bensodiasepiinid – kellele, millal ja kui kaua? · •Äge stressreaktsioon –kaasaegsed...
TRANSCRIPT
![Page 1: Bensodiasepiinid – kellele, millal ja kui kaua? · •Äge stressreaktsioon –kaasaegsed ravijuhised ei soovita, sest takistab sündmuse integreerimist mälusse, soodustab PTSH](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022070917/5fb7bcf05195b4519227f5bb/html5/thumbnails/1.jpg)
Bensodiasepiinid –kellele, millal ja kui kaua?
Raine PilliPärnu Psühhiaatriakliinik11.12.2019
![Page 2: Bensodiasepiinid – kellele, millal ja kui kaua? · •Äge stressreaktsioon –kaasaegsed ravijuhised ei soovita, sest takistab sündmuse integreerimist mälusse, soodustab PTSH](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022070917/5fb7bcf05195b4519227f5bb/html5/thumbnails/2.jpg)
Rahustid
• Trankvillisaatorid vähendavad negatiivseid emotsioone ja avaldavad seeläbi rahustavat toimet psüühikasse
• Alkohol – tulnud, et jääda
• Oopium ja barbituraadid – meditsiiniline näidustus väga kitsas
• Bensodiasepiinid – tunduvad otsekui kõige ohutumad...
2
![Page 3: Bensodiasepiinid – kellele, millal ja kui kaua? · •Äge stressreaktsioon –kaasaegsed ravijuhised ei soovita, sest takistab sündmuse integreerimist mälusse, soodustab PTSH](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022070917/5fb7bcf05195b4519227f5bb/html5/thumbnails/3.jpg)
Põhjused, miks kirjutada bensodiasepiine?
• Unehäired?
• Ärevushäired?
• Depressioon?
• Võõrutusseisundid?
• Äge stress-või kohanemisreaktsioon?
• Krambihood?
3
![Page 4: Bensodiasepiinid – kellele, millal ja kui kaua? · •Äge stressreaktsioon –kaasaegsed ravijuhised ei soovita, sest takistab sündmuse integreerimist mälusse, soodustab PTSH](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022070917/5fb7bcf05195b4519227f5bb/html5/thumbnails/4.jpg)
BD toimemehhanism
• GABA – levinuim pidurdusmediaator ajus
• GABA-A retseptor, 5 alaühikut • BDZ kui GABA-A retseptori
modulaator, tugevdab GABA toimet, pidurdab närvirakkude aktiivsust
• BD üleannustamise oht väike võrreldes barbituraatide ja etanooliga, mis suurtes annustes omavad võimet otseselt GABA retseptorit mõjutada (pärssida hingamist)
• Mitme pärssiva aine kooskasutamine ohtlikum
4
![Page 5: Bensodiasepiinid – kellele, millal ja kui kaua? · •Äge stressreaktsioon –kaasaegsed ravijuhised ei soovita, sest takistab sündmuse integreerimist mälusse, soodustab PTSH](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022070917/5fb7bcf05195b4519227f5bb/html5/thumbnails/5.jpg)
BD toimed
• trankvilliseeriv (negatiivseid emotsioone vähendav ja rahustav)
• sedatiivne (rahustav, uimastav)
• hüpnootiline (und soodustav)
• müorelakseeriv (lihaslõõgastav)
• antikonvulsiivne (krambivastane)
• amnestiline (mälu halvendav)
5
![Page 6: Bensodiasepiinid – kellele, millal ja kui kaua? · •Äge stressreaktsioon –kaasaegsed ravijuhised ei soovita, sest takistab sündmuse integreerimist mälusse, soodustab PTSH](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022070917/5fb7bcf05195b4519227f5bb/html5/thumbnails/6.jpg)
Rahusti negatiivsed toimed
• Tolerantsus – vaja järjest suuremaid annuseid, tekib kiiremini sedatiivse ja antikonvulsiivse, aeglasemalt hüpnootilise ja rahustava toime suhtes.
