bc tt dls2 in

7/23/2019 bc tt dls2 in

http://slidepdf.com/reader/full/bc-tt-dls2-in 1/24

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

TRƯỜNG ĐẠI HỌC VÕ TRƯỜ NG TOẢN

KHOA DƯỢ C

BÁO CÁO THỰC TẬP DƯỢ C LÂM SÀNG 2

TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA THÀNH PHỐ CẦN THƠ

GV Hướng D ẫn: Huỳnh Phương Thảo

SV: Lê Ngọc Như

MSSV: 1153030043

Lớp: Đại Học Dược Khóa 4

Hậu Giang – Năm 2015

7/23/2019 bc tt dls2 in


1

PHÂN TÍCH SỬ DỤNG THUỐC THEO SOAP TRONG HSBA (Bệnh án 1)

Phần 1: THÔNG TIN BỆNH NHÂN

Họ và tên: Nguyễn Hoàng Đ

Tuổi: 75

Dân tộc: kinh

Giớ i tính: nam

Khoa điều tr ị: nội tổng hợ p

Lí do nhậ p viện: khó thở

Ngày nhậ p viện: 4/12/2015

Phần 2: Thông tin dùng thuốc

1.

S – Thông tin do bệnh nhân khai báo1.1. Quá trình bệnh lý: Cách nhậ p viện 2 ngày bệnh nhân khó thở kèm ho khan

ngày càng tăng nên nhậ p viện.

1.2.

Tiền sử bệnh

- Gia đình: khỏe

- Bản thân: xuất huyết não năm 2000, lai phổi cũ năm 2001

2.

O – Thông tin thăm khám của bác sĩ và các xét nghiệm

2.1.

K ết quả thăm khám lâm sàng

- Toàn thân

o Mạch:90 lần/phút

o Nhiệt độ: 370C

o Huyết áp: 110/60mmHg

o Nhị p thở : 20 lần/phút

o Cân nặng: 58kg

o Chiều cao: 1m60

o BMI: 22,66 kg/m2

o SPO2: 95%

- Các cơ quan:

o Tuần hoàn: Tim không đều, âm thổi tâm thu 3/6 ở mõm

o Hô hấ p: nhị p thở 20 lần/ phút, phổi thô bên P, rale ẩm bên T

o

Tiêu hóa: bụng mềmo Thận-tiết niệu-sinh dục: chạm thận(-), bậ p bềnh thận(-)

7/23/2019 bc tt dls2 in


2

o

Thần kinh: chưa phát hiện dấu hiệu thần kinh khu trú, cổ mềm

o

Cơ -xương-khớp: cơ không teo; không cứng khớ p

o Tai-Mũi-Họng: họng sạch

o

Răng-Hàm-Mặt: không mất răng, không cứng hàm

o

Mắt: sáng

o Nội tiết, dinh dưỡ ng và bệnh lý khác: ăn uống ít

2.2. Các xét nghiệm cận lâm sàng cần phải làm

- ECG

- Pro-BNP

- Troponin T

- Khí máu động mạch

- INR

- Procalcitonim

2.3. Tóm tắt bệnh án:

Bệnh nhân nam 75 tuổi, nhậ p viện vì lí do khó thở , qua khám bệnh, hỏi bệnh ghi

nhận:

- Tim không đều, âm thổi tâm thu 3/6 ở mỗm

-

Phổi rale ẩm ở bên T, thô bên P- Tiền căn: lao phổi , xuất huyết não

2.4. K ết quả các chỉ số xét nghiệm:

a. Xét nghiệm huyết học:

Tên xét nghiệm Trị số bình thường Kết quả Nhận xét

Số lượng HC: Nam: 4,0-5,8x1012/l

Nữ: 3,9-5,4 x1012/l

5.76 Bình thường

Huyết sắc tố: Nam: 140-160 g/l 129 Giảm → bệnh nhân có

thể bị thiếu máu Nữ: 125-145 g/l

Hematocrit: Nam: 0,38-0,50 l/l

Nữ: 0,35-0,47 l/l

0.38 Bình thường

MCV 83-92 fl 66 Giảm→ Bệnh nhân có

thể bị thiếu hụt sắt, hội

chứng thalassemia và

7/23/2019 bc tt dls2 in


3

các bệnh hemoglobin

khác, thiếu máu trong

các bệnh mạn tính, thiếu

máu nguyên hồng cầu,

suy thận mạn tính,

nhiễm độc chì.

