behandling vid demenssjukdom - nllplus.se mapp... · •mmse mer diffus bild, koncentrationsproblem...
TRANSCRIPT
2015-11-30
1
Behandling vid demenssjukdom och BPSD
Icke farmakologisk
psykosocial och
farmakologisk behandling
Sibylle MayerOumlverlaumlkare Minneskliniken SUS Malmouml
DEFINITION AV DEMENSDSM V neurokognitiv stoumlrning
bull Foumlrvaumlrvad nedsaumlttning av naringgonnaringgra kognitiva funktioner
- tankefoumlrmaringga minne omdoumlmme koncentration
- i vissa fall ocksaring symtom som afasi apraxi agnosi
bull Betydande foumlrsaumlmring av socialayrkesmaumlssiga funktioner jaumlmfoumlrt med tidigare
bull Funktionsnedsaumlttning har funnits i minst 6 maringnader
Vanligaste Demenssjukdomar
Alzheimers sjukdom
bull Symptombildbull Episodisk naumlrminnesproblem rdquohead turning signrdquo
lappar
bull Spraringkproblem
bull Orienteringsproblem
bull Utredningbull MMSE - paring minne - paring orientering
bull CT Hippocampusatrofi
bull LP Beta-42 amyloid Tau + fosfo Tau
2015-11-30
2
Hippocampusatrofi(tidigare i foumlrloppet)
Hippocampusatrofi(senare i foumlrloppet)
Vaskulaumlr demens
bull Symptombildbull Nedsatt initiativfoumlrmaringga passivitet
bull Foumlraumlndrat garingngbild balansproblem
bull Irritabilitet depressivitet
bull Foumlrlopp trappstegsvis (kortikal) eller smygande (subkortikal)
bull Utredningbull MMSE mer diffus bild koncentrationsproblem
bull CT vaskulaumlra foumlraumlndringar kortikal subkortikal
CT ndash vaskulaumlr demens
Kortikal Subkortikal
2015-11-30
3
Blanddemens
Vaskulaumlr demens
Alzheimer-demens
Levy body demens Parkinsons sjukdom med demens
bull Symptombildbull Parkinsonism Synhallucinationer Fluktuation
bull Ortostatism REM-soumlmn stoumlrningar
bull Laringngsamhet exekutiva + visuospatiala problem
bull Utredningbull MMSE - paring raumlkneuppgift bra orientering + minne
bull Stora svaringrigheter med rituppgifter (pentagoner klockan)
bull Tydlig foumlrlaringngsamning paring AQT
bull Neuroleptikaoumlverkaumlnslighet
Synhallucinationer
bull Maumln med svarta hattarbull Personer med draumlkterbull Inget ansikte eller foumlrvraumlngt ansiktebull Smaring barnbull Ibland kaumlnda personerbull Aldrig naringgon roumlst
bull Kaumlnsla av att det finns naringgon mer i rummet (i boumlrjan)bull Patienter kan oftast ndash i boumlrjan ndash distansera sig
bull Hjaumlrnspoumlken rdquooumlgonen spelar mig ett sprattrdquo
2 Synhallucinationertidig i foumlrloppet
2015-11-30
4
2 Synhallucinationersenare i foumlrloppet
Frontotemporal Demens
bull Symptombildbull Ingen sjukdomsinsiktbull Flack kyligt foumlraumlndrat beteende + personlighetbull Perseveration stereotypi aumlndrat matbeteende
bull Spraringkproblem
bull Motoriska symptom (ALS PSP CBD)
bull Utredningbull Speciella mer frontal inriktade tester neuropsykologbull CT frontal + temporal atrofibull Ev SPECT FDG-PET
ldquo lsquoBolerorsquo is an exercise in compulsivity structure and perseverationrdquo
Maurice Ravel 192853 aringr gammal
Behandling av demenssjukdom
2015-11-30
5
Utredning =gt Diagnos
bull Undvik diagnosen Demens UNSbull Kan fungera som arbetshypotes
Ska helst specificeras
Koppla in specialistenheter vid behov
Specifik demensdiagnos
bull Saumltta in adekvat och optimal behandling
Behandling av demenssjukdom
Staumlllningstagande i samband med diagnos
fokus paring kognition
hellipoch fokus paring livskvalitet
bull rdquokunna bo hemmardquo
bull rdquoumgarings med familj och vaumlnnerrdquo
bull rdquosjaumllvbestaumlmmanderdquo
bull rdquorespektrdquo
bull rdquoglaumldjerdquo
Behandling av Demenssjukdom
bull Farmakologiska aringtgaumlrdar
Specifika demenslaumlkemedelndash Acetylcholinesterashaumlmmare
bull Donepezil
bull Rivastigmin
bull Galantamin
ndash NMDA antagonist
bull Memantine
2015-11-30
6
Acetylcholinesterashaumlmmare IndikationAcetylcholinesterashaumlmmare
bull Alzheimers sjukdombull mild ndash medelsvaringr
bull Alzheimers sjukdom med vaskulaumlr inslagbull mild - medelsvaringr
Ingen evidens skillnad mellan preparater
bull Parkinsons sjukdom med demens ( Levy bodydemens)
bull Rivastigmin
Behandling ndash kognition (MMSE) 1 aringr
Donepezil - Placebo
523624120
p=0053p=00005
p=0019p=0001
Clinicalimprovement
Clinicaldecline
Baseline
p=00004
Endpoint-30
-25
-20
-15
-10
-05
00
05
10
15
20
25
Study week
LS
mean c
hange f
rom
baselin
e (
plusmnS
E)
Donepezil
Placebo
Behandling ndash ADAS-cog 3 aringrGalantamin - Placebo
2015-11-30
7
0 10 20 30 40 50 60 70
Maximal
dos + tid
Ingen ndash liten
dos - tid
Maringnader
till placering paringdemensboende
661 maringnader
447 maringnader
Geldmacher DS J Am Geriatr Soc 2003
Effekt av acetylkolinesterashaumlmmare paring
boendeform
21 maringnader
laumlngre
Behandling med donepezil
3 aringrs behandling ger en foumlrskjutning av placering paring demensboende med 1 aringr
Doseffekten - paring boendeformChEI ndash houmlg eller laringg dos (SATS)
Tid till saumlrskilt boende (median)
Houmlg ChEI dos 235 maringnader
Laringg ChEI dos 165 maringnader
Differens 7 maringnader
minskad kostnad ca 371 000 kr per
person
Ingen observerad skillnad mellan
laumlkemedel
Acetylcholinesterashaumlmmare ndash PDDRivastigmin
Kontraindikationer FoumlrsiktighetAcetylcholinesterashaumlmmare
bull Bradykard rytmrubbningbull Ev anpassning av beta-blockad
bull Paringgaringende magsaringr duodenalsaringr
bull Paringgaringende GI bloumldningar
bull Svaringr astma eller Kol
2015-11-30
8
Memantine
bull NMDA receptor antagonistbull Paringverkar glutamatsystemet
bull Minskar rdquobakgrunds brusrdquo i hjaumlrnan
IndikationMemantine
bull Alzheimers sjukdombull medelsvaringr ndash svaringr
bull Alzheimers sjukdom med vaskulaumlr inslagbull medelsvaringr - svaringr
bull Levy body demens Parkinsons sjukdom med demens
Memantine ndash ADLAlzheimers sjukdom
Memantine ndash global effektAlzheimers sjukdom
2015-11-30
9
Memantinesubkortikal vaskulaumlr demens
Kontraindikationer Foumlrsiktighet
bull Epilepsi
bull Njursviktbull Ingen kontraindikation
bull Dosanpassning
OLLopez et al 2009
Kombinationsbehandling Behandling Specifika demenslaumlkemedel
ndash Foumlrsoumlk alltid att komma upp i foumlr patienten maximal dosering av specifik medicinering (SATS studie)
ndash Bra effekt aumlven foumlr patienter med houmlg aringlder och laringng sjukdomsduration (SATS studie)
ndash Tidig specifik behandling av demenssjukdomen kan minska frekvensen och svaringrighetsgraden av BPSD symtom (Gary Small 2011)
2015-11-30
10
Naumlr ska man garing in med specifik behandling
bull Saring tidig som moumljligbull I samband med diagnosen
bull Tidig behandling =gt baumlttre prognos
bull Bevara och stabilisera patientens funktionsnivaring laumlngre
bull G Small R Bullock Alzheimer`s and Dementia 7 (2011) 177 - 184
Ytterligare Tidsaspekter
bull Naumlr ska man garing upp till max dosbull Direkt tidigt bevara funktionsfoumlrmaringgan i tidigt stadium
bull Senare i samband med foumlrsaumlmring rdquorescue treatmentrdquo
bull Hur laumlnge ska man behandlabull Data fraringn laringnga observationsstudier (15-20 aringr)bull Saring laumlnge det finns effekt
bull Naumlr ska man avsluta behandlingenbull Naumlr det anses att ingen effekt finns (tex i livets slutskede)bull OBS utvaumlrdera utsaumlttningen inom 6-8 veckor
S Gauthier JL Molinuevo Alzheimer`s and Dementia 9 (2013) 326-331
Sammanfattning Behandling
Alzheimers sjukdom Alzheimers sjukdom med vaskulaumlr inslag
bull Acetylcholinesterashaumlmmare
och
eller
bull Memantine
bull Foumlrsoumlk att komma upp i max dos foumlr patienten
bull Regelbunden utvaumlrdering av effekten
bull Ev dosanpassning under behandlingstidenndash ffa Acetylcholinesterashaumlmmare
oro irritabilitet agitation =gt dosminskning
bull Ev utsaumlttning =gt utvaumlrdering
2015-11-30
11
Vaskulaumlr Demens
bull Behandla och optimera riskfaktorer
bull Memantine
Levy Body Demens ndash behandling PDD - behandling
Specialistfall
Balansgaringng mellan effekt och biverkningar
Vaumllj maringlsymtom
Basbehandling bull Acetylkolinesterashaumlmmare (1hand Rivastigmin)
bull Memantine (Ebixa)
Behandling
bull Parkinsonism L-Dopa OBS Ej Dopaminagonister
bull REM-soumlmn-stoumlrningar MirtazapinMelatonin (Circadin)(Clonazepam (Iktorivil))
bull Hallucinationer AcetylcholinesterashaumlmmareMemantineQuetiapin (Seroquel)Clozapin (Leponex)
bull Depression MirtazapinVenlafaxin (Effexor)
Frontotemporallobsdemens ndash behandlingSpecialistfall
bull Finns ingen specifik behandling i nulaumlgetndash SSRI viss effekt i studier
bull humoumlrsvaumlngningar
bull foumlraumlndrat matbeteende
ndash Bensodiazepiner viss effektbull Hyperaktivt beteende
ndash Neuroleptika fungerar som regel daringligt
ndash Ebixa
ndash Logopedi
ndash Stoumld och information till anhoumlriga
ndash Omvaringrdnadsaringtgaumlrder
2015-11-30
12
Behandling av demenssjukdom
bull Icke farmakologiska aringtgaumlrder
ndash Fokusera paring resurser inte paring brister
ndash Information om sjukdomen och prognos
ndash Stoumld till patient och naumlrstaringende
bull Samtalskontakt
bull Godman LSS stoumld
ndash Hjaumllp vid nedsatt funktionsfoumlrmaringga
bull Hjaumllpmedel laumlgenhetsanpassning
ndash Kommunala resurser
BPSD
Beteendemaumlssiga och Psykiska Symptom vid Demens ndash BPSD
bull Affektiva symtomndash Depression manihypomani aringngestoro irritabilitet
bull Psykotiska symtomndash Hallucinationer vanfoumlrestaumlllningar
bull Hyperaktivitetndash Agitation vandringsbeteende ropbeteende soumlmnstoumlrning
bull Apatindash Initiativloumlshet tillbakadragenhet foumlrlust av intresse
Behandling av BPSD
2015-11-30
13
Guidelines foumlr behandling av BPSD
bull Storbritannien ndash Optimising treatment and care for behavioural and psychological symptoms of dementia A best practice guide 2013
bull Australien Nya Zealand ndash Assessment and Management of People with Behavioural and Psychological Symptoms of Dementia (BPSD) A Handbook for
NSW health Clinicians 2013
bull Kanadandash Best Practice Guideline for Accommodating and Managing Behavioural and Psychological Symptoms of Dementia in
Residential Care A Person-Centered Interdisciplinary Approach 2012
bull IPA (Internationa Psychogeriatric Association)ndash Behavioral and Psychological Symptoms of Dementia(BPSD) Educational Pack
bull Danmarkndash National klinisk retningslinje for udredning og behandling af demens 2013
bull Norgendash Utredning av demens i primaeligrhelsetjenestenprimaeligrsektoren 2013
bull Sverigendash Socialstyrelsens riktlinjer nationela riktlinjer foumlr varingrd och omsorg vid demenssjukdom 2010 ndash Laumlkemedelsverkets rekommendationer 2008
Behandling aumlr en kombination av
Icke farmakologiska aringtgaumlrd
Farmakologiska aringtgaumlrd
+
1a Prioritetbull Omvaringrdnadsaringtgaumlrder
ndash rdquoPerson centered carerdquo Personcentrerad varingrd
ndash rdquowatchful waitingrdquo
ndash rdquounmet needsrdquo
ndash rdquotailor made care plansrdquo Skraumlddarsydda omvaringrdnadsplaner
ndash Anvaumlnd naumlrstaringendes kunskap i omvaringrdnad
2a prioritet
Icke farmakologiska aringtgaumlrd Farmakologiska
aringtgaumlrd
- Antidepressiva
- Neuroleptika
+
2015-11-30
14
Depression och Demens Depression Nedstaumlmdhet
bull Studie Lancet juli 2011bull randomiserad dubbel blind placebokontrollerad
ndash 111 kontroller 107 Sertralin (150mg) 108 Mirtazapin (45mg)
bull multicenter-studie
bull 39 veckor
ndash Resultatbull ingen effektskillnad mellan grupperna
bull mer biverkningar med aktiv substans
bull Lancetcom Vol 378 july 30th 2011
Gunilla 84 aringr
bull Pensionerad sekreterare aumlnka 1 dotter i naumlrheten 1 hund
bull Varingrdcentral kognitiv utredningndash Alzheimers sjukdom med vaskulaumlr inslag
ndash Behandling med Tabl Donepezil 5mg dagligen sedan 9 maringnader
bull Remiss fraringn varingrdcentralen Depressionndash Patienten foumlrsaumlmrad
ndash Ledsen
ndash Soumlmnstoumlrning
ndash Viktnedgaringng
ndash Naumlrstaringende bekymrad
Goumlte 79 aringr
bull Pensionerad ingenjoumlr gift 1 son
bull Varingrdcentral kognitiv utredning
ndash Diagnos blanddemens vaskulaumlr demens med inslag av AD
ndash Behandling med T Memantine 10 mg
bull Remiss fraringn varingrdcentralen Depression
ndash Nedstaumlmd
ndash Sitter bara hemma
ndash Aumlter daringligt
ndash Soumlmnproblem
ndash Anhoumlriga aumlr oroliga
2015-11-30
15
Vad ligger bakom
Depressivt staumlmningslaumlge
bull Soumlmnproblem vaknar tidig paring morgonenbull Nedsatt aptit rdquoinget smakar gottrdquo
bull Graringter mycket aumlven under dagens samtal bull Helt foumlrtvivladbull rdquoAllt aumlr graringttrdquobull Suicidtankarbull Somatiseringstendens
bull Son Nedstaumlmd ledsen sjaumllvanklagan rdquohan tror att han aumlr enbelastning foumlr ossrdquo
Kognitiv foumlrsaumlmring
bull Orolig soumlmn garingtt ut paring nattenbull Aumlter daringligt garingtt ner i vikt
aumlter 3 portioner hemma hos dotternbull Frustreradbull blir laumltt osaumlker och ger daring uppbull rdquoInget kaumlnns roligtrdquobull Livsledabull Beroende av hjaumllp rdquokan ej garing ut sjaumllv
laumlngrerdquo
bull Dotter Irriterad mer vilsenLedsen uppgivendaringligt sjaumllvfoumlrtroende
Goumlte Gunilla
Behandling
Depressivt staumlmningslaumlge
Initiera antidepressiv behandling
Ev optimera demensbehandling
Kognitiv foumlrsaumlmring
Optimera demensbehandling
Ev tillaumlgg av antidepressiv behandling
Utvaumlrdering av insatt behandling
Behandling
bull Plats paring dagverksamhet
bull Kan ta med sig sin hund
bull Info till dotter om bemoumltande
bull Donepezil houmljs till 10mg dagligen och efter naringgra veckor tillaumlgg av T Memantin i maringldos 20mg
bull Erbjuds kontakt med kurator i teamet foumlr patient och hustru
bull Insatt paring antidepressiv behandling med Mirtazapin med maringldos 30mg
Goumlte Gunilla
Omvaringrdnad vid nedstaumlmdhet
bull Samtal ndash Kurator oumlvrig personalndash Anhoumlriggrupp
bull Uppmuntra aktiviteterndash Dagverksamhetndash Ledsagare stoumld enligt LSS foumlr personer lt 65 aringr
bull Hjaumllpa naumlrstaringendepersonal att staumlrka patientens sjaumllvkaumlnsla
2015-11-30
16
Laumlkemedelsbehandling Depression
bull Sertralin 50 ndash 100 mg paring morgonenbull OBS Hyponatremi som biverkan
bull OBS Utsaumlttningssymtom vid hastigt avslut
bull (Citalopram 10 ndash 20 mg paring morgonen)bull OBS Hyponatremi som biverkan
bull Mirtazapin 15 ndash 30 mg till kvaumlllenbull Kan foumlrbaumlttra soumlmnen
bull Kan foumlrbaumlttra aptiten
Psykotiska Symtom
Vanfoumlrestaumlllningar
Vanfoumlrestaumlllningar
Anna 74 aringr till sin dotterrdquo Jag vet att din far aumlr otrogen Ser du daring kommer en ung kvinna Saring aumlr det jaumlmntrdquo
Lisa 86 aringr till sin make Perrdquo Vem aumlr du Var aumlr Per Jag ska garing hem nu till mitt hemrdquo
Pia 82 aringr paring boendetdricker bara Vichyvatten ur en nyoumlppnad flaska Vaumlgrar att aumlta Vill inte ta mediciner
Boumlrje 76 aringr paring boendetrdquoHon daumlr som pratar saring daringlig svenska Hon har tagit min plaringnbokrdquo
Feltolkningar Vanfoumlrestaumlllningar
Feltolkningar foumlraumlndrat verklighetsuppfattning
i samband med kognitiv nedsaumlttning
Bra omvaringrdnad
vanfoumlrestaumlllningar
av psykotisk valoumlr
Neuroleptika kan oumlvervaumlgas
2015-11-30
17
Att leva i olika vaumlrldar Vanfoumlrestaumlllningar
Anna 74 aringr till sin dotterrdquo Jag vet att din far aumlr otrogen Ser du daring kommer en ung kvinna Saring aumlr det jaumlmntrdquo
Lisa 86 aringr till sin make Perrdquo Vem aumlr du Var aumlr Per Jag ska garing hem nu till mitt hemrdquo
Pia 82 aringr paring boendetdricker bara Vichyvatten ur en nyoumlppnad flaska Vaumlgrar att aumlta Vill inte ta mediciner
Boumlrje 76 aringr paring boendetrdquoHon daumlr som pratar saring daringlig svenska Hon har tagit min plaringnbokrdquo
Vanfoumlrestaumlllningar
Anna 74 aringr till sin dotterrdquo Jag vet att din far aumlr otrogen Ser du daring kommer en ung kvinna Saring aumlr det jaumlmntrdquo
Lisa 86 aringr till sin make Perrdquo Vem aumlr du Var aumlr Per Jag ska garing hem nu till mitt hemrdquo
Pia 82 aringr paring boendetdricker bara Vichyvatten ur en nyoumlppnad flaska Vaumlgrar att aumlta Vill inte ta mediciner
Boumlrje 76 aringr paring boendetrdquoHon daumlr som pratar saring daringlig svenska Hon har tagit min plaringnbokrdquo
Neuroleptika vid BPSDFakta
bull Sverige (344 personer paring demensboende)Inappropriate long-term use of antipsychotic drugs is common among people with dementia living in specialized care units
Gustafsson M1 Karlsson S Loumlvheim H 2013 Feb 81410
bull 38 av personer paring demensboende har neuroleptikaraquo bara 39 av de hade indikation enligt riktlinjer
raquo 72 hade ingen dosanpassning under 6 maringn
bull 54 - 70 foumlrhoumljd mortalitetsrisk vid neuroleptikabull dosberoende
bull behandlingstid (Shekelle et al JAMA 2011 Schneeweiss et al BMJ 2012)
2015-11-30
18
Neuroleptika vid BPSD
bull Tung biverkningsprofilbull oumlkad mortalitet (ffa hjaumlrtkaumlrlhaumlndelser)
bull oumlkad risk foumlr cerebrovaskulaumlra haumlndelser
bull extrapyramidala biverkningar
bull kogn foumlrsaumlmring (+++ Haloperidol Olanzapin Quetiapin)
bull foumlrlaumlngd QT - tid
bull somnolens
bull Postural hypotension
bull oumlkad fallrisk
bull oumlkad risk foumlr hyperlipidemi diabetes
Neuroleptika vid BPSD
bull Insaumlttningbull Tydligt maringlbull Laringga doser laringngsam upptrappningbull OBS diagnos Levy body demens PDD =gt bara Quetiapin
Clozapin
bull Underharingllsbehandlingbull Bara foumlr personer som har positiv effekt och inga faring
biverkningar
bull Utsaumlttningbull Tidsbegraumlnsa behandlingen 3 maringnaderbull Nedtrappningsschemabull Mer foumlrsiktig nedtrappning vid laringng behandlingstid
Neuroleptika vid psykotiska symtom (VanfoumlrestaumlllningarHallucinationer)
bull Risperidon (Risperdal)ndash Kan anvaumlndas foumlr laumlngre behandlingndash Laringga doser max 15 mg dag
bull Haloperidol (Haldol)ndash Mer extrapyramidala biverkningarndash Kraumlvs houmlgre doser foumlr effekt
bull Quetiapin (Seroquel)ndash Vid hallucinationer i samband med DLBPDDndash OBS ortostatism
bull Olanzapin (Zyprexa)ndash Mer antikolinerg houmlg konfusionsrisk
Agitation
2015-11-30
19
Individuell omvaringrdnad
Ind
ivid
en
s
akti
vite
t
Varingrdarens stoumldLaringga krav
= passiv
Optimalt stoumld
Houmlga krav
= passiv
Omvaringrdnad
Att hjaumllpa lagom mycket
OmvaringrdnadRaumldsla hos personalen leder till
bull Minskad foumlrmaringga till inlevelse
bull Minskad foumlrmaringga till lyhoumlrdhet
bull Mer maktutoumlvning
bull Oumlkat tvaringng
Agitation Upproumlrdhetlaumlkemedelsbehandling
1 Konfusion1 Behandla bakomliggande orsak
2 Omvaringrdnadsaringtgaumlrdar
3 Symptomatisk behandling
2 Smaumlrta
3 Indikation foumlr neuroleptika
Smaumlrta och BPSDAgitation
Metodbull 352 patienter paring boendet med maringttlig till svaringr demensbull Interventions- och kontrollgruppbull Stegvis smaumlrtprotokoll
Resultat Konklusion
bull Signifikant reduktion av agitation (Cohen Mansfield agitation index)
bull Signifikant foumlrbaumlttring av BPSD symtom (NPI skala)
bull Signifikant reduktion av smaumlrtor (dementia pain scale)
Studie av B Husebo Clive Ballard Dag Aarsland et al BMJ 2011
2015-11-30
20
Smaumlrta och Agitation
Juli 2014bull Samma patientkohort intervention och kontrollgrupp
Olika former av agitation
Mest effekt av smaumlrtbehandlingndash Verbal agiterade patienter
bull Upprepar sina kravbehov skriker
bull Negativa klagande patienter svaumlra
ndash Oroliga rastloumlsa vandrande patienter
The Response of Agitated Behavior to Pain Management in Persons with Dementia
Bettina S Husebo MD PhD Clive Ballard MD PhD Jiska Cohen-Mansfield PhD ABPP Reinhard Seifert BSc Dag Aarsland MD PhD 2014 juli
Agitation Upproumlrdhetspecifik behandling
bull Memantinebull Bra evidens i studier ffa foumlr agitation
bull Rekommenderas av laumlkemedelsverket 2008
bull Laringg biverkningsprofil
bull Moumljlighet att minska saumltta ut neuroleptikabehandling
Efficacy of memantine on behavioral and psychological symptoms related to dementia a systematic meta -analysisIan D Maidment Chris G Fox Malaz Boustani Jorge Rodriguez Ruth C Brown Cornelius L Katona
Gauthier S Wirth Y Moumlbius HJ Effects of memantine on behavioural symptoms in Alzheimerrsquos disease patients an analysis of the Neuropsychiatric Inventory (NPI) dataof two randomised controlled studies Int J Geriatr Psychiatry 200520(5)459-464
Agitation Upproumlrdhet
Finns det indikation foumlr neuroleptika hos patienter med svaringr aggressivitet och demens
Agitationbull Svaringr och persisterande trots bra bemoumltandeplanbull Innebaumlr risk foumlr patientens haumllsabull Risk foumlr medboende naumlrstaringende personal
Neuroleptikabehandling
bull Oumlverskrid inte rekommenderad max-dosbull Icke farmakologiska aringtgaumlrd ska alltid genomfoumlras
parallellbull Kort behandlingsperiod helst inte mer aumln 3 maringnader
2015-11-30
21
Utsaumlttning av neuroleptikabehandlingvid agitation
bull 1999 Cohen Mansfieldbull 54 av Ssk trodde att utsaumlttningen kommer att foumlrsaumlmra
patientens beteende
Cohen-Mansfield J Lipson S Werner P Billig N Taylor L amp Woosley R (1999) Withdrawal of haloperidol thioridazine and lorazepam in the nursing home A controlled double-blind study Archives of Internal Medicine 159 1733ndash1740
bull 2014 Azermai et albull Utsaumlttning av neuroleptika
raquo ja Ssk 138 Laumlkare 122raquo baringda 42
Azermai et al Barriers to antipsychotic discontinuation in nursing homes an exploratory study Ageing and Mental health 2014 18 346 - 353
Utsaumlttning av neurolpetikabehandling
bull 2014 Azermai et albull Utsaumlttning av neuroleptika
raquo ja Ssk 138 Laumlkare 122
raquo baringda 42
bull Utsaumlttning jabull Aumlldre personer
bull Somatisk multisjuk
bull Saumlmre ADL foumlrmaringgan
bull Boende paring en laringst demensavdelning
Utsaumlttning av neurolpetikabehandling
bull 2014 Azermai et albull Utsaumlttning av neuroleptika
raquo ja Ssk 138 Laumlkare 122
raquo baringda 42
bull Utsaumlttning nejbull Tidigare foumlrsoumlk ej framgaringngsrik
bull Tidigare aggressiv mot andra personer
bull Ssk med laumlgre utbildningsnivaring och har varit laumlnge paring samma avdelning
bull Utsaumlttningen skulle foumlrsaumlmra personens livskvalitet
Svenska BPSD Registerwwwbpsdse
bull November 2010bull Idag 284 av 290 kommuner anslutna
bull Byggs paring rekommendationer fraringn Socialstyrelsens riktlinjer
bull NPI skalan foumlr observation av BPSD
bull Checklister foumlr genomgaringng av taumlnkbara bakomliggande orsaker (basala behov medicinska fakta) och laumlkemedelsgenomgaringng
bull Individuell anpassad varingrdplan med fokus paring personcentrerad varingrd
bull Regelbundna uppfoumlljningar och utvaumlrderingar
2015-11-30
22
Svenska BPSD Register
Utbildning och handledning
bull 2-dagars utbildning obligatorisk (administratoumlrer nov 2015 16 500)
bull Moumljligheter till kontinuerlig utbildning och handledning via certifierade utbildare i hela landet (nov 2015 265)
bull Nystartat utbildningsprogram foumlr Distriktslaumlkare (Skaringne 3 tillfaumlllen 75 laumlkare)
Tack foumlr uppmaumlrksamheten
OumlL Sibylle Mayersibyllemayerskanese
2015-11-30
2
Hippocampusatrofi(tidigare i foumlrloppet)
Hippocampusatrofi(senare i foumlrloppet)
Vaskulaumlr demens
bull Symptombildbull Nedsatt initiativfoumlrmaringga passivitet
bull Foumlraumlndrat garingngbild balansproblem
bull Irritabilitet depressivitet
bull Foumlrlopp trappstegsvis (kortikal) eller smygande (subkortikal)
bull Utredningbull MMSE mer diffus bild koncentrationsproblem
bull CT vaskulaumlra foumlraumlndringar kortikal subkortikal
CT ndash vaskulaumlr demens
Kortikal Subkortikal
2015-11-30
3
Blanddemens
Vaskulaumlr demens
Alzheimer-demens
Levy body demens Parkinsons sjukdom med demens
bull Symptombildbull Parkinsonism Synhallucinationer Fluktuation
bull Ortostatism REM-soumlmn stoumlrningar
bull Laringngsamhet exekutiva + visuospatiala problem
bull Utredningbull MMSE - paring raumlkneuppgift bra orientering + minne
bull Stora svaringrigheter med rituppgifter (pentagoner klockan)
bull Tydlig foumlrlaringngsamning paring AQT
bull Neuroleptikaoumlverkaumlnslighet
Synhallucinationer
bull Maumln med svarta hattarbull Personer med draumlkterbull Inget ansikte eller foumlrvraumlngt ansiktebull Smaring barnbull Ibland kaumlnda personerbull Aldrig naringgon roumlst
bull Kaumlnsla av att det finns naringgon mer i rummet (i boumlrjan)bull Patienter kan oftast ndash i boumlrjan ndash distansera sig
bull Hjaumlrnspoumlken rdquooumlgonen spelar mig ett sprattrdquo
2 Synhallucinationertidig i foumlrloppet
2015-11-30
4
2 Synhallucinationersenare i foumlrloppet
Frontotemporal Demens
bull Symptombildbull Ingen sjukdomsinsiktbull Flack kyligt foumlraumlndrat beteende + personlighetbull Perseveration stereotypi aumlndrat matbeteende
bull Spraringkproblem
bull Motoriska symptom (ALS PSP CBD)
bull Utredningbull Speciella mer frontal inriktade tester neuropsykologbull CT frontal + temporal atrofibull Ev SPECT FDG-PET
ldquo lsquoBolerorsquo is an exercise in compulsivity structure and perseverationrdquo
Maurice Ravel 192853 aringr gammal
Behandling av demenssjukdom
2015-11-30
5
Utredning =gt Diagnos
bull Undvik diagnosen Demens UNSbull Kan fungera som arbetshypotes
Ska helst specificeras
Koppla in specialistenheter vid behov
Specifik demensdiagnos
bull Saumltta in adekvat och optimal behandling
Behandling av demenssjukdom
Staumlllningstagande i samband med diagnos
fokus paring kognition
hellipoch fokus paring livskvalitet
bull rdquokunna bo hemmardquo
bull rdquoumgarings med familj och vaumlnnerrdquo
bull rdquosjaumllvbestaumlmmanderdquo
bull rdquorespektrdquo
bull rdquoglaumldjerdquo
Behandling av Demenssjukdom
bull Farmakologiska aringtgaumlrdar
Specifika demenslaumlkemedelndash Acetylcholinesterashaumlmmare
bull Donepezil
bull Rivastigmin
bull Galantamin
ndash NMDA antagonist
bull Memantine
2015-11-30
6
Acetylcholinesterashaumlmmare IndikationAcetylcholinesterashaumlmmare
bull Alzheimers sjukdombull mild ndash medelsvaringr
bull Alzheimers sjukdom med vaskulaumlr inslagbull mild - medelsvaringr
Ingen evidens skillnad mellan preparater
bull Parkinsons sjukdom med demens ( Levy bodydemens)
bull Rivastigmin
Behandling ndash kognition (MMSE) 1 aringr
Donepezil - Placebo
523624120
p=0053p=00005
p=0019p=0001
Clinicalimprovement
Clinicaldecline
Baseline
p=00004
Endpoint-30
-25
-20
-15
-10
-05
00
05
10
15
20
25
Study week
LS
mean c
hange f
rom
baselin
e (
plusmnS
E)
Donepezil
Placebo
Behandling ndash ADAS-cog 3 aringrGalantamin - Placebo
2015-11-30
7
0 10 20 30 40 50 60 70
Maximal
dos + tid
Ingen ndash liten
dos - tid
Maringnader
till placering paringdemensboende
661 maringnader
447 maringnader
Geldmacher DS J Am Geriatr Soc 2003
Effekt av acetylkolinesterashaumlmmare paring
boendeform
21 maringnader
laumlngre
Behandling med donepezil
3 aringrs behandling ger en foumlrskjutning av placering paring demensboende med 1 aringr
Doseffekten - paring boendeformChEI ndash houmlg eller laringg dos (SATS)
Tid till saumlrskilt boende (median)
Houmlg ChEI dos 235 maringnader
Laringg ChEI dos 165 maringnader
Differens 7 maringnader
minskad kostnad ca 371 000 kr per
person
Ingen observerad skillnad mellan
laumlkemedel
Acetylcholinesterashaumlmmare ndash PDDRivastigmin
Kontraindikationer FoumlrsiktighetAcetylcholinesterashaumlmmare
bull Bradykard rytmrubbningbull Ev anpassning av beta-blockad
bull Paringgaringende magsaringr duodenalsaringr
bull Paringgaringende GI bloumldningar
bull Svaringr astma eller Kol
2015-11-30
8
Memantine
bull NMDA receptor antagonistbull Paringverkar glutamatsystemet
bull Minskar rdquobakgrunds brusrdquo i hjaumlrnan
IndikationMemantine
bull Alzheimers sjukdombull medelsvaringr ndash svaringr
bull Alzheimers sjukdom med vaskulaumlr inslagbull medelsvaringr - svaringr
bull Levy body demens Parkinsons sjukdom med demens
Memantine ndash ADLAlzheimers sjukdom
Memantine ndash global effektAlzheimers sjukdom
2015-11-30
9
Memantinesubkortikal vaskulaumlr demens
Kontraindikationer Foumlrsiktighet
bull Epilepsi
bull Njursviktbull Ingen kontraindikation
bull Dosanpassning
OLLopez et al 2009
Kombinationsbehandling Behandling Specifika demenslaumlkemedel
ndash Foumlrsoumlk alltid att komma upp i foumlr patienten maximal dosering av specifik medicinering (SATS studie)
ndash Bra effekt aumlven foumlr patienter med houmlg aringlder och laringng sjukdomsduration (SATS studie)
ndash Tidig specifik behandling av demenssjukdomen kan minska frekvensen och svaringrighetsgraden av BPSD symtom (Gary Small 2011)
2015-11-30
10
Naumlr ska man garing in med specifik behandling
bull Saring tidig som moumljligbull I samband med diagnosen
bull Tidig behandling =gt baumlttre prognos
bull Bevara och stabilisera patientens funktionsnivaring laumlngre
bull G Small R Bullock Alzheimer`s and Dementia 7 (2011) 177 - 184
Ytterligare Tidsaspekter
bull Naumlr ska man garing upp till max dosbull Direkt tidigt bevara funktionsfoumlrmaringgan i tidigt stadium
bull Senare i samband med foumlrsaumlmring rdquorescue treatmentrdquo
bull Hur laumlnge ska man behandlabull Data fraringn laringnga observationsstudier (15-20 aringr)bull Saring laumlnge det finns effekt
bull Naumlr ska man avsluta behandlingenbull Naumlr det anses att ingen effekt finns (tex i livets slutskede)bull OBS utvaumlrdera utsaumlttningen inom 6-8 veckor
S Gauthier JL Molinuevo Alzheimer`s and Dementia 9 (2013) 326-331
Sammanfattning Behandling
Alzheimers sjukdom Alzheimers sjukdom med vaskulaumlr inslag
bull Acetylcholinesterashaumlmmare
och
eller
bull Memantine
bull Foumlrsoumlk att komma upp i max dos foumlr patienten
bull Regelbunden utvaumlrdering av effekten
bull Ev dosanpassning under behandlingstidenndash ffa Acetylcholinesterashaumlmmare
oro irritabilitet agitation =gt dosminskning
bull Ev utsaumlttning =gt utvaumlrdering
2015-11-30
11
Vaskulaumlr Demens
bull Behandla och optimera riskfaktorer
bull Memantine
Levy Body Demens ndash behandling PDD - behandling
Specialistfall
Balansgaringng mellan effekt och biverkningar
Vaumllj maringlsymtom
Basbehandling bull Acetylkolinesterashaumlmmare (1hand Rivastigmin)
bull Memantine (Ebixa)
Behandling
bull Parkinsonism L-Dopa OBS Ej Dopaminagonister
bull REM-soumlmn-stoumlrningar MirtazapinMelatonin (Circadin)(Clonazepam (Iktorivil))
bull Hallucinationer AcetylcholinesterashaumlmmareMemantineQuetiapin (Seroquel)Clozapin (Leponex)
bull Depression MirtazapinVenlafaxin (Effexor)
Frontotemporallobsdemens ndash behandlingSpecialistfall
bull Finns ingen specifik behandling i nulaumlgetndash SSRI viss effekt i studier
bull humoumlrsvaumlngningar
bull foumlraumlndrat matbeteende
ndash Bensodiazepiner viss effektbull Hyperaktivt beteende
ndash Neuroleptika fungerar som regel daringligt
ndash Ebixa
ndash Logopedi
ndash Stoumld och information till anhoumlriga
ndash Omvaringrdnadsaringtgaumlrder
2015-11-30
12
Behandling av demenssjukdom
bull Icke farmakologiska aringtgaumlrder
ndash Fokusera paring resurser inte paring brister
ndash Information om sjukdomen och prognos
ndash Stoumld till patient och naumlrstaringende
bull Samtalskontakt
bull Godman LSS stoumld
ndash Hjaumllp vid nedsatt funktionsfoumlrmaringga
bull Hjaumllpmedel laumlgenhetsanpassning
ndash Kommunala resurser
BPSD
Beteendemaumlssiga och Psykiska Symptom vid Demens ndash BPSD
bull Affektiva symtomndash Depression manihypomani aringngestoro irritabilitet
bull Psykotiska symtomndash Hallucinationer vanfoumlrestaumlllningar
bull Hyperaktivitetndash Agitation vandringsbeteende ropbeteende soumlmnstoumlrning
bull Apatindash Initiativloumlshet tillbakadragenhet foumlrlust av intresse
Behandling av BPSD
2015-11-30
13
Guidelines foumlr behandling av BPSD
bull Storbritannien ndash Optimising treatment and care for behavioural and psychological symptoms of dementia A best practice guide 2013
bull Australien Nya Zealand ndash Assessment and Management of People with Behavioural and Psychological Symptoms of Dementia (BPSD) A Handbook for
NSW health Clinicians 2013
bull Kanadandash Best Practice Guideline for Accommodating and Managing Behavioural and Psychological Symptoms of Dementia in
Residential Care A Person-Centered Interdisciplinary Approach 2012
bull IPA (Internationa Psychogeriatric Association)ndash Behavioral and Psychological Symptoms of Dementia(BPSD) Educational Pack
bull Danmarkndash National klinisk retningslinje for udredning og behandling af demens 2013
bull Norgendash Utredning av demens i primaeligrhelsetjenestenprimaeligrsektoren 2013
bull Sverigendash Socialstyrelsens riktlinjer nationela riktlinjer foumlr varingrd och omsorg vid demenssjukdom 2010 ndash Laumlkemedelsverkets rekommendationer 2008
Behandling aumlr en kombination av
Icke farmakologiska aringtgaumlrd
Farmakologiska aringtgaumlrd
+
1a Prioritetbull Omvaringrdnadsaringtgaumlrder
ndash rdquoPerson centered carerdquo Personcentrerad varingrd
ndash rdquowatchful waitingrdquo
ndash rdquounmet needsrdquo
ndash rdquotailor made care plansrdquo Skraumlddarsydda omvaringrdnadsplaner
ndash Anvaumlnd naumlrstaringendes kunskap i omvaringrdnad
2a prioritet
Icke farmakologiska aringtgaumlrd Farmakologiska
aringtgaumlrd
- Antidepressiva
- Neuroleptika
+
2015-11-30
14
Depression och Demens Depression Nedstaumlmdhet
bull Studie Lancet juli 2011bull randomiserad dubbel blind placebokontrollerad
ndash 111 kontroller 107 Sertralin (150mg) 108 Mirtazapin (45mg)
bull multicenter-studie
bull 39 veckor
ndash Resultatbull ingen effektskillnad mellan grupperna
bull mer biverkningar med aktiv substans
bull Lancetcom Vol 378 july 30th 2011
Gunilla 84 aringr
bull Pensionerad sekreterare aumlnka 1 dotter i naumlrheten 1 hund
bull Varingrdcentral kognitiv utredningndash Alzheimers sjukdom med vaskulaumlr inslag
ndash Behandling med Tabl Donepezil 5mg dagligen sedan 9 maringnader
bull Remiss fraringn varingrdcentralen Depressionndash Patienten foumlrsaumlmrad
ndash Ledsen
ndash Soumlmnstoumlrning
ndash Viktnedgaringng
ndash Naumlrstaringende bekymrad
Goumlte 79 aringr
bull Pensionerad ingenjoumlr gift 1 son
bull Varingrdcentral kognitiv utredning
ndash Diagnos blanddemens vaskulaumlr demens med inslag av AD
ndash Behandling med T Memantine 10 mg
bull Remiss fraringn varingrdcentralen Depression
ndash Nedstaumlmd
ndash Sitter bara hemma
ndash Aumlter daringligt
ndash Soumlmnproblem
ndash Anhoumlriga aumlr oroliga
2015-11-30
15
Vad ligger bakom
Depressivt staumlmningslaumlge
bull Soumlmnproblem vaknar tidig paring morgonenbull Nedsatt aptit rdquoinget smakar gottrdquo
bull Graringter mycket aumlven under dagens samtal bull Helt foumlrtvivladbull rdquoAllt aumlr graringttrdquobull Suicidtankarbull Somatiseringstendens
bull Son Nedstaumlmd ledsen sjaumllvanklagan rdquohan tror att han aumlr enbelastning foumlr ossrdquo
Kognitiv foumlrsaumlmring
bull Orolig soumlmn garingtt ut paring nattenbull Aumlter daringligt garingtt ner i vikt
aumlter 3 portioner hemma hos dotternbull Frustreradbull blir laumltt osaumlker och ger daring uppbull rdquoInget kaumlnns roligtrdquobull Livsledabull Beroende av hjaumllp rdquokan ej garing ut sjaumllv
laumlngrerdquo
bull Dotter Irriterad mer vilsenLedsen uppgivendaringligt sjaumllvfoumlrtroende
Goumlte Gunilla
Behandling
Depressivt staumlmningslaumlge
Initiera antidepressiv behandling
Ev optimera demensbehandling
Kognitiv foumlrsaumlmring
Optimera demensbehandling
Ev tillaumlgg av antidepressiv behandling
Utvaumlrdering av insatt behandling
Behandling
bull Plats paring dagverksamhet
bull Kan ta med sig sin hund
bull Info till dotter om bemoumltande
bull Donepezil houmljs till 10mg dagligen och efter naringgra veckor tillaumlgg av T Memantin i maringldos 20mg
bull Erbjuds kontakt med kurator i teamet foumlr patient och hustru
bull Insatt paring antidepressiv behandling med Mirtazapin med maringldos 30mg
Goumlte Gunilla
Omvaringrdnad vid nedstaumlmdhet
bull Samtal ndash Kurator oumlvrig personalndash Anhoumlriggrupp
bull Uppmuntra aktiviteterndash Dagverksamhetndash Ledsagare stoumld enligt LSS foumlr personer lt 65 aringr
bull Hjaumllpa naumlrstaringendepersonal att staumlrka patientens sjaumllvkaumlnsla
2015-11-30
16
Laumlkemedelsbehandling Depression
bull Sertralin 50 ndash 100 mg paring morgonenbull OBS Hyponatremi som biverkan
bull OBS Utsaumlttningssymtom vid hastigt avslut
bull (Citalopram 10 ndash 20 mg paring morgonen)bull OBS Hyponatremi som biverkan
bull Mirtazapin 15 ndash 30 mg till kvaumlllenbull Kan foumlrbaumlttra soumlmnen
bull Kan foumlrbaumlttra aptiten
Psykotiska Symtom
Vanfoumlrestaumlllningar
Vanfoumlrestaumlllningar
Anna 74 aringr till sin dotterrdquo Jag vet att din far aumlr otrogen Ser du daring kommer en ung kvinna Saring aumlr det jaumlmntrdquo
Lisa 86 aringr till sin make Perrdquo Vem aumlr du Var aumlr Per Jag ska garing hem nu till mitt hemrdquo
Pia 82 aringr paring boendetdricker bara Vichyvatten ur en nyoumlppnad flaska Vaumlgrar att aumlta Vill inte ta mediciner
Boumlrje 76 aringr paring boendetrdquoHon daumlr som pratar saring daringlig svenska Hon har tagit min plaringnbokrdquo
Feltolkningar Vanfoumlrestaumlllningar
Feltolkningar foumlraumlndrat verklighetsuppfattning
i samband med kognitiv nedsaumlttning
Bra omvaringrdnad
vanfoumlrestaumlllningar
av psykotisk valoumlr
Neuroleptika kan oumlvervaumlgas
2015-11-30
17
Att leva i olika vaumlrldar Vanfoumlrestaumlllningar
