Behandling av förmaksflimmer Uppdatering

Faris Al-Khalili

Med dr. Kardiolog

2014

Förmaksflimmer

• 30 000 stroke/år.

• Stroke kostar samhället 741 000 Skr.

• 30% av stroke är till följd av förmaksflimmer.

• 9000 stroke till följd av förmaksflimmer.

Källa SBU rapport 2013

Förmaksflimmer

• 64 % riskreduktion av stroke med AK behandling.

• < 50% får AK behandling

• 40 % tar ut sin recept på waran

Källa SBU rapport 2013

Förmaksflimmer

• Ökar risk för

– Stroke

– Mortalitet

– Hjärtsvikt

– Kognitiv dysfunktion

– Försämrat livskvalité

– Ekonomisk belastning

Förmaksflimmer och behandling med

antikoagulantia

SBU rapport april 2013 Förmaksflimmer

Förmaksflimmer Terapi

• Antikoagulantia

• Rytmkontroll

• Frekvensreglering

• Behandling av associerade riskfaktorer

Förmaksflimmer Terapi

• Information, utbildning till patienten och vårdpersonal.

• Motivering till att starta och fortsätta med behandling

• Terapi anpassad till patientens kliniska profil och egna preferenser. Risk/benefit

• Strukturerad uppföljningsplan

• Supportsystem för patienten.

Vi upptäcker flertal patienter som har förmaksflimmer

• Ökad medvetenhet om kopplingen mellan Förmaksflimmer och Stroke

• Screening för förmaksflimmer hos riskpatienter ( i synnerhet stroke patienter)

• Bättre Diagnostik

Diagnostik av Förmaksflimmer

• Holter 24 timmar

• Holter 48 timmar

• Event Recorder 5 dygn

• Tum EKG 14 dygn

• Cardiac event monitor 30 dygn

• Reveal dosa 1 år

• Iphone monitoring

Conditions associated with AF • Hypertension

• Heart failure

• Valvular disease

• Cardiomyopathy

• ASD and other congenital disease

• Coronary heart disease

• Thyroid dysfunction

• Obesity

• Alcohol

• Diabetes Mellitus

• Chronic obstructive pulmonary disease

• Chronic renal disease

• Sleep apnoea

Vi behandlar flertal patienter som har förmaksflimmer

• CHADSVASC SCORE, underlättar beslutet.

• Paroxysmalt förmaksflimmer ökar stroke risken som permanent förmaksflimmer

• Engångsflimmer är oftast första varningssymptom till ofta and alltid flimmer!

• Introduktion av NOAK !

Vi behandlar flertal patienter som har förmaksflimmer

• Nya antiarytmika (Multaq)

• Lungvenisolering har blivit mera tillgänglig

Förmaksflimmer

Paroxysmalt < 48 timmar

Persisterande 48 – 1 år

Ihållande (long-standing) > 1år

Permanent Accepterat

El-konvertering Persisterande F Flimmer > 48 timmar

• Waran/NOAK 3 – 4 veckor före och 4 veckor efter el konvertering

• Helst korttids anamnes på flimmer < 1 år.

• Symptomatiskt flimmer hos äldre

• Icke symptomatiskt hos yngre

• TEE i selekterade fall med Fragmin och Waran omedelbart efter.

El-konvertering Persisterande F Flimmer > 48 timmar

• 50% recidiv inom en månad

• 1/5 har sinusrytm efter ett år.

• Hög ålder, lång anamnes och förstorat förmak ökar recidivrisken.

El-konvertering

• Behandla hypertoni, alkohol missbruk, övervikt, sömnapné, hypertyreos, anemi.

• Vid recidiv, överväg antiarytmika före och efter el-konvertering.