MCH 27-32 pg 22 Giảm → bệnh nhân có

thể bị thiếu máu thiếu

sắt hoặc thiếu máu tái

tạo

MCHC 320-356 g/l 341 Bình thường

Số lượng tiểu cầu 150-400 x109/l 142 Bình thường

Số lượng BC 4-10 x 109/l 8.41 Bình thường

Thành phần bạch cầu (%): Bình thường

- Đoạn trung tính 55 – 65 % 47.3 Bình thường

- Đoạn ưa axít 0.0 – 6.0 % 5.86 Bình thường - Đoạn ưa bazơ 0.0 – 2.0 % 1.96 Bình thường

- Mono 0.0 – 9.0 % 10.9 Bình thường

- Lympho 11.0 – 49.0 % 34.6 Bình thường

b.

Xét nghiệm sinh hóa máu:

Tên xét nghiệm Trị số bình thường Kết quả Nhận xét

Urê 2,5-7,5 mmol/L 6.5 Bình thường

Glucose 3,9- 6,4 mmol/L 4.9 Bình thường

LDL - Cholesterol < 5.18 mmol/L 7.2 Cao → bệnh nhân

có nguy cơ mắc xơ

vữa động mạch,rối loạn lipid máu

7/23/2019 bc tt dls2 in


4

Creatinin Nam: 62- 120 mol/L

Nữ : 53- 100 mol/L

114 Bình thường

Na+ 135- 145 mmol/L 138 Bình thường

K + 3,5- 5 mmol/L 4.0 Bình thường

Cl- 98- 106 mmol/L 103 Bình thường

AST (GOT) 37 U/L- 370 C 19 Bình thường

ALT (GPT) 40 U/L- 370 C 12 Bình thường

c. Các thông số nướ c tiểu:

XÉT NGHIỆM KẾT QUẢ Nhận xét

Nước tiểu thường quy cơ bản

Tỉ trọng (1,015- 1,025) 1.020 Bình thường

pH (4,8- 7,4) 6.5 Bình thường

Bạch cầu (< 10 /L) negative Bình thường

Hồng cầu (< 5/L) negative Bình thường

Nitrit (âm tính) Negative Bình thường

Protein (< 0,1 g/L) 0.15 Bình thường Glucose (< 0,84 mmol/L) negative Bình thường

Thể cetonic (< 5 mmol/L) negative Bình thường

Bilirubin (< 3,4 mol/L) negative Bình thường

Urobilinogen (< 13.5 mol/L) 3.5 Bình thường

d. Xét nghiệm khác:

TÊN XÉT

NGHIỆM

K ẾT QUẢ TR Ị SỐ BÌNH

THƯỜ NG

Nhận xét

Pro- BNP

(PRO-Natriuretic)

4840 <125.0 pg/mL R ất cao → bệnh nhân có thể

bị suy tim mạn tính→ cần

7/23/2019 bc tt dls2 in


5

phối hợp đo điện tim đồ để

đưa ra kết luận chính xác.

Pro- Calcitonin 0.026 0.02-0.5 ng/mL Bình thườ ng

Troponin T 0.019 <0.014 ng/mL Hơi cao → đã có một số thiệt

hại cho tim, chỉ số này cao

hơn là dấu hiệu của 1 cơn nhồi

máu cơ tim → Cần theo dõi

chỉ số này thường xuyên để

phòng ngừa cơn nhồi máu cơ

tim

2.3.

Các phương pháp khác: a. Chụp X – Quang:

K ết quả:

Mờ phế nang phổi

Cung động mạch chủ không phồng

Bóng tim trong giớ i hạn bình thườ ng

Góc sườ n hoành 2 bên nhọn

K ết luận: Viêm Phổi

b. Siêu âm:

K ết quả:

Ổ bụng: không dịch, không hạch

Gan : 2 thùy không to, chủ mô đồng dạng, bờ đều, tĩnh mạch cửa không dãn,

đườ ng mật trong và ngoài gan không dãn

Mật: túi mật: xẹp sau ăn khó quan sát Tụy: không to, cấu trúc đồng nhất

Lách: không to, cấu trúc đồng nhất

Thận P: kích thước bình thườ ng, không sỏi, không ứ nướ c

Thận T: kích thước bình thườ ng, không sỏi, không ứ nướ c

Bàng quang: không sỏi, thành không dày

Tuyến tiền liệt: không to

Động mạch chủ bụng: không phình

7/23/2019 bc tt dls2 in


6

K ết luận: Tràn dịch màng phổi 2 bên lượ ng trung bình

c. Điện tim:

K ết luận:

Rung nhĩ đáp ứng thất nhanh

Tần số thất 128 l/p

Block nhánh phải không hoàn toàn

Phì đại thất trái

Thiếu máu cục bộ cơ tim

3. A – Đánh giá tình trạng bệnh nhân:

3.1. Chẩn đoán bác sĩ:

Chẩn đoán khi vào khoa điều tr ị:- Bệnh chính: suy tim độ III

- Bệnh kèm theo: rung nhĩ đáp ứng thất nhanh, bệnh tim thiếu máu cục bộ,

viêm phổi

3.2. Suy tim:

Bệnh suy tim là tr ạng thái cung lượng tim không đáp ứng vớ i nhu cầu của cơ thể về

mặt oxy trong mọi tình huống sinh hoạt của bệnh nhân

a. Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ của bệnh suy tim:

Nguyên nhân suy tim trái:

– Tăng huyết áp động mạch

– Bệnh van tim: Hở van 2 lá, hở hoặc hẹp van động mạch chủ đơn thuần hoặc

phối hợp.

– Viêm cơ tim, nhồi máu cơ tim.

– Rối loạn nhịp tim

– Bệnh tim bẩm sinh.

Nguyên nhân suy tim phải:

– Bệnh phổi mãn tính, nhồi máu phổi, tăng áp lực động mạch phổi tiên phát.

– Gù vẹo cột sống và dị dạng lồng ngực.

– Hẹp van 2 lá.

– Bệnh tim bẩm sinh: Hẹp động mạch phổi, thông liên nhĩ, thông liên thất.

Nguyên nhân suy tim toàn bộ

– Suy tim trái phát triển thành suy tim toàn bộ.

7/23/2019 bc tt dls2 in


7

– Viêm tim toàn bộ do thấp tim, viêm cơ tim

– Bệnh cơ tim giãn.

– Nguyên nhân khác: Cường giáp trạng, thiếu vitamin B1, thiếu máu nặng, dò

động mạch-tĩnh mạch.

Yếu tố nguy cơ:

Cơn đau tim trước đây đã gây nên một số tổn thương cho cơ tim

Các khiếm khuyết bẩm sinh của tim

Cao huyết áp

Bệnh lý van tim

Các bệnh của cơ tim

Tim và/hoặc các van tim bị viêm

Nhịp tim bất thường (chứng loạn nhịp tim)

Bệnh tiểu đường, thừa cân

Các vấn đề của tuyến thượng thận

Lạm dụng rượu bia hoặc dược chất

Một số loại hình hóa trị liệu

b. Các dấu hiệu lâm sàng:

- Khó thở: Là triệu chứng hay gặp nhất. Lúc đầu chỉ khó thở khi gắng sức, về sau khóthở xảy ra thường xuyên, bệnh nhân nằm cũng khó thở nên thường phải ngồi dậy để thở.

Diễn biến và mức độ khó thở cũng rất khác nhau: có khi khó thở một cách dần dần,

nhưng nhiều khi đến đột ngột, dữ dội như trong cơn hen tim hay phù phổi cấp.

- Ho: Hay xảy ra vào ban đêm hoặc khi bệnh nhân gắng sức. Thường là ho khan nhưng

cũng có khi ho ra đờm lẫn ít máu.

3.3. Viêm phổi:

a. Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ:

Viêm phổi là tình trạng viêm ở phổi thương do vi khuẩn, virus, nấm hoặc

các tác nhân khác gây ra

Nguyên nhân: Viêm phổi xảy ra khi các tác nhân gây bệnh vượt qua hàng rào bảo

vệ của cơ thể và xâm nhập vào đường hô hấp. Tại đó, bạch cầu sẽ bắt đầu tấn công

tác nhân gây bệnh. Sự tích tụ của mầm bệnh, bạchc ầu và ccs protein miễn dịch

trong phế nang khiến phế nang bị viêm và tích dịch dẫn đến khó thở và các tiệuchứng điển hình của viêm phổi.

7/23/2019 bc tt dls2 in


8

Y ế u t ố nguy cơ:

– Các yếu tố nguy cơ do bệnh nhân

+ Tuổi cao.

+ Bệnh nhân có bệnh phổi mạn tính kèm theo như bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, giãn

phế quản…

+ Bệnh nhân có chạy thận chu kỳ trong 30 ngày gần đây

+ Đang điều trị bệnh suy đa phủ tạng.

+ Bệnh nhân nằm lâu và/ hoặc hôn mê.

+ Trong gia đình có người nhiễm vi khuẩn kháng đa thuốc

+ Bệnh nhân có các bệnh lý suy giảm miễn dịch.

