PENDAHULUAN

Penggunaan tes BERA dalam bidang ilmu audiologi dan neurology sangat

besar manfaatnya dan mempunyai nilai obyektifitas yang tinggi bila dibandingkan

dengan pemeriksaan audiologi konvensional. Penggunaannya yang mudah, tidak

invasive, dan dapat dilakukan pada pasien koma sekalipun; menyebabkan

pemeriksaan BERA ini dapat digunakan secara luas.1

BRAIN Evoked Response Audiometry atau BERA merupakan alat yang bisa

digunakan untuk mendeteksi dini adanya gangguan pendengaran, bahkan sejak bayi

baru saja dilahirkan. Istilah lain yang sering digunakan yakni Brainstem Auditory

Evoked Potential (BAEP) atau Brainstem Auditory Evoked Response Audiometry

(BAER). Alat ini efektif untuk mengevaluasi saluran atau organ pendengaran mulai

dari perifer sampai batang otak.2

Tes BERA ini dapat menilai fungsi pendengaran bayi atau anak yang tidak

kooperatif. Yang tidak dapat diperiksa dengan cara konvensionil.1

Berbeda dengan audiometry, alat ini bisa digunakan pada pasien yang

kooperatif maupun non-kooperatif seperti pada anak baru lahir, anak kecil, pasien

yang sedang mengalami koma maupun stroke,tidak membutuhkan jawaban atau

respons dari pasien seperti pada audiometry karena pasien harus memencet tombol

jika mendengar stimulus suara. Alat ini juga tidak membutuhkan ruangan kedap suara

khusus.2

B.E.R.A

1

(BRAINSTEM EVOKE RESPONSE AUDIOMETRI)

Brainstem Evoke Response Audiometri (BERA) merupakan tes neurologik

untuk fungsi pendengaran batang otak terhadap rangsangan suara (click). Pertama

kali diuraikan oleh Jewett dan Williston pada tahun 1971, BERA merupakan aplikasi

yang paling umum digunakan untuk menilai respon yang dibangkitkan oleh

rangsangan suara. Administrasi dan pelaksanaan tes ini biasanya oleh para ahli

audiologi. Artikel ini memberikan gambaran dari tes tersebut dan penggunaannya

yang paling umum. Untuk tujuan kejelasan dan untuk mempersingkat tinjauan,

beberapa teknik BERA khusus dan berbagai hal lainnya yang berkaitan dengan teknik

telah dihilangkan.3

Berbagai kondisi yang dianjurkan untuk pemeriksaan BERA antara lain bayi

baru lahir untuk mengantisipasi gangguan perkembangan bicara/bahasa. Jika ada

anak yang mengalami gangguan atau lambat dalam berbicara, mungkin salah satu

sebabnya karena anak tersebut tidak mampu menerima rangsangan suara karena

adanya gangguan di telinga.2

BERA juga dapat dimanfaatkan untuk menentukan sumber gangguan

pendengaran apakah di cochlea atau retro choclearis, mengevaluasi brainstem (batang

otak), serta menentukan apakah gangguan pendengaran disebabkan karena psikologis

atau fisik. Pemeriksaan ini relatif aman, tidak nyeri, dan tidak ada efek samping,

sehingga bisa juga dimanfaatkan untuk screening medical check up.2

BERA mengarah pada pembangkitan potensial yang ditimbulkan dengan

suara singkat atau nada khusus yang ditransmisikan dari transduser akustik dengan

menggunakan earphone atau headphone (headset). Bentuk gelombang yang

ditimbulkan dari respon tersebut dinilai dengan menggunakan elektrode permukaan

2

yang biasannya diletakkan pada bagian vertex kulit kepala dan pada lobus telinga.

Pencatatan rata-rata grafiknya diambil berdasarkan panjang gelombang/amplitudo

(microvoltage) dalam waktu (millisecond), mirip dengan EEG. Puncak dari

gelombang yang timbul ditandai dengan I-VII. Bentuk gelombang tersebut normalnya

muncul dalam periode waktu 10 millisecond setelah rangsangan suara (click) pada

intensitas tinggi (70-90 dB tingkat pendengaran normal/normal hearing level [nHL]).3

