1

PERBEDAAN PENGARUH TERAPI ELEKTROAKUPUNKTUR DAN TRANSCUTANEUS ELECTRICAL NERVE STIMULATION

TERHADAP KADAR β - ENDORPHIN PLASMA DANVISUAL ANALOGUE SCALE PADA PASIEN

NYERI LUTUT OSTEOATRITIS

Erwindo1,Zainal Arifin Adnan2,Guntur hermawan3

Sub Bagian Rhematologi1, Bagian Ilmu Penyakit Dalam FK UNS/ RSUD Dr. Moewardi Surakarta2

erwindorinaldo@yahoo.com

Abstrak

Latar Belakang:Osteoartritis (OA) merupakan penyakit rematik dengan angka morbiditasdan cacat fisik yang tinggi dan dapat mempengaruhi kualitas hidup. Penatalaksanaan osteoartritis meliputi non farmakologis, farmakologis dan pembedahan yang ditujukan terutama untuk mengurangi rasa nyeri. Akupunktur dan Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) termasuk terapi non farmakologis dengan efek samping minimal yang dapat meningkatkan kadar β - endorphin plasma sehingga nyeri dapat dikurangi. Tujuan Penelitian Untuk membuktikan adanya perbedaan pengaruh terapi Elektroakupunktur (EA) dan Transcutaneus electrical nerve stimulation (TENS) terhadap kadar β-endorphin plasma dan visual analogue scale (VAS) pada pasien nyeri lutut osteoatritisMetode Penelitian:Jenis penelitian uji klinis dengan Randomized Control Trial (RCT), melibatkan 40 pasien, 20 pasien diberikan EA, 20 pasien diberikan TENS. Dilakukan pemeriksaan data variabel – variabel penelitian sebelum dan sesudah perlakuan. Analisa statistic dengan SPSS.15 for windows .Hasil Penelitian:Pada kelompok EA ada pengaruh terhadap kadar β - endorphin plasma dan VAS (p=0,001dan p=0,001). Kelompok TENS terhadap kadar β - endorphin plasma dan VAS (p=0,097 dan p=0,001). Perbedaan pengaruh EA dan TENS terhadap kadar β - endorphin plasma p=0,038. Perbedaan pengaruh EA dan TENS terhadap VAS p=0,539. Nilai signifikansi yang dipakai p<0,05Kesimpulan:Perubahan kadar β - endorphin plasma dan VAS akan berpengaruh terhadap rasa nyeri pada pasien osteoarthritis yang diberikan terapi EA dan TENS

Kata kunci : Osteoarthritis, Akupunktur, Transcutaneus electrical nerve stimulation, β-endorphin plasma, visual analogue scale

PendahuluanOsteoartritis (OA) merupakan penyakit rematik dengan angka morbiditas dan cacat fisik yang tinggi dan dapat mempengaruhi kualitas hidup. Osteoartritis adalah kelainan sendi non inflamasi/inflamasi yang mengenai sendi yang dapat digerakkan, terutama sendi penumpu berat badan, serta merupakan arthropati yang paling umum ditemukan

pada orang dewasa (Zainal AA 2009), Kelainan ini bersifat progresif, lambat dan tidak diketahui penyebabnya. Denganmeningkatnya usia, prevalensi kelainan ini meningkat juga (Ernest E dan Posadzki P2011).

Di Amerika serikat pada tahun 2005 lebih dari 27 juta jiwa menderita osteoartritis. Gambaran radiologis telah dianggap standar baku diagnosis (OA)

2

(Nelson AE dan Jordan JM 2011). Perubahan-perubahan radiografi dari penyakit degenerasi sendi terlihat sebanyak lebih dari 80% pada orang-orang berusia 75 tahun keatas (Zainal AA 2009). Data lain dari beberapa studi menyebutkan bahwa kejadian berturut turut OA pinggul 88/100.00, OA tangan 100/100.00 dan OA lutut 240/100.000 orang per tahun (Selam J 2008). Berdasarkan survey dari The US National Health and Nutrition Examination, menunjukkan bahwa prevalensi osteoarthritis lutut sekitar 0,1 % pada usia 25 – 34 tahun dan meningkat hingga 30 % pada usia 75 tahun, dan pada wanita angka kejadiannya dua kali lipat dari pada pria (Scott 2006). Di Indonesia prevalensi OA lutut radiologis cukup tinggi, yaitu mencapai 15,5 % pada pria dan 12,7 % pada wanita (Soeroso J dkk. 2009). Pada tahun 2011 (Januari s/d Desember) didapatkan 66.04% penderita OA dari seluruh kunjungan poli rawat jalan sub bagian rhematologi RSUD Dr Moewardi , 84.5% wanita, 15.5% pria dengan rata-rata usia 55.8 tahun dengan usia kurang dari 40 tahun 3.1%, lebih dari 40 tahun 96.8% (Erwindo dkk. 2012).

