berita acara nomor 94/pl.ol.4-ba/3279nw2018 hastl ...kpud-banjarkota.go.id/1/images/pileg 2019/no. 9...
TRANSCRIPT
ROHAN!, SJP., M.AP Anggota 5.
SOF1AN MUNA WAR, MA Anggota 4.
Jr.YANT SUBEKTI PERMAN/\ Anggota 3.
ASEP SAPARUDTN, S.IP Anggota 2.
DANT DANIAL MUHKLTS, S.Pd.l Ketua l.
KPU KOTA BANJAR
Banjar , 19Juli2018
Dcrnikian Bcrita Acara ini dibuat dan disampaikan kcpada :
1. Satu rangkap untuk Partai Politik Peserta Pemilu;
2. Satu rangkap untuk KPU KOT A
Pada hari ini kamis tanggal sembilan belas bulan Juli TahW1 dua ribu delapan bclas, KPU KOT A BANJAR telah melakukan verifikasi kelengkapan dan keabsahan terhadap dokumen pengajuan bakal caloa Anggota DPRD Kota dari PARTAI PERSATUAN TNDONESIA dcnganjumlah dacrah pemilihan sebanyak tiga (3) dengan hasil vcrifikasi sebagaimana tcrlampir.
BERITA ACARA NOMOR 94/PL.Ol.4-BA/3279NW2018
HASTL VERIFIKAST KELENGKAPAN DAN KEABSAHAN DOKUMEN BAK.AL CALON ANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMTLIHAN UMUM TA HUN 20J 8
MODEL BA.HP DPRD KOTA
BASIL PEl\~LITIAN KELENGKAPAN NO JENIS DOKUMEN DAN KEABSAHAN DOKUMEN KETERANGAN
ADA TIDAKADA SAEf 1'1DAKSAH
I. Surat Pcrnyataan (formulir model .I .I BB.L)
2. Fotocopy KTP Elektronik .I .I
3. Fotocopy ljazah/STIB Tcrakhir ./ ./
-t. Surat Keterangan Sehat Jasmani ./ .I
5. Surat Kcterangan Schat Rohani ./ .I
6. Surat Keterangan Bebas ./ .I Penyalahgunaan Narkoiika
7. Fotocopy KT/\ .I .I
8. Tande bukti icrdaftar scbagai pcmilih ./ ./
9. Oaftar Riwayat Hidup (fonnulir model ./ ./ BB.2)
10. Pas Foto 4x6 I lembur ./ .I
11. Surat Kcterangan Catatan Kcpolisian ./ ./
12. Surat Keterangan Pengadilan Negeri ./ .I dari Wilayah Hukum tempat tinggal Cal on
13. Surat Penetapan Pengadilan, dalarn hat ./ .I nama tidak scsuai dgn KTP
DOKUMEN SY ARAT BAKAL CALON
Daerah Pernilihan
Partai
BENT HERA WAN
PERSA TUAN INDONESIA
KOTA BANJAR l
Nam a
Idcntitas Calon:
LAMPJRAN BERJTA ACARA HASIL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAK.AL CALON ANGGOTA DPRD KOT A PADA PEMTLIHAN UMUM T AHUN 2019
UIMl'IRAN MO Oft. BA.HP·DPRD KOTA
..
( ASEP SAPARUDIN, SIP) ( YOGA SETIA WAN )
Yang Menyerahkan Anggota KPU ta
Yang Menerima ~m ~enghdf:~I C•lon
I
Banjar, 19 - Juli - 2018
NOi RASIL PENELITIAN KELENGKAPAN
JENlS DOKUMEN DAN KEABSAHAN DOKUMEN KET ERAN GAN ADA TIDAKADA SAR TIDAKSAH
l. Sumi Pernyataan (fonnulir model ./ ./ BB.L)
2. Fotocopy KTP Elektronik ./ ./
3. Fotocopy ljazah/STTB Tcrakhir ./ ./
4. Surat Keterangan Sehat Jasmani ./ ./
5. Surat Kcterangan Sehat Rohani ./ ./
6. Surat Keteraagan Bebas ./ ./ Penyalahgunaan Narkotika
7. Fotocopy KTA ./ ./
8. Tanda bukti tcrdaftar scbagai pemilih ./ ./
9. Daftar Riwayat Hidup (fonnulir model ./ ./ BB.2)
10. Pas Foto 4x6 1 lernbar ./ ./
11. Surat Keterangan Catatan Kepolisian ./ ./
12. Surat Keterangan Pengadilan Negeri ./ ./ dari Wilayah Hukum tempat tinggal Calon
13. Surat Penetapan Pengadilan, dalam hal ./ ./ nama tidak scsuai dgn KTP
DOKUMENSYARATBAKALCALON Daerah Pernilihan
Partai
YOGA KOMARA
PERSATUANINDONESIA
KOT A BANJAR I
Nama
Identitas Calon:
LAMPIRAN BERJTA ACARA HASIL VERIFIKASJ KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMILIBAN UMUM TAHUN 2019
l.J\MPIRAN MODEL BA.HP·OPllO KOTA
( ASEP SAPARUDIN, SIP)
Yang Menycrahkan Anggota KPU a
Yang Mencrima Tim Pcnghuhun1 rakaJ CaJon
»» ! ;::1/v' V.1 ~ IJ " ( YOGA SETIAWAN)
Banjar, 19 - Juli - 2018
BASIL PENELITIAN KELENGKAPAN NO JENIS.DOKUMEN DAN KEABSAHAN DOKUMEN KETERANGAN
ADA 11DAKADA SAR TIDAKSAH
l. Surat Pemyataan (fonnulir model ./ ./ BB.I)
2. Fotocopy KTP Elektronik ./ ./
3. Fotocopy ljazah/STIB Terakhir ./ .I
4. Surat Keterangan Sehat Josmani .I ./
s. Surat Keterangan Sehat Rohani .I ./
6. Surat Keterangan Bebas ./ ./ Penyalahgunaan Narlcotika
7. Fotocopy KT A ./ ./
8. Tanda bukti terdaftar sebagai pemilih ./ .I