– Các yếu tố nguy cơ do điều trị

+ Những bệnh nhân được đặt nội khí quản, thở máy, hút đờm.

+ Bệnh nhân có phẫu thuật lồng ngực, bụng.

+ Hiện đang dùng đường truyền tĩnh mạch.

+ Ăn qua ống thông.

+ Nằm viện = 2 ngày trong vòng 90 ngày gần đây

+ Sống tại các khu điều dưỡng (có dùng kháng sinh)

+ Chăm sóc vết thương tại nhà b. Các dấu hiệu lâm sàng:

Dấu hiệu và triệu chứng của viêm phổi thường rất giống với cảm lạnh và cúm.

Đau ngực là triệu chứng hay gặp nhất. Triệu chứng có thể khác nhau tuỳ theo

nguyên nhân:

Viêm phổi do vi khuẩn: triệu chứng thường xảy ra đột ngột, bao gồm rét run, sốt

cao, ra mồ hôi, khó thở, đau ngực, ho đờm đặc màu xanh hoặc màu vàng.

Virus: triệu chứng giống cúm, ho khan, đau đầu, sốt, đau cơ và mệt mỏi. Khi bệnh

tiến triển, bệnh nhân có thể có khó thở và ho khạc đờm trong hoặc màu trắng.

Mycoplasma: Viêm phổi do mycoplasma có các triệu chứng giống với viêm phổi

do vi khuẩn hoặc virus, tuy nhiên các triệu chứng thường nhẹ và bệnh nhân có thể

thậm chí không biết mình bị viêm phổi.

Nấm: Một số loại nấm có thể gây viêm phổi, mặc dù ít gặp.

Pneumocystis carinii. Viêm phổi do P. carinii là một bệnh nhiễm trùng cơ hội haygặp ở người nhiễm HIV/AIDS. Triệu chứng bao gồm ho dai dẳng, sốt và khó thở.

7/23/2019 bc tt dls2 in


9

Hướng điều trị: kháng sinh, hạ huyết áp, chống loạn nhị p.

3.4. Khuyến cáo:

Bệnh nhân tỉnh, không có triệu chứng bất thườ ng hay tổn thương các cơ quan

nên ta có thể sử dụng thuốc đườ ng uống lẫn đườ ng tiêm.

4. P – K ế hoạch điều trị:

4.1. Thuốc đượ c chỉ định và bình luận về cách dùng thuốc:

Ngày

Giờ,

phút

Theo dõi, diễn

biến

Thực hiện y lệnh,

chămsóc.

Nhận xét

4/12/2

015

19h4

5p

Bn tỉnh

Tiếp xúc tốt

HA: 130/80 mmHg

Khó thở 2 thì

Nhịp thở 20l/p

Tim: T1, T2 không

đều

Phổi rale nổi vùng2 phổi

Theo dõi

viêm phổi

mức độ

trung bình.

Rung nhĩ

đáp ứng thất

nhanh

Khó thở tăng, khó

thở khi nằm

- Sodium clorid 0.9

% 500ml: 01 chai

(TTM) xxx g/p

- Điện tâm đồ

- Tổng phân tích tế

bào máu bằng

máy đếm laser

-

Ure, creatinin,glucose

- AST, ALT, K+,

Na+, Cl-

- X quang 1 phim

tim phổi thẳng

Dùng thuốc:

- Newbrato 1g

(Cefmetazole):

01 lọ x 2 (TM)

8h-20h

- Donox 30mg

(Isosorbride

mononitrate): 01v (19h45p)

- Do bệnh khó thở không

ăn uống được nên cần phải

truyền dịch để bổ sung điện

giải là hợp lí.

- Donox (Isosorbride

mononitrate) có tác dụng

giãn động mạch, tĩnh mạch

lớn →giảm tiền gánh, hậugánh →giảm được tình

trạng suy tim

- Digoxin là 1 trong những

thuốc đầu tay điều trị suy

tim thường được kết hợp

với ức chế men chuyển và

thuốc lợi tiểu.

- Losartan sử dụng ở đây là

hợp lí vì nếu dùng nhóm ức

chế men chuyển sẽ gây tác

dụng phụ về đường hô hấp

(bệnh nhân đang bị viêm

phổi) và losartan cũng là

7/23/2019 bc tt dls2 in


10

- Digoxin 0.25mg:

01v (19h45p)

- Losartan 25mg:

01v (19h45p)

thuốc điều trị suy tim hàng

đầu

- Cefmetazole là một

kháng sinh thuộc nhóm

cephalosporin có tác dụng

diệt vi khuẩn

Streptococcus gây viêm

phổi

- Đề nghị cho bênh nhân

uống thêm antibio để ngăn

ngừa tiêu chảy do tác dụng

phụ của Cefmetazole.

