nhiễm.
• Virus phát tán đến các vị trí khác: lách, mô
bạch huyết, gan, tuyến ức, da và phổi.
• MV có thể xâm nhập vào não nhưng thường
được kiểm soát.
Mims et al. Medical Microbiology, 1993, Mosby
TẦM QUAN TRỌNG CỦA
BIẾN CHỨNG HÔ HẤP
TRONG SỞI
• 2008: khoảng 100,000 tử vong ở trẻ < 5
tuổi có liên quan với sởi.
• Hầu hết do nhiễm trùng cơ hội liên quan với
suy giảm MD do virus sởi (MV).
• Grais et al., 2007: trên 50% trẻ < 5 tuổi mắc
sởi có kết hợp với NKHHCT và/hoặc tiêu
chảy trong 30 ngày sau khi phát ban.
Bệnh cảnh LS của sởi và biến chứng.
H.C. Whittle, P. Aaby. Oxford Textbook of Medicine: Measles
Các biến chứng của sởi.
Biến chứng của sởi theo tuổi.
Tổn thương hô hấp trong bệnh sởi
• Rất thường gặp:
Có thể do chính virus sởi
Có thể là biến chứng của bệnh
Không phải đơn thuần do nhiễm khuẩn
bệnh viện.
• Xảy ra trong 30 ngày sau khi phát ban
(Grais-2007: trên 50% trẻ < 5 tuổi)
Biến chứng hô hấp trong bệnh sởi
• Biến chứng thường gặp nhất ở mọi lứa
tuổi nào và ở bất kỳ quốc gia nào
• Nguyên nhân hàng đầu của nhập viện và
tử vong do sởi.
• Biến chứng viêm phổi có thể gặp ở 80%
trẻ mắc bệnh sởi và chiếm 20-100%
nguyên nhân tử vong do sởi ở các nước
đang phát triển,
II. SUY GIẢM MIỄN DỊCH
TRONG SỞI
SỞI & SUY GIẢM MIỄN DỊCH
• Vấn đề quan trọng chính yếu:
Suy giảm MD do MV thúc đẩy,
Đưa đến nhiễm trùng cơ hội.
SỞI & SUY GIẢM MIỄN DỊCH
• Nhiễm virus sởi cấp kết hợp với đáp ứng
MDTB mạnh qua trung gian Th1 – giúp
giải quyết nhiễm khuẩn ở ngoại vi.
• Tuy nhiên, trong giai đoạn cấp và nhiều
tuần sau khi đã sạch virus sởi, BN tăng
nguy cơ nhiễm trùng thứ phát.
LÝ DO SUY GIẢM MIỄN DỊCH
• Một phần do giảm TB lympho:
Do nhiễm virus trong giai đoạn cấp
Hầu hết do mất TB MD do nhiễm khuẩn và hình thành
hợp bào (TB khổng lồ)
Số lượng TB sớm hồi phục.
• Hiện tượng chuyển từ đáp ứng qua trung gian Th1
sang Th2: giải thích tình trạng ức chế MD kéo dài.
• TB trình diện KN bị nhiễm không sản xuất IL-12.
• Tăng tiết IL-10 do Th2 CD4+ T helper & T điều hòa ức
chế đáp ứng Th1 & làm BN dễ nhiễm trùng thứ phát.
H.C. Whittle, P. Aaby. Oxford Textbook of Medicine: Measles
Cơ chế có thể của ức chế miễn dịch
sau nhiễm virus sởi
SỞI & SUY GIẢM MIỄN DỊCH
• Suy giảm miễn dịch kéo dài nhiều tuần
sau khi có vẻ đã khỏi sởi.
SỞI & SGMD
• Ức chế chức năng lymphocyte: do khiếm
khuyết chức năng lymphocyte T BS, ghép
tủy xương, hóa trị ung thư, dùng corticoid
với liều ức chế MD:
Tăng độ nặng, biến chứng của sởi.
SỞI & HIV
• Trẻ sinh từ mẹ nhiễm HIV dễ mắc sởi ở
tuổi nhỏ hơn trẻ sinh từ mẹ HIV(-).
• NC ở trẻ NV vì sởi ở Kinshasa, Zaire: tỷ lệ
VP, TChảy, tử vong sau sởi tương tự trong
2 nhóm HIV (-) & HIV (+).
SỞI & THIẾU VITAMIN A
• Trẻ có thiếu Vitamin A trên lâm sàng hay
dưới LS tăng nguy cơ tử vong do sởi.
• Sởi có kèm theo giảm nồng độ retinol /
máu và có thể làm thiếu vitamin A rõ rệt.
SỞI & THIẾU VITAMIN A• BN nhập viện vì sởi ở Hoa Kỳ thường có
thiếu vitamin A: BN này dễ bị VP, TChảy
sau sởi hơn.
• Ở quốc gia có tỷ lệ tử vong do sởi cao, ĐT
vitamin A 1 lần/ng x 2ng (200,000 IU ở trẻ
> 12 th, hay 100,000 IU ở trẻ < 12 th):
giảm ∼50% tử vong do sởi.
