8/15/2019 BERITA ACARA Klaim Pending Au

1/1

BERITA ACARA

Nomor : 04 /XIII-02/0915

Pada hari ini, Senin tanggal Dua Puluh Satu bulan September tahun Dua Ribu Lima Belas,kami yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Syarif Fahruraziabatan : !erifikat"r BPS #esehatan RS dr$ %"hammad Sut"m" &lamat : l$ Sultan &bdurrahman N"$ '() P"ntianak

Bertindak untuk dan atas nama BPS #esehatan *enter RS$ dr$ %"hammad Sut"m"

selan+utnya disebut Pihak Pertama

Nama : dr$ endr" -ulieant", %S, Sp$ &n, Sp$ #pabatan : #epala RS dr$ %"hammad Sut"m" &lamat : l$ #uala ..

Bertindak untuk dan atas nama RS&/$ dr$ %"hammad Sut"m" yang selan+utnya disebut

Pihak Keda

Berdasarkan hasil rek"mendasi 0im DP%, BPS #esehatan membayar klaim tagihan biayapelayanan kesehatan Rawat .nap 0ingkat Lan+utan 1R.0L2 dengan rin3ian tagihan sebagaiberikut :

NamaPasien

N"$ #artu BPS N"$ S4P

Dia+ukan Disetu+ui

#"de .N&*B56s

0agihan#"de .N&*B56s

0agihan

Paryadi 777''(8797'(8 ')7'R777'')7777)'(   K-1-20-III  Rp 8;$'>87>. Rp ''$((=$)77

Badrun $ / 777'87>. Rp 9$