Beneventi F, Locatelli E.Beneventi F, Locatelli E.Università degli Studi di PaviaUniversità degli Studi di PaviaClinica di Ginecologia e OstetriciaClinica di Ginecologia e OstetriciaIRCCS Policlinico San Matteo di PaviaIRCCS Policlinico San Matteo di Pavia

•DOLORE•SANGUINAMENTI ANOMALI•SECREZIONI VAGINALI ATIPICHE

• sede (pelvico, mono o bilaterale, localizzata o diffusa, lombare, perineale, vescicale, rettale)

• tipo ( acuto o subacuto, persistente, ciclico, accentuato dagli sforzi)

• epoca di insorgenza (susseguente a pregresse infezioni, interventi chirurgici, coincidente con flussi mestruali o rapporti sessuali)

• patologie infiammatorie ( in presenza di leucoxantorrea vaginale o cervicale, tumefazione o dolorabilità di utero o annessi)

• patologie annessiali ( tumefazioni palpabili nei fornici laterali o posteriore)

•Patologia uterina (aumento volume e consistenza uterini)

• Correlati al ciclo mestruale (polimenorrea, oligomenorrea, ipermenorrea, amenorrea, menometrorragia)•Non correlati al ciclo mestruale ( spotting, metrorragia)

CAUSE ORGANICHE CAUSE FUNZIONALI

• Adolescenza• Età fertile• Menopausa

•Alterazione sviluppo mammario (bottone mammario, telarca•Pubarca•Alterazioni dell’accrescimento•Perdite vaginali•Dolore•Irsutismo -Acne•Amenorrea primaria o secondaria•Dismenorrea•Menometrorragie-polimenorrea

ETA’ PEDIATRICA : TA a vescica pienaDiagnostica ecografica essenziale per lo

studio di

Variazioni dell’apparato genitale prima e durante la pubertà

Alterazioni sviluppo puberaleMasse pelviche

ADOLESCENZA• EMATOMETRA• TUMORI OVARICI BENIGNI (TERATOMA CISTICO, TERATOMA SOLIDO, TORSIONE

ANNESSIALECISTOMI SIEROSI, ROTTURA CISTI OVARICACISTOMI MUCINOSI)• CISTI FUNZIONALI • CORPO LUTEO EMORRAGICO• MALATTIA INFIAMMATORIA PELVICA (PID)

EMATOCOLPO-EMATOMETRAraccolta patologica di sangue mestruale in

vagina e/o nella cavità uterina. IMENE IMPERFORATO e atresie (impervietà)

alte, specie del collo uterino. Sintomatologia è dominata dal dolore, che si

esacerba ciclicamente in occasione dell'episodio mestruale mensile e, dettaglio della massima importanza, senza scolo di sangue mestruale dai genitali esterni.

TERATOMA CISTICO40% dei tumori dell’infanzia formazione cistica caratterizzata dalla

presenza nel suo contesto di tessuti a varia ecogenicità per presenza di aree calcifiche (abbozzi dentari)e zoen ipo-iperecogene (adiposo) o anecogene (liquido).

studio ecografico e color doppler (scarsamente vascolarizzata)

CLINICAMENTE: dolore addominale se torsione o suppurazione

-3 % delle urgenze ginecologiche- eziologia- massa annessiale benigna ( teratoma cistico benigno) O ANNESSI NORMALI (7-15 anni)- patogenesi : torsione sul legamento infundibolo-pelvico, con stasi circolatoria venosa e linfatica e poi arteriosa; edema ovaio, ischemia e necrosi- CLINICA sintomi : dolore a insorgenza improvvisa, dopo sforzo intenso ; oppure dolore tipo colico , unilaterale e poi si diffonde ; segni : difesa addominale,febbricola, modesta leucocitosi, nausea e vomito

Diagnosi –-esame obiettivo/visita ginecologica: addome rigido, spasmo muscolare, massa annessiale fortemente algica alla palpazione-Diagnosi differenziale: GEU, PID, appendicite, massa annessiale senza torsione, endometrioma, mioma peduncolato in torsione, rottura cisti funzionale, colica renale- esami strumentali : dosaggio beta HCG, ETV ( ovaio aumentato di volume, assenza di flusso arterioso ma magior vascolarizzazione venosa, liquido libero in addome). RMN.