Penatalaksanaan osteoartritis meliputi non farmakologis, farmakologis dan pembedahan yang ditujukan terutama untuk mengurangi rasa nyeri. Terapi farmakologis umumnya hanya bersifatsimptomatis untuk mengurangi nyeri daninflamasi, jika pemberian obat dihentikan keluhan akan timbul kembali. Terapi pembedahan diberikan apabila terapi farmakologis tidak berhasil untuk mengurangi rasa nyeri, tetapi membutuhkan biaya yang mahal, dimana dampak terhadap anggaran perawatan kesehatan yang tinggi di negara barat. Biaya tersebut juga berkaitan dengan pengobatan akibat efek samping obat anti inflamasi non steroid (OAINS). Di Amerika penggunaan OAINS mengakibatkan sekitar 100.000 pasien tukak lambung dengan 10.000-15.000 kematian setiap tahun(Yelin E 2003, Soeroso J dkk. 2009), Pada poli rawat jalan rhematologi bagian ilmu Penyakit Dalam RS moewardi, didapatkan dari seluruh penderita osteoartritis lutut selama tahun 2011, 93.6% penderita mendapat pengobatan satu macam OAINS selama lebih dari 6 bulan dengan 20.1% terdiagnosa sebagai dispesia, 9.1% rasa

tidak nyaman pada ulu hati, 70.7% keluhan lain (Erwindo dkk.2012).

Atas dasar permasalahan diatas, banyak penderita osteoartritis mencari alternatif pengobatan, sehingga pengobatan non farmakologi seperti Complementary alternative medicine(CAM) pada pasien dengan penyakitartritis menjadi populer di seluruh dunia. Prevalensi penggunaan pengobatan komplementer dan alternatif oleh pasien osteoartritis di Amerika Serikat diperkirakan pada awalnya 28% menjadi 90% (Ernest E dan Posadzki P 2011). Data lain didapatkan dari 2000 pasien yang menjalani pengobatan OA secara CAM (82,8%) di Carolina utara hampir sebanding dengan pengobatan di klinik spesialistik (90,2%). Akupunktur dan Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) yang termasuk terapi non farmakologis pada OA yang dilaporkan dari beberapa penelitian dapat secara signifikan menurunkan rasa nyeri oleh karena OA lutut, dengan efek samping yang minimal (De Luigi A 2012).

Stimulasi rangsangan elektrik merupakan mekanisme dasar pengurangan rasa nyeri pada TENS dan akupunktur (elektroakupuntur/EA), rangsangan elektrik tersebut akan mempengaruhi pelepasan neurotransmitter. Rangsangan elektrik dapat menggunakan frekuensi rendah (<10hz) dan Frekuensi tinggi (100Hz dan 200Hz), dimana pada frekuensi rendah yang dilepaskan beta endorphin, met-enkhefalin , sedangkan pada frekuensi tinggi yang dilepaskan adalah dinorfin (NG MM et al. 2003).

Temuan peranan neurotransmiter dalam pengendalian nyeri dimulai ketika Snyder menemukan reseptor opiat di tahun 1973, Kemudian Hugh dan Kosterlitz menemukan opioid endogen (enkefalin dan β-endorfin) di tahun 1975. Adanya opioid endogen di sirkulasi akan menyebabkan rasa nyaman, tenang dan anlgesia umum pada pasien (Sudirman S 2002). Nyeri adalah keluhan utama pada osteoarthritis, yang dapat dikategorikan sebagai nyeri ringan, sedang, berat. Tingkatan ini dapat ditetapkan berdasarkan beberapa parameter, yang umumnya dipakai di klinik yaitu Visual Analogue Scale (VAS), Verbal Scale (Descriptive Scale), Numeric Scale scale

3

(NRS), categorical rating scale (CRS), Faces Pain Scale. Karena bersifat subyektif, keluhan pasien dengan sistem skoring ini merupakan penilaian efek analgesi. Skala nyeri yang paling sering digunakan dan sederhana adalah Visual Analogue Scale (VAS) (Setiyohadi B dkk. 2009).