9. Daftar Riwayat Hidup (fonnulir model .I .I BB.2)
JO. Pas Foto 4x6 11embar ./ .I
11. Surat Keterangan Catatan Kepolisian .I ./
12. Surat Keterangan Pengadilan Negeri ./ ./ dari Wilayah Hukum tempal tinggal Cal on
13. Surat Penelapan Pengadilan, dalam hal ./ ./ nama tidak sesuai dgn KTP
DOKUMENSYARATBAKALCALON Daerah Pemilihan
Nama DERY RIANTI, S.S
PERSA TUAN INDONESIA
KOTA BANJAR I
Partai
Identitas Calon:
LAMPIRAN DERITA ACARA BASIL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMILIHAN UMUM TAHON 2019
IAMPIRAN MODEL BA.HP·DPRD KOTA
( ASEP SAPARUDJN, SIP)
Yang Menyerahkan Anggota KPU
Yang Menerima Tim PenghubujJBal<aJ Calon
~ ~ ~~'
( YOGA SETI.AiW AN )
Bunjar, 19-Juli-2018
HASlL PEl'iELITIAN KELENGKAPAN NO JENIS DOKUMEN DAN KEABSAHAN DOKUMEN KETERANGAN
ADA TIDAKADA SAR TIDAKSAH
I. Sur.II Pernyataan (formulir model .I .I BB.I)
2. Fotocopy KTP Elcktronik ./ .I
3. Fotocopy ljazah/STIB Tcrakhir ./ ./
4. Surat Keterangan Sehut Jnsmani ./ .I
5. Surat Keterangan Schnt Rohani ./ ./
6. Surat Kererangan Bebas ./ ./ Penyalahgunaan Narkolika
7. Fotocopy KTA ./ .I
8. Tanda bukti tcrdaftar scbagai pcmilih .! ./
9. Daftar Riwayat I Iidup (formulir model ./ ./ BB.2)
10. Pas Foto 4x6 I lembar ./ .!
I I. Surat Kcterangan Catalan Kcpolisian ./ ./
12. Surat Kererangan Pengadilan Negcri .! ./ dari Wilayah Hukum ternpat tinggal Calon
13. Surat Penetapan Pengadilan, dalam hal ./ .I nama lidak sesuai dgn KTP
DOKUMENSYARATBAKALCALON
Daerah Pemilihan
TITO SANTJKO
PERSATUAN INDONESIA
KOTA BANJAR I
Partai
Nam a
Idcntitas Calon:
LAMP IRAN BERIT A A CARA HASIL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019
LAMP IRAN MODEL BA.HP·DPRD KOTA
( ASEP SAPARUDIN, SIP)
Yang Menyerahkan Anggota KPU Kot
Yang Menerima Tim Penghubung B?,kal Falun
1 , . df,.,, ( YOGA SETlA WAN)
Banjar, 19 - Juli - 2018
BASIL PENELmAN KELENGKAPAN NO .TENJS DOKUMEN DANKEABSAHANDOKUMEN KET ERAN GAN
ADA TIDAKADA SAH TIDAKSAH
I. Surat Pernyataun (fonnulir model .I .I BR. I)
2. Fotocopy KTP Elektronik .I ./
3. Fotocopy ljazah/STTB Tcrakhir ./ ./
4. Surat Keterangan Sehat Jasmani ./ ./
5. Surat Kctcrangan Schat Rohani ./ ./
6. Surat Keterangan Bebas ./ ./ Penyalahgunaan Narkotika
7. Fotocopy KTA ./ ./
8. Tanda bukti tcrdaftar scbagai pcmilih ./ ./
9. Daftar Riwayat Hidup (formulir model ./ ./ RB.2)
10. Pas Foto 4x6 I Iernbar ./ ./
11. Surat Kctcrangan Catatan Kcpolisian ./ .I
12. Surat Keterangan Pengadilan Negeri ./ ./ dari Wilayah Hukurn tempat tinggal Cal on
13. Surat Penetapan Pengadilan, dalarn hal ./ .I narna tidak scsuai dgn KTP
DOKUMEN SY ARAT BAKAL CALON
Daerah Pemilihan
JONI
PERSA TUAN INDONESIA
KOTA BANJAR I
Partai
Nama
Idcntitas Caton:
LAMPIRAN BERJTA ACARA BASIL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOT A DPRD KOT A PADA PEMILIHAN UMUM T AHUN 2019
Ll\1'1PJR,\N MODer. OA.HP·DPRD KOTA
( ASEP SAP ARUDIN, SIP )
Yang Menyerahkan Anggota KPU K a
Yang Menerima Tim Pengh~akai Calon
( YOGA SETD\W AN)
Banjar, 19 -Juli - 2018
RASIL PENELITIAN KELENGKAPAN NO JENIS DOKUl\tEN DAN KEABSAHAN DOKUMEN KETERANGAN
ADA TIDAKADA SAH TJOAKSAH
I. Surat Pernyataan (forrnulir model .I .I BB.I)
2. Fotocopy KTP Elektronik .I .I
3. Fotocopy Ijazah/STIB Terakhir .I .I
4. Surat Keterangan Sehat Jasmani .I .I
5. Surat Kctcrangan Sehat Rohani .I .I
6. Surat Keterangan Bebas .I .I Penyalahgunaan Narkotika
7. Fotocopy KT A .I .I
8. Tanda bukti tcrdaftar scbagai pcmilih .I .I
9. Dafcur Riwayat Hidup (fonnulir model .I .I BB.2)
10. Pas Foto 4x6 I lembar .I .I
l l. Surat Keterangan Catalan Kcpolisian .I .I
12. Surat Keterangan Pengadilan Negeri .I .I dari Wilayah Hukum tempat tinggal Cal on
13. Surat Penetapan Pengadilan, dalarn hal .I .I nama tidak scsuai dgn KTP
DOKUMENSYARATBAKALCALON
Daerah Pernilihan