Meskipun BERA memberikan informasi mengenai fungsi dan sensitivitas

pendengaran, namun tidak merupakan pengganti untuk evaluasi pendengaran formal,

dan hasil yang didapat harus dapat dihubungkan dengan hasil audiometri yang biasa

digunakan, jika tersedia.3

F I S I O L O G I

Brainstem Evoke Response Audiometri (BERA) biasanya menggunakan

rangsangan suara klik yang menghasilkan respon dari regio basilar cochlea. Sinyalnya

berjalan melalui jalur pendengaran/auditori pathway dari kompleks inti cochlear,

proksimal ke colliculus inferior. Gelombang BERA I dan II berkaitan dengan

potensial aksi yang benar. Gelombang selanjutnya mungkin menggambarkan aktivitas

postsinaptik pada pusat auditori batang otak utama that secara bersamaan

menimbulkan bentuk gelombang puncak dan palung. Puncak positif dari bentuk

gelombang menunjukkan aktivitas aferen kombinasi (dan kemungkinan juga eferen)

dari jalur axonal pada batang otak auditory.3

Di Ameriksa Serikat, bentuk gelombang biasanya di plot dengan elektroda

pada vertex dengan amplifier tegangan input positif., sehingga menimbulkan

3

gelombang puncak pada I, III, dan V. Di negara-negara lainnya, gelombangnya di

plot dengan tegangan negatif.3

Reaksi yang timbul sepanjang jaras-jaras saraf pendengaran dapat dideteksi

berdasarkan waktu yang dibutuhkan (satuan milidetik) mulai dari saat pemberian

impuls sampai menimbulkan reaksi dalam bentuk gelombang. Gelombang yang

terjadi sebenarnya ada 7 buah, namun yang penting dicatat adalah gelombang I, III,

dan V.1

Gambar yang menunjukkan penempatan BERA electrodes

Komponen Bentuk Gelombang

Gelombang I: Respon gelombang BERA I merupakan gambaran yang luas dari

potensial aksi saraf auditori gabungan pada bagian distal dari nervus cranialis (CN)

VIII. Respo tersebut dipercaya berasal dari aktivitas aferen dari serabut saraf CN VIII

(neuron urutan pertama) saat meninggalkan cochlea dan masuk ke canalis auditori

internal.

4

Gelombang II: gelombang BERA II ditimbulkan oleh nervus VIII proksimal saat

memasuki batang otak.

Gelombang III: gelombang BERA III muncul dari aktivitas aktivitias saraf urutan

kedua arises from (diluar CN VIII) di dalam atau di dekat nukleus cochlearis.

Literatur menyatakan bahwa gelombang III ditimbulkan pada bagian caudal dari pons

auditori. Nukleus cochlearis mengandung hampir 100,000 neuron, kebanykan

dipersarafi oleh sembilan serabut saraf.

Gelombang IV: gelombang BERA IV, yang sering memiliki puncak yang sama

dengan gelombang V, diperkirakan muncul dari neuron urutan ketiga pontine yang

kebanyakan terletak pada kompleks olivary superior, tetapi kontribusi tambahan

untuk terbentuknya gelombang IV dapat datang dari nukleus cochlearis dan nukleus

dari lemniskus lateral.

Gelombang V: pembentukan gelombang V kemungkinan merupakan dari aktivitas

dari struktur auditori anatomik multipel. Gelombang BERA V merupakan komponen

yang paling sering di analisa pada aplikasi klinis BERA. Meskipun terdapat beberapa

database mengenai hal yang tepat dalam pembentukan gelombang V, gelombang V

dipercaya berasal dari sekitar colliculus inferior. Aktivitas neuron urutan kedua

mungkin secara sekunder mempengaruhi beberapa hal dalam pembentukan

gelombang V. Colliculus inferior merupakan sebuah struktur yang komplex, dengan

lebih dari 99% akson dari regio auditori batang otak bawah melewati lemniskus

lateral ke colliculus inferior.

Gelombang VI dan VII: Gelombang VI dan VII dianggap berasal dari thalamus

(medial geniculate body), tetapi tempat pembentukan sebenarnya masih diragukan.3

A P L I K A S I

5

Identifikasi Patologi Retrocochlear

Brainstem Evoke Response Audiometri (BERA) dipertimbangkan sebagai alat

screening yang efektif dalam mengevaluasi audiometry kecurigaan patologi

retrocochlear seperti acoustic neuroma atau vestibular schwannoma. Meskipun

demikian, gambaran BERA yang abnormal yang menyarankan adanya patologi

retrocochlear memiliki indikasi untuk perlu dilakukannya pemeriksaan MRI pada

cerebellopontine.3

Symptom Pada Patologi Nervus Delapan

Gejala klinis dapat meliputi yang dibawah ini, tapi tidak terbatas hanya pada gejala-

gejala tersebut saja:

Kehilangan pendengaran sensorineural asimetris atau unileteral

Kehilangan pendengaran frekuensi tinggi asimetris

Tinnitus unilateral

Tingkat mengenali kata-kata yang buruk secara unilateral atau bilateral yang

dibandingkan dengan derajat kehilangan pendengaran sensorineural

Merasakan adanya distorsi suara saat pendengaran perifer normal.3

Evaluasi Respon Pendengaran/Auditori Batang Otak

Dalam hal patologi retrocochlear, banyak faktor-faktor yang dapat

mempengaruhi hasil pemeriksaan BERA, termasuk derajat kehilangan pendengaran

sensorineural, kehilangan pendengaran asymmetris, batasan pengujian, dan faktor-

faktor pasien lainnya. Pengaruh ini dapat terjadi saat melakukan pemeriksaan maupun

saat menganalisa hasil pemeriksaan BERA.3

6

Penemuan yang menandakan adanya patologi retrocochlear pathology dapat meliputi

satu atau lebih dari tanda berikut ini:

Perbedaan latensi gelombang V interaural absolut (IT5) – memanjang

Interval antar puncak gelombang I-V interaural - memanajang

Latensi absolut dari gelombang V – memanjang dibandingkan dengan data

normatif

Latensi absolut dan latensi interval antar puncak gelombang I-III, I-V, III-V –

memanjang dibandingkan dengan data normatif

Tidak adanya respon auditori batang otak pada telinga yang dilakukan

pemeriksaan.3

Secara umum, pemeriksaan BERA menujukkan sensitivitas lebih dari 90% dan

spesifisitas mendekati 70-90%.3

Sensitivitas untuk tumor kecil tidak sebesar nilai tersebut diatas. Karena

alasan tersebut, pasien-pasien yang asimptomatik dengan hasil pemeriksaan BERA

normal sebaiknya menjalani audiogram dalam 6 bulan untuk memonitor perubahan

yang terjadi terhadap sensitivitas pendengaran atau tinnitus. Pemeriksaan BERA

dapat diulangi jika terdapat indikasi. Sebagai alternatif lain, MRI yang diperkuat

dengan gadolinium, dimana telah menjadi patokan standard, dapat digunakan untuk

mengidentifikasi vestibular schwannoma yang sangat kecil (3-mm).3

Sensitivitas BERA sensitivity dalam mendiagnosa tumor CN VIII dengan ukuran

berdasarkan pada beberapa studi berikut ini:

Pada studi tahun 1994 yang dilakukan oleh Dornhoffer, Helms, dan

Hoehmann, sensitivitasnya adalah 93% untuk tumor yang berukuran lebih

kecil dari 1 cm.

7

Pada tahun 1997, Zappia, O'Connor, Wiet, dan Dinces melaporkan sensitivitas

sebesar 89% untuk tumor yang lebih kecil dari 1 cm, 98% untuk tumor ukuran

sedang 1.1-2 cm, dan 100% untuk tumor yang berukuran lebih dari 2 cm.

sensitivitas keseluruhannya adalah sebesar 95%.

Pada studi tahun 1995, Chandrasekhar, Brackmann, dan Devgan melaporkan

sensitivitas sebesar 83.1% untuk tumor yang lebih kecil dari 1 cm dan

sensitivitas sebesar 100% untuk tumor yang berukuran lebih dari 3 cm.

Sensitivitas keseluruhannya adalah sebesar 92%.

Pada tahun 1995, Gordon dan Cohen melaporkan sensitivitas sebagai berikut:

69% untuk tumor yang berukuran kurang dari 9 mm, 89% untuk tumor

berukuran 1-1.5 cm, 86% untuk tumor berukuran 1.6-2 cm, dan 100% untuk

tumor yang berkuran lebih dari 2 cm.

Pada tahun 2001 dilaporkan oleh Schmidt, Sataloff, Newman, Spiegel, dan

Myers, sensitivitas sebesar 58% untuk tumor berukuran kurang dari 1 cm,

94% untuk tumor berukuran 1.1-1.5 cm, dan 100% untku tumor yang

berukuran lebih dari 1.5 cm. Sensitivitas keseluruhannya adalah 90%.

