BED SITE TEACHING

CEDERA KEPALA BERAT

Disusun Untuk Memenuhi Sebagian Syarat Program Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Bedah

Fakultas Kedokteran Dan Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah Yogyakarta

Diajukan Kepada :

dr. Sunarto, Sp. B

Disusun Oleh :

Ica Trianjani S.

20100310010

BAGIAN ILMU BEDAH RSUD SETJONEGORO WONOSOBO

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

2014

LEMBAR PENGESAHAN

BED SITE TEACHING

CEDERA KEPALA BERAT

Telah dipresentasikan pada tanggal :

30 Oktober 2014

Disusun oleh :

Ica Trianjani S.

20100310010

Disetujui oleh :

Dokter Pembimbing

dr. Sunarto, Sp. B

2

DAFTAR ISI

Halaman Judul.....................................................................................................................1

Lembar Pengesahan.............................................................................................................2

Daftar Isi..............................................................................................................................3

A. Identitas...........................................................................................................................4

B. Anamnesis.......................................................................................................................4

Keluhan Utama.........................................................................................................4

1. Riwayat Penyakit Sekarang......................................................................................4

2. Riwayat Penyakit Dahulu.........................................................................................4

3. Riwayat Penyakit Keluarga.......................................................................................5

4. Riwayat Personal Sosial............................................................................................5

5. Anamnesis Sistem.....................................................................................................5

6. Resume Anamnesis...................................................................................................5

C. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan Umum........................................................................................................6

2. Status Generalisata....................................................................................................6

3. Status Lokalis............................................................................................................9

D. Pemeriksaan Penunjang.................................................................................................8

E. Diferensial Diagnosis....................................................................................................9

F. Diagnosis.......................................................................................................................9

G. Penatalaksanaan dan Terapi...........................................................................................10

H. Komplikasi.....................................................................................................................10

3

BED SITE TEACHING

CEDERA KEPALA BERAT

A. Identitas

Nama : Ny. Sumini

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 60 tahun

Alamat : Garung

Agama : Islam

Nomor RM : 620863

Tanggal Masuk RS : 27 Oktober 2014

Tanggal Keluar RS : 28 Oktober 2014

B. Anamnesis

Dilakukan allonamnesis dan pemeriksaan fisik pada tanggal 28 Oktober 2014

di ruang ICU RSUD KRT Setjonegoro.

Keluhan Utama

Pasien datang dalam keadaan tidak sadar post kecelakaan lalu lintas

1. Riwayat Penyakit Sekarang (RPS)

17 jam sebelum datang ke IGD RSUD KRT Setjonegoro pasien mengalami

kecelakaan mobil yang masuk ke jurang. Pasien lalu terpental dan jatuh

berguling-guling beberapa kali. Saat dilarikan ke RS pasien tidak sadarkan

diri dengan cedera tumpul dikepala disertai patah tulang tungkai bawah kaki

kiri dan paha kaki kanan tidak ada darah keluar dari telinga dan mulut dan

pasien tidak mengalami kejang. Saat di IGD pasien datang dengan GCS 5.

4

2. Riwayat Penyakit Dahulu (RPD)

Pasien belum pernah mengalami gejala yang sama sebelumnya. Tidak ada

riwayat kecelakaan dan trauma kepala sebelumnya, tidak ada riwayat

hipertensi, Diabetes Militus dan penyakit jantung.

3. Riwayat Penyakit Keluarga (RPK)

Dalam keluarga tidak ada yang pernah mengalami hal yang sama. Tidak ada

riwayat Hipertensi, DM dan keganasan.

4. Riwayat Sosial dan Pribadi :

Pasien tinggal bersama anak, menantu dan kedua cucunya.

5. Anamnesis Sistem

Sistem Cerebrospinal : Gelisah, Komunikasi susah.

Sistem Respirasi : Tidak ada batuk, sesak dan

nyeri dada.

Sistem Kardiovaskular : Tidak ada nyeri dada dan

berdebar-debar.

Sistem Gastrointestinal : Tidak ada nyeri perut.

Sistem Urinaria : BAK lancar dan tidak ada nyeri

saat BAK.

Sistem Muskuloskeletal : Tidak ada nyeri gerak dan tidak ada

keterbatasan gerak. Terdapat patah tulang pada paha kaki kanan dan pada

tungkai kaki kiri.