- Digoxin: có tác dụng phụ

nguy hiểm gây tử vong,

nồng độ gây độc là

>2mg/ml và nguy cơ ngộ

độc sẽ tăng lên trong

trường hợp hạ K + , Mg 2+

5/12/2

015

(thứ 7)

HA: 130/80 mmHg

Khó thở

Tương tự

Thêm :

- Plavix 75mg

(clopidogrel):

01v (8h)

- Statinagi 10mg

(atorvastatin):

01v (16h)

Chăm sóc cấp 3

(CSC3)

- Clopidogel là thuốc

chống kết tập tiểu cầu, có

tác dụng phòng ngừa huyết

khối

- Atorvastatin cũng được

dùng thêm nhằm kiểm soát

nồng độ cholesterol trong

máu tránh gây xơ vữa động

mạch

6/12/2

015

HA: 130/80 mmHg

Khó thở

Dùng tương tự

5/12/2015

7/23/2019 bc tt dls2 in


11

Chủ

nhật

7/12/2

015

20h4

0p

Bn tỉnh

HA: 130/90 mmHg

Tim loạn nhịp

nhanh 100 lần/p

Tương tự

Thêm thuốc:

-

Vinzix

(furosemide)

20mg: 1A( TMC)

- Thở Oxi 2l/ p qua

stole mũi

Furosemid là thuốc lợi tiểu

quai mạnh được phối hợp

với digoxin, Isosorbride

mononitrate, losartan điều

trị suy tim

8/12/2

015

8h Bn tỉnh

HA: 110/70 mmHg

Còn ho khan nhiều

Tim không đều

Tương tự

9/12/2

015

0h30

p

HA:130/80 mmHg

Than mất ngủ

Thở đều

Phổi thô

Ho khan nhiều

Thêm:

-Terpin codein :01v x

3

-Verospiron

(Spironolactone)25mg: 01v

- Do bệnh nhân ho khan

không thuyên giảm nên

dùng thêm terpin codein để

trị ho.

- Spironolacton là thuốc lợitiểu thuộc nhóm tiết kiệm

Kali được dùng để phụ trợ

cho furosemide, đồng thời

cũng làm giảm tác dụng

phụ (giảm Kali máu) của

furosemide

8h Bn than mệt, khó

thở

Còn ho khan ít

Tương tự

10/12/

2015

8h Bn tỉnh

Than mệt

Khó thở

Thở đều

Dùng thuốc tương tự

ngày 9/12/2015

7/23/2019 bc tt dls2 in


12

Một số tương tác cần lưu ý:

- Spironolactone sẽ làm tăng mức độ hoặc tác dụng của digoxin, sự tương tác này có

thể đáng kể, cần theo dõi cẩn thận khi dùng chung

- Losartan và furosemide có thể làm tăng nồng độ Kali huyết tương, nên thận tr ọng

nếu bệnh nhân có nồng độ Kali trong máu cao.

- Spironolactone sẽ làm tăng mức độ hoặc tác dụng của atorvastatin bở i P-glycoprotein

(MDR1) vận chuyển ra ngoài, sự tương tác này có thể xảy ra đáng kể, cần thận tr ọng

4.2. K ế hoạch điều trị:

- Tiến hành điều tr ị theo hướ ng sử dụng kháng sinh, hạ huyết áp, chống loạn nhị p tim

như đã nêu theo chỉ định bác sĩ

- Tuân thủ y lệnh của bác sĩ. - Ngoài ra, còn giáo dục bệnh nhân thay đổi lối sống:

Khuyên bệnh nhân hạn chế ăn thức ăn mặn để hạn chế tăng huyết áp

Không hút thuốc, hạn chế uống rượ u, bia

Tăng hoạt động thể chất như đi bộ, tậ p thể dục

Chế độ dinh dưỡ ng phù hợp để giảm cholesterol, ngăn ngừa xơ vữa động

mạch

Tài li ệu tham kh ảo:

- Phác đồ điều tr ị nội khoa Bệnh viện Chợ R ẫy 2013

- Phần mềm tra cứu tương tác thuốc Medscape- MIMs 2015

Giảm ho

Bụng mềm

7/23/2019 bc tt dls2 in


13

PHÂN TÍCH SỬ DỤNG THUỐC THEO SOAP TRONG HSBA

(Bệnh án 2)

Phần 1: Thông tin bệnh nhân

Họ và tên: Trương Văn Tr.