Anna 74 aringr till sin dotterrdquo Jag vet att din far aumlr otrogen Ser du daring kommer en ung kvinna Saring aumlr det jaumlmntrdquo
Lisa 86 aringr till sin make Perrdquo Vem aumlr du Var aumlr Per Jag ska garing hem nu till mitt hemrdquo
Pia 82 aringr paring boendetdricker bara Vichyvatten ur en nyoumlppnad flaska Vaumlgrar att aumlta Vill inte ta mediciner
Boumlrje 76 aringr paring boendetrdquoHon daumlr som pratar saring daringlig svenska Hon har tagit min plaringnbokrdquo
Vanfoumlrestaumlllningar
Anna 74 aringr till sin dotterrdquo Jag vet att din far aumlr otrogen Ser du daring kommer en ung kvinna Saring aumlr det jaumlmntrdquo
Lisa 86 aringr till sin make Perrdquo Vem aumlr du Var aumlr Per Jag ska garing hem nu till mitt hemrdquo
Pia 82 aringr paring boendetdricker bara Vichyvatten ur en nyoumlppnad flaska Vaumlgrar att aumlta Vill inte ta mediciner
Boumlrje 76 aringr paring boendetrdquoHon daumlr som pratar saring daringlig svenska Hon har tagit min plaringnbokrdquo
Neuroleptika vid BPSDFakta
bull Sverige (344 personer paring demensboende)Inappropriate long-term use of antipsychotic drugs is common among people with dementia living in specialized care units
Gustafsson M1 Karlsson S Loumlvheim H 2013 Feb 81410
bull 38 av personer paring demensboende har neuroleptikaraquo bara 39 av de hade indikation enligt riktlinjer
raquo 72 hade ingen dosanpassning under 6 maringn
bull 54 - 70 foumlrhoumljd mortalitetsrisk vid neuroleptikabull dosberoende
bull behandlingstid (Shekelle et al JAMA 2011 Schneeweiss et al BMJ 2012)
2015-11-30
18
Neuroleptika vid BPSD
bull Tung biverkningsprofilbull oumlkad mortalitet (ffa hjaumlrtkaumlrlhaumlndelser)
bull oumlkad risk foumlr cerebrovaskulaumlra haumlndelser
bull extrapyramidala biverkningar
bull kogn foumlrsaumlmring (+++ Haloperidol Olanzapin Quetiapin)
bull foumlrlaumlngd QT - tid
bull somnolens
bull Postural hypotension
bull oumlkad fallrisk
bull oumlkad risk foumlr hyperlipidemi diabetes
Neuroleptika vid BPSD
bull Insaumlttningbull Tydligt maringlbull Laringga doser laringngsam upptrappningbull OBS diagnos Levy body demens PDD =gt bara Quetiapin
Clozapin
bull Underharingllsbehandlingbull Bara foumlr personer som har positiv effekt och inga faring
biverkningar
bull Utsaumlttningbull Tidsbegraumlnsa behandlingen 3 maringnaderbull Nedtrappningsschemabull Mer foumlrsiktig nedtrappning vid laringng behandlingstid
Neuroleptika vid psykotiska symtom (VanfoumlrestaumlllningarHallucinationer)
bull Risperidon (Risperdal)ndash Kan anvaumlndas foumlr laumlngre behandlingndash Laringga doser max 15 mg dag
bull Haloperidol (Haldol)ndash Mer extrapyramidala biverkningarndash Kraumlvs houmlgre doser foumlr effekt
bull Quetiapin (Seroquel)ndash Vid hallucinationer i samband med DLBPDDndash OBS ortostatism
bull Olanzapin (Zyprexa)ndash Mer antikolinerg houmlg konfusionsrisk
Agitation
2015-11-30
19
Individuell omvaringrdnad
Ind
ivid
en
s
akti
vite
t
Varingrdarens stoumldLaringga krav
= passiv
Optimalt stoumld
Houmlga krav
= passiv
Omvaringrdnad
Att hjaumllpa lagom mycket
OmvaringrdnadRaumldsla hos personalen leder till
bull Minskad foumlrmaringga till inlevelse
bull Minskad foumlrmaringga till lyhoumlrdhet
bull Mer maktutoumlvning
bull Oumlkat tvaringng
Agitation Upproumlrdhetlaumlkemedelsbehandling
1 Konfusion1 Behandla bakomliggande orsak
2 Omvaringrdnadsaringtgaumlrdar
3 Symptomatisk behandling
2 Smaumlrta
3 Indikation foumlr neuroleptika
Smaumlrta och BPSDAgitation
Metodbull 352 patienter paring boendet med maringttlig till svaringr demensbull Interventions- och kontrollgruppbull Stegvis smaumlrtprotokoll
Resultat Konklusion
bull Signifikant reduktion av agitation (Cohen Mansfield agitation index)
bull Signifikant foumlrbaumlttring av BPSD symtom (NPI skala)
bull Signifikant reduktion av smaumlrtor (dementia pain scale)
Studie av B Husebo Clive Ballard Dag Aarsland et al BMJ 2011
2015-11-30
20
Smaumlrta och Agitation
Juli 2014bull Samma patientkohort intervention och kontrollgrupp
Olika former av agitation
Mest effekt av smaumlrtbehandlingndash Verbal agiterade patienter
bull Upprepar sina kravbehov skriker
bull Negativa klagande patienter svaumlra
ndash Oroliga rastloumlsa vandrande patienter
The Response of Agitated Behavior to Pain Management in Persons with Dementia
Bettina S Husebo MD PhD Clive Ballard MD PhD Jiska Cohen-Mansfield PhD ABPP Reinhard Seifert BSc Dag Aarsland MD PhD 2014 juli
Agitation Upproumlrdhetspecifik behandling
bull Memantinebull Bra evidens i studier ffa foumlr agitation
bull Rekommenderas av laumlkemedelsverket 2008
bull Laringg biverkningsprofil
bull Moumljlighet att minska saumltta ut neuroleptikabehandling
Efficacy of memantine on behavioral and psychological symptoms related to dementia a systematic meta -analysisIan D Maidment Chris G Fox Malaz Boustani Jorge Rodriguez Ruth C Brown Cornelius L Katona
Gauthier S Wirth Y Moumlbius HJ Effects of memantine on behavioural symptoms in Alzheimerrsquos disease patients an analysis of the Neuropsychiatric Inventory (NPI) dataof two randomised controlled studies Int J Geriatr Psychiatry 200520(5)459-464
Agitation Upproumlrdhet
Finns det indikation foumlr neuroleptika hos patienter med svaringr aggressivitet och demens
Agitationbull Svaringr och persisterande trots bra bemoumltandeplanbull Innebaumlr risk foumlr patientens haumllsabull Risk foumlr medboende naumlrstaringende personal
Neuroleptikabehandling
bull Oumlverskrid inte rekommenderad max-dosbull Icke farmakologiska aringtgaumlrd ska alltid genomfoumlras
parallellbull Kort behandlingsperiod helst inte mer aumln 3 maringnader
2015-11-30
21
Utsaumlttning av neuroleptikabehandlingvid agitation
bull 1999 Cohen Mansfieldbull 54 av Ssk trodde att utsaumlttningen kommer att foumlrsaumlmra
patientens beteende
Cohen-Mansfield J Lipson S Werner P Billig N Taylor L amp Woosley R (1999) Withdrawal of haloperidol thioridazine and lorazepam in the nursing home A controlled double-blind study Archives of Internal Medicine 159 1733ndash1740
bull 2014 Azermai et albull Utsaumlttning av neuroleptika
raquo ja Ssk 138 Laumlkare 122raquo baringda 42
Azermai et al Barriers to antipsychotic discontinuation in nursing homes an exploratory study Ageing and Mental health 2014 18 346 - 353
Utsaumlttning av neurolpetikabehandling
bull 2014 Azermai et albull Utsaumlttning av neuroleptika
raquo ja Ssk 138 Laumlkare 122
raquo baringda 42
bull Utsaumlttning jabull Aumlldre personer
bull Somatisk multisjuk
bull Saumlmre ADL foumlrmaringgan
bull Boende paring en laringst demensavdelning
Utsaumlttning av neurolpetikabehandling
bull 2014 Azermai et albull Utsaumlttning av neuroleptika
raquo ja Ssk 138 Laumlkare 122
raquo baringda 42
bull Utsaumlttning nejbull Tidigare foumlrsoumlk ej framgaringngsrik
bull Tidigare aggressiv mot andra personer
bull Ssk med laumlgre utbildningsnivaring och har varit laumlnge paring samma avdelning
bull Utsaumlttningen skulle foumlrsaumlmra personens livskvalitet
Svenska BPSD Registerwwwbpsdse
bull November 2010bull Idag 284 av 290 kommuner anslutna
bull Byggs paring rekommendationer fraringn Socialstyrelsens riktlinjer
bull NPI skalan foumlr observation av BPSD
bull Checklister foumlr genomgaringng av taumlnkbara bakomliggande orsaker (basala behov medicinska fakta) och laumlkemedelsgenomgaringng
bull Individuell anpassad varingrdplan med fokus paring personcentrerad varingrd
bull Regelbundna uppfoumlljningar och utvaumlrderingar
2015-11-30
22
Svenska BPSD Register
Utbildning och handledning
bull 2-dagars utbildning obligatorisk (administratoumlrer nov 2015 16 500)
bull Moumljligheter till kontinuerlig utbildning och handledning via certifierade utbildare i hela landet (nov 2015 265)
bull Nystartat utbildningsprogram foumlr Distriktslaumlkare (Skaringne 3 tillfaumlllen 75 laumlkare)
Tack foumlr uppmaumlrksamheten
OumlL Sibylle Mayersibyllemayerskanese
2015-11-30
3
Blanddemens
Vaskulaumlr demens
Alzheimer-demens
Levy body demens Parkinsons sjukdom med demens
bull Symptombildbull Parkinsonism Synhallucinationer Fluktuation
bull Ortostatism REM-soumlmn stoumlrningar
bull Laringngsamhet exekutiva + visuospatiala problem
bull Utredningbull MMSE - paring raumlkneuppgift bra orientering + minne
bull Stora svaringrigheter med rituppgifter (pentagoner klockan)
bull Tydlig foumlrlaringngsamning paring AQT
bull Neuroleptikaoumlverkaumlnslighet
Synhallucinationer
bull Maumln med svarta hattarbull Personer med draumlkterbull Inget ansikte eller foumlrvraumlngt ansiktebull Smaring barnbull Ibland kaumlnda personerbull Aldrig naringgon roumlst
bull Kaumlnsla av att det finns naringgon mer i rummet (i boumlrjan)bull Patienter kan oftast ndash i boumlrjan ndash distansera sig
bull Hjaumlrnspoumlken rdquooumlgonen spelar mig ett sprattrdquo
2 Synhallucinationertidig i foumlrloppet
2015-11-30
4
2 Synhallucinationersenare i foumlrloppet
Frontotemporal Demens
bull Symptombildbull Ingen sjukdomsinsiktbull Flack kyligt foumlraumlndrat beteende + personlighetbull Perseveration stereotypi aumlndrat matbeteende
bull Spraringkproblem
bull Motoriska symptom (ALS PSP CBD)
bull Utredningbull Speciella mer frontal inriktade tester neuropsykologbull CT frontal + temporal atrofibull Ev SPECT FDG-PET
ldquo lsquoBolerorsquo is an exercise in compulsivity structure and perseverationrdquo
Maurice Ravel 192853 aringr gammal
Behandling av demenssjukdom
2015-11-30
5
Utredning =gt Diagnos
bull Undvik diagnosen Demens UNSbull Kan fungera som arbetshypotes
Ska helst specificeras
Koppla in specialistenheter vid behov
Specifik demensdiagnos
bull Saumltta in adekvat och optimal behandling
Behandling av demenssjukdom
Staumlllningstagande i samband med diagnos
fokus paring kognition
hellipoch fokus paring livskvalitet
bull rdquokunna bo hemmardquo
bull rdquoumgarings med familj och vaumlnnerrdquo
bull rdquosjaumllvbestaumlmmanderdquo
bull rdquorespektrdquo
bull rdquoglaumldjerdquo
Behandling av Demenssjukdom
bull Farmakologiska aringtgaumlrdar
Specifika demenslaumlkemedelndash Acetylcholinesterashaumlmmare
bull Donepezil
bull Rivastigmin
bull Galantamin
ndash NMDA antagonist
bull Memantine
2015-11-30
6
Acetylcholinesterashaumlmmare IndikationAcetylcholinesterashaumlmmare
bull Alzheimers sjukdombull mild ndash medelsvaringr
bull Alzheimers sjukdom med vaskulaumlr inslagbull mild - medelsvaringr
Ingen evidens skillnad mellan preparater
bull Parkinsons sjukdom med demens ( Levy bodydemens)
bull Rivastigmin
Behandling ndash kognition (MMSE) 1 aringr
Donepezil - Placebo
523624120
p=0053p=00005
p=0019p=0001
Clinicalimprovement
Clinicaldecline
Baseline
p=00004
Endpoint-30
-25
-20
-15
-10
-05
00
05
10
15
20
25
Study week
LS
mean c
hange f
rom
baselin
e (
plusmnS
E)
Donepezil
Placebo
Behandling ndash ADAS-cog 3 aringrGalantamin - Placebo
2015-11-30
7
0 10 20 30 40 50 60 70
Maximal
dos + tid
Ingen ndash liten
dos - tid
Maringnader
till placering paringdemensboende
661 maringnader
447 maringnader
Geldmacher DS J Am Geriatr Soc 2003
Effekt av acetylkolinesterashaumlmmare paring
boendeform
21 maringnader
laumlngre
Behandling med donepezil
3 aringrs behandling ger en foumlrskjutning av placering paring demensboende med 1 aringr
Doseffekten - paring boendeformChEI ndash houmlg eller laringg dos (SATS)
Tid till saumlrskilt boende (median)
Houmlg ChEI dos 235 maringnader
Laringg ChEI dos 165 maringnader
Differens 7 maringnader
minskad kostnad ca 371 000 kr per
person
Ingen observerad skillnad mellan
laumlkemedel
Acetylcholinesterashaumlmmare ndash PDDRivastigmin
Kontraindikationer FoumlrsiktighetAcetylcholinesterashaumlmmare
bull Bradykard rytmrubbningbull Ev anpassning av beta-blockad
bull Paringgaringende magsaringr duodenalsaringr
bull Paringgaringende GI bloumldningar
bull Svaringr astma eller Kol
2015-11-30
8
Memantine
bull NMDA receptor antagonistbull Paringverkar glutamatsystemet
bull Minskar rdquobakgrunds brusrdquo i hjaumlrnan
IndikationMemantine
bull Alzheimers sjukdombull medelsvaringr ndash svaringr
bull Alzheimers sjukdom med vaskulaumlr inslagbull medelsvaringr - svaringr
bull Levy body demens Parkinsons sjukdom med demens
Memantine ndash ADLAlzheimers sjukdom
Memantine ndash global effektAlzheimers sjukdom
2015-11-30
9
Memantinesubkortikal vaskulaumlr demens
Kontraindikationer Foumlrsiktighet
bull Epilepsi
bull Njursviktbull Ingen kontraindikation
bull Dosanpassning
OLLopez et al 2009
Kombinationsbehandling Behandling Specifika demenslaumlkemedel
ndash Foumlrsoumlk alltid att komma upp i foumlr patienten maximal dosering av specifik medicinering (SATS studie)
ndash Bra effekt aumlven foumlr patienter med houmlg aringlder och laringng sjukdomsduration (SATS studie)
ndash Tidig specifik behandling av demenssjukdomen kan minska frekvensen och svaringrighetsgraden av BPSD symtom (Gary Small 2011)
2015-11-30
10
Naumlr ska man garing in med specifik behandling
bull Saring tidig som moumljligbull I samband med diagnosen
bull Tidig behandling =gt baumlttre prognos
bull Bevara och stabilisera patientens funktionsnivaring laumlngre
bull G Small R Bullock Alzheimer`s and Dementia 7 (2011) 177 - 184
Ytterligare Tidsaspekter
bull Naumlr ska man garing upp till max dosbull Direkt tidigt bevara funktionsfoumlrmaringgan i tidigt stadium
bull Senare i samband med foumlrsaumlmring rdquorescue treatmentrdquo
bull Hur laumlnge ska man behandlabull Data fraringn laringnga observationsstudier (15-20 aringr)bull Saring laumlnge det finns effekt
bull Naumlr ska man avsluta behandlingenbull Naumlr det anses att ingen effekt finns (tex i livets slutskede)bull OBS utvaumlrdera utsaumlttningen inom 6-8 veckor
S Gauthier JL Molinuevo Alzheimer`s and Dementia 9 (2013) 326-331
Sammanfattning Behandling
Alzheimers sjukdom Alzheimers sjukdom med vaskulaumlr inslag
bull Acetylcholinesterashaumlmmare
och
eller
bull Memantine
bull Foumlrsoumlk att komma upp i max dos foumlr patienten
bull Regelbunden utvaumlrdering av effekten
bull Ev dosanpassning under behandlingstidenndash ffa Acetylcholinesterashaumlmmare
oro irritabilitet agitation =gt dosminskning
bull Ev utsaumlttning =gt utvaumlrdering
2015-11-30
11
Vaskulaumlr Demens
bull Behandla och optimera riskfaktorer
bull Memantine
Levy Body Demens ndash behandling PDD - behandling
Specialistfall
Balansgaringng mellan effekt och biverkningar
Vaumllj maringlsymtom
Basbehandling bull Acetylkolinesterashaumlmmare (1hand Rivastigmin)
bull Memantine (Ebixa)
Behandling
bull Parkinsonism L-Dopa OBS Ej Dopaminagonister
bull REM-soumlmn-stoumlrningar MirtazapinMelatonin (Circadin)(Clonazepam (Iktorivil))
bull Hallucinationer AcetylcholinesterashaumlmmareMemantineQuetiapin (Seroquel)Clozapin (Leponex)
bull Depression MirtazapinVenlafaxin (Effexor)
Frontotemporallobsdemens ndash behandlingSpecialistfall
bull Finns ingen specifik behandling i nulaumlgetndash SSRI viss effekt i studier
bull humoumlrsvaumlngningar
bull foumlraumlndrat matbeteende
ndash Bensodiazepiner viss effektbull Hyperaktivt beteende
ndash Neuroleptika fungerar som regel daringligt
ndash Ebixa
ndash Logopedi
ndash Stoumld och information till anhoumlriga
ndash Omvaringrdnadsaringtgaumlrder
2015-11-30
12
Behandling av demenssjukdom
bull Icke farmakologiska aringtgaumlrder
ndash Fokusera paring resurser inte paring brister
ndash Information om sjukdomen och prognos
ndash Stoumld till patient och naumlrstaringende
bull Samtalskontakt
bull Godman LSS stoumld
ndash Hjaumllp vid nedsatt funktionsfoumlrmaringga
bull Hjaumllpmedel laumlgenhetsanpassning
ndash Kommunala resurser
BPSD
Beteendemaumlssiga och Psykiska Symptom vid Demens ndash BPSD
bull Affektiva symtomndash Depression manihypomani aringngestoro irritabilitet
bull Psykotiska symtomndash Hallucinationer vanfoumlrestaumlllningar
bull Hyperaktivitetndash Agitation vandringsbeteende ropbeteende soumlmnstoumlrning
bull Apatindash Initiativloumlshet tillbakadragenhet foumlrlust av intresse
Behandling av BPSD
2015-11-30
13
Guidelines foumlr behandling av BPSD
bull Storbritannien ndash Optimising treatment and care for behavioural and psychological symptoms of dementia A best practice guide 2013
bull Australien Nya Zealand ndash Assessment and Management of People with Behavioural and Psychological Symptoms of Dementia (BPSD) A Handbook for
NSW health Clinicians 2013
bull Kanadandash Best Practice Guideline for Accommodating and Managing Behavioural and Psychological Symptoms of Dementia in
Residential Care A Person-Centered Interdisciplinary Approach 2012
bull IPA (Internationa Psychogeriatric Association)ndash Behavioral and Psychological Symptoms of Dementia(BPSD) Educational Pack
bull Danmarkndash National klinisk retningslinje for udredning og behandling af demens 2013
bull Norgendash Utredning av demens i primaeligrhelsetjenestenprimaeligrsektoren 2013
bull Sverigendash Socialstyrelsens riktlinjer nationela riktlinjer foumlr varingrd och omsorg vid demenssjukdom 2010 ndash Laumlkemedelsverkets rekommendationer 2008
Behandling aumlr en kombination av
Icke farmakologiska aringtgaumlrd
Farmakologiska aringtgaumlrd
+
1a Prioritetbull Omvaringrdnadsaringtgaumlrder
ndash rdquoPerson centered carerdquo Personcentrerad varingrd
ndash rdquowatchful waitingrdquo
ndash rdquounmet needsrdquo
ndash rdquotailor made care plansrdquo Skraumlddarsydda omvaringrdnadsplaner
ndash Anvaumlnd naumlrstaringendes kunskap i omvaringrdnad
2a prioritet
Icke farmakologiska aringtgaumlrd Farmakologiska
aringtgaumlrd
- Antidepressiva
- Neuroleptika
+
2015-11-30
14
Depression och Demens Depression Nedstaumlmdhet
bull Studie Lancet juli 2011bull randomiserad dubbel blind placebokontrollerad
ndash 111 kontroller 107 Sertralin (150mg) 108 Mirtazapin (45mg)
bull multicenter-studie
bull 39 veckor
ndash Resultatbull ingen effektskillnad mellan grupperna
bull mer biverkningar med aktiv substans
bull Lancetcom Vol 378 july 30th 2011
Gunilla 84 aringr
bull Pensionerad sekreterare aumlnka 1 dotter i naumlrheten 1 hund
bull Varingrdcentral kognitiv utredningndash Alzheimers sjukdom med vaskulaumlr inslag
ndash Behandling med Tabl Donepezil 5mg dagligen sedan 9 maringnader
bull Remiss fraringn varingrdcentralen Depressionndash Patienten foumlrsaumlmrad
ndash Ledsen
ndash Soumlmnstoumlrning
ndash Viktnedgaringng
ndash Naumlrstaringende bekymrad
Goumlte 79 aringr
bull Pensionerad ingenjoumlr gift 1 son
bull Varingrdcentral kognitiv utredning
ndash Diagnos blanddemens vaskulaumlr demens med inslag av AD
ndash Behandling med T Memantine 10 mg
bull Remiss fraringn varingrdcentralen Depression
ndash Nedstaumlmd
ndash Sitter bara hemma
ndash Aumlter daringligt
ndash Soumlmnproblem
ndash Anhoumlriga aumlr oroliga
2015-11-30
15
Vad ligger bakom
Depressivt staumlmningslaumlge
bull Soumlmnproblem vaknar tidig paring morgonenbull Nedsatt aptit rdquoinget smakar gottrdquo
bull Graringter mycket aumlven under dagens samtal bull Helt foumlrtvivladbull rdquoAllt aumlr graringttrdquobull Suicidtankarbull Somatiseringstendens
bull Son Nedstaumlmd ledsen sjaumllvanklagan rdquohan tror att han aumlr enbelastning foumlr ossrdquo
Kognitiv foumlrsaumlmring
bull Orolig soumlmn garingtt ut paring nattenbull Aumlter daringligt garingtt ner i vikt
aumlter 3 portioner hemma hos dotternbull Frustreradbull blir laumltt osaumlker och ger daring uppbull rdquoInget kaumlnns roligtrdquobull Livsledabull Beroende av hjaumllp rdquokan ej garing ut sjaumllv
laumlngrerdquo
bull Dotter Irriterad mer vilsenLedsen uppgivendaringligt sjaumllvfoumlrtroende
Goumlte Gunilla
Behandling
Depressivt staumlmningslaumlge
Initiera antidepressiv behandling
Ev optimera demensbehandling
Kognitiv foumlrsaumlmring
Optimera demensbehandling
Ev tillaumlgg av antidepressiv behandling
Utvaumlrdering av insatt behandling
Behandling
bull Plats paring dagverksamhet
bull Kan ta med sig sin hund
bull Info till dotter om bemoumltande
bull Donepezil houmljs till 10mg dagligen och efter naringgra veckor tillaumlgg av T Memantin i maringldos 20mg
bull Erbjuds kontakt med kurator i teamet foumlr patient och hustru
bull Insatt paring antidepressiv behandling med Mirtazapin med maringldos 30mg
Goumlte Gunilla
Omvaringrdnad vid nedstaumlmdhet
bull Samtal ndash Kurator oumlvrig personalndash Anhoumlriggrupp
bull Uppmuntra aktiviteterndash Dagverksamhetndash Ledsagare stoumld enligt LSS foumlr personer lt 65 aringr
bull Hjaumllpa naumlrstaringendepersonal att staumlrka patientens sjaumllvkaumlnsla
2015-11-30
16
Laumlkemedelsbehandling Depression
bull Sertralin 50 ndash 100 mg paring morgonenbull OBS Hyponatremi som biverkan
bull OBS Utsaumlttningssymtom vid hastigt avslut
bull (Citalopram 10 ndash 20 mg paring morgonen)bull OBS Hyponatremi som biverkan
bull Mirtazapin 15 ndash 30 mg till kvaumlllenbull Kan foumlrbaumlttra soumlmnen
bull Kan foumlrbaumlttra aptiten
Psykotiska Symtom
Vanfoumlrestaumlllningar
Vanfoumlrestaumlllningar
Anna 74 aringr till sin dotterrdquo Jag vet att din far aumlr otrogen Ser du daring kommer en ung kvinna Saring aumlr det jaumlmntrdquo
Lisa 86 aringr till sin make Perrdquo Vem aumlr du Var aumlr Per Jag ska garing hem nu till mitt hemrdquo
Pia 82 aringr paring boendetdricker bara Vichyvatten ur en nyoumlppnad flaska Vaumlgrar att aumlta Vill inte ta mediciner
Boumlrje 76 aringr paring boendetrdquoHon daumlr som pratar saring daringlig svenska Hon har tagit min plaringnbokrdquo
Feltolkningar Vanfoumlrestaumlllningar
Feltolkningar foumlraumlndrat verklighetsuppfattning
i samband med kognitiv nedsaumlttning
Bra omvaringrdnad
vanfoumlrestaumlllningar
av psykotisk valoumlr
Neuroleptika kan oumlvervaumlgas
2015-11-30
17
Att leva i olika vaumlrldar Vanfoumlrestaumlllningar
Anna 74 aringr till sin dotterrdquo Jag vet att din far aumlr otrogen Ser du daring kommer en ung kvinna Saring aumlr det jaumlmntrdquo
Lisa 86 aringr till sin make Perrdquo Vem aumlr du Var aumlr Per Jag ska garing hem nu till mitt hemrdquo
Pia 82 aringr paring boendetdricker bara Vichyvatten ur en nyoumlppnad flaska Vaumlgrar att aumlta Vill inte ta mediciner
Boumlrje 76 aringr paring boendetrdquoHon daumlr som pratar saring daringlig svenska Hon har tagit min plaringnbokrdquo
Vanfoumlrestaumlllningar
Anna 74 aringr till sin dotterrdquo Jag vet att din far aumlr otrogen Ser du daring kommer en ung kvinna Saring aumlr det jaumlmntrdquo
Lisa 86 aringr till sin make Perrdquo Vem aumlr du Var aumlr Per Jag ska garing hem nu till mitt hemrdquo
Pia 82 aringr paring boendetdricker bara Vichyvatten ur en nyoumlppnad flaska Vaumlgrar att aumlta Vill inte ta mediciner
Boumlrje 76 aringr paring boendetrdquoHon daumlr som pratar saring daringlig svenska Hon har tagit min plaringnbokrdquo
Neuroleptika vid BPSDFakta
bull Sverige (344 personer paring demensboende)Inappropriate long-term use of antipsychotic drugs is common among people with dementia living in specialized care units
Gustafsson M1 Karlsson S Loumlvheim H 2013 Feb 81410
bull 38 av personer paring demensboende har neuroleptikaraquo bara 39 av de hade indikation enligt riktlinjer
raquo 72 hade ingen dosanpassning under 6 maringn
bull 54 - 70 foumlrhoumljd mortalitetsrisk vid neuroleptikabull dosberoende
bull behandlingstid (Shekelle et al JAMA 2011 Schneeweiss et al BMJ 2012)
2015-11-30
18
Neuroleptika vid BPSD
bull Tung biverkningsprofilbull oumlkad mortalitet (ffa hjaumlrtkaumlrlhaumlndelser)
bull oumlkad risk foumlr cerebrovaskulaumlra haumlndelser
bull extrapyramidala biverkningar
bull kogn foumlrsaumlmring (+++ Haloperidol Olanzapin Quetiapin)
bull foumlrlaumlngd QT - tid
bull somnolens
bull Postural hypotension
bull oumlkad fallrisk
bull oumlkad risk foumlr hyperlipidemi diabetes
Neuroleptika vid BPSD
bull Insaumlttningbull Tydligt maringlbull Laringga doser laringngsam upptrappningbull OBS diagnos Levy body demens PDD =gt bara Quetiapin
Clozapin
bull Underharingllsbehandlingbull Bara foumlr personer som har positiv effekt och inga faring
biverkningar
bull Utsaumlttningbull Tidsbegraumlnsa behandlingen 3 maringnaderbull Nedtrappningsschemabull Mer foumlrsiktig nedtrappning vid laringng behandlingstid
Neuroleptika vid psykotiska symtom (VanfoumlrestaumlllningarHallucinationer)
bull Risperidon (Risperdal)ndash Kan anvaumlndas foumlr laumlngre behandlingndash Laringga doser max 15 mg dag
bull Haloperidol (Haldol)ndash Mer extrapyramidala biverkningarndash Kraumlvs houmlgre doser foumlr effekt
bull Quetiapin (Seroquel)ndash Vid hallucinationer i samband med DLBPDDndash OBS ortostatism
bull Olanzapin (Zyprexa)ndash Mer antikolinerg houmlg konfusionsrisk
Agitation
2015-11-30
19
Individuell omvaringrdnad
Ind
ivid
en
s
akti
vite
t
Varingrdarens stoumldLaringga krav
= passiv
Optimalt stoumld
Houmlga krav
= passiv
Omvaringrdnad
Att hjaumllpa lagom mycket
OmvaringrdnadRaumldsla hos personalen leder till
bull Minskad foumlrmaringga till inlevelse
bull Minskad foumlrmaringga till lyhoumlrdhet
bull Mer maktutoumlvning
bull Oumlkat tvaringng
Agitation Upproumlrdhetlaumlkemedelsbehandling
1 Konfusion1 Behandla bakomliggande orsak
2 Omvaringrdnadsaringtgaumlrdar
3 Symptomatisk behandling
2 Smaumlrta
3 Indikation foumlr neuroleptika
Smaumlrta och BPSDAgitation
Metodbull 352 patienter paring boendet med maringttlig till svaringr demensbull Interventions- och kontrollgruppbull Stegvis smaumlrtprotokoll
Resultat Konklusion
bull Signifikant reduktion av agitation (Cohen Mansfield agitation index)
bull Signifikant foumlrbaumlttring av BPSD symtom (NPI skala)
bull Signifikant reduktion av smaumlrtor (dementia pain scale)
Studie av B Husebo Clive Ballard Dag Aarsland et al BMJ 2011
2015-11-30
20
Smaumlrta och Agitation
Juli 2014bull Samma patientkohort intervention och kontrollgrupp
Olika former av agitation
Mest effekt av smaumlrtbehandlingndash Verbal agiterade patienter
bull Upprepar sina kravbehov skriker
bull Negativa klagande patienter svaumlra
ndash Oroliga rastloumlsa vandrande patienter
The Response of Agitated Behavior to Pain Management in Persons with Dementia
Bettina S Husebo MD PhD Clive Ballard MD PhD Jiska Cohen-Mansfield PhD ABPP Reinhard Seifert BSc Dag Aarsland MD PhD 2014 juli
Agitation Upproumlrdhetspecifik behandling
bull Memantinebull Bra evidens i studier ffa foumlr agitation
bull Rekommenderas av laumlkemedelsverket 2008
bull Laringg biverkningsprofil
bull Moumljlighet att minska saumltta ut neuroleptikabehandling
Efficacy of memantine on behavioral and psychological symptoms related to dementia a systematic meta -analysisIan D Maidment Chris G Fox Malaz Boustani Jorge Rodriguez Ruth C Brown Cornelius L Katona
Gauthier S Wirth Y Moumlbius HJ Effects of memantine on behavioural symptoms in Alzheimerrsquos disease patients an analysis of the Neuropsychiatric Inventory (NPI) dataof two randomised controlled studies Int J Geriatr Psychiatry 200520(5)459-464
Agitation Upproumlrdhet
Finns det indikation foumlr neuroleptika hos patienter med svaringr aggressivitet och demens
Agitationbull Svaringr och persisterande trots bra bemoumltandeplanbull Innebaumlr risk foumlr patientens haumllsabull Risk foumlr medboende naumlrstaringende personal
Neuroleptikabehandling
bull Oumlverskrid inte rekommenderad max-dosbull Icke farmakologiska aringtgaumlrd ska alltid genomfoumlras
parallellbull Kort behandlingsperiod helst inte mer aumln 3 maringnader
2015-11-30
21
Utsaumlttning av neuroleptikabehandlingvid agitation
bull 1999 Cohen Mansfieldbull 54 av Ssk trodde att utsaumlttningen kommer att foumlrsaumlmra
patientens beteende
Cohen-Mansfield J Lipson S Werner P Billig N Taylor L amp Woosley R (1999) Withdrawal of haloperidol thioridazine and lorazepam in the nursing home A controlled double-blind study Archives of Internal Medicine 159 1733ndash1740
bull 2014 Azermai et albull Utsaumlttning av neuroleptika
raquo ja Ssk 138 Laumlkare 122raquo baringda 42
Azermai et al Barriers to antipsychotic discontinuation in nursing homes an exploratory study Ageing and Mental health 2014 18 346 - 353
Utsaumlttning av neurolpetikabehandling
bull 2014 Azermai et albull Utsaumlttning av neuroleptika
raquo ja Ssk 138 Laumlkare 122
raquo baringda 42
bull Utsaumlttning jabull Aumlldre personer
bull Somatisk multisjuk
bull Saumlmre ADL foumlrmaringgan
bull Boende paring en laringst demensavdelning
Utsaumlttning av neurolpetikabehandling
bull 2014 Azermai et albull Utsaumlttning av neuroleptika
raquo ja Ssk 138 Laumlkare 122
raquo baringda 42
bull Utsaumlttning nejbull Tidigare foumlrsoumlk ej framgaringngsrik
bull Tidigare aggressiv mot andra personer
bull Ssk med laumlgre utbildningsnivaring och har varit laumlnge paring samma avdelning
bull Utsaumlttningen skulle foumlrsaumlmra personens livskvalitet
Svenska BPSD Registerwwwbpsdse
bull November 2010bull Idag 284 av 290 kommuner anslutna
bull Byggs paring rekommendationer fraringn Socialstyrelsens riktlinjer
bull NPI skalan foumlr observation av BPSD
bull Checklister foumlr genomgaringng av taumlnkbara bakomliggande orsaker (basala behov medicinska fakta) och laumlkemedelsgenomgaringng
bull Individuell anpassad varingrdplan med fokus paring personcentrerad varingrd
bull Regelbundna uppfoumlljningar och utvaumlrderingar
2015-11-30
22
Svenska BPSD Register
Utbildning och handledning
bull 2-dagars utbildning obligatorisk (administratoumlrer nov 2015 16 500)
bull Moumljligheter till kontinuerlig utbildning och handledning via certifierade utbildare i hela landet (nov 2015 265)
bull Nystartat utbildningsprogram foumlr Distriktslaumlkare (Skaringne 3 tillfaumlllen 75 laumlkare)
Tack foumlr uppmaumlrksamheten
OumlL Sibylle Mayersibyllemayerskanese
2015-11-30
4
2 Synhallucinationersenare i foumlrloppet
Frontotemporal Demens
bull Symptombildbull Ingen sjukdomsinsiktbull Flack kyligt foumlraumlndrat beteende + personlighetbull Perseveration stereotypi aumlndrat matbeteende
bull Spraringkproblem
bull Motoriska symptom (ALS PSP CBD)
bull Utredningbull Speciella mer frontal inriktade tester neuropsykologbull CT frontal + temporal atrofibull Ev SPECT FDG-PET
ldquo lsquoBolerorsquo is an exercise in compulsivity structure and perseverationrdquo
Maurice Ravel 192853 aringr gammal
Behandling av demenssjukdom
2015-11-30
5
Utredning =gt Diagnos
bull Undvik diagnosen Demens UNSbull Kan fungera som arbetshypotes
Ska helst specificeras
Koppla in specialistenheter vid behov
Specifik demensdiagnos
bull Saumltta in adekvat och optimal behandling
Behandling av demenssjukdom
Staumlllningstagande i samband med diagnos
fokus paring kognition
hellipoch fokus paring livskvalitet
bull rdquokunna bo hemmardquo
bull rdquoumgarings med familj och vaumlnnerrdquo
bull rdquosjaumllvbestaumlmmanderdquo
bull rdquorespektrdquo
bull rdquoglaumldjerdquo
Behandling av Demenssjukdom
bull Farmakologiska aringtgaumlrdar
Specifika demenslaumlkemedelndash Acetylcholinesterashaumlmmare
bull Donepezil
bull Rivastigmin
bull Galantamin
ndash NMDA antagonist
bull Memantine
2015-11-30
6
Acetylcholinesterashaumlmmare IndikationAcetylcholinesterashaumlmmare
bull Alzheimers sjukdombull mild ndash medelsvaringr
bull Alzheimers sjukdom med vaskulaumlr inslagbull mild - medelsvaringr
Ingen evidens skillnad mellan preparater
bull Parkinsons sjukdom med demens ( Levy bodydemens)
bull Rivastigmin
Behandling ndash kognition (MMSE) 1 aringr
Donepezil - Placebo
523624120
p=0053p=00005
p=0019p=0001
Clinicalimprovement
Clinicaldecline
Baseline
p=00004
Endpoint-30
-25
-20
-15
-10
-05
00
05
10
15
20
25
Study week
LS
mean c
hange f
rom
baselin
e (
plusmnS
E)
Donepezil
Placebo
Behandling ndash ADAS-cog 3 aringrGalantamin - Placebo
2015-11-30
7
0 10 20 30 40 50 60 70
Maximal
dos + tid
Ingen ndash liten
dos - tid
Maringnader
till placering paringdemensboende
661 maringnader
447 maringnader
Geldmacher DS J Am Geriatr Soc 2003
Effekt av acetylkolinesterashaumlmmare paring
boendeform
21 maringnader
laumlngre
Behandling med donepezil
3 aringrs behandling ger en foumlrskjutning av placering paring demensboende med 1 aringr
Doseffekten - paring boendeformChEI ndash houmlg eller laringg dos (SATS)
Tid till saumlrskilt boende (median)
Houmlg ChEI dos 235 maringnader
Laringg ChEI dos 165 maringnader
Differens 7 maringnader
minskad kostnad ca 371 000 kr per
person
Ingen observerad skillnad mellan
laumlkemedel
Acetylcholinesterashaumlmmare ndash PDDRivastigmin
Kontraindikationer FoumlrsiktighetAcetylcholinesterashaumlmmare
bull Bradykard rytmrubbningbull Ev anpassning av beta-blockad
bull Paringgaringende magsaringr duodenalsaringr
bull Paringgaringende GI bloumldningar
bull Svaringr astma eller Kol
2015-11-30
8
Memantine
bull NMDA receptor antagonistbull Paringverkar glutamatsystemet
bull Minskar rdquobakgrunds brusrdquo i hjaumlrnan
IndikationMemantine
bull Alzheimers sjukdombull medelsvaringr ndash svaringr
bull Alzheimers sjukdom med vaskulaumlr inslagbull medelsvaringr - svaringr
bull Levy body demens Parkinsons sjukdom med demens
Memantine ndash ADLAlzheimers sjukdom
Memantine ndash global effektAlzheimers sjukdom
2015-11-30
9
Memantinesubkortikal vaskulaumlr demens
Kontraindikationer Foumlrsiktighet
bull Epilepsi
bull Njursviktbull Ingen kontraindikation
bull Dosanpassning
OLLopez et al 2009
Kombinationsbehandling Behandling Specifika demenslaumlkemedel
ndash Foumlrsoumlk alltid att komma upp i foumlr patienten maximal dosering av specifik medicinering (SATS studie)
ndash Bra effekt aumlven foumlr patienter med houmlg aringlder och laringng sjukdomsduration (SATS studie)
ndash Tidig specifik behandling av demenssjukdomen kan minska frekvensen och svaringrighetsgraden av BPSD symtom (Gary Small 2011)
2015-11-30
10
Naumlr ska man garing in med specifik behandling
bull Saring tidig som moumljligbull I samband med diagnosen
bull Tidig behandling =gt baumlttre prognos
bull Bevara och stabilisera patientens funktionsnivaring laumlngre
bull G Small R Bullock Alzheimer`s and Dementia 7 (2011) 177 - 184
Ytterligare Tidsaspekter
bull Naumlr ska man garing upp till max dosbull Direkt tidigt bevara funktionsfoumlrmaringgan i tidigt stadium
bull Senare i samband med foumlrsaumlmring rdquorescue treatmentrdquo
bull Hur laumlnge ska man behandlabull Data fraringn laringnga observationsstudier (15-20 aringr)bull Saring laumlnge det finns effekt
bull Naumlr ska man avsluta behandlingenbull Naumlr det anses att ingen effekt finns (tex i livets slutskede)bull OBS utvaumlrdera utsaumlttningen inom 6-8 veckor
S Gauthier JL Molinuevo Alzheimer`s and Dementia 9 (2013) 326-331
Sammanfattning Behandling
Alzheimers sjukdom Alzheimers sjukdom med vaskulaumlr inslag
bull Acetylcholinesterashaumlmmare
och
eller
bull Memantine
bull Foumlrsoumlk att komma upp i max dos foumlr patienten
bull Regelbunden utvaumlrdering av effekten
bull Ev dosanpassning under behandlingstidenndash ffa Acetylcholinesterashaumlmmare
oro irritabilitet agitation =gt dosminskning
bull Ev utsaumlttning =gt utvaumlrdering
2015-11-30
11
Vaskulaumlr Demens
bull Behandla och optimera riskfaktorer
bull Memantine
Levy Body Demens ndash behandling PDD - behandling
Specialistfall
Balansgaringng mellan effekt och biverkningar
Vaumllj maringlsymtom
Basbehandling bull Acetylkolinesterashaumlmmare (1hand Rivastigmin)
bull Memantine (Ebixa)
Behandling
bull Parkinsonism L-Dopa OBS Ej Dopaminagonister
bull REM-soumlmn-stoumlrningar MirtazapinMelatonin (Circadin)(Clonazepam (Iktorivil))
bull Hallucinationer AcetylcholinesterashaumlmmareMemantineQuetiapin (Seroquel)Clozapin (Leponex)
bull Depression MirtazapinVenlafaxin (Effexor)
Frontotemporallobsdemens ndash behandlingSpecialistfall
bull Finns ingen specifik behandling i nulaumlgetndash SSRI viss effekt i studier
bull humoumlrsvaumlngningar
bull foumlraumlndrat matbeteende
ndash Bensodiazepiner viss effektbull Hyperaktivt beteende
ndash Neuroleptika fungerar som regel daringligt
ndash Ebixa
ndash Logopedi
ndash Stoumld och information till anhoumlriga
ndash Omvaringrdnadsaringtgaumlrder
2015-11-30
12
Behandling av demenssjukdom
bull Icke farmakologiska aringtgaumlrder
ndash Fokusera paring resurser inte paring brister
ndash Information om sjukdomen och prognos
ndash Stoumld till patient och naumlrstaringende
bull Samtalskontakt
bull Godman LSS stoumld
ndash Hjaumllp vid nedsatt funktionsfoumlrmaringga
bull Hjaumllpmedel laumlgenhetsanpassning
ndash Kommunala resurser
BPSD
Beteendemaumlssiga och Psykiska Symptom vid Demens ndash BPSD
bull Affektiva symtomndash Depression manihypomani aringngestoro irritabilitet
bull Psykotiska symtomndash Hallucinationer vanfoumlrestaumlllningar
bull Hyperaktivitetndash Agitation vandringsbeteende ropbeteende soumlmnstoumlrning
bull Apatindash Initiativloumlshet tillbakadragenhet foumlrlust av intresse
Behandling av BPSD
2015-11-30
13
Guidelines foumlr behandling av BPSD
bull Storbritannien ndash Optimising treatment and care for behavioural and psychological symptoms of dementia A best practice guide 2013
bull Australien Nya Zealand ndash Assessment and Management of People with Behavioural and Psychological Symptoms of Dementia (BPSD) A Handbook for
NSW health Clinicians 2013
bull Kanadandash Best Practice Guideline for Accommodating and Managing Behavioural and Psychological Symptoms of Dementia in
Residential Care A Person-Centered Interdisciplinary Approach 2012
bull IPA (Internationa Psychogeriatric Association)ndash Behavioral and Psychological Symptoms of Dementia(BPSD) Educational Pack
bull Danmarkndash National klinisk retningslinje for udredning og behandling af demens 2013
