Bienvenidos a la a semana 4 de nuestro curso de Trauma desde la Urgencia, a continuación le dejamos e resumen de los vídeos de la semana 4 correspondiente a el uso del Ultrasonido en trauma. Como siempre la invitación es que sigan participando por el Slack donde podemos aclarar sus dudas.

Video 20 Importancia de Ultrasonido en Trauma.https://www.playposit.com/design/1239620/838055

El ultrasonido en la Urgencia es algo relativamente novedoso. Es una herramienta que es de gran valor a la hora de toma de decisiones, en trauma sobre todo es de gran ayuda, ya que nos permite tomar decisiones rápidas en pacientes inestables. El Ultrasonido se realiza al lado de la cama del paciente, por lo que nos brinda información inmediata, se realizan preguntas simples y se obtienen respuestas simples que nos permiten tomar decisiones rápidas. Es una herramienta de bajo costo si tenemos en cuenta

que luego de comprar la máquina, no se requiere costos elevados de mantención. Otra característica que lo hace muy útil en la urgencia es que la curva de aprendizaje es corta, no se requieren muchas horas de entrenamiento para lograr tomar decisiones con él, además que no sólo lo pueden utilizar los médicos, sino que hay experiencias en otros lugares donde enfermeros se han entrenado en Ultrasonografía.

El ultrasonido es una herramienta útil para la toma de decisiones, no es lo mismo lo que hacemos en la urgencia con él, que lo que hacen los radiólogos. Como herramienta es algo que llegó para quedarse,

ahora no podemos olvidarnos que tenemos un paciente delante, por lo que usar esta herramienta en el paciente que lo necesito, puede retardar nuestros

tiempos de atención. Por lo que es imprescindible antes de usarlo saber para que es bueno el ultrasonido. El rendimiento del Ultrasonido es muy bueno sobre todo para los pacientes inestables. Existen otras situaciones en las cuales el ultrasonido no tiene buen rendimiento, por lo que en intentar utilizarlo para diagnósticarla lo único que puede hacer llevarte a errores.Lo más importante a la hora de utilizar el Ultrasonido es

pensar, pensar en el paciente que tenemos delante, y lo que queremos saber de él, si la usamos tratando que nos de toda la respuesta, vamos a cometer errores, pues la respuesta está siempre en la forma en que nos enfrentamos al paciente.

Video 21 Protocolo de evaluación ecográfica en trauma.https://www.playposit.com/design/1239620/837994

El paciente con trauma siempre es un desafío para el médico de urgencia, además de que es caótico, puede tener lesiones distractoras que nos hagan no mirar lo importante, es por esto que realizar una evaluación primaria es fundamental para enfrentarnos a estos pacientes.El Ultrasonido es una herramienta potente y rápida en la evaluación del paciente con trauma, por lo que es una herramienta que se ha ganado su espacio en la evaluación inicial del paciente traumatizado.El protocolo más ampliamiente utlizado es el protocolo FAST(Focused Assesment with Sonography in Trauma), este protocolo fue descrito hace mas de 30 años, y tiene muy buen rendimiento para detección de líquido libre, la simplicidad del mismo hace que la curva de aprendizaje sea corta, por lo que rápidamente se puede aprender y utilizar por el médico de

urgencia, sin la necesidad de que el radiólogo tenga que acudir a nuestro servicio a realizarla. En este protocolo se utlizan 4 ventanas Subxifolidea, Cuadrante superior derecho, Cuadrante superior izquierdo, Suprapúbica.En la Subxifoidea vamos a poder observar el corazón y lo que vamos a buscar es la presencia de derrame pericardico. En el Cuadrante superior derecho vamos a buscar el espacio de Morrinson que es un espacio virtual correspondiente a la

corredera hepatocólica, este espacio solo se hará visible en presencia de líquido. La ventana del

Cuadrante superior izquierdo se buscará el bazo donde generalmente el líquidos se acumula rodeando el bazo y cuando hay gran cantidad separando el bazo del riñón izquierdo. La Ventana Suprapúbica tiene dos variantes, corta o larga, ambas buscan líquido en el espacio retrovesical.

Existe una modificación del FAST a E-FAST que no es más que un FAST extendido a los pulmones, donde busca en los mismos neumotórax o hemotórax en el video siguiente se hablará más extendido de como se realiza esta busqueda.