Tuổi: 50

Dân tộc: kinh Giớ i tính: nam

Khoa điều tr ị: Nội thần kinh – xương khớ p

Lí do nhậ p viện: Thoái hóa cột sống, thắt lưng

Ngày nhậ p viện: 28/11/2015

Phần 2: Thông tin dùng thuốc

Nơi chuyển đến: Thoái hóa cột sống

KKB, cấ p cứu: Thoái hóa cột sống, thắt lưng

Thuốc dùng ở tuyến dướ i : Meloxicam 15mg, 1 ống Mephenesin IM 250mg, Neofan

(Lansoprazole) 30mg 1v

I. S: Triệu chứ ng

Trước đó có thăm khám ở BV Trà Ôn.

Đến ngày đượ c chuyển lên cấ p cứu tại BV ĐKTƯ vớ i các triệu chứng: Thoái

hóa cột sống thắt lưng, hạn chế đi lại, tăng HA(HA: 150/90)

II. O : Đánh giá khách quan

1. Tình trạng bệnh nhân :

- Bệnh nhân tỉnh

- Niêm mạc hồng

-

Bụng mềm, ăn uống kém.- Phổi không ran

7/23/2019 bc tt dls2 in


14

-

Tim đều

- Đau lưng nhiều

2. Các xét nghiệm CLS theo yêu cầu của bác sĩ

a) Xét nghiệm huyết học

b) Xét nghiệm hóa sinh máu

Tên XN Tr ị số bình thườ ng K ết quả Nhận xét

Ure 2,5-7,5 mmol/L 2,3 Bình thườ ng

Glucose 3,9- 6,4 mmol/L 5,7 Bình thườ ng

Creatinin Nam: 62- 120 mol/L

Nữ : 53- 100 mol/L

66 Bình thườ ng

AST(GOT) 37 U/L- 370 C 18 Bình thườ ng

ALT(GPT) 40 U/L- 370 C 41 Tăng nhẹ

Men GPT thường tăng trong

các bệnh lý về gan. Tuy men

GPT ở bệnh nhân không tăng

nhiều nhưng cũng cần lưu ý về

Tên XN Tr ị số bình

thườ ng

K ết quả Nhận xét

Bạch cầu

Bạch cầu

trung tính

4-10 đv

55%- 65%

16,5 đv

71,6%

Tăng

Tình tr ạng bạch cầu tăng có thể gặ p trong

các trườ ng hợ p: nhiễm khuẩn, nhiễm

trùng,viêm,...

→Cần làm thêm các xét nghiệm khác để đưa ra kết luận chính xác hơn

7/23/2019 bc tt dls2 in


15

chức năng gan và cần thu thậ p

thêm thông tin về lối sống

hằng ngày của bệnh nhân (có

uống rượ u bia, thuốc lá hay

không).

K + 3,5- 5 mmol/L 4,6 Bình thườ ng

Na+ 135- 145 mmol/L 131 Giảm nhẹ

Có thể do tình tr ạng ăn uống

kém của bệnh nhân

Cl

-

98- 106 mmol/L 92 Giảm nhẹ Có thể do tình tr ạng ăn uống

kém của bệnh nhân

CPK ( 24-190U/L) 680 Tăng khá cao

- Men CPK thường tăng cao

trong các trườ ng hợ p các bệnh

lý ở mô cơ, đặc biệt ở tim và

cơ vân. - Là một dấu hiệu quan tr ọng

trong bệnh lý nhồi máu cơ tim.

( HA của bệnh nhân khá cao)

3. Các phương pháp khác:

a) Nghiệm pháp LASERGUE:

- Do bệnh nhân đã đượ c chẩn đoán có thoái hóa cột sống thắt lưng nên áp dụng

nghiệm pháp LASERGUE cho bệnh nhân là hợ p lý.

- Đây là nghiệm pháp khá đơn giản dùng để chẩn đoán các hội chứng r ễ thần

kinh, đau thần kinh tọa, thoát vị đĩa đệm,…

-

K ết quả : LASERGUE (-)b) Điện tâm đồ:

7/23/2019 bc tt dls2 in


16

-

Nhịp nhanh, xoang đều

- Không có đoạn ST chênh lên

c) Chụp XQ:

- Thoái hóa thân đốt sống, khoảng đĩa đệm hẹ p

-

K ết quả : thoái hóa đốt sống thắt lưng L4-L5

d) Chụp CT: ( chú ý vùng thắt lưng-bụng)

- Tổn thương đốt sống ngực T11-T12, khoảng đĩa đệm hẹ p

e) Xét nghiệm Pro-Calcitonin:

- Bình thườ ng

f) Siêu âm bụng:

- Không phát hiện dấu hiệu bất thườ ng

III. A: Đánh giá tình trạng bệnh

1. Chẩn đoán của bác sỹ

- Thoái hóa cột sống thắt lưng, THA vô căn kèm theo CPK tăng cao chưa rõ

nguyên nhân.