• Psühhomotoorsed häired – tasakaal, koordinatsioon, reaktsioon →kukkumised, liiklusavariid
• Kognitsioonihäired – uimasus, unisus, mäluhäired, aeglustunud mõttetegevus
• Dementsus – pikatoimeliste puhul risk kõrgem
6
![Page 7: Bensodiasepiinid – kellele, millal ja kui kaua? · •Äge stressreaktsioon –kaasaegsed ravijuhised ei soovita, sest takistab sündmuse integreerimist mälusse, soodustab PTSH](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022070917/5fb7bcf05195b4519227f5bb/html5/thumbnails/7.jpg)
Rahusti negatiivsed toimed
• Sõltuvus – tugevama euforiseeriva toimega (alprasolaam, lorasepaam, klonasepaam) risk suurem
• Võõrutus – ilmnevad BD-ravi järsul katkestamisel või annuse vähendamisel tundide või päevade jooksul, põhjus on aju vabanemine pidurduse alt ja KNS-i ülierutuvuse teke. Psüühilised sümptomid meenutavad ärevushäiret!
7
![Page 8: Bensodiasepiinid – kellele, millal ja kui kaua? · •Äge stressreaktsioon –kaasaegsed ravijuhised ei soovita, sest takistab sündmuse integreerimist mälusse, soodustab PTSH](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022070917/5fb7bcf05195b4519227f5bb/html5/thumbnails/8.jpg)
Rahusti negatiivsed toimed
• Paradoksaalsed reaktsioonid – eakad, lapsed, arenguhäiretega isikud
• Koostoimed teiste KNS toimivate ravimitega
• KOK-i ja unapnoe ägenemine
• Depressiooni süvenemine, emotsionaalne tuimenemine – mõju teiste neuromediaatorite vabanemisele, väheneb nii noradrenaliini, serotoniini kui dopamiini vabanemine ajus.
8
![Page 9: Bensodiasepiinid – kellele, millal ja kui kaua? · •Äge stressreaktsioon –kaasaegsed ravijuhised ei soovita, sest takistab sündmuse integreerimist mälusse, soodustab PTSH](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022070917/5fb7bcf05195b4519227f5bb/html5/thumbnails/9.jpg)
NORADRENALIIN SEROTONIIN
Ärevus, ärrituvus
Erksus, psüühiline aktiivsus Meeleolu
kognitiivsed funktsioonid
Motivatsioon
Impulsiivsus
murelikkus
Agressioon
söögiisu
seksuaalsus
Motoorne aktiivsus
DOPAMIIN
Neurokeemiline substraat
9
![Page 10: Bensodiasepiinid – kellele, millal ja kui kaua? · •Äge stressreaktsioon –kaasaegsed ravijuhised ei soovita, sest takistab sündmuse integreerimist mälusse, soodustab PTSH](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022070917/5fb7bcf05195b4519227f5bb/html5/thumbnails/10.jpg)
Depressiooni areng
Negatiivse afekti ülekaalu arenemine
• väsimus, abitus• mure, ärevus, kartlikkus,
ahastus, hingepiin• enesevalitsemise kadu,
ärrituvus• viha, raev, pahameel• rahutuse ja agiteerituse hood• väärtusetuse ja süütunne• hoolimatu, ennast kahjustav
elulaad• suitsidaalne käitumine
Positiivse afekti kadu• anhedoonia• lootusetus• psühhomotoorne ja kognitiivne
pidurdus
Somatisatsioon• krooniline väsimus• krooniline valu, düskomfordi tunne
kehas• kiirenenud hingamine, pulss,
lämbumistunne• iiveldus, higistamine, külmavärinad,
kuumahood• peapööritus, tasakaaluhäired
10
![Page 11: Bensodiasepiinid – kellele, millal ja kui kaua? · •Äge stressreaktsioon –kaasaegsed ravijuhised ei soovita, sest takistab sündmuse integreerimist mälusse, soodustab PTSH](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022070917/5fb7bcf05195b4519227f5bb/html5/thumbnails/11.jpg)
Rahustiga liialdamine• alanenud GABA süsteem
• tõusnud glutamaadi süsteem (erutus), mis soodustab rakkude surma
• 2014.a ~10% rahvastikust välja kirjutatud
• ¼ retseptidest väljastatakse psühhiaatrite, ¾ perearstide poolt
• 10-15% pikaajalistes tarvitajatest tekib nn. BD võõrutusjärgne sündroom – püsiv/lainetav ärevus, unehäired, depressioon, somaatilised vaevused (valud, seedehäired), kognitsioonihäired