-evento spontaneo o, più raramente, provocato ( traumi, rapporti sessuali, visita ginecologica)-patogenesi : insufficiente vascolarizzazione della parete, che causa ischemia, necrosi e conseguente rottura della parete stessa; oppure aumento pressione endocistica per aumentata produzione di liquido-CLINICAsintomi : dolore acuto, stato di shock, nausea e vomitosegni : spiccata dolorabilità alla palpazione, ECOGRAFIA: non più segni ecografici di cisti ovarica (> 5 cm) ma abbondante liquido libero in addome

-tipico delle giovani in età fertile- CLINICA: molto variabile (asintomatico; quadro di addome acuto con shock)sintomi : dolore addomino - pelvico monolaterale nella seconda metà del ciclo mestrualesegni : rialzo leucociti, riduzione emoglobina,

ETV : diagnostica: formazione ovarica a margini irregolari e contenuto ipoecogeno disomogeneo, bizzarro, a tela di ragno per la presenza di coaguli, a cui si può associare emoperitoneo ( INDAGARE LOGGIA EPATICA E PARACOLICHE)

Emoperitoneo da rottura corpo luteo emorragico

• DIVERTICOLO DI MECKEL ( sanguinamento, occlusione da intussuscezione, dolore addominale acuto)• APPENDICITE ACUTA (dolore fossa iliaca dx, dolore epigastrico, iperpiressia moderata, segni di Blumberg, di Rovsing, di McBurney, dello psoas; leucocitosi neutrofila)

• condizione di anovularietà cronica e iperandrogenismo, associata da un complesso di manifestazioni cliniche variabilmente presenti ( oligomenorrea, irsutismo, obesità)

• ECOTV : ovaie aumentate di volume o normali, iperecogenicità della midollare per ipertrofia dello stroma, disposizione periferica dei follicoli “a collana di perle” da 2 a 8 mm

ETA’ FERTILE

• TORSIONE ANNESSIALE• ROTTURA CISTI OVARICA• CORPO LUTEO EMORRAGICOMALATTIA INFIAMMATORIA PELVICA (PID)NECROSI E TORSIONE DI MIOMI UTERINI• ENDOMETRIOSISANGUINAMENTI ANOMALI• SECREZIONI VAGINALI ATIPICHE• STERILITA’

• patologie della statica uterina (ostio vulvare beante con rigonfiamento delle pareti vaginali anteriore e posteriore)

• patologie collegate a malposizioni uterine ( esagerata mobilità o fissità dell’organo)

• patologie infiammatorie ( in presenza di leucoxantorrea vaginale o cervicale, tumefazione o dolorabilità di utero o annessi)• patologie annessiali ( tumefazioni palpabili nei fornici laterali o posteriore)

• definizione – processo infiammatorio del tratto genitale superiore che coinvolge tube, ovaie, peritoneo pelvicoe parametrio• eziologia – trasmissione sessuale ( Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis, Ureaplasma Urealyticum, Neisseria Gonorrheae), da IUD, post aborto• fattori di rischio- giovane età, rapporti sessuali, fumo, IUD, interventi strumentali sulla cervice

• sintomi – f. acuta: dolore violento , “a pugnalata”f. cronica : dolore sordo, intermittente, accentuato nei rapporti sessuali o in fase periovulatoria o in fase mestruale• segni clinici – f. acute : febbre, leucocitosi, aumento VES e indici di flogosi, leucoxantorrea maleodorante, peritonismo e contrattura antalgica muscoli addominali• SEGNI ECOGRAFICI –liquido libero nel douglas, masse parauterine a contenuto anecogeno (idrosalpinge) o ipoecogeno disomogeneo (emato-salpinge),”segno della ruota dentata” e/o setti in salpinge, non vascolarizzata