- Tiên lượ ng bệnh: trung bình

- Hướng điều tr ị: điều tr ị triệu chứng.

2. Thoái hóa khớ pa) Yếu tố nguy cơ:

- Do tổn thương các đĩa đệm, thân sống ở cột sống thắt lưng gây các biểu hiện

lâm sàng là đau cột sống thắt lưng. Trong một số trườ ng hợ p bệnh nhân có biểu

hiện thoái hóa có chèn ép r ễ thần kinh thì gây ra các biểu hiện đau rễ thần kinh

cổ hoặc đau thần kinh tọa.

b) Các dấu hiệu lâm sàng của thoái hóa cột sống thắt lưng

-

Đau âm ỉ vùng cột sống thắt lưng, có khi đột ngột sau mang vác, khiêng xách

nặng hay do sai tư thế. Đau có thể liên tục hay từng đợ t, hay tái phát. Nằm nghỉ

thườ ng giảm đau

- Đau tại chỗ, không lan xa, đau tăng khi thay đổi tư thế, khi vận động nhiều, khi

thay đổi thờ i tiết. Có khi đau phối hợ p với đau thần kinh tọa một hoặc hai bên

do đĩa đệm bị thoát vị đè ép vào các rễ thần kinh.

-

Cột sống thắt lưng có thể bị biến dạng và hạn chế một số động tác.3. Tăng huyết áp:

7/23/2019 bc tt dls2 in


17

-

Phần lớ n ở người trưở ng thành THA không rõ nguyên nhân (THA nguyên phát)

- Bệnh nhân khi vào viện có HA cao (150/90mmHg) nhưng chưa rõ nguyên

nhân, cần theo dõi k ỹ và thu thậ p thêm các thông tin bệnh nhân thông qua khai

thác tiền sử và khám lâm sàng để có hướng điều tr ị thích hợ p

Y ế u t ố nguy cơ:

- Tuổi cao

- Tiền sử gia đình

- Thừa cân, béo phì

- Ăn mặn

- Uống nhiều rượ u, bia

- Ít vận động thể lực

- Stress.

4. Khuyến cáo

- Bệnh nhân tỉnh, không có triệu chứng bất thườ ng hay tổn thương các cơ quan

nên ta có thể sử dụng thuốc đườ ng uống lẫn đườ ng tiêm.

IV. P: K ế hoạch điều trị

1.

Thuốc đượ c chỉ định và bình luận về cách dùng thuốc

Ngày Theo dõi, diễn biến Thuốc Nhận xét

28/11

(BV

tình)

Trước đó có thăm

khám ở BV Trà

Ôn.

Đến ngày đượ c chuyển

lên cấ p cứu tại BV

ĐKTƯ vớ i các triệu

chứng: Thoái hóa cột

sống thắt lưng, hạn chế

đi lại

HA: 150/90

- Meloxicam

Uống 15mg

1v/ngày

- Mephenesin

M 250mg 1

ống/ngày

-Neofan

(Lansoprazole)

Uống 30mg

1v/ngày

- Do bệnh nhân đau cơ -

xương khớ p nên dùng tiêm

IM 1 NSAID (Meloxicam)

k ết hợ p vớ i 1 thuốc dãn cơ

trung ương (Mephenesin) là

hợ p lý.

- Do tác dụng phụ của các

thuốc trên làm tổn thương

đến dạ dày nên ta dùng thêm

một thuốc ức chế tiết acid

thông qua bơm H+/ATPase(Lansoprazole) là hợ p lý

7/23/2019 bc tt dls2 in


18

9h40

(Đã

nhậ p

viện

ĐKTP)

-Voltaren

(Diclofenac) IM

75mg 2l/ngày (8h-

16h)

- Pms Mexcold

(Paracetamol)

uống 650mg

2v/ngày(8h-16h)

- Apitim

(Amlodipine)

uống 5mg

1v/ngày( 8h)

- Dùng thuốc tiêm NSAID

(Voltaren) k ết hợ p vớ i một

thuốc uống NSAID nhẹ (

Paracetamol) dùng để giảm

đau trong trườ ng hợ p này là

hợ p lý.