Px F Flimmer

Kardiovaskulärsjukdom

Hypertoni med VKH

Beta eller Ca blockad

Multaq

Cordarone

Vid hjärtsvikt

Betablockad

Cordarone

Ingen kardiovaskulär sjukdom eller

välbehandlad hypertoni utan VK hypertrofi

Beta eller Ca blockad

Multaq

Tambocor

Lungvensiolering

Rytmbehandling vid px förmaksflimmer vid flimmermottagning SHC

Hjärtfrekvens <110 min

Asymptomatisk

Ingen behandling

Vid symptom

Beta-blockerare

Ca-blockerare

Hjärtfrekvens

> 110 min

Beta eller Ca blockerare

Digitalis

AV abladering + PM

Vid hjärtsvikt

Beta-blockad

Digitalis

Inaktiv livsstil

Digitalis

Utredning: Holter: Sinus arrester! Bradykardi! Arbetsprov: Pulsreaktion! EKO: VK funktion

Take Home Message vid förmaksflimmer

• Ifrågasätta Sotalolbehandling.

• Beta-blockad endast för symtpom och hjärtfrekvens > 110 min.

• Vid biverkningar av Beta blockerare använd Calcium blockerare (ej vid nedsatt VK funktion).

• Tambocor endast för kardiovaskulär friska patienter och ska sättas in av kardiolog.

Take Home Message vid förmaksflimmer

• Digoxin hos inaktiva patienter

• Tillägg till betablockad vid hög symptomatisk hjärtfrekvens.

• Låg dos hos äldre och nedsatt njurfunktion

• Kontrollera kalium.

Take Home Message vid förmaksflimmer

• Holter vid rytm och frekvensreglering för att utesluta sick sinus syndrom eller taky –brady syndrom.

• AP vid rytm och frekvensreglering för att utesluta kronotropinsufficiens, markerad hjärtfrevkensökning, ischemi, allvarliga arytmier.

• EKO för att utesluta nedsatt VK funktion, hypertrofi, vitier, förstorat vänsterförmak.

Lungvenisolering vi Förmaksflimmer vi Px och Persisterande F Flimmer.

• Stark indikation och mycket bra resultat vid förmaksfladder.

• Bästa resultat vid friska yngre patientgrupp • Indicerad vid symptomatisk F Flimmer • Patienten ska acceptera komplikationsrisken (allvarliga

komplikationer 2.5 – 5%, icke allvarliga 10%) • Lyckat resultat i välselekterat material 90% • 30% genomgår två ablationer • Fortsatt asymptomatiskt flimmer • Success rate : 40% första året, 34% andra året • Långtidsresultat okända.

Arbelo E. et al. EHJ, 2014

Skäl till att vägra antikoagulantia till patienter med förmaksflimmer

• Tidigare intrakraniella blödningar • Aktuell anamnes på inflammatorisk tarmsjukdom

• Tidigare mag-tarm eller urinblödningar

• Whatever blödningar

• Falltendens

• Nedsatt kognitiv funktion. • Patientens val

• Brist på kunskap

Skäl till inte ta ut sin recept

• Brist på motivering

• Brisfällig anpassad information om sin sjukdom och betydelsen av behandlingen

• Bristfällig uppföljning

• Kognitiv dysfunktion

• Dyr medicin

Waran

• Smalt terapeutiskt fönster

• INR kontroller

• Flertal läkemedelsinteraktioner

• Påverkas av kost, stress och sjukdomstillstånd

• Nedtrappning och upptrappning av dosen i samband med olika medicinska och kirurgiska ingrepp

• Motmedel finns

• Gammal känd medicin

• Billig och ger inkomster till vissa vårdcentraler

Waran

• Mekaniska Klaffproteser • Rheumatiska klaffar (mitralisstenos)

• El Konverteringar

• Ablatio

• Mural tromb

Aktuella rekommendationer och praktiska råd om orala antikoagulantia

1) Vid nyinsättning är warfarin fortsatt förstahandsmedel som

trombosprofylax vid förmaksflimmer.

1) NOAK kan övervägas för patienter som tillhör väldokumenterade

kategorier och som är väl informerade och förväntas ha en god compliance.

2) Patienterna bör följas upp på ett strukturerat sätt.

