berthold ulshöfer klinik für...

HELIOS Klinikum Erfurt

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Ulshöfer06.03.2008

HELIOS Klinikum Erfurt

Goldstandard:

Behandlung des Prostatakarzinoms

Berthold Ulshöfer

Klinik für Urologie

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HELIOS Klinikum Erfurt 06.03.2008 Ulshöfer

Aus: Arbeitsgemeinschaft Bevölkerungsbezogener Krebsregister in Deutschland u. Robert-Koch-Institut, 2006

Das entspricht 48.670 Neuerkrankungen im Jahr 2002, Tendenz zunehmend

22,3%

37,5%

Prostatakarzinom: Neuerkrankungen 2002

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17%

Prostatakarzinom: Sterbefälle 2002

Das entspricht 10.401 Sterbefällen im Jahr 2002, Te ndenz sinkend

10,4%

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Prostatakarzinom - NeuerkrankungenAG Bevölkerungsbezogener Krebsregister in Deutschland und

Robert-Koch-Institut 2006

1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 20020

10

20

30

40

50

60

in Tausend

20.025

48.600

Deutschland 1995 – 2002: steigende Inzidenz

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10/1992 - 4/2006 (n = 1.068)

93/96

97/98

99/00

2001

/2

2003

2004

2005

2006

0

20

40

60

80

100

pT4

pT2

%79,3%

37,2%

16,7%

3,4%

HELIOS Klinikum Erfurt: Stadien-Shift

Die Zunahme der niedrigen (= heilbaren) Stadien spiegelt die diagnostische Qualität der

niedergelassenen Urologen wieder

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Was haben Vorsorgeuntersuchung und PSA bewirkt ?

• Die Vorsorge-/ Früherkennungs-untersuchung ist effektiver geworden

• Es werden mehr Frühstadien entdeckt• Die Sterblichkeit am Prostatakarzinom ist

gesunken:USA (-25%), Holland, Tirol(-42%)

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Das Problem:

Nicht jeder, der ein Prostatakarzinom hat, wird daran sterben

aber

- muss/ soll/ darf deswegen nicht

behandelt werden ?

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Aber:

Nicht jeder, der ein Prostatakarzinom hat, wird daran sterben

aber

- Wer soll behandelt werden ?

- Und wie soll er behandelt werden ?

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Goldstandard

• Das heißt:Das Prostatakarzinom wird heute evidenzbasiert so behandelt.

• Quellen– Deutsche Gesellschaft für Urologie (LL 43/021 u 022

6/1997; 43/036 (PSA) 9/2002)– Deutsche Krebsgesellschaft (ISTO) -– Europäische Gesellschaft für Urologie (EAU)– Amerikanische Gesellschaft für Urologie (AUA) 2007– www Deutsche Seiten ca. 19.400 Englisch ca. 1,11 Mio

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American Urological AssociationGuideline for the Management of Clinically Localized Prostate Cancer. 2007 Update

• Despite these advances, no consensus has ermerged regarding the optimal treatment for the most commen patient with prostate cancer: the man with clinically localized stage T1 to T2 disease with no regional lymph node or distant metastasis... For these men and their families, the bewildering array of information from scientific and lay sources offers no clear-cut recommendations.

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American Urological AssociationGuideline for the Management of Clinically Localized Prostate Cancer. 2007 Update

• Despite these advances, no consensus has ermerged regarding the optimal treatment for the most commen patient with prostate cancer: the man with clinically localized stage T1 to T2 disease with no regional lymph node or distant metastasis... For these men and their families, the bewildering array of information from scientific and lay sources offers no clear-cut recommendations.

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Wenigstens Standard, wenn schon kein Goldstandard

• Diagnostik– Früherkennung, „Vorsorge“

– Diagnosesicherung und Staging• Aufklärung

• Behandlung– Kurativ

– Palliativ• Nachsorge• Progress-Behandlung

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Diagnostik

• Für die Früherkennung ist PSA unverzichtbar

• Blutabnahme vor der rektalen Untersuchung !!• PSA-Kontrollen (Dynamik, Grenzwerte) immer im

gleichen Labor

• Randomisierte TRUS-gesteuerte Stanzbiopsien (mindestens 6, antibiotische Prophylaxe)

• Sonographie (Retroperitoneum, Becken)• Knochenszintigramm nur, wenn PSA > 10• CT, MRT und PET:keine Routineuntersuchungen

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Die Behandlung des Prostatakarzinoms richtet sich nach:

• Alter• Lebenserwartung• Ausbreitung (Staging)• Komorbidität• Risk (low, intermediate, high)• Wunsch des aufgeklärten Patienten

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Diese Patienten sollten nicht am Prostatakarzinom s terben

?