Diagnosi-leucoxantorrea cervico-vaginale, dolore alla palpazione fornici vaginali, annessi aumentati di volume e dolenti alla palpazione , reazione di difesa addominale e peritonismo-aumento VES e PCR, leucocitosi

• colpisce il 10 % della popolazione tra 30 e 35 aa• Rappresenta il 15 % dei casi di infertilità• Più comune localizzazione è l’ovaio ( poi Douglas, plica vescicouterina, legamenti larghi, legamenti uterosacrali, utero, tube, setto rettovaginale•SINTOMI: sterilità, dismenorrea, dolori pelvici, dispareunia, ematochezia (non relazione tra entità sintomi e estensione malattia)

• DIAGNOSI :Clinica + ECOTV : cisti a contenuto disomogeneo, non vascolarizzata

-ischemia e necrosi di miomi diventati troppo grandi con riduzione dell’apporto sanguigno-fattori di rischio : contraccettivi orali , gravidanza-CLINICAsintomi : dolore pelvico acuto e severo, addome acuto e metrorragia se torsionesegni : febbre, leucocistosiDIAGNOSI: CLINICA + ECOGRAFICA leiomiomi con foci centrali ipoecogeni , ma senza flusso sanguigno evidenziabile al Doppler nei vasi afferenti confermata chirurgicamente

Annidamento dell’uovo fecondato in sedi diverse da quelle fisiologiche della cavità endometriale, extrauterina (tubarica, ovarica, addominale) o intrauterina ( canale cervicale o regione angolare)

0,25 -2,5 % delle gravidanze età compresa tra 26 e 35 anni 10% mortalità materna

Fattori di rischio (IUD, Clomifene, precedente chirurgia tubarica, PID/ Chlamidia e Neisseria, sterilità, IVG, aderenze, chirurgia addominale, miomi)

CLINICASintomi : sintomi associati alla gravidanza

normale (nausea, tensione mammaria, astenia, amenorrea, crampi addominali), stillicidio ematico; se rottura della GEU sanguinamento intraperitoneale con irritazione del nervo frenico, sincope ( per reazione vaso-vagale da irritazione peritoneale o per ipovolemia)

DIAGNOSI DIFFERENZIALE : aborto spontaneo, rottura cisti ovarica,corpo luteo emorragico, torsione ovarica, endometriosi, PID; urolitiasi, infezione vie urinarie, appendicite, patologie intestinali

SEGNI CLINICI: rigidità addominale, difesa involontaria, shock ipovolemico, ipotensione ortostatica, tachicardia; utero ipomobile, molto dolente alla palpazione profonda per infiammazione peritoneale; a volte massa annessiale apprezzata palpatoriamente

DIAGNOSI : - Dosaggio Beta HCG (normalmente raddoppia ogni 1,5

gg nelle prime 5 settimane, ogni 3,5 gg dopo la 7° settimana): raddoppia lentamente , raggiunge plateau e poi declina

- ECOTV : sacco gestazionale in sede ectopica (raro reperto), più frequentemente massa ipoecogena circondata da un cercine iperecogeno ; segni indiretti come assenza di sacco gestazionale in cavità endometriale con assenza di reazione deciduale e liquido libero nel Douglas.