Video 22 Trauma abierto y Ultrasonido.https://www.playposit.com/design/1239620/838029

El trauma abierto con mayor frecuencia termina en cirugía, por lo que es fundamental para el médico de urgencias detectar cuales son los que requieren resolución quirúrgica, más aún existen entidades dentro del trauma abierto que pueden provocar muerte rápida del paciente, la detección de estas de forma oportuna pude cambiar el pronóstico del paciente que estamos evaluando. Dentro de estas causas están el Tamponamiento cardiáco, el Neumotórax a tensión y Hemorragia, tanto torácica como intraabdominal, estas entidades tienen la particularidad que son de difícil diagnóstico, sobre todo en los pacientes inestables.El Ultrasonido al lado de la cama es una herramienta fundamental para detectar estas entidades. El Ultrasonido tiene muy buen rendimiento, además

que el paciente no requiere ser trasladado a ningún lado para ser evaluado. Por lo anterior una vez más el Utrasonido juega un papel fundamental en el paciente inestable.El protocolo que se utiliza es el E-FAST, la particularidad es que se iniciará la evaluación por las ventanas cardíacas, con el objetivo de descartar o diagnosticar un derrame pericárdico o tamponamiento, luego me remito a las ventanas abdominales y pulmonares, el orden de estas últimas va a depender del paciente que tengo delante.

Una vez más el ultrasonido en Urgencia debe respetar uno de sus dogmas: …preguntas simples para tener respuestas simples…En el derrame pericárdico es fácil de detectar, y en presencia de un paciente inestable nos debe gatillar acciones, que es llevar a pabellón sin perder tiempo en procedimientos innecesarios. En el

paciente estable puedo seguir realizando el protocolo E-FAST mientras activo el equipo de cirugía, tomo exámenes e incluso podría plantearme otras imágenes, con la premisa de que este paciente podría rápidamente inestabilizarse.

Para la detección del neumotórax, la ecografía tiene también una buena sensibilidad y especificidad, además que se puede hacer rápidamente sin necesidad de mover al paciente. Al examinar el pulmón se busca la línea pleural, y el movimiento de la misma, en caso de dudas nos podemos auxiliar del modo M, que nos permite diferenciar si existe movimiento pleural. En presencia de un paciente inestable en el cual se diagnostique un nuemotórax se debe instalar descomprimir el tórax lo antes posible.

En el caso del hemotórax, se utiliza la ventana del cuadrante superior tanto derecha como izquierda, buscando la presencia del diafragma y los senos costo-frénicos, se busca la presencia de líquido, en contexto de trauma penetrante debemos interpretar como sangre. El rendimiento es tan bueno que puede detectar desde hasta 50cc. En el paciente inestable se debe drenar rápidamente.En el Abdomen se utilizan tres ventanas principalmente, Cuadrante Superior derecho, Cuadrante superior izquierdo, Suprapúbica, el objetivo de estos es encontrar líquido libre.

Derrame pericárdico

Neumotorax Normal

En caso de que mi paciente esté inestable y descarte por US presencia de las entidades conversadas, piensa en otros lugares donde puede haber sangrado y no puedas verlo por US, Retroperitoneo, pelvis, fémur etc.

Video 23 Trauma cerrado y Ultrasonido.https://www.playposit.com/design/1239620/838052

El trauma cerrado con menor frecuencia requiere de reparación quirúrgica que el abierto, tienen menos lesiones reparables por o que tienen peor pronóstico que el trauma abierto, y se mueren de forma más lenta.

En la evaluación con Ultrasonido vamos a iniciar con la ventanas abdominales, corazón y luego tórax, la razón es que la evaluación puede ser más flexible, y es porque tenemos tiempo, y las ventanas abdominales son las que mejor rendimiento tienen para detectar líquido. Ahora esto no es dogma, que quiere decir, que el trauma cerrado podemos ajustar nuestra evaluación al paciente que tenemos al frente, lo importante es que completemos nuestra evaluación, no nos quedemos sólo con el hallazgo postivo.

Video 24 Rendimiento del Ultrasonido en el neumotórax.https://www.playposit.com/design/1239620/838034

Uno de los usos del ultrasonido es en la detección del neumotórax, patología para la cual tiene un excelente rendimiento. El neumotórax en contexto de trauma se produce por fractura costales o ruptura de bulas. El cuadro clínico de esta entidad puede ser muy variado, por lo que en el caso de pacientes inestables debemos realizar nuestro estudio como lo vimos en la clase de protocolo E-FAST La radiografía por mucho tiempo ha sido el método diagnóstico mas utilizado para diagnosticar el neumotórax, si nos ponemos en contexto de trauma debemos recordar que muchas veces el equipo de Rx es fijo por lo que debo trasladar a mi paciente con todo lo que eso significa. Muchas veces quisieramos que nuestro paciente no se vaya de nuestra zona del Reanimador. Por lo anterior con el ultrasonido al lado de la cama del paciente voy a poder realizar un examen rápido y de buen rendimiento, incluso comparado con la radiografía tiene mejor rendimiento que esta última.En la actualidad la evaluación del paciente politraumatizado debe incluir ultrasonografía de urgencia, pues se puede realizar rápido, al lado de la cama del paciente y tiene un buen rendimiento.