1) Det finns i nuläget ingen anledning att byta en välfungerande warfarinbehandling mot NOAK.

Aktuella rekommendationer och praktiska råd om orala antikoagulantia

NOAK kan initieras i primärvården i okomplicerade fall, eventuellt efter samråd med specialist.

Primärvården bör på sikt vara lämplig vårdnivå för uppföljning av okomplicerade patienter oavsett var behandlingen initierats.

Rekommendationer om antikoagulationsbehandling vid förmaksflimmer

NATIONELLA RIKTLINJER FÖR HJÄRTSJUKVÅRD 2013SOCIALSTYRELSEN

Rekommendationer

Hälso-och sjukvården bör erbjuda personer med förmaksflimmer och förhöjd risk för stroke CHA2DS2VASc 2 eller större behandling med apixaban, dabigatran, rivaroxaban eller warfarin

Hälso-och sjukvården bör inte erbjuda personer med förmaksflimmer och förhöjd risk för stroke CHA2DS2VASc 1 eller större behandling med acetylsalicylsyra

NOAK Nya orala antikoagulantia

• Snabb insättningstid (2 timmar)

• Kort halveringstid (12 timmar, 5 – 18 timmar)

• Brett terapeutiskt fönster

• Inga INR kontroller

• Få kända läkemedelsinteraktioner

• Påverkas inte av särskild kost

• Enkel utsättning och insättning i samband med olika medicinska och kirurgiska ingrepp

Pharmacological characteristics of the new oral anticoagulants are similar

Parameter Rivaroxaban

1x1

Apixaban

1x2

Edoxaban

1x1

Dabigatran

1x2

Target Factor Xa Factor Xa Factor Xa Thrombin

Oral bioavailability

~66%

~100% with food

~50 % ~50% ~6.5%

Prodrug No No No Yes

Half-life (h) 5–13 8–15 9–11 12–14

tmax (h) 2–4 1.5–3.5 1.5 1.5

Renal clearance 33% 25% 35% 80%

Potential drug interactions

CYP3A4, P-gp inhibitors

CYP3A4 inhibitors

CYP3A4, P­-gp inhibitors

Rifampicin, quinidine,

amiodarone, P-gp inhibitors

Eriksson et al, 2011; Mavrakanas et al, 2011; Kreutz, 2011

NOAK I välgjorda multicenter studier

• Signifikant mindre risk för Stroke

• Signifikant färre intrakraniella blödningar

• Signifikant mindre kritiska blödningar

• Signifikant mindre fatala blödningar

• Mindre mortalitet

• I jämförelse med Waran

NOAK

• Pradaxa VS Waran vid allvarliga blödningar

– Pradaxabehandling = mera blodtransfusioner

– Waranbehandling = Längre intensivvård

– Waranbehandling = Högre mortalitet

Majeed A et al. Circulation 2014

NOAK

• Hög kostnad

• Nytt kunskap

• Mindre inkomster pga uteblivna INR kontroller

• Waran kvar som förstahandsalternativ enligt KLOKA Listan, än så länge!

• Inget motmedel

• Ingen indikator på Compliance

• Brist på långtids real life data.

Waran

• Social funktion

• Tätare kontakt med sjukvården

• INR kan vara indikator på compliance

• Välbeprovad och välkänd av sjukvårdpersonal

Dålig compliance!

• Brist på motivation

• Brist på adekvat information

• Dålig uppföljning

Dabigatran (Pradaxa) 150 mg x 2

• Hos äldre > 80 år, 110mg x 2

• Vid verapamil användning, 110 mg x 2

• Enligt studierna signifikant bättre effekt på ischemisk stroke (endast 150 mg x 2)

• Mindre risk för intrakraniella blödningar

• Lätt ökad risk för hjärtinfarkt i RELY studien.

• Dokumenterad effekt vid el konvertering

• Försiktighet för anamnes på GIT sjukdom med risk för blödning (vid dosen 150 mg x 2)

Pradaxa

• Råd vid dyspepsi

– Tas vid måltiden

– Dryck ett glas vatten efter intag av tabletten

– Tas ej strax före sänggående

– Omeprazol kan provas.