bull Norgendash Utredning av demens i primaeligrhelsetjenestenprimaeligrsektoren 2013
bull Sverigendash Socialstyrelsens riktlinjer nationela riktlinjer foumlr varingrd och omsorg vid demenssjukdom 2010 ndash Laumlkemedelsverkets rekommendationer 2008
Behandling aumlr en kombination av
Icke farmakologiska aringtgaumlrd
Farmakologiska aringtgaumlrd
+
1a Prioritetbull Omvaringrdnadsaringtgaumlrder
ndash rdquoPerson centered carerdquo Personcentrerad varingrd
ndash rdquowatchful waitingrdquo
ndash rdquounmet needsrdquo
ndash rdquotailor made care plansrdquo Skraumlddarsydda omvaringrdnadsplaner
ndash Anvaumlnd naumlrstaringendes kunskap i omvaringrdnad
2a prioritet
Icke farmakologiska aringtgaumlrd Farmakologiska
aringtgaumlrd
- Antidepressiva
- Neuroleptika
+
2015-11-30
14
Depression och Demens Depression Nedstaumlmdhet
bull Studie Lancet juli 2011bull randomiserad dubbel blind placebokontrollerad
ndash 111 kontroller 107 Sertralin (150mg) 108 Mirtazapin (45mg)
bull multicenter-studie
bull 39 veckor
ndash Resultatbull ingen effektskillnad mellan grupperna
bull mer biverkningar med aktiv substans
bull Lancetcom Vol 378 july 30th 2011
Gunilla 84 aringr
bull Pensionerad sekreterare aumlnka 1 dotter i naumlrheten 1 hund
bull Varingrdcentral kognitiv utredningndash Alzheimers sjukdom med vaskulaumlr inslag
ndash Behandling med Tabl Donepezil 5mg dagligen sedan 9 maringnader
bull Remiss fraringn varingrdcentralen Depressionndash Patienten foumlrsaumlmrad
ndash Ledsen
ndash Soumlmnstoumlrning
ndash Viktnedgaringng
ndash Naumlrstaringende bekymrad
Goumlte 79 aringr
bull Pensionerad ingenjoumlr gift 1 son
bull Varingrdcentral kognitiv utredning
ndash Diagnos blanddemens vaskulaumlr demens med inslag av AD
ndash Behandling med T Memantine 10 mg
bull Remiss fraringn varingrdcentralen Depression
ndash Nedstaumlmd
ndash Sitter bara hemma
ndash Aumlter daringligt
ndash Soumlmnproblem
ndash Anhoumlriga aumlr oroliga
2015-11-30
15
Vad ligger bakom
Depressivt staumlmningslaumlge
bull Soumlmnproblem vaknar tidig paring morgonenbull Nedsatt aptit rdquoinget smakar gottrdquo
bull Graringter mycket aumlven under dagens samtal bull Helt foumlrtvivladbull rdquoAllt aumlr graringttrdquobull Suicidtankarbull Somatiseringstendens
bull Son Nedstaumlmd ledsen sjaumllvanklagan rdquohan tror att han aumlr enbelastning foumlr ossrdquo
Kognitiv foumlrsaumlmring
bull Orolig soumlmn garingtt ut paring nattenbull Aumlter daringligt garingtt ner i vikt
aumlter 3 portioner hemma hos dotternbull Frustreradbull blir laumltt osaumlker och ger daring uppbull rdquoInget kaumlnns roligtrdquobull Livsledabull Beroende av hjaumllp rdquokan ej garing ut sjaumllv
laumlngrerdquo
bull Dotter Irriterad mer vilsenLedsen uppgivendaringligt sjaumllvfoumlrtroende
Goumlte Gunilla
Behandling
Depressivt staumlmningslaumlge
Initiera antidepressiv behandling
Ev optimera demensbehandling
Kognitiv foumlrsaumlmring
Optimera demensbehandling
Ev tillaumlgg av antidepressiv behandling
Utvaumlrdering av insatt behandling
Behandling
bull Plats paring dagverksamhet
bull Kan ta med sig sin hund
bull Info till dotter om bemoumltande
bull Donepezil houmljs till 10mg dagligen och efter naringgra veckor tillaumlgg av T Memantin i maringldos 20mg
bull Erbjuds kontakt med kurator i teamet foumlr patient och hustru
bull Insatt paring antidepressiv behandling med Mirtazapin med maringldos 30mg
Goumlte Gunilla
Omvaringrdnad vid nedstaumlmdhet
bull Samtal ndash Kurator oumlvrig personalndash Anhoumlriggrupp
bull Uppmuntra aktiviteterndash Dagverksamhetndash Ledsagare stoumld enligt LSS foumlr personer lt 65 aringr
bull Hjaumllpa naumlrstaringendepersonal att staumlrka patientens sjaumllvkaumlnsla
2015-11-30
16
Laumlkemedelsbehandling Depression
bull Sertralin 50 ndash 100 mg paring morgonenbull OBS Hyponatremi som biverkan
bull OBS Utsaumlttningssymtom vid hastigt avslut
bull (Citalopram 10 ndash 20 mg paring morgonen)bull OBS Hyponatremi som biverkan
bull Mirtazapin 15 ndash 30 mg till kvaumlllenbull Kan foumlrbaumlttra soumlmnen
bull Kan foumlrbaumlttra aptiten
Psykotiska Symtom
Vanfoumlrestaumlllningar
Vanfoumlrestaumlllningar
Anna 74 aringr till sin dotterrdquo Jag vet att din far aumlr otrogen Ser du daring kommer en ung kvinna Saring aumlr det jaumlmntrdquo
Lisa 86 aringr till sin make Perrdquo Vem aumlr du Var aumlr Per Jag ska garing hem nu till mitt hemrdquo
Pia 82 aringr paring boendetdricker bara Vichyvatten ur en nyoumlppnad flaska Vaumlgrar att aumlta Vill inte ta mediciner
Boumlrje 76 aringr paring boendetrdquoHon daumlr som pratar saring daringlig svenska Hon har tagit min plaringnbokrdquo
Feltolkningar Vanfoumlrestaumlllningar
Feltolkningar foumlraumlndrat verklighetsuppfattning
i samband med kognitiv nedsaumlttning
Bra omvaringrdnad
vanfoumlrestaumlllningar
av psykotisk valoumlr
Neuroleptika kan oumlvervaumlgas
2015-11-30
17
Att leva i olika vaumlrldar Vanfoumlrestaumlllningar
Anna 74 aringr till sin dotterrdquo Jag vet att din far aumlr otrogen Ser du daring kommer en ung kvinna Saring aumlr det jaumlmntrdquo
Lisa 86 aringr till sin make Perrdquo Vem aumlr du Var aumlr Per Jag ska garing hem nu till mitt hemrdquo
Pia 82 aringr paring boendetdricker bara Vichyvatten ur en nyoumlppnad flaska Vaumlgrar att aumlta Vill inte ta mediciner
Boumlrje 76 aringr paring boendetrdquoHon daumlr som pratar saring daringlig svenska Hon har tagit min plaringnbokrdquo
Vanfoumlrestaumlllningar
Anna 74 aringr till sin dotterrdquo Jag vet att din far aumlr otrogen Ser du daring kommer en ung kvinna Saring aumlr det jaumlmntrdquo
Lisa 86 aringr till sin make Perrdquo Vem aumlr du Var aumlr Per Jag ska garing hem nu till mitt hemrdquo
Pia 82 aringr paring boendetdricker bara Vichyvatten ur en nyoumlppnad flaska Vaumlgrar att aumlta Vill inte ta mediciner
Boumlrje 76 aringr paring boendetrdquoHon daumlr som pratar saring daringlig svenska Hon har tagit min plaringnbokrdquo
Neuroleptika vid BPSDFakta
bull Sverige (344 personer paring demensboende)Inappropriate long-term use of antipsychotic drugs is common among people with dementia living in specialized care units
Gustafsson M1 Karlsson S Loumlvheim H 2013 Feb 81410
bull 38 av personer paring demensboende har neuroleptikaraquo bara 39 av de hade indikation enligt riktlinjer
raquo 72 hade ingen dosanpassning under 6 maringn
bull 54 - 70 foumlrhoumljd mortalitetsrisk vid neuroleptikabull dosberoende
bull behandlingstid (Shekelle et al JAMA 2011 Schneeweiss et al BMJ 2012)
2015-11-30
18
Neuroleptika vid BPSD
bull Tung biverkningsprofilbull oumlkad mortalitet (ffa hjaumlrtkaumlrlhaumlndelser)
bull oumlkad risk foumlr cerebrovaskulaumlra haumlndelser
bull extrapyramidala biverkningar
bull kogn foumlrsaumlmring (+++ Haloperidol Olanzapin Quetiapin)
bull foumlrlaumlngd QT - tid
bull somnolens
bull Postural hypotension
bull oumlkad fallrisk
bull oumlkad risk foumlr hyperlipidemi diabetes
Neuroleptika vid BPSD
bull Insaumlttningbull Tydligt maringlbull Laringga doser laringngsam upptrappningbull OBS diagnos Levy body demens PDD =gt bara Quetiapin
Clozapin
bull Underharingllsbehandlingbull Bara foumlr personer som har positiv effekt och inga faring
biverkningar
bull Utsaumlttningbull Tidsbegraumlnsa behandlingen 3 maringnaderbull Nedtrappningsschemabull Mer foumlrsiktig nedtrappning vid laringng behandlingstid
Neuroleptika vid psykotiska symtom (VanfoumlrestaumlllningarHallucinationer)
bull Risperidon (Risperdal)ndash Kan anvaumlndas foumlr laumlngre behandlingndash Laringga doser max 15 mg dag
bull Haloperidol (Haldol)ndash Mer extrapyramidala biverkningarndash Kraumlvs houmlgre doser foumlr effekt
bull Quetiapin (Seroquel)ndash Vid hallucinationer i samband med DLBPDDndash OBS ortostatism
bull Olanzapin (Zyprexa)ndash Mer antikolinerg houmlg konfusionsrisk
Agitation
2015-11-30
19
Individuell omvaringrdnad
Ind
ivid
en
s
akti
vite
t
Varingrdarens stoumldLaringga krav
= passiv
Optimalt stoumld
Houmlga krav
= passiv
Omvaringrdnad
Att hjaumllpa lagom mycket
OmvaringrdnadRaumldsla hos personalen leder till
bull Minskad foumlrmaringga till inlevelse
bull Minskad foumlrmaringga till lyhoumlrdhet
bull Mer maktutoumlvning
bull Oumlkat tvaringng
Agitation Upproumlrdhetlaumlkemedelsbehandling
1 Konfusion1 Behandla bakomliggande orsak
2 Omvaringrdnadsaringtgaumlrdar
3 Symptomatisk behandling
2 Smaumlrta
3 Indikation foumlr neuroleptika
Smaumlrta och BPSDAgitation
Metodbull 352 patienter paring boendet med maringttlig till svaringr demensbull Interventions- och kontrollgruppbull Stegvis smaumlrtprotokoll
Resultat Konklusion
bull Signifikant reduktion av agitation (Cohen Mansfield agitation index)
bull Signifikant foumlrbaumlttring av BPSD symtom (NPI skala)
bull Signifikant reduktion av smaumlrtor (dementia pain scale)
Studie av B Husebo Clive Ballard Dag Aarsland et al BMJ 2011
2015-11-30
20
Smaumlrta och Agitation
Juli 2014bull Samma patientkohort intervention och kontrollgrupp
Olika former av agitation
Mest effekt av smaumlrtbehandlingndash Verbal agiterade patienter
bull Upprepar sina kravbehov skriker
bull Negativa klagande patienter svaumlra
ndash Oroliga rastloumlsa vandrande patienter
The Response of Agitated Behavior to Pain Management in Persons with Dementia
Bettina S Husebo MD PhD Clive Ballard MD PhD Jiska Cohen-Mansfield PhD ABPP Reinhard Seifert BSc Dag Aarsland MD PhD 2014 juli
Agitation Upproumlrdhetspecifik behandling
bull Memantinebull Bra evidens i studier ffa foumlr agitation
bull Rekommenderas av laumlkemedelsverket 2008
bull Laringg biverkningsprofil
bull Moumljlighet att minska saumltta ut neuroleptikabehandling
Efficacy of memantine on behavioral and psychological symptoms related to dementia a systematic meta -analysisIan D Maidment Chris G Fox Malaz Boustani Jorge Rodriguez Ruth C Brown Cornelius L Katona
Gauthier S Wirth Y Moumlbius HJ Effects of memantine on behavioural symptoms in Alzheimerrsquos disease patients an analysis of the Neuropsychiatric Inventory (NPI) dataof two randomised controlled studies Int J Geriatr Psychiatry 200520(5)459-464
Agitation Upproumlrdhet
Finns det indikation foumlr neuroleptika hos patienter med svaringr aggressivitet och demens
Agitationbull Svaringr och persisterande trots bra bemoumltandeplanbull Innebaumlr risk foumlr patientens haumllsabull Risk foumlr medboende naumlrstaringende personal
Neuroleptikabehandling
bull Oumlverskrid inte rekommenderad max-dosbull Icke farmakologiska aringtgaumlrd ska alltid genomfoumlras
parallellbull Kort behandlingsperiod helst inte mer aumln 3 maringnader
2015-11-30
21
Utsaumlttning av neuroleptikabehandlingvid agitation
bull 1999 Cohen Mansfieldbull 54 av Ssk trodde att utsaumlttningen kommer att foumlrsaumlmra
patientens beteende
Cohen-Mansfield J Lipson S Werner P Billig N Taylor L amp Woosley R (1999) Withdrawal of haloperidol thioridazine and lorazepam in the nursing home A controlled double-blind study Archives of Internal Medicine 159 1733ndash1740
bull 2014 Azermai et albull Utsaumlttning av neuroleptika
raquo ja Ssk 138 Laumlkare 122raquo baringda 42
Azermai et al Barriers to antipsychotic discontinuation in nursing homes an exploratory study Ageing and Mental health 2014 18 346 - 353
Utsaumlttning av neurolpetikabehandling
bull 2014 Azermai et albull Utsaumlttning av neuroleptika
raquo ja Ssk 138 Laumlkare 122
raquo baringda 42
bull Utsaumlttning jabull Aumlldre personer
bull Somatisk multisjuk
bull Saumlmre ADL foumlrmaringgan
bull Boende paring en laringst demensavdelning
Utsaumlttning av neurolpetikabehandling
bull 2014 Azermai et albull Utsaumlttning av neuroleptika
raquo ja Ssk 138 Laumlkare 122
raquo baringda 42
bull Utsaumlttning nejbull Tidigare foumlrsoumlk ej framgaringngsrik
bull Tidigare aggressiv mot andra personer
bull Ssk med laumlgre utbildningsnivaring och har varit laumlnge paring samma avdelning
bull Utsaumlttningen skulle foumlrsaumlmra personens livskvalitet
Svenska BPSD Registerwwwbpsdse
bull November 2010bull Idag 284 av 290 kommuner anslutna
bull Byggs paring rekommendationer fraringn Socialstyrelsens riktlinjer
bull NPI skalan foumlr observation av BPSD
bull Checklister foumlr genomgaringng av taumlnkbara bakomliggande orsaker (basala behov medicinska fakta) och laumlkemedelsgenomgaringng
bull Individuell anpassad varingrdplan med fokus paring personcentrerad varingrd
bull Regelbundna uppfoumlljningar och utvaumlrderingar
2015-11-30
22
Svenska BPSD Register
Utbildning och handledning
bull 2-dagars utbildning obligatorisk (administratoumlrer nov 2015 16 500)
bull Moumljligheter till kontinuerlig utbildning och handledning via certifierade utbildare i hela landet (nov 2015 265)
bull Nystartat utbildningsprogram foumlr Distriktslaumlkare (Skaringne 3 tillfaumlllen 75 laumlkare)
Tack foumlr uppmaumlrksamheten
OumlL Sibylle Mayersibyllemayerskanese
2015-11-30
5
Utredning =gt Diagnos
bull Undvik diagnosen Demens UNSbull Kan fungera som arbetshypotes
Ska helst specificeras
Koppla in specialistenheter vid behov
Specifik demensdiagnos
bull Saumltta in adekvat och optimal behandling
Behandling av demenssjukdom
Staumlllningstagande i samband med diagnos
fokus paring kognition
hellipoch fokus paring livskvalitet
bull rdquokunna bo hemmardquo
bull rdquoumgarings med familj och vaumlnnerrdquo
bull rdquosjaumllvbestaumlmmanderdquo
bull rdquorespektrdquo
bull rdquoglaumldjerdquo
Behandling av Demenssjukdom
bull Farmakologiska aringtgaumlrdar
Specifika demenslaumlkemedelndash Acetylcholinesterashaumlmmare
bull Donepezil
bull Rivastigmin
bull Galantamin
ndash NMDA antagonist
bull Memantine
2015-11-30
6
Acetylcholinesterashaumlmmare IndikationAcetylcholinesterashaumlmmare
bull Alzheimers sjukdombull mild ndash medelsvaringr
bull Alzheimers sjukdom med vaskulaumlr inslagbull mild - medelsvaringr
Ingen evidens skillnad mellan preparater
bull Parkinsons sjukdom med demens ( Levy bodydemens)
bull Rivastigmin
Behandling ndash kognition (MMSE) 1 aringr
Donepezil - Placebo
523624120
p=0053p=00005
p=0019p=0001
Clinicalimprovement
Clinicaldecline
Baseline
p=00004
Endpoint-30
-25
-20
-15
-10
-05
00
05
10
15
20
25
Study week
LS
mean c
hange f
rom
baselin
e (
plusmnS
E)
Donepezil
Placebo
Behandling ndash ADAS-cog 3 aringrGalantamin - Placebo
2015-11-30
7
0 10 20 30 40 50 60 70
Maximal
dos + tid
Ingen ndash liten
dos - tid
Maringnader
till placering paringdemensboende
661 maringnader
447 maringnader
Geldmacher DS J Am Geriatr Soc 2003
Effekt av acetylkolinesterashaumlmmare paring
boendeform
21 maringnader
laumlngre
Behandling med donepezil
3 aringrs behandling ger en foumlrskjutning av placering paring demensboende med 1 aringr
Doseffekten - paring boendeformChEI ndash houmlg eller laringg dos (SATS)
Tid till saumlrskilt boende (median)
Houmlg ChEI dos 235 maringnader
Laringg ChEI dos 165 maringnader
Differens 7 maringnader
minskad kostnad ca 371 000 kr per
person
Ingen observerad skillnad mellan
laumlkemedel
Acetylcholinesterashaumlmmare ndash PDDRivastigmin
Kontraindikationer FoumlrsiktighetAcetylcholinesterashaumlmmare
bull Bradykard rytmrubbningbull Ev anpassning av beta-blockad
bull Paringgaringende magsaringr duodenalsaringr
bull Paringgaringende GI bloumldningar
bull Svaringr astma eller Kol
2015-11-30
8
Memantine
bull NMDA receptor antagonistbull Paringverkar glutamatsystemet
bull Minskar rdquobakgrunds brusrdquo i hjaumlrnan
IndikationMemantine
bull Alzheimers sjukdombull medelsvaringr ndash svaringr
bull Alzheimers sjukdom med vaskulaumlr inslagbull medelsvaringr - svaringr
bull Levy body demens Parkinsons sjukdom med demens
Memantine ndash ADLAlzheimers sjukdom
Memantine ndash global effektAlzheimers sjukdom
2015-11-30
9
Memantinesubkortikal vaskulaumlr demens
Kontraindikationer Foumlrsiktighet
bull Epilepsi
bull Njursviktbull Ingen kontraindikation
bull Dosanpassning
OLLopez et al 2009
Kombinationsbehandling Behandling Specifika demenslaumlkemedel
ndash Foumlrsoumlk alltid att komma upp i foumlr patienten maximal dosering av specifik medicinering (SATS studie)
ndash Bra effekt aumlven foumlr patienter med houmlg aringlder och laringng sjukdomsduration (SATS studie)
ndash Tidig specifik behandling av demenssjukdomen kan minska frekvensen och svaringrighetsgraden av BPSD symtom (Gary Small 2011)
2015-11-30
10
Naumlr ska man garing in med specifik behandling
bull Saring tidig som moumljligbull I samband med diagnosen
bull Tidig behandling =gt baumlttre prognos
bull Bevara och stabilisera patientens funktionsnivaring laumlngre
bull G Small R Bullock Alzheimer`s and Dementia 7 (2011) 177 - 184
Ytterligare Tidsaspekter
bull Naumlr ska man garing upp till max dosbull Direkt tidigt bevara funktionsfoumlrmaringgan i tidigt stadium
bull Senare i samband med foumlrsaumlmring rdquorescue treatmentrdquo
bull Hur laumlnge ska man behandlabull Data fraringn laringnga observationsstudier (15-20 aringr)bull Saring laumlnge det finns effekt
bull Naumlr ska man avsluta behandlingenbull Naumlr det anses att ingen effekt finns (tex i livets slutskede)bull OBS utvaumlrdera utsaumlttningen inom 6-8 veckor
S Gauthier JL Molinuevo Alzheimer`s and Dementia 9 (2013) 326-331
Sammanfattning Behandling
Alzheimers sjukdom Alzheimers sjukdom med vaskulaumlr inslag
bull Acetylcholinesterashaumlmmare
och
eller
bull Memantine
bull Foumlrsoumlk att komma upp i max dos foumlr patienten
bull Regelbunden utvaumlrdering av effekten
bull Ev dosanpassning under behandlingstidenndash ffa Acetylcholinesterashaumlmmare
oro irritabilitet agitation =gt dosminskning
bull Ev utsaumlttning =gt utvaumlrdering
2015-11-30
11
Vaskulaumlr Demens
bull Behandla och optimera riskfaktorer
bull Memantine
Levy Body Demens ndash behandling PDD - behandling
Specialistfall
Balansgaringng mellan effekt och biverkningar
Vaumllj maringlsymtom
Basbehandling bull Acetylkolinesterashaumlmmare (1hand Rivastigmin)
bull Memantine (Ebixa)
Behandling
bull Parkinsonism L-Dopa OBS Ej Dopaminagonister
bull REM-soumlmn-stoumlrningar MirtazapinMelatonin (Circadin)(Clonazepam (Iktorivil))
bull Hallucinationer AcetylcholinesterashaumlmmareMemantineQuetiapin (Seroquel)Clozapin (Leponex)
bull Depression MirtazapinVenlafaxin (Effexor)
Frontotemporallobsdemens ndash behandlingSpecialistfall
bull Finns ingen specifik behandling i nulaumlgetndash SSRI viss effekt i studier
bull humoumlrsvaumlngningar
bull foumlraumlndrat matbeteende
ndash Bensodiazepiner viss effektbull Hyperaktivt beteende
ndash Neuroleptika fungerar som regel daringligt
ndash Ebixa
ndash Logopedi
ndash Stoumld och information till anhoumlriga
ndash Omvaringrdnadsaringtgaumlrder
2015-11-30
12
Behandling av demenssjukdom
bull Icke farmakologiska aringtgaumlrder
ndash Fokusera paring resurser inte paring brister
ndash Information om sjukdomen och prognos
ndash Stoumld till patient och naumlrstaringende
bull Samtalskontakt
bull Godman LSS stoumld
ndash Hjaumllp vid nedsatt funktionsfoumlrmaringga
bull Hjaumllpmedel laumlgenhetsanpassning
ndash Kommunala resurser
BPSD
Beteendemaumlssiga och Psykiska Symptom vid Demens ndash BPSD
bull Affektiva symtomndash Depression manihypomani aringngestoro irritabilitet
bull Psykotiska symtomndash Hallucinationer vanfoumlrestaumlllningar
bull Hyperaktivitetndash Agitation vandringsbeteende ropbeteende soumlmnstoumlrning
bull Apatindash Initiativloumlshet tillbakadragenhet foumlrlust av intresse
Behandling av BPSD
2015-11-30
13
Guidelines foumlr behandling av BPSD
bull Storbritannien ndash Optimising treatment and care for behavioural and psychological symptoms of dementia A best practice guide 2013
bull Australien Nya Zealand ndash Assessment and Management of People with Behavioural and Psychological Symptoms of Dementia (BPSD) A Handbook for
NSW health Clinicians 2013
bull Kanadandash Best Practice Guideline for Accommodating and Managing Behavioural and Psychological Symptoms of Dementia in
Residential Care A Person-Centered Interdisciplinary Approach 2012
bull IPA (Internationa Psychogeriatric Association)ndash Behavioral and Psychological Symptoms of Dementia(BPSD) Educational Pack
bull Danmarkndash National klinisk retningslinje for udredning og behandling af demens 2013
bull Norgendash Utredning av demens i primaeligrhelsetjenestenprimaeligrsektoren 2013
bull Sverigendash Socialstyrelsens riktlinjer nationela riktlinjer foumlr varingrd och omsorg vid demenssjukdom 2010 ndash Laumlkemedelsverkets rekommendationer 2008
Behandling aumlr en kombination av
Icke farmakologiska aringtgaumlrd
Farmakologiska aringtgaumlrd
+
1a Prioritetbull Omvaringrdnadsaringtgaumlrder
ndash rdquoPerson centered carerdquo Personcentrerad varingrd
ndash rdquowatchful waitingrdquo
ndash rdquounmet needsrdquo
ndash rdquotailor made care plansrdquo Skraumlddarsydda omvaringrdnadsplaner
ndash Anvaumlnd naumlrstaringendes kunskap i omvaringrdnad
2a prioritet
Icke farmakologiska aringtgaumlrd Farmakologiska
aringtgaumlrd
- Antidepressiva
- Neuroleptika
+
2015-11-30
14
Depression och Demens Depression Nedstaumlmdhet
bull Studie Lancet juli 2011bull randomiserad dubbel blind placebokontrollerad
ndash 111 kontroller 107 Sertralin (150mg) 108 Mirtazapin (45mg)
bull multicenter-studie
bull 39 veckor
ndash Resultatbull ingen effektskillnad mellan grupperna
bull mer biverkningar med aktiv substans
bull Lancetcom Vol 378 july 30th 2011
Gunilla 84 aringr
bull Pensionerad sekreterare aumlnka 1 dotter i naumlrheten 1 hund
bull Varingrdcentral kognitiv utredningndash Alzheimers sjukdom med vaskulaumlr inslag
ndash Behandling med Tabl Donepezil 5mg dagligen sedan 9 maringnader
bull Remiss fraringn varingrdcentralen Depressionndash Patienten foumlrsaumlmrad
ndash Ledsen
ndash Soumlmnstoumlrning
ndash Viktnedgaringng
ndash Naumlrstaringende bekymrad
Goumlte 79 aringr
bull Pensionerad ingenjoumlr gift 1 son
bull Varingrdcentral kognitiv utredning
ndash Diagnos blanddemens vaskulaumlr demens med inslag av AD
ndash Behandling med T Memantine 10 mg
bull Remiss fraringn varingrdcentralen Depression
ndash Nedstaumlmd
ndash Sitter bara hemma
ndash Aumlter daringligt
ndash Soumlmnproblem
ndash Anhoumlriga aumlr oroliga
2015-11-30
15
Vad ligger bakom
Depressivt staumlmningslaumlge
bull Soumlmnproblem vaknar tidig paring morgonenbull Nedsatt aptit rdquoinget smakar gottrdquo
bull Graringter mycket aumlven under dagens samtal bull Helt foumlrtvivladbull rdquoAllt aumlr graringttrdquobull Suicidtankarbull Somatiseringstendens
bull Son Nedstaumlmd ledsen sjaumllvanklagan rdquohan tror att han aumlr enbelastning foumlr ossrdquo
Kognitiv foumlrsaumlmring
bull Orolig soumlmn garingtt ut paring nattenbull Aumlter daringligt garingtt ner i vikt
aumlter 3 portioner hemma hos dotternbull Frustreradbull blir laumltt osaumlker och ger daring uppbull rdquoInget kaumlnns roligtrdquobull Livsledabull Beroende av hjaumllp rdquokan ej garing ut sjaumllv
laumlngrerdquo
bull Dotter Irriterad mer vilsenLedsen uppgivendaringligt sjaumllvfoumlrtroende
Goumlte Gunilla
Behandling
Depressivt staumlmningslaumlge
Initiera antidepressiv behandling
Ev optimera demensbehandling
Kognitiv foumlrsaumlmring
Optimera demensbehandling
Ev tillaumlgg av antidepressiv behandling
Utvaumlrdering av insatt behandling
Behandling
bull Plats paring dagverksamhet
bull Kan ta med sig sin hund
bull Info till dotter om bemoumltande
bull Donepezil houmljs till 10mg dagligen och efter naringgra veckor tillaumlgg av T Memantin i maringldos 20mg
bull Erbjuds kontakt med kurator i teamet foumlr patient och hustru
bull Insatt paring antidepressiv behandling med Mirtazapin med maringldos 30mg
Goumlte Gunilla
Omvaringrdnad vid nedstaumlmdhet
bull Samtal ndash Kurator oumlvrig personalndash Anhoumlriggrupp
bull Uppmuntra aktiviteterndash Dagverksamhetndash Ledsagare stoumld enligt LSS foumlr personer lt 65 aringr
bull Hjaumllpa naumlrstaringendepersonal att staumlrka patientens sjaumllvkaumlnsla
2015-11-30
16
Laumlkemedelsbehandling Depression
bull Sertralin 50 ndash 100 mg paring morgonenbull OBS Hyponatremi som biverkan
bull OBS Utsaumlttningssymtom vid hastigt avslut
bull (Citalopram 10 ndash 20 mg paring morgonen)bull OBS Hyponatremi som biverkan
bull Mirtazapin 15 ndash 30 mg till kvaumlllenbull Kan foumlrbaumlttra soumlmnen
bull Kan foumlrbaumlttra aptiten
Psykotiska Symtom
Vanfoumlrestaumlllningar
Vanfoumlrestaumlllningar
Anna 74 aringr till sin dotterrdquo Jag vet att din far aumlr otrogen Ser du daring kommer en ung kvinna Saring aumlr det jaumlmntrdquo
Lisa 86 aringr till sin make Perrdquo Vem aumlr du Var aumlr Per Jag ska garing hem nu till mitt hemrdquo
Pia 82 aringr paring boendetdricker bara Vichyvatten ur en nyoumlppnad flaska Vaumlgrar att aumlta Vill inte ta mediciner
Boumlrje 76 aringr paring boendetrdquoHon daumlr som pratar saring daringlig svenska Hon har tagit min plaringnbokrdquo
Feltolkningar Vanfoumlrestaumlllningar
Feltolkningar foumlraumlndrat verklighetsuppfattning
i samband med kognitiv nedsaumlttning
Bra omvaringrdnad
vanfoumlrestaumlllningar
av psykotisk valoumlr
Neuroleptika kan oumlvervaumlgas
2015-11-30
17
Att leva i olika vaumlrldar Vanfoumlrestaumlllningar
Anna 74 aringr till sin dotterrdquo Jag vet att din far aumlr otrogen Ser du daring kommer en ung kvinna Saring aumlr det jaumlmntrdquo
Lisa 86 aringr till sin make Perrdquo Vem aumlr du Var aumlr Per Jag ska garing hem nu till mitt hemrdquo
Pia 82 aringr paring boendetdricker bara Vichyvatten ur en nyoumlppnad flaska Vaumlgrar att aumlta Vill inte ta mediciner
Boumlrje 76 aringr paring boendetrdquoHon daumlr som pratar saring daringlig svenska Hon har tagit min plaringnbokrdquo
Vanfoumlrestaumlllningar
Anna 74 aringr till sin dotterrdquo Jag vet att din far aumlr otrogen Ser du daring kommer en ung kvinna Saring aumlr det jaumlmntrdquo
Lisa 86 aringr till sin make Perrdquo Vem aumlr du Var aumlr Per Jag ska garing hem nu till mitt hemrdquo
Pia 82 aringr paring boendetdricker bara Vichyvatten ur en nyoumlppnad flaska Vaumlgrar att aumlta Vill inte ta mediciner
Boumlrje 76 aringr paring boendetrdquoHon daumlr som pratar saring daringlig svenska Hon har tagit min plaringnbokrdquo
Neuroleptika vid BPSDFakta
bull Sverige (344 personer paring demensboende)Inappropriate long-term use of antipsychotic drugs is common among people with dementia living in specialized care units
Gustafsson M1 Karlsson S Loumlvheim H 2013 Feb 81410
bull 38 av personer paring demensboende har neuroleptikaraquo bara 39 av de hade indikation enligt riktlinjer
raquo 72 hade ingen dosanpassning under 6 maringn
bull 54 - 70 foumlrhoumljd mortalitetsrisk vid neuroleptikabull dosberoende
bull behandlingstid (Shekelle et al JAMA 2011 Schneeweiss et al BMJ 2012)
2015-11-30
18
Neuroleptika vid BPSD
bull Tung biverkningsprofilbull oumlkad mortalitet (ffa hjaumlrtkaumlrlhaumlndelser)
bull oumlkad risk foumlr cerebrovaskulaumlra haumlndelser
bull extrapyramidala biverkningar
bull kogn foumlrsaumlmring (+++ Haloperidol Olanzapin Quetiapin)
bull foumlrlaumlngd QT - tid
bull somnolens
bull Postural hypotension
bull oumlkad fallrisk
bull oumlkad risk foumlr hyperlipidemi diabetes
Neuroleptika vid BPSD
bull Insaumlttningbull Tydligt maringlbull Laringga doser laringngsam upptrappningbull OBS diagnos Levy body demens PDD =gt bara Quetiapin
Clozapin
bull Underharingllsbehandlingbull Bara foumlr personer som har positiv effekt och inga faring
biverkningar
bull Utsaumlttningbull Tidsbegraumlnsa behandlingen 3 maringnaderbull Nedtrappningsschemabull Mer foumlrsiktig nedtrappning vid laringng behandlingstid
Neuroleptika vid psykotiska symtom (VanfoumlrestaumlllningarHallucinationer)
bull Risperidon (Risperdal)ndash Kan anvaumlndas foumlr laumlngre behandlingndash Laringga doser max 15 mg dag
bull Haloperidol (Haldol)ndash Mer extrapyramidala biverkningarndash Kraumlvs houmlgre doser foumlr effekt
bull Quetiapin (Seroquel)ndash Vid hallucinationer i samband med DLBPDDndash OBS ortostatism
bull Olanzapin (Zyprexa)ndash Mer antikolinerg houmlg konfusionsrisk
Agitation
2015-11-30
19
Individuell omvaringrdnad
Ind
ivid
en
s
akti
vite
t
Varingrdarens stoumldLaringga krav
= passiv
Optimalt stoumld
Houmlga krav
= passiv
Omvaringrdnad
Att hjaumllpa lagom mycket
OmvaringrdnadRaumldsla hos personalen leder till
bull Minskad foumlrmaringga till inlevelse
bull Minskad foumlrmaringga till lyhoumlrdhet
bull Mer maktutoumlvning
bull Oumlkat tvaringng
Agitation Upproumlrdhetlaumlkemedelsbehandling
1 Konfusion1 Behandla bakomliggande orsak
2 Omvaringrdnadsaringtgaumlrdar
3 Symptomatisk behandling
2 Smaumlrta
3 Indikation foumlr neuroleptika
Smaumlrta och BPSDAgitation
Metodbull 352 patienter paring boendet med maringttlig till svaringr demensbull Interventions- och kontrollgruppbull Stegvis smaumlrtprotokoll
Resultat Konklusion
bull Signifikant reduktion av agitation (Cohen Mansfield agitation index)
bull Signifikant foumlrbaumlttring av BPSD symtom (NPI skala)
bull Signifikant reduktion av smaumlrtor (dementia pain scale)
Studie av B Husebo Clive Ballard Dag Aarsland et al BMJ 2011
2015-11-30
20
Smaumlrta och Agitation
Juli 2014bull Samma patientkohort intervention och kontrollgrupp
Olika former av agitation
Mest effekt av smaumlrtbehandlingndash Verbal agiterade patienter
bull Upprepar sina kravbehov skriker
bull Negativa klagande patienter svaumlra
ndash Oroliga rastloumlsa vandrande patienter
The Response of Agitated Behavior to Pain Management in Persons with Dementia
Bettina S Husebo MD PhD Clive Ballard MD PhD Jiska Cohen-Mansfield PhD ABPP Reinhard Seifert BSc Dag Aarsland MD PhD 2014 juli
Agitation Upproumlrdhetspecifik behandling
bull Memantinebull Bra evidens i studier ffa foumlr agitation
bull Rekommenderas av laumlkemedelsverket 2008
bull Laringg biverkningsprofil
bull Moumljlighet att minska saumltta ut neuroleptikabehandling
Efficacy of memantine on behavioral and psychological symptoms related to dementia a systematic meta -analysisIan D Maidment Chris G Fox Malaz Boustani Jorge Rodriguez Ruth C Brown Cornelius L Katona
Gauthier S Wirth Y Moumlbius HJ Effects of memantine on behavioural symptoms in Alzheimerrsquos disease patients an analysis of the Neuropsychiatric Inventory (NPI) dataof two randomised controlled studies Int J Geriatr Psychiatry 200520(5)459-464
Agitation Upproumlrdhet
Finns det indikation foumlr neuroleptika hos patienter med svaringr aggressivitet och demens
Agitationbull Svaringr och persisterande trots bra bemoumltandeplanbull Innebaumlr risk foumlr patientens haumllsabull Risk foumlr medboende naumlrstaringende personal
Neuroleptikabehandling
bull Oumlverskrid inte rekommenderad max-dosbull Icke farmakologiska aringtgaumlrd ska alltid genomfoumlras
parallellbull Kort behandlingsperiod helst inte mer aumln 3 maringnader
2015-11-30
21
Utsaumlttning av neuroleptikabehandlingvid agitation
bull 1999 Cohen Mansfieldbull 54 av Ssk trodde att utsaumlttningen kommer att foumlrsaumlmra
patientens beteende
Cohen-Mansfield J Lipson S Werner P Billig N Taylor L amp Woosley R (1999) Withdrawal of haloperidol thioridazine and lorazepam in the nursing home A controlled double-blind study Archives of Internal Medicine 159 1733ndash1740
bull 2014 Azermai et albull Utsaumlttning av neuroleptika
raquo ja Ssk 138 Laumlkare 122raquo baringda 42
Azermai et al Barriers to antipsychotic discontinuation in nursing homes an exploratory study Ageing and Mental health 2014 18 346 - 353
Utsaumlttning av neurolpetikabehandling
bull 2014 Azermai et albull Utsaumlttning av neuroleptika
raquo ja Ssk 138 Laumlkare 122
raquo baringda 42
bull Utsaumlttning jabull Aumlldre personer
bull Somatisk multisjuk
bull Saumlmre ADL foumlrmaringgan
bull Boende paring en laringst demensavdelning
Utsaumlttning av neurolpetikabehandling
bull 2014 Azermai et albull Utsaumlttning av neuroleptika
raquo ja Ssk 138 Laumlkare 122
raquo baringda 42
bull Utsaumlttning nejbull Tidigare foumlrsoumlk ej framgaringngsrik
bull Tidigare aggressiv mot andra personer
bull Ssk med laumlgre utbildningsnivaring och har varit laumlnge paring samma avdelning
bull Utsaumlttningen skulle foumlrsaumlmra personens livskvalitet
Svenska BPSD Registerwwwbpsdse
bull November 2010bull Idag 284 av 290 kommuner anslutna
bull Byggs paring rekommendationer fraringn Socialstyrelsens riktlinjer
bull NPI skalan foumlr observation av BPSD
bull Checklister foumlr genomgaringng av taumlnkbara bakomliggande orsaker (basala behov medicinska fakta) och laumlkemedelsgenomgaringng
bull Individuell anpassad varingrdplan med fokus paring personcentrerad varingrd
bull Regelbundna uppfoumlljningar och utvaumlrderingar
2015-11-30
22
Svenska BPSD Register
Utbildning och handledning
bull 2-dagars utbildning obligatorisk (administratoumlrer nov 2015 16 500)
bull Moumljligheter till kontinuerlig utbildning och handledning via certifierade utbildare i hela landet (nov 2015 265)
bull Nystartat utbildningsprogram foumlr Distriktslaumlkare (Skaringne 3 tillfaumlllen 75 laumlkare)
Tack foumlr uppmaumlrksamheten
OumlL Sibylle Mayersibyllemayerskanese
2015-11-30
6
Acetylcholinesterashaumlmmare IndikationAcetylcholinesterashaumlmmare
bull Alzheimers sjukdombull mild ndash medelsvaringr
bull Alzheimers sjukdom med vaskulaumlr inslagbull mild - medelsvaringr
Ingen evidens skillnad mellan preparater
bull Parkinsons sjukdom med demens ( Levy bodydemens)
bull Rivastigmin
Behandling ndash kognition (MMSE) 1 aringr
Donepezil - Placebo
523624120
p=0053p=00005
p=0019p=0001
Clinicalimprovement
Clinicaldecline
Baseline
p=00004
Endpoint-30
-25
-20
-15
-10
-05
00
05
10
15
20
25
Study week
LS
mean c
hange f
rom
baselin
e (
plusmnS
E)
Donepezil
Placebo
Behandling ndash ADAS-cog 3 aringrGalantamin - Placebo
2015-11-30
7
0 10 20 30 40 50 60 70
Maximal
dos + tid
Ingen ndash liten
dos - tid
Maringnader
till placering paringdemensboende
661 maringnader
447 maringnader
Geldmacher DS J Am Geriatr Soc 2003
Effekt av acetylkolinesterashaumlmmare paring
boendeform
21 maringnader
laumlngre
Behandling med donepezil
3 aringrs behandling ger en foumlrskjutning av placering paring demensboende med 1 aringr
Doseffekten - paring boendeformChEI ndash houmlg eller laringg dos (SATS)
Tid till saumlrskilt boende (median)
Houmlg ChEI dos 235 maringnader
Laringg ChEI dos 165 maringnader
Differens 7 maringnader
minskad kostnad ca 371 000 kr per
person
Ingen observerad skillnad mellan
laumlkemedel
Acetylcholinesterashaumlmmare ndash PDDRivastigmin
Kontraindikationer FoumlrsiktighetAcetylcholinesterashaumlmmare
bull Bradykard rytmrubbningbull Ev anpassning av beta-blockad
bull Paringgaringende magsaringr duodenalsaringr
bull Paringgaringende GI bloumldningar
bull Svaringr astma eller Kol
2015-11-30
8
Memantine
bull NMDA receptor antagonistbull Paringverkar glutamatsystemet
bull Minskar rdquobakgrunds brusrdquo i hjaumlrnan
IndikationMemantine
bull Alzheimers sjukdombull medelsvaringr ndash svaringr
bull Alzheimers sjukdom med vaskulaumlr inslagbull medelsvaringr - svaringr
bull Levy body demens Parkinsons sjukdom med demens
Memantine ndash ADLAlzheimers sjukdom
Memantine ndash global effektAlzheimers sjukdom
2015-11-30
9
Memantinesubkortikal vaskulaumlr demens
Kontraindikationer Foumlrsiktighet
bull Epilepsi
bull Njursviktbull Ingen kontraindikation
bull Dosanpassning
OLLopez et al 2009
Kombinationsbehandling Behandling Specifika demenslaumlkemedel
ndash Foumlrsoumlk alltid att komma upp i foumlr patienten maximal dosering av specifik medicinering (SATS studie)
ndash Bra effekt aumlven foumlr patienter med houmlg aringlder och laringng sjukdomsduration (SATS studie)
ndash Tidig specifik behandling av demenssjukdomen kan minska frekvensen och svaringrighetsgraden av BPSD symtom (Gary Small 2011)
2015-11-30
10
Naumlr ska man garing in med specifik behandling
bull Saring tidig som moumljligbull I samband med diagnosen
bull Tidig behandling =gt baumlttre prognos
bull Bevara och stabilisera patientens funktionsnivaring laumlngre
bull G Small R Bullock Alzheimer`s and Dementia 7 (2011) 177 - 184
Ytterligare Tidsaspekter
bull Naumlr ska man garing upp till max dosbull Direkt tidigt bevara funktionsfoumlrmaringgan i tidigt stadium
bull Senare i samband med foumlrsaumlmring rdquorescue treatmentrdquo
bull Hur laumlnge ska man behandlabull Data fraringn laringnga observationsstudier (15-20 aringr)bull Saring laumlnge det finns effekt
bull Naumlr ska man avsluta behandlingenbull Naumlr det anses att ingen effekt finns (tex i livets slutskede)bull OBS utvaumlrdera utsaumlttningen inom 6-8 veckor
S Gauthier JL Molinuevo Alzheimer`s and Dementia 9 (2013) 326-331
Sammanfattning Behandling
Alzheimers sjukdom Alzheimers sjukdom med vaskulaumlr inslag
bull Acetylcholinesterashaumlmmare
och
eller
bull Memantine
bull Foumlrsoumlk att komma upp i max dos foumlr patienten
bull Regelbunden utvaumlrdering av effekten
bull Ev dosanpassning under behandlingstidenndash ffa Acetylcholinesterashaumlmmare
oro irritabilitet agitation =gt dosminskning
bull Ev utsaumlttning =gt utvaumlrdering
2015-11-30
11
Vaskulaumlr Demens
bull Behandla och optimera riskfaktorer
bull Memantine
Levy Body Demens ndash behandling PDD - behandling
Specialistfall
Balansgaringng mellan effekt och biverkningar
Vaumllj maringlsymtom
Basbehandling bull Acetylkolinesterashaumlmmare (1hand Rivastigmin)
bull Memantine (Ebixa)
Behandling
bull Parkinsonism L-Dopa OBS Ej Dopaminagonister
bull REM-soumlmn-stoumlrningar MirtazapinMelatonin (Circadin)(Clonazepam (Iktorivil))
