biblio réanimation & infectiologie – dar a le 19/03/2012 ridolfo jérôme crit care med 2012;...
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Biblio réanimation & infectiologie – DAR ALe 19/03/2012
RIDOLFO JérômeCrit Care Med 2012; 40: 770 –777
C1INH : traitement de l’angio-œdème neurotique héréditaire
Activation leucocytaire, prévention du choc endotoxinique, bactéricidie augmentée, immunomodulation (système kinine-kallicréine)
Intérêt dans le sepsis sévère : effets protecteurs myocarde + rein, baisse vasopresseurs, augmentation survie, pas d’effet indésirable pro-coagulant aux doses
usuelles
JUSTIFICATION
virus, levures, bactéries, parasites,, IgA, polysaccharides venin de cobra
Fc nonantigen binding part of IgG and IgM molecules
sugar residues on the surface of a pathogen
Complement-Related Disorders Author: M Michael Glovsky, MD; Chief Editor: Michael A Kaliner, MD
Déterminer l’intérêt et l’efficacité du C1INH dans le traitement du sepsis en terme de réponse inflammatoire systémique et de survie
OBJECTIF
Essai clinique randomisé contrôlé en ouvert2006 →2010, à Moscou et Saint-PétersbourgSepsis, sepsis sévère, choc septique de l’adulte traité dans les 48hC1INH 6000UI/j pendant 48h vs placebo (10 U/mL)Bloc de randomisation : allocation 2 patients traités : 1 contrôleBilans biologiques avec dosage plasmatique de C3 C4
C1INH et activité C1INH à J1 J2 J3 J5 J7 J10 J28o 10 volontaires sains : dosage C1INH sérique
Détermination du SAPS IINotification des effets indésirables simples et sévèresMortalité à J28 toutes causes et relative au sepsis
MATERIEL ET METHODES
ELEMENTS MANQUANTSDélai d’antibiothérapie ?Germe retrouvé ? Profil de résistance ?
Antibiothérapie probabiliste adaptée dans chaque groupe ?Documentation pour 34/61=56% patients :
Groupe traitement : BGN type Pseudomonas Aeruginosa et Klebsiella pour 9 patients dans ECBC/LBA et 8 patients dans hémoculture
Groupe contrôle : BGN pour 5 patients dans ECBC/LBA et 1 patient dans hémoculture
Carbapénème en monothérapie /association pour 51% (C1INH) et 65% (contrôle) des patients
Immunodépression ? Autres types de germes ?
Q1+Q2= 77% de sepsis sévère
Corrélation positive C3-C4 (r .49; p .0001). Corrélation inverse SAPS II et C4 (r .37; p .0001) pendant 72h……………….
MORTALITE Toutes causes :
45% groupe contrôle !!!!!!!!12% groupe C1INHp<0,008
A J28, mortalité due au sepsis :45% groupe contrôle !!!!!!!!8% groupe C1INHP=0,001
Pour information : USA: mortalité du sepsis sévère: 28% en 2003 et 18%
en 2005
CH: mortalité: sepsis: 16% SS : 20% choc : 46% 60% si défaillances viscérales multiples
Mortalité toutes causes Mortalité par sepsis Mortalité SAPSII>27
LES BONS POINTSEfficacité démontrée en cas d’insuffisance
fonctionnelle de l’activité du C1INHRisque : choc septique par réponse inflammatoire
explosiveEffet bénéfique sur la surviePlausibilité biologique :
Modèles animaux expérimentaux↗cytokine anti-inflammatoire IL10 ↘cytokines pro-
inflammatoires ↘production de CRP↘perméabilité et ↗clairance bactérienne avec prévention du
choc endotoxiniqueProtecteur rénal
LES LIMITESDesign : étude en ouvertFaible effectifBiais de sélection et critères d’exclusion
Population cible restreinteTaux de mortalité élevé +++Normes de l’activité sérique du C1INH ?L’expérimental contre la clinique : études
négatives
CONCLUSIONEfficacité et bénéfice sur la survie après infusion
de C1INHChez les patients en sepsis/sepsis sévère/choc
septiqueDans les limites des critères d’exclusion de
l’étude
Intérêt particulier si :SAPS >27Activité du C1INH diminuée à l’admission
Mais quelles sont les normes ?