Pada sebuah studi prospective besar yang membandingkan BERA dengan

MRI yang diperkuat dengan bahan kontras (patokan standard) pada 312

pasien dengan kehilangan pendengaran sensorineural asymmetris, Cueva

menemukan bahwa BERA menghasilkan sensitivitas dan spesifisitas sebesar

71% dan 74%, in dalam menemukan penyebab lesi untuk kehilangan

pendengaran oral dan pendengaran asimetris (termasuk vestibular

schwannoma, tetapi tidak terbatas pada itu saja). Hasil pemeriksaan BERA

memiliki nilai prediktif positif hanya sebesar 23%, sedangkan nilai prediktif

negatif adalah sebesar 96%. Tujuh dari 31 kasus-kasus positif memiliki lesi

lain yang tidak dapat diidentifikasi oleh BERA sebagai penyebab dari

kehilangan pendengaran.3

8

Meskipun pengukuran BERA tradisional BERA menurun sensitivitasnya

karena faktor unkuran tumor, studi yang sebelumnya dilakukan telah menunjukkan

bahwa dengan menggunakan pita BERA baru yang mengukur amplitudo, tumor yang

sangat kecil dapat dideteksi dengan lebih akurat. Teknik baru ini, dikombinasikan

dengan audiometri BERA tadisional, mungkin segera akan dapat memungkinkan

untuk mendeteksi tumor yang sangat kecil dengan tingkat akurasi mendekati 100%

dengan menggunakan audiometri BERA.3

Aplikasi lainnya dari BERA.

Aplikasi lain dari BERA terus dikembangkan. Penelitian yang baru-baru ini

dilakukan menunjukkan bahwa meskipun latensi gelombang BERA keseluruhan

masih dalam batas normal pada pasien dengan tinnitus, pasien-pasien tersebut

memiliki latensi yang lebih panjang dari pada pasien-pasien kontrol tanpa

tinnitus. Hal tersebut menunjukkan bahwa BERA dapat berguna dalam memonitor

dan memahami tinnitus. BERA juga telah digunakan untuk mengetahui prognostik

pasien-pasien koma.  Penelitian menemukan bahwa pasien-pasien dengan GCS

(Glasgow coma scale) 3 dan yang memiliki hasil pemeriksaan BERA secara

signifikan abnormal memiliki kemungkinan yang lebih besar terhadap kematian dari

pada yang memiliki hasil pemeriksaan BERA normal.3

SCREENING PENDENGARAN PADA

BAYI YANG BARU LAHIR

9

Teknologi Brainstem Evoke Response Audiometri (BERA) telah digunakan

untuk menguji bayi yang baru lahir sejak 15 tahun yang lalu. Sedikitnya 1 dari setiap

1000 anak lahir tuli. Banyak lainnya yang lahir dengan derajat penurunan

pendengaran yang tidak terlalu parah, sedangkan lainnya dapat mengalami

kehilangan pendengaran selama masa kanak-kanak awal.3

Gangguan pendengaran dapat terjadi karena faktor bawaan (sejak lahir) atau

didapat (gangguan pendengaran yang terjadi setelah lahir). Gangguan pendengaran

bawaan merupakan salah satu kelainan bawaan yang angka kejadiannya cukup tinggi

di antara kelainan bawaan lainnya, yaitu sekitar 1 - 3 per 1.000 kelahiran. Angka ini

meningkat pada kelompok bayi yang mempunyai risiko, diperkirakan 80 - 90% bayi

dengan gangguan pendengaran menetap mempunyai kelainan dari sejak usia neonatal

(0-28 hari). Oleh karena itu, sebuah komite yang menangani masalah pendengaran

pada bayi, The Joint Committee on Infant Hearing (JCIH) di Amerika dan American

Academy of Pediatric merekomendasikan agar fungsi pendengaran dan ketulian pada

setiap bayi sudah dapat dipastikan saat usia 3 bulan, dan bayi yang tuli mendapat

penanganan yang sesuai mulai usia 6 bulan, sehingga diharapkan pada usia 3 tahun

mereka mempunyai pola bicara yang tidak jauh berbeda dengan anak- anak yang

pendengarannya normal.4

Berdasarakan sejarah, hanya bayi yang memiliki 1 atau lebih kriteria resiko

tinggi yang di uji. Screening pendengaran universal telah direkomendasikan karena

sekitar 50% dari bayi yang kemudian teridentifikasi mengalami kehilangan

pendengaran karena tidak dilakukan pengujian, berhubung pengujian hanya dilakukan