Berdasarkan uraian diatas kami ingin meneliti perbedaan pengaruh terapi elektroakupunktur dan transcutaneus electrical nerve stimulation terhadap kadar β - endorphin plasma dan visual analogue scale pada pasien nyeri lutut osteoatritis

Metode Penelitian

Jenis penelitian ini adalah uji klinis dengan randomisasi, dilakukan di Poliklinik Rehabilitasi Medik dan Poliklinik Akupunktur RSUD Dr.Moewardi Surakarta. Penelitian dilakukan pada Januari sampai dengan Februari 2013. Besar populasi sampel melibatkan 40 pasien, 20 pasien diberikan elektroakupunktur (EA), 20 pasien diberikan Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS). Pasien dimasukan kreteria inklusi jika usia 40-80 tahun, menderita osteoarthritis lutut dengan nyeri serta menandatangani persetujuan penelitian. Dieklusi jika; Penyakit sendi lain ( septik atritis, bursitis, gout, Rheumatoid atritis, neoplasma) pada lutut, gangguan neurologik dan psikiatrik, nyeri di lututyang disebabkan oleh penyakit radang,luka, keganasan, autoimun, deformitas sendi lutut yg jelas (valgus, varus), wanita hamil, alergi bahan nikel dan krom, pemakaian injeksi artikuler dalam 4 minggu terakhir, Pasien dengan alat pacu jantung atau mempuyai riwayat gangguan jantung,mengkonsumsi OAINS 2 hari sebelum penelitian. Semua subjek penelitian diberikan informed consent. Subjek dibagi dalam dua kelompok dengan cara diundi memakai gulungan kerta bertuliskan angka 1-40. Satu kelompok (yang berangka genap) mendapatkan perlakuan elektroakupunktur, dan kelompok lain (yang berangka ganjil) mendapat perlakuan TENS. Pada kedua kelompok sebelum diberikan perlakuan dilakukan pemeriksaan sampel darah untuk variabel tergantung ( β-endorphin) dan diukur skala VAS nya.

Pemeriksaan kadar plasma darah β-endorphin menggunakan metoda peptide enzyme immunoassay (EIA) protocols

dengan kit extraction-free absorbance assays (EIAS) No Cat: S 1134 EIAS (Bachem) yang berasal dari Peninsula laboratories, USA dan menggunakan alat Microplate Reader yang di periksa di laboratorium Prodia Jakarta.

Prosedur kerja adalah :A.Langkah pengambilan darah :

1. 1 tabung EDTA 3 cc (tutup ungu)2. Ambil darah masukkan kedalam

tabung EDTA (yang telah didinginkan di suhu 2-8oC minimal sehari sebelumnya)

3. Bolak-balik perlahan – lahan kurang lebih 10 kali

4. SEGERA, pindahkan seluruh darah EDTA dalam tabung kedalam tabung khusus (tutup pink) berisi 20μl aprotinin

5. SEGERA, bolak – balik perlahan dan simpan tabung pink dalam coolbox berisi icepack (pastikan tabung tidak bersentuhan dengan ice pack)

6. Sentrifugasi 160 g selama 15 menit pada suhu 4oC

7. SEGERA,pisahkan plasma masukkan kedalam 2 sampel cup @ 0,6 cc plasma beri identitas dan simpan segera di suhu -70oC

B.Langkah pemeriksaan β-endorphin1. Masukkan kedalam setiap well 25

μl antiserum (pada EIA buffer). Tambahkan 25 μl EIA buffer ke well blangko

2. Inkubasi pada suhu ruangan selama 1 jam

3. Tambahkan 50 μl standar dan sampel. Tambahkan 50μl larutan diluen ke well blangko

4. Inkubasi pada suhu ruang selama 2 jam

5. Tambahkan 25 μl Bt-tracer kedalam setiap well

6. Inkubasi pada suhu 4oC overnight7. Cuci plate sebanyak 5 kali dengan

300 μl/well larutan EIA buffer8. Tambahkan 100 μl streptavidin-

HRP kedalam setiap well (termasuk blanko)

9. Inkubasi pada suhu ruangan selama 1 jam

10. Cuci plate sebanyak 5 kali dengan 300 μl/well larutan EIA buffer

11. Tambahkan 100 μl larutan TMB kedalam setiap well (termasuk blangko)

4

12. Inkubasi pada suhu ruang selama 30 – 60 menit

13. Tambahkan 100 μl 2 N HCl ke dalam setiap well

14. Baca absorbansinya pada panjang gelombang 450 nm dalam waktu 10 menitData yang diperoleh kemudian

dilakukan analisa statistik menggunakan SPSS 15.for windows.

Untuk sampel berpasangan dilakukan uji beda mean dengan uji t bila distribusi data normal, jika distribusi data tidak normal digunakan Willcoxon. Untuk sampel independen dilakukan uji beda mean dengan uji t jika data distribusi normal, jika data distribusi tidak normal digunakan Mann Whitney.

Uji normalisasi untuk semua variabel dilakukan dengan uji Shapiro-Wilk, dikarenakan jumlah sampel kurang dari 50.Nilai signifikansi p<0,05.

Tabel.1Karateristik responden berdasarkan jenis kelamin data kualitatif

N

o.