bull Hallucinationer AcetylcholinesterashaumlmmareMemantineQuetiapin (Seroquel)Clozapin (Leponex)
bull Depression MirtazapinVenlafaxin (Effexor)
Frontotemporallobsdemens ndash behandlingSpecialistfall
bull Finns ingen specifik behandling i nulaumlgetndash SSRI viss effekt i studier
bull humoumlrsvaumlngningar
bull foumlraumlndrat matbeteende
ndash Bensodiazepiner viss effektbull Hyperaktivt beteende
ndash Neuroleptika fungerar som regel daringligt
ndash Ebixa
ndash Logopedi
ndash Stoumld och information till anhoumlriga
ndash Omvaringrdnadsaringtgaumlrder
2015-11-30
12
Behandling av demenssjukdom
bull Icke farmakologiska aringtgaumlrder
ndash Fokusera paring resurser inte paring brister
ndash Information om sjukdomen och prognos
ndash Stoumld till patient och naumlrstaringende
bull Samtalskontakt
bull Godman LSS stoumld
ndash Hjaumllp vid nedsatt funktionsfoumlrmaringga
bull Hjaumllpmedel laumlgenhetsanpassning
ndash Kommunala resurser
BPSD
Beteendemaumlssiga och Psykiska Symptom vid Demens ndash BPSD
bull Affektiva symtomndash Depression manihypomani aringngestoro irritabilitet
bull Psykotiska symtomndash Hallucinationer vanfoumlrestaumlllningar
bull Hyperaktivitetndash Agitation vandringsbeteende ropbeteende soumlmnstoumlrning
bull Apatindash Initiativloumlshet tillbakadragenhet foumlrlust av intresse
Behandling av BPSD
2015-11-30
13
Guidelines foumlr behandling av BPSD
bull Storbritannien ndash Optimising treatment and care for behavioural and psychological symptoms of dementia A best practice guide 2013
bull Australien Nya Zealand ndash Assessment and Management of People with Behavioural and Psychological Symptoms of Dementia (BPSD) A Handbook for
NSW health Clinicians 2013
bull Kanadandash Best Practice Guideline for Accommodating and Managing Behavioural and Psychological Symptoms of Dementia in
Residential Care A Person-Centered Interdisciplinary Approach 2012
bull IPA (Internationa Psychogeriatric Association)ndash Behavioral and Psychological Symptoms of Dementia(BPSD) Educational Pack
bull Danmarkndash National klinisk retningslinje for udredning og behandling af demens 2013
bull Norgendash Utredning av demens i primaeligrhelsetjenestenprimaeligrsektoren 2013
bull Sverigendash Socialstyrelsens riktlinjer nationela riktlinjer foumlr varingrd och omsorg vid demenssjukdom 2010 ndash Laumlkemedelsverkets rekommendationer 2008
Behandling aumlr en kombination av
Icke farmakologiska aringtgaumlrd
Farmakologiska aringtgaumlrd
+
1a Prioritetbull Omvaringrdnadsaringtgaumlrder
ndash rdquoPerson centered carerdquo Personcentrerad varingrd
ndash rdquowatchful waitingrdquo
ndash rdquounmet needsrdquo
ndash rdquotailor made care plansrdquo Skraumlddarsydda omvaringrdnadsplaner
ndash Anvaumlnd naumlrstaringendes kunskap i omvaringrdnad
2a prioritet
Icke farmakologiska aringtgaumlrd Farmakologiska
aringtgaumlrd
- Antidepressiva
- Neuroleptika
+
2015-11-30
14
Depression och Demens Depression Nedstaumlmdhet
bull Studie Lancet juli 2011bull randomiserad dubbel blind placebokontrollerad
ndash 111 kontroller 107 Sertralin (150mg) 108 Mirtazapin (45mg)
bull multicenter-studie
bull 39 veckor
ndash Resultatbull ingen effektskillnad mellan grupperna
bull mer biverkningar med aktiv substans
bull Lancetcom Vol 378 july 30th 2011
Gunilla 84 aringr
bull Pensionerad sekreterare aumlnka 1 dotter i naumlrheten 1 hund
bull Varingrdcentral kognitiv utredningndash Alzheimers sjukdom med vaskulaumlr inslag
ndash Behandling med Tabl Donepezil 5mg dagligen sedan 9 maringnader
bull Remiss fraringn varingrdcentralen Depressionndash Patienten foumlrsaumlmrad
ndash Ledsen
ndash Soumlmnstoumlrning
ndash Viktnedgaringng
ndash Naumlrstaringende bekymrad
Goumlte 79 aringr
bull Pensionerad ingenjoumlr gift 1 son
bull Varingrdcentral kognitiv utredning
ndash Diagnos blanddemens vaskulaumlr demens med inslag av AD
ndash Behandling med T Memantine 10 mg
bull Remiss fraringn varingrdcentralen Depression
ndash Nedstaumlmd
ndash Sitter bara hemma
ndash Aumlter daringligt
ndash Soumlmnproblem
ndash Anhoumlriga aumlr oroliga
2015-11-30
15
Vad ligger bakom
Depressivt staumlmningslaumlge
bull Soumlmnproblem vaknar tidig paring morgonenbull Nedsatt aptit rdquoinget smakar gottrdquo
bull Graringter mycket aumlven under dagens samtal bull Helt foumlrtvivladbull rdquoAllt aumlr graringttrdquobull Suicidtankarbull Somatiseringstendens
bull Son Nedstaumlmd ledsen sjaumllvanklagan rdquohan tror att han aumlr enbelastning foumlr ossrdquo
Kognitiv foumlrsaumlmring
bull Orolig soumlmn garingtt ut paring nattenbull Aumlter daringligt garingtt ner i vikt
aumlter 3 portioner hemma hos dotternbull Frustreradbull blir laumltt osaumlker och ger daring uppbull rdquoInget kaumlnns roligtrdquobull Livsledabull Beroende av hjaumllp rdquokan ej garing ut sjaumllv
laumlngrerdquo
bull Dotter Irriterad mer vilsenLedsen uppgivendaringligt sjaumllvfoumlrtroende
Goumlte Gunilla
Behandling
Depressivt staumlmningslaumlge
Initiera antidepressiv behandling
Ev optimera demensbehandling
Kognitiv foumlrsaumlmring
Optimera demensbehandling
Ev tillaumlgg av antidepressiv behandling
Utvaumlrdering av insatt behandling
Behandling
bull Plats paring dagverksamhet
bull Kan ta med sig sin hund
bull Info till dotter om bemoumltande
bull Donepezil houmljs till 10mg dagligen och efter naringgra veckor tillaumlgg av T Memantin i maringldos 20mg
bull Erbjuds kontakt med kurator i teamet foumlr patient och hustru
bull Insatt paring antidepressiv behandling med Mirtazapin med maringldos 30mg
Goumlte Gunilla
Omvaringrdnad vid nedstaumlmdhet
bull Samtal ndash Kurator oumlvrig personalndash Anhoumlriggrupp
bull Uppmuntra aktiviteterndash Dagverksamhetndash Ledsagare stoumld enligt LSS foumlr personer lt 65 aringr
bull Hjaumllpa naumlrstaringendepersonal att staumlrka patientens sjaumllvkaumlnsla
2015-11-30
16
Laumlkemedelsbehandling Depression
bull Sertralin 50 ndash 100 mg paring morgonenbull OBS Hyponatremi som biverkan
bull OBS Utsaumlttningssymtom vid hastigt avslut
bull (Citalopram 10 ndash 20 mg paring morgonen)bull OBS Hyponatremi som biverkan
bull Mirtazapin 15 ndash 30 mg till kvaumlllenbull Kan foumlrbaumlttra soumlmnen
bull Kan foumlrbaumlttra aptiten
Psykotiska Symtom
Vanfoumlrestaumlllningar
Vanfoumlrestaumlllningar
Anna 74 aringr till sin dotterrdquo Jag vet att din far aumlr otrogen Ser du daring kommer en ung kvinna Saring aumlr det jaumlmntrdquo
Lisa 86 aringr till sin make Perrdquo Vem aumlr du Var aumlr Per Jag ska garing hem nu till mitt hemrdquo
Pia 82 aringr paring boendetdricker bara Vichyvatten ur en nyoumlppnad flaska Vaumlgrar att aumlta Vill inte ta mediciner
Boumlrje 76 aringr paring boendetrdquoHon daumlr som pratar saring daringlig svenska Hon har tagit min plaringnbokrdquo
Feltolkningar Vanfoumlrestaumlllningar
Feltolkningar foumlraumlndrat verklighetsuppfattning
i samband med kognitiv nedsaumlttning
Bra omvaringrdnad
vanfoumlrestaumlllningar
av psykotisk valoumlr
Neuroleptika kan oumlvervaumlgas
2015-11-30
17
Att leva i olika vaumlrldar Vanfoumlrestaumlllningar
Anna 74 aringr till sin dotterrdquo Jag vet att din far aumlr otrogen Ser du daring kommer en ung kvinna Saring aumlr det jaumlmntrdquo
Lisa 86 aringr till sin make Perrdquo Vem aumlr du Var aumlr Per Jag ska garing hem nu till mitt hemrdquo
Pia 82 aringr paring boendetdricker bara Vichyvatten ur en nyoumlppnad flaska Vaumlgrar att aumlta Vill inte ta mediciner
Boumlrje 76 aringr paring boendetrdquoHon daumlr som pratar saring daringlig svenska Hon har tagit min plaringnbokrdquo
Vanfoumlrestaumlllningar
Anna 74 aringr till sin dotterrdquo Jag vet att din far aumlr otrogen Ser du daring kommer en ung kvinna Saring aumlr det jaumlmntrdquo
Lisa 86 aringr till sin make Perrdquo Vem aumlr du Var aumlr Per Jag ska garing hem nu till mitt hemrdquo
Pia 82 aringr paring boendetdricker bara Vichyvatten ur en nyoumlppnad flaska Vaumlgrar att aumlta Vill inte ta mediciner
Boumlrje 76 aringr paring boendetrdquoHon daumlr som pratar saring daringlig svenska Hon har tagit min plaringnbokrdquo
Neuroleptika vid BPSDFakta
bull Sverige (344 personer paring demensboende)Inappropriate long-term use of antipsychotic drugs is common among people with dementia living in specialized care units
Gustafsson M1 Karlsson S Loumlvheim H 2013 Feb 81410
bull 38 av personer paring demensboende har neuroleptikaraquo bara 39 av de hade indikation enligt riktlinjer
raquo 72 hade ingen dosanpassning under 6 maringn
bull 54 - 70 foumlrhoumljd mortalitetsrisk vid neuroleptikabull dosberoende
bull behandlingstid (Shekelle et al JAMA 2011 Schneeweiss et al BMJ 2012)
2015-11-30
18
Neuroleptika vid BPSD
bull Tung biverkningsprofilbull oumlkad mortalitet (ffa hjaumlrtkaumlrlhaumlndelser)
bull oumlkad risk foumlr cerebrovaskulaumlra haumlndelser
bull extrapyramidala biverkningar
bull kogn foumlrsaumlmring (+++ Haloperidol Olanzapin Quetiapin)
bull foumlrlaumlngd QT - tid
bull somnolens
bull Postural hypotension
bull oumlkad fallrisk
bull oumlkad risk foumlr hyperlipidemi diabetes
Neuroleptika vid BPSD
bull Insaumlttningbull Tydligt maringlbull Laringga doser laringngsam upptrappningbull OBS diagnos Levy body demens PDD =gt bara Quetiapin
Clozapin
bull Underharingllsbehandlingbull Bara foumlr personer som har positiv effekt och inga faring
biverkningar
bull Utsaumlttningbull Tidsbegraumlnsa behandlingen 3 maringnaderbull Nedtrappningsschemabull Mer foumlrsiktig nedtrappning vid laringng behandlingstid
Neuroleptika vid psykotiska symtom (VanfoumlrestaumlllningarHallucinationer)
bull Risperidon (Risperdal)ndash Kan anvaumlndas foumlr laumlngre behandlingndash Laringga doser max 15 mg dag
bull Haloperidol (Haldol)ndash Mer extrapyramidala biverkningarndash Kraumlvs houmlgre doser foumlr effekt
bull Quetiapin (Seroquel)ndash Vid hallucinationer i samband med DLBPDDndash OBS ortostatism
bull Olanzapin (Zyprexa)ndash Mer antikolinerg houmlg konfusionsrisk
Agitation
2015-11-30
19
Individuell omvaringrdnad
Ind
ivid
en
s
akti
vite
t
Varingrdarens stoumldLaringga krav
= passiv
Optimalt stoumld
Houmlga krav
= passiv
Omvaringrdnad
Att hjaumllpa lagom mycket
OmvaringrdnadRaumldsla hos personalen leder till
bull Minskad foumlrmaringga till inlevelse
bull Minskad foumlrmaringga till lyhoumlrdhet
bull Mer maktutoumlvning
bull Oumlkat tvaringng
Agitation Upproumlrdhetlaumlkemedelsbehandling
1 Konfusion1 Behandla bakomliggande orsak
2 Omvaringrdnadsaringtgaumlrdar
3 Symptomatisk behandling
2 Smaumlrta
3 Indikation foumlr neuroleptika
Smaumlrta och BPSDAgitation
Metodbull 352 patienter paring boendet med maringttlig till svaringr demensbull Interventions- och kontrollgruppbull Stegvis smaumlrtprotokoll
Resultat Konklusion
bull Signifikant reduktion av agitation (Cohen Mansfield agitation index)
bull Signifikant foumlrbaumlttring av BPSD symtom (NPI skala)
bull Signifikant reduktion av smaumlrtor (dementia pain scale)
Studie av B Husebo Clive Ballard Dag Aarsland et al BMJ 2011
2015-11-30
20
Smaumlrta och Agitation
Juli 2014bull Samma patientkohort intervention och kontrollgrupp
Olika former av agitation
Mest effekt av smaumlrtbehandlingndash Verbal agiterade patienter
bull Upprepar sina kravbehov skriker
bull Negativa klagande patienter svaumlra
ndash Oroliga rastloumlsa vandrande patienter
The Response of Agitated Behavior to Pain Management in Persons with Dementia
Bettina S Husebo MD PhD Clive Ballard MD PhD Jiska Cohen-Mansfield PhD ABPP Reinhard Seifert BSc Dag Aarsland MD PhD 2014 juli
Agitation Upproumlrdhetspecifik behandling
bull Memantinebull Bra evidens i studier ffa foumlr agitation
bull Rekommenderas av laumlkemedelsverket 2008
bull Laringg biverkningsprofil
bull Moumljlighet att minska saumltta ut neuroleptikabehandling
Efficacy of memantine on behavioral and psychological symptoms related to dementia a systematic meta -analysisIan D Maidment Chris G Fox Malaz Boustani Jorge Rodriguez Ruth C Brown Cornelius L Katona
Gauthier S Wirth Y Moumlbius HJ Effects of memantine on behavioural symptoms in Alzheimerrsquos disease patients an analysis of the Neuropsychiatric Inventory (NPI) dataof two randomised controlled studies Int J Geriatr Psychiatry 200520(5)459-464
Agitation Upproumlrdhet
Finns det indikation foumlr neuroleptika hos patienter med svaringr aggressivitet och demens
Agitationbull Svaringr och persisterande trots bra bemoumltandeplanbull Innebaumlr risk foumlr patientens haumllsabull Risk foumlr medboende naumlrstaringende personal
Neuroleptikabehandling
bull Oumlverskrid inte rekommenderad max-dosbull Icke farmakologiska aringtgaumlrd ska alltid genomfoumlras
parallellbull Kort behandlingsperiod helst inte mer aumln 3 maringnader
2015-11-30
21
Utsaumlttning av neuroleptikabehandlingvid agitation
bull 1999 Cohen Mansfieldbull 54 av Ssk trodde att utsaumlttningen kommer att foumlrsaumlmra
patientens beteende
Cohen-Mansfield J Lipson S Werner P Billig N Taylor L amp Woosley R (1999) Withdrawal of haloperidol thioridazine and lorazepam in the nursing home A controlled double-blind study Archives of Internal Medicine 159 1733ndash1740
bull 2014 Azermai et albull Utsaumlttning av neuroleptika
raquo ja Ssk 138 Laumlkare 122raquo baringda 42
Azermai et al Barriers to antipsychotic discontinuation in nursing homes an exploratory study Ageing and Mental health 2014 18 346 - 353
Utsaumlttning av neurolpetikabehandling
bull 2014 Azermai et albull Utsaumlttning av neuroleptika
raquo ja Ssk 138 Laumlkare 122
raquo baringda 42
bull Utsaumlttning jabull Aumlldre personer
bull Somatisk multisjuk
bull Saumlmre ADL foumlrmaringgan
bull Boende paring en laringst demensavdelning
Utsaumlttning av neurolpetikabehandling
bull 2014 Azermai et albull Utsaumlttning av neuroleptika
raquo ja Ssk 138 Laumlkare 122
raquo baringda 42
bull Utsaumlttning nejbull Tidigare foumlrsoumlk ej framgaringngsrik
bull Tidigare aggressiv mot andra personer
bull Ssk med laumlgre utbildningsnivaring och har varit laumlnge paring samma avdelning
bull Utsaumlttningen skulle foumlrsaumlmra personens livskvalitet
Svenska BPSD Registerwwwbpsdse
bull November 2010bull Idag 284 av 290 kommuner anslutna
bull Byggs paring rekommendationer fraringn Socialstyrelsens riktlinjer
bull NPI skalan foumlr observation av BPSD
bull Checklister foumlr genomgaringng av taumlnkbara bakomliggande orsaker (basala behov medicinska fakta) och laumlkemedelsgenomgaringng
bull Individuell anpassad varingrdplan med fokus paring personcentrerad varingrd
bull Regelbundna uppfoumlljningar och utvaumlrderingar
2015-11-30
22
Svenska BPSD Register
Utbildning och handledning
bull 2-dagars utbildning obligatorisk (administratoumlrer nov 2015 16 500)
bull Moumljligheter till kontinuerlig utbildning och handledning via certifierade utbildare i hela landet (nov 2015 265)
bull Nystartat utbildningsprogram foumlr Distriktslaumlkare (Skaringne 3 tillfaumlllen 75 laumlkare)
Tack foumlr uppmaumlrksamheten
OumlL Sibylle Mayersibyllemayerskanese
2015-11-30
7
0 10 20 30 40 50 60 70
Maximal
dos + tid
Ingen ndash liten
dos - tid
Maringnader
till placering paringdemensboende
661 maringnader
447 maringnader
Geldmacher DS J Am Geriatr Soc 2003
Effekt av acetylkolinesterashaumlmmare paring
boendeform
21 maringnader
laumlngre
Behandling med donepezil
3 aringrs behandling ger en foumlrskjutning av placering paring demensboende med 1 aringr
Doseffekten - paring boendeformChEI ndash houmlg eller laringg dos (SATS)
Tid till saumlrskilt boende (median)
Houmlg ChEI dos 235 maringnader
Laringg ChEI dos 165 maringnader
Differens 7 maringnader
minskad kostnad ca 371 000 kr per
person
Ingen observerad skillnad mellan
laumlkemedel
Acetylcholinesterashaumlmmare ndash PDDRivastigmin
Kontraindikationer FoumlrsiktighetAcetylcholinesterashaumlmmare
bull Bradykard rytmrubbningbull Ev anpassning av beta-blockad
bull Paringgaringende magsaringr duodenalsaringr
bull Paringgaringende GI bloumldningar
bull Svaringr astma eller Kol
2015-11-30
8
Memantine
bull NMDA receptor antagonistbull Paringverkar glutamatsystemet
bull Minskar rdquobakgrunds brusrdquo i hjaumlrnan
IndikationMemantine
bull Alzheimers sjukdombull medelsvaringr ndash svaringr
bull Alzheimers sjukdom med vaskulaumlr inslagbull medelsvaringr - svaringr
bull Levy body demens Parkinsons sjukdom med demens
Memantine ndash ADLAlzheimers sjukdom
Memantine ndash global effektAlzheimers sjukdom
2015-11-30
9
Memantinesubkortikal vaskulaumlr demens
Kontraindikationer Foumlrsiktighet
bull Epilepsi
bull Njursviktbull Ingen kontraindikation
bull Dosanpassning
OLLopez et al 2009
Kombinationsbehandling Behandling Specifika demenslaumlkemedel
ndash Foumlrsoumlk alltid att komma upp i foumlr patienten maximal dosering av specifik medicinering (SATS studie)
ndash Bra effekt aumlven foumlr patienter med houmlg aringlder och laringng sjukdomsduration (SATS studie)
ndash Tidig specifik behandling av demenssjukdomen kan minska frekvensen och svaringrighetsgraden av BPSD symtom (Gary Small 2011)
2015-11-30
10
Naumlr ska man garing in med specifik behandling
bull Saring tidig som moumljligbull I samband med diagnosen
bull Tidig behandling =gt baumlttre prognos
bull Bevara och stabilisera patientens funktionsnivaring laumlngre
bull G Small R Bullock Alzheimer`s and Dementia 7 (2011) 177 - 184
Ytterligare Tidsaspekter
bull Naumlr ska man garing upp till max dosbull Direkt tidigt bevara funktionsfoumlrmaringgan i tidigt stadium
bull Senare i samband med foumlrsaumlmring rdquorescue treatmentrdquo
bull Hur laumlnge ska man behandlabull Data fraringn laringnga observationsstudier (15-20 aringr)bull Saring laumlnge det finns effekt
bull Naumlr ska man avsluta behandlingenbull Naumlr det anses att ingen effekt finns (tex i livets slutskede)bull OBS utvaumlrdera utsaumlttningen inom 6-8 veckor
S Gauthier JL Molinuevo Alzheimer`s and Dementia 9 (2013) 326-331
Sammanfattning Behandling
Alzheimers sjukdom Alzheimers sjukdom med vaskulaumlr inslag
bull Acetylcholinesterashaumlmmare
och
eller
bull Memantine
bull Foumlrsoumlk att komma upp i max dos foumlr patienten
bull Regelbunden utvaumlrdering av effekten
bull Ev dosanpassning under behandlingstidenndash ffa Acetylcholinesterashaumlmmare
oro irritabilitet agitation =gt dosminskning
bull Ev utsaumlttning =gt utvaumlrdering
2015-11-30
11
Vaskulaumlr Demens
bull Behandla och optimera riskfaktorer
bull Memantine
Levy Body Demens ndash behandling PDD - behandling
Specialistfall
Balansgaringng mellan effekt och biverkningar
Vaumllj maringlsymtom
Basbehandling bull Acetylkolinesterashaumlmmare (1hand Rivastigmin)
bull Memantine (Ebixa)
Behandling
bull Parkinsonism L-Dopa OBS Ej Dopaminagonister
bull REM-soumlmn-stoumlrningar MirtazapinMelatonin (Circadin)(Clonazepam (Iktorivil))
bull Hallucinationer AcetylcholinesterashaumlmmareMemantineQuetiapin (Seroquel)Clozapin (Leponex)
bull Depression MirtazapinVenlafaxin (Effexor)
Frontotemporallobsdemens ndash behandlingSpecialistfall
bull Finns ingen specifik behandling i nulaumlgetndash SSRI viss effekt i studier
bull humoumlrsvaumlngningar
bull foumlraumlndrat matbeteende
ndash Bensodiazepiner viss effektbull Hyperaktivt beteende
ndash Neuroleptika fungerar som regel daringligt
ndash Ebixa
ndash Logopedi
ndash Stoumld och information till anhoumlriga
ndash Omvaringrdnadsaringtgaumlrder
2015-11-30
12
Behandling av demenssjukdom
bull Icke farmakologiska aringtgaumlrder
ndash Fokusera paring resurser inte paring brister
ndash Information om sjukdomen och prognos
ndash Stoumld till patient och naumlrstaringende
bull Samtalskontakt
bull Godman LSS stoumld
ndash Hjaumllp vid nedsatt funktionsfoumlrmaringga
bull Hjaumllpmedel laumlgenhetsanpassning
ndash Kommunala resurser
BPSD
Beteendemaumlssiga och Psykiska Symptom vid Demens ndash BPSD
bull Affektiva symtomndash Depression manihypomani aringngestoro irritabilitet
bull Psykotiska symtomndash Hallucinationer vanfoumlrestaumlllningar
bull Hyperaktivitetndash Agitation vandringsbeteende ropbeteende soumlmnstoumlrning
bull Apatindash Initiativloumlshet tillbakadragenhet foumlrlust av intresse
Behandling av BPSD
2015-11-30
13
Guidelines foumlr behandling av BPSD
bull Storbritannien ndash Optimising treatment and care for behavioural and psychological symptoms of dementia A best practice guide 2013
bull Australien Nya Zealand ndash Assessment and Management of People with Behavioural and Psychological Symptoms of Dementia (BPSD) A Handbook for
NSW health Clinicians 2013
bull Kanadandash Best Practice Guideline for Accommodating and Managing Behavioural and Psychological Symptoms of Dementia in
Residential Care A Person-Centered Interdisciplinary Approach 2012
bull IPA (Internationa Psychogeriatric Association)ndash Behavioral and Psychological Symptoms of Dementia(BPSD) Educational Pack
bull Danmarkndash National klinisk retningslinje for udredning og behandling af demens 2013
bull Norgendash Utredning av demens i primaeligrhelsetjenestenprimaeligrsektoren 2013
bull Sverigendash Socialstyrelsens riktlinjer nationela riktlinjer foumlr varingrd och omsorg vid demenssjukdom 2010 ndash Laumlkemedelsverkets rekommendationer 2008
Behandling aumlr en kombination av
Icke farmakologiska aringtgaumlrd
Farmakologiska aringtgaumlrd
+
1a Prioritetbull Omvaringrdnadsaringtgaumlrder
ndash rdquoPerson centered carerdquo Personcentrerad varingrd
ndash rdquowatchful waitingrdquo
ndash rdquounmet needsrdquo
ndash rdquotailor made care plansrdquo Skraumlddarsydda omvaringrdnadsplaner
ndash Anvaumlnd naumlrstaringendes kunskap i omvaringrdnad
2a prioritet
Icke farmakologiska aringtgaumlrd Farmakologiska
aringtgaumlrd
- Antidepressiva
- Neuroleptika
+
2015-11-30
14
Depression och Demens Depression Nedstaumlmdhet
bull Studie Lancet juli 2011bull randomiserad dubbel blind placebokontrollerad
ndash 111 kontroller 107 Sertralin (150mg) 108 Mirtazapin (45mg)
bull multicenter-studie
bull 39 veckor
ndash Resultatbull ingen effektskillnad mellan grupperna
bull mer biverkningar med aktiv substans
bull Lancetcom Vol 378 july 30th 2011
Gunilla 84 aringr
bull Pensionerad sekreterare aumlnka 1 dotter i naumlrheten 1 hund
bull Varingrdcentral kognitiv utredningndash Alzheimers sjukdom med vaskulaumlr inslag
ndash Behandling med Tabl Donepezil 5mg dagligen sedan 9 maringnader
bull Remiss fraringn varingrdcentralen Depressionndash Patienten foumlrsaumlmrad
ndash Ledsen
ndash Soumlmnstoumlrning
ndash Viktnedgaringng
ndash Naumlrstaringende bekymrad
Goumlte 79 aringr
bull Pensionerad ingenjoumlr gift 1 son
bull Varingrdcentral kognitiv utredning
ndash Diagnos blanddemens vaskulaumlr demens med inslag av AD
ndash Behandling med T Memantine 10 mg
bull Remiss fraringn varingrdcentralen Depression
ndash Nedstaumlmd
ndash Sitter bara hemma
ndash Aumlter daringligt
ndash Soumlmnproblem
ndash Anhoumlriga aumlr oroliga
2015-11-30
15
Vad ligger bakom
Depressivt staumlmningslaumlge
bull Soumlmnproblem vaknar tidig paring morgonenbull Nedsatt aptit rdquoinget smakar gottrdquo
bull Graringter mycket aumlven under dagens samtal bull Helt foumlrtvivladbull rdquoAllt aumlr graringttrdquobull Suicidtankarbull Somatiseringstendens
bull Son Nedstaumlmd ledsen sjaumllvanklagan rdquohan tror att han aumlr enbelastning foumlr ossrdquo
Kognitiv foumlrsaumlmring
bull Orolig soumlmn garingtt ut paring nattenbull Aumlter daringligt garingtt ner i vikt
aumlter 3 portioner hemma hos dotternbull Frustreradbull blir laumltt osaumlker och ger daring uppbull rdquoInget kaumlnns roligtrdquobull Livsledabull Beroende av hjaumllp rdquokan ej garing ut sjaumllv
laumlngrerdquo
bull Dotter Irriterad mer vilsenLedsen uppgivendaringligt sjaumllvfoumlrtroende
Goumlte Gunilla
Behandling
Depressivt staumlmningslaumlge
Initiera antidepressiv behandling
Ev optimera demensbehandling
Kognitiv foumlrsaumlmring
Optimera demensbehandling
Ev tillaumlgg av antidepressiv behandling
Utvaumlrdering av insatt behandling
Behandling
bull Plats paring dagverksamhet
bull Kan ta med sig sin hund
bull Info till dotter om bemoumltande
bull Donepezil houmljs till 10mg dagligen och efter naringgra veckor tillaumlgg av T Memantin i maringldos 20mg
bull Erbjuds kontakt med kurator i teamet foumlr patient och hustru
bull Insatt paring antidepressiv behandling med Mirtazapin med maringldos 30mg
Goumlte Gunilla
Omvaringrdnad vid nedstaumlmdhet
bull Samtal ndash Kurator oumlvrig personalndash Anhoumlriggrupp
bull Uppmuntra aktiviteterndash Dagverksamhetndash Ledsagare stoumld enligt LSS foumlr personer lt 65 aringr
bull Hjaumllpa naumlrstaringendepersonal att staumlrka patientens sjaumllvkaumlnsla
2015-11-30
16
Laumlkemedelsbehandling Depression
bull Sertralin 50 ndash 100 mg paring morgonenbull OBS Hyponatremi som biverkan
bull OBS Utsaumlttningssymtom vid hastigt avslut
bull (Citalopram 10 ndash 20 mg paring morgonen)bull OBS Hyponatremi som biverkan
bull Mirtazapin 15 ndash 30 mg till kvaumlllenbull Kan foumlrbaumlttra soumlmnen
bull Kan foumlrbaumlttra aptiten
Psykotiska Symtom
Vanfoumlrestaumlllningar
Vanfoumlrestaumlllningar
Anna 74 aringr till sin dotterrdquo Jag vet att din far aumlr otrogen Ser du daring kommer en ung kvinna Saring aumlr det jaumlmntrdquo
Lisa 86 aringr till sin make Perrdquo Vem aumlr du Var aumlr Per Jag ska garing hem nu till mitt hemrdquo
Pia 82 aringr paring boendetdricker bara Vichyvatten ur en nyoumlppnad flaska Vaumlgrar att aumlta Vill inte ta mediciner
Boumlrje 76 aringr paring boendetrdquoHon daumlr som pratar saring daringlig svenska Hon har tagit min plaringnbokrdquo
Feltolkningar Vanfoumlrestaumlllningar
Feltolkningar foumlraumlndrat verklighetsuppfattning
i samband med kognitiv nedsaumlttning
Bra omvaringrdnad
vanfoumlrestaumlllningar
av psykotisk valoumlr
Neuroleptika kan oumlvervaumlgas
2015-11-30
17
Att leva i olika vaumlrldar Vanfoumlrestaumlllningar
Anna 74 aringr till sin dotterrdquo Jag vet att din far aumlr otrogen Ser du daring kommer en ung kvinna Saring aumlr det jaumlmntrdquo
Lisa 86 aringr till sin make Perrdquo Vem aumlr du Var aumlr Per Jag ska garing hem nu till mitt hemrdquo
Pia 82 aringr paring boendetdricker bara Vichyvatten ur en nyoumlppnad flaska Vaumlgrar att aumlta Vill inte ta mediciner
Boumlrje 76 aringr paring boendetrdquoHon daumlr som pratar saring daringlig svenska Hon har tagit min plaringnbokrdquo
Vanfoumlrestaumlllningar
Anna 74 aringr till sin dotterrdquo Jag vet att din far aumlr otrogen Ser du daring kommer en ung kvinna Saring aumlr det jaumlmntrdquo
Lisa 86 aringr till sin make Perrdquo Vem aumlr du Var aumlr Per Jag ska garing hem nu till mitt hemrdquo
Pia 82 aringr paring boendetdricker bara Vichyvatten ur en nyoumlppnad flaska Vaumlgrar att aumlta Vill inte ta mediciner
Boumlrje 76 aringr paring boendetrdquoHon daumlr som pratar saring daringlig svenska Hon har tagit min plaringnbokrdquo
Neuroleptika vid BPSDFakta
bull Sverige (344 personer paring demensboende)Inappropriate long-term use of antipsychotic drugs is common among people with dementia living in specialized care units
Gustafsson M1 Karlsson S Loumlvheim H 2013 Feb 81410
bull 38 av personer paring demensboende har neuroleptikaraquo bara 39 av de hade indikation enligt riktlinjer
raquo 72 hade ingen dosanpassning under 6 maringn
bull 54 - 70 foumlrhoumljd mortalitetsrisk vid neuroleptikabull dosberoende
bull behandlingstid (Shekelle et al JAMA 2011 Schneeweiss et al BMJ 2012)
2015-11-30
18
Neuroleptika vid BPSD
bull Tung biverkningsprofilbull oumlkad mortalitet (ffa hjaumlrtkaumlrlhaumlndelser)
bull oumlkad risk foumlr cerebrovaskulaumlra haumlndelser
bull extrapyramidala biverkningar
bull kogn foumlrsaumlmring (+++ Haloperidol Olanzapin Quetiapin)
bull foumlrlaumlngd QT - tid
bull somnolens
bull Postural hypotension
bull oumlkad fallrisk
bull oumlkad risk foumlr hyperlipidemi diabetes
Neuroleptika vid BPSD
bull Insaumlttningbull Tydligt maringlbull Laringga doser laringngsam upptrappningbull OBS diagnos Levy body demens PDD =gt bara Quetiapin
Clozapin
bull Underharingllsbehandlingbull Bara foumlr personer som har positiv effekt och inga faring
biverkningar
bull Utsaumlttningbull Tidsbegraumlnsa behandlingen 3 maringnaderbull Nedtrappningsschemabull Mer foumlrsiktig nedtrappning vid laringng behandlingstid
Neuroleptika vid psykotiska symtom (VanfoumlrestaumlllningarHallucinationer)
bull Risperidon (Risperdal)ndash Kan anvaumlndas foumlr laumlngre behandlingndash Laringga doser max 15 mg dag
bull Haloperidol (Haldol)ndash Mer extrapyramidala biverkningarndash Kraumlvs houmlgre doser foumlr effekt
bull Quetiapin (Seroquel)ndash Vid hallucinationer i samband med DLBPDDndash OBS ortostatism
bull Olanzapin (Zyprexa)ndash Mer antikolinerg houmlg konfusionsrisk
Agitation
2015-11-30
19
Individuell omvaringrdnad
Ind
ivid
en
s
akti
vite
t
Varingrdarens stoumldLaringga krav
= passiv
Optimalt stoumld
Houmlga krav
= passiv
Omvaringrdnad
Att hjaumllpa lagom mycket
OmvaringrdnadRaumldsla hos personalen leder till
bull Minskad foumlrmaringga till inlevelse
bull Minskad foumlrmaringga till lyhoumlrdhet
bull Mer maktutoumlvning
bull Oumlkat tvaringng
Agitation Upproumlrdhetlaumlkemedelsbehandling
1 Konfusion1 Behandla bakomliggande orsak
2 Omvaringrdnadsaringtgaumlrdar
3 Symptomatisk behandling
2 Smaumlrta
3 Indikation foumlr neuroleptika
Smaumlrta och BPSDAgitation
Metodbull 352 patienter paring boendet med maringttlig till svaringr demensbull Interventions- och kontrollgruppbull Stegvis smaumlrtprotokoll
Resultat Konklusion
bull Signifikant reduktion av agitation (Cohen Mansfield agitation index)
bull Signifikant foumlrbaumlttring av BPSD symtom (NPI skala)
bull Signifikant reduktion av smaumlrtor (dementia pain scale)
Studie av B Husebo Clive Ballard Dag Aarsland et al BMJ 2011
2015-11-30
20
Smaumlrta och Agitation
Juli 2014bull Samma patientkohort intervention och kontrollgrupp
Olika former av agitation
Mest effekt av smaumlrtbehandlingndash Verbal agiterade patienter
bull Upprepar sina kravbehov skriker
bull Negativa klagande patienter svaumlra
ndash Oroliga rastloumlsa vandrande patienter
The Response of Agitated Behavior to Pain Management in Persons with Dementia
Bettina S Husebo MD PhD Clive Ballard MD PhD Jiska Cohen-Mansfield PhD ABPP Reinhard Seifert BSc Dag Aarsland MD PhD 2014 juli
Agitation Upproumlrdhetspecifik behandling
bull Memantinebull Bra evidens i studier ffa foumlr agitation
bull Rekommenderas av laumlkemedelsverket 2008
bull Laringg biverkningsprofil
bull Moumljlighet att minska saumltta ut neuroleptikabehandling
Efficacy of memantine on behavioral and psychological symptoms related to dementia a systematic meta -analysisIan D Maidment Chris G Fox Malaz Boustani Jorge Rodriguez Ruth C Brown Cornelius L Katona
Gauthier S Wirth Y Moumlbius HJ Effects of memantine on behavioural symptoms in Alzheimerrsquos disease patients an analysis of the Neuropsychiatric Inventory (NPI) dataof two randomised controlled studies Int J Geriatr Psychiatry 200520(5)459-464
Agitation Upproumlrdhet
Finns det indikation foumlr neuroleptika hos patienter med svaringr aggressivitet och demens
Agitationbull Svaringr och persisterande trots bra bemoumltandeplanbull Innebaumlr risk foumlr patientens haumllsabull Risk foumlr medboende naumlrstaringende personal
Neuroleptikabehandling
bull Oumlverskrid inte rekommenderad max-dosbull Icke farmakologiska aringtgaumlrd ska alltid genomfoumlras
parallellbull Kort behandlingsperiod helst inte mer aumln 3 maringnader
2015-11-30
21
Utsaumlttning av neuroleptikabehandlingvid agitation
bull 1999 Cohen Mansfieldbull 54 av Ssk trodde att utsaumlttningen kommer att foumlrsaumlmra
patientens beteende
Cohen-Mansfield J Lipson S Werner P Billig N Taylor L amp Woosley R (1999) Withdrawal of haloperidol thioridazine and lorazepam in the nursing home A controlled double-blind study Archives of Internal Medicine 159 1733ndash1740
bull 2014 Azermai et albull Utsaumlttning av neuroleptika
raquo ja Ssk 138 Laumlkare 122raquo baringda 42
Azermai et al Barriers to antipsychotic discontinuation in nursing homes an exploratory study Ageing and Mental health 2014 18 346 - 353
Utsaumlttning av neurolpetikabehandling
bull 2014 Azermai et albull Utsaumlttning av neuroleptika
raquo ja Ssk 138 Laumlkare 122
raquo baringda 42
bull Utsaumlttning jabull Aumlldre personer
bull Somatisk multisjuk
bull Saumlmre ADL foumlrmaringgan
bull Boende paring en laringst demensavdelning
Utsaumlttning av neurolpetikabehandling
bull 2014 Azermai et albull Utsaumlttning av neuroleptika
raquo ja Ssk 138 Laumlkare 122
raquo baringda 42
bull Utsaumlttning nejbull Tidigare foumlrsoumlk ej framgaringngsrik
bull Tidigare aggressiv mot andra personer
bull Ssk med laumlgre utbildningsnivaring och har varit laumlnge paring samma avdelning
bull Utsaumlttningen skulle foumlrsaumlmra personens livskvalitet
Svenska BPSD Registerwwwbpsdse
bull November 2010bull Idag 284 av 290 kommuner anslutna
bull Byggs paring rekommendationer fraringn Socialstyrelsens riktlinjer
bull NPI skalan foumlr observation av BPSD
bull Checklister foumlr genomgaringng av taumlnkbara bakomliggande orsaker (basala behov medicinska fakta) och laumlkemedelsgenomgaringng
bull Individuell anpassad varingrdplan med fokus paring personcentrerad varingrd
bull Regelbundna uppfoumlljningar och utvaumlrderingar
2015-11-30
22
Svenska BPSD Register
Utbildning och handledning
bull 2-dagars utbildning obligatorisk (administratoumlrer nov 2015 16 500)
bull Moumljligheter till kontinuerlig utbildning och handledning via certifierade utbildare i hela landet (nov 2015 265)
bull Nystartat utbildningsprogram foumlr Distriktslaumlkare (Skaringne 3 tillfaumlllen 75 laumlkare)
Tack foumlr uppmaumlrksamheten
OumlL Sibylle Mayersibyllemayerskanese
2015-11-30
8
Memantine
bull NMDA receptor antagonistbull Paringverkar glutamatsystemet
bull Minskar rdquobakgrunds brusrdquo i hjaumlrnan
IndikationMemantine
bull Alzheimers sjukdombull medelsvaringr ndash svaringr
bull Alzheimers sjukdom med vaskulaumlr inslagbull medelsvaringr - svaringr
bull Levy body demens Parkinsons sjukdom med demens
Memantine ndash ADLAlzheimers sjukdom
Memantine ndash global effektAlzheimers sjukdom
2015-11-30
9
Memantinesubkortikal vaskulaumlr demens
Kontraindikationer Foumlrsiktighet
bull Epilepsi
bull Njursviktbull Ingen kontraindikation
bull Dosanpassning
OLLopez et al 2009
Kombinationsbehandling Behandling Specifika demenslaumlkemedel
ndash Foumlrsoumlk alltid att komma upp i foumlr patienten maximal dosering av specifik medicinering (SATS studie)
ndash Bra effekt aumlven foumlr patienter med houmlg aringlder och laringng sjukdomsduration (SATS studie)
ndash Tidig specifik behandling av demenssjukdomen kan minska frekvensen och svaringrighetsgraden av BPSD symtom (Gary Small 2011)
2015-11-30
10
Naumlr ska man garing in med specifik behandling
bull Saring tidig som moumljligbull I samband med diagnosen
bull Tidig behandling =gt baumlttre prognos
bull Bevara och stabilisera patientens funktionsnivaring laumlngre
bull G Small R Bullock Alzheimer`s and Dementia 7 (2011) 177 - 184
Ytterligare Tidsaspekter
bull Naumlr ska man garing upp till max dosbull Direkt tidigt bevara funktionsfoumlrmaringgan i tidigt stadium
bull Senare i samband med foumlrsaumlmring rdquorescue treatmentrdquo
bull Hur laumlnge ska man behandlabull Data fraringn laringnga observationsstudier (15-20 aringr)bull Saring laumlnge det finns effekt
bull Naumlr ska man avsluta behandlingenbull Naumlr det anses att ingen effekt finns (tex i livets slutskede)bull OBS utvaumlrdera utsaumlttningen inom 6-8 veckor
S Gauthier JL Molinuevo Alzheimer`s and Dementia 9 (2013) 326-331
Sammanfattning Behandling
Alzheimers sjukdom Alzheimers sjukdom med vaskulaumlr inslag
bull Acetylcholinesterashaumlmmare
och
eller
bull Memantine
bull Foumlrsoumlk att komma upp i max dos foumlr patienten
bull Regelbunden utvaumlrdering av effekten
bull Ev dosanpassning under behandlingstidenndash ffa Acetylcholinesterashaumlmmare
oro irritabilitet agitation =gt dosminskning
bull Ev utsaumlttning =gt utvaumlrdering
2015-11-30
11
Vaskulaumlr Demens
bull Behandla och optimera riskfaktorer
bull Memantine
Levy Body Demens ndash behandling PDD - behandling
Specialistfall
Balansgaringng mellan effekt och biverkningar
Vaumllj maringlsymtom
Basbehandling bull Acetylkolinesterashaumlmmare (1hand Rivastigmin)
bull Memantine (Ebixa)
Behandling
bull Parkinsonism L-Dopa OBS Ej Dopaminagonister
bull REM-soumlmn-stoumlrningar MirtazapinMelatonin (Circadin)(Clonazepam (Iktorivil))
bull Hallucinationer AcetylcholinesterashaumlmmareMemantineQuetiapin (Seroquel)Clozapin (Leponex)
bull Depression MirtazapinVenlafaxin (Effexor)
Frontotemporallobsdemens ndash behandlingSpecialistfall
bull Finns ingen specifik behandling i nulaumlgetndash SSRI viss effekt i studier
bull humoumlrsvaumlngningar
bull foumlraumlndrat matbeteende
ndash Bensodiazepiner viss effektbull Hyperaktivt beteende
ndash Neuroleptika fungerar som regel daringligt
ndash Ebixa
ndash Logopedi
ndash Stoumld och information till anhoumlriga
ndash Omvaringrdnadsaringtgaumlrder
2015-11-30
12
Behandling av demenssjukdom
bull Icke farmakologiska aringtgaumlrder
ndash Fokusera paring resurser inte paring brister
ndash Information om sjukdomen och prognos
ndash Stoumld till patient och naumlrstaringende
bull Samtalskontakt
bull Godman LSS stoumld
ndash Hjaumllp vid nedsatt funktionsfoumlrmaringga
bull Hjaumllpmedel laumlgenhetsanpassning