• 25% motiveerituist suudavad BD tarvitamise lõpetada esimesel katsel 11
![Page 12: Bensodiasepiinid – kellele, millal ja kui kaua? · •Äge stressreaktsioon –kaasaegsed ravijuhised ei soovita, sest takistab sündmuse integreerimist mälusse, soodustab PTSH](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022070917/5fb7bcf05195b4519227f5bb/html5/thumbnails/12.jpg)
12
Eesti Arst, 2015
![Page 13: Bensodiasepiinid – kellele, millal ja kui kaua? · •Äge stressreaktsioon –kaasaegsed ravijuhised ei soovita, sest takistab sündmuse integreerimist mälusse, soodustab PTSH](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022070917/5fb7bcf05195b4519227f5bb/html5/thumbnails/13.jpg)
13Eesti Arst, 2015
![Page 14: Bensodiasepiinid – kellele, millal ja kui kaua? · •Äge stressreaktsioon –kaasaegsed ravijuhised ei soovita, sest takistab sündmuse integreerimist mälusse, soodustab PTSH](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022070917/5fb7bcf05195b4519227f5bb/html5/thumbnails/14.jpg)
14
Eesti Arst, 2015
![Page 15: Bensodiasepiinid – kellele, millal ja kui kaua? · •Äge stressreaktsioon –kaasaegsed ravijuhised ei soovita, sest takistab sündmuse integreerimist mälusse, soodustab PTSH](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022070917/5fb7bcf05195b4519227f5bb/html5/thumbnails/15.jpg)
“Terapeutilise annuse” bensodiasepiinisõltlased
• ärevushäire, unetus
• ei liigtarvita rahusteid, uinuteid (annus ei suurene)
• astmeline annuse alandamine, psühhoterapeutiline sekkumine
• unehügieen, melatoniin, rahvameditsiin
• sedatiivse toimega AD ja AP (nt mirtasapiin, kvetiapiin, levomepromasiin)
• ambulatoorne võõrutusravi
15
![Page 16: Bensodiasepiinid – kellele, millal ja kui kaua? · •Äge stressreaktsioon –kaasaegsed ravijuhised ei soovita, sest takistab sündmuse integreerimist mälusse, soodustab PTSH](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022070917/5fb7bcf05195b4519227f5bb/html5/thumbnails/16.jpg)
Kõrge annusega bensodiasepiinide kasutajad ja/või illegaalsete ainete kasutajad
• kaasuvad psüühikahäired – isiksushäired, uimastite, alkoholi kuritarvitamine/sõltuvus
• Illegaalne retsepti või ravimi hankimine
• Olemas “patsiendisõbralikud” arstid, kes kirjutavad
• Tarvitatakse teiste uimastite toime tugevdamiseks, võõrutussümptomite leevendamiseks
16
![Page 17: Bensodiasepiinid – kellele, millal ja kui kaua? · •Äge stressreaktsioon –kaasaegsed ravijuhised ei soovita, sest takistab sündmuse integreerimist mälusse, soodustab PTSH](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022070917/5fb7bcf05195b4519227f5bb/html5/thumbnails/17.jpg)
Võõrutamine
• Astmeline annuse alandamine, psühhoterapeutiline sekkumine
• Eesmärgiks võib olla ravimi vähendamine terapeutilise annuseni
• Võõrutamiseks üle minna diasepaamile, sest pikatoimelise rahusti puhul on astmeline kontsentratsiooni vähendamine sujuvam
• Ambulatoorselt 10% 1-2 nädala jooksul, haiglas saab kiiremini
• Sedatiivse toimega AD ja AP
• Vajadusel statsionaarne võõrutusravi 17
![Page 18: Bensodiasepiinid – kellele, millal ja kui kaua? · •Äge stressreaktsioon –kaasaegsed ravijuhised ei soovita, sest takistab sündmuse integreerimist mälusse, soodustab PTSH](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022070917/5fb7bcf05195b4519227f5bb/html5/thumbnails/18.jpg)
BD ravi põhimõtted• Unehäired – lühiajaline ravi, võimalikult selektiivse
hüpnootikumiga (Z-ravimid). Und soodustava toime suhtes tekib 50%-l inimestest tolerantsus 4–8 nädalaga.