Variabel Mean

Kelompok

Sampel

Uji

Homogenitas

EA TENS Uji P

1. Umur 59.3 67 0,009 0,9252. Body Masa

Indeks (BMI)25.7

124.13 0,191 0,664

3. Grade Osteoartritis

1.75 1.65 0,005 0,947

4. Lama Nyeri 9.25 14.5 0,228 0,636

Tabel.2Karateristik responden berdasarkan jenis kelamin data kuantitatif

No. Variabel Mean

Kelompok

Sampel

Uji

Homogenitas

EA TENS Uji P

1. Jenis Kelamin

1,15 1,15 0,009 0,669

2. Pendidikan 3,30 2,80 6,208 0,1023. Pekerjaan 1,45 1,55 0,400 0,376

Hasil Penelitian dan Pembahasan

Pengaruh terapi elektroakupunktur terhadap kadar β-endorphin plasma pada pasien nyeri lutut osteoatritis dianalisis dengan menggunakan uji Willcoxon

diperoleh nilai Z hitung sebesar -3,323 dengan nilai signifikan 0,001. pengaruh terapi transcutaneus electrical nerve stimulation terhadap kadar β-endorphin plasma pada pasien nyeri lutut osteoatritis dianalisis dengan menggunakan uji Willcoxon diperoleh nilai Z hitung sebesar -1,662 dengan nilai signifikan 0,097 > 0,05 dengan demikian dapat disimpulkan bahwa tidak ada pengaruh terapi transcutaneus electrical nerve stimulation terhadap kadar β-endorphin plasma pada pasien nyeri lutut osteoatritis. Ada pengaruh terapi elektroakupunktur terhadap visual analogue scale pada pasien nyeri lutut osteoatritis dianalisis dengan menggunakan uji Willcoxon diperoleh nilai Z hitung sebesar -3,443 dengan nilai signifikan 0,001. pengujian pengaruh terapi transcutaneus electrical nerve terhadap visual analogue scale pada pasien nyeri lutut osteoatritis dianalisis dengan menggunakan uji Willcoxon diperoleh nilai Z hitung sebesar -3,222 dengan nilai signifikan 0,001. Ada perbedaan pengaruh terapi elektroakupunktur dan transcutaneus electrical nerve stimulation terhadap kadar β-endorphin plasma pada pasien nyeri lutut osteoatritis dianalisis dengan menggunakan uji Mann Whitney diperoleh nilai Z hitung sebesar -2,070 dengan nilai signifikan 0,038. Tidak ada perbedaan pengaruh terapi elektroakupunktur dan transcutaneus electrical nerve stimulation terhadap visual analogue scale pada pasien nyeri lutut osteoatritis dianalisis dengan menggunakan uji Mann Whitney diperoleh nilai Z hitung sebesar -0,615 dengan nilai signifikan 0,539 > 0,05.Sudirman (2012) menyebutkan pengaktivan analgesi melalui titik titik akupunktur, di titik zusanli (SP-36), sanyinjiao (SP-6), Dubi (ST-35), Xian (EX-LE5) dihubungkan ke alat elektrik atau akupunktur stimulator akan diterima reseptor kulit yang kemudian dihantarkan oleh serabut C dan Aδ, menuju pusat yang lebih tinggi (supraspinal) mengaaktivkan jalur modulasi serta dilepaskan nya neurotransmiter inhibitor (β-endorphin).Jalur ini lebih efektif dibandingkan melalui penutupan gerbang kontrol sebagaimana mekanismen dari TENS.(Abenyakar S dan Boneval F 1994).

5

Kesimpulan 1. Terdapat pengaruh terapi

Elektroakupunktur terhadap kadar β-endorphin plasma pada pasien nyeri lutut osteoatritis

2. Tidak terdapat pengaruh terapi Transcutaneus electrical nerve stimulation terhadap kadar β-endorphin plasma pada pasien nyeri lutut osteoatritis

3. Terdapat pengaruh terapi Elektroakupunktur terhadap visual analogue scale pada pasien nyeri lutut osteoatritis

4. Terdapat pengaruh terapi Transcutaneus electrical nerve stimulation terhadap visual analogue scale pada pasien nyeri lutut osteoatritis

5. Terdapat perbedaan pengaruh terapi Elektroakupunktur dan Transcutaneus electrical nerve stimulation terhadap kadar β-endorphin plasma pada pasien nyeri lutut osteoatritis

6. Tidak terdapat perbedaan pengaruh terapi Elektroakupunktur dan Transcutaneus electrical nerve stimulation terhadap visual analogue scale pada pasien nyeri lutut osteoatritis

SaranDilakukan penelitian lanjutan multisenter dengan sapel yang lebih besar pada pasien nyeri lutut osteoatritis untuk mendapatkan evidence based.