ndash Kommunala resurser
BPSD
Beteendemaumlssiga och Psykiska Symptom vid Demens ndash BPSD
bull Affektiva symtomndash Depression manihypomani aringngestoro irritabilitet
bull Psykotiska symtomndash Hallucinationer vanfoumlrestaumlllningar
bull Hyperaktivitetndash Agitation vandringsbeteende ropbeteende soumlmnstoumlrning
bull Apatindash Initiativloumlshet tillbakadragenhet foumlrlust av intresse
Behandling av BPSD
2015-11-30
13
Guidelines foumlr behandling av BPSD
bull Storbritannien ndash Optimising treatment and care for behavioural and psychological symptoms of dementia A best practice guide 2013
bull Australien Nya Zealand ndash Assessment and Management of People with Behavioural and Psychological Symptoms of Dementia (BPSD) A Handbook for
NSW health Clinicians 2013
bull Kanadandash Best Practice Guideline for Accommodating and Managing Behavioural and Psychological Symptoms of Dementia in
Residential Care A Person-Centered Interdisciplinary Approach 2012
bull IPA (Internationa Psychogeriatric Association)ndash Behavioral and Psychological Symptoms of Dementia(BPSD) Educational Pack
bull Danmarkndash National klinisk retningslinje for udredning og behandling af demens 2013
bull Norgendash Utredning av demens i primaeligrhelsetjenestenprimaeligrsektoren 2013
bull Sverigendash Socialstyrelsens riktlinjer nationela riktlinjer foumlr varingrd och omsorg vid demenssjukdom 2010 ndash Laumlkemedelsverkets rekommendationer 2008
Behandling aumlr en kombination av
Icke farmakologiska aringtgaumlrd
Farmakologiska aringtgaumlrd
+
1a Prioritetbull Omvaringrdnadsaringtgaumlrder
ndash rdquoPerson centered carerdquo Personcentrerad varingrd
ndash rdquowatchful waitingrdquo
ndash rdquounmet needsrdquo
ndash rdquotailor made care plansrdquo Skraumlddarsydda omvaringrdnadsplaner
ndash Anvaumlnd naumlrstaringendes kunskap i omvaringrdnad
2a prioritet
Icke farmakologiska aringtgaumlrd Farmakologiska
aringtgaumlrd
- Antidepressiva
- Neuroleptika
+
2015-11-30
14
Depression och Demens Depression Nedstaumlmdhet
bull Studie Lancet juli 2011bull randomiserad dubbel blind placebokontrollerad
ndash 111 kontroller 107 Sertralin (150mg) 108 Mirtazapin (45mg)
bull multicenter-studie
bull 39 veckor
ndash Resultatbull ingen effektskillnad mellan grupperna
bull mer biverkningar med aktiv substans
bull Lancetcom Vol 378 july 30th 2011
Gunilla 84 aringr
bull Pensionerad sekreterare aumlnka 1 dotter i naumlrheten 1 hund
bull Varingrdcentral kognitiv utredningndash Alzheimers sjukdom med vaskulaumlr inslag
ndash Behandling med Tabl Donepezil 5mg dagligen sedan 9 maringnader
bull Remiss fraringn varingrdcentralen Depressionndash Patienten foumlrsaumlmrad
ndash Ledsen
ndash Soumlmnstoumlrning
ndash Viktnedgaringng
ndash Naumlrstaringende bekymrad
Goumlte 79 aringr
bull Pensionerad ingenjoumlr gift 1 son
bull Varingrdcentral kognitiv utredning
ndash Diagnos blanddemens vaskulaumlr demens med inslag av AD
ndash Behandling med T Memantine 10 mg
bull Remiss fraringn varingrdcentralen Depression
ndash Nedstaumlmd
ndash Sitter bara hemma
ndash Aumlter daringligt
ndash Soumlmnproblem
ndash Anhoumlriga aumlr oroliga
2015-11-30
15
Vad ligger bakom
Depressivt staumlmningslaumlge
bull Soumlmnproblem vaknar tidig paring morgonenbull Nedsatt aptit rdquoinget smakar gottrdquo
bull Graringter mycket aumlven under dagens samtal bull Helt foumlrtvivladbull rdquoAllt aumlr graringttrdquobull Suicidtankarbull Somatiseringstendens
bull Son Nedstaumlmd ledsen sjaumllvanklagan rdquohan tror att han aumlr enbelastning foumlr ossrdquo
Kognitiv foumlrsaumlmring
bull Orolig soumlmn garingtt ut paring nattenbull Aumlter daringligt garingtt ner i vikt
aumlter 3 portioner hemma hos dotternbull Frustreradbull blir laumltt osaumlker och ger daring uppbull rdquoInget kaumlnns roligtrdquobull Livsledabull Beroende av hjaumllp rdquokan ej garing ut sjaumllv
laumlngrerdquo
bull Dotter Irriterad mer vilsenLedsen uppgivendaringligt sjaumllvfoumlrtroende
Goumlte Gunilla
Behandling
Depressivt staumlmningslaumlge
Initiera antidepressiv behandling
Ev optimera demensbehandling
Kognitiv foumlrsaumlmring
Optimera demensbehandling
Ev tillaumlgg av antidepressiv behandling
Utvaumlrdering av insatt behandling
Behandling
bull Plats paring dagverksamhet
bull Kan ta med sig sin hund
bull Info till dotter om bemoumltande
bull Donepezil houmljs till 10mg dagligen och efter naringgra veckor tillaumlgg av T Memantin i maringldos 20mg
bull Erbjuds kontakt med kurator i teamet foumlr patient och hustru
bull Insatt paring antidepressiv behandling med Mirtazapin med maringldos 30mg
Goumlte Gunilla
Omvaringrdnad vid nedstaumlmdhet
bull Samtal ndash Kurator oumlvrig personalndash Anhoumlriggrupp
bull Uppmuntra aktiviteterndash Dagverksamhetndash Ledsagare stoumld enligt LSS foumlr personer lt 65 aringr
bull Hjaumllpa naumlrstaringendepersonal att staumlrka patientens sjaumllvkaumlnsla
2015-11-30
16
Laumlkemedelsbehandling Depression
bull Sertralin 50 ndash 100 mg paring morgonenbull OBS Hyponatremi som biverkan
bull OBS Utsaumlttningssymtom vid hastigt avslut
bull (Citalopram 10 ndash 20 mg paring morgonen)bull OBS Hyponatremi som biverkan
bull Mirtazapin 15 ndash 30 mg till kvaumlllenbull Kan foumlrbaumlttra soumlmnen
bull Kan foumlrbaumlttra aptiten
Psykotiska Symtom
Vanfoumlrestaumlllningar
Vanfoumlrestaumlllningar
Anna 74 aringr till sin dotterrdquo Jag vet att din far aumlr otrogen Ser du daring kommer en ung kvinna Saring aumlr det jaumlmntrdquo
Lisa 86 aringr till sin make Perrdquo Vem aumlr du Var aumlr Per Jag ska garing hem nu till mitt hemrdquo
Pia 82 aringr paring boendetdricker bara Vichyvatten ur en nyoumlppnad flaska Vaumlgrar att aumlta Vill inte ta mediciner
Boumlrje 76 aringr paring boendetrdquoHon daumlr som pratar saring daringlig svenska Hon har tagit min plaringnbokrdquo
Feltolkningar Vanfoumlrestaumlllningar
Feltolkningar foumlraumlndrat verklighetsuppfattning
i samband med kognitiv nedsaumlttning
Bra omvaringrdnad
vanfoumlrestaumlllningar
av psykotisk valoumlr
Neuroleptika kan oumlvervaumlgas
2015-11-30
17
Att leva i olika vaumlrldar Vanfoumlrestaumlllningar
Anna 74 aringr till sin dotterrdquo Jag vet att din far aumlr otrogen Ser du daring kommer en ung kvinna Saring aumlr det jaumlmntrdquo
Lisa 86 aringr till sin make Perrdquo Vem aumlr du Var aumlr Per Jag ska garing hem nu till mitt hemrdquo
Pia 82 aringr paring boendetdricker bara Vichyvatten ur en nyoumlppnad flaska Vaumlgrar att aumlta Vill inte ta mediciner
Boumlrje 76 aringr paring boendetrdquoHon daumlr som pratar saring daringlig svenska Hon har tagit min plaringnbokrdquo
Vanfoumlrestaumlllningar
Anna 74 aringr till sin dotterrdquo Jag vet att din far aumlr otrogen Ser du daring kommer en ung kvinna Saring aumlr det jaumlmntrdquo
Lisa 86 aringr till sin make Perrdquo Vem aumlr du Var aumlr Per Jag ska garing hem nu till mitt hemrdquo
Pia 82 aringr paring boendetdricker bara Vichyvatten ur en nyoumlppnad flaska Vaumlgrar att aumlta Vill inte ta mediciner
Boumlrje 76 aringr paring boendetrdquoHon daumlr som pratar saring daringlig svenska Hon har tagit min plaringnbokrdquo
Neuroleptika vid BPSDFakta
bull Sverige (344 personer paring demensboende)Inappropriate long-term use of antipsychotic drugs is common among people with dementia living in specialized care units
Gustafsson M1 Karlsson S Loumlvheim H 2013 Feb 81410
bull 38 av personer paring demensboende har neuroleptikaraquo bara 39 av de hade indikation enligt riktlinjer
raquo 72 hade ingen dosanpassning under 6 maringn
bull 54 - 70 foumlrhoumljd mortalitetsrisk vid neuroleptikabull dosberoende
bull behandlingstid (Shekelle et al JAMA 2011 Schneeweiss et al BMJ 2012)
2015-11-30
18
Neuroleptika vid BPSD
bull Tung biverkningsprofilbull oumlkad mortalitet (ffa hjaumlrtkaumlrlhaumlndelser)
bull oumlkad risk foumlr cerebrovaskulaumlra haumlndelser
bull extrapyramidala biverkningar
bull kogn foumlrsaumlmring (+++ Haloperidol Olanzapin Quetiapin)
bull foumlrlaumlngd QT - tid
bull somnolens
bull Postural hypotension
bull oumlkad fallrisk
bull oumlkad risk foumlr hyperlipidemi diabetes
Neuroleptika vid BPSD
bull Insaumlttningbull Tydligt maringlbull Laringga doser laringngsam upptrappningbull OBS diagnos Levy body demens PDD =gt bara Quetiapin
Clozapin
bull Underharingllsbehandlingbull Bara foumlr personer som har positiv effekt och inga faring
biverkningar
bull Utsaumlttningbull Tidsbegraumlnsa behandlingen 3 maringnaderbull Nedtrappningsschemabull Mer foumlrsiktig nedtrappning vid laringng behandlingstid
Neuroleptika vid psykotiska symtom (VanfoumlrestaumlllningarHallucinationer)
bull Risperidon (Risperdal)ndash Kan anvaumlndas foumlr laumlngre behandlingndash Laringga doser max 15 mg dag
bull Haloperidol (Haldol)ndash Mer extrapyramidala biverkningarndash Kraumlvs houmlgre doser foumlr effekt
bull Quetiapin (Seroquel)ndash Vid hallucinationer i samband med DLBPDDndash OBS ortostatism
bull Olanzapin (Zyprexa)ndash Mer antikolinerg houmlg konfusionsrisk
Agitation
2015-11-30
19
Individuell omvaringrdnad
Ind
ivid
en
s
akti
vite
t
Varingrdarens stoumldLaringga krav
= passiv
Optimalt stoumld
Houmlga krav
= passiv
Omvaringrdnad
Att hjaumllpa lagom mycket
OmvaringrdnadRaumldsla hos personalen leder till
bull Minskad foumlrmaringga till inlevelse
bull Minskad foumlrmaringga till lyhoumlrdhet
bull Mer maktutoumlvning
bull Oumlkat tvaringng
Agitation Upproumlrdhetlaumlkemedelsbehandling
1 Konfusion1 Behandla bakomliggande orsak
2 Omvaringrdnadsaringtgaumlrdar
3 Symptomatisk behandling
2 Smaumlrta
3 Indikation foumlr neuroleptika
Smaumlrta och BPSDAgitation
Metodbull 352 patienter paring boendet med maringttlig till svaringr demensbull Interventions- och kontrollgruppbull Stegvis smaumlrtprotokoll
Resultat Konklusion
bull Signifikant reduktion av agitation (Cohen Mansfield agitation index)
bull Signifikant foumlrbaumlttring av BPSD symtom (NPI skala)
bull Signifikant reduktion av smaumlrtor (dementia pain scale)
Studie av B Husebo Clive Ballard Dag Aarsland et al BMJ 2011
2015-11-30
20
Smaumlrta och Agitation
Juli 2014bull Samma patientkohort intervention och kontrollgrupp
Olika former av agitation
Mest effekt av smaumlrtbehandlingndash Verbal agiterade patienter
bull Upprepar sina kravbehov skriker
bull Negativa klagande patienter svaumlra
ndash Oroliga rastloumlsa vandrande patienter
The Response of Agitated Behavior to Pain Management in Persons with Dementia
Bettina S Husebo MD PhD Clive Ballard MD PhD Jiska Cohen-Mansfield PhD ABPP Reinhard Seifert BSc Dag Aarsland MD PhD 2014 juli
Agitation Upproumlrdhetspecifik behandling
bull Memantinebull Bra evidens i studier ffa foumlr agitation
bull Rekommenderas av laumlkemedelsverket 2008
bull Laringg biverkningsprofil
bull Moumljlighet att minska saumltta ut neuroleptikabehandling
Efficacy of memantine on behavioral and psychological symptoms related to dementia a systematic meta -analysisIan D Maidment Chris G Fox Malaz Boustani Jorge Rodriguez Ruth C Brown Cornelius L Katona
Gauthier S Wirth Y Moumlbius HJ Effects of memantine on behavioural symptoms in Alzheimerrsquos disease patients an analysis of the Neuropsychiatric Inventory (NPI) dataof two randomised controlled studies Int J Geriatr Psychiatry 200520(5)459-464
Agitation Upproumlrdhet
Finns det indikation foumlr neuroleptika hos patienter med svaringr aggressivitet och demens
Agitationbull Svaringr och persisterande trots bra bemoumltandeplanbull Innebaumlr risk foumlr patientens haumllsabull Risk foumlr medboende naumlrstaringende personal
Neuroleptikabehandling
bull Oumlverskrid inte rekommenderad max-dosbull Icke farmakologiska aringtgaumlrd ska alltid genomfoumlras
parallellbull Kort behandlingsperiod helst inte mer aumln 3 maringnader
2015-11-30
21
Utsaumlttning av neuroleptikabehandlingvid agitation
bull 1999 Cohen Mansfieldbull 54 av Ssk trodde att utsaumlttningen kommer att foumlrsaumlmra
patientens beteende
Cohen-Mansfield J Lipson S Werner P Billig N Taylor L amp Woosley R (1999) Withdrawal of haloperidol thioridazine and lorazepam in the nursing home A controlled double-blind study Archives of Internal Medicine 159 1733ndash1740
bull 2014 Azermai et albull Utsaumlttning av neuroleptika
raquo ja Ssk 138 Laumlkare 122raquo baringda 42
Azermai et al Barriers to antipsychotic discontinuation in nursing homes an exploratory study Ageing and Mental health 2014 18 346 - 353
Utsaumlttning av neurolpetikabehandling
bull 2014 Azermai et albull Utsaumlttning av neuroleptika
raquo ja Ssk 138 Laumlkare 122
raquo baringda 42
bull Utsaumlttning jabull Aumlldre personer
bull Somatisk multisjuk
bull Saumlmre ADL foumlrmaringgan
bull Boende paring en laringst demensavdelning
Utsaumlttning av neurolpetikabehandling
bull 2014 Azermai et albull Utsaumlttning av neuroleptika
raquo ja Ssk 138 Laumlkare 122
raquo baringda 42
bull Utsaumlttning nejbull Tidigare foumlrsoumlk ej framgaringngsrik
bull Tidigare aggressiv mot andra personer
bull Ssk med laumlgre utbildningsnivaring och har varit laumlnge paring samma avdelning
bull Utsaumlttningen skulle foumlrsaumlmra personens livskvalitet
Svenska BPSD Registerwwwbpsdse
bull November 2010bull Idag 284 av 290 kommuner anslutna
bull Byggs paring rekommendationer fraringn Socialstyrelsens riktlinjer
bull NPI skalan foumlr observation av BPSD
bull Checklister foumlr genomgaringng av taumlnkbara bakomliggande orsaker (basala behov medicinska fakta) och laumlkemedelsgenomgaringng
bull Individuell anpassad varingrdplan med fokus paring personcentrerad varingrd
bull Regelbundna uppfoumlljningar och utvaumlrderingar
2015-11-30
22
Svenska BPSD Register
Utbildning och handledning
bull 2-dagars utbildning obligatorisk (administratoumlrer nov 2015 16 500)
bull Moumljligheter till kontinuerlig utbildning och handledning via certifierade utbildare i hela landet (nov 2015 265)
bull Nystartat utbildningsprogram foumlr Distriktslaumlkare (Skaringne 3 tillfaumlllen 75 laumlkare)
Tack foumlr uppmaumlrksamheten
OumlL Sibylle Mayersibyllemayerskanese
2015-11-30
9
Memantinesubkortikal vaskulaumlr demens
Kontraindikationer Foumlrsiktighet
bull Epilepsi
bull Njursviktbull Ingen kontraindikation
bull Dosanpassning
OLLopez et al 2009
Kombinationsbehandling Behandling Specifika demenslaumlkemedel
ndash Foumlrsoumlk alltid att komma upp i foumlr patienten maximal dosering av specifik medicinering (SATS studie)
ndash Bra effekt aumlven foumlr patienter med houmlg aringlder och laringng sjukdomsduration (SATS studie)
ndash Tidig specifik behandling av demenssjukdomen kan minska frekvensen och svaringrighetsgraden av BPSD symtom (Gary Small 2011)
2015-11-30
10
Naumlr ska man garing in med specifik behandling
bull Saring tidig som moumljligbull I samband med diagnosen
bull Tidig behandling =gt baumlttre prognos
bull Bevara och stabilisera patientens funktionsnivaring laumlngre
bull G Small R Bullock Alzheimer`s and Dementia 7 (2011) 177 - 184
Ytterligare Tidsaspekter
bull Naumlr ska man garing upp till max dosbull Direkt tidigt bevara funktionsfoumlrmaringgan i tidigt stadium
bull Senare i samband med foumlrsaumlmring rdquorescue treatmentrdquo
bull Hur laumlnge ska man behandlabull Data fraringn laringnga observationsstudier (15-20 aringr)bull Saring laumlnge det finns effekt
bull Naumlr ska man avsluta behandlingenbull Naumlr det anses att ingen effekt finns (tex i livets slutskede)bull OBS utvaumlrdera utsaumlttningen inom 6-8 veckor
S Gauthier JL Molinuevo Alzheimer`s and Dementia 9 (2013) 326-331
Sammanfattning Behandling
Alzheimers sjukdom Alzheimers sjukdom med vaskulaumlr inslag
bull Acetylcholinesterashaumlmmare
och
eller
bull Memantine
bull Foumlrsoumlk att komma upp i max dos foumlr patienten
bull Regelbunden utvaumlrdering av effekten
bull Ev dosanpassning under behandlingstidenndash ffa Acetylcholinesterashaumlmmare
oro irritabilitet agitation =gt dosminskning
bull Ev utsaumlttning =gt utvaumlrdering
2015-11-30
11
Vaskulaumlr Demens
bull Behandla och optimera riskfaktorer
bull Memantine
Levy Body Demens ndash behandling PDD - behandling
Specialistfall
Balansgaringng mellan effekt och biverkningar
Vaumllj maringlsymtom
Basbehandling bull Acetylkolinesterashaumlmmare (1hand Rivastigmin)
bull Memantine (Ebixa)
Behandling
bull Parkinsonism L-Dopa OBS Ej Dopaminagonister
bull REM-soumlmn-stoumlrningar MirtazapinMelatonin (Circadin)(Clonazepam (Iktorivil))
bull Hallucinationer AcetylcholinesterashaumlmmareMemantineQuetiapin (Seroquel)Clozapin (Leponex)
bull Depression MirtazapinVenlafaxin (Effexor)
Frontotemporallobsdemens ndash behandlingSpecialistfall
bull Finns ingen specifik behandling i nulaumlgetndash SSRI viss effekt i studier
bull humoumlrsvaumlngningar
bull foumlraumlndrat matbeteende
ndash Bensodiazepiner viss effektbull Hyperaktivt beteende
ndash Neuroleptika fungerar som regel daringligt
ndash Ebixa
ndash Logopedi
ndash Stoumld och information till anhoumlriga
ndash Omvaringrdnadsaringtgaumlrder
2015-11-30
12
Behandling av demenssjukdom
bull Icke farmakologiska aringtgaumlrder
ndash Fokusera paring resurser inte paring brister
ndash Information om sjukdomen och prognos
ndash Stoumld till patient och naumlrstaringende
bull Samtalskontakt
bull Godman LSS stoumld
ndash Hjaumllp vid nedsatt funktionsfoumlrmaringga
bull Hjaumllpmedel laumlgenhetsanpassning
ndash Kommunala resurser
BPSD
Beteendemaumlssiga och Psykiska Symptom vid Demens ndash BPSD
bull Affektiva symtomndash Depression manihypomani aringngestoro irritabilitet
bull Psykotiska symtomndash Hallucinationer vanfoumlrestaumlllningar
bull Hyperaktivitetndash Agitation vandringsbeteende ropbeteende soumlmnstoumlrning
bull Apatindash Initiativloumlshet tillbakadragenhet foumlrlust av intresse
Behandling av BPSD
2015-11-30
13
Guidelines foumlr behandling av BPSD
bull Storbritannien ndash Optimising treatment and care for behavioural and psychological symptoms of dementia A best practice guide 2013
bull Australien Nya Zealand ndash Assessment and Management of People with Behavioural and Psychological Symptoms of Dementia (BPSD) A Handbook for
NSW health Clinicians 2013
bull Kanadandash Best Practice Guideline for Accommodating and Managing Behavioural and Psychological Symptoms of Dementia in
Residential Care A Person-Centered Interdisciplinary Approach 2012
bull IPA (Internationa Psychogeriatric Association)ndash Behavioral and Psychological Symptoms of Dementia(BPSD) Educational Pack
bull Danmarkndash National klinisk retningslinje for udredning og behandling af demens 2013
bull Norgendash Utredning av demens i primaeligrhelsetjenestenprimaeligrsektoren 2013
bull Sverigendash Socialstyrelsens riktlinjer nationela riktlinjer foumlr varingrd och omsorg vid demenssjukdom 2010 ndash Laumlkemedelsverkets rekommendationer 2008
Behandling aumlr en kombination av
Icke farmakologiska aringtgaumlrd
Farmakologiska aringtgaumlrd
+
1a Prioritetbull Omvaringrdnadsaringtgaumlrder
ndash rdquoPerson centered carerdquo Personcentrerad varingrd
ndash rdquowatchful waitingrdquo
ndash rdquounmet needsrdquo
ndash rdquotailor made care plansrdquo Skraumlddarsydda omvaringrdnadsplaner
ndash Anvaumlnd naumlrstaringendes kunskap i omvaringrdnad
2a prioritet
Icke farmakologiska aringtgaumlrd Farmakologiska
aringtgaumlrd
- Antidepressiva
- Neuroleptika
+
2015-11-30
14
Depression och Demens Depression Nedstaumlmdhet
bull Studie Lancet juli 2011bull randomiserad dubbel blind placebokontrollerad
ndash 111 kontroller 107 Sertralin (150mg) 108 Mirtazapin (45mg)
bull multicenter-studie
bull 39 veckor
ndash Resultatbull ingen effektskillnad mellan grupperna
bull mer biverkningar med aktiv substans
bull Lancetcom Vol 378 july 30th 2011
Gunilla 84 aringr
bull Pensionerad sekreterare aumlnka 1 dotter i naumlrheten 1 hund
bull Varingrdcentral kognitiv utredningndash Alzheimers sjukdom med vaskulaumlr inslag
ndash Behandling med Tabl Donepezil 5mg dagligen sedan 9 maringnader
bull Remiss fraringn varingrdcentralen Depressionndash Patienten foumlrsaumlmrad
ndash Ledsen
ndash Soumlmnstoumlrning
ndash Viktnedgaringng
ndash Naumlrstaringende bekymrad
Goumlte 79 aringr
bull Pensionerad ingenjoumlr gift 1 son
bull Varingrdcentral kognitiv utredning
ndash Diagnos blanddemens vaskulaumlr demens med inslag av AD
ndash Behandling med T Memantine 10 mg
bull Remiss fraringn varingrdcentralen Depression
ndash Nedstaumlmd
ndash Sitter bara hemma
ndash Aumlter daringligt
ndash Soumlmnproblem
ndash Anhoumlriga aumlr oroliga
2015-11-30
15
Vad ligger bakom
Depressivt staumlmningslaumlge
bull Soumlmnproblem vaknar tidig paring morgonenbull Nedsatt aptit rdquoinget smakar gottrdquo
bull Graringter mycket aumlven under dagens samtal bull Helt foumlrtvivladbull rdquoAllt aumlr graringttrdquobull Suicidtankarbull Somatiseringstendens
bull Son Nedstaumlmd ledsen sjaumllvanklagan rdquohan tror att han aumlr enbelastning foumlr ossrdquo
Kognitiv foumlrsaumlmring
bull Orolig soumlmn garingtt ut paring nattenbull Aumlter daringligt garingtt ner i vikt
aumlter 3 portioner hemma hos dotternbull Frustreradbull blir laumltt osaumlker och ger daring uppbull rdquoInget kaumlnns roligtrdquobull Livsledabull Beroende av hjaumllp rdquokan ej garing ut sjaumllv
laumlngrerdquo
bull Dotter Irriterad mer vilsenLedsen uppgivendaringligt sjaumllvfoumlrtroende
Goumlte Gunilla
Behandling
Depressivt staumlmningslaumlge
Initiera antidepressiv behandling
Ev optimera demensbehandling
Kognitiv foumlrsaumlmring
Optimera demensbehandling
Ev tillaumlgg av antidepressiv behandling
Utvaumlrdering av insatt behandling
Behandling
bull Plats paring dagverksamhet
bull Kan ta med sig sin hund
bull Info till dotter om bemoumltande
bull Donepezil houmljs till 10mg dagligen och efter naringgra veckor tillaumlgg av T Memantin i maringldos 20mg
bull Erbjuds kontakt med kurator i teamet foumlr patient och hustru
bull Insatt paring antidepressiv behandling med Mirtazapin med maringldos 30mg
Goumlte Gunilla
Omvaringrdnad vid nedstaumlmdhet
bull Samtal ndash Kurator oumlvrig personalndash Anhoumlriggrupp
bull Uppmuntra aktiviteterndash Dagverksamhetndash Ledsagare stoumld enligt LSS foumlr personer lt 65 aringr
bull Hjaumllpa naumlrstaringendepersonal att staumlrka patientens sjaumllvkaumlnsla
2015-11-30
16
Laumlkemedelsbehandling Depression
bull Sertralin 50 ndash 100 mg paring morgonenbull OBS Hyponatremi som biverkan
bull OBS Utsaumlttningssymtom vid hastigt avslut
bull (Citalopram 10 ndash 20 mg paring morgonen)bull OBS Hyponatremi som biverkan
bull Mirtazapin 15 ndash 30 mg till kvaumlllenbull Kan foumlrbaumlttra soumlmnen
bull Kan foumlrbaumlttra aptiten
Psykotiska Symtom
Vanfoumlrestaumlllningar
Vanfoumlrestaumlllningar
Anna 74 aringr till sin dotterrdquo Jag vet att din far aumlr otrogen Ser du daring kommer en ung kvinna Saring aumlr det jaumlmntrdquo
Lisa 86 aringr till sin make Perrdquo Vem aumlr du Var aumlr Per Jag ska garing hem nu till mitt hemrdquo
Pia 82 aringr paring boendetdricker bara Vichyvatten ur en nyoumlppnad flaska Vaumlgrar att aumlta Vill inte ta mediciner
Boumlrje 76 aringr paring boendetrdquoHon daumlr som pratar saring daringlig svenska Hon har tagit min plaringnbokrdquo
Feltolkningar Vanfoumlrestaumlllningar
Feltolkningar foumlraumlndrat verklighetsuppfattning
i samband med kognitiv nedsaumlttning
Bra omvaringrdnad
vanfoumlrestaumlllningar
av psykotisk valoumlr
Neuroleptika kan oumlvervaumlgas
2015-11-30
17
Att leva i olika vaumlrldar Vanfoumlrestaumlllningar
Anna 74 aringr till sin dotterrdquo Jag vet att din far aumlr otrogen Ser du daring kommer en ung kvinna Saring aumlr det jaumlmntrdquo
Lisa 86 aringr till sin make Perrdquo Vem aumlr du Var aumlr Per Jag ska garing hem nu till mitt hemrdquo
Pia 82 aringr paring boendetdricker bara Vichyvatten ur en nyoumlppnad flaska Vaumlgrar att aumlta Vill inte ta mediciner
Boumlrje 76 aringr paring boendetrdquoHon daumlr som pratar saring daringlig svenska Hon har tagit min plaringnbokrdquo
Vanfoumlrestaumlllningar
Anna 74 aringr till sin dotterrdquo Jag vet att din far aumlr otrogen Ser du daring kommer en ung kvinna Saring aumlr det jaumlmntrdquo
Lisa 86 aringr till sin make Perrdquo Vem aumlr du Var aumlr Per Jag ska garing hem nu till mitt hemrdquo
Pia 82 aringr paring boendetdricker bara Vichyvatten ur en nyoumlppnad flaska Vaumlgrar att aumlta Vill inte ta mediciner
Boumlrje 76 aringr paring boendetrdquoHon daumlr som pratar saring daringlig svenska Hon har tagit min plaringnbokrdquo
Neuroleptika vid BPSDFakta
bull Sverige (344 personer paring demensboende)Inappropriate long-term use of antipsychotic drugs is common among people with dementia living in specialized care units
Gustafsson M1 Karlsson S Loumlvheim H 2013 Feb 81410
bull 38 av personer paring demensboende har neuroleptikaraquo bara 39 av de hade indikation enligt riktlinjer
raquo 72 hade ingen dosanpassning under 6 maringn
bull 54 - 70 foumlrhoumljd mortalitetsrisk vid neuroleptikabull dosberoende
bull behandlingstid (Shekelle et al JAMA 2011 Schneeweiss et al BMJ 2012)
2015-11-30
18
Neuroleptika vid BPSD
bull Tung biverkningsprofilbull oumlkad mortalitet (ffa hjaumlrtkaumlrlhaumlndelser)
bull oumlkad risk foumlr cerebrovaskulaumlra haumlndelser
bull extrapyramidala biverkningar
bull kogn foumlrsaumlmring (+++ Haloperidol Olanzapin Quetiapin)
bull foumlrlaumlngd QT - tid
bull somnolens
bull Postural hypotension
bull oumlkad fallrisk
bull oumlkad risk foumlr hyperlipidemi diabetes
Neuroleptika vid BPSD
bull Insaumlttningbull Tydligt maringlbull Laringga doser laringngsam upptrappningbull OBS diagnos Levy body demens PDD =gt bara Quetiapin
Clozapin
bull Underharingllsbehandlingbull Bara foumlr personer som har positiv effekt och inga faring
biverkningar
bull Utsaumlttningbull Tidsbegraumlnsa behandlingen 3 maringnaderbull Nedtrappningsschemabull Mer foumlrsiktig nedtrappning vid laringng behandlingstid
Neuroleptika vid psykotiska symtom (VanfoumlrestaumlllningarHallucinationer)
bull Risperidon (Risperdal)ndash Kan anvaumlndas foumlr laumlngre behandlingndash Laringga doser max 15 mg dag
bull Haloperidol (Haldol)ndash Mer extrapyramidala biverkningarndash Kraumlvs houmlgre doser foumlr effekt
bull Quetiapin (Seroquel)ndash Vid hallucinationer i samband med DLBPDDndash OBS ortostatism
bull Olanzapin (Zyprexa)ndash Mer antikolinerg houmlg konfusionsrisk
Agitation
2015-11-30
19
Individuell omvaringrdnad
Ind
ivid
en
s
akti
vite
t
Varingrdarens stoumldLaringga krav
= passiv
Optimalt stoumld
Houmlga krav
= passiv
Omvaringrdnad
Att hjaumllpa lagom mycket
OmvaringrdnadRaumldsla hos personalen leder till
bull Minskad foumlrmaringga till inlevelse
bull Minskad foumlrmaringga till lyhoumlrdhet
bull Mer maktutoumlvning
bull Oumlkat tvaringng
Agitation Upproumlrdhetlaumlkemedelsbehandling
1 Konfusion1 Behandla bakomliggande orsak
2 Omvaringrdnadsaringtgaumlrdar
3 Symptomatisk behandling
2 Smaumlrta
3 Indikation foumlr neuroleptika
Smaumlrta och BPSDAgitation
Metodbull 352 patienter paring boendet med maringttlig till svaringr demensbull Interventions- och kontrollgruppbull Stegvis smaumlrtprotokoll
Resultat Konklusion
bull Signifikant reduktion av agitation (Cohen Mansfield agitation index)
bull Signifikant foumlrbaumlttring av BPSD symtom (NPI skala)
bull Signifikant reduktion av smaumlrtor (dementia pain scale)
Studie av B Husebo Clive Ballard Dag Aarsland et al BMJ 2011
2015-11-30
20
Smaumlrta och Agitation
Juli 2014bull Samma patientkohort intervention och kontrollgrupp
Olika former av agitation
Mest effekt av smaumlrtbehandlingndash Verbal agiterade patienter
bull Upprepar sina kravbehov skriker
bull Negativa klagande patienter svaumlra
ndash Oroliga rastloumlsa vandrande patienter
The Response of Agitated Behavior to Pain Management in Persons with Dementia
Bettina S Husebo MD PhD Clive Ballard MD PhD Jiska Cohen-Mansfield PhD ABPP Reinhard Seifert BSc Dag Aarsland MD PhD 2014 juli
Agitation Upproumlrdhetspecifik behandling
bull Memantinebull Bra evidens i studier ffa foumlr agitation
bull Rekommenderas av laumlkemedelsverket 2008
bull Laringg biverkningsprofil
bull Moumljlighet att minska saumltta ut neuroleptikabehandling
Efficacy of memantine on behavioral and psychological symptoms related to dementia a systematic meta -analysisIan D Maidment Chris G Fox Malaz Boustani Jorge Rodriguez Ruth C Brown Cornelius L Katona
Gauthier S Wirth Y Moumlbius HJ Effects of memantine on behavioural symptoms in Alzheimerrsquos disease patients an analysis of the Neuropsychiatric Inventory (NPI) dataof two randomised controlled studies Int J Geriatr Psychiatry 200520(5)459-464
Agitation Upproumlrdhet
Finns det indikation foumlr neuroleptika hos patienter med svaringr aggressivitet och demens
Agitationbull Svaringr och persisterande trots bra bemoumltandeplanbull Innebaumlr risk foumlr patientens haumllsabull Risk foumlr medboende naumlrstaringende personal
Neuroleptikabehandling
bull Oumlverskrid inte rekommenderad max-dosbull Icke farmakologiska aringtgaumlrd ska alltid genomfoumlras
parallellbull Kort behandlingsperiod helst inte mer aumln 3 maringnader
2015-11-30
21
Utsaumlttning av neuroleptikabehandlingvid agitation
bull 1999 Cohen Mansfieldbull 54 av Ssk trodde att utsaumlttningen kommer att foumlrsaumlmra
patientens beteende
Cohen-Mansfield J Lipson S Werner P Billig N Taylor L amp Woosley R (1999) Withdrawal of haloperidol thioridazine and lorazepam in the nursing home A controlled double-blind study Archives of Internal Medicine 159 1733ndash1740
bull 2014 Azermai et albull Utsaumlttning av neuroleptika
raquo ja Ssk 138 Laumlkare 122raquo baringda 42
Azermai et al Barriers to antipsychotic discontinuation in nursing homes an exploratory study Ageing and Mental health 2014 18 346 - 353
Utsaumlttning av neurolpetikabehandling
bull 2014 Azermai et albull Utsaumlttning av neuroleptika
raquo ja Ssk 138 Laumlkare 122
raquo baringda 42
bull Utsaumlttning jabull Aumlldre personer
bull Somatisk multisjuk
bull Saumlmre ADL foumlrmaringgan
bull Boende paring en laringst demensavdelning
Utsaumlttning av neurolpetikabehandling
bull 2014 Azermai et albull Utsaumlttning av neuroleptika
raquo ja Ssk 138 Laumlkare 122
raquo baringda 42
bull Utsaumlttning nejbull Tidigare foumlrsoumlk ej framgaringngsrik
bull Tidigare aggressiv mot andra personer
bull Ssk med laumlgre utbildningsnivaring och har varit laumlnge paring samma avdelning
bull Utsaumlttningen skulle foumlrsaumlmra personens livskvalitet
Svenska BPSD Registerwwwbpsdse
bull November 2010bull Idag 284 av 290 kommuner anslutna
bull Byggs paring rekommendationer fraringn Socialstyrelsens riktlinjer
bull NPI skalan foumlr observation av BPSD
bull Checklister foumlr genomgaringng av taumlnkbara bakomliggande orsaker (basala behov medicinska fakta) och laumlkemedelsgenomgaringng
bull Individuell anpassad varingrdplan med fokus paring personcentrerad varingrd
bull Regelbundna uppfoumlljningar och utvaumlrderingar
2015-11-30
22
Svenska BPSD Register
Utbildning och handledning
bull 2-dagars utbildning obligatorisk (administratoumlrer nov 2015 16 500)
bull Moumljligheter till kontinuerlig utbildning och handledning via certifierade utbildare i hela landet (nov 2015 265)
bull Nystartat utbildningsprogram foumlr Distriktslaumlkare (Skaringne 3 tillfaumlllen 75 laumlkare)
Tack foumlr uppmaumlrksamheten
OumlL Sibylle Mayersibyllemayerskanese
2015-11-30
10
Naumlr ska man garing in med specifik behandling
bull Saring tidig som moumljligbull I samband med diagnosen
bull Tidig behandling =gt baumlttre prognos
bull Bevara och stabilisera patientens funktionsnivaring laumlngre
bull G Small R Bullock Alzheimer`s and Dementia 7 (2011) 177 - 184
Ytterligare Tidsaspekter
bull Naumlr ska man garing upp till max dosbull Direkt tidigt bevara funktionsfoumlrmaringgan i tidigt stadium
bull Senare i samband med foumlrsaumlmring rdquorescue treatmentrdquo
bull Hur laumlnge ska man behandlabull Data fraringn laringnga observationsstudier (15-20 aringr)bull Saring laumlnge det finns effekt
bull Naumlr ska man avsluta behandlingenbull Naumlr det anses att ingen effekt finns (tex i livets slutskede)bull OBS utvaumlrdera utsaumlttningen inom 6-8 veckor
S Gauthier JL Molinuevo Alzheimer`s and Dementia 9 (2013) 326-331
Sammanfattning Behandling
Alzheimers sjukdom Alzheimers sjukdom med vaskulaumlr inslag
bull Acetylcholinesterashaumlmmare
och
eller
bull Memantine
bull Foumlrsoumlk att komma upp i max dos foumlr patienten
bull Regelbunden utvaumlrdering av effekten
bull Ev dosanpassning under behandlingstidenndash ffa Acetylcholinesterashaumlmmare
oro irritabilitet agitation =gt dosminskning
bull Ev utsaumlttning =gt utvaumlrdering
2015-11-30
11
Vaskulaumlr Demens
bull Behandla och optimera riskfaktorer
bull Memantine
Levy Body Demens ndash behandling PDD - behandling
Specialistfall
Balansgaringng mellan effekt och biverkningar
Vaumllj maringlsymtom
Basbehandling bull Acetylkolinesterashaumlmmare (1hand Rivastigmin)
bull Memantine (Ebixa)
Behandling
bull Parkinsonism L-Dopa OBS Ej Dopaminagonister
bull REM-soumlmn-stoumlrningar MirtazapinMelatonin (Circadin)(Clonazepam (Iktorivil))
bull Hallucinationer AcetylcholinesterashaumlmmareMemantineQuetiapin (Seroquel)Clozapin (Leponex)
bull Depression MirtazapinVenlafaxin (Effexor)
Frontotemporallobsdemens ndash behandlingSpecialistfall
bull Finns ingen specifik behandling i nulaumlgetndash SSRI viss effekt i studier
bull humoumlrsvaumlngningar
bull foumlraumlndrat matbeteende
ndash Bensodiazepiner viss effektbull Hyperaktivt beteende
ndash Neuroleptika fungerar som regel daringligt
ndash Ebixa
ndash Logopedi
ndash Stoumld och information till anhoumlriga
ndash Omvaringrdnadsaringtgaumlrder
2015-11-30
12
Behandling av demenssjukdom
bull Icke farmakologiska aringtgaumlrder
ndash Fokusera paring resurser inte paring brister
ndash Information om sjukdomen och prognos
ndash Stoumld till patient och naumlrstaringende
bull Samtalskontakt
bull Godman LSS stoumld
ndash Hjaumllp vid nedsatt funktionsfoumlrmaringga
bull Hjaumllpmedel laumlgenhetsanpassning
ndash Kommunala resurser
BPSD
Beteendemaumlssiga och Psykiska Symptom vid Demens ndash BPSD
bull Affektiva symtomndash Depression manihypomani aringngestoro irritabilitet
bull Psykotiska symtomndash Hallucinationer vanfoumlrestaumlllningar
bull Hyperaktivitetndash Agitation vandringsbeteende ropbeteende soumlmnstoumlrning
bull Apatindash Initiativloumlshet tillbakadragenhet foumlrlust av intresse
Behandling av BPSD
2015-11-30
13
Guidelines foumlr behandling av BPSD
bull Storbritannien ndash Optimising treatment and care for behavioural and psychological symptoms of dementia A best practice guide 2013
bull Australien Nya Zealand ndash Assessment and Management of People with Behavioural and Psychological Symptoms of Dementia (BPSD) A Handbook for
NSW health Clinicians 2013
bull Kanadandash Best Practice Guideline for Accommodating and Managing Behavioural and Psychological Symptoms of Dementia in
Residential Care A Person-Centered Interdisciplinary Approach 2012
bull IPA (Internationa Psychogeriatric Association)ndash Behavioral and Psychological Symptoms of Dementia(BPSD) Educational Pack
bull Danmarkndash National klinisk retningslinje for udredning og behandling af demens 2013
bull Norgendash Utredning av demens i primaeligrhelsetjenestenprimaeligrsektoren 2013
bull Sverigendash Socialstyrelsens riktlinjer nationela riktlinjer foumlr varingrd och omsorg vid demenssjukdom 2010 ndash Laumlkemedelsverkets rekommendationer 2008
Behandling aumlr en kombination av
Icke farmakologiska aringtgaumlrd
Farmakologiska aringtgaumlrd
+
1a Prioritetbull Omvaringrdnadsaringtgaumlrder
ndash rdquoPerson centered carerdquo Personcentrerad varingrd
ndash rdquowatchful waitingrdquo
ndash rdquounmet needsrdquo
ndash rdquotailor made care plansrdquo Skraumlddarsydda omvaringrdnadsplaner
ndash Anvaumlnd naumlrstaringendes kunskap i omvaringrdnad
2a prioritet
Icke farmakologiska aringtgaumlrd Farmakologiska
aringtgaumlrd
- Antidepressiva
- Neuroleptika
+
2015-11-30
14
Depression och Demens Depression Nedstaumlmdhet
bull Studie Lancet juli 2011bull randomiserad dubbel blind placebokontrollerad
ndash 111 kontroller 107 Sertralin (150mg) 108 Mirtazapin (45mg)
bull multicenter-studie
bull 39 veckor
ndash Resultatbull ingen effektskillnad mellan grupperna
bull mer biverkningar med aktiv substans
bull Lancetcom Vol 378 july 30th 2011
Gunilla 84 aringr
bull Pensionerad sekreterare aumlnka 1 dotter i naumlrheten 1 hund
bull Varingrdcentral kognitiv utredningndash Alzheimers sjukdom med vaskulaumlr inslag
ndash Behandling med Tabl Donepezil 5mg dagligen sedan 9 maringnader
bull Remiss fraringn varingrdcentralen Depressionndash Patienten foumlrsaumlmrad
ndash Ledsen
ndash Soumlmnstoumlrning
ndash Viktnedgaringng
ndash Naumlrstaringende bekymrad
Goumlte 79 aringr
bull Pensionerad ingenjoumlr gift 1 son
bull Varingrdcentral kognitiv utredning
ndash Diagnos blanddemens vaskulaumlr demens med inslag av AD
ndash Behandling med T Memantine 10 mg
bull Remiss fraringn varingrdcentralen Depression
ndash Nedstaumlmd
ndash Sitter bara hemma
ndash Aumlter daringligt
ndash Soumlmnproblem
ndash Anhoumlriga aumlr oroliga
2015-11-30
15
Vad ligger bakom
Depressivt staumlmningslaumlge
bull Soumlmnproblem vaknar tidig paring morgonenbull Nedsatt aptit rdquoinget smakar gottrdquo
