bilan a realiser devant une syncope jeudi 7 avril 2011 fmc de grasse docteur manuel imianitoff...
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BILAN A REALISER DEVANT UNE SYNCOPE
Jeudi 7 AVRIL 2011FMC DE GRASSE
Docteur Manuel IMIANITOFFCARDIOLOGUE
4, avenue Robert Soleau 06600 ANTIBES
DEFINITION D’UNE SYNCOPE
• Perte de conscience transitoire due à une hypoperfusion cérébrale globale transitoire
• Caractérisée par début rapide, durée brève, retour rapide spontané et complet à la conscience
Formule magique
TA= Débit cardiaque X résistances vasculaires
VES FC PΣ (VD) Σ (VC)
Syncope « canada dry »ça ressemble à une syncope mais ce n’est pas une syncope !!
• PDCT mais autre mécanisme que l’ hypoperfusion cérébrale globale– Crise d’épilepsie– Troubles métaboliques
(hypoglycémie, hypoxie, hypocapnie par hyperventilation)
– Intoxications– AIT vertébro basilaire
• Sans altération de la conscience– Drop attack– Chutes– Pseudosyncope psychogène– AIT carotidien
Classification des syncopesbases physiopathologiques
3 types de syncopes– Réflexe (neuromédiée):
bradycardie/VD
– HypoTA orthostatique:Déficit de la VC
– Cardiaque
Syncope secondaire à une hypotension orthostatique
Syncope cardiaque
Etiologies des syncopes
Syncope réflexe
• Vasovagale– Inititée par un stress: peur, douleur, sang– Inititiée par le stress orthostatique
• Situationnelle– Toux, éternuement– Stimulation gastro intestinale: déglutition,
défécation,douleur viscérale– Miction– Post-effort, post-prandial
• Syndrome du sinus carotidien
Syncope due à une hypotension orthostatique
• Altération primaire du SNA– Dysautonomie pure, Atrophie systématisée multiple,
maladie de Parkinson, Démence à corps de Lewy
• Altération secondaire du SNA– Diabète, Amylose, urémie, lésions moelle épinière
• Drogues– Alcool, vasodilatateurs, diurétiques, phénotiazines,
antidépresseurs
• Hypovolémie– Hémorragie, diarrhée, vomissements
Syncopes cardiaques
• Syncopes rythmiques– Bradycardie
• Dysfonction sinusale, sd brady/tachy• Bloc AV• Dysfonction PM ou DAI
– Tachycardie• TSV ou TV
– Iatrogène: brady ou tachy induites par médicaments• maladies structurelles
– Cardiopathies: valvulopathies, IDM, SCA, CMH, tumeurs cardiaques, tamponade, anomalie coronaire congénitale, dysfonction valve prothétique
– Autres: EP, Dissection Aortique, HTAP
Epidémiologie
Symptôme très fréquent:3% des hommes/ an et 3,5% des femmes/ an (Etude Framingham )Prévalence augmente avec l'âge: - < 40 ans, l’hypotension orthostatique = cause rare de syncope - l’hypotension orthostatique= fréquente chez sujets très âgés le taux élevé de syncopes inexpliquées justifie de nouvelles stratégies d’évaluation et de
diagnostic.
Causes des syncopes: retrouvée dans 75 % des cas:
– Vasovagales ( 55%)– Cardiaques ( 10%)– Orthostatiques (10%)
» Emerg Med J 2006;23:589» Eur Heart J 2001;22:1256
Pronostic• FDR Mort subite cardiaque:
– Les maladies cardiaques structurales et les atteintes électriques primaires.• L’hypotension orthostatique :risque de décès X2 (sévérité des
comorbidités). • les sujets jeunes sans atteinte structurale ou électrique et qui ont des
syncopes réflexes ont un excellent pronostic. • La plupart des décès et des évènements graves sont plus liés à la sévérité
de la maladie sous-jacente qu’aux syncopes per se. • Environ 1/3 des patients ont 1ou plusieurs récidives de syncope dans les
trois ans qui suivent. • Des évènements majeurs, comme fractures et accidents de véhicule à
moteur, surviennent chez 6 % des patients, • Des atteintes mineures, comme des ecchymoses, chez 29 %.• Syncopes récidivantes: retentissement important sur la qualité de vie,
réduisent la mobilité, les aptitudes usuelles et favorisent la dépression, les douleurs et la sensation d’inconfort.