Daftar Pustaka

Abenyakar S, Boneval F.1994. Increase Plasmad Beta - Endorphin concentration after Acupuncture Comparison ofElectroacupuncture,Traditional Chinese Acupuncture, TENS and Placebo TENS. Acupuncturien Medicine .Vol 12 No.1.p:21-23

Adam S,Sprouse Ba,Smith Bs, Sugai Ba, Don Parsa.2010. Understanding Endorphins And Their Importance In Pain Management. Hawai‘I Medical Journal, Vol 69,p:70-71

Aigner T, Schmitz N.2011. Pathogenesis and pathology of osteoarthritis. In: Hochberg MC,Silman AJ,Smolen JS,Weinblat ME,Weismann MH (eds). Rheumatology. 5th Edition. Selection

13, Chapter 173.Mosby elsavier, Philadhelpia.p:2120-10

Bender T,Nagy G, Barna I, Kadas E.2007.The efect of physical therapy on beta-endorphin levels. Eur J Appl Physiol (100) p:371–382

Brandt, Kenneth.2009. Osteoarthritis. In Fauci AS, Kasper DL, Braunwald E, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL. (eds.) Harrinson’s Principles of Internal Medicine. 18th ed. Mc Graw-Hill. New York.p:1123-45

Cabyoglu MT, Tan U.2006.The mechanism of acupuncture and clinical applications.Intern.J. Neuroscience.116:p:115-25

Creamer P, Hochberg M . 1 9 9 7 .Osteoarthritis. Lancet,p:503 – 508

Dahlan MS, 2009. Menggunakan rumus besar sampel secara benar. Dalam : Dewi J (ed). Besar Sampel dan Cara Pengambilan Sampel dalam Penelitian Kedokteran dan Kesehatan. Salemba Medika. Jakarta. Edisi 2. Pp: 33-78

De Luigi A,2012. Complementary and Alternative Medicine in Osteoarthritis. the American Academy of Physical Medicine and Rehabilitation.Vol. 4.p:122-133

Dharmananda S.2002.Electro-Acupuncture. Institute for Traditional Medicine, Portland.(8).p:23-24

Di Cesare PE, Abramson SB,Samuels J.2008. Pathogenesis of Osteoarthritis,In: Gary S. Firestein, Ralph C. Budd, Edward D. Harris, Iain B. McInnes, Shaun Ruddy, John S. Sergent (eds). Firestein: Kelley's Textbook of Rheumatology, 8th ed.part 15,chapter 89.Saunders Elsavier.p:910-20

Diding HP.2010.Perkembangan,konsep dan paradigm psikoneuroimunologi , dalam: diding HP (ed), Psikonueroimunologi, Edisi 3,Cetakan 1.UNS Press.hal:33-44

Dieppe PA, Lohmander S.2005.Pathogenesis and management of pain in osteoarthritis.Lancet.;365.p:965-73

Dieppe P.1998.Osteoarthritis and related disorders. Introduction and history. In: Klippel J, Dieppe P (eds).Rheumatology. London, Mosby.p:1.1–1.2

6

Ernest E, Posadzki P. 2011. Complementary and Alternative Medicine for Rheumatoid arthritis and Osteoarthritis : an Overview of Systematic Reviews.Curr Pain Headache Rep.Vol 22.p:131-6

Erwindo,Yulyani W, Arief N, Zainal AA.2012.Profil Penderita Osteoarthritis Genu di RSUD Dr.Moewardi Surakarta Tahun 2011.Kopapdi XV Medan.Abstr.3.030:146

Felson,DT.2003.Epidemiology of osteoarthritis.In: Kenneth D,Michael D , Lohmander L (eds). Osteoarthritis Second edition,Oxford University Press,United States.p:9-11

Firestein G.2008.Changes in osteoarthritis, In: Firestein G, Budd R,Harris E,Mcinnes, Ruddy S, Sergen J (Eds) .Kelley's Textbook of Rheumatology, 8th. Part 15,Chapter 89. Elsevier Inc,WB.Saunders Company Canada. p:1340-49

Filshie, Jacquilene, Adrian W.1998.Medical Acupuncture. In: Christine M. Mc Millan (eds). Acupuncture for Nause and Vomiting. New York:Churchil Livingstone,p:295-314

Frederickson RC,Geary LE.1982.Endogenous Opioid Peptides: Review Of Physiological, Pharmacological And Clinical Aspects. Progress in Neurobiology.Vol.19.p:19-69

Flores RH,Hochberg MC.2003. Definition and classification of Osteoarthritis,In: Kenneth D,Michael D,Lohmander L (eds). Osteoarthritis Second edition,Oxford University Press,United States.p:1-8

Gina GG.2006.Osteoarthritis.J.disamonth.Dis Month.(52):p343-362Guntur H.2006. Peran kortikosteroid

dalam inflamasi-alergi,dalam: Reviono (eds), Perspektif masa depan Imunologi-Infeksi. Edisi ke-2,Cetakan I.UNS press,Surakarta.hal:177-180