bull Graringter mycket aumlven under dagens samtal bull Helt foumlrtvivladbull rdquoAllt aumlr graringttrdquobull Suicidtankarbull Somatiseringstendens
bull Son Nedstaumlmd ledsen sjaumllvanklagan rdquohan tror att han aumlr enbelastning foumlr ossrdquo
Kognitiv foumlrsaumlmring
bull Orolig soumlmn garingtt ut paring nattenbull Aumlter daringligt garingtt ner i vikt
aumlter 3 portioner hemma hos dotternbull Frustreradbull blir laumltt osaumlker och ger daring uppbull rdquoInget kaumlnns roligtrdquobull Livsledabull Beroende av hjaumllp rdquokan ej garing ut sjaumllv
laumlngrerdquo
bull Dotter Irriterad mer vilsenLedsen uppgivendaringligt sjaumllvfoumlrtroende
Goumlte Gunilla
Behandling
Depressivt staumlmningslaumlge
Initiera antidepressiv behandling
Ev optimera demensbehandling
Kognitiv foumlrsaumlmring
Optimera demensbehandling
Ev tillaumlgg av antidepressiv behandling
Utvaumlrdering av insatt behandling
Behandling
bull Plats paring dagverksamhet
bull Kan ta med sig sin hund
bull Info till dotter om bemoumltande
bull Donepezil houmljs till 10mg dagligen och efter naringgra veckor tillaumlgg av T Memantin i maringldos 20mg
bull Erbjuds kontakt med kurator i teamet foumlr patient och hustru
bull Insatt paring antidepressiv behandling med Mirtazapin med maringldos 30mg
Goumlte Gunilla
Omvaringrdnad vid nedstaumlmdhet
bull Samtal ndash Kurator oumlvrig personalndash Anhoumlriggrupp
bull Uppmuntra aktiviteterndash Dagverksamhetndash Ledsagare stoumld enligt LSS foumlr personer lt 65 aringr
bull Hjaumllpa naumlrstaringendepersonal att staumlrka patientens sjaumllvkaumlnsla
2015-11-30
16
Laumlkemedelsbehandling Depression
bull Sertralin 50 ndash 100 mg paring morgonenbull OBS Hyponatremi som biverkan
bull OBS Utsaumlttningssymtom vid hastigt avslut
bull (Citalopram 10 ndash 20 mg paring morgonen)bull OBS Hyponatremi som biverkan
bull Mirtazapin 15 ndash 30 mg till kvaumlllenbull Kan foumlrbaumlttra soumlmnen
bull Kan foumlrbaumlttra aptiten
Psykotiska Symtom
Vanfoumlrestaumlllningar
Vanfoumlrestaumlllningar
Anna 74 aringr till sin dotterrdquo Jag vet att din far aumlr otrogen Ser du daring kommer en ung kvinna Saring aumlr det jaumlmntrdquo
Lisa 86 aringr till sin make Perrdquo Vem aumlr du Var aumlr Per Jag ska garing hem nu till mitt hemrdquo
Pia 82 aringr paring boendetdricker bara Vichyvatten ur en nyoumlppnad flaska Vaumlgrar att aumlta Vill inte ta mediciner
Boumlrje 76 aringr paring boendetrdquoHon daumlr som pratar saring daringlig svenska Hon har tagit min plaringnbokrdquo
Feltolkningar Vanfoumlrestaumlllningar
Feltolkningar foumlraumlndrat verklighetsuppfattning
i samband med kognitiv nedsaumlttning
Bra omvaringrdnad
vanfoumlrestaumlllningar
av psykotisk valoumlr
Neuroleptika kan oumlvervaumlgas
2015-11-30
17
Att leva i olika vaumlrldar Vanfoumlrestaumlllningar
Anna 74 aringr till sin dotterrdquo Jag vet att din far aumlr otrogen Ser du daring kommer en ung kvinna Saring aumlr det jaumlmntrdquo
Lisa 86 aringr till sin make Perrdquo Vem aumlr du Var aumlr Per Jag ska garing hem nu till mitt hemrdquo
Pia 82 aringr paring boendetdricker bara Vichyvatten ur en nyoumlppnad flaska Vaumlgrar att aumlta Vill inte ta mediciner
Boumlrje 76 aringr paring boendetrdquoHon daumlr som pratar saring daringlig svenska Hon har tagit min plaringnbokrdquo
Vanfoumlrestaumlllningar
Anna 74 aringr till sin dotterrdquo Jag vet att din far aumlr otrogen Ser du daring kommer en ung kvinna Saring aumlr det jaumlmntrdquo
Lisa 86 aringr till sin make Perrdquo Vem aumlr du Var aumlr Per Jag ska garing hem nu till mitt hemrdquo
Pia 82 aringr paring boendetdricker bara Vichyvatten ur en nyoumlppnad flaska Vaumlgrar att aumlta Vill inte ta mediciner
Boumlrje 76 aringr paring boendetrdquoHon daumlr som pratar saring daringlig svenska Hon har tagit min plaringnbokrdquo
Neuroleptika vid BPSDFakta
bull Sverige (344 personer paring demensboende)Inappropriate long-term use of antipsychotic drugs is common among people with dementia living in specialized care units
Gustafsson M1 Karlsson S Loumlvheim H 2013 Feb 81410
bull 38 av personer paring demensboende har neuroleptikaraquo bara 39 av de hade indikation enligt riktlinjer
raquo 72 hade ingen dosanpassning under 6 maringn
bull 54 - 70 foumlrhoumljd mortalitetsrisk vid neuroleptikabull dosberoende
bull behandlingstid (Shekelle et al JAMA 2011 Schneeweiss et al BMJ 2012)
2015-11-30
18
Neuroleptika vid BPSD
bull Tung biverkningsprofilbull oumlkad mortalitet (ffa hjaumlrtkaumlrlhaumlndelser)
bull oumlkad risk foumlr cerebrovaskulaumlra haumlndelser
bull extrapyramidala biverkningar
bull kogn foumlrsaumlmring (+++ Haloperidol Olanzapin Quetiapin)
bull foumlrlaumlngd QT - tid
bull somnolens
bull Postural hypotension
bull oumlkad fallrisk
bull oumlkad risk foumlr hyperlipidemi diabetes
Neuroleptika vid BPSD
bull Insaumlttningbull Tydligt maringlbull Laringga doser laringngsam upptrappningbull OBS diagnos Levy body demens PDD =gt bara Quetiapin
Clozapin
bull Underharingllsbehandlingbull Bara foumlr personer som har positiv effekt och inga faring
biverkningar
bull Utsaumlttningbull Tidsbegraumlnsa behandlingen 3 maringnaderbull Nedtrappningsschemabull Mer foumlrsiktig nedtrappning vid laringng behandlingstid
Neuroleptika vid psykotiska symtom (VanfoumlrestaumlllningarHallucinationer)
bull Risperidon (Risperdal)ndash Kan anvaumlndas foumlr laumlngre behandlingndash Laringga doser max 15 mg dag
bull Haloperidol (Haldol)ndash Mer extrapyramidala biverkningarndash Kraumlvs houmlgre doser foumlr effekt
bull Quetiapin (Seroquel)ndash Vid hallucinationer i samband med DLBPDDndash OBS ortostatism
bull Olanzapin (Zyprexa)ndash Mer antikolinerg houmlg konfusionsrisk
Agitation
2015-11-30
19
Individuell omvaringrdnad
Ind
ivid
en
s
akti
vite
t
Varingrdarens stoumldLaringga krav
= passiv
Optimalt stoumld
Houmlga krav
= passiv
Omvaringrdnad
Att hjaumllpa lagom mycket
OmvaringrdnadRaumldsla hos personalen leder till
bull Minskad foumlrmaringga till inlevelse
bull Minskad foumlrmaringga till lyhoumlrdhet
bull Mer maktutoumlvning
bull Oumlkat tvaringng
Agitation Upproumlrdhetlaumlkemedelsbehandling
1 Konfusion1 Behandla bakomliggande orsak
2 Omvaringrdnadsaringtgaumlrdar
3 Symptomatisk behandling
2 Smaumlrta
3 Indikation foumlr neuroleptika
Smaumlrta och BPSDAgitation
Metodbull 352 patienter paring boendet med maringttlig till svaringr demensbull Interventions- och kontrollgruppbull Stegvis smaumlrtprotokoll
Resultat Konklusion
bull Signifikant reduktion av agitation (Cohen Mansfield agitation index)
bull Signifikant foumlrbaumlttring av BPSD symtom (NPI skala)
bull Signifikant reduktion av smaumlrtor (dementia pain scale)
Studie av B Husebo Clive Ballard Dag Aarsland et al BMJ 2011
2015-11-30
20
Smaumlrta och Agitation
Juli 2014bull Samma patientkohort intervention och kontrollgrupp
Olika former av agitation
Mest effekt av smaumlrtbehandlingndash Verbal agiterade patienter
bull Upprepar sina kravbehov skriker
bull Negativa klagande patienter svaumlra
ndash Oroliga rastloumlsa vandrande patienter
The Response of Agitated Behavior to Pain Management in Persons with Dementia
Bettina S Husebo MD PhD Clive Ballard MD PhD Jiska Cohen-Mansfield PhD ABPP Reinhard Seifert BSc Dag Aarsland MD PhD 2014 juli
Agitation Upproumlrdhetspecifik behandling
bull Memantinebull Bra evidens i studier ffa foumlr agitation
bull Rekommenderas av laumlkemedelsverket 2008
bull Laringg biverkningsprofil
bull Moumljlighet att minska saumltta ut neuroleptikabehandling
Efficacy of memantine on behavioral and psychological symptoms related to dementia a systematic meta -analysisIan D Maidment Chris G Fox Malaz Boustani Jorge Rodriguez Ruth C Brown Cornelius L Katona
Gauthier S Wirth Y Moumlbius HJ Effects of memantine on behavioural symptoms in Alzheimerrsquos disease patients an analysis of the Neuropsychiatric Inventory (NPI) dataof two randomised controlled studies Int J Geriatr Psychiatry 200520(5)459-464
Agitation Upproumlrdhet
Finns det indikation foumlr neuroleptika hos patienter med svaringr aggressivitet och demens
Agitationbull Svaringr och persisterande trots bra bemoumltandeplanbull Innebaumlr risk foumlr patientens haumllsabull Risk foumlr medboende naumlrstaringende personal
Neuroleptikabehandling
bull Oumlverskrid inte rekommenderad max-dosbull Icke farmakologiska aringtgaumlrd ska alltid genomfoumlras
parallellbull Kort behandlingsperiod helst inte mer aumln 3 maringnader
2015-11-30
21
Utsaumlttning av neuroleptikabehandlingvid agitation
bull 1999 Cohen Mansfieldbull 54 av Ssk trodde att utsaumlttningen kommer att foumlrsaumlmra
patientens beteende
Cohen-Mansfield J Lipson S Werner P Billig N Taylor L amp Woosley R (1999) Withdrawal of haloperidol thioridazine and lorazepam in the nursing home A controlled double-blind study Archives of Internal Medicine 159 1733ndash1740
bull 2014 Azermai et albull Utsaumlttning av neuroleptika
raquo ja Ssk 138 Laumlkare 122raquo baringda 42
Azermai et al Barriers to antipsychotic discontinuation in nursing homes an exploratory study Ageing and Mental health 2014 18 346 - 353
Utsaumlttning av neurolpetikabehandling
bull 2014 Azermai et albull Utsaumlttning av neuroleptika
raquo ja Ssk 138 Laumlkare 122
raquo baringda 42
bull Utsaumlttning jabull Aumlldre personer
bull Somatisk multisjuk
bull Saumlmre ADL foumlrmaringgan
bull Boende paring en laringst demensavdelning
Utsaumlttning av neurolpetikabehandling
bull 2014 Azermai et albull Utsaumlttning av neuroleptika
raquo ja Ssk 138 Laumlkare 122
raquo baringda 42
bull Utsaumlttning nejbull Tidigare foumlrsoumlk ej framgaringngsrik
bull Tidigare aggressiv mot andra personer
bull Ssk med laumlgre utbildningsnivaring och har varit laumlnge paring samma avdelning
bull Utsaumlttningen skulle foumlrsaumlmra personens livskvalitet
Svenska BPSD Registerwwwbpsdse
bull November 2010bull Idag 284 av 290 kommuner anslutna
bull Byggs paring rekommendationer fraringn Socialstyrelsens riktlinjer
bull NPI skalan foumlr observation av BPSD
bull Checklister foumlr genomgaringng av taumlnkbara bakomliggande orsaker (basala behov medicinska fakta) och laumlkemedelsgenomgaringng
bull Individuell anpassad varingrdplan med fokus paring personcentrerad varingrd
bull Regelbundna uppfoumlljningar och utvaumlrderingar
2015-11-30
22
Svenska BPSD Register
Utbildning och handledning
bull 2-dagars utbildning obligatorisk (administratoumlrer nov 2015 16 500)
bull Moumljligheter till kontinuerlig utbildning och handledning via certifierade utbildare i hela landet (nov 2015 265)
bull Nystartat utbildningsprogram foumlr Distriktslaumlkare (Skaringne 3 tillfaumlllen 75 laumlkare)
Tack foumlr uppmaumlrksamheten
OumlL Sibylle Mayersibyllemayerskanese
2015-11-30
11
Vaskulaumlr Demens
bull Behandla och optimera riskfaktorer
bull Memantine
Levy Body Demens ndash behandling PDD - behandling
Specialistfall
Balansgaringng mellan effekt och biverkningar
Vaumllj maringlsymtom
Basbehandling bull Acetylkolinesterashaumlmmare (1hand Rivastigmin)
bull Memantine (Ebixa)
Behandling
bull Parkinsonism L-Dopa OBS Ej Dopaminagonister
bull REM-soumlmn-stoumlrningar MirtazapinMelatonin (Circadin)(Clonazepam (Iktorivil))
bull Hallucinationer AcetylcholinesterashaumlmmareMemantineQuetiapin (Seroquel)Clozapin (Leponex)
bull Depression MirtazapinVenlafaxin (Effexor)
Frontotemporallobsdemens ndash behandlingSpecialistfall
bull Finns ingen specifik behandling i nulaumlgetndash SSRI viss effekt i studier
bull humoumlrsvaumlngningar
bull foumlraumlndrat matbeteende
ndash Bensodiazepiner viss effektbull Hyperaktivt beteende
ndash Neuroleptika fungerar som regel daringligt
ndash Ebixa
ndash Logopedi
ndash Stoumld och information till anhoumlriga
ndash Omvaringrdnadsaringtgaumlrder
2015-11-30
12
Behandling av demenssjukdom
bull Icke farmakologiska aringtgaumlrder
ndash Fokusera paring resurser inte paring brister
ndash Information om sjukdomen och prognos
ndash Stoumld till patient och naumlrstaringende
bull Samtalskontakt
bull Godman LSS stoumld
ndash Hjaumllp vid nedsatt funktionsfoumlrmaringga
bull Hjaumllpmedel laumlgenhetsanpassning
ndash Kommunala resurser
BPSD
Beteendemaumlssiga och Psykiska Symptom vid Demens ndash BPSD
bull Affektiva symtomndash Depression manihypomani aringngestoro irritabilitet
bull Psykotiska symtomndash Hallucinationer vanfoumlrestaumlllningar
bull Hyperaktivitetndash Agitation vandringsbeteende ropbeteende soumlmnstoumlrning
bull Apatindash Initiativloumlshet tillbakadragenhet foumlrlust av intresse
Behandling av BPSD
2015-11-30
13
Guidelines foumlr behandling av BPSD
bull Storbritannien ndash Optimising treatment and care for behavioural and psychological symptoms of dementia A best practice guide 2013
bull Australien Nya Zealand ndash Assessment and Management of People with Behavioural and Psychological Symptoms of Dementia (BPSD) A Handbook for
NSW health Clinicians 2013
bull Kanadandash Best Practice Guideline for Accommodating and Managing Behavioural and Psychological Symptoms of Dementia in
Residential Care A Person-Centered Interdisciplinary Approach 2012
bull IPA (Internationa Psychogeriatric Association)ndash Behavioral and Psychological Symptoms of Dementia(BPSD) Educational Pack
bull Danmarkndash National klinisk retningslinje for udredning og behandling af demens 2013
bull Norgendash Utredning av demens i primaeligrhelsetjenestenprimaeligrsektoren 2013
bull Sverigendash Socialstyrelsens riktlinjer nationela riktlinjer foumlr varingrd och omsorg vid demenssjukdom 2010 ndash Laumlkemedelsverkets rekommendationer 2008
Behandling aumlr en kombination av
Icke farmakologiska aringtgaumlrd
Farmakologiska aringtgaumlrd
+
1a Prioritetbull Omvaringrdnadsaringtgaumlrder
ndash rdquoPerson centered carerdquo Personcentrerad varingrd
ndash rdquowatchful waitingrdquo
ndash rdquounmet needsrdquo
ndash rdquotailor made care plansrdquo Skraumlddarsydda omvaringrdnadsplaner
ndash Anvaumlnd naumlrstaringendes kunskap i omvaringrdnad
2a prioritet
Icke farmakologiska aringtgaumlrd Farmakologiska
aringtgaumlrd
- Antidepressiva
- Neuroleptika
+
2015-11-30
14
Depression och Demens Depression Nedstaumlmdhet
bull Studie Lancet juli 2011bull randomiserad dubbel blind placebokontrollerad
ndash 111 kontroller 107 Sertralin (150mg) 108 Mirtazapin (45mg)
bull multicenter-studie
bull 39 veckor
ndash Resultatbull ingen effektskillnad mellan grupperna
bull mer biverkningar med aktiv substans
bull Lancetcom Vol 378 july 30th 2011
Gunilla 84 aringr
bull Pensionerad sekreterare aumlnka 1 dotter i naumlrheten 1 hund
bull Varingrdcentral kognitiv utredningndash Alzheimers sjukdom med vaskulaumlr inslag
ndash Behandling med Tabl Donepezil 5mg dagligen sedan 9 maringnader
bull Remiss fraringn varingrdcentralen Depressionndash Patienten foumlrsaumlmrad
ndash Ledsen
ndash Soumlmnstoumlrning
ndash Viktnedgaringng
ndash Naumlrstaringende bekymrad
Goumlte 79 aringr
bull Pensionerad ingenjoumlr gift 1 son
bull Varingrdcentral kognitiv utredning
ndash Diagnos blanddemens vaskulaumlr demens med inslag av AD
ndash Behandling med T Memantine 10 mg
bull Remiss fraringn varingrdcentralen Depression
ndash Nedstaumlmd
ndash Sitter bara hemma
ndash Aumlter daringligt
ndash Soumlmnproblem
ndash Anhoumlriga aumlr oroliga
2015-11-30
15
Vad ligger bakom
Depressivt staumlmningslaumlge
bull Soumlmnproblem vaknar tidig paring morgonenbull Nedsatt aptit rdquoinget smakar gottrdquo
bull Graringter mycket aumlven under dagens samtal bull Helt foumlrtvivladbull rdquoAllt aumlr graringttrdquobull Suicidtankarbull Somatiseringstendens
bull Son Nedstaumlmd ledsen sjaumllvanklagan rdquohan tror att han aumlr enbelastning foumlr ossrdquo
Kognitiv foumlrsaumlmring
bull Orolig soumlmn garingtt ut paring nattenbull Aumlter daringligt garingtt ner i vikt
aumlter 3 portioner hemma hos dotternbull Frustreradbull blir laumltt osaumlker och ger daring uppbull rdquoInget kaumlnns roligtrdquobull Livsledabull Beroende av hjaumllp rdquokan ej garing ut sjaumllv
laumlngrerdquo
bull Dotter Irriterad mer vilsenLedsen uppgivendaringligt sjaumllvfoumlrtroende
Goumlte Gunilla
Behandling
Depressivt staumlmningslaumlge
Initiera antidepressiv behandling
Ev optimera demensbehandling
Kognitiv foumlrsaumlmring
Optimera demensbehandling
Ev tillaumlgg av antidepressiv behandling
Utvaumlrdering av insatt behandling
Behandling
bull Plats paring dagverksamhet
bull Kan ta med sig sin hund
bull Info till dotter om bemoumltande
bull Donepezil houmljs till 10mg dagligen och efter naringgra veckor tillaumlgg av T Memantin i maringldos 20mg
bull Erbjuds kontakt med kurator i teamet foumlr patient och hustru
bull Insatt paring antidepressiv behandling med Mirtazapin med maringldos 30mg
Goumlte Gunilla
Omvaringrdnad vid nedstaumlmdhet
bull Samtal ndash Kurator oumlvrig personalndash Anhoumlriggrupp
bull Uppmuntra aktiviteterndash Dagverksamhetndash Ledsagare stoumld enligt LSS foumlr personer lt 65 aringr
bull Hjaumllpa naumlrstaringendepersonal att staumlrka patientens sjaumllvkaumlnsla
2015-11-30
16
Laumlkemedelsbehandling Depression
bull Sertralin 50 ndash 100 mg paring morgonenbull OBS Hyponatremi som biverkan
bull OBS Utsaumlttningssymtom vid hastigt avslut
bull (Citalopram 10 ndash 20 mg paring morgonen)bull OBS Hyponatremi som biverkan
bull Mirtazapin 15 ndash 30 mg till kvaumlllenbull Kan foumlrbaumlttra soumlmnen
bull Kan foumlrbaumlttra aptiten
Psykotiska Symtom
Vanfoumlrestaumlllningar
Vanfoumlrestaumlllningar
Anna 74 aringr till sin dotterrdquo Jag vet att din far aumlr otrogen Ser du daring kommer en ung kvinna Saring aumlr det jaumlmntrdquo
Lisa 86 aringr till sin make Perrdquo Vem aumlr du Var aumlr Per Jag ska garing hem nu till mitt hemrdquo
Pia 82 aringr paring boendetdricker bara Vichyvatten ur en nyoumlppnad flaska Vaumlgrar att aumlta Vill inte ta mediciner
Boumlrje 76 aringr paring boendetrdquoHon daumlr som pratar saring daringlig svenska Hon har tagit min plaringnbokrdquo
Feltolkningar Vanfoumlrestaumlllningar
Feltolkningar foumlraumlndrat verklighetsuppfattning
i samband med kognitiv nedsaumlttning
Bra omvaringrdnad
vanfoumlrestaumlllningar
av psykotisk valoumlr
Neuroleptika kan oumlvervaumlgas
2015-11-30
17
Att leva i olika vaumlrldar Vanfoumlrestaumlllningar
Anna 74 aringr till sin dotterrdquo Jag vet att din far aumlr otrogen Ser du daring kommer en ung kvinna Saring aumlr det jaumlmntrdquo
Lisa 86 aringr till sin make Perrdquo Vem aumlr du Var aumlr Per Jag ska garing hem nu till mitt hemrdquo
Pia 82 aringr paring boendetdricker bara Vichyvatten ur en nyoumlppnad flaska Vaumlgrar att aumlta Vill inte ta mediciner
Boumlrje 76 aringr paring boendetrdquoHon daumlr som pratar saring daringlig svenska Hon har tagit min plaringnbokrdquo
Vanfoumlrestaumlllningar
Anna 74 aringr till sin dotterrdquo Jag vet att din far aumlr otrogen Ser du daring kommer en ung kvinna Saring aumlr det jaumlmntrdquo
Lisa 86 aringr till sin make Perrdquo Vem aumlr du Var aumlr Per Jag ska garing hem nu till mitt hemrdquo
Pia 82 aringr paring boendetdricker bara Vichyvatten ur en nyoumlppnad flaska Vaumlgrar att aumlta Vill inte ta mediciner
Boumlrje 76 aringr paring boendetrdquoHon daumlr som pratar saring daringlig svenska Hon har tagit min plaringnbokrdquo
Neuroleptika vid BPSDFakta
bull Sverige (344 personer paring demensboende)Inappropriate long-term use of antipsychotic drugs is common among people with dementia living in specialized care units
Gustafsson M1 Karlsson S Loumlvheim H 2013 Feb 81410
bull 38 av personer paring demensboende har neuroleptikaraquo bara 39 av de hade indikation enligt riktlinjer
raquo 72 hade ingen dosanpassning under 6 maringn
bull 54 - 70 foumlrhoumljd mortalitetsrisk vid neuroleptikabull dosberoende
bull behandlingstid (Shekelle et al JAMA 2011 Schneeweiss et al BMJ 2012)
2015-11-30
18
Neuroleptika vid BPSD
bull Tung biverkningsprofilbull oumlkad mortalitet (ffa hjaumlrtkaumlrlhaumlndelser)
bull oumlkad risk foumlr cerebrovaskulaumlra haumlndelser
bull extrapyramidala biverkningar
bull kogn foumlrsaumlmring (+++ Haloperidol Olanzapin Quetiapin)
bull foumlrlaumlngd QT - tid
bull somnolens
bull Postural hypotension
bull oumlkad fallrisk
bull oumlkad risk foumlr hyperlipidemi diabetes
Neuroleptika vid BPSD
bull Insaumlttningbull Tydligt maringlbull Laringga doser laringngsam upptrappningbull OBS diagnos Levy body demens PDD =gt bara Quetiapin
Clozapin
bull Underharingllsbehandlingbull Bara foumlr personer som har positiv effekt och inga faring
biverkningar
bull Utsaumlttningbull Tidsbegraumlnsa behandlingen 3 maringnaderbull Nedtrappningsschemabull Mer foumlrsiktig nedtrappning vid laringng behandlingstid
Neuroleptika vid psykotiska symtom (VanfoumlrestaumlllningarHallucinationer)
bull Risperidon (Risperdal)ndash Kan anvaumlndas foumlr laumlngre behandlingndash Laringga doser max 15 mg dag
bull Haloperidol (Haldol)ndash Mer extrapyramidala biverkningarndash Kraumlvs houmlgre doser foumlr effekt
bull Quetiapin (Seroquel)ndash Vid hallucinationer i samband med DLBPDDndash OBS ortostatism
bull Olanzapin (Zyprexa)ndash Mer antikolinerg houmlg konfusionsrisk
Agitation
2015-11-30
19
Individuell omvaringrdnad
Ind
ivid
en
s
akti
vite
t
Varingrdarens stoumldLaringga krav
= passiv
Optimalt stoumld
Houmlga krav
= passiv
Omvaringrdnad
Att hjaumllpa lagom mycket
OmvaringrdnadRaumldsla hos personalen leder till
bull Minskad foumlrmaringga till inlevelse
bull Minskad foumlrmaringga till lyhoumlrdhet
bull Mer maktutoumlvning
bull Oumlkat tvaringng
Agitation Upproumlrdhetlaumlkemedelsbehandling
1 Konfusion1 Behandla bakomliggande orsak
2 Omvaringrdnadsaringtgaumlrdar
3 Symptomatisk behandling
2 Smaumlrta
3 Indikation foumlr neuroleptika
Smaumlrta och BPSDAgitation
Metodbull 352 patienter paring boendet med maringttlig till svaringr demensbull Interventions- och kontrollgruppbull Stegvis smaumlrtprotokoll
Resultat Konklusion
bull Signifikant reduktion av agitation (Cohen Mansfield agitation index)
bull Signifikant foumlrbaumlttring av BPSD symtom (NPI skala)
bull Signifikant reduktion av smaumlrtor (dementia pain scale)
Studie av B Husebo Clive Ballard Dag Aarsland et al BMJ 2011
2015-11-30
20
Smaumlrta och Agitation
Juli 2014bull Samma patientkohort intervention och kontrollgrupp
Olika former av agitation
Mest effekt av smaumlrtbehandlingndash Verbal agiterade patienter
bull Upprepar sina kravbehov skriker
bull Negativa klagande patienter svaumlra
ndash Oroliga rastloumlsa vandrande patienter
The Response of Agitated Behavior to Pain Management in Persons with Dementia
Bettina S Husebo MD PhD Clive Ballard MD PhD Jiska Cohen-Mansfield PhD ABPP Reinhard Seifert BSc Dag Aarsland MD PhD 2014 juli
Agitation Upproumlrdhetspecifik behandling
bull Memantinebull Bra evidens i studier ffa foumlr agitation
bull Rekommenderas av laumlkemedelsverket 2008
bull Laringg biverkningsprofil
bull Moumljlighet att minska saumltta ut neuroleptikabehandling
Efficacy of memantine on behavioral and psychological symptoms related to dementia a systematic meta -analysisIan D Maidment Chris G Fox Malaz Boustani Jorge Rodriguez Ruth C Brown Cornelius L Katona
Gauthier S Wirth Y Moumlbius HJ Effects of memantine on behavioural symptoms in Alzheimerrsquos disease patients an analysis of the Neuropsychiatric Inventory (NPI) dataof two randomised controlled studies Int J Geriatr Psychiatry 200520(5)459-464
Agitation Upproumlrdhet
Finns det indikation foumlr neuroleptika hos patienter med svaringr aggressivitet och demens
Agitationbull Svaringr och persisterande trots bra bemoumltandeplanbull Innebaumlr risk foumlr patientens haumllsabull Risk foumlr medboende naumlrstaringende personal
Neuroleptikabehandling
bull Oumlverskrid inte rekommenderad max-dosbull Icke farmakologiska aringtgaumlrd ska alltid genomfoumlras
parallellbull Kort behandlingsperiod helst inte mer aumln 3 maringnader
2015-11-30
21
Utsaumlttning av neuroleptikabehandlingvid agitation
bull 1999 Cohen Mansfieldbull 54 av Ssk trodde att utsaumlttningen kommer att foumlrsaumlmra
patientens beteende
Cohen-Mansfield J Lipson S Werner P Billig N Taylor L amp Woosley R (1999) Withdrawal of haloperidol thioridazine and lorazepam in the nursing home A controlled double-blind study Archives of Internal Medicine 159 1733ndash1740
bull 2014 Azermai et albull Utsaumlttning av neuroleptika
raquo ja Ssk 138 Laumlkare 122raquo baringda 42
Azermai et al Barriers to antipsychotic discontinuation in nursing homes an exploratory study Ageing and Mental health 2014 18 346 - 353
Utsaumlttning av neurolpetikabehandling
bull 2014 Azermai et albull Utsaumlttning av neuroleptika
raquo ja Ssk 138 Laumlkare 122
raquo baringda 42
bull Utsaumlttning jabull Aumlldre personer
bull Somatisk multisjuk
bull Saumlmre ADL foumlrmaringgan
bull Boende paring en laringst demensavdelning
Utsaumlttning av neurolpetikabehandling
bull 2014 Azermai et albull Utsaumlttning av neuroleptika
raquo ja Ssk 138 Laumlkare 122
raquo baringda 42
bull Utsaumlttning nejbull Tidigare foumlrsoumlk ej framgaringngsrik
bull Tidigare aggressiv mot andra personer
bull Ssk med laumlgre utbildningsnivaring och har varit laumlnge paring samma avdelning
bull Utsaumlttningen skulle foumlrsaumlmra personens livskvalitet
Svenska BPSD Registerwwwbpsdse
bull November 2010bull Idag 284 av 290 kommuner anslutna
bull Byggs paring rekommendationer fraringn Socialstyrelsens riktlinjer
bull NPI skalan foumlr observation av BPSD
bull Checklister foumlr genomgaringng av taumlnkbara bakomliggande orsaker (basala behov medicinska fakta) och laumlkemedelsgenomgaringng
bull Individuell anpassad varingrdplan med fokus paring personcentrerad varingrd
bull Regelbundna uppfoumlljningar och utvaumlrderingar
2015-11-30
22
Svenska BPSD Register
Utbildning och handledning
bull 2-dagars utbildning obligatorisk (administratoumlrer nov 2015 16 500)
bull Moumljligheter till kontinuerlig utbildning och handledning via certifierade utbildare i hela landet (nov 2015 265)
bull Nystartat utbildningsprogram foumlr Distriktslaumlkare (Skaringne 3 tillfaumlllen 75 laumlkare)
Tack foumlr uppmaumlrksamheten
OumlL Sibylle Mayersibyllemayerskanese
2015-11-30
12
Behandling av demenssjukdom
bull Icke farmakologiska aringtgaumlrder
ndash Fokusera paring resurser inte paring brister
ndash Information om sjukdomen och prognos
ndash Stoumld till patient och naumlrstaringende
bull Samtalskontakt
bull Godman LSS stoumld
ndash Hjaumllp vid nedsatt funktionsfoumlrmaringga
bull Hjaumllpmedel laumlgenhetsanpassning
ndash Kommunala resurser
BPSD
Beteendemaumlssiga och Psykiska Symptom vid Demens ndash BPSD
bull Affektiva symtomndash Depression manihypomani aringngestoro irritabilitet
bull Psykotiska symtomndash Hallucinationer vanfoumlrestaumlllningar
bull Hyperaktivitetndash Agitation vandringsbeteende ropbeteende soumlmnstoumlrning
bull Apatindash Initiativloumlshet tillbakadragenhet foumlrlust av intresse
Behandling av BPSD
2015-11-30
13
Guidelines foumlr behandling av BPSD
bull Storbritannien ndash Optimising treatment and care for behavioural and psychological symptoms of dementia A best practice guide 2013
bull Australien Nya Zealand ndash Assessment and Management of People with Behavioural and Psychological Symptoms of Dementia (BPSD) A Handbook for
NSW health Clinicians 2013
bull Kanadandash Best Practice Guideline for Accommodating and Managing Behavioural and Psychological Symptoms of Dementia in
Residential Care A Person-Centered Interdisciplinary Approach 2012
bull IPA (Internationa Psychogeriatric Association)ndash Behavioral and Psychological Symptoms of Dementia(BPSD) Educational Pack
bull Danmarkndash National klinisk retningslinje for udredning og behandling af demens 2013
bull Norgendash Utredning av demens i primaeligrhelsetjenestenprimaeligrsektoren 2013
bull Sverigendash Socialstyrelsens riktlinjer nationela riktlinjer foumlr varingrd och omsorg vid demenssjukdom 2010 ndash Laumlkemedelsverkets rekommendationer 2008
Behandling aumlr en kombination av
Icke farmakologiska aringtgaumlrd
Farmakologiska aringtgaumlrd
+
1a Prioritetbull Omvaringrdnadsaringtgaumlrder
ndash rdquoPerson centered carerdquo Personcentrerad varingrd
ndash rdquowatchful waitingrdquo
ndash rdquounmet needsrdquo
ndash rdquotailor made care plansrdquo Skraumlddarsydda omvaringrdnadsplaner
ndash Anvaumlnd naumlrstaringendes kunskap i omvaringrdnad
2a prioritet
Icke farmakologiska aringtgaumlrd Farmakologiska
aringtgaumlrd
- Antidepressiva
- Neuroleptika
+
2015-11-30
14
Depression och Demens Depression Nedstaumlmdhet
bull Studie Lancet juli 2011bull randomiserad dubbel blind placebokontrollerad
ndash 111 kontroller 107 Sertralin (150mg) 108 Mirtazapin (45mg)
bull multicenter-studie
bull 39 veckor
ndash Resultatbull ingen effektskillnad mellan grupperna
bull mer biverkningar med aktiv substans
bull Lancetcom Vol 378 july 30th 2011
Gunilla 84 aringr
bull Pensionerad sekreterare aumlnka 1 dotter i naumlrheten 1 hund
bull Varingrdcentral kognitiv utredningndash Alzheimers sjukdom med vaskulaumlr inslag
ndash Behandling med Tabl Donepezil 5mg dagligen sedan 9 maringnader
bull Remiss fraringn varingrdcentralen Depressionndash Patienten foumlrsaumlmrad
ndash Ledsen
ndash Soumlmnstoumlrning
ndash Viktnedgaringng
ndash Naumlrstaringende bekymrad
Goumlte 79 aringr
bull Pensionerad ingenjoumlr gift 1 son
bull Varingrdcentral kognitiv utredning
ndash Diagnos blanddemens vaskulaumlr demens med inslag av AD
ndash Behandling med T Memantine 10 mg
bull Remiss fraringn varingrdcentralen Depression
ndash Nedstaumlmd
ndash Sitter bara hemma
ndash Aumlter daringligt
ndash Soumlmnproblem
ndash Anhoumlriga aumlr oroliga
2015-11-30
15
Vad ligger bakom
Depressivt staumlmningslaumlge
bull Soumlmnproblem vaknar tidig paring morgonenbull Nedsatt aptit rdquoinget smakar gottrdquo
bull Graringter mycket aumlven under dagens samtal bull Helt foumlrtvivladbull rdquoAllt aumlr graringttrdquobull Suicidtankarbull Somatiseringstendens
bull Son Nedstaumlmd ledsen sjaumllvanklagan rdquohan tror att han aumlr enbelastning foumlr ossrdquo
Kognitiv foumlrsaumlmring
bull Orolig soumlmn garingtt ut paring nattenbull Aumlter daringligt garingtt ner i vikt
aumlter 3 portioner hemma hos dotternbull Frustreradbull blir laumltt osaumlker och ger daring uppbull rdquoInget kaumlnns roligtrdquobull Livsledabull Beroende av hjaumllp rdquokan ej garing ut sjaumllv
laumlngrerdquo
bull Dotter Irriterad mer vilsenLedsen uppgivendaringligt sjaumllvfoumlrtroende
Goumlte Gunilla
Behandling
Depressivt staumlmningslaumlge
Initiera antidepressiv behandling
Ev optimera demensbehandling
Kognitiv foumlrsaumlmring
Optimera demensbehandling
Ev tillaumlgg av antidepressiv behandling
Utvaumlrdering av insatt behandling
Behandling
bull Plats paring dagverksamhet
bull Kan ta med sig sin hund
bull Info till dotter om bemoumltande
bull Donepezil houmljs till 10mg dagligen och efter naringgra veckor tillaumlgg av T Memantin i maringldos 20mg
bull Erbjuds kontakt med kurator i teamet foumlr patient och hustru
bull Insatt paring antidepressiv behandling med Mirtazapin med maringldos 30mg
Goumlte Gunilla
Omvaringrdnad vid nedstaumlmdhet
bull Samtal ndash Kurator oumlvrig personalndash Anhoumlriggrupp
bull Uppmuntra aktiviteterndash Dagverksamhetndash Ledsagare stoumld enligt LSS foumlr personer lt 65 aringr
bull Hjaumllpa naumlrstaringendepersonal att staumlrka patientens sjaumllvkaumlnsla
2015-11-30
16
Laumlkemedelsbehandling Depression
bull Sertralin 50 ndash 100 mg paring morgonenbull OBS Hyponatremi som biverkan
bull OBS Utsaumlttningssymtom vid hastigt avslut
bull (Citalopram 10 ndash 20 mg paring morgonen)bull OBS Hyponatremi som biverkan
bull Mirtazapin 15 ndash 30 mg till kvaumlllenbull Kan foumlrbaumlttra soumlmnen
bull Kan foumlrbaumlttra aptiten
Psykotiska Symtom
Vanfoumlrestaumlllningar
Vanfoumlrestaumlllningar
Anna 74 aringr till sin dotterrdquo Jag vet att din far aumlr otrogen Ser du daring kommer en ung kvinna Saring aumlr det jaumlmntrdquo
Lisa 86 aringr till sin make Perrdquo Vem aumlr du Var aumlr Per Jag ska garing hem nu till mitt hemrdquo
Pia 82 aringr paring boendetdricker bara Vichyvatten ur en nyoumlppnad flaska Vaumlgrar att aumlta Vill inte ta mediciner
Boumlrje 76 aringr paring boendetrdquoHon daumlr som pratar saring daringlig svenska Hon har tagit min plaringnbokrdquo
Feltolkningar Vanfoumlrestaumlllningar
Feltolkningar foumlraumlndrat verklighetsuppfattning
i samband med kognitiv nedsaumlttning
Bra omvaringrdnad
vanfoumlrestaumlllningar
av psykotisk valoumlr
Neuroleptika kan oumlvervaumlgas
2015-11-30
17
Att leva i olika vaumlrldar Vanfoumlrestaumlllningar
Anna 74 aringr till sin dotterrdquo Jag vet att din far aumlr otrogen Ser du daring kommer en ung kvinna Saring aumlr det jaumlmntrdquo
Lisa 86 aringr till sin make Perrdquo Vem aumlr du Var aumlr Per Jag ska garing hem nu till mitt hemrdquo
Pia 82 aringr paring boendetdricker bara Vichyvatten ur en nyoumlppnad flaska Vaumlgrar att aumlta Vill inte ta mediciner
Boumlrje 76 aringr paring boendetrdquoHon daumlr som pratar saring daringlig svenska Hon har tagit min plaringnbokrdquo
Vanfoumlrestaumlllningar
Anna 74 aringr till sin dotterrdquo Jag vet att din far aumlr otrogen Ser du daring kommer en ung kvinna Saring aumlr det jaumlmntrdquo
Lisa 86 aringr till sin make Perrdquo Vem aumlr du Var aumlr Per Jag ska garing hem nu till mitt hemrdquo
Pia 82 aringr paring boendetdricker bara Vichyvatten ur en nyoumlppnad flaska Vaumlgrar att aumlta Vill inte ta mediciner
Boumlrje 76 aringr paring boendetrdquoHon daumlr som pratar saring daringlig svenska Hon har tagit min plaringnbokrdquo
Neuroleptika vid BPSDFakta
bull Sverige (344 personer paring demensboende)Inappropriate long-term use of antipsychotic drugs is common among people with dementia living in specialized care units
Gustafsson M1 Karlsson S Loumlvheim H 2013 Feb 81410
bull 38 av personer paring demensboende har neuroleptikaraquo bara 39 av de hade indikation enligt riktlinjer
raquo 72 hade ingen dosanpassning under 6 maringn
bull 54 - 70 foumlrhoumljd mortalitetsrisk vid neuroleptikabull dosberoende
bull behandlingstid (Shekelle et al JAMA 2011 Schneeweiss et al BMJ 2012)
2015-11-30
18
Neuroleptika vid BPSD
bull Tung biverkningsprofilbull oumlkad mortalitet (ffa hjaumlrtkaumlrlhaumlndelser)
bull oumlkad risk foumlr cerebrovaskulaumlra haumlndelser
bull extrapyramidala biverkningar
bull kogn foumlrsaumlmring (+++ Haloperidol Olanzapin Quetiapin)
bull foumlrlaumlngd QT - tid
bull somnolens
bull Postural hypotension
bull oumlkad fallrisk
bull oumlkad risk foumlr hyperlipidemi diabetes
Neuroleptika vid BPSD
bull Insaumlttningbull Tydligt maringlbull Laringga doser laringngsam upptrappningbull OBS diagnos Levy body demens PDD =gt bara Quetiapin
Clozapin
bull Underharingllsbehandlingbull Bara foumlr personer som har positiv effekt och inga faring
biverkningar
bull Utsaumlttningbull Tidsbegraumlnsa behandlingen 3 maringnaderbull Nedtrappningsschemabull Mer foumlrsiktig nedtrappning vid laringng behandlingstid
Neuroleptika vid psykotiska symtom (VanfoumlrestaumlllningarHallucinationer)
bull Risperidon (Risperdal)ndash Kan anvaumlndas foumlr laumlngre behandlingndash Laringga doser max 15 mg dag
bull Haloperidol (Haldol)ndash Mer extrapyramidala biverkningarndash Kraumlvs houmlgre doser foumlr effekt
bull Quetiapin (Seroquel)ndash Vid hallucinationer i samband med DLBPDDndash OBS ortostatism
bull Olanzapin (Zyprexa)ndash Mer antikolinerg houmlg konfusionsrisk
Agitation
2015-11-30
19
Individuell omvaringrdnad
Ind
ivid
en
s
akti
vite
t
Varingrdarens stoumldLaringga krav
= passiv
Optimalt stoumld
Houmlga krav
= passiv
Omvaringrdnad
Att hjaumllpa lagom mycket
OmvaringrdnadRaumldsla hos personalen leder till
bull Minskad foumlrmaringga till inlevelse
bull Minskad foumlrmaringga till lyhoumlrdhet
bull Mer maktutoumlvning
bull Oumlkat tvaringng
Agitation Upproumlrdhetlaumlkemedelsbehandling
1 Konfusion1 Behandla bakomliggande orsak
2 Omvaringrdnadsaringtgaumlrdar
3 Symptomatisk behandling
2 Smaumlrta
3 Indikation foumlr neuroleptika
Smaumlrta och BPSDAgitation
Metodbull 352 patienter paring boendet med maringttlig till svaringr demensbull Interventions- och kontrollgruppbull Stegvis smaumlrtprotokoll
Resultat Konklusion
bull Signifikant reduktion av agitation (Cohen Mansfield agitation index)
bull Signifikant foumlrbaumlttring av BPSD symtom (NPI skala)
bull Signifikant reduktion av smaumlrtor (dementia pain scale)
Studie av B Husebo Clive Ballard Dag Aarsland et al BMJ 2011
2015-11-30
20
Smaumlrta och Agitation
Juli 2014bull Samma patientkohort intervention och kontrollgrupp
Olika former av agitation
Mest effekt av smaumlrtbehandlingndash Verbal agiterade patienter
bull Upprepar sina kravbehov skriker
bull Negativa klagande patienter svaumlra
ndash Oroliga rastloumlsa vandrande patienter
The Response of Agitated Behavior to Pain Management in Persons with Dementia
Bettina S Husebo MD PhD Clive Ballard MD PhD Jiska Cohen-Mansfield PhD ABPP Reinhard Seifert BSc Dag Aarsland MD PhD 2014 juli
Agitation Upproumlrdhetspecifik behandling
bull Memantinebull Bra evidens i studier ffa foumlr agitation
bull Rekommenderas av laumlkemedelsverket 2008
bull Laringg biverkningsprofil
bull Moumljlighet att minska saumltta ut neuroleptikabehandling
Efficacy of memantine on behavioral and psychological symptoms related to dementia a systematic meta -analysisIan D Maidment Chris G Fox Malaz Boustani Jorge Rodriguez Ruth C Brown Cornelius L Katona