DINT GUSTlANJ
PERSA TUAN IN DONES IA
KOTA BANJAR I
Partai
Nama
Tdcntitas CaJon:
LAMPIRAN BERITA ACARA HASIL VERJFIKASI KEABSAHANDOKUMENBAKALCALONANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019
LAMPI RAN MOOl!L BA.HP·DPRD KOTA
Yang Menyerahkan Anggota4'. ~
( ASEP SAP ARUDIN, SIP )
Yang Menerima Tim Pe~ghubu~jakaJ Calon
91";,. ( YOGA SETIA WAN)
Banjar, 19 - Juli - 2018
BASIL PENELITIAN KELENGKAPAN NO JENISl>OKUMEN DAN KEABSAHAN DOKUMEN KETERANGAN
ADA TIDAKADA SAR TIDAKSAH
I. Surat Pemyataan (fonnulir model ,I ,I BB.I)
2. Fotocopy KTP Elektronilc ,I ,I
3. Fotocopy ljazah/STTB Terakhlr ,I ,I
4. Surat Keterangan Sehat Jasmani ,I ,I
s. Surat Keterangan Schat Rohani ,I ,I
6. Surat Keterangan Bebas ,I ,I Penyalahgunaan Narkotika
7. Fotocopy KT A ,I ,I
8. Tanda bukti terdaftar sebagai pernilih ,I ,I
9. Daftar Riwayat Hidup (fonnulir model ,I ,I BB.2)
10. Pas Foto 4x6 1 lembar ,I ,I
11. Surat Keterangan Catatan Kepolisian ,I ,I
12. Surat Keterangan Pengadilan Negeri ,I ,I dari Wilayah Hukum tempat tinggal Calon
13. Surat Penctapan Pengadilan. dalam hal ,I ,I nama tidak sesuai dgn KTP
Daerah Pemilihan KOTA BANJAR l DOKUMENSYARATBAKALCALON
Nama IR. IWAN JA1NIKA
PERSATUAN INDONESIA Partai
Identitas Caton:
LAMPIRAN DERITA ACARA HASIL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019
LAMPIRAN MODEL BA.HP·DPRD KOTA
( ASEP SAPARUDIN, SIP)
Yang Menyerahkan Anggota KPU Kot
Yang Menerima '" P:nghpJmog!akaJ Calon i
/1" ~~ I " ( YOGA SETIA WAN )
Banjar, 19 - Juli - 2018
RASIL PENELITIAN KELENGKAPAN NO JENIS DOKU.MEN DAN KEABSAHAN DOKUMEN KET ERAN GAN
ADA TIDAKAOA SAH TrDAKSAB
I. Surat Pernyataan (formulir model .I .I BB.I)
2. Fotocopy KTP Elcktronik .I .I
3. Fotocopy ljazah/STIB Terakhir .I .I
4. Surat Keterangan Sehut Jasrnuni .I .I
5. Surat Keicrangan Schat Rohani .I .I
6. Surat Keterangan Bebas ./ ./ Penyalahgunaan Narkotika
7. Fot.ocopy KT A .I .I
8. Tanda bukti terdaftar scbagai pcmilih .I .I
9. Daftar Riwayat Hidup (formulir model .I ./ BR.2)
10. Pas Foto 4x6 I lembar .I .I
11. Surat Kctcrangan Catatnn Kcpolisian ./ .I
12. Surat Keterangan Pengadilan Negeri .I ./ dari Wilayah Hukum ternpat tinggal Caton
13. Surat Penetapan Pengadilan, dalam hat .I .I nama tidak scsuai dgn KTP
DOKUMEN SY ARA T BAKAL CALON
Partai
CUCUERNAWATJ
PERSA TUAN INDONESIA
KOTA BANJAR I Daerah Pernilihan
Nama
Jdcntitas Calon:
LAMPIRAN BERJT A ACARA HASIL VERIFIKASJ KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019
LAMPIRAN MODEi. BA.HP·OPRD KOTA
( ASEP SAP ARUDIN, SIP ) ( YOGA SETIA WAN)
Yang Menyerahkan Anggota KPU ta
Yang Menerima Tim Penghu~akal Calon
Banjar, J 9 - Juli - 2018
RASIL PE1"ELITIAN KELENGKAPAN NO JENIS DOKUMEN DAN KEABSAHAN DOKUMEN KE TERAN GAN
ADA TIDAKAVA SAH TIDAKSAH
I. Surat Pcmyataan (forrnulir model .I .,/ BB.I)
2. Fotocopy KTP Elektronik .,/ .I
3. Fotccopy ljazah/SITB Terak:hir .,/ .,/
4. Surat Keterangan Sehat Jasrnani .I .,/
5. Surat Kcterangan Sehat Rohani .,/ .,/
6. Surat Keterangan Bebas ./ .,/ Penyalahgunaan Narkotika
7. Foiocopy KT A .I .,/
8. Tanda bukti t.crdaftar sebagai pcmilih .I .,/
9. Daftar Riwayat Hidup (formulir model .,/ ./ 88.2)
10. Pas Fote 4x6 J lernbar .,/ .,/
11. Surat Kcterangan Catalan Kcpolisian .,/ .I
12. Surat Keterangan Pengadilan Negeri ./ .,/ dari Wilayah Hukum tcmpat tinggal Calon
13. Surat Penetapan Pengadilan, dalam hat ./ .,/ narna tidak scsuai dgn KTP
DO.KUMENSYARATBAKALCALON
Daerah Pemilihan
SAEFULUYUN
PERSA TUAN INDONESIA
KOTA BANJAR I
Partai
Nam a
Idcntitas Calon:
LAMPIRAN BERJTA ACARA HASJL VERJFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMTLIHAN UMUM TAHON 2019
LAMPIRAN MODEi. OA.HP·DPRD KOTA
( ASEP SAPARUDIN, SIP)
Yang Menyerahkan Anggota KPU Ko
Yang Menertma
~im P;nghu,~"f lakal CalOJI '{QTAt.-.1
( YOGA SETIA WAN )