• WHO khuyến cáo ĐT vitamin A cho mọi trẻ
bị sởi.
SỞI & SUY DINH DƯỠNG
• Trẻ SDD nặng - có suy giảm MD dưới nhiều
hình thức khác nhau – có thời gian thải virus
kéo dài hơn, tỷ lệ tử vong do sởi cao hơn.
• Sởi góp phần đưa đến SDD do mất protein
do bệnh lý ruột, tăng nhu cầu chuyển hóa,
và giảm cung cấp qua thức ăn.
The complex interaction between infection, nutrition, and
impaired immunity seen in measles.
H.C. Whittle, P. Aaby. Oxford Textbook of Medicine: Measles
III. NGUYÊN NHÂN
NHIỄM KHUẨN THỨ PHÁT
TRONG SỞI
Nhiễm trùng thứ phát
• Các nguyên nhân nhiễm trùng thứ phát
thường gặp: Streptococcus pneumoniae,
Haemophilus influenzae, Streptococcus
pyogenes, Klebsiella pneumoniae,
Escherichia coli, Enterobacter cloacae,
Morganella morganii, Pseudomonas
aeruginosa, Chlamydia trachomatis,
Acinetobacter baumannii, Candida
albicans (Yu et al., 2009).
• Virus: Adenovirus, Herpes simplex
• Pneumocystis jirovecii.
• Mycobacterium
Biến chứng bội nhiễm vi trùng
Thường gặp ở trẻ nhỏ, vệ sinh kém.
• Viêm tai giữa cấp: HI, PNE.
• Viêm thanh quản do vi trùng, PQPV: xuất
hiện cuối giai đoạn phát ban.
• Tụ cầu phổi – màng phổi: điển hình, nặng,
xuất hiện trong giai đoạn ban bay.
SỞI & LAO
• SGMD qua trung gian TB do sởi tạo thuận
lợi cho nhiễm lao.
• Từ lâu đã biết rằng BN lao nặng hơn nếu
nhiễm sởi.
• Tuberculin test trở nên âm tính trong
khoảng 1 tháng sau mắc sởi hoặc chủng
ngừa sởi.
• Nên trì hoãn chủng ngừa sởi ở BN lao rõ
trừ khi đang ĐT thuốc kháng lao.
IV. CÁC BIẾN CHỨNG
HÔ HẤP TRONG SỞI
1. VIÊM TAI GIỮA CẤP
• Biến chứng thường gặp nhất của sởi tại
Hoa Kỳ: 14% trẻ <5 tuổi.
• Viêm bề mặt biểu mô vòi Eustache gây tắc
nghẽn và nhiễm trùng thứ phát.
• Tỷ lệ VTG thấp hơn ở trẻ lớn tuổi hơn:
đường kính vòi Eustache tăng theo tuổi,
giảm nguy cơ tắc nghẽn.
• Tác nhân: H.influenzae, S.pneumoniae
2. VIÊM THANH QUẢN
Viêm thanh quản cấp:
- Sớm (do virus sởi): có trước phát ban, lành
tính - đáp ứng với ĐT triệu chứng.
- Muộn: VTQ hạ thanh môn, có thể nặng do
bội nhiễm.
VIÊM THANH KHÍ PHẾ QUẢN DO SỞI
“Measles croup”
• Gặp ở 9%–32% trẻ nhập viện vì sởi ở Hoa Kỳ.
• NN tử vong thường gặp thứ 2 ở trẻ nhập viện vì
sởi ở Hoa Kỳ.
• Đa số ở trẻ <2 tuổi.
• Trong 1/3-1/2 cas, cấy dịch hút KQ có VK dương
tính, bằng chứng của viêm khí quản do VT thứ
phát, VP hay cả 2.
• Tác nhân: Staphylococcus aureus (thường gặp
nhất), Streptococcus pneumoniae, Haemophilus
influenzae, Pseudomonas aeruginosa,
Escherichia coli, Enterobacter species.
3. VIÊM PHẾ QUẢN
• Viêm phế quản: thường trong giai đoạn
viêm long, có thể nặng lên khi phát ban.
• Viêm tiểu phế quản:
Một số trẻ có bệnh cảnh LS VTPQ.
Tuy nhiên, do không thường cấy virus nên
không thể loại trừ khả năng đồng nhiễm
sởi và các virus hô hấp khác.
4. VIÊM PHỔI
• Là biến chứng nặng thường gặp nhất, thường
có trong hầu hết các cas tử vong vì sởi.
• NC ở trẻ NV vì sởi:
55% có hình ảnh XQ PQPV, VP thùy hay các
thâm nhiễm khác
77% trẻ bệnh nặng và 41% trẻ bệnh nhẹ có tổn
thương XQ.
• Tại Hoa Kỳ: VP gặp ở 9% trẻ <5 tuổi bị sởi,
0%–8% các cas trong các trận dịch.