Prise en charge initiale
• Interrogatoire soigneux ++++++• Examen clinique avec recherche d’hypotension
orthostatique• ECG systématique• En fonction des données recueillies
– MSC chez patients > 40 ans– ETT (cardiopathie)– Surveillance ECG (Holter-ECG, R-Test ….)– Test d’inclinaison
• Diagnostic étiologique réalisé dans 25-50% cas
Tests Diagnostiques• Massage sinus carotidien• Passage en position debout
– Lever actif– Test d’inclinaison (Tilt-Test)
• Surveillance ECG continue– Holter-ECG– Holter-ECG longue durée– Enregistreur continus externes (R-Test)– Holter Implantable +++
• Télémétrie à distance• EEP( exploration électrophysiologique)• Tests spécifiques (ATP, Ajmaline)• Autres: imagerie cardiaque, épreuve d’effort, KT, Cs psy, EEG …
Nouveautés 2011 en rythmologie
Holter ECG longue durée• AFT 1000 Holter Supplies
– Durée d’enregistrement de 22 jours +++
Miniaturisation des Holter-ECG
- La durée de l’enregistrement= 7 jours
-l’adhésion du boîtier à la peau avec les nouveaux matériels, ne devrait plus poser des difficultés.
Holter ImplantableReveal XT(Medtronic)- durée de vie de 3 ans - une taille= clé USB
Cas cliniques
Jeune homme de 28 ans
Histoire
• 8 à10 épisodes syncopaux sur l’année écoulée
• Nombreuses chutes avec contusions
• Crainte des chutes et de la conduite
• Nombreux passages aux urgences sans diagnostics
Examens réalisés
• ECG, Holter, R-test, et massage sino-carotidien : négatifs
• Tilt test et Etude électrophysiologique normaux
• Suspicion de troubles psychologiques
mise en place Holter implantable
Nouvel épisode syncopal après 1 mois
Diagnostic
• Tachycardie ventriculaire à plus de 190/min• Ablation et médication• 6 mois après, le patient reste asymptomatique
Femme active de 54 ans
Histoire
• Episodes syncopaux tous les 6 mois
• Crainte de « perdre le contrôle de sa vie »
• Se questionne sur sa santé mentale
• Grande voyageuse : crainte de décéder à l ’étranger
Examens réalisés
• Visites aux urgences et examens cardiologiques sans diagnostic
• ECG, Holter, 2 R-tests, et massages du sinus carotidien négatifs
mise en place Holter implantable
Nouvel épisode syncopal après 3 mois
Diagnostic
• Tachycardie supra-ventriculaire à 210/min pendant 3 minutes• Traitement par Quinidine• La patiente a repris ses activités
=Activation point 0.2nV
0.10.0
-0.1
-0.2
0.20.10.0
-0.1
-0.2
0.20.10.0
-0.1
-0.2:28:27:26:25:24:23:22:21:20
:20:19:18:17:16:15:14:13:12
:12:11:10:09:08:07:06:05:04
11:35:04
11:35:12
11:35:20
P
Jeune fille de 16 ans
Histoire
• 2 syncopes inexpliquées lors d ’événements familiaux importants
• Antécédents familiaux avec cas de syncopes et d ’arrêts respiratoires
Examens réalisés
• ECG, Holter, R-test, et massage sino-carotidien : négatifs
• Tilt test et Etude électrophysiologique normaux
• Echocardiographie et IRM normales
• Evaluation psychiatrique
Mise en place Holter implantable
DiagnosticNouvel épisode syncopal après 3 mois
• Torsade de pointes se terminant spontanément• Implantation d’un défibrillateur cardiaque• La patiente ne souffre plus de syncopes
Enregistreur automatique d’événements cardiaques de longue durée
• R-TEST (NOVACOR)– 45g
– 8 jours
– étanche
Télécardiologie
- Les stimulateurs et défibrillateurs cardiaques modernes peuvent être équipés de la télécardiologie. - En effet, ces prothèses sont équipées d’une antenne permettant soit d’envoyer directement le message, soit d’être interrogés par un boîtier externe qui est fourni au patient. - Ce boîtier enverra ensuite les informations aux médecins soit sous forme de sms codés envoyés via le réseau GSM, soit par le réseau de téléphonie filaire
Télétransmission d’ECG
Appareil permettant la télétransmission de l’ECG
- Poser la carte sur poitrine- Appuyer sur le bouton- Transmis automatiquement à un centre
de traitement des données grâce à votre mobile
- Utile pour diagnostic des palpitations- Surveillance des traitements anti
arythmiques- Dépistage de la FA- NON indiqué dans les syncopes !!
Conclusions
• Evaluation initiale– Diagnostic de la syncope (éliminer autres PDCT)– Diagnostic étiologique pour traitement adapté– Stratification du risque de MSC :Maladie cardiaque
sous jacente +++
• Bilan systématique simple:– Interrogatoire (ATCD MS familiale +++)– Examen clinique avec TA couchée et debout pendant
3 min– ECG systématique
Sources bibliographiques
• F.DELAHAYE.Les propositions de la Société Européenne de Cardiologie. Cardiologie Pratique 2010;927:1-8
• Guidelines for diagnosis and management of syncope (version 2009).Eur Heart Journal (2009);30:2631-2671.
• Pertes de connaissance brèves de l’adulte: prise en charge diagnostique et thérapeutique des syncopes.Recommandations HAS 2008.
Merci de votre attention !