Rivaroxaban (Xarelto) 20 mg x 1

• En gångs dos, tas med måltiden

• 15 mg x 1 vid GFR < 50

• Ej ökad risk för hjärtinfarkter

• Dokumenterad effekt vid ACS

• Mindre risk för intrakarniella blödningar

• Försiktighet vid leversjukdom

• Försiktighet för anamnes på GIT sjukdom med risk för blödning.

Apixaban (Eliquis) 5 mg x 2

• Mindre risk för intracerebrala blödnignar

• Mindre risk för stroke + systememboli

• Artistotle studien visade mindre blödningar generellt och mindre mortalitet.

• Ingen ökad risk för hjärtinfarkter

• Försiktighet vid leversjukdom.

Apixaban 2.5 mg x 2

• Två av följande

– Serum Kreatinin > 133 eller GFR < 50

– Kroppsvikt < 60 kg

– Ålder > 80

NOAK Överväg att sänka dosen vid

• Ålder > 80 år

• Vikt < 60 kilo

• GFR 50 - 60

• HAS-BLED >3

Hög blödningsrisk i samband med NOAK terapi

• Ålder >80 år • GFR <50 • Samtidigt intag av ASA eller NSAID • HAS-BLED > 3 • Tidigare GIT blödning • Icke fullständigt utrett lågt Hemoglobin • Kroppsvikt <60 kilo • Alkohol missbruk • Trombocytopeni

NOAK Nya Orala Antikoagulantia

• Informera och motivera

• Diskutera de olika tillgängliga behandlings -alternativen

• Beräkna njurfunktionen (GFR), ta hänsyn till vikt och ålder

Uppföljning efter påbörjad behandling

• Första uppföljning 1-3 månder

• Andra uppföljning 6 – 12 månader

• Beroende av GFR, HAS-BLED Score och ålder.

Prover vid besök

• HB

• Kreatinin

• Leverprover

• FB Glukos

• APTT vid Pradaxa och Xarelto

Nedsatt Njurfunktion

Grad GFR

I >90 + tecken på njurskada

II 89 – 60

III 59 – 30 30% av F Flimmer patienter

IV 15 - 29

V < 15 End Stage

GFR <60

www.ssth.se

www.NOACforAF.eu

Svenska Sällskapet för Trombos och Hemostas

European Heart Rhythm Association (EHRA)

Switching

• Vid Trombyl eller ASA avsluta behandling och starta omedelbart.

• Waran till NOAK – INR < 2.0 starta NOAK omedelbart – INR 2.0 – 2.5 starta eller vänta till dagen efter – INR > 2.5 vänta och ta ny INR dagen efter.

• NOAK till Waran – Starta waran och fortsatt med NOAK till INR > 2.0

NOAK Uppehåll före ingrepp

• 0 risk : Uppehåll samma dag.

• Lågrisk: 1 dygn

• Hög risk: 2-3 dygn

• Beakta ålder och blödningstendens – Njurfunktion vid pradaxabehandling. – Uppehållstiden förlängs ett ytterligare dygn vid

måttligt nedsatt njufruntion GF < 50.

10. Patients undergoing a planned surgical

intervention or ablation Classification of surgical interventions according to

bleeding risk

Interventions not necessarily requiring discontinuation of anticoagulant

Perform procedures at ‘through’ levels of NOAC. Consider scheduling intervention

18-24 h after last intake and then restart 6 h later (i.e. skipping 1 dose with BID NOAC)

• Dental interventions

• Extraction of 1 to 3 teeth

• Paradontal surgery

• Incision of abscess

• Implant positioning

• Ophthalmology

• Cataract or glaucoma intervention

• Endoscopy without surgery

• Superficial surgery (e.g. abscess incision, small dermatological excision)