Sistem Integumentum : Suhu raba tidak demam, tidak

ada gatal.

5

6. Resume Anamnesis

7. 17 jam sebelum datang ke IGD RSUD KRT Setjonegoro pasien mengalami

kecelakaan mobil yang masuk ke jurang. Pasien lalu terpental dan jatuh

berguling-guling beberapa kali. Saat dilarikan ke RS pasien tidak sadarkan

diri dengan cedera tumpul dikepala disertai patah tulang tungkai bawah kaki

kiri dan paha kaki kanan tidak ada darah keluar dari telinga dan mulut dan

pasien tidak mengalami kejang. Saat di IGD pasien datang dengan GCS 5.

C. Pemeriksaan Fisik1. Keadaan Umum

Tidak sadar

Kesadaran : Coma

GCS : Saat di IGD E2,V4,M2 = 8

Saat dilakukan pemeriksaan di ICU E1,V1,M3 = 5

2. Tanda-tanda Vital

TD : 140/62 mmHg

HR : 100 kali/menit, teraba kuat, isi cukup.

RR : 42 kali/menit. Tipe pernafasan Cheyne Stokes

T : 36,5 ° C

3. Status Generalis

a. Kulit :

Warna coklat sawo matang, tidak ikterik, tidak pucat, tidak hipopigmentasi

maupun hiperpigmentasi, tidak tampak ada tanda peradangan. Tugor kuit

baik.

b. Kepala : Simetris, bentuk mesocephal, terdapat hematom pada

occipital luas.

1. Rambut : Berwarna hitam, distribusi merata tidak mudah dicabut.

6

2. Wajah : Simetris, terdapat luka ekskoriasi pada dahi kanan, dan

pipi kanan.

3. Mata : Konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik, refleks cahaya

positif tapi lambat, pupil isokor lambat.

4. Hidung : Simetris, tidak ada deviasi septum dan deformitas, tidak

ada discharge dari hidung, napas cuping hidung tidak ada.

5. Telinga : Simetris, tidak ada deformitas, tidak keluar discharge

tidak ada krepitasi dan nyeri tekan.

6. Mulut : bibir kering, tidak sianosis, tidak ada stomatitis, lidah

tidak kotor, tidak ada atrofi papil lidah, uvula dan tonsila

tidak membesar dan tidak hiperemis, lidah tidak tremor, ada beberapa

caries gigi.

c. Pemeriksaan Leher

Simetris, trakhea berada di tengah dan tidak ada jejas.

Tekanan jugular vena tidak meningkat.

Limfonodi leher tidak teraba, tiroid tidak membesar, nyeri tekan tidak ada.

d. Pemeriksaan Paru

1. Inspeksi : Simetris kanan dan kiri, tidak ada deformitas, tidak ada

ketinggalan gerak, tidak ada retraksi dinding dada, tidak ada jejas.

2. Palpasi : Fokal fremitus seimbang antara paru-paru kanan dan

kiri, tidak ada krepitasi, dan tidak ada nyeri tekan pada dada.

3. Perkusi : Seluruh lapang paru sonor, batas atas hepar SIC VI

midclavicula kanan.

4. Auskultasi : Suara dasar paru vesikuler meningkat, terdapat suara

tambahan berupa ronkhi basah kasar pada kedua lapang paru.

e. Pemeriksaan Jantung

1. Inspeksi : Ictus Cordis tidak terlihat

2. Palpasi : Ictus Cordis tidak teraba.

3. Perkusi : Batas Jantung

Kanan atas : SIC II Linea Para Sternalis dextra

Kanan bawah : SIC V Linea Para Sternalis dextra

7

Kiri atas : SIC III Linea Mid Clavicula sinistra

Kiri bawah : SIC VI Linea Axilaris anterior sinistra

4. Auskultasi : S1>S2, irama regular normal, tidak terdapat bising

jantung.

f. Pemeriksaan Abdomen

1. Inspeksi : Datar, dinding perut sejajar dengan dinding dada,

tampak jejas pada pinggang sebelah kanan.

2. Auskultasi : Bising usus ada normal.

3. Perkusi : Timpani.

4. Palpasi : Supel, nyeri tekan tidak ada, tidak teraba massa.

Hepar dan lien tidak teraba.

g. Pemeriksaan Genital

Tidak ada jejas, hematom dan edema. Tidak ada deformitas dan

discharge yang keluar

Terpasang Folley Cathether, urin warna kunign jernih. Produksi urin

60ml/jam.