Banjar, 19-Juli-20L8
HASIL PENELITIAN KELENGKAPAN NO JENIS DOKUMEN DANKEABSAHANDOKUMEN KETERANGAN
ADA TIDAKADA SAH TIDAKSAH
I. Surat Pernyataan (formulir model ./ ..! BB.l)
2. Fotocopy KTP Elektronik ./ ..!
3. Fotocopy ljazah/STTB Tcrakhir ./ ./
4. Surat Keterangan Sehat Jasmani ..! ..!
5. Surat Kcterangan Sehat Rohani ..! ..!
6. Surat Keterangan Bebas ./ ./ Penyalahgunaan Narkotika
7. Fotocopy KT I\ ..! ./
8. Tanda bukti tcrdaftar scbagai pcmilih ./ ..!
9. Dafiar Riwayat Hidup (fonnulir model ./ ./ BB.2)
10. Pas Foto 4x6 J lembar ..! ./
11. Surat Keterangan Catalan Kcpolisian ./ ./
12. Sumi Keterangan Pengadilan Negeri ./ ./ dari Wilayah Hukum tempat tinggal Cal on
13. Surat Penetapan Pengadilan, dalam hal ..! ..! narna tidak scsuai dgn KTP
DOKUMENSYARATBAKALCALON Daerah Pemiliban
TOTO RUSMANTO
PERSA TUAN TNDONESJA
KOT A BANJAR I
Partai
Nama
ldcntitas Calon:
LAMPIRAN BERIT A AC ARA HASIL VERJFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMILffiAN UMUM TAHON 2019
I.AJ\1PIRAN MODEL BA.HP-DP RD KOTA
( ASEP SAPARUDIN, SIP)
Yang Menycrahkan Anggota KPU Ko '
Yang Menerima Tim Penghubung !aka I Caton
"·c)~ , ( YdGA SB'I'IA WAN ) r
Banjar, 19 - Juli - 2018
BASIL PENELITIAN KELENGKAPAN NO JENIS DOKUMEN DAN KEABSAHAN DOKUMEN KETERANGAN
ADA TrDAKADA SAH TfOAKSAH
I. Surat Pernyataan [formulir model .I .I BB.l)
2. Fotocopy KTP Elcktronik .I .I
3. Fotocopy Ijazah/STIB Tcrakhir ,/ ./
4. Surat Keterangan Sehat Jasmani ./ .I
5. Surat Kctcrangan Sehat Rohani .I .I
6. Surat Kererangan Bebas ./ ./ Penyalahgunaan Narkotika
7. Fotocopy KT A .I .I
8. Tanda bukti tcrdaftar sebagai pemilih ./ ./
9. Daftar Riwayar Hidup (formulir model ./ ./ BB.2)
10. Pas Foto 4x6 I lembar ./ ./
11. Surat Keterangan Catatan Kcpolisian .I ./
12. Surat Keterangan Pengadilan Negeri ./ .I dari Wilayah Hukum ternpat tinggal Cal on
13. Surat Penetapan Pengadilan, dalam hal .I ./ nama tidak scsuai dgn KTP
DOKUMENSYARATBAKALCALON Daerah Pernilihan
Partai
ONENG MARY AMAH
PERSA TUAN TN DONES IA
KOTA BANJAR I
Nama
Tdcntitas Caton:
LAMPIRAN SERITA ACARA HASJL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMJLTHAN UMUM TAHUN 2019
1.AMPlllAN MODEi. IJA.IIP·Ol'RI> KOT/\
( ASEP SAPARUDIN, SIP)
Yang Menyerahkan Anggota KPU Kota
Yang Menerima
:~ Penghub&~al Calon
' I (YOGA SETIA-°WAN)
Banjar, 19 - Juli - 2018
BASIL PENELITIAN KELENGKAPAN NO JENJS DOKUMEN DAN KEABSAHAN DOKUMEN KETERANGAN
ADA TIDAKADA SAR TIDAKSAH
I. Surat Pemyataan (fonnulir model .I .I BB.l)
2. Fotocopy KTP Elektronik ./ ./
3. Fotocopy ljazah/STTB Terakhir .I ./
4. Surat Keterangan Sehat Jasmani .I .I
5. Surat Ketcrangan Sebat Rohani .I .I
6. Surat Keterangan Bebas ./ .I Penyalahgunaan Narlcot.ika
7. Fotocopy KTA ./ .I
8. Tanda bukti terdaftar sebagai pemilib ./ ./
9. Daftar Riwayat Hidup (fonnulir model ./ ./ BB.2)
JO. Pas Foto 4x6 J lembar .I " 11. Surat Keterangan Catatan Kepolisian ./ ./
12. Surat Keterangan Pengadilan Negeri ./ ./ dari Wilayah Hukum tempat tinggal Calon
13. Surat Penetapan Pengadilan, daJam bal ./ ./ nama tidak sesuai dgn KTP
Daerah Pemilihan KOT A BANJAR 1 DOKUMENSYARATBAKALCALON
Nama IWANAGUSTIAWAN
PERSA TUAN INDONESIA Partai
ldentitas Calon:
LAMPIRAN DERITA ACARA BASIL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019
LAMPIRAH MODl!L IIA.HP•DPRD KOTA
Yang Menyerahkan Anggota KPU Kota
Yang Menerima Tim Penghuhung Ba nl Caton
Banjar, 19 -Juli - 2018
BASIL PENELITIAN KELENGKAPAN NO JENISDOKUMEN DAN KEABSAHAN DOKUMEN KETERANGAN
ADA TIDAKADA SAR TIDAKSAH
1. Surat Pemyataan (formulir model .I .I BB.l)
2. Fotocopy KTP Elelctronik .I .I
3. Fotocopy ljazah/STIB Terakhir .I .I
4. Surat Keterangan Sehat Jasmani .I .I
s. Surat Keterangan Sehat Robani .I .I
6. Surat Keterangan Bebas .I .I Penyalahgunaan Narkotika
7. Fotocopy KT A .I .I
8. Tanda bukti terdaftar sebagai pemilih .I .I
9. Daftar Riwayat Hidup (formulir model .I .I BB.2)
JO. Pas Foto 4x6 1 lembar .I .I
11. Surat Keterangan Catatan Kepolisian .I .I
12. Surat Keterangan Pengadilan Negeri .I .I dari Wilayah Hukum tempat tinggal Calon
13. Surat Penetapan Pengadilan, dalam hal .I .I nama tidak sesuai dgn KTP
DOKUMEN SYARAT BAKAL CALON Daerah Pemilihan
Narna JAJA
PERSATUAN INDONESIA
KOTA BANJAR 2
Partai
ldentitas Caton:
LAMPIRAN BERITA ACARA BASIL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019
IJ\MPIRAH MODEL IL\.HP·DPRD KOTA
; '··~.