pada kelompok yang beresiko tinggi saja. Sebelumnya, rumah sakit di Amerika

Serikat telah mengimplikasikan program screening pendengaran pada bayi yang baru

lahir. Program teresbut dapat dijalankan karena adanya kombinasi dari kemajuan

10

teknologi dalam metode pengujian BERA dan oto acoustic emissions (OAE) dan

ketersediaan peralatannya, dimana dapat memberikan evaluasi yang akurat dan

dengan biaya yang efektif, pada bayi-bayi yang baru lahir.3

OAE dan BERA merupakan pemeriksaan yang efekitf, tidak invasif, tidak

menyakitkan, mempunyai sensitivitas dan spesifisitas yang tinggi serta dapat

dilakukan pada bayi berusia mulai 24 jam, sehingga dapat dilakukan di rumah sakit

sebelum bayi pulang. Bila dilakukan secara bersama, kedua pemeriksaan ini akan

memberikan informasi yang saling melengkapi tentang pendengaran. Hasil yang baik

dari pemeriksaan tersebut harus diulang pada usia 1 - 3 bulan bila bayi mempunyai

faktor risiko untuk gangguan pendengaran. Dan selama itu juga orang tua harus

mencatat setiap gangguan kesehatan yang mungkin menyebabkan ketulian seperti

campak, gondongan (parotitis), kejang demam, epilepsi, trauma kepala, keluar cairan

dari telinga, pilek yang sering berulang serta penggunaan obat-obatan.4

Beberapa uji coba klinis telah menunjukkan pengujian automated auditory

brainstem response (AABR) (misalnya, Algo-1 Plus) sebagai alat screening yang

efektif dalam mengevaluasi pendengaran pada bayi yang baru lahir, dengan

sensitivitas sebesar 100% dan spesifisitas sebesar 96-98%.3

Saat digunakan sebagai ambang untuk menyaring pendengaran normal, setiap

telinga dapat dievaluasi secara terpisah, dengan intensitas rangsangan yang diberikan

sebesar 35-40 dB nHL. BERA yang dirangsang oleh suara kllik sangat berhubungan

dengan sensitivitas pendengaran dalam kisaran frekuensi dari 1000-4000 Hz. Tes

AABRs untuk melihat ada atau tidaknya gelombang V pada tingkat rangsangan yang

ringan. Tidak dibutuhkan interpretasi oleh operator. AABR dapat digunakan dalam

kamar perawatan/bangsal dan selama terapi oksigen tanpa gangguan dari suara

lingkungan.3

11

The 2000 Joint Committee on Infant Hearing telah merekomendasikan bahwa

bayi yang memiliki paling kurang 1 dari indikator resiko berikut ini untuk terjadinya

kehilangan pendengaran progresif atau yang onset tertunda yang meskipun telah

melewati screening pendengaran, sebaiknya mendapat monitor audiologik setiap 6

bulan sampai usia 3 tahun:

Adanya kekhawatiran keluarga atau pihak yang merawat mengenai

pendengaran, berbicara, bahasa, dan/atau kelambatan berkembang

Riwayat keluarga adanya kehilangan pendengaran permanen pada masa

kanak-kanak

Adanya Stigmata atau penemuan lainnya yang berkaitan dengan sindom yang

dikenal meliputi kehilangan pendengaran konduktif atau sensorineural atau

disfungsi tuba eustachius

Infeksi post natal yang berkaitan dengan kehilangan pendengaran

sensorineural, termasuk meningitis bakterial

Infeksi dalam uterus seperti cytomegalovirus, herpes, rubella, syphilis, dan

toxoplasmosis

Indikator neonatal, khususnya hyperbilirubinemia pada kadar serum yang

membutuhkan transfusi penggantian, hipertensi pulmonal persisten pada bayi

yang berubungan dengan ventilasi mekanik, kondisi-kondisi yang

membutuhkan penggunaan extracorporeal membrane oxygenation (ECMO),

displasia bronchopulmonal, infeksi cytomegalovirus, dan anatomi craniofacial

(Lieu dan Champion baru-baru ini telah mengkonfirmasi hasil-hasil ini.)