Tidak ada nyeri tekan.

h. Pemeriksaan Ekstremitas

Superior : Bentuk normal anatomis tidak deformitas. Akral hangat

dan tidak udem. Terdapat luka laserasi pada tangan kanan.

Kekuatan motorik 2/3.

Inferior : Bentuk tidak normal, ada deformitas. Akral hangat dan

udem ada pemendekan di kaki kanan kira-kira 2 cm.

Kekuatan motorik 2/3.

i. Status Lokalis

Regio Kepala

Kepala : Simetris, bentuk mesocephal, terdapat adanya hematom pada

epidural occipital luas. Tidak teraba adanya krepitasi.

Wajah : Simetris, tidak nampak dismorfik, terdapat luka ekskoriasi pada

dahi dan pipi sebelah kiri ukuran 5 x 5 cm, luka telah kering.

8

Mata : Simetris, tidak terdapat jejas dan hematom. Racoon Eye Sign

tidak ada. Pupil anisokor (5 mm/2 mm) dan refleks cahaya ada

kanan kiri tapi lambat.

Telinga : Simetris, tidak ada deformitas dan jejas. Battle's Sign negative.

Otorhea tidak ada, tidak ada darah Tidak ada krepitasi maupun

nyeri tekan.

Hidung : Simetris, tidak ada deviasi septum, tidak ada jejas. Rhinorea tidak

ada, darah tidak ada.

Mulut : Bibir kering, tidak sianosis, tidak ada stomatitis, tidak ada jejas

lidah tidak kotor, tidak ada atrofi papil lidah, uvula dan tonsila

tidak membesar dan tidak hiperemis, ada beberapa caries gigi.

Regio Ekstremitas

Superior : Bentuk normal anatomis tidak deformitas. Akral hangat

dan tidak udem. Terdapat luka laserasi pada tangan kanan. Kekuatan

motorik 2/3.

Inferior : Bentuk tidak normal, ada deformitas. Akral hangat dan

udem ada pemendekan di kaki kanan kira-kira 2 cm. Kekuatan motorik

2/3.

Pemeriksaan Penunjang

1. Laboratorium darah • Hemoglobin : 12,1 g/dl (11,7-15,5)

• Leukosit : 5,2 10*3/ul ( 3,6-11,0 )

• Eosinofil : 5,20 % ( 2-4 )

• Basofil : 0,40 % ( 0-1 )

• Netrofil : 47,00 % ( 50-70 )

• Limfosit : 7,8 % ( 25-40 )

• Monosit : 8,90% ( 2-8 )

• Hematokrit : 37 % ( 40-52 )

• Eritrosit : 4,6 10^6/ul ( 3,80-5,20 )

• Trombosit : 242 10^3 /uL ( 150-400 )

9

• MCV : 91 fl ( 80-100 )

• MCH : 26 pg ( 26-34 )

• MCHC : 33 g/dl ( 32-36 )

• Golongan darah : O

Kimia Klinik

GDS : 80 mg/dL (70-150)

• Ureum : 20,5 mg/dl (<50)

• Kreatinin : 0,62 mg/dL (0,4-0,90)

• SGOP : 21,0 U/L (0-35)

• SGPT : 20,0 U/L (0-35)

PT

PT test : 12,1 detik (11,0-15,0)

PT control : 12,0 detik

PTTK

PTTK test : 32,4 (25-35) detik

PTTK control : 30,0 detik

2. Radiologi

10

D. Diferensial Diagnosis

Cedera Kepala Berat et causa Hematom Epidural.

Cedera Kepala Berat et causa Hematom Subdural.

Cedera Kepala Berat et causa Hematom Intraserebral.

Cedera Kepala Berat et causa fraktur Basis Cranii.

Cedera Kepala Berat et causa Contusio Cerebri

E. Diagnosis

Cedera Kepala Berat et causa Hematom Epidural.

F. Usulan PemeriksaanPada kasus ini dapat diusulkan beberapa pemeriksaan penunjang untuk

memperkuat diagnosis, seperti:

Pemeriksaan darah rutin.

Pemeriksaan foto rontgen polos kepala.

Pemeriksaan CT Scan kepala.

Pemeriksaan pungsi lumbal.

11