( ASEP SAPARUDIN, SIP)
Yang Menyerahkan Anggota KPU Kota
Yang Menerima
Tim Pen~hu~al Colon
( YOGA SBTIA WAN)
Banjar, J 9 - Juli - 2018
HASJL PENELITIAN KELENGKAP AN NO JENIS DOKUMEN DAN KEABSAHAN DOKUMEN KETERANGAN
ADA TIDAKADA SAR TIDAKSAR
l. Sumi Pemyataan (formulir model ./ ./ BB.I)
2. Fotocopy KTP Elektronik ./ ./
3. Fotocopy ljazah/STT8 Terakhir ./ ./
4. Surat Keterangan Sebat Jasrnani ./ ./
5. Surat Ketcrangan Sehat Rohani ./ ./
6. Surat Kererangan 8ebas ./ ./ Penyalabgunaao Narkotika
7. Fotocopy KT A ./ ./
8. Tanda bukti terdaftar scbagai pcmilih ./ ./
9. Daftar Riwayat Hidup (fonnuJir model ./ ./ 88.2)
10. Pas Foto 4x6 I lembar ./ ./
11. Surat Keterangan Catatan Kepolisian ./ ./
12. Surat Keterangan Pengadilan Negeri ./ ./ dari Wilayah Hukum tempat tinggal Calon
13. Surat Penetapan Pengadilan, dalam ha! ./ ./ nama tidak sesuai dgn KTP
DOKUMENSYARATBAKALCALON
PERSA TUAN INDONESIA
KOTA BANJAR 2 Daerah Pernilihan
Partai
DEDEHADT Nama
Tdcntitas Caton:
LAMPJRAN BERITA ACARA HASlL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CA LON ANGGOT A DPRD KOTA PADA PEMILTHAN UMUM TAHUN 2019
1./\MPlllAN MOOtil. BA.IIP·Ol'llD KOT/\
( ASEP SAP ARUDIN, SIP )
Yang Menyerahkan Anggota KPU ta
Yang Menerima
Tl.m Ptu~a~~ ~alon
•II'"' (YOGA SETIAWAN1)
Banjar, 19-Juli-2018
RASIL PENELJTIAN KELENGKAP AN NO JENIS DOKUMEN DAN KEABSAHAN DOKUMEN KE TERAN GAN
ADA TIDAK ADA SAR TIDAKSAB
I. Surat Pernyataan (formulir model ./ .,/ BB.l)
2. Fotocopy KTP Elektronik ./ .,/
3. Forocopy ljazah/STIB Tcrakhir ./ ./
4. Surat Keterangan Sehat Jasmani ./ .,/
5. Surat Kcterangan Sehat Rohani ./ ./
6. Surat Keterangan Bebas .,/ .,/ Peoyalabgunaan Narkotika
7. Fotocopy KTA ./ ./
8. Tanda bukti tcrdaftar sebagai pcmilih ./ .,/
9. Daftar Riwayat Hidup (formulir model .,/ .,/ BB.2)
10. Pas Foro 4x6 I lembar ./ ./
11. Surat Keterangan Catalan Kepolisian ./ ./
12. Surat Kererangan Pengadilun Negeri ./ ./ dari Wilayah Hukum tempat tinggal Cal on
13. Surat Penelapan Pengadilan, dalam hal ./ ./ nama tidak scsuai dgn KTP
DOKUMEN SYARA T BAKAL CALON KOTABANJAR2 Daerah Pemilihan
INDRJPUJJLESTARJ
PERSA TUAN TNDONESlA Partai
Nama
Idcntitas Caton:
LAMPIRAN BERJTA ACARA HASIL VERIFIKASI KEABSARAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOT A DPRD KOTA PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019
1.AMl'IIIAN MODEi, OA.lll'·UPRD KO'rA
( ASEP SAPARUDIN, SIP)
Yang Menyerahkan Anggota KPU ta
Yang Menerima Tim ~enghuh°S1kal Calon
( YOGA SET-f{;AN)
Banjar, 19 - Juli - 201 R
RASIL PENELmAN KELENGKAPAN NO JENJS DOKUMEN DAN KEABSAHAN DOKUMEN KETERANGAN
ADA TIDAKADA SAR TIDAKSAH
I. Surat Pernyataan (formulir model ./ ./ BB.L)
2. Fotocopy KTP Elcktronik ./ ./
3. Fotocopy ljazah/STTB Terakhir ./ ./
4. Surat Kererangan Sehat Jasmani ./ ./
5. Surat Kctcrangan Sehat Rohani ./ ./
6. Surat Keterangan Bebas ./ ./ Penyalahgunaan Narkotika
,_ 7. Fotocopy KTA ./ ./
8. Tande bukti tcrdaftar sebagai pcmilih ./ ./
9. Daftar Riwayat Hidup (formulir model ./ ./ RB.2) - 10. Pus Foto 4x6 I lcmbar ./ ./
11. Surat Ketcrangan Catalan Kepolisian ./ ./
12. Surat Keterangan Pengadilan Negeri ./ ./ dari Wilayah Hukwn tempat tinggal Calon
13. Surat Penetapan Pengadilan, dalam hal ./ ./ nama tidak scsuai dgn KTP
DOKUMENSYARATBAKALCALON
Daerah Pcmilihan
TOTO RUBIANTORO
PERSATUAN INDONESIA
KOT A BANJAR 2
Partai
Nam a
Idcntitas Calon:
LAMPIRAN BERITA ACARA HASIL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019
u\MPIRAN MOO EL llA.IIP·DPRD KOTA
( ASEP SAPARUDIN, SIP)
Yang Menycrahkan Anggota KPU K< a
Yang Menerima Tim ~enghu~I Calon
( YOGA SETIA WAN)