Diese Patienten werden nicht am Prostatakarzinom st erben

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Risikoeinteilung

• Low Risk– PSA < 10 ng/ml – Gleason 10 bis 20 ng/ml– Gleason 7– cT2b, aber nicht High Risk

• High risk– PSA > 20 ng/ml– Gleason 8 bis10– cT2c

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Low Risk Patienten (AUA 2007)

• Active Surveillance• Strahlentherapie (Extern und Seeds)

– Höhere Strahlendosis verringert PSA-Progress

• Radikale Prostatektomie (RP)– RP vs Watchful Waiting: Weniger Progress

und tumorbedingte Sterbefälle, längeres Überleben

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Radikale Prostatektomie

OP-Schema der radikalen Prostatektomie

aus: H.Sommerkamp in: (U.Wetterauer, G.Rutishauser, H.Sommerkamp: Urologie de Gruyter Berlin New York 1995 S.231

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PSA-freies Überleben pT2,3a N0 R0 (nur OP)

n = 537 n = 182

0,66 %

0,83 %

Kein Patient ist bisher am Prostatakarzinom verstor ben

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Seedimplantation (LDR)

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Bill-Axelson A. et al.: Radical prostatectomy versus watchful waiting in early prostate cancer N Engl J Med 352: 1977-1984 (2005)

10 % vs. 20% nach 10 Jahren am Karzinom verstorben

Nach 5 Jahren kein Unterschied

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Intermdiate Risk Patienten (AUA 2007)

• Active Surveillance• Strahlentherapie (Extern und HDR)

– 6-monatiger Hormonentzug verlängert Überleben


• Radikale Prostatektomie– RP vs Watchful Waiting: Weniger Progress


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Bolla et al. Improved survival in patients with locally advanced prostate cancer treated with radiotherapy and goserelin N Engl J Med 337: 295 –300 (1997)

Klinischer Progress

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Externe Bestrahlung und LHRH (Bolla 2003)

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Externe Bestrahlung und Dosis (Bolla 2003)

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High Risk Patienten (hohe Rezidivraten) (AUA 2007)

• Active Surveillance• Strahlentherapie (Extern und HDR)

– 6-monatiger Hormonentzug verlängert Überleben


• Radikale Prostatektomie– RP vs Watchful Waiting: Weniger Progress


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Aufklärung: Behandlungsalternativen

• Ein Patient mit einem klinisch lokaliserten PCa sollte über die folgenden allgemein akzeptierten Primärbehandlungen aufgeklärt werden:

– Aktive Surveillance– Bestrahlung

• Externe Bestrahlung• Brachytherapie

– Seeds (LDR)– Afterloading (HDR)

– Radikale Prostatektomie

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Weil:

• Die Patientenwünsche und dessen Gesundheitszustand sollten berücksichtigt werden in Bezug auf:– Miktionsbeschwerden– Sexualverhalten– Darmfunktion

• Da die einzelnen Behandlungen diesbezügliche Beschwerden verbessern, verschlechtern oder unbeeinflusst lassen können, kann nicht eine Behandlungsmöglichkeit für alle Patienten gleichermaßen zufriedenstellend sein.

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Aufklärung: Behandlungsalternativen

• Keine gesicherten Langzeiterfahrungen liegen vor für:– Kryotherapie– HIFU– Kombination: Seeds + externe Bestrahlung

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Aktive Surveillance - Watchful Waiting

• Einige Patienten haben keinen Benefit von einer Behandlung. Ziel ist eine Vermeidung überflüssiger therapiebedingter Komplikationen.

• Aktive Surveillance:– Definitive Behandlung bei Progress

• Watchful Waiting– Palliativbehandlung bei Progress

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Endpunkte oder an was wird der Behandlungserfolg gemessen

• Überleben• Tumorspezifisches Überleben• Tumorrezidiv (Metastasen)• Biochemisches Rezidiv (PSA-Anstieg)• Second Line Therapie• Palliativmassnahmen

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Gesamt- und tumorspezifisches Überleben

0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120 132 144

Monate

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

Gesamtüberleben (873z/953)

tumorspez. Überleben (935z/953)

tumorspez. Überleben bei pT2, 3a N1 nach adj. Radia tio (15z/15)

tumorspez. Überleben bei N1 nach adjuv. Radiatio (5 3z/58)

aktuarische Überlebenskurve

0,75

1,0

14.2.2005

0,71

0,95

PCa und Überleben nach radikaler Prostatektomie

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Objektiv klinischer Progress vs. biochemischer Progress (Casodex-Studie)