Hawker GA, Mian S, Bednis K, Stanaitis I,2011.Osteoarthritis year 2010 in review: non-pharmacologic therapy.Osteoarthritis and Cartilage,(19).p: 366-374

Hinman R, McCrory P, Pirotta M, Relf I, Crossley KM, Reddy P et al.2012. Efficacy of acupuncture for chronic

knee pain: protocol for a randomised controlled trial using a Zelen design. BMC Complementary and Alternative Medicine 2012, 12:161,p:1-11

Hochberg M.1997.Osteoarthritis: Clinical features and treatment. In: Klippel JH, (ed). Primer on the rheumatic diseases. 11th edition. Atlanta: The Arthritis Foundation;p.218-21

Hochberg Mc, Altman Rd, Karine Toupin April, Benkhalti M, Guyatt G, Mcgowan J.et al.2012. American College of Rheumatology 2012 Recommendations for the Use of Nonpharmacologic and Pharmacologic Therapies in Osteoarthritis of the Hand, Hip, and Knee. Arthritis Care & Research.Vol.64,No.4.p: 465–474

Isbagio H.2000. Struktur Rawan Sendi dan Perubahannya pada Osteoartritis.Cermin Dunia Kedokteran.No.129.p:5-8

Jackson CT.1998.Physical Modalities,In:Sheila E (ed).Practical manual of Physical medicine and Rehabilitation (diagnostic,therapeutics,and basic problems).Chapter 4,Mosby.p:142-144

Jin GY, Jin JX, Jin LL.2006. Contemporary Medical Acupuncture : A systems Approach.Beijing:Higher Rducation Press.p:96-108

Johnson M.2010.Transcutaneous electrical nerve stimulators for pain managemen,In: Jennie L(ed).Acupuncture in Manual Therapy. Elsevier , Philadelphia.p:205-222

Jordan KM, Arden NK, Doherty M, Bannwarth B, Bijlsma JW, Dieppe P. et al.2003. EULAR Recommendations 2003: an evidence based approach to the management of knee osteoarthritis: Report of a Task Force of the Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutic Trials (ESCISIT). Ann Rheum Dis;62.p:1145–1155

Jones I,Johnson M.2009.Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS), Critical Care & Pain.p:130-134

Kathleen A,Sluka,Howard S,Smith, Deirdre M,Walsh.2009. Transcutaneous

7

Electrical Nerve Stimulation (TENS): A Review.Cochrane Systematic Reviews.p:335-344

Koneru A,Satyanarayana S, Rizwan S.2009.Endogenous Opioids: Their Physiological Role and Receptors.Global Journal of Pharmacology, 3 (3).p:149-153

Kidd,B.2003.Pathogenesis of joint pain pain in osteoarthritis. In Brandt, K. Doherty, M. Lohmander, S (eds). Osteoartritis. 2nd edition.Oxford University Press.p:185-8

Landinez Parra, Garzón Alvarado,Vanegas Acosta.2011. A phenomenological mathematical model of the articular cartilage damage. Computer Methods and Programs in Biomedicine. Volume 104, Issue 3.p:58–74

Lee M, Wardlaw SL.2007.Beta-Endorphin. Columbia University College of Physicians and Surgeons,USA.Elsavier.p:333-335

Liang F , Tingting Ma , Huang W , Xi Wu , Ying Li , Yulan Ren , et al.2013. Theory and Methodology of Evidence-Based Medicine in Acupuncture Research,In: Y. Xia, W. Huang, X. Wu, Y. Li, Y. Ren, H. Zheng, et al. (eds). Current Research in Acupuncture.Chapter 20.Springer Science, Business Media New York.p:601-21

Mason, Marylin. 2004. Acupuncture. Get The Fact National Centre for Complementary and Alternative Medicine,p:1-7

Mavrommatis C, Argyra E , Vadalouka A , Vasilakos D.2012. Acupuncture as an adjunctive therapy to pharmacological treatment in patients with chronic pain due to osteoarthritis of the knee: A 3-armed, randomized, placebo-controlled trial. International Association for the Study of Pain,p:1721-25

Mei ZG, Cheng CG, Zheng JF.2011. Observations on curative effect of high-frequency electric sparkle and point-injection therapy on knee osteoarthritis. J Tradit Chin Med.31(4):311-5

Morgan E, Mikhail M, Murray M. 2006. Pain Managemen. In :Morgan E, Mikhail M,Murray M (eds).Clinical

Anesthesiology,fourth edition.Selection 2,Chapter 18.Lange.p:359-374

Mitzy D.2000. Efek Akupunktur pada Osteoartritis Lutut. Cermin Dunia Kedokteran. No.129.hal:45-48