Gauthier S Wirth Y Moumlbius HJ Effects of memantine on behavioural symptoms in Alzheimerrsquos disease patients an analysis of the Neuropsychiatric Inventory (NPI) dataof two randomised controlled studies Int J Geriatr Psychiatry 200520(5)459-464
Agitation Upproumlrdhet
Finns det indikation foumlr neuroleptika hos patienter med svaringr aggressivitet och demens
Agitationbull Svaringr och persisterande trots bra bemoumltandeplanbull Innebaumlr risk foumlr patientens haumllsabull Risk foumlr medboende naumlrstaringende personal
Neuroleptikabehandling
bull Oumlverskrid inte rekommenderad max-dosbull Icke farmakologiska aringtgaumlrd ska alltid genomfoumlras
parallellbull Kort behandlingsperiod helst inte mer aumln 3 maringnader
2015-11-30
21
Utsaumlttning av neuroleptikabehandlingvid agitation
bull 1999 Cohen Mansfieldbull 54 av Ssk trodde att utsaumlttningen kommer att foumlrsaumlmra
patientens beteende
Cohen-Mansfield J Lipson S Werner P Billig N Taylor L amp Woosley R (1999) Withdrawal of haloperidol thioridazine and lorazepam in the nursing home A controlled double-blind study Archives of Internal Medicine 159 1733ndash1740
bull 2014 Azermai et albull Utsaumlttning av neuroleptika
raquo ja Ssk 138 Laumlkare 122raquo baringda 42
Azermai et al Barriers to antipsychotic discontinuation in nursing homes an exploratory study Ageing and Mental health 2014 18 346 - 353
Utsaumlttning av neurolpetikabehandling
bull 2014 Azermai et albull Utsaumlttning av neuroleptika
raquo ja Ssk 138 Laumlkare 122
raquo baringda 42
bull Utsaumlttning jabull Aumlldre personer
bull Somatisk multisjuk
bull Saumlmre ADL foumlrmaringgan
bull Boende paring en laringst demensavdelning
Utsaumlttning av neurolpetikabehandling
bull 2014 Azermai et albull Utsaumlttning av neuroleptika
raquo ja Ssk 138 Laumlkare 122
raquo baringda 42
bull Utsaumlttning nejbull Tidigare foumlrsoumlk ej framgaringngsrik
bull Tidigare aggressiv mot andra personer
bull Ssk med laumlgre utbildningsnivaring och har varit laumlnge paring samma avdelning
bull Utsaumlttningen skulle foumlrsaumlmra personens livskvalitet
Svenska BPSD Registerwwwbpsdse
bull November 2010bull Idag 284 av 290 kommuner anslutna
bull Byggs paring rekommendationer fraringn Socialstyrelsens riktlinjer
bull NPI skalan foumlr observation av BPSD
bull Checklister foumlr genomgaringng av taumlnkbara bakomliggande orsaker (basala behov medicinska fakta) och laumlkemedelsgenomgaringng
bull Individuell anpassad varingrdplan med fokus paring personcentrerad varingrd
bull Regelbundna uppfoumlljningar och utvaumlrderingar
2015-11-30
22
Svenska BPSD Register
Utbildning och handledning
bull 2-dagars utbildning obligatorisk (administratoumlrer nov 2015 16 500)
bull Moumljligheter till kontinuerlig utbildning och handledning via certifierade utbildare i hela landet (nov 2015 265)
bull Nystartat utbildningsprogram foumlr Distriktslaumlkare (Skaringne 3 tillfaumlllen 75 laumlkare)
Tack foumlr uppmaumlrksamheten
OumlL Sibylle Mayersibyllemayerskanese
2015-11-30
13
Guidelines foumlr behandling av BPSD
bull Storbritannien ndash Optimising treatment and care for behavioural and psychological symptoms of dementia A best practice guide 2013
bull Australien Nya Zealand ndash Assessment and Management of People with Behavioural and Psychological Symptoms of Dementia (BPSD) A Handbook for
NSW health Clinicians 2013
bull Kanadandash Best Practice Guideline for Accommodating and Managing Behavioural and Psychological Symptoms of Dementia in
Residential Care A Person-Centered Interdisciplinary Approach 2012
bull IPA (Internationa Psychogeriatric Association)ndash Behavioral and Psychological Symptoms of Dementia(BPSD) Educational Pack
bull Danmarkndash National klinisk retningslinje for udredning og behandling af demens 2013
bull Norgendash Utredning av demens i primaeligrhelsetjenestenprimaeligrsektoren 2013
bull Sverigendash Socialstyrelsens riktlinjer nationela riktlinjer foumlr varingrd och omsorg vid demenssjukdom 2010 ndash Laumlkemedelsverkets rekommendationer 2008
Behandling aumlr en kombination av
Icke farmakologiska aringtgaumlrd
Farmakologiska aringtgaumlrd
+
1a Prioritetbull Omvaringrdnadsaringtgaumlrder
ndash rdquoPerson centered carerdquo Personcentrerad varingrd
ndash rdquowatchful waitingrdquo
ndash rdquounmet needsrdquo
ndash rdquotailor made care plansrdquo Skraumlddarsydda omvaringrdnadsplaner
ndash Anvaumlnd naumlrstaringendes kunskap i omvaringrdnad
2a prioritet
Icke farmakologiska aringtgaumlrd Farmakologiska
aringtgaumlrd
- Antidepressiva
- Neuroleptika
+
2015-11-30
14
Depression och Demens Depression Nedstaumlmdhet
bull Studie Lancet juli 2011bull randomiserad dubbel blind placebokontrollerad
ndash 111 kontroller 107 Sertralin (150mg) 108 Mirtazapin (45mg)
bull multicenter-studie
bull 39 veckor
ndash Resultatbull ingen effektskillnad mellan grupperna
bull mer biverkningar med aktiv substans
bull Lancetcom Vol 378 july 30th 2011
Gunilla 84 aringr
bull Pensionerad sekreterare aumlnka 1 dotter i naumlrheten 1 hund
bull Varingrdcentral kognitiv utredningndash Alzheimers sjukdom med vaskulaumlr inslag
ndash Behandling med Tabl Donepezil 5mg dagligen sedan 9 maringnader
bull Remiss fraringn varingrdcentralen Depressionndash Patienten foumlrsaumlmrad
ndash Ledsen
ndash Soumlmnstoumlrning
ndash Viktnedgaringng
ndash Naumlrstaringende bekymrad
Goumlte 79 aringr
bull Pensionerad ingenjoumlr gift 1 son
bull Varingrdcentral kognitiv utredning
ndash Diagnos blanddemens vaskulaumlr demens med inslag av AD
ndash Behandling med T Memantine 10 mg
bull Remiss fraringn varingrdcentralen Depression
ndash Nedstaumlmd
ndash Sitter bara hemma
ndash Aumlter daringligt
ndash Soumlmnproblem
ndash Anhoumlriga aumlr oroliga
2015-11-30
15
Vad ligger bakom
Depressivt staumlmningslaumlge
bull Soumlmnproblem vaknar tidig paring morgonenbull Nedsatt aptit rdquoinget smakar gottrdquo
bull Graringter mycket aumlven under dagens samtal bull Helt foumlrtvivladbull rdquoAllt aumlr graringttrdquobull Suicidtankarbull Somatiseringstendens
bull Son Nedstaumlmd ledsen sjaumllvanklagan rdquohan tror att han aumlr enbelastning foumlr ossrdquo
Kognitiv foumlrsaumlmring
bull Orolig soumlmn garingtt ut paring nattenbull Aumlter daringligt garingtt ner i vikt
aumlter 3 portioner hemma hos dotternbull Frustreradbull blir laumltt osaumlker och ger daring uppbull rdquoInget kaumlnns roligtrdquobull Livsledabull Beroende av hjaumllp rdquokan ej garing ut sjaumllv
laumlngrerdquo
bull Dotter Irriterad mer vilsenLedsen uppgivendaringligt sjaumllvfoumlrtroende
Goumlte Gunilla
Behandling
Depressivt staumlmningslaumlge
Initiera antidepressiv behandling
Ev optimera demensbehandling
Kognitiv foumlrsaumlmring
Optimera demensbehandling
Ev tillaumlgg av antidepressiv behandling
Utvaumlrdering av insatt behandling
Behandling
bull Plats paring dagverksamhet
bull Kan ta med sig sin hund
bull Info till dotter om bemoumltande
bull Donepezil houmljs till 10mg dagligen och efter naringgra veckor tillaumlgg av T Memantin i maringldos 20mg
bull Erbjuds kontakt med kurator i teamet foumlr patient och hustru
bull Insatt paring antidepressiv behandling med Mirtazapin med maringldos 30mg
Goumlte Gunilla
Omvaringrdnad vid nedstaumlmdhet
bull Samtal ndash Kurator oumlvrig personalndash Anhoumlriggrupp
bull Uppmuntra aktiviteterndash Dagverksamhetndash Ledsagare stoumld enligt LSS foumlr personer lt 65 aringr
bull Hjaumllpa naumlrstaringendepersonal att staumlrka patientens sjaumllvkaumlnsla
2015-11-30
16
Laumlkemedelsbehandling Depression
bull Sertralin 50 ndash 100 mg paring morgonenbull OBS Hyponatremi som biverkan
bull OBS Utsaumlttningssymtom vid hastigt avslut
bull (Citalopram 10 ndash 20 mg paring morgonen)bull OBS Hyponatremi som biverkan
bull Mirtazapin 15 ndash 30 mg till kvaumlllenbull Kan foumlrbaumlttra soumlmnen
bull Kan foumlrbaumlttra aptiten
Psykotiska Symtom
Vanfoumlrestaumlllningar
Vanfoumlrestaumlllningar
Anna 74 aringr till sin dotterrdquo Jag vet att din far aumlr otrogen Ser du daring kommer en ung kvinna Saring aumlr det jaumlmntrdquo
Lisa 86 aringr till sin make Perrdquo Vem aumlr du Var aumlr Per Jag ska garing hem nu till mitt hemrdquo
Pia 82 aringr paring boendetdricker bara Vichyvatten ur en nyoumlppnad flaska Vaumlgrar att aumlta Vill inte ta mediciner
Boumlrje 76 aringr paring boendetrdquoHon daumlr som pratar saring daringlig svenska Hon har tagit min plaringnbokrdquo
Feltolkningar Vanfoumlrestaumlllningar
Feltolkningar foumlraumlndrat verklighetsuppfattning
i samband med kognitiv nedsaumlttning
Bra omvaringrdnad
vanfoumlrestaumlllningar
av psykotisk valoumlr
Neuroleptika kan oumlvervaumlgas
2015-11-30
17
Att leva i olika vaumlrldar Vanfoumlrestaumlllningar
Anna 74 aringr till sin dotterrdquo Jag vet att din far aumlr otrogen Ser du daring kommer en ung kvinna Saring aumlr det jaumlmntrdquo
Lisa 86 aringr till sin make Perrdquo Vem aumlr du Var aumlr Per Jag ska garing hem nu till mitt hemrdquo
Pia 82 aringr paring boendetdricker bara Vichyvatten ur en nyoumlppnad flaska Vaumlgrar att aumlta Vill inte ta mediciner
Boumlrje 76 aringr paring boendetrdquoHon daumlr som pratar saring daringlig svenska Hon har tagit min plaringnbokrdquo
Vanfoumlrestaumlllningar
Anna 74 aringr till sin dotterrdquo Jag vet att din far aumlr otrogen Ser du daring kommer en ung kvinna Saring aumlr det jaumlmntrdquo
Lisa 86 aringr till sin make Perrdquo Vem aumlr du Var aumlr Per Jag ska garing hem nu till mitt hemrdquo
Pia 82 aringr paring boendetdricker bara Vichyvatten ur en nyoumlppnad flaska Vaumlgrar att aumlta Vill inte ta mediciner
Boumlrje 76 aringr paring boendetrdquoHon daumlr som pratar saring daringlig svenska Hon har tagit min plaringnbokrdquo
Neuroleptika vid BPSDFakta
bull Sverige (344 personer paring demensboende)Inappropriate long-term use of antipsychotic drugs is common among people with dementia living in specialized care units
Gustafsson M1 Karlsson S Loumlvheim H 2013 Feb 81410
bull 38 av personer paring demensboende har neuroleptikaraquo bara 39 av de hade indikation enligt riktlinjer
raquo 72 hade ingen dosanpassning under 6 maringn
bull 54 - 70 foumlrhoumljd mortalitetsrisk vid neuroleptikabull dosberoende
bull behandlingstid (Shekelle et al JAMA 2011 Schneeweiss et al BMJ 2012)
2015-11-30
18
Neuroleptika vid BPSD
bull Tung biverkningsprofilbull oumlkad mortalitet (ffa hjaumlrtkaumlrlhaumlndelser)
bull oumlkad risk foumlr cerebrovaskulaumlra haumlndelser
bull extrapyramidala biverkningar
bull kogn foumlrsaumlmring (+++ Haloperidol Olanzapin Quetiapin)
bull foumlrlaumlngd QT - tid
bull somnolens
bull Postural hypotension
bull oumlkad fallrisk
bull oumlkad risk foumlr hyperlipidemi diabetes
Neuroleptika vid BPSD
bull Insaumlttningbull Tydligt maringlbull Laringga doser laringngsam upptrappningbull OBS diagnos Levy body demens PDD =gt bara Quetiapin
Clozapin
bull Underharingllsbehandlingbull Bara foumlr personer som har positiv effekt och inga faring
biverkningar
bull Utsaumlttningbull Tidsbegraumlnsa behandlingen 3 maringnaderbull Nedtrappningsschemabull Mer foumlrsiktig nedtrappning vid laringng behandlingstid
Neuroleptika vid psykotiska symtom (VanfoumlrestaumlllningarHallucinationer)
bull Risperidon (Risperdal)ndash Kan anvaumlndas foumlr laumlngre behandlingndash Laringga doser max 15 mg dag
bull Haloperidol (Haldol)ndash Mer extrapyramidala biverkningarndash Kraumlvs houmlgre doser foumlr effekt
bull Quetiapin (Seroquel)ndash Vid hallucinationer i samband med DLBPDDndash OBS ortostatism
bull Olanzapin (Zyprexa)ndash Mer antikolinerg houmlg konfusionsrisk
Agitation
2015-11-30
19
Individuell omvaringrdnad
Ind
ivid
en
s
akti
vite
t
Varingrdarens stoumldLaringga krav
= passiv
Optimalt stoumld
Houmlga krav
= passiv
Omvaringrdnad
Att hjaumllpa lagom mycket
OmvaringrdnadRaumldsla hos personalen leder till
bull Minskad foumlrmaringga till inlevelse
bull Minskad foumlrmaringga till lyhoumlrdhet
bull Mer maktutoumlvning
bull Oumlkat tvaringng
Agitation Upproumlrdhetlaumlkemedelsbehandling
1 Konfusion1 Behandla bakomliggande orsak
2 Omvaringrdnadsaringtgaumlrdar
3 Symptomatisk behandling
2 Smaumlrta
3 Indikation foumlr neuroleptika
Smaumlrta och BPSDAgitation
Metodbull 352 patienter paring boendet med maringttlig till svaringr demensbull Interventions- och kontrollgruppbull Stegvis smaumlrtprotokoll
Resultat Konklusion
bull Signifikant reduktion av agitation (Cohen Mansfield agitation index)
bull Signifikant foumlrbaumlttring av BPSD symtom (NPI skala)
bull Signifikant reduktion av smaumlrtor (dementia pain scale)
Studie av B Husebo Clive Ballard Dag Aarsland et al BMJ 2011
2015-11-30
20
Smaumlrta och Agitation
Juli 2014bull Samma patientkohort intervention och kontrollgrupp
Olika former av agitation
Mest effekt av smaumlrtbehandlingndash Verbal agiterade patienter
bull Upprepar sina kravbehov skriker
bull Negativa klagande patienter svaumlra
ndash Oroliga rastloumlsa vandrande patienter
The Response of Agitated Behavior to Pain Management in Persons with Dementia
Bettina S Husebo MD PhD Clive Ballard MD PhD Jiska Cohen-Mansfield PhD ABPP Reinhard Seifert BSc Dag Aarsland MD PhD 2014 juli
Agitation Upproumlrdhetspecifik behandling
bull Memantinebull Bra evidens i studier ffa foumlr agitation
bull Rekommenderas av laumlkemedelsverket 2008
bull Laringg biverkningsprofil
bull Moumljlighet att minska saumltta ut neuroleptikabehandling
Efficacy of memantine on behavioral and psychological symptoms related to dementia a systematic meta -analysisIan D Maidment Chris G Fox Malaz Boustani Jorge Rodriguez Ruth C Brown Cornelius L Katona
Gauthier S Wirth Y Moumlbius HJ Effects of memantine on behavioural symptoms in Alzheimerrsquos disease patients an analysis of the Neuropsychiatric Inventory (NPI) dataof two randomised controlled studies Int J Geriatr Psychiatry 200520(5)459-464
Agitation Upproumlrdhet
Finns det indikation foumlr neuroleptika hos patienter med svaringr aggressivitet och demens
Agitationbull Svaringr och persisterande trots bra bemoumltandeplanbull Innebaumlr risk foumlr patientens haumllsabull Risk foumlr medboende naumlrstaringende personal
Neuroleptikabehandling
bull Oumlverskrid inte rekommenderad max-dosbull Icke farmakologiska aringtgaumlrd ska alltid genomfoumlras
parallellbull Kort behandlingsperiod helst inte mer aumln 3 maringnader
2015-11-30
21
Utsaumlttning av neuroleptikabehandlingvid agitation
bull 1999 Cohen Mansfieldbull 54 av Ssk trodde att utsaumlttningen kommer att foumlrsaumlmra
patientens beteende
Cohen-Mansfield J Lipson S Werner P Billig N Taylor L amp Woosley R (1999) Withdrawal of haloperidol thioridazine and lorazepam in the nursing home A controlled double-blind study Archives of Internal Medicine 159 1733ndash1740
bull 2014 Azermai et albull Utsaumlttning av neuroleptika
raquo ja Ssk 138 Laumlkare 122raquo baringda 42
Azermai et al Barriers to antipsychotic discontinuation in nursing homes an exploratory study Ageing and Mental health 2014 18 346 - 353
Utsaumlttning av neurolpetikabehandling
bull 2014 Azermai et albull Utsaumlttning av neuroleptika
raquo ja Ssk 138 Laumlkare 122
raquo baringda 42
bull Utsaumlttning jabull Aumlldre personer
bull Somatisk multisjuk
bull Saumlmre ADL foumlrmaringgan
bull Boende paring en laringst demensavdelning
Utsaumlttning av neurolpetikabehandling
bull 2014 Azermai et albull Utsaumlttning av neuroleptika
raquo ja Ssk 138 Laumlkare 122
raquo baringda 42
bull Utsaumlttning nejbull Tidigare foumlrsoumlk ej framgaringngsrik
bull Tidigare aggressiv mot andra personer
bull Ssk med laumlgre utbildningsnivaring och har varit laumlnge paring samma avdelning
bull Utsaumlttningen skulle foumlrsaumlmra personens livskvalitet
Svenska BPSD Registerwwwbpsdse
bull November 2010bull Idag 284 av 290 kommuner anslutna
bull Byggs paring rekommendationer fraringn Socialstyrelsens riktlinjer
bull NPI skalan foumlr observation av BPSD
bull Checklister foumlr genomgaringng av taumlnkbara bakomliggande orsaker (basala behov medicinska fakta) och laumlkemedelsgenomgaringng
bull Individuell anpassad varingrdplan med fokus paring personcentrerad varingrd
bull Regelbundna uppfoumlljningar och utvaumlrderingar
2015-11-30
22
Svenska BPSD Register
Utbildning och handledning
bull 2-dagars utbildning obligatorisk (administratoumlrer nov 2015 16 500)
bull Moumljligheter till kontinuerlig utbildning och handledning via certifierade utbildare i hela landet (nov 2015 265)
bull Nystartat utbildningsprogram foumlr Distriktslaumlkare (Skaringne 3 tillfaumlllen 75 laumlkare)
Tack foumlr uppmaumlrksamheten
OumlL Sibylle Mayersibyllemayerskanese
2015-11-30
14
Depression och Demens Depression Nedstaumlmdhet
bull Studie Lancet juli 2011bull randomiserad dubbel blind placebokontrollerad
ndash 111 kontroller 107 Sertralin (150mg) 108 Mirtazapin (45mg)
bull multicenter-studie
bull 39 veckor
ndash Resultatbull ingen effektskillnad mellan grupperna
bull mer biverkningar med aktiv substans
bull Lancetcom Vol 378 july 30th 2011
Gunilla 84 aringr
bull Pensionerad sekreterare aumlnka 1 dotter i naumlrheten 1 hund
bull Varingrdcentral kognitiv utredningndash Alzheimers sjukdom med vaskulaumlr inslag
ndash Behandling med Tabl Donepezil 5mg dagligen sedan 9 maringnader
bull Remiss fraringn varingrdcentralen Depressionndash Patienten foumlrsaumlmrad
ndash Ledsen
ndash Soumlmnstoumlrning
ndash Viktnedgaringng
ndash Naumlrstaringende bekymrad
Goumlte 79 aringr
bull Pensionerad ingenjoumlr gift 1 son
bull Varingrdcentral kognitiv utredning
ndash Diagnos blanddemens vaskulaumlr demens med inslag av AD
ndash Behandling med T Memantine 10 mg
bull Remiss fraringn varingrdcentralen Depression
ndash Nedstaumlmd
ndash Sitter bara hemma
ndash Aumlter daringligt
ndash Soumlmnproblem
ndash Anhoumlriga aumlr oroliga
2015-11-30
15
Vad ligger bakom
Depressivt staumlmningslaumlge
bull Soumlmnproblem vaknar tidig paring morgonenbull Nedsatt aptit rdquoinget smakar gottrdquo
bull Graringter mycket aumlven under dagens samtal bull Helt foumlrtvivladbull rdquoAllt aumlr graringttrdquobull Suicidtankarbull Somatiseringstendens
bull Son Nedstaumlmd ledsen sjaumllvanklagan rdquohan tror att han aumlr enbelastning foumlr ossrdquo
Kognitiv foumlrsaumlmring
bull Orolig soumlmn garingtt ut paring nattenbull Aumlter daringligt garingtt ner i vikt
aumlter 3 portioner hemma hos dotternbull Frustreradbull blir laumltt osaumlker och ger daring uppbull rdquoInget kaumlnns roligtrdquobull Livsledabull Beroende av hjaumllp rdquokan ej garing ut sjaumllv
laumlngrerdquo
bull Dotter Irriterad mer vilsenLedsen uppgivendaringligt sjaumllvfoumlrtroende
Goumlte Gunilla
Behandling
Depressivt staumlmningslaumlge
Initiera antidepressiv behandling
Ev optimera demensbehandling
Kognitiv foumlrsaumlmring
Optimera demensbehandling
Ev tillaumlgg av antidepressiv behandling
Utvaumlrdering av insatt behandling
Behandling
bull Plats paring dagverksamhet
bull Kan ta med sig sin hund
bull Info till dotter om bemoumltande
bull Donepezil houmljs till 10mg dagligen och efter naringgra veckor tillaumlgg av T Memantin i maringldos 20mg
bull Erbjuds kontakt med kurator i teamet foumlr patient och hustru
bull Insatt paring antidepressiv behandling med Mirtazapin med maringldos 30mg
Goumlte Gunilla
Omvaringrdnad vid nedstaumlmdhet
bull Samtal ndash Kurator oumlvrig personalndash Anhoumlriggrupp
bull Uppmuntra aktiviteterndash Dagverksamhetndash Ledsagare stoumld enligt LSS foumlr personer lt 65 aringr
bull Hjaumllpa naumlrstaringendepersonal att staumlrka patientens sjaumllvkaumlnsla
2015-11-30
16
Laumlkemedelsbehandling Depression
bull Sertralin 50 ndash 100 mg paring morgonenbull OBS Hyponatremi som biverkan
bull OBS Utsaumlttningssymtom vid hastigt avslut
bull (Citalopram 10 ndash 20 mg paring morgonen)bull OBS Hyponatremi som biverkan
bull Mirtazapin 15 ndash 30 mg till kvaumlllenbull Kan foumlrbaumlttra soumlmnen
bull Kan foumlrbaumlttra aptiten
Psykotiska Symtom
Vanfoumlrestaumlllningar
Vanfoumlrestaumlllningar
Anna 74 aringr till sin dotterrdquo Jag vet att din far aumlr otrogen Ser du daring kommer en ung kvinna Saring aumlr det jaumlmntrdquo
Lisa 86 aringr till sin make Perrdquo Vem aumlr du Var aumlr Per Jag ska garing hem nu till mitt hemrdquo
Pia 82 aringr paring boendetdricker bara Vichyvatten ur en nyoumlppnad flaska Vaumlgrar att aumlta Vill inte ta mediciner
Boumlrje 76 aringr paring boendetrdquoHon daumlr som pratar saring daringlig svenska Hon har tagit min plaringnbokrdquo
Feltolkningar Vanfoumlrestaumlllningar
Feltolkningar foumlraumlndrat verklighetsuppfattning
i samband med kognitiv nedsaumlttning
Bra omvaringrdnad
vanfoumlrestaumlllningar
av psykotisk valoumlr
Neuroleptika kan oumlvervaumlgas
2015-11-30
17
Att leva i olika vaumlrldar Vanfoumlrestaumlllningar
Anna 74 aringr till sin dotterrdquo Jag vet att din far aumlr otrogen Ser du daring kommer en ung kvinna Saring aumlr det jaumlmntrdquo
Lisa 86 aringr till sin make Perrdquo Vem aumlr du Var aumlr Per Jag ska garing hem nu till mitt hemrdquo
Pia 82 aringr paring boendetdricker bara Vichyvatten ur en nyoumlppnad flaska Vaumlgrar att aumlta Vill inte ta mediciner
Boumlrje 76 aringr paring boendetrdquoHon daumlr som pratar saring daringlig svenska Hon har tagit min plaringnbokrdquo
Vanfoumlrestaumlllningar
Anna 74 aringr till sin dotterrdquo Jag vet att din far aumlr otrogen Ser du daring kommer en ung kvinna Saring aumlr det jaumlmntrdquo
Lisa 86 aringr till sin make Perrdquo Vem aumlr du Var aumlr Per Jag ska garing hem nu till mitt hemrdquo
Pia 82 aringr paring boendetdricker bara Vichyvatten ur en nyoumlppnad flaska Vaumlgrar att aumlta Vill inte ta mediciner
Boumlrje 76 aringr paring boendetrdquoHon daumlr som pratar saring daringlig svenska Hon har tagit min plaringnbokrdquo
Neuroleptika vid BPSDFakta
bull Sverige (344 personer paring demensboende)Inappropriate long-term use of antipsychotic drugs is common among people with dementia living in specialized care units
Gustafsson M1 Karlsson S Loumlvheim H 2013 Feb 81410
bull 38 av personer paring demensboende har neuroleptikaraquo bara 39 av de hade indikation enligt riktlinjer
raquo 72 hade ingen dosanpassning under 6 maringn
bull 54 - 70 foumlrhoumljd mortalitetsrisk vid neuroleptikabull dosberoende
bull behandlingstid (Shekelle et al JAMA 2011 Schneeweiss et al BMJ 2012)
2015-11-30
18
Neuroleptika vid BPSD
bull Tung biverkningsprofilbull oumlkad mortalitet (ffa hjaumlrtkaumlrlhaumlndelser)
bull oumlkad risk foumlr cerebrovaskulaumlra haumlndelser
bull extrapyramidala biverkningar
bull kogn foumlrsaumlmring (+++ Haloperidol Olanzapin Quetiapin)
bull foumlrlaumlngd QT - tid
bull somnolens
bull Postural hypotension
bull oumlkad fallrisk
bull oumlkad risk foumlr hyperlipidemi diabetes
Neuroleptika vid BPSD
bull Insaumlttningbull Tydligt maringlbull Laringga doser laringngsam upptrappningbull OBS diagnos Levy body demens PDD =gt bara Quetiapin
Clozapin
bull Underharingllsbehandlingbull Bara foumlr personer som har positiv effekt och inga faring
biverkningar
bull Utsaumlttningbull Tidsbegraumlnsa behandlingen 3 maringnaderbull Nedtrappningsschemabull Mer foumlrsiktig nedtrappning vid laringng behandlingstid
Neuroleptika vid psykotiska symtom (VanfoumlrestaumlllningarHallucinationer)
bull Risperidon (Risperdal)ndash Kan anvaumlndas foumlr laumlngre behandlingndash Laringga doser max 15 mg dag
bull Haloperidol (Haldol)ndash Mer extrapyramidala biverkningarndash Kraumlvs houmlgre doser foumlr effekt
bull Quetiapin (Seroquel)ndash Vid hallucinationer i samband med DLBPDDndash OBS ortostatism
bull Olanzapin (Zyprexa)ndash Mer antikolinerg houmlg konfusionsrisk
Agitation
2015-11-30
19
Individuell omvaringrdnad
Ind
ivid
en
s
akti
vite
t
Varingrdarens stoumldLaringga krav
= passiv
Optimalt stoumld
Houmlga krav
= passiv
Omvaringrdnad
Att hjaumllpa lagom mycket
OmvaringrdnadRaumldsla hos personalen leder till
bull Minskad foumlrmaringga till inlevelse
bull Minskad foumlrmaringga till lyhoumlrdhet
bull Mer maktutoumlvning
bull Oumlkat tvaringng
Agitation Upproumlrdhetlaumlkemedelsbehandling
1 Konfusion1 Behandla bakomliggande orsak
2 Omvaringrdnadsaringtgaumlrdar
3 Symptomatisk behandling
2 Smaumlrta
3 Indikation foumlr neuroleptika
Smaumlrta och BPSDAgitation
Metodbull 352 patienter paring boendet med maringttlig till svaringr demensbull Interventions- och kontrollgruppbull Stegvis smaumlrtprotokoll
Resultat Konklusion
bull Signifikant reduktion av agitation (Cohen Mansfield agitation index)
bull Signifikant foumlrbaumlttring av BPSD symtom (NPI skala)
bull Signifikant reduktion av smaumlrtor (dementia pain scale)
Studie av B Husebo Clive Ballard Dag Aarsland et al BMJ 2011
2015-11-30
20
Smaumlrta och Agitation
Juli 2014bull Samma patientkohort intervention och kontrollgrupp
Olika former av agitation
Mest effekt av smaumlrtbehandlingndash Verbal agiterade patienter
bull Upprepar sina kravbehov skriker
bull Negativa klagande patienter svaumlra
ndash Oroliga rastloumlsa vandrande patienter
The Response of Agitated Behavior to Pain Management in Persons with Dementia
Bettina S Husebo MD PhD Clive Ballard MD PhD Jiska Cohen-Mansfield PhD ABPP Reinhard Seifert BSc Dag Aarsland MD PhD 2014 juli
Agitation Upproumlrdhetspecifik behandling
bull Memantinebull Bra evidens i studier ffa foumlr agitation
bull Rekommenderas av laumlkemedelsverket 2008
bull Laringg biverkningsprofil
bull Moumljlighet att minska saumltta ut neuroleptikabehandling
Efficacy of memantine on behavioral and psychological symptoms related to dementia a systematic meta -analysisIan D Maidment Chris G Fox Malaz Boustani Jorge Rodriguez Ruth C Brown Cornelius L Katona
Gauthier S Wirth Y Moumlbius HJ Effects of memantine on behavioural symptoms in Alzheimerrsquos disease patients an analysis of the Neuropsychiatric Inventory (NPI) dataof two randomised controlled studies Int J Geriatr Psychiatry 200520(5)459-464
Agitation Upproumlrdhet
Finns det indikation foumlr neuroleptika hos patienter med svaringr aggressivitet och demens
Agitationbull Svaringr och persisterande trots bra bemoumltandeplanbull Innebaumlr risk foumlr patientens haumllsabull Risk foumlr medboende naumlrstaringende personal
Neuroleptikabehandling
bull Oumlverskrid inte rekommenderad max-dosbull Icke farmakologiska aringtgaumlrd ska alltid genomfoumlras
parallellbull Kort behandlingsperiod helst inte mer aumln 3 maringnader
2015-11-30
21
Utsaumlttning av neuroleptikabehandlingvid agitation
bull 1999 Cohen Mansfieldbull 54 av Ssk trodde att utsaumlttningen kommer att foumlrsaumlmra
patientens beteende
Cohen-Mansfield J Lipson S Werner P Billig N Taylor L amp Woosley R (1999) Withdrawal of haloperidol thioridazine and lorazepam in the nursing home A controlled double-blind study Archives of Internal Medicine 159 1733ndash1740
bull 2014 Azermai et albull Utsaumlttning av neuroleptika
raquo ja Ssk 138 Laumlkare 122raquo baringda 42
Azermai et al Barriers to antipsychotic discontinuation in nursing homes an exploratory study Ageing and Mental health 2014 18 346 - 353
Utsaumlttning av neurolpetikabehandling
bull 2014 Azermai et albull Utsaumlttning av neuroleptika
raquo ja Ssk 138 Laumlkare 122
raquo baringda 42
bull Utsaumlttning jabull Aumlldre personer
bull Somatisk multisjuk
bull Saumlmre ADL foumlrmaringgan
bull Boende paring en laringst demensavdelning
Utsaumlttning av neurolpetikabehandling
bull 2014 Azermai et albull Utsaumlttning av neuroleptika
raquo ja Ssk 138 Laumlkare 122
raquo baringda 42
bull Utsaumlttning nejbull Tidigare foumlrsoumlk ej framgaringngsrik
bull Tidigare aggressiv mot andra personer
bull Ssk med laumlgre utbildningsnivaring och har varit laumlnge paring samma avdelning
bull Utsaumlttningen skulle foumlrsaumlmra personens livskvalitet
Svenska BPSD Registerwwwbpsdse
bull November 2010bull Idag 284 av 290 kommuner anslutna
bull Byggs paring rekommendationer fraringn Socialstyrelsens riktlinjer
bull NPI skalan foumlr observation av BPSD
bull Checklister foumlr genomgaringng av taumlnkbara bakomliggande orsaker (basala behov medicinska fakta) och laumlkemedelsgenomgaringng
bull Individuell anpassad varingrdplan med fokus paring personcentrerad varingrd
bull Regelbundna uppfoumlljningar och utvaumlrderingar
2015-11-30
22
Svenska BPSD Register
Utbildning och handledning
bull 2-dagars utbildning obligatorisk (administratoumlrer nov 2015 16 500)
bull Moumljligheter till kontinuerlig utbildning och handledning via certifierade utbildare i hela landet (nov 2015 265)
bull Nystartat utbildningsprogram foumlr Distriktslaumlkare (Skaringne 3 tillfaumlllen 75 laumlkare)
Tack foumlr uppmaumlrksamheten
OumlL Sibylle Mayersibyllemayerskanese
2015-11-30
15
Vad ligger bakom
Depressivt staumlmningslaumlge
bull Soumlmnproblem vaknar tidig paring morgonenbull Nedsatt aptit rdquoinget smakar gottrdquo
bull Graringter mycket aumlven under dagens samtal bull Helt foumlrtvivladbull rdquoAllt aumlr graringttrdquobull Suicidtankarbull Somatiseringstendens
bull Son Nedstaumlmd ledsen sjaumllvanklagan rdquohan tror att han aumlr enbelastning foumlr ossrdquo
Kognitiv foumlrsaumlmring
bull Orolig soumlmn garingtt ut paring nattenbull Aumlter daringligt garingtt ner i vikt
aumlter 3 portioner hemma hos dotternbull Frustreradbull blir laumltt osaumlker och ger daring uppbull rdquoInget kaumlnns roligtrdquobull Livsledabull Beroende av hjaumllp rdquokan ej garing ut sjaumllv
laumlngrerdquo
bull Dotter Irriterad mer vilsenLedsen uppgivendaringligt sjaumllvfoumlrtroende
Goumlte Gunilla
Behandling
Depressivt staumlmningslaumlge
Initiera antidepressiv behandling
Ev optimera demensbehandling
Kognitiv foumlrsaumlmring
Optimera demensbehandling
Ev tillaumlgg av antidepressiv behandling
Utvaumlrdering av insatt behandling
Behandling
bull Plats paring dagverksamhet
bull Kan ta med sig sin hund
bull Info till dotter om bemoumltande
bull Donepezil houmljs till 10mg dagligen och efter naringgra veckor tillaumlgg av T Memantin i maringldos 20mg
bull Erbjuds kontakt med kurator i teamet foumlr patient och hustru
bull Insatt paring antidepressiv behandling med Mirtazapin med maringldos 30mg
Goumlte Gunilla
Omvaringrdnad vid nedstaumlmdhet
bull Samtal ndash Kurator oumlvrig personalndash Anhoumlriggrupp
bull Uppmuntra aktiviteterndash Dagverksamhetndash Ledsagare stoumld enligt LSS foumlr personer lt 65 aringr
bull Hjaumllpa naumlrstaringendepersonal att staumlrka patientens sjaumllvkaumlnsla
2015-11-30
16
Laumlkemedelsbehandling Depression
bull Sertralin 50 ndash 100 mg paring morgonenbull OBS Hyponatremi som biverkan
bull OBS Utsaumlttningssymtom vid hastigt avslut
bull (Citalopram 10 ndash 20 mg paring morgonen)bull OBS Hyponatremi som biverkan
bull Mirtazapin 15 ndash 30 mg till kvaumlllenbull Kan foumlrbaumlttra soumlmnen
bull Kan foumlrbaumlttra aptiten
Psykotiska Symtom
Vanfoumlrestaumlllningar
Vanfoumlrestaumlllningar
Anna 74 aringr till sin dotterrdquo Jag vet att din far aumlr otrogen Ser du daring kommer en ung kvinna Saring aumlr det jaumlmntrdquo
Lisa 86 aringr till sin make Perrdquo Vem aumlr du Var aumlr Per Jag ska garing hem nu till mitt hemrdquo
Pia 82 aringr paring boendetdricker bara Vichyvatten ur en nyoumlppnad flaska Vaumlgrar att aumlta Vill inte ta mediciner
Boumlrje 76 aringr paring boendetrdquoHon daumlr som pratar saring daringlig svenska Hon har tagit min plaringnbokrdquo
Feltolkningar Vanfoumlrestaumlllningar
Feltolkningar foumlraumlndrat verklighetsuppfattning
i samband med kognitiv nedsaumlttning
Bra omvaringrdnad
vanfoumlrestaumlllningar
av psykotisk valoumlr
Neuroleptika kan oumlvervaumlgas
2015-11-30
17
Att leva i olika vaumlrldar Vanfoumlrestaumlllningar
Anna 74 aringr till sin dotterrdquo Jag vet att din far aumlr otrogen Ser du daring kommer en ung kvinna Saring aumlr det jaumlmntrdquo
Lisa 86 aringr till sin make Perrdquo Vem aumlr du Var aumlr Per Jag ska garing hem nu till mitt hemrdquo
Pia 82 aringr paring boendetdricker bara Vichyvatten ur en nyoumlppnad flaska Vaumlgrar att aumlta Vill inte ta mediciner
Boumlrje 76 aringr paring boendetrdquoHon daumlr som pratar saring daringlig svenska Hon har tagit min plaringnbokrdquo
Vanfoumlrestaumlllningar
Anna 74 aringr till sin dotterrdquo Jag vet att din far aumlr otrogen Ser du daring kommer en ung kvinna Saring aumlr det jaumlmntrdquo
Lisa 86 aringr till sin make Perrdquo Vem aumlr du Var aumlr Per Jag ska garing hem nu till mitt hemrdquo
Pia 82 aringr paring boendetdricker bara Vichyvatten ur en nyoumlppnad flaska Vaumlgrar att aumlta Vill inte ta mediciner
Boumlrje 76 aringr paring boendetrdquoHon daumlr som pratar saring daringlig svenska Hon har tagit min plaringnbokrdquo
Neuroleptika vid BPSDFakta
bull Sverige (344 personer paring demensboende)Inappropriate long-term use of antipsychotic drugs is common among people with dementia living in specialized care units
Gustafsson M1 Karlsson S Loumlvheim H 2013 Feb 81410
bull 38 av personer paring demensboende har neuroleptikaraquo bara 39 av de hade indikation enligt riktlinjer
raquo 72 hade ingen dosanpassning under 6 maringn
bull 54 - 70 foumlrhoumljd mortalitetsrisk vid neuroleptikabull dosberoende
bull behandlingstid (Shekelle et al JAMA 2011 Schneeweiss et al BMJ 2012)
2015-11-30
18
Neuroleptika vid BPSD
bull Tung biverkningsprofilbull oumlkad mortalitet (ffa hjaumlrtkaumlrlhaumlndelser)
bull oumlkad risk foumlr cerebrovaskulaumlra haumlndelser
bull extrapyramidala biverkningar
bull kogn foumlrsaumlmring (+++ Haloperidol Olanzapin Quetiapin)
bull foumlrlaumlngd QT - tid
bull somnolens
bull Postural hypotension
bull oumlkad fallrisk
bull oumlkad risk foumlr hyperlipidemi diabetes
Neuroleptika vid BPSD
bull Insaumlttningbull Tydligt maringlbull Laringga doser laringngsam upptrappningbull OBS diagnos Levy body demens PDD =gt bara Quetiapin
Clozapin
bull Underharingllsbehandlingbull Bara foumlr personer som har positiv effekt och inga faring
biverkningar
bull Utsaumlttningbull Tidsbegraumlnsa behandlingen 3 maringnaderbull Nedtrappningsschemabull Mer foumlrsiktig nedtrappning vid laringng behandlingstid
Neuroleptika vid psykotiska symtom (VanfoumlrestaumlllningarHallucinationer)
bull Risperidon (Risperdal)ndash Kan anvaumlndas foumlr laumlngre behandlingndash Laringga doser max 15 mg dag
bull Haloperidol (Haldol)ndash Mer extrapyramidala biverkningarndash Kraumlvs houmlgre doser foumlr effekt
bull Quetiapin (Seroquel)ndash Vid hallucinationer i samband med DLBPDDndash OBS ortostatism
bull Olanzapin (Zyprexa)ndash Mer antikolinerg houmlg konfusionsrisk
Agitation
2015-11-30
19
Individuell omvaringrdnad
Ind
ivid
en
s
akti
vite
t
Varingrdarens stoumldLaringga krav
= passiv
Optimalt stoumld
Houmlga krav
= passiv
Omvaringrdnad
Att hjaumllpa lagom mycket
OmvaringrdnadRaumldsla hos personalen leder till
bull Minskad foumlrmaringga till inlevelse
bull Minskad foumlrmaringga till lyhoumlrdhet
bull Mer maktutoumlvning
bull Oumlkat tvaringng
Agitation Upproumlrdhetlaumlkemedelsbehandling
1 Konfusion1 Behandla bakomliggande orsak
2 Omvaringrdnadsaringtgaumlrdar
3 Symptomatisk behandling
2 Smaumlrta
3 Indikation foumlr neuroleptika
Smaumlrta och BPSDAgitation
Metodbull 352 patienter paring boendet med maringttlig till svaringr demensbull Interventions- och kontrollgruppbull Stegvis smaumlrtprotokoll
Resultat Konklusion
bull Signifikant reduktion av agitation (Cohen Mansfield agitation index)
bull Signifikant foumlrbaumlttring av BPSD symtom (NPI skala)
bull Signifikant reduktion av smaumlrtor (dementia pain scale)
Studie av B Husebo Clive Ballard Dag Aarsland et al BMJ 2011
2015-11-30
20
Smaumlrta och Agitation
Juli 2014bull Samma patientkohort intervention och kontrollgrupp
Olika former av agitation
Mest effekt av smaumlrtbehandlingndash Verbal agiterade patienter
bull Upprepar sina kravbehov skriker
bull Negativa klagande patienter svaumlra
ndash Oroliga rastloumlsa vandrande patienter
The Response of Agitated Behavior to Pain Management in Persons with Dementia
Bettina S Husebo MD PhD Clive Ballard MD PhD Jiska Cohen-Mansfield PhD ABPP Reinhard Seifert BSc Dag Aarsland MD PhD 2014 juli
Agitation Upproumlrdhetspecifik behandling
bull Memantinebull Bra evidens i studier ffa foumlr agitation
bull Rekommenderas av laumlkemedelsverket 2008
bull Laringg biverkningsprofil
bull Moumljlighet att minska saumltta ut neuroleptikabehandling
Efficacy of memantine on behavioral and psychological symptoms related to dementia a systematic meta -analysisIan D Maidment Chris G Fox Malaz Boustani Jorge Rodriguez Ruth C Brown Cornelius L Katona
Gauthier S Wirth Y Moumlbius HJ Effects of memantine on behavioural symptoms in Alzheimerrsquos disease patients an analysis of the Neuropsychiatric Inventory (NPI) dataof two randomised controlled studies Int J Geriatr Psychiatry 200520(5)459-464
Agitation Upproumlrdhet
Finns det indikation foumlr neuroleptika hos patienter med svaringr aggressivitet och demens
Agitationbull Svaringr och persisterande trots bra bemoumltandeplanbull Innebaumlr risk foumlr patientens haumllsabull Risk foumlr medboende naumlrstaringende personal
Neuroleptikabehandling
bull Oumlverskrid inte rekommenderad max-dosbull Icke farmakologiska aringtgaumlrd ska alltid genomfoumlras
parallellbull Kort behandlingsperiod helst inte mer aumln 3 maringnader
2015-11-30
21