38

www.escardio.org/EHRA

Classification of surgical interventions according to

bleeding risk

Low risk

• Endoscopy with biopsy

• Prostate or bladder biopsy

• Electrophysiological study or

radiofrequency catheter ablation for

supraventricular tachycardia (including left

sided ablation via single transseptal

puncture)

• Angiography

• Pacemaker or ICD implantation (unless

complex anatomical setting e.g. congenital

heart disease)

High risk

• Complex left-sided ablation: pulmonary vein

isolation, VT ablation

• Spinal or epidural anaesthesia; lumbar

diagnostic puncture

• Thoracic surgery

• Abdominal surgery

• Major orthopedic surgery

• Liver biopsy

• Transurethral prostate resection

• Kidney biopsy

39

www.escardio.org/EHRA

NOAK uppehåll inför kirurgi

• 2 – 3 dagars högst

• Längre uppehåll vid högblödningsrisk eller nedsatt njurfunktion vid pradaxabehandling.

• Inget behov för lågt molekylärt heparin

• Ifall det ska användas bör det sättas ut 24 timmar före ingreppet.

When to restart NOACs after a planned surgical

intervention

Procedures with immediate and complete

haemostasis:

Atraumatic spinal/epidural anethesia

Clean lumbar puncture

Resume 6–8 h after surgery

Procedures associated with immobilization:

Procedures with post-operative risk of

bleeding:

Initiate reduced venous or intermediate dose of

LMWH 6–8 h after surgery if haemostasis achieved.

Restart NOACs 48–72h after surgery upon

complete haemostasis

Thromboprophylaxis (e.g. with LMWH) can be

initiated 6-8 h after surgery

41

www.escardio.org/EHRA

6. How to deal with dosing errors

Missed dose: BID: take missed dose up to 6 h after scheduled intake. If not possible

skip dose and take next scheduled dose.

QD: take missed dose up to 12 h after scheduled intake. If not

possible skip dose and take next scheduled dose.

Double dose: BID: skip next planned dose and restart BID after 24 h.

QD: continue normal regimen.

Uncertainty about intake: BID: continue normal regimen.

QD: take another dose then continue normal regimen.

Overdose: Hospitalization advised.

25

www.escardio.org/EHRA

NOAK Komplikationer och biverkningar

• Mag-tarmbesvär.

• Mag-tarm och urinblödningar (sök blödningskällan).

• Mindre blödningar

• Trötthet, klåda, yrsel och huvudvärk.

NOAK Att välja rätt NOAK baseras än så länge på 1- Studiernas resultat 2- Patientens egna preferenser 3- Farmakologiska kunskaper 4- Patientens kliniska profil

Vägledning vid val av AK (icke-valvulärt förmaksflimmer)

Tillstånd NOAK

GFR < 30 Waran

Mekanisk klaff Waran

Mitralisstenos Waran

Inför lungvenisolering Waran

Inför el-konvertering Waran, alla NOAK

Upprepade livshotande blödningar Waran

APO dos Xarelto/Eliquis

Patientens preferens Waran/NOAK

Ökad strokerisk vid start av waranbehandling

• 71% ökad risk första 30 dagar

• 50% mindre risk 31 – 90 dagar efteråt.

• 45% mindre risk > 90 dagar

• Azoulay L et al EHJ, 2014.

NOAK Patienter som tidigt slutar behandling

• Kliniska studier

– 15% första året

– 21 - 25% andra året

• Real World data

– 40 - 50%

LAAO closure Förmaksplugg

• Amplatzer, Watchman

• Kontraindikation mot AK

• Upprepade stroke/TIA trots AK behandling

Hjärtsvikt vid förmaksflimmer

• Dubbel risk för hjärtsvikt

• Frekvens kontroll förbättrar inte hjärtsviktprognosen.

Hypertoni vid förmaksflimmer

• Signifikant högre risk för stroke och blödning (vid AK behandling) vi blodtryck > 160 mmHg

• Högrisk för stroke redan vid >140 mmg och även vid långtids anamnes på välbehandlat högt blodtryck.