Nelson AE, Jordan JM,2011.Osteoarthritis:Epidemiology and classification. In: Hochberg MC,Silman AJ,Smolen JS,Weinblat ME,Weismann MH (eds). Rheumatology. 5th Edition. Selection 13, Chapter 169.Mosby elsavier, Philadhelpia.p:1793-9

NG MM,Manson C,Leung,Poon DMY,Phil M.2003.The Effects of Electro-Acupuncture and Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation on Patients with Painful Osteoarthritic Knees: A Randomized Controlled Trial with Follow-Up Evaluation. The Journal Of Alternative And Complementary Medicine.Volume 9,Number 5.p:641–649

Nnoaham KE, Kumbang J.2010. Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) for chronic pain (Review).The Cochrane Collaboration.p:1-59

Parjoto S.2006.Stimulasi listrik,dalam:Slamet P (ed),Terapi listrik untuk modulasi nyeri.Bab V.IFI ,Semarang.hal:28-46

Papini R M, Ortega LA.2011. Endogenous Opioids, Opioid Receptors,and Incentive Processes.In:V.R. Preedy et al. (eds), Handbook of Behavior, Food and Nutrition.Chapter 66. Springer Science.p:1011-19

Peter TD.2011.Acupuncture for chronic pain.Techniques in Regional Anesthesia and Pain Management(15),p:55-63

Santjaka A. 2011. Tehnik sampling. Dalam : Sigit H, Abay F (eds). Statistik untuk Penelitian Kesehatan. Nuha Medika. Yogyakarta. Edisi 1. pp: 50-66

Saputra,K.Sudirman,S.2009.Akupunktur,dalam: Saputra, K (ed)Akupunktur untuk Nyeri. Cetakan I.Sagung seto.Jakarta.hal:24-31

Saputra K.2008.Elektro-akupunktur vs Manual akupunktur.Meredian,Volume XV, nomor 2.hal:52-58

8

Saputra,K.Sudirman,S.2009.Elektro akupunktur untuk nyeri,dalam: Saputra, K (ed).Akupunktur untuk Nyeri. Cetakan I.Sagung seto.Jakarta.hal:24-31

Saputra K.2002.Akupunktur anestesi untuk pembedahan,dalam:Koosnadi S (ed).Akupunktur klinik,Cetakan pertama.Airlangga university Press.hal:41-43

Sastroasmoro S, Ismael S.1995.Perkiraan besar sampel,dalam: Sudigdo S, sofyan I (eds).Dasar-dasar metodologi penelitian klinis.Bab 14.Binarupa Aksara, Jakarta.hal:187-197

Scott,David L.2006.Osteoarthritis and Rheumatoid Arthritis. In : Stephen B. Mc Mohan,Martin Koltzenburg (eds).Wall and Melzack`s Textbook of Pain.5th ed.London:Churchill Livingstone.p:653-656

Selam J,Berenbaum F,2008.Clinical Features of Osteoarthritis, In: Firestein GS,Budd RC,Harris ED,Mc Innes IB,Rudy S,Sergen JS (eds). Kelley's Textbook of Rheumatology, 8th Edition.Vol II,Part 15,Chapter 90.Saunder Elsavier,Philadelpia.p:1506-8

Setiyohadi B, Sumariyono, Kasjmir YI,Isbagio, H. Kalim,H.2009. Nyeri. dalam: Sudoyo A.W. Setiyohadi B. Alwi I. Simadibrata, M. Setiadi, S (eds). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam .Jilid II Edisi V.Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam FKUI Jakarta Hal:1166-7

Siswantoyo.2010. Perubahan Kadar Beta Endorphin Akibat Latihan Olahraga Pernafasan (Sebuah Kajian Neuroendokrinologi Pada Aktivitas Fisik). Buletin Penelitian Sistem Kesehatan ,Vol. 13 No. 2 April.p:157–162

Sluka KA,Smith S,WalshDM.2009.Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation (TENS) : A Review, In: Kathleen A, Howard S (eds). Neuromodulation , Chapter 24.Elsevier Ltd.p:335-344

Soeroso J, Isbagio H, Kalim H,Broto R,Pramudiyo R.2009. Osteoarthritis. dalam: Sudoyo AW,Setyohadi B,Alwi I,Simadibrata M,Setiati S (eds). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam .Edisi

V.Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam FKUI Jakarta,Hal:2538-44

Sudirman S.2002.Akupunktur Anestesi untuk Pembedahan. Dalam :Saputra,K (ed). Akupunktur Klinik. Surabaya. Airlangga University Press.Cetakan I.hal:41-47

Sudirman S.2012.Nyeri,dalam:koosnadi S,Abdullrahman L (eds).Akupuntur untuk persalinan bebas nyeri.Cetakan 2,UNS press,Surakarta.hal:32-33