Bunjar, 19 - Juli - 2018
BASIL PENELITIAN KELENGKAPAN NO .JENIS DOKUMEN DAN KEABSAHAN DOKUMEN KETERANGAN
ADA TIDAKADA SAD TIDAKSAH
I. Surat Pemyaraan (formulir model .I .! BB.l)
2. Folocopy KTP Elektronik .! .!
3. Fotocopy ljazah/STTB Tcrakhir .! .!
4. Surat Keterangan Sehat Jasrnani .! .!
5. Surat Kctcrangan Sehat Rohani .! .I
6. Surat Keterangan Bebas ./ ./ Penyalabgunaan Narkotika
7. Fotocopy KTA .! .I
8. Tanda bu.kti tcrdaftar scbagai pcmilih .! .I
9. Daftar Riwayat Hidup (formulir model ./ ./ BB.2)
10. Pas Foto 4x6 I lembar ./ .!
11. Surat Ketcrangan Catalan Kcpolisian ./ .I
12. Surat Keterangan Pengadilan Negeri .! .! dari Wilayah Hukurn tempat tinggal Cal on
13. Surat Penetapan Pengadilan, dalarn hal ./ .! nama tidak scsuai dgn KTP
DO.KUMEN SY ARA T BAK.AL CALON
Daerab Pemilihan
Partai
ALFIA NURFTKRf NABILA
PERSA TUAN INDONESIA
KOTA BANJAR 2
Nama
Identitas Calon:
LAMPIRAN BERITA ACARA HASlL VERJFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMTLIHAN UMUM TAHON 2019
l.AMPIRAN MODEL BA.HP-OPRO KOTA
Yang Menyerabkan Anggota KPU
Yang Menerima Tim Penghubun/Jakal Caton
.·0~ I
( :YOGA SET~W.~ )
Banjar, 19 - Juli - 2018
I RASJL PENELJTIAN KELENGKAPAN NO JENIS DOKUMEN DAN KEABSAH._4.N DOKUMEN KETERANGAN
ADA TIDAKADA SAH TIDAKSAH
I. Surat Pernyataan (formulir model ./ ./ BB.I)
2. Fotocopy KTP Elektronik ./ ./
3. Fotocopy ljazah/STTB Terakhir .I ./
4. Surat Keterangan Schul Jasmani ./ ./
5. Surat Kcterangan Schat Rohani ./ ./
6. Surat Keterangan Bebas ./ ./ Penyalahgunnan Narkotika
7. Fotocopy KTA ./ ./
8. Tande bukti tcrdaftar scbagai pcmilih ./ ./
9. Daftar Riwayat Hidup (fonnulir model ./ ./ 88.2)
JO. Pas Foto 4x6 I lernbar ./ ./
11. Surat Keterangan Catalan Kcpolisian ./ ./
12. Surat Keterangan Pengadilan Negeri ./ ./ dari Wilayah Hukum tempat tinggal Calon
13. Surat Penetapan Pengadilan, dalam hal ./ ./ name ridak scsuai dgn KTP
DOKUMENSYARATBAKALCALON
Daerah Pemilihan
PERSA TUAN INDONESIA
KOTA BANJAR 2
Partai
DENT KUSNANDJ Nama
Idcntitas Calon:
LAMPJRAN BERJTA ACARA HASlL VERIFIKASl KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019
LAMPI RAN MODEi. DA.HP·DPRD KOTA
( ASEP SAPARUDIN, SIP)
Yang Menyerahkan Anggota KPU Ko
Banjar, 19 -Juli - 2018
HASIL PE'NELJTIAN KELENGKAPAN NO JENIS DOKUMEN DAN KEABSAHAN DOKUMEN KET ERAN GAN
ADA TlDAKADA SAR TIDAKSAH
I. Surat Pernyataan (formulir model ./ ./ BB.I)
2. Fotocopy KTP Elektronik ./ ./
3. Fotocopy ljazah/STIB Terakhir ./ ./
4. Surat Keterangan Sehat Jasmani ./ ./
5. Surat Kctcrangan Sehat Rohani ./ ./
6. Surat Kererangan Bebas ./ ./ Penyalahgunaan Narkotika
7. Fotocopy KT A ./ ./
8. Tanda bukti tcrdaftar scbagai pemilih ./ ./
9. Daftar Riwayat l-lidup (formulir model ./ ./ RR.2)
- 10. Pas Foto 4x6 I lembar ./ ./
11. Surat Ketcrangan Catatan Kepolisian ./ ./
12. Sura I Keterangan Pengadilan Negeri ./ ./ dari Wilayah Hukum tempat tinggal Calon
13. Surat Penetapan Pengadilan, dalam hal ./ ./ narna tidak sesuai dgn KTP
,__
DOKUMENSYARATBAKALCALON
Daerah Pernilihan
DEWI ANDRIAN!