Objektiv klinischer Progress Biochemischer(PSA) Progress

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Komplikationen

• Inkontinenz• Blasenentleerungsbeschwerden• Hämaturie• Impotenz• Gastro-intestinale Toxizität• Proktitis

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Inkontinenz

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Inkontinenz

• Radikale Prostatektomie 3% - 74 %• Brachytherapie (Seeds) 0% - 61 %• Externe Bestrahlung 0 – 73 %

• Grundsätzlich: Inkontinenz ist weniger häufig nach Strahlentherapie und bei Aktive Surveillance

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Aus: Goepel, Mark; Schwenzer, Thomas; May, Peter; Sökeland, Jürgen; Michel, Martin C.: Harninkontinenz im Alter Deutsches Ärzteblatt 99: A-2614-2624 (2002)

Boyle, P. et al.:Bei 4879 Männer zwischen 40-79 J. lag bei 11,1% eine mittlere bis schwere Inkontinenz vor, und 5,9% verwendeten VorlagenBrit. J. Urol. Int. 92:943-7 (2003)

Goepel, M. et al.:Prevalence and physician awareness of symptoms of urinary bladder dysfunctionInsgesamt 211.648 Patienten, davon 68.997 Männer über 40 J.: frequency 43%, urgency 21,4%; urge incontinence 14,3%,stress incontinence 11,6%Eur. Urol. 41: 234-239 (2002)

Harninkontinenz bei Männern

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Alter und Kontinenz (3.477 Pat.)

80

82

84

86

88

90

92

94

96

- 59 J. 60-69 J. 70 u. älter

Kundu, S.D., K.A.Roehl, S.E.Eggener, J.A.V.Antenor, M.Han, W.J.Catalona:Potency, continence and complications in 3,477 consecutive radical retropubic prostatectomies J.Urol. 172: 2227-2234 (2004)

P

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Krupski et al. J. Urol. 170:1291-1294 (2003):

1009283443961Leakage interfering with sex very small or no problem6

8710083433858Dripping/wetting very small or no problem5

8691100474264No pads4

9599981008195Total control3

9699999110097Leaked urine not at all2

99100997165100UCLA-PCI urinary function composite scale score 80-1001

654321

% DefinitionNo. Definition

Proportion of survey in which subjects were continent by column definition if they were continent by row definition

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Gastrointestinale Toxizität

• 25% - 50% im ersten Jahr nach externer Bestrahlung

• Weniger Probleme nach RP• 12% - 39% Proktitis nach externer

Bestrahlung• < 10% rektale Blutungen, Ulcera,

Tenesmen nach Seeds

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Erektile Dysfunktion

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Erektile Dysfunktion

• 60% - 90% nach RP• 0% - 85% >1Jahr nach externer Bestrahlung;

bessere Ergebnisse nach 3-D-Technik

• < 50% nach > 1 Jahr nach Seeds

• Je jünger die Patienten (

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Probleme

• Positive Schnittränder• Lokal fortgeschrittene Tumoren (pT3b, 4)• Lymphadenektomie

– Es gibt doch die Partin-Tabellen, wozu dann noch Lymphadenektomie ?

• Positive Lymphknoten• PSA-Anstieg nach RP• PSA-Anstieg nach Seeds oder

Afterloading (Bounce-Effekt)

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Problem R1 und lokal fortgeschritten





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Noldus, J., J. Palisaar, H. Huland

EAU Update Series 1 (2003) 16-22

Khan, M. A., A. W. Partin

Br. J. Urol. (2005) 95:281-284

0 5 10 15 20

Years after RP

R0

R1

PSA-freies Überleben bei R1 und exspektativem Verhalten

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VanPoppel, H., H. Goethuis, P. Callewaert, L. Vanuitsel, W. Van de Voorde, L. Baert

Eur. Urol. (2000) 38:372-379Noldus, J., J. Palisaar, H. Huland

EAU Update Series 1 (2003) 16-22

pT und PSA-freies Überleben bei exspektativem Verhalten

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Adjuvante Radiatio vs. Hormonentzug nach RPE

pT3a R1 pN0: PSA-freies Überleben (bNED)

Log-Rankp = n. s.

Radiatio (n = 78) HE (n = 23)

Prognosekorridor für das PSA-freies Überleben bei exspektativem Verhalten (W&S)

"positiver Absetzungsrand" (pT2, 3a)

0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120

Monate

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

Iselin (1999)

Paulson (1994)

Noldus (2003)

Weckermann (2001)

91,3 %

90,5 %

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pT3aR1pN0: Tumorspezifisches Überleben

Log-Rankp = n. s.


100 %

75,00 %

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pT4pN0: PSA-freies Überleben (bNED)

Log-Rankp = n. s.