• Äge stressreaktsioon – kaasaegsed ravijuhised ei soovita, sest takistab sündmuse integreerimist mälusse, soodustab PTSH teket ja püsimist
• Ei kasutata monoteraapiana ärevushäirete ega depressiooni ravis, neil puudub antidepressiivne toime.
18
![Page 19: Bensodiasepiinid – kellele, millal ja kui kaua? · •Äge stressreaktsioon –kaasaegsed ravijuhised ei soovita, sest takistab sündmuse integreerimist mälusse, soodustab PTSH](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022070917/5fb7bcf05195b4519227f5bb/html5/thumbnails/19.jpg)
BD ravi põhimõtted
• Ärevushäirete korral näidustatud lühiajaliselt, 2–4 nädalat
• Pikaajaline pidev kasutamine intensiivistabärevushäire sümptomaatikat ning hoiab häiret alal
• Antidepressantravi alustamise esimestel nädalatel, enne AD toime avaldumist
• Pikaajaline ravi rahustitega võib depressioonist paranemist takistada ja tekitada emotsionaalset tuimenemist. 19
![Page 20: Bensodiasepiinid – kellele, millal ja kui kaua? · •Äge stressreaktsioon –kaasaegsed ravijuhised ei soovita, sest takistab sündmuse integreerimist mälusse, soodustab PTSH](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022070917/5fb7bcf05195b4519227f5bb/html5/thumbnails/20.jpg)
Ärevuse farmakoloogiline ravi
1. Antidepressandid (TTA, SSRI, SNRI)
Eelised: lai toimespekter, mis hõlmab ka depressiooni ja sundsümptomeid; sobilikkus pikaajaliseks raviks.
Puudused: viiteaeg toime alguseni, kõrvalnähud ja tritsükliliste antidepressantide (TTA) puhul toksilisus.
2. Bensodiasepiinid (BD)
Eelised: kiire ravitoime algus ja suhteline ohutus
Näidustatud sagedaste ja raskete sümptomite korral (teatud perioodiks või lisaravimiks antidepressandile)
Probleemid: esialgne sedatsioon, tolerantsus ja sõltuvus
3. Muud sedatiivse toimega ravimid (neuroleptikumid, antiepileptikumid)
![Page 21: Bensodiasepiinid – kellele, millal ja kui kaua? · •Äge stressreaktsioon –kaasaegsed ravijuhised ei soovita, sest takistab sündmuse integreerimist mälusse, soodustab PTSH](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022070917/5fb7bcf05195b4519227f5bb/html5/thumbnails/21.jpg)
Depressiooni ravi
• Psühhoteraapia
• Ravimid (antidepressandid, neuroleptikumid, meeleolu stabilisaatorid)
• EKR
• Erevalgusravi - kuni 10000 lx 30 – 60 min
• Komplementaarsed ravivõtted
21
![Page 22: Bensodiasepiinid – kellele, millal ja kui kaua? · •Äge stressreaktsioon –kaasaegsed ravijuhised ei soovita, sest takistab sündmuse integreerimist mälusse, soodustab PTSH](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022070917/5fb7bcf05195b4519227f5bb/html5/thumbnails/22.jpg)
Ravimeetodi valik
• Kerge → mõõdukas → raske
psühhoteraapia → farmakoteraapia → EKR
• Kombineeritud ravi
22
![Page 23: Bensodiasepiinid – kellele, millal ja kui kaua? · •Äge stressreaktsioon –kaasaegsed ravijuhised ei soovita, sest takistab sündmuse integreerimist mälusse, soodustab PTSH](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022070917/5fb7bcf05195b4519227f5bb/html5/thumbnails/23.jpg)