PERSA TUAN INDONESIA
KOTA BANJ/\R 2
Partai
Nam a
Tdcnlitas Caton:
LAMPIRAN BERITA ACARA HASIL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KOT A PADA PEMILJHAN UMUM TAHUN 2019
t.AMPIRAN MODEi. IJA.HP·OPIIO KOTA
( ASEP SAPARUDIN, SIP)
Yang Menyerahkan Anggota KPU
Yang Menerima
,.. Tim! Pjngh~al Calnn
( YOGA SETIAWAN)
Banjar, l9-Juli-20l8
BASIL PENELITIAN KELENGKAPAN NO JENISDOKUMEN DAN KEABSAHAN DOKUMEN KE TERAN GAN
ADA TIDAKADA SAH TIDAKSAH
1. Surat Pemyataan (fonnulir model .I .I BB.I)
2. Fotocopy KTP Elektronik ,I ,I
3. Fotocopy ljazab/STIB Terakhir ,I ,I
4. Surat Keterangan Sehat Jasmani ,I .I
5. Surat Keterangan Sehat Rohani ,I ,I
6. Surat Keterangan Bebas ,I ,I Penyalahgunaan Narkotika
7. Fotocopy KT A ,I ,I
8. Tanda bukti terdaftar scbagai pemilih ,I ,I
9. Daftar Riwayat Hidup (fonnulir model ,I ,I BB.2)
10. Pas Foto 4x6 I lembar ., ., l l. Surat Ketcrangan Catatan Kepolisian ., ,I
12. Surat Keterangan Pengadilan Negeri ., ., dari Wilayah Hukum tempat tinggal Cal on
13. Surat Penetapan Pengadilan. dalam hal ,I .I nama tidak sesuai dgn KTP
Daerah Pemilihan KOT A BANJAR 2 DOKUMENSYARATBAKALCALON
Nama SRIMELIANI
PERSA TUAN INDONESIA Partai
Identitas Caton:
LAMPIRAN DERITA ACARA BASIL VERIFIKASI KEABSABANDOKUMENBAKALCALONANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMILfflAN UMUM TAHUN 2019
IAMPIRAN MODEL BA.HP·DPRD KOTA
Yang Menyerahkan Anggota KPU K a
Yang Menerima
Tl~ Pengh~al ~al~n
( YOGA SETI.AW AN)
Banjar, 19 - Juli - 2018
RASIL PKNELITIAN KELENGKAPAN NO JENIS DOKUMEN DAN KEABSAHAN DOKUMEN KETERANGAN
ADA TrDAKADA SAR TIDAKSAH
I. Surat Pcrnyataan (fonnulir model ./ ./ BB.L)
2. Fotocopy KTP Elektronik ./ ./
3. Fotocopy ljazah/STIB Terakhir ,I ,I
4. Surat Keterangan Sehat Jasmani ./ ./
5. Surat Kctcrangan Schat Rohani ./ ,I
6. Surat Keterangan Bebas ./ ./ Penyalahgunaan Narkotika
7. Fotocopy KT A ./ ./
8. Tanda bukti tcrdaftar scbagai pcmilih ,I ./
9. Daftar Riwayat Hidup (formulir model ./ ./ BB.2)
10. Pas Foto 4x6 I lernbar ./ ./
11. Surat Keterangan Catalan Kepolisian ,I ./
12. Surat Keterangan Pengadilan Negeri ./ ,I dari Wilayah Hukum ternpat tinggal Cal on
13. Surat Penetapan Pengadilan, daJam hal ./ .I nama tidak scsuai dgn KTP
DOKUMEN SY ARAT BAKAL CALON
Daerah Pemilihan
Partai
OKTNUGRAHA
PERSA TUAN INDONESIA
KOT A BANJAR 2
Nama
Idcntitas Calon:
LAMPJRAN BERITA ACARA HASIL VERIFIKASl KEABSAHANDOKUMENBAKALCALONANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019
I.AMPlllAN MODEi. BA.HP·DPRD KOTA
Yang Menyerahkan Anggota KPU Kota
JI
Banjar, 19 -Juli - 2018
Yang Menerima Tim Pcngh~h'uo Baka) CaJon
• 1 .... ,a.q
( YOGA SETIA WAN )
HASIL PE~ELITIAN KELENGKAPAN NO JENIS DOKUMEN DAN KEABSAHAN DOKUMEN KETERANGAN
ADA TIDAKADA SAH TIDAKSAH
I. Surat Pernyataan (fonnulir model ./ ,I BB.I)
2. Fotocopy KTP Elektronik ./ ,I
3. Fotocopy ljazah/STIB Terakhir ./ ./
4. Surat Keterangan Sehat Jasmani ./ ,I
5. Surat Kererangan Scbat Rohani ,I ./
6. Surat Keterangan Bebas ./ ./ Penyalahgunaan Narkotika
7. Fotocopy KT A ,I ,I
8. Tanda bukti terdaftar scbagai pemilih ./ ./
9. Daftar Riwayat Hidup (fonnulir model ./ ./ BB.2)
10. Pas Foto 4x6 I lembar ./ ./
11. Surat Keterangan Catatan Kepolisian ./ ./
12. Surat Keterangan Pengadilan Negeri ./ ./ dari Wilayah Hukum tempat tinggal Calon
13. Surat Penetapan Pengadilan, dalarn hal ./ ./ narna tidak sesuai dgn KTP
DOKUMENSYARATBAKALCALON
Daerah Pemilihan
ANANG SUTEJO
PERSATUAN INDONESIA
KOT A BANJAR 3
Partai
Nam a
Identitas Calon:
LAMPJRAN BERJTA ACARA HASIL VERIFIKASI KEABSAHANDOKUMENBAKALCALONANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMJLJHAN UMUM TAHUN 2019
I.AMPIRJ\N MODEL UA.IIP·DPHD KOTA
Yang Menyerahkan Anggota KPU a
Yang Mcncrima Tim Peng~kal Calon
( YOGA SETIA:W AN )
Banjar, 19 - Juli - 2018
BASU. PENELITIAN KELENGKAPAN NO JENIS DOKUMEN DAN KEABSABANDOKUMEN KE TERAN GAN
ADA 11DAKADA SAR TIDAKSAH
I. Surat Pemyataan (formulir model .I .I BB.l)
2. Fotocopy KTP Elektronik .I .I
3. Fotocopy ljaz.ah/STIB Terakhir ./ ./
4. Surat Keterungan Sehat Jasmani .I .I
5. Surat Keterangan Sehat Rohani ./ .I
6. Surat Keterangan Bebas ./ .I Penyalahgunaan Narkotika
7. Fotocopy KTA .I .I
8. Tanda bukti terdaftar scbagai pemilih .I ./
9. Daftar Riwayat Hidup (fonnulir model ./ .I BB.2)
JO. Pas Foto 4x6 J Jembar .I .I
11. Surat Kcterangan Catatan Kepolisian ./ .I
12. Surat Keterangan Pengadilan Negeri .I .I dari Wilayah Hukum tempat tinggal Calon
13. Surat Penelapan Pengadilan, dalam hal .I .I nama tidak sesuai dgn KTP
DOKUMENSYARATBAKALCALON Daerah Pemilihan
Nama DONI SlITEJO PUfRA
PERSATUAN INDONESIA
KOTA BANJAR 3
Partai
ldentitas Caton:
i-··· ........ ~ ...... , ... 1 LAMPIRAN DERITA ACARA HASll.. VERIFIKASI
KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMILffiAN UMUM TAHUN 2019
(
Yang Menyerahkao Anggota KPU K
Banjar, 19 - Juli - 2018
Yang Menerima Tim :•nghub~ako) Calon
.er ( YOGA SETIA WAN )