Prognosekorridor für das PSA-freie Überleben nach exspektativem Verhalten

pT4 N0 TNM 97

0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120 132

Monate

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

Noldus (2003)vanPoppel (2000)

1.6.05

60,8 %

47,0 %

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pT4pN0: Tumorspezifisches Überleben

Log-Rankp = n. s.


85,8 %

81,6 %

Folie: 52


Problem Lymphknoten





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Ist das Problem wirklich gelöst ?

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474 Patienten

PSA < 10

Gleason < 6

Biopsie einseitig positiv

17/315 (5,4%)

Biopsie beidseitig positiv

19/159 (11,9%)

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474 pT3 (21,7 LN), davon

94 N+ (19,8%)

180 N0

Nachuntersuchung (AK)

Cytokeratin, PSA

24/180 positiv (13,3%)

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120 Patienten (2.215 LN 18,5/p)

N1

Lichtmikroskopie: 11 (29) 9,2 %

Histochemie: 17 (61) 14,2 %

R-tRT-PCR 32 (143) 26,7 %

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Was bedeutet pN1 für Progress und Überleben ?

Huland, 2003 Hull, 2002

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Gesamt- und tumorspezifisches Überleben

0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120 132 144

Monate

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

Gesamtüberleben (873z/953)

tumorspez. Überleben (935z/953)

tumorspez. Überleben bei pT2, 3a N1 nach adj. Radia tio (15z/15)

tumorspez. Überleben bei N1 nach adjuv. Radiatio (5 3z/58)

aktuarische Überlebenskurve

0,75

1,0

14.2.2005

0,71

0,95

Selbst bei einem Lymphknotenbefall ist nach Operation und Bestrahlung die Lebenserwartung praktisch nicht eingeschränkt.

PCa und Überleben nach radikaler Prostatektomie

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Nachsorge

• PSA (immer im gleichen Labor !!)– PSA-Progress erkennen und behandeln

• Second Line Therapie nach RP bzw. Bestrahlung

• Urinbefund

• Sonographie• Inkontinenz (Diagnostik und Behandlung)

• ED-Behandlung

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Zusammenfassung

• Für die frühen Stadien stehen kurative Behandlungsoptionen mit hervorragenden Behandlungsergebnissen zur Verfügung– Radikale Prostatektomie, Bestrahlung

• Selbst bei lokal fortgeschrittenen Tumoren kann durch eine adjuvante Behandlung nach einer Operation eine normale Lebenserwartung erreicht werden

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Zusammenfassung

• Nur die Kenntnis – aller Behandlungsmöglichkeiten,– deren Erfolge und deren Komplikationen– und die weitestgehende Aufklärung

• ermöglichen eine für Patient und Arzt befriedigende Behandlungsempfehlung

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HELIOS Klinikum Erfurt 06.03.2008 UlshöferArchiduc Joseph Nabonnand F 1892

Danke

für

Ihre

Aufmerksamkeit

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Ist Überleben alles ?

• Wissen um das weiterbestehende Karzinom

• Hormonbehandlung (Nebenwirkungen)• Sekundärbehandlungen• Schmerzen• Harnableitung

• Leben mit der Hoffnung auf Heilung• Keine zusätzlichen Medikamente

Beispiel; Ist Überleben alles ?

2 Patienten sterben 10 Jahre nach der Diagnosestellung, d.h., sie haben statistisch gesehen die gleiche Überlebenszeit.

Patient A wird operiert, sein PSA bleibt 0, er wurde geheilt. Er bemerkte keine außer den altersbedingten Veränderungen. Nach 10 Jahren kommt er bei einem Autounfall/ Herzinfarkt/ Schlaganfall ums Leben.

Patient B wird nicht operiert. Das PSA steigt und nach 6 Jahren treten Knochenmetastasen mit Schmerzen auf. Er wird (chemisch) kastriert und bestrahlt. Wegen zunehmender Schmerzen erhält er stärkste Schmerzmittel, seine Mobilität ist fast vollkommen eingeschränkt. Trotz einer Chemotherapie erliegt er nach 10 Jahren dem metastasierten Prostatakarzinom.

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Bicalutamide Early Prostate Cancer Program (150 mg)

• Drei Arme– USA + Prostatektomie– Europa u. a. Bestrahlung

– Skandinavien Watchful Waiting

• Dauer der Bicalutamidgabe unterschiedlich• Progressionsfreies Intervall signifikant

verlängert• Kein Vorteil für das Gesamtüberleben (WW)

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Tumorspezifisches Überleben nach adjuvanter Bestrahlung (n = 64)

3/43 0/9 3/52 4/12

1-2 LK

>2 LK

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Danke

für

Ihre

Aufmerksamkeit

berthold ulshöfer klinik für...

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