AD + rahusti
• Ravi alguses kuni 60 %
• Suurem ja kiirem ravitoime 63% vs 38%
• Parem kooperatiivsus
• AD katkestamise tõenäosus 37 % väiksem
23
![Page 24: Bensodiasepiinid – kellele, millal ja kui kaua? · •Äge stressreaktsioon –kaasaegsed ravijuhised ei soovita, sest takistab sündmuse integreerimist mälusse, soodustab PTSH](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022070917/5fb7bcf05195b4519227f5bb/html5/thumbnails/24.jpg)
Soovitused
• Hea arst ei ole tingimata see, kes kohe häda ära võtab –kaaluda ravist saadavat kasu-kahju suhet
• Patsiendi pahameelt tuleb taluda ja rahulikult selgitada, miks see pole hea plaan
• BD ravi lühiajaline (2-4 nädalat) või vajadusel tarvitamiseks
• Väljakujunenud rahusti- ja uinutisõltuvust on raske ravida ja sellest võib kujuneda pikaajaline elukvaliteeti halvendav probleem
• Ärevushäirete, depressiooni korral esmavalikuks tervislikud eluviisid, antidepressandid ja psühhoterapeutiline sekkumine
24
![Page 25: Bensodiasepiinid – kellele, millal ja kui kaua? · •Äge stressreaktsioon –kaasaegsed ravijuhised ei soovita, sest takistab sündmuse integreerimist mälusse, soodustab PTSH](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022070917/5fb7bcf05195b4519227f5bb/html5/thumbnails/25.jpg)
Soovitused
• Kui anamneesis sõltuvuskäitumine või isiksuspatoloogia, siis võimalusel vältida
• Väikseim toimiv annus, kõige väiksem pakend
• Ravi pikkus leppida kokku juba ravi algul
• Teised meeskonnaliikmed peavad teadma, mis plaan on ja sellest kinni pidama
25
![Page 26: Bensodiasepiinid – kellele, millal ja kui kaua? · •Äge stressreaktsioon –kaasaegsed ravijuhised ei soovita, sest takistab sündmuse integreerimist mälusse, soodustab PTSH](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022070917/5fb7bcf05195b4519227f5bb/html5/thumbnails/26.jpg)
Põhjused, miks kirjutada bensodiasepiine?
• Unehäired – aga ainult lühiajaliselt!
• Ärevushäired ja depressioon – aga ainult AD sissejuhatamiseks
• Võõrutusseisundid – jah
• Äge stress-või kohanemisreaktsioon – uuemad ravijuhised ei toeta, takistab sündmuste läbitöötamist
• Krambihood – hoo katkestamiseks26
![Page 27: Bensodiasepiinid – kellele, millal ja kui kaua? · •Äge stressreaktsioon –kaasaegsed ravijuhised ei soovita, sest takistab sündmuse integreerimist mälusse, soodustab PTSH](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022070917/5fb7bcf05195b4519227f5bb/html5/thumbnails/27.jpg)
Kirjandus
• Effectiveness of current treatment approaches for benzodiazepine discontinuation: a metaanalysis. Parr et al; Addiction. 2009;
• Und soodustavate ravimite kliiniline farmakoloogia ja kasutamise suundumused Eestis. Sonn K, Laius O, Irs A.; Eesti Arst 2015;
• Benzodiazepines: Risks and benefits. A reconsideration. Baldwin et al; Journal of Psychopharmacology 2013;
• The diagnosis and management of benzodiazepine dependence. Ashton, H. ; Current Opinion in Psychiatry 2005;
27