Utsaumlttning av neuroleptikabehandlingvid agitation
bull 1999 Cohen Mansfieldbull 54 av Ssk trodde att utsaumlttningen kommer att foumlrsaumlmra
patientens beteende
Cohen-Mansfield J Lipson S Werner P Billig N Taylor L amp Woosley R (1999) Withdrawal of haloperidol thioridazine and lorazepam in the nursing home A controlled double-blind study Archives of Internal Medicine 159 1733ndash1740
bull 2014 Azermai et albull Utsaumlttning av neuroleptika
raquo ja Ssk 138 Laumlkare 122raquo baringda 42
Azermai et al Barriers to antipsychotic discontinuation in nursing homes an exploratory study Ageing and Mental health 2014 18 346 - 353
Utsaumlttning av neurolpetikabehandling
bull 2014 Azermai et albull Utsaumlttning av neuroleptika
raquo ja Ssk 138 Laumlkare 122
raquo baringda 42
bull Utsaumlttning jabull Aumlldre personer
bull Somatisk multisjuk
bull Saumlmre ADL foumlrmaringgan
bull Boende paring en laringst demensavdelning
Utsaumlttning av neurolpetikabehandling
bull 2014 Azermai et albull Utsaumlttning av neuroleptika
raquo ja Ssk 138 Laumlkare 122
raquo baringda 42
bull Utsaumlttning nejbull Tidigare foumlrsoumlk ej framgaringngsrik
bull Tidigare aggressiv mot andra personer
bull Ssk med laumlgre utbildningsnivaring och har varit laumlnge paring samma avdelning
bull Utsaumlttningen skulle foumlrsaumlmra personens livskvalitet
Svenska BPSD Registerwwwbpsdse
bull November 2010bull Idag 284 av 290 kommuner anslutna
bull Byggs paring rekommendationer fraringn Socialstyrelsens riktlinjer
bull NPI skalan foumlr observation av BPSD
bull Checklister foumlr genomgaringng av taumlnkbara bakomliggande orsaker (basala behov medicinska fakta) och laumlkemedelsgenomgaringng
bull Individuell anpassad varingrdplan med fokus paring personcentrerad varingrd
bull Regelbundna uppfoumlljningar och utvaumlrderingar
2015-11-30
22
Svenska BPSD Register
Utbildning och handledning
bull 2-dagars utbildning obligatorisk (administratoumlrer nov 2015 16 500)
bull Moumljligheter till kontinuerlig utbildning och handledning via certifierade utbildare i hela landet (nov 2015 265)
bull Nystartat utbildningsprogram foumlr Distriktslaumlkare (Skaringne 3 tillfaumlllen 75 laumlkare)
Tack foumlr uppmaumlrksamheten
OumlL Sibylle Mayersibyllemayerskanese
2015-11-30
16
Laumlkemedelsbehandling Depression
bull Sertralin 50 ndash 100 mg paring morgonenbull OBS Hyponatremi som biverkan
bull OBS Utsaumlttningssymtom vid hastigt avslut
bull (Citalopram 10 ndash 20 mg paring morgonen)bull OBS Hyponatremi som biverkan
bull Mirtazapin 15 ndash 30 mg till kvaumlllenbull Kan foumlrbaumlttra soumlmnen
bull Kan foumlrbaumlttra aptiten
Psykotiska Symtom
Vanfoumlrestaumlllningar
Vanfoumlrestaumlllningar
Anna 74 aringr till sin dotterrdquo Jag vet att din far aumlr otrogen Ser du daring kommer en ung kvinna Saring aumlr det jaumlmntrdquo
Lisa 86 aringr till sin make Perrdquo Vem aumlr du Var aumlr Per Jag ska garing hem nu till mitt hemrdquo
Pia 82 aringr paring boendetdricker bara Vichyvatten ur en nyoumlppnad flaska Vaumlgrar att aumlta Vill inte ta mediciner
Boumlrje 76 aringr paring boendetrdquoHon daumlr som pratar saring daringlig svenska Hon har tagit min plaringnbokrdquo
Feltolkningar Vanfoumlrestaumlllningar
Feltolkningar foumlraumlndrat verklighetsuppfattning
i samband med kognitiv nedsaumlttning
Bra omvaringrdnad
vanfoumlrestaumlllningar
av psykotisk valoumlr
Neuroleptika kan oumlvervaumlgas
2015-11-30
17
Att leva i olika vaumlrldar Vanfoumlrestaumlllningar
Anna 74 aringr till sin dotterrdquo Jag vet att din far aumlr otrogen Ser du daring kommer en ung kvinna Saring aumlr det jaumlmntrdquo
Lisa 86 aringr till sin make Perrdquo Vem aumlr du Var aumlr Per Jag ska garing hem nu till mitt hemrdquo
Pia 82 aringr paring boendetdricker bara Vichyvatten ur en nyoumlppnad flaska Vaumlgrar att aumlta Vill inte ta mediciner
Boumlrje 76 aringr paring boendetrdquoHon daumlr som pratar saring daringlig svenska Hon har tagit min plaringnbokrdquo
Vanfoumlrestaumlllningar
Anna 74 aringr till sin dotterrdquo Jag vet att din far aumlr otrogen Ser du daring kommer en ung kvinna Saring aumlr det jaumlmntrdquo
Lisa 86 aringr till sin make Perrdquo Vem aumlr du Var aumlr Per Jag ska garing hem nu till mitt hemrdquo
Pia 82 aringr paring boendetdricker bara Vichyvatten ur en nyoumlppnad flaska Vaumlgrar att aumlta Vill inte ta mediciner
Boumlrje 76 aringr paring boendetrdquoHon daumlr som pratar saring daringlig svenska Hon har tagit min plaringnbokrdquo
Neuroleptika vid BPSDFakta
bull Sverige (344 personer paring demensboende)Inappropriate long-term use of antipsychotic drugs is common among people with dementia living in specialized care units
Gustafsson M1 Karlsson S Loumlvheim H 2013 Feb 81410
bull 38 av personer paring demensboende har neuroleptikaraquo bara 39 av de hade indikation enligt riktlinjer
raquo 72 hade ingen dosanpassning under 6 maringn
bull 54 - 70 foumlrhoumljd mortalitetsrisk vid neuroleptikabull dosberoende
bull behandlingstid (Shekelle et al JAMA 2011 Schneeweiss et al BMJ 2012)
2015-11-30
18
Neuroleptika vid BPSD
bull Tung biverkningsprofilbull oumlkad mortalitet (ffa hjaumlrtkaumlrlhaumlndelser)
bull oumlkad risk foumlr cerebrovaskulaumlra haumlndelser
bull extrapyramidala biverkningar
bull kogn foumlrsaumlmring (+++ Haloperidol Olanzapin Quetiapin)
bull foumlrlaumlngd QT - tid
bull somnolens
bull Postural hypotension
bull oumlkad fallrisk
bull oumlkad risk foumlr hyperlipidemi diabetes
Neuroleptika vid BPSD
bull Insaumlttningbull Tydligt maringlbull Laringga doser laringngsam upptrappningbull OBS diagnos Levy body demens PDD =gt bara Quetiapin
Clozapin
bull Underharingllsbehandlingbull Bara foumlr personer som har positiv effekt och inga faring
biverkningar
bull Utsaumlttningbull Tidsbegraumlnsa behandlingen 3 maringnaderbull Nedtrappningsschemabull Mer foumlrsiktig nedtrappning vid laringng behandlingstid
Neuroleptika vid psykotiska symtom (VanfoumlrestaumlllningarHallucinationer)
bull Risperidon (Risperdal)ndash Kan anvaumlndas foumlr laumlngre behandlingndash Laringga doser max 15 mg dag
bull Haloperidol (Haldol)ndash Mer extrapyramidala biverkningarndash Kraumlvs houmlgre doser foumlr effekt
bull Quetiapin (Seroquel)ndash Vid hallucinationer i samband med DLBPDDndash OBS ortostatism
bull Olanzapin (Zyprexa)ndash Mer antikolinerg houmlg konfusionsrisk
Agitation
2015-11-30
19
Individuell omvaringrdnad
Ind
ivid
en
s
akti
vite
t
Varingrdarens stoumldLaringga krav
= passiv
Optimalt stoumld
Houmlga krav
= passiv
Omvaringrdnad
Att hjaumllpa lagom mycket
OmvaringrdnadRaumldsla hos personalen leder till
bull Minskad foumlrmaringga till inlevelse
bull Minskad foumlrmaringga till lyhoumlrdhet
bull Mer maktutoumlvning
bull Oumlkat tvaringng
Agitation Upproumlrdhetlaumlkemedelsbehandling
1 Konfusion1 Behandla bakomliggande orsak
2 Omvaringrdnadsaringtgaumlrdar
3 Symptomatisk behandling
2 Smaumlrta
3 Indikation foumlr neuroleptika
Smaumlrta och BPSDAgitation
Metodbull 352 patienter paring boendet med maringttlig till svaringr demensbull Interventions- och kontrollgruppbull Stegvis smaumlrtprotokoll
Resultat Konklusion
bull Signifikant reduktion av agitation (Cohen Mansfield agitation index)
bull Signifikant foumlrbaumlttring av BPSD symtom (NPI skala)
bull Signifikant reduktion av smaumlrtor (dementia pain scale)
Studie av B Husebo Clive Ballard Dag Aarsland et al BMJ 2011
2015-11-30
20
Smaumlrta och Agitation
Juli 2014bull Samma patientkohort intervention och kontrollgrupp
Olika former av agitation
Mest effekt av smaumlrtbehandlingndash Verbal agiterade patienter
bull Upprepar sina kravbehov skriker
bull Negativa klagande patienter svaumlra
ndash Oroliga rastloumlsa vandrande patienter
The Response of Agitated Behavior to Pain Management in Persons with Dementia
Bettina S Husebo MD PhD Clive Ballard MD PhD Jiska Cohen-Mansfield PhD ABPP Reinhard Seifert BSc Dag Aarsland MD PhD 2014 juli
Agitation Upproumlrdhetspecifik behandling
bull Memantinebull Bra evidens i studier ffa foumlr agitation
bull Rekommenderas av laumlkemedelsverket 2008
bull Laringg biverkningsprofil
bull Moumljlighet att minska saumltta ut neuroleptikabehandling
Efficacy of memantine on behavioral and psychological symptoms related to dementia a systematic meta -analysisIan D Maidment Chris G Fox Malaz Boustani Jorge Rodriguez Ruth C Brown Cornelius L Katona
Gauthier S Wirth Y Moumlbius HJ Effects of memantine on behavioural symptoms in Alzheimerrsquos disease patients an analysis of the Neuropsychiatric Inventory (NPI) dataof two randomised controlled studies Int J Geriatr Psychiatry 200520(5)459-464
Agitation Upproumlrdhet
Finns det indikation foumlr neuroleptika hos patienter med svaringr aggressivitet och demens
Agitationbull Svaringr och persisterande trots bra bemoumltandeplanbull Innebaumlr risk foumlr patientens haumllsabull Risk foumlr medboende naumlrstaringende personal
Neuroleptikabehandling
bull Oumlverskrid inte rekommenderad max-dosbull Icke farmakologiska aringtgaumlrd ska alltid genomfoumlras
parallellbull Kort behandlingsperiod helst inte mer aumln 3 maringnader
2015-11-30
21
Utsaumlttning av neuroleptikabehandlingvid agitation
bull 1999 Cohen Mansfieldbull 54 av Ssk trodde att utsaumlttningen kommer att foumlrsaumlmra
patientens beteende
Cohen-Mansfield J Lipson S Werner P Billig N Taylor L amp Woosley R (1999) Withdrawal of haloperidol thioridazine and lorazepam in the nursing home A controlled double-blind study Archives of Internal Medicine 159 1733ndash1740
bull 2014 Azermai et albull Utsaumlttning av neuroleptika
raquo ja Ssk 138 Laumlkare 122raquo baringda 42
Azermai et al Barriers to antipsychotic discontinuation in nursing homes an exploratory study Ageing and Mental health 2014 18 346 - 353
Utsaumlttning av neurolpetikabehandling
bull 2014 Azermai et albull Utsaumlttning av neuroleptika
raquo ja Ssk 138 Laumlkare 122
raquo baringda 42
bull Utsaumlttning jabull Aumlldre personer
bull Somatisk multisjuk
bull Saumlmre ADL foumlrmaringgan
bull Boende paring en laringst demensavdelning
Utsaumlttning av neurolpetikabehandling
bull 2014 Azermai et albull Utsaumlttning av neuroleptika
raquo ja Ssk 138 Laumlkare 122
raquo baringda 42
bull Utsaumlttning nejbull Tidigare foumlrsoumlk ej framgaringngsrik
bull Tidigare aggressiv mot andra personer
bull Ssk med laumlgre utbildningsnivaring och har varit laumlnge paring samma avdelning
bull Utsaumlttningen skulle foumlrsaumlmra personens livskvalitet
Svenska BPSD Registerwwwbpsdse
bull November 2010bull Idag 284 av 290 kommuner anslutna
bull Byggs paring rekommendationer fraringn Socialstyrelsens riktlinjer
bull NPI skalan foumlr observation av BPSD
bull Checklister foumlr genomgaringng av taumlnkbara bakomliggande orsaker (basala behov medicinska fakta) och laumlkemedelsgenomgaringng
bull Individuell anpassad varingrdplan med fokus paring personcentrerad varingrd
bull Regelbundna uppfoumlljningar och utvaumlrderingar
2015-11-30
22
Svenska BPSD Register
Utbildning och handledning
bull 2-dagars utbildning obligatorisk (administratoumlrer nov 2015 16 500)
bull Moumljligheter till kontinuerlig utbildning och handledning via certifierade utbildare i hela landet (nov 2015 265)
bull Nystartat utbildningsprogram foumlr Distriktslaumlkare (Skaringne 3 tillfaumlllen 75 laumlkare)
Tack foumlr uppmaumlrksamheten
OumlL Sibylle Mayersibyllemayerskanese
2015-11-30
17
Att leva i olika vaumlrldar Vanfoumlrestaumlllningar
Anna 74 aringr till sin dotterrdquo Jag vet att din far aumlr otrogen Ser du daring kommer en ung kvinna Saring aumlr det jaumlmntrdquo
Lisa 86 aringr till sin make Perrdquo Vem aumlr du Var aumlr Per Jag ska garing hem nu till mitt hemrdquo
Pia 82 aringr paring boendetdricker bara Vichyvatten ur en nyoumlppnad flaska Vaumlgrar att aumlta Vill inte ta mediciner
Boumlrje 76 aringr paring boendetrdquoHon daumlr som pratar saring daringlig svenska Hon har tagit min plaringnbokrdquo
Vanfoumlrestaumlllningar
Anna 74 aringr till sin dotterrdquo Jag vet att din far aumlr otrogen Ser du daring kommer en ung kvinna Saring aumlr det jaumlmntrdquo
Lisa 86 aringr till sin make Perrdquo Vem aumlr du Var aumlr Per Jag ska garing hem nu till mitt hemrdquo
Pia 82 aringr paring boendetdricker bara Vichyvatten ur en nyoumlppnad flaska Vaumlgrar att aumlta Vill inte ta mediciner
Boumlrje 76 aringr paring boendetrdquoHon daumlr som pratar saring daringlig svenska Hon har tagit min plaringnbokrdquo
Neuroleptika vid BPSDFakta
bull Sverige (344 personer paring demensboende)Inappropriate long-term use of antipsychotic drugs is common among people with dementia living in specialized care units
Gustafsson M1 Karlsson S Loumlvheim H 2013 Feb 81410
bull 38 av personer paring demensboende har neuroleptikaraquo bara 39 av de hade indikation enligt riktlinjer
raquo 72 hade ingen dosanpassning under 6 maringn
bull 54 - 70 foumlrhoumljd mortalitetsrisk vid neuroleptikabull dosberoende
bull behandlingstid (Shekelle et al JAMA 2011 Schneeweiss et al BMJ 2012)
2015-11-30
18
Neuroleptika vid BPSD
bull Tung biverkningsprofilbull oumlkad mortalitet (ffa hjaumlrtkaumlrlhaumlndelser)
bull oumlkad risk foumlr cerebrovaskulaumlra haumlndelser
bull extrapyramidala biverkningar
bull kogn foumlrsaumlmring (+++ Haloperidol Olanzapin Quetiapin)
bull foumlrlaumlngd QT - tid
bull somnolens
bull Postural hypotension
bull oumlkad fallrisk
bull oumlkad risk foumlr hyperlipidemi diabetes
Neuroleptika vid BPSD
bull Insaumlttningbull Tydligt maringlbull Laringga doser laringngsam upptrappningbull OBS diagnos Levy body demens PDD =gt bara Quetiapin
Clozapin
bull Underharingllsbehandlingbull Bara foumlr personer som har positiv effekt och inga faring
biverkningar
bull Utsaumlttningbull Tidsbegraumlnsa behandlingen 3 maringnaderbull Nedtrappningsschemabull Mer foumlrsiktig nedtrappning vid laringng behandlingstid
Neuroleptika vid psykotiska symtom (VanfoumlrestaumlllningarHallucinationer)
bull Risperidon (Risperdal)ndash Kan anvaumlndas foumlr laumlngre behandlingndash Laringga doser max 15 mg dag
bull Haloperidol (Haldol)ndash Mer extrapyramidala biverkningarndash Kraumlvs houmlgre doser foumlr effekt
bull Quetiapin (Seroquel)ndash Vid hallucinationer i samband med DLBPDDndash OBS ortostatism
bull Olanzapin (Zyprexa)ndash Mer antikolinerg houmlg konfusionsrisk
Agitation
2015-11-30
19
Individuell omvaringrdnad
Ind
ivid
en
s
akti
vite
t
Varingrdarens stoumldLaringga krav
= passiv
Optimalt stoumld
Houmlga krav
= passiv
Omvaringrdnad
Att hjaumllpa lagom mycket
OmvaringrdnadRaumldsla hos personalen leder till
bull Minskad foumlrmaringga till inlevelse
bull Minskad foumlrmaringga till lyhoumlrdhet
bull Mer maktutoumlvning
bull Oumlkat tvaringng
Agitation Upproumlrdhetlaumlkemedelsbehandling
1 Konfusion1 Behandla bakomliggande orsak
2 Omvaringrdnadsaringtgaumlrdar
3 Symptomatisk behandling
2 Smaumlrta
3 Indikation foumlr neuroleptika
Smaumlrta och BPSDAgitation
Metodbull 352 patienter paring boendet med maringttlig till svaringr demensbull Interventions- och kontrollgruppbull Stegvis smaumlrtprotokoll
Resultat Konklusion
bull Signifikant reduktion av agitation (Cohen Mansfield agitation index)
bull Signifikant foumlrbaumlttring av BPSD symtom (NPI skala)
bull Signifikant reduktion av smaumlrtor (dementia pain scale)
Studie av B Husebo Clive Ballard Dag Aarsland et al BMJ 2011
2015-11-30
20
Smaumlrta och Agitation
Juli 2014bull Samma patientkohort intervention och kontrollgrupp
Olika former av agitation
Mest effekt av smaumlrtbehandlingndash Verbal agiterade patienter
bull Upprepar sina kravbehov skriker
bull Negativa klagande patienter svaumlra
ndash Oroliga rastloumlsa vandrande patienter
The Response of Agitated Behavior to Pain Management in Persons with Dementia
Bettina S Husebo MD PhD Clive Ballard MD PhD Jiska Cohen-Mansfield PhD ABPP Reinhard Seifert BSc Dag Aarsland MD PhD 2014 juli
Agitation Upproumlrdhetspecifik behandling
bull Memantinebull Bra evidens i studier ffa foumlr agitation
bull Rekommenderas av laumlkemedelsverket 2008
bull Laringg biverkningsprofil
bull Moumljlighet att minska saumltta ut neuroleptikabehandling
Efficacy of memantine on behavioral and psychological symptoms related to dementia a systematic meta -analysisIan D Maidment Chris G Fox Malaz Boustani Jorge Rodriguez Ruth C Brown Cornelius L Katona
Gauthier S Wirth Y Moumlbius HJ Effects of memantine on behavioural symptoms in Alzheimerrsquos disease patients an analysis of the Neuropsychiatric Inventory (NPI) dataof two randomised controlled studies Int J Geriatr Psychiatry 200520(5)459-464
Agitation Upproumlrdhet
Finns det indikation foumlr neuroleptika hos patienter med svaringr aggressivitet och demens
Agitationbull Svaringr och persisterande trots bra bemoumltandeplanbull Innebaumlr risk foumlr patientens haumllsabull Risk foumlr medboende naumlrstaringende personal
Neuroleptikabehandling
bull Oumlverskrid inte rekommenderad max-dosbull Icke farmakologiska aringtgaumlrd ska alltid genomfoumlras
parallellbull Kort behandlingsperiod helst inte mer aumln 3 maringnader
2015-11-30
21
Utsaumlttning av neuroleptikabehandlingvid agitation
bull 1999 Cohen Mansfieldbull 54 av Ssk trodde att utsaumlttningen kommer att foumlrsaumlmra
patientens beteende
Cohen-Mansfield J Lipson S Werner P Billig N Taylor L amp Woosley R (1999) Withdrawal of haloperidol thioridazine and lorazepam in the nursing home A controlled double-blind study Archives of Internal Medicine 159 1733ndash1740
bull 2014 Azermai et albull Utsaumlttning av neuroleptika
raquo ja Ssk 138 Laumlkare 122raquo baringda 42
Azermai et al Barriers to antipsychotic discontinuation in nursing homes an exploratory study Ageing and Mental health 2014 18 346 - 353
Utsaumlttning av neurolpetikabehandling
bull 2014 Azermai et albull Utsaumlttning av neuroleptika
raquo ja Ssk 138 Laumlkare 122
raquo baringda 42
bull Utsaumlttning jabull Aumlldre personer
bull Somatisk multisjuk
bull Saumlmre ADL foumlrmaringgan
bull Boende paring en laringst demensavdelning
Utsaumlttning av neurolpetikabehandling
bull 2014 Azermai et albull Utsaumlttning av neuroleptika
raquo ja Ssk 138 Laumlkare 122
raquo baringda 42
bull Utsaumlttning nejbull Tidigare foumlrsoumlk ej framgaringngsrik
bull Tidigare aggressiv mot andra personer
bull Ssk med laumlgre utbildningsnivaring och har varit laumlnge paring samma avdelning
bull Utsaumlttningen skulle foumlrsaumlmra personens livskvalitet
Svenska BPSD Registerwwwbpsdse
bull November 2010bull Idag 284 av 290 kommuner anslutna
bull Byggs paring rekommendationer fraringn Socialstyrelsens riktlinjer
bull NPI skalan foumlr observation av BPSD
bull Checklister foumlr genomgaringng av taumlnkbara bakomliggande orsaker (basala behov medicinska fakta) och laumlkemedelsgenomgaringng
bull Individuell anpassad varingrdplan med fokus paring personcentrerad varingrd
bull Regelbundna uppfoumlljningar och utvaumlrderingar
2015-11-30
22
Svenska BPSD Register
Utbildning och handledning
bull 2-dagars utbildning obligatorisk (administratoumlrer nov 2015 16 500)
bull Moumljligheter till kontinuerlig utbildning och handledning via certifierade utbildare i hela landet (nov 2015 265)
bull Nystartat utbildningsprogram foumlr Distriktslaumlkare (Skaringne 3 tillfaumlllen 75 laumlkare)
Tack foumlr uppmaumlrksamheten
OumlL Sibylle Mayersibyllemayerskanese
2015-11-30
18
Neuroleptika vid BPSD
bull Tung biverkningsprofilbull oumlkad mortalitet (ffa hjaumlrtkaumlrlhaumlndelser)
bull oumlkad risk foumlr cerebrovaskulaumlra haumlndelser
bull extrapyramidala biverkningar
bull kogn foumlrsaumlmring (+++ Haloperidol Olanzapin Quetiapin)
bull foumlrlaumlngd QT - tid
bull somnolens
bull Postural hypotension
bull oumlkad fallrisk
bull oumlkad risk foumlr hyperlipidemi diabetes
Neuroleptika vid BPSD
bull Insaumlttningbull Tydligt maringlbull Laringga doser laringngsam upptrappningbull OBS diagnos Levy body demens PDD =gt bara Quetiapin
Clozapin
bull Underharingllsbehandlingbull Bara foumlr personer som har positiv effekt och inga faring
biverkningar
bull Utsaumlttningbull Tidsbegraumlnsa behandlingen 3 maringnaderbull Nedtrappningsschemabull Mer foumlrsiktig nedtrappning vid laringng behandlingstid
Neuroleptika vid psykotiska symtom (VanfoumlrestaumlllningarHallucinationer)
bull Risperidon (Risperdal)ndash Kan anvaumlndas foumlr laumlngre behandlingndash Laringga doser max 15 mg dag
bull Haloperidol (Haldol)ndash Mer extrapyramidala biverkningarndash Kraumlvs houmlgre doser foumlr effekt
bull Quetiapin (Seroquel)ndash Vid hallucinationer i samband med DLBPDDndash OBS ortostatism
bull Olanzapin (Zyprexa)ndash Mer antikolinerg houmlg konfusionsrisk
Agitation
2015-11-30
19
Individuell omvaringrdnad
Ind
ivid
en
s
akti
vite
t
Varingrdarens stoumldLaringga krav
= passiv
Optimalt stoumld
Houmlga krav
= passiv
Omvaringrdnad
Att hjaumllpa lagom mycket
OmvaringrdnadRaumldsla hos personalen leder till
bull Minskad foumlrmaringga till inlevelse
bull Minskad foumlrmaringga till lyhoumlrdhet
bull Mer maktutoumlvning
bull Oumlkat tvaringng
Agitation Upproumlrdhetlaumlkemedelsbehandling
1 Konfusion1 Behandla bakomliggande orsak
2 Omvaringrdnadsaringtgaumlrdar
3 Symptomatisk behandling
2 Smaumlrta
3 Indikation foumlr neuroleptika
Smaumlrta och BPSDAgitation
Metodbull 352 patienter paring boendet med maringttlig till svaringr demensbull Interventions- och kontrollgruppbull Stegvis smaumlrtprotokoll
Resultat Konklusion
bull Signifikant reduktion av agitation (Cohen Mansfield agitation index)
bull Signifikant foumlrbaumlttring av BPSD symtom (NPI skala)
bull Signifikant reduktion av smaumlrtor (dementia pain scale)
Studie av B Husebo Clive Ballard Dag Aarsland et al BMJ 2011
2015-11-30
20
Smaumlrta och Agitation
Juli 2014bull Samma patientkohort intervention och kontrollgrupp
Olika former av agitation
Mest effekt av smaumlrtbehandlingndash Verbal agiterade patienter
bull Upprepar sina kravbehov skriker
bull Negativa klagande patienter svaumlra
ndash Oroliga rastloumlsa vandrande patienter
The Response of Agitated Behavior to Pain Management in Persons with Dementia
Bettina S Husebo MD PhD Clive Ballard MD PhD Jiska Cohen-Mansfield PhD ABPP Reinhard Seifert BSc Dag Aarsland MD PhD 2014 juli
Agitation Upproumlrdhetspecifik behandling
bull Memantinebull Bra evidens i studier ffa foumlr agitation
bull Rekommenderas av laumlkemedelsverket 2008
bull Laringg biverkningsprofil
bull Moumljlighet att minska saumltta ut neuroleptikabehandling
Efficacy of memantine on behavioral and psychological symptoms related to dementia a systematic meta -analysisIan D Maidment Chris G Fox Malaz Boustani Jorge Rodriguez Ruth C Brown Cornelius L Katona
Gauthier S Wirth Y Moumlbius HJ Effects of memantine on behavioural symptoms in Alzheimerrsquos disease patients an analysis of the Neuropsychiatric Inventory (NPI) dataof two randomised controlled studies Int J Geriatr Psychiatry 200520(5)459-464
Agitation Upproumlrdhet
Finns det indikation foumlr neuroleptika hos patienter med svaringr aggressivitet och demens
Agitationbull Svaringr och persisterande trots bra bemoumltandeplanbull Innebaumlr risk foumlr patientens haumllsabull Risk foumlr medboende naumlrstaringende personal
Neuroleptikabehandling
bull Oumlverskrid inte rekommenderad max-dosbull Icke farmakologiska aringtgaumlrd ska alltid genomfoumlras
parallellbull Kort behandlingsperiod helst inte mer aumln 3 maringnader
2015-11-30
21
Utsaumlttning av neuroleptikabehandlingvid agitation
bull 1999 Cohen Mansfieldbull 54 av Ssk trodde att utsaumlttningen kommer att foumlrsaumlmra
patientens beteende
Cohen-Mansfield J Lipson S Werner P Billig N Taylor L amp Woosley R (1999) Withdrawal of haloperidol thioridazine and lorazepam in the nursing home A controlled double-blind study Archives of Internal Medicine 159 1733ndash1740
bull 2014 Azermai et albull Utsaumlttning av neuroleptika
raquo ja Ssk 138 Laumlkare 122raquo baringda 42
Azermai et al Barriers to antipsychotic discontinuation in nursing homes an exploratory study Ageing and Mental health 2014 18 346 - 353
Utsaumlttning av neurolpetikabehandling
bull 2014 Azermai et albull Utsaumlttning av neuroleptika
raquo ja Ssk 138 Laumlkare 122
raquo baringda 42
bull Utsaumlttning jabull Aumlldre personer
bull Somatisk multisjuk
bull Saumlmre ADL foumlrmaringgan
bull Boende paring en laringst demensavdelning
Utsaumlttning av neurolpetikabehandling
bull 2014 Azermai et albull Utsaumlttning av neuroleptika
raquo ja Ssk 138 Laumlkare 122
raquo baringda 42
bull Utsaumlttning nejbull Tidigare foumlrsoumlk ej framgaringngsrik
bull Tidigare aggressiv mot andra personer
bull Ssk med laumlgre utbildningsnivaring och har varit laumlnge paring samma avdelning
bull Utsaumlttningen skulle foumlrsaumlmra personens livskvalitet
Svenska BPSD Registerwwwbpsdse
bull November 2010bull Idag 284 av 290 kommuner anslutna
bull Byggs paring rekommendationer fraringn Socialstyrelsens riktlinjer
bull NPI skalan foumlr observation av BPSD
bull Checklister foumlr genomgaringng av taumlnkbara bakomliggande orsaker (basala behov medicinska fakta) och laumlkemedelsgenomgaringng
bull Individuell anpassad varingrdplan med fokus paring personcentrerad varingrd
bull Regelbundna uppfoumlljningar och utvaumlrderingar
2015-11-30
22
Svenska BPSD Register
Utbildning och handledning
bull 2-dagars utbildning obligatorisk (administratoumlrer nov 2015 16 500)
bull Moumljligheter till kontinuerlig utbildning och handledning via certifierade utbildare i hela landet (nov 2015 265)
bull Nystartat utbildningsprogram foumlr Distriktslaumlkare (Skaringne 3 tillfaumlllen 75 laumlkare)
Tack foumlr uppmaumlrksamheten
OumlL Sibylle Mayersibyllemayerskanese
2015-11-30
19
Individuell omvaringrdnad
Ind
ivid
en
s
akti
vite
t
Varingrdarens stoumldLaringga krav
= passiv
Optimalt stoumld
Houmlga krav
= passiv
Omvaringrdnad
Att hjaumllpa lagom mycket
OmvaringrdnadRaumldsla hos personalen leder till
bull Minskad foumlrmaringga till inlevelse
bull Minskad foumlrmaringga till lyhoumlrdhet
bull Mer maktutoumlvning
bull Oumlkat tvaringng
Agitation Upproumlrdhetlaumlkemedelsbehandling
1 Konfusion1 Behandla bakomliggande orsak
2 Omvaringrdnadsaringtgaumlrdar
3 Symptomatisk behandling
2 Smaumlrta
3 Indikation foumlr neuroleptika
Smaumlrta och BPSDAgitation
Metodbull 352 patienter paring boendet med maringttlig till svaringr demensbull Interventions- och kontrollgruppbull Stegvis smaumlrtprotokoll
Resultat Konklusion
bull Signifikant reduktion av agitation (Cohen Mansfield agitation index)
bull Signifikant foumlrbaumlttring av BPSD symtom (NPI skala)
bull Signifikant reduktion av smaumlrtor (dementia pain scale)
Studie av B Husebo Clive Ballard Dag Aarsland et al BMJ 2011
2015-11-30
20
Smaumlrta och Agitation
Juli 2014bull Samma patientkohort intervention och kontrollgrupp
Olika former av agitation
Mest effekt av smaumlrtbehandlingndash Verbal agiterade patienter
bull Upprepar sina kravbehov skriker
bull Negativa klagande patienter svaumlra
ndash Oroliga rastloumlsa vandrande patienter
The Response of Agitated Behavior to Pain Management in Persons with Dementia
Bettina S Husebo MD PhD Clive Ballard MD PhD Jiska Cohen-Mansfield PhD ABPP Reinhard Seifert BSc Dag Aarsland MD PhD 2014 juli
Agitation Upproumlrdhetspecifik behandling
bull Memantinebull Bra evidens i studier ffa foumlr agitation
bull Rekommenderas av laumlkemedelsverket 2008
bull Laringg biverkningsprofil
bull Moumljlighet att minska saumltta ut neuroleptikabehandling
Efficacy of memantine on behavioral and psychological symptoms related to dementia a systematic meta -analysisIan D Maidment Chris G Fox Malaz Boustani Jorge Rodriguez Ruth C Brown Cornelius L Katona
Gauthier S Wirth Y Moumlbius HJ Effects of memantine on behavioural symptoms in Alzheimerrsquos disease patients an analysis of the Neuropsychiatric Inventory (NPI) dataof two randomised controlled studies Int J Geriatr Psychiatry 200520(5)459-464
Agitation Upproumlrdhet
Finns det indikation foumlr neuroleptika hos patienter med svaringr aggressivitet och demens
Agitationbull Svaringr och persisterande trots bra bemoumltandeplanbull Innebaumlr risk foumlr patientens haumllsabull Risk foumlr medboende naumlrstaringende personal
Neuroleptikabehandling
bull Oumlverskrid inte rekommenderad max-dosbull Icke farmakologiska aringtgaumlrd ska alltid genomfoumlras
parallellbull Kort behandlingsperiod helst inte mer aumln 3 maringnader
2015-11-30
21
Utsaumlttning av neuroleptikabehandlingvid agitation
bull 1999 Cohen Mansfieldbull 54 av Ssk trodde att utsaumlttningen kommer att foumlrsaumlmra
patientens beteende
Cohen-Mansfield J Lipson S Werner P Billig N Taylor L amp Woosley R (1999) Withdrawal of haloperidol thioridazine and lorazepam in the nursing home A controlled double-blind study Archives of Internal Medicine 159 1733ndash1740
bull 2014 Azermai et albull Utsaumlttning av neuroleptika
raquo ja Ssk 138 Laumlkare 122raquo baringda 42
Azermai et al Barriers to antipsychotic discontinuation in nursing homes an exploratory study Ageing and Mental health 2014 18 346 - 353
Utsaumlttning av neurolpetikabehandling
bull 2014 Azermai et albull Utsaumlttning av neuroleptika
raquo ja Ssk 138 Laumlkare 122
raquo baringda 42
bull Utsaumlttning jabull Aumlldre personer
bull Somatisk multisjuk
bull Saumlmre ADL foumlrmaringgan
bull Boende paring en laringst demensavdelning
Utsaumlttning av neurolpetikabehandling
bull 2014 Azermai et albull Utsaumlttning av neuroleptika
raquo ja Ssk 138 Laumlkare 122
raquo baringda 42
bull Utsaumlttning nejbull Tidigare foumlrsoumlk ej framgaringngsrik
bull Tidigare aggressiv mot andra personer
bull Ssk med laumlgre utbildningsnivaring och har varit laumlnge paring samma avdelning
bull Utsaumlttningen skulle foumlrsaumlmra personens livskvalitet
Svenska BPSD Registerwwwbpsdse
bull November 2010bull Idag 284 av 290 kommuner anslutna
bull Byggs paring rekommendationer fraringn Socialstyrelsens riktlinjer
bull NPI skalan foumlr observation av BPSD
bull Checklister foumlr genomgaringng av taumlnkbara bakomliggande orsaker (basala behov medicinska fakta) och laumlkemedelsgenomgaringng
bull Individuell anpassad varingrdplan med fokus paring personcentrerad varingrd
bull Regelbundna uppfoumlljningar och utvaumlrderingar
2015-11-30
22
Svenska BPSD Register
Utbildning och handledning
bull 2-dagars utbildning obligatorisk (administratoumlrer nov 2015 16 500)
bull Moumljligheter till kontinuerlig utbildning och handledning via certifierade utbildare i hela landet (nov 2015 265)
bull Nystartat utbildningsprogram foumlr Distriktslaumlkare (Skaringne 3 tillfaumlllen 75 laumlkare)
Tack foumlr uppmaumlrksamheten
OumlL Sibylle Mayersibyllemayerskanese
2015-11-30
20
Smaumlrta och Agitation
Juli 2014bull Samma patientkohort intervention och kontrollgrupp
Olika former av agitation
Mest effekt av smaumlrtbehandlingndash Verbal agiterade patienter
bull Upprepar sina kravbehov skriker
bull Negativa klagande patienter svaumlra
ndash Oroliga rastloumlsa vandrande patienter
The Response of Agitated Behavior to Pain Management in Persons with Dementia
Bettina S Husebo MD PhD Clive Ballard MD PhD Jiska Cohen-Mansfield PhD ABPP Reinhard Seifert BSc Dag Aarsland MD PhD 2014 juli
Agitation Upproumlrdhetspecifik behandling
bull Memantinebull Bra evidens i studier ffa foumlr agitation
bull Rekommenderas av laumlkemedelsverket 2008
bull Laringg biverkningsprofil
bull Moumljlighet att minska saumltta ut neuroleptikabehandling
Efficacy of memantine on behavioral and psychological symptoms related to dementia a systematic meta -analysisIan D Maidment Chris G Fox Malaz Boustani Jorge Rodriguez Ruth C Brown Cornelius L Katona
Gauthier S Wirth Y Moumlbius HJ Effects of memantine on behavioural symptoms in Alzheimerrsquos disease patients an analysis of the Neuropsychiatric Inventory (NPI) dataof two randomised controlled studies Int J Geriatr Psychiatry 200520(5)459-464
Agitation Upproumlrdhet
Finns det indikation foumlr neuroleptika hos patienter med svaringr aggressivitet och demens
Agitationbull Svaringr och persisterande trots bra bemoumltandeplanbull Innebaumlr risk foumlr patientens haumllsabull Risk foumlr medboende naumlrstaringende personal
Neuroleptikabehandling
bull Oumlverskrid inte rekommenderad max-dosbull Icke farmakologiska aringtgaumlrd ska alltid genomfoumlras
parallellbull Kort behandlingsperiod helst inte mer aumln 3 maringnader
2015-11-30
21
Utsaumlttning av neuroleptikabehandlingvid agitation
bull 1999 Cohen Mansfieldbull 54 av Ssk trodde att utsaumlttningen kommer att foumlrsaumlmra
patientens beteende
Cohen-Mansfield J Lipson S Werner P Billig N Taylor L amp Woosley R (1999) Withdrawal of haloperidol thioridazine and lorazepam in the nursing home A controlled double-blind study Archives of Internal Medicine 159 1733ndash1740
bull 2014 Azermai et albull Utsaumlttning av neuroleptika
raquo ja Ssk 138 Laumlkare 122raquo baringda 42
Azermai et al Barriers to antipsychotic discontinuation in nursing homes an exploratory study Ageing and Mental health 2014 18 346 - 353
Utsaumlttning av neurolpetikabehandling
bull 2014 Azermai et albull Utsaumlttning av neuroleptika
raquo ja Ssk 138 Laumlkare 122
raquo baringda 42
bull Utsaumlttning jabull Aumlldre personer
bull Somatisk multisjuk
bull Saumlmre ADL foumlrmaringgan
bull Boende paring en laringst demensavdelning
Utsaumlttning av neurolpetikabehandling
bull 2014 Azermai et albull Utsaumlttning av neuroleptika
raquo ja Ssk 138 Laumlkare 122
raquo baringda 42
bull Utsaumlttning nejbull Tidigare foumlrsoumlk ej framgaringngsrik
bull Tidigare aggressiv mot andra personer
bull Ssk med laumlgre utbildningsnivaring och har varit laumlnge paring samma avdelning
bull Utsaumlttningen skulle foumlrsaumlmra personens livskvalitet
Svenska BPSD Registerwwwbpsdse
bull November 2010bull Idag 284 av 290 kommuner anslutna
bull Byggs paring rekommendationer fraringn Socialstyrelsens riktlinjer
bull NPI skalan foumlr observation av BPSD
bull Checklister foumlr genomgaringng av taumlnkbara bakomliggande orsaker (basala behov medicinska fakta) och laumlkemedelsgenomgaringng
bull Individuell anpassad varingrdplan med fokus paring personcentrerad varingrd
bull Regelbundna uppfoumlljningar och utvaumlrderingar
2015-11-30
22
Svenska BPSD Register
Utbildning och handledning
bull 2-dagars utbildning obligatorisk (administratoumlrer nov 2015 16 500)
bull Moumljligheter till kontinuerlig utbildning och handledning via certifierade utbildare i hela landet (nov 2015 265)
bull Nystartat utbildningsprogram foumlr Distriktslaumlkare (Skaringne 3 tillfaumlllen 75 laumlkare)
Tack foumlr uppmaumlrksamheten
OumlL Sibylle Mayersibyllemayerskanese
2015-11-30
21
Utsaumlttning av neuroleptikabehandlingvid agitation
bull 1999 Cohen Mansfieldbull 54 av Ssk trodde att utsaumlttningen kommer att foumlrsaumlmra
patientens beteende
Cohen-Mansfield J Lipson S Werner P Billig N Taylor L amp Woosley R (1999) Withdrawal of haloperidol thioridazine and lorazepam in the nursing home A controlled double-blind study Archives of Internal Medicine 159 1733ndash1740
bull 2014 Azermai et albull Utsaumlttning av neuroleptika
raquo ja Ssk 138 Laumlkare 122raquo baringda 42
Azermai et al Barriers to antipsychotic discontinuation in nursing homes an exploratory study Ageing and Mental health 2014 18 346 - 353
Utsaumlttning av neurolpetikabehandling
bull 2014 Azermai et albull Utsaumlttning av neuroleptika
raquo ja Ssk 138 Laumlkare 122
raquo baringda 42
bull Utsaumlttning jabull Aumlldre personer
bull Somatisk multisjuk
bull Saumlmre ADL foumlrmaringgan
bull Boende paring en laringst demensavdelning
Utsaumlttning av neurolpetikabehandling
bull 2014 Azermai et albull Utsaumlttning av neuroleptika
raquo ja Ssk 138 Laumlkare 122
raquo baringda 42
bull Utsaumlttning nejbull Tidigare foumlrsoumlk ej framgaringngsrik
bull Tidigare aggressiv mot andra personer
bull Ssk med laumlgre utbildningsnivaring och har varit laumlnge paring samma avdelning
bull Utsaumlttningen skulle foumlrsaumlmra personens livskvalitet
Svenska BPSD Registerwwwbpsdse
bull November 2010bull Idag 284 av 290 kommuner anslutna
bull Byggs paring rekommendationer fraringn Socialstyrelsens riktlinjer
bull NPI skalan foumlr observation av BPSD
bull Checklister foumlr genomgaringng av taumlnkbara bakomliggande orsaker (basala behov medicinska fakta) och laumlkemedelsgenomgaringng
bull Individuell anpassad varingrdplan med fokus paring personcentrerad varingrd
bull Regelbundna uppfoumlljningar och utvaumlrderingar
2015-11-30
22
Svenska BPSD Register
Utbildning och handledning
bull 2-dagars utbildning obligatorisk (administratoumlrer nov 2015 16 500)
bull Moumljligheter till kontinuerlig utbildning och handledning via certifierade utbildare i hela landet (nov 2015 265)
bull Nystartat utbildningsprogram foumlr Distriktslaumlkare (Skaringne 3 tillfaumlllen 75 laumlkare)
Tack foumlr uppmaumlrksamheten
OumlL Sibylle Mayersibyllemayerskanese
2015-11-30
22
Svenska BPSD Register
Utbildning och handledning
bull 2-dagars utbildning obligatorisk (administratoumlrer nov 2015 16 500)
bull Moumljligheter till kontinuerlig utbildning och handledning via certifierade utbildare i hela landet (nov 2015 265)
bull Nystartat utbildningsprogram foumlr Distriktslaumlkare (Skaringne 3 tillfaumlllen 75 laumlkare)
Tack foumlr uppmaumlrksamheten
OumlL Sibylle Mayersibyllemayerskanese