BASIL PENELITIAN KELENGKAPAN NO JENIS DOKUMEN DANKEABSAHAN DOKUMEN KETERANGAN
ADA TIDAKADA SAR TIDAKSAR
1. Surat Pernyataan (fonnulir model .! ./ BB.I)
2. Fotocopy KTP Elektronik .! ./
3. Fotocopy ljazah/STIB Terakhir .! .!
4. Surat Keterangan Sehat Jasmani " " 5. Surat Keterangan Sebat Rohani .! " 6. Surat Keterangan Bebas ./ " Penyalahgunaan Narkotika
7. Fotocopy KTA " " 8. Tanda bukti terdaftar sebagai pemilih " " 9. Daftar Riwayat Hidup (fonnulir model " " BB.2)
10. Pas Foto 4x6 l lembar .! " 11. Surat Keterangan Catatan Kepolisian " " 12. Surat Keterangan Penga.dilan Negeri " " dari Wilayab Hukum tempat tinggal
Cal on
13. Surat Penelapml Pengadilan, dalam bal " " nama tidak sesuai dgn KTP
DOKUMEN SYARAT BAKAL CALON Daerah Pemilihan
Nama SUHARTINI
PERSA TUAN INDONESIA
KOTA BANJAR 3
Partai
ldentitas Calon:
LAMPIRAN DERITA ACARA BASIL VERIFIKASI KEABSABANDOKUMENBAKALCALONANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMILfflAN UMUM TAHUN 2019
LAMPIRAN MODEL BA.HP·DPRD KOTA
( ASEP SAPARUDIN, SIP)
Yang Menycrahkan Anggota KPU ta
Banjar, 19 - Juli - 2018
BASIL PENELITIAN KELENGKAPAN NO JENISDOKUMEN DAN KEAUABAN DOKUMEN KETERANGAN
ADA TIDAKADA SAR TIDAKSAH
1. Surat Pemyataan (fonnulir model ,I ,I BB.l)
2. Fotocopy KTP Elektronilc ,I ,/
3. Fotocopy ljazah/STIB Terakhir ,/ ,/
4. Surat Keterangan Sehat Jasmani ,I ,I
s. Surat Ketcrangan Sebat Rohani ,/ ,I
6. Surat Keterangan Bebas ,/ ,/ Penyalahgunaan Narkotika
7. Fotocopy KT A ,/ ,/
8. Tanda bukti terdaftar sebagai pemilih ,/ ,/
9. Daftar Riwayat Hidup (fonnulir model ,I ,/ BB.2)
10. Pas Foto 4x6 1 lembar ,I ,I
11. Smat Keterangan Catalan Kcpolisian ,/ ,/
12. Surat Keterangan Pengadilan Negeri ,I ,I dari Wilayah Hukum tempat tinggal Caton
13. Swat Penetapan Pengadilan, dalam hal ,/ ,/ nama tidak sesuai dgn KTP
DOKUMEN SYARAT BAKAL CALON Daerah Pemilihan
Nama HARRY YANTO S ABDULLAH
PERSA TIJAN INDONESIA
KOTA BANJAR 3
Partai
Identitas Calon:
LAMPIRAN DERITA ACARA BASIL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMILfflAN UMUM TAHUN 2019
LAMPIRAN MODEL BA.HP·DPRD KOTA
( ASEP SAPARUDIN, SIP)
Yang Menyerahkan Anggota KPU
Banjar, 19 - Juli - 2018
BASIL PENELITIAN KELENGKAPAN NO JENIS DOKUMEN DAN KEABSAHAN DOKUMEN KETERANGAN
ADA TIDAKADA SAR TIDAKSAB
1. Surat Pemyataan (fonnulir model ,I ,I BB.I)
2. Fotocopy KTP Elektronik ,/ ,/
3. Fotocopy ljazah/STIB Terakhir ,/ ,/
4. Surat Keterangan Sehat Jasmani ,/ ,I
5. Surat Keterangan Sebat Rohani ,/ ,I
6. Surat Keterangan Bebas ,I ,/ Penyalahgunaan Narlcotika
7. Fotocopy KT A ,/ ,/
8. Tanda bukti terdaftar sebagai pcmilih ,/ ,/
9. Daftar Riwayat Hidup (formulir model ,I ,/ BB.2)
10. Pas Foto 4x6 1 lembar ,I ,I
11. Surat Keterangan Catatan Kepolisian ,/ ,I
12. Surat Keterangan Pengadilan Negeri ,I ,/ dari Wilayah Hukum tempat tinggal Cal on
13. Surat Penetapan Pengadilan, dalam hal ,I ,I nama tidak sesuai dgn KTP
Daerah Pemilihan KOT A BANJAR 3 DOKUMENSYARATBAKALCALON
Nama RINA DHAMERIA
PERSA TUAN INDONESIA Partai
Identitas Caton:
LAMPIRAN BERITA ACARA HASIL VERIFIKASI KEABSAHANDOKUMENBAKALCALONANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMILIHAN UMUM TAHON 2019
IAMPIRAN MODl!L BA.HP·DPRD KOTA
( ASEP SAPARUDIN, SIP)
Yang Menyerahkan Anggota KPU ta
;(OTA BM!JAR ( YOGA SE IAWAN)
Yang Menerima , , -\ll Tim Penghubung kal1 Ciloh' ,,,.,.., ' t.t/1.
Banjar, 19 - Juli - 2018