VIÊM PHỔI
VP có thể do:
• Chính một mình MV
• Nhiễm virus thứ phát (adenovirus, HSV)
• Nhiễm vi khuẩn thứ phát.
Viêm phổi kẽ tế bào khổng lồ
(Sởi ác tính thể phổi)
VIÊM PHỔI
• NC cấy máu, chọc phổi, dịch KQ: VK(+)
trong 25%–35% cas VP kết hợp với sởi.
• Tác nhân thường gặp nhất: S. pneumoniae,
S.aureus, H. influenzae.
• Các NN khác ít gặp hơn trong VP nặng kết
hợp với sởi: Pseudomonas species,
Klebsiella pneumoniae, E. coli.
• NC ở lính động viên thanh niên bị VP kết
hợp với sởi: Neisseria meningitidis là nguyên
nhân có thể gặp.
Yếu tố nguy cơ viêm phổi ở trẻ sởi
• NC tại BV Dr. Soetomo Surabaya – Indonesia:
VP thường gặp ở trẻ < 12 tháng tuổi hơn
trẻ 1- 5 tuổi (57.1% vs 29.6%).
Setyoningrum RA. Paediatric Respiratory Reviews 13S1 (2012) S51–S85
TỤ CẦU PHỔI – MÀNG PHỔI
• Yếu tố thuận lợi:
– tổng trạng kém,
– suy giảm miễn dịch do sởi
• Bệnh cảnh tăng nặng nhanh
– Sốt cao, sốc
– TC tiêu hóa hàng đầu
– Các DH tại phổi kín đáo hơn
• Tràn mủ - khí MP thường gặp và nặng
Viêm phổi kẽ tế bào khổng lồ
(Sởi ác tính thể phổi) • “Hecht’s giant cell pneumonia” thường gặp
ở trẻ suy giảm miễn dịch / suy dinh dưỡng
nặng nhưng cũng có thể gặp ở người lớn
và trẻ em bình thường.
• Thường xảy ra trong giai đoạn phát ban.
• Có thể không có phát ban.
• Bệnh cảnh suy hô hấp nặng, tiến triển dần
đến thiếu oxy kháng trị.
• ĐT: chống suy hô hấp, corticoids (?)
• Tiên lượng xấu
Viêm phổi do sởi
ở BN suy giảm miễn dịch
Ở BN SGMD, VP lan tỏa, tiến triển dần do sởi là
nguyên nhân tử vong thường gặp nhất.
Có thể có bệnh cảnh sởi điển hình với VP
Hay có thể có bệnh cảnh không điển hình, kèm
theo VP nhưng không phát ban.
• Thường TC VP xuất hiện trong 2 tuần sau khi có
biểu hiện khởi đầu của bệnh.
• Các BN khác có thể phát ban trở lại và VP sau
một khoảng thời gian dài sau sởi điển hình.
5. BIẾN CHỨNG KHÁC
• Xẹp phổi
• Khí phế thủng
• Tràn khí trung thất: hiếm gặp.
V. MỘT SỐ KINH NGHIỆM
TRONG
THỰC HÀNH LÂM SÀNG
Vấn đề quan trọng
SỞI
SUY GIẢM MIỄN DỊCH
KÉO DÀI
NHIỄM KHUẨN THỨ PHÁT:
Tác nhân thường gặp
Tác nhân không thường gặp
ĐÁP ỨNG KÉM VỚI ĐT
• Biến chứng hô hấp thường gặp nhất ở trẻ mắc
bệnh sởi: cần lưu ý phát hiện và điều trị sớm
nhất là ở bệnh nhi nhập viện.
• Sốt dai dẵng trên 5 ngày cần lưu ý đến khả
năng có biến chứng: cần được tầm soát đầy đủ,
đặc biệt là chụp Xquang phổi.
• Thời điểm xuất hiện biến chứng gợi ý là do
chính virus sởi hay do nhiễm khuẩn thứ phát tuy
việc phân biệt thường khó khăn.
• Điều trị hỗ trợ hô hấp thích hợp theo phác
đồ.
• Không sử dụng corticoid đường toàn thân.
• Bổ sung Vitamin A liều cao.
• Dinh dưỡng.
Lựa chọn kháng sinh
• Ngoài các tác nhân phổ biến (S. pneumoniae,
H. influenza), cần đặc biệt lưu ý đến các tác nhân
khác cũng thường gặp dù không hẳn là nhiễm
khuẩn bệnh viện (S. aureus, P. aeruginosa,
E. coli, Klebsiella pneumonia, Enterobacter
species, Acinetobacter baumanii)(đặc biệt là
S.aureus).
• Trường hợp biến chứng hô hấp nặng: cần sớm
phối hợp kháng sinh kháng tụ cầu và vi khuẩn
Gram âm.
Lưu ý khác
• Cần lưu ý đến khả năng lao nặng hơn
hoặc trở nên có hoạt tính sau khi mắc
bệnh sởi.