• DOLORE TIPO COLICHE (BILIARE, RENALE, INTESTINALE, ULCEROSA, M.DI CROHN)• DOLORE FISSO (PANCREATITE ACUTA, TROMBOSI VENOSA MESENTERICA, ROTTURA ANEURISMA ARTERIA SPLENICA, ANEURISMA DISSECANTE DELL’ AORTA )• EMOPERITONEO ( ROTTURA FEGATO, ROTTURA ADENOMA EPATICO)• ESORDIO GRADUALE E AUMENTO PROGRESSIVO ( APPENDICITE, OCCLUSIONE INTESTINALE, PIELONEFRITE ACUTA, COLECISTITE, COLANGITE, ULCERA PEPTICA• PATOLOGIA CONCOMITANTE (PLEURITE DIAFRAMMATICA, CRISI EMOLITICHE, CHETOACIDOSI DIABETICA, CRISI ADDISONIANE, PORFIRIA ACUTA INTERMITTENTE, FEBBRE FAMILIARE MEDITERRANEA)

• Adolescenza : alterazioni funzionali• età fertile : alterazioni funzionali; gravidanza; polipi endometriali\cervicali; • Menopausa : polipi cervicali\endometriali; iperplasia endometriale; miomi sottomucosi

CAUSE DISFUNZIONALI CAUSE ORGANICHE

CICLI ANOVULATORI BENIGNE: POLIPI CERVICALIPOLIPI ENDOMETRIALIIPERPLASIA ENDOMETRIALEFIBROMIOMIMALFORMAZIONI UTERO-VAGINALICISTI OVARICHEENDOMETRITETRAUMI, IUD

DEFICIT DI FASE LUTEINICA

FORME IDIOPATICHE (ALTERAZIONI RECETTORIALI ENDOMETRIALI)

ALTERAZIONE DEI FATTORI COAGULATIVI E DELLA FIBRINOLISI

CAUSE SISTEMICHE: TIREOPATIE, COAGULOPATIE, MAL. INFETTIVE, EPATOPATIE, INSUFFICIENZA RENALE

• neoformazioni sessili o peduncolate , presenti nel 10-30 % di AUB• sede + comune : terzo superiore o fondo della cavità uterina• in età fertile è utile eseguire l’Ecografia in fase proliferativa iniziale • Color Doppler e Power Doppler come “second step” per visualizzare il singolo vaso sanguigno da miometrio a endometrio (feeding vessels)

sonoisterografia

•COMPLICANZA DI INTERRUZIONI VOLONTARIE DI GRAVIDANZA O DI ABORTI SPONTANEI

•RITENZIONE DI PRODOTTI EMBRIONARI O DI CORPI ESTRANEI

•FEBBRE, SANGUINAMENTO, SECREZIONI VAGINALI, DOLORE INTENSO.

• tumori benigni , clinicamente presenti nel 25% della popolazione in età riproduttiva con un picco in età peri-menopausale• sintomo : menometrorragia (20% delle donne con miomi e nel 95% delle donne con miomi sottomucosi)• diagnosi : clinica + ecografia ( fondamentale per identificare numero, dimensioni, componente intracavitaria o intramurale• SONOISTEROGRAFIA : per accurata valutazione pre-chirurgica del grading dei miomi (G0 completamente intracavitario; G1 componente intracavitaria > 50%; G2 componente intracavitaria < 50%) in alternativa all’isteroscopia•D.D . polipi endometriali!!!

•SANGUINAMENTI ANOMALI

- ISPESSIMENTO ENDOMETRIALE - POLIPO ENDOMETRIALE• TERAPIA ESTRO-PROGESTINICA SOSTITUTIVA•INCONTINENZA URINARIA (UROGINECOLOGIA)

• 4-8 % dei casi di AUB nell’età post menopausale• secondo le linee guida SIEOG uno spessore endometriale < 4 mm è considerato adeguato a differenziare una condizione di ipo-atrofia rispetto a condizioni a rischio oncologico (valore predittivo di normalità del 99,3 %)• nei casi dubbi per spessore e omogeneità in post-menopausa è mandatorio eseguire una sonoisterografia o una isteroscopia con biopsia endometrio

SCREENING ECOGRAFICO PRE-HRT

Durante HRT spessore endometriale che comporta rischio è compreso fra 4,5 e 5 mm.