Sindroma yang berkaitan dengan kehilangan pendengaran progresif, seperti

neurofibromatosis, osteopetrosis, dan Usher syndrome

Kelainan neurodegenerative, seperti Hunter syndrome, atau neuropati motorik

sensorik, seperti Friedreich ataxia dan Charcot-Marie-Tooth syndrome

Trauma kepala

12

Otitis media dengan efusi, berulang atau persisten selama paling kurang 3

bulan

Penggunaan obat-obatan ototoksik (aminoglycosida).3,5

ABRs dapat digunakan untuk mendeteksi neuropati auditori atau kelainan

konduksi saraf pada bayi baru lahir. Karena ABRs menggambarkan fungsi saraf

pendengaran dan batang otak, bayi-bayi yang baru lahir tersebut dapat memiliki hasil

screening BERA yang abnormal walaupun pendengaran perifer normal.3

Bayi-bayi yang tidak lulus screening pendengaran belum tentu memiliki

masalah pendengaran. Jika dicurigai adanya masalah pendengaran karena hasil

pemeriksaan BERA abnormal, maka dijadwalkan pemeriksaan follow up ambang

diagnostik BERA untuk mengetahui status frekuensi pendengaran spesifik. Penilaian

frekuensi pendengaran spesifik dapat diperoleh dengan menggunakan stimulasi nada

cepat, seperti nada/suara keras.3

BERA DALAM PEMBEDAHAN

Monitoring Intraoperative

Brainstem Evoke Response Audiometri (BERA), sering digunakan secara

intraoperatif dengan electrocochleography, dapat memberikan identifikasi awal dari

perubahan pada status neurofisiologi dari sistem saraf pusat. Informasi tersebut

berguna untuk mencegah disfungsi neurotologik dan terjadinya kehilangan

pendengaran postoperatif. Untuk banyak pasien dengan tumor pada CN VIII atau

pada daerah cerebellopontine, pendengaran dapat menurun atau hilang sama sekali

postoperatif, meskipun jika nervus auditori masih baik secara anatomis.3

13

Evaluasi ABR

Gelombang I, yang ditimbulkan oleh ujung cochlear CN VIII, memberikan informasi

yang berharga mengenai aliran darah ke cochlea. Karena iskemia merupakan

penyebab kehilangan pendengaran yang berkaitan dengan pembedahan, gelombang I

di monitor secara seksama untuk melihat adanya perubahan pada latensi atau

penurunan amplitudo.3

Interval puncak gelombang I-II dan I-III dapat memberikan informasi distal dan

proksimal selama pembedahan CN VIII.

Gelombang V dan latensi interval puncak gelombang I-V dimonitor untuk melihat

adanya perubahan pada latensi dan amplitudo. Latensi gelombang I-V memberikan

informasi mengenai integritas CN VIII terhadap batang otak auditori.3

Batasan

Perubahan gelombang V yang terjadi intraoperatif belum tentu menunjukkan

adanya perubahan dalam status pendengaran. Perubahan pada latensi dapat

disebabkan oleh tidak sinkronnya neuron atau faktor-faktor luar lainnya. Dan juga,

keterlambatan waktu potensial terjadi antara kemunculan aktual dari perburukan dan

saat muncul perubahan pada gelombang V. Pasien-pasien dengan kehilangan

pendengaran sensorineural yang telah ada sebelumnya kemungkinan akan memiliki

morfologi bentuk gelombang yang buruk dan tidak ada respon gelombang I.3

Penggunaan BERA Intraoperatif

Memonitor fungsi cochlear langsung pada kondisi pendengaran

Reseksi tumor daerah Cerebellopontine (pembedahan acoustic neuroma)

14

Dekompresi Vascular pada neuralgia trigeminal

Seksi nervus Vestibular untuk meredakan vertigo

Eksplorasi nervus facialis untuk dekompresi nervus facialis

Dekompresi Endolymphatic sac pada Mèniére disease.3

Memonitor integritas batang otak

Reseksi tumor batang otak

Kliping aneurisma batang otak atau reseksi malformasi arteri vena.3

DAFTAR PUSTAKA

15

1. Efiaty AS, Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorokan Kepala Leher Ed. 5, Fakultas Kedokteran UI, Jakarta, 2003

2. Henny, BERA, dikutip dari situs: http://hennykartika.wordpress.com, 2008

3. Bhattacharyya, Neil, Auditory Brainstem Response Audiometry, dikutp dari situs: http://emedicine.medscape.com, 2008

4. Dr. Wijana, Sp.THT, Apakah Bayiku Tuli?, dikutip dari situs: http://pr.qiandra.net.id, 2007

5. Dr. T. Balasubramanian M.S. D.L.O, BERA, dikutip dari situs: http://www.drtbalu.co.in/bera.html, 2007

16