Spector TD,Hart DJ,Byrne J,Harris PA,Dacre J,Doyle D.1993. Definition of osteoarthritis of the knee for epidemiological studies. Annals of the Rheumatic Diseases,52.p:790-794

Stein C,Zollner C.2009. Opioids and Sensory Nerves,In: B.J. Canning and D. Spina (eds), Handbook of Experimental Pharmacology,Chapter14.p:405-510

Taechaarpornkul W, Suvapan D, Theppanom C, Chanthipwaree C, Chirawatkul A.2009. Comparison of the effectiveness of six and two acupuncture point regimens in osteoarthritis of the knee: a randomised trial. Acupunct Med.;27(1):3-8

Takeoglue, Adak B, Kara M.1996.The analgesic effect of transcutaneus electric nerve stimulation and acupuncture in osteoarthritis.Eastern journal of medicine (1).p:26-29

Tao-Ma, Mila Ma, Hee Cho,2005.Dynamic Pathophysiologi of Acupoint , In ; Fons K (ed), Biomedical Acupuncture for Pain Management An Intergrative Approach.Elsavier Churchill Livingstone.p:17-23

Tao-Ma, Mila Ma, Hee Cho,2005.Electroacupuncture Analgesia, In ; Fons K (ed), Biomedical Acupuncture for Pain Management An Intergrative Approach.Elsavier Churchill Livingstone.p:17-23

Tashani O, Johnson MI.2009.Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation (TENS).A Possible Aid for Pain Relief in Developing Countries?.LJM.p:77-83

Veening JG, Gerrits PO, Barendregt HP.2012. Volume transmission of beta-endorphin via the cerebrospinal

9

fluid; a review. Fluids and Barriers of the CNS.p:9:16

Wenham C, Grainger AJ, Conaghan PG,Christopher J 2011. Imaging of osteoarthritis.In:Hochberg MC,Silman AJ, Smolen JS, Weinblat ME, Weismann MH (eds). Rheumatology. 5th Edition. Selection 13, Chapter 175.Mosby elsavier, Philadhelpia.p:1987-91

Whitehurst D, Bryan S, Hay EM, Thomas E, Young J,Foster N.2011.Cost-Effectiveness of Acupuncture Care as an Adjunct to Exercise-Based Physical Therapy for Osteoarthritis of the Knee.Physical Therapy .Volume 91.Number 5,p:630-640

White P, Bishop F ,Prescott P , Scott C , Little P , Lewith G.2012. Practice, practitioner, or placebo? A multifactorial, mixed-methods randomized controlled trial of acupuncture.Pain(153),p:455–462

Wibowo S. 2008.Analgetika opioid,dalam : Meliala L, Suryamiharja A ,Wirawan ,Amir D, Sadeli HA (eds),Nyeri neuropatik.Edisi ke2,Cetakan Pertama,Medikagama press.Yogyakarta.hal:227-237

Widya, D.1997.Akupunktur dan Perkembangannya.Cermin Dunia Kedokteran.No 44:hal:3-4

Xiaoding Cao.2008.History of Modern Acupuncture Research in China.Integrative Medicine and Neurobiology.Shanghai Medical College of Fudan University, Shanghai.p:1-15

Yelin E,2003.The Economics of Osteoarthritis. In : Brand K, DohertyM, Lohmander S (eds). Osteoartritis.2nd Edition.Oxford University Press. p:17-21

Yamamoto T, Sako K, Maeda S.2000. Effects of taste stimulation beta-endorphin levels in rat cerebrospinal fluid and plasma. Physiology & Behavior.69 (2000).p:345–350

Zainal AA, 2009.Penyakit sendi degenerative dan arthritis akibat Kristal. dalam : Arifianto H (ed).Rheamtologi praktis.UNS Press.p:91-96

Zainal AA.2009.Osteoartritis.dalam: Arifianto H (ed). Jalur Zainal, pengaruh jejas biomekanik terhadap apoptosis kondrosit dalam rawan

sendi lutut kelinci melalui akumulasi Ca2+ intraselullar. UNS Press.p:16-17

Zainal AA.2006. Pengaruh jejas biomekanik terhadap apoptosis kondrosit dalam rawan sendi lutut kelinci melalui akumulasi ca2+

intraseluler (Jalur Zainal).Disertasi.hal:66-70

Zhang W, Moskowitz RW, Nuki M.et al.2010. OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritisPart III: changes in evidence following systematic cumulative update of research published through January 2009.Osteoarthritis and Cartilage.18.p:476–78

Zhou F, Huang D, Xia Y.2010.Neuroanatomic Basis of Acupuncture Points, In: Ying Xia, Xiaoding Cao, Gencheng Wu, Jieshi Cheng (eds). Acupuncture Therapy for Neurological Diseases: A Neurobiological View,Chapter 2,Springer Heidelberg Dordrecht London New York, p:32-79