Video 25 Rendimiento del Ultrasonido para líquido intraabdominal.https://www.playposit.com/design/1239620/838033

Necesitamos contar con herramientas que nos permitan evaluar de forma eficiente y ordenada en el paciente con trauma. En el Trauma abdominal se aplicó una energía importante sobre la cavidad abdominal, en estos pacientes lo que nos interesa es

identificar de manera rápida alguna lesión que requiera ser reparada rápidamente, el problema es que la presentación clínica no nos ayuda a identificar estos pacientes, sobre todo en los pacientes graves, los cuales movilizarlos desde el Reanimador siempre puede ser perjudicial para el mismo.El ultrasonido en la cavidad abdominal lo que busca es sangre libre, siguiendo la lógica de que si hay sangre hay algo que se rompió, y esto en contexto de un paciente inestable significa que tengo que cerrar lo que está sangrando.La ecografía es una herramienta útil para evaluar la presencia de líquido libre en la cavidad abdominal, además tiene una curva de aprendizaje corta para lograr un buen rendimiento. Ahora como todas las herramientas tienen limitaciones que debemos conocer para hacer un uso correcto de la misma.

En primer lugar están los falsos positivos, debemos recordar que la ecografía es capaz de detectar líquido, ahora es incapaz de diferenciar que tipo de líquido tenemos, por lo tanto puede ser ascitis, sangre u otro, en otras palabras todo líquido se ve igual . Por lo tanto el hallazgo de líquido debe ser contextualizado al paciente que tenemos delante.

Otra limitación son los falsos negativos, cuando no se es capaz de detectar líquido libre, pero el paciente si tiene una estructura sangrante, esto ocurre cuando el sangrado está escondido, hay que recordar que las ventanas del FAST son los puntos más frecuentes donde se acumula el líquido, pero no solo los únicos lugares, en pacientes con múltiples adherencias

abdominales, o en pacientes obesos donde la profundidad no lograr llegar al sitio del líquido, también recordar en perforación de víscera hueca con con mucha cantidad de aire que nos va impedir la visualización. Recordar además que existe una cavidad intrabdominal que se le escapa a la radiografía que es el retroperitoneo. Otro problema que puede dar falsos negativos son los tiempos de llenado, recordar que para poder

visualizar el líquido se requiere acumulación de líquido, por lo que si no se ha acumulado no vamos a visualizar líquido, por lo que hay que recordar que es dinámico y el examen se debe

repetir para mejorar la sensibilidad del mismo, sobre todo si mi paciente sufre inestabilidad o la sospecha es elevada.Otra limitación está en la interpretación, en algunas ocasiones podemos tener lesiones que simulen líquido,

por ejemplo quistes, la única forma para evitar esto es realizar todas la ventanas

posibles. Otro problema es que el US no nos dice que está sangrando, por lo tanto no siempre es a ir a pabellón, esto va a depender de la estabilidad del paciente, muchas lesiones intrabdominales no son necesarias resolver mediante cirugía, por lo que hay que siempre ver como está el paciente.

Video 26 Qué hacemos con lo que encontramos.https://www.playposit.com/design/1239620/838059

Lo más importante en la ecografía es lo que vamos hacer con nuestros hallazgos, por lo que debemos identificar el paciente que tenemos delante, y esto puede ser bastante complejo y puede llevarnos a tomar decisiones erróneas con nuestro paciente, por lo tanto cuidado con esperar que el paciente es hipotenso, taquicárdico o que el hematocrito esté bajo, todos estos signos pueden

ser tardíos. Para esto en la urgencia utilizamos la evlauación primaria como estructura de enfrentamiento, esta nos va a permitir definir si mi paciente esta estable o inestable.El uso del ultrasonido nos permite tomar decisiones, ahora es nuestro deber es trasmitir la información al resto del equipo, por lo que si el cirujano o el

anestesista no conocen el protocolo E-FAST, debemos explicar que hemos encontrado. El E-FAST pude ser positivo, negativo o indeterminado.Si el E-FAST está positivo y mi paciente definí previamente con mi evaluación primaria que está estable, ese paciente debe ir a TAC, si por el contrario mi paciente está inestable debería ir a pabellón de forma emergente. Si por el contrario mi E-FAST está negativo y mi paciente está estable, podemos hacer un E-FAST seriado y observarlo, si por el contrario mi paciente está inestable deberíamos pensar que el líquido está en sitios que no estoy mirando, pelvis, retroperitoneo, o los falsos negativos que vimos en el video anterior. Si el E-FAST es indeterminado podemos repetir, buscar ayuda o usar otros métodos diagnósticos.