- Do bệnh nhân bị THA khi

vào viện nên dùng thuốc hạ

HA nhóm chẹn kênh calxi

như Amlodipine là hợ p lý (

đây cũng là thuốc hàng đầu),

ít dùng thuốc hạ HA nhóm lợ i

tiểu ( chỉ dùng khi có THA

đơn thuần, còn bệnh nhân là

THA chưa rõ nguyên nhân).

29/11 Bệnh nhân vẫn còn

đau vùng thắt lưng,

hông, hạn chế đi lại,

HA đã hạ so vớ i lúc

nhập viện

(130/80mmHg)

- Voltaren

(Diclofenac)

IM 75mg 2l/ngày

(8h-16h)

- Pms Mexcold

(Paracetamol)

uống 650mg

2v/ngày(8h-16h)

- Apitim

(Amlodipine)

uống 5mg

1v/ngày( 8h)

- Huyết áp bệnh nhân đã hạ

sau khi dùng thuốc

(Amlodipine) nhưng vẫn

phải dùng duy trì và theo dõi

HA do bệnh nhân bị tăng HA

vô căn.

7/23/2019 bc tt dls2 in


19

30/11 HA tăng lại đột ngột

(160/10 mmHg)

Đau cơ vùng hông,

hạn chế xoay tr ở

Ấn cơ vùng hông đau

nhiều

Khớ p gối, khớ p háng

vận động bình thườ ng

- Voltaren

(Diclofenac) IM

75mg 2l/ngày (8h-

16h)

- Pms Mexcold

(Paracetamol)

uống 650mg

2v/ngày(8h-16h)

- Apitim

(Amlodipine)

- HA tăng cao đột ngột (

160/100mmHg) mặc dù đã

dùng thuốc

=> cần theo dõi chặt chẽ HA

và có thể bổ sung thuốc

1/12

20h

HA vẫn còn cao

(150/80mmHg)

Đau cơ vùng hông,

hạn chế vận động.

Bệnh nhân tỉnh, thanđau bụng, vùng

thượ ng vị

Voltaren

(Diclofenac) Pms

Mexcold

(Paracetamol)

Apitim

(Amlodipine)Myonal

(Eperisone)

Tramadol

Bổ sung thuốc:

Pms- Moprazol

(Omeprazole)

- Do bệnh nhân vẫn còn đau

nhiều nên dùng thêm một loại

thuốc dãn cơ (Eperisone) và

phối hợ p thêm một thuốc

giảm đau nhóm opioid nhẹ (

Tramadol)

- Có thể bệnh nhân đã bị tác

dụng phụ của NSAID giảm

đau (diclofenac) gây loét dạ

dày tá tràng. Dùng thuốc ức

chê tiết acid nhóm ức chế

bơm proton (Omeprazole) là

hợ p lý

2/12

+

3/12

Bệnh nhân tỉnh, vẫn

còn đau nhiều vùng

- Voltaren

(Diclofenac) IM

- Dùng thêm một nhóm hạ áp

nhóm ức chế thụ thể AGII

(Losartan) k ết hợ p vớ i thuốc

7/23/2019 bc tt dls2 in


20

+

4/12

hông, vận động hạn

chế

HA vẫn chưa ổn định

: có khi dao động từ

12/80 – 160/100

75mg 2l/ngày (8h-

16h)

- Pms Mexcold

(Paracetamol)

uống 650mg

2v/ngày(8h-16h)

- Apitim

(Amlodipine)

uống 5mg

1v/ngày( 8h)

- Myonal

(Eperisone) uống

50mg 3v/ngày

- Tramadol IM

100mg 2 ống/ngày

- Losartan uống

50mg 1v/ngày (9h)

hạ áp nhóm chẹn kênh calci(

Amlodipine) để huyết áp ổn

định là hợ p lí vì huyết áp cứ

dao động sẽ r ất nguy hiểm

cho bệnh nhân

- Theo khuyến cáo liều dành

cho thuốc Omeprazol là

1v/ngày vào buổi sáng trướ c

ăn 30 phút( do đó là thờ i gian

tác dụng tối ưu của thuốc).

Nên việc uống 2v/ngày là

không hợ p lý. Hoặc nếu cần

sử dụng liều 40mg thì ta có

thể sử dụng chế phẩm

Omeprazole 40mg và chỉ

uống 1 lần.

5/12 Bệnh nhân tỉnh, vẫn

còn đau nhiều vùng

hông, vận động hạn

chế.

Đau và run cơ .

HA đã hạ

(140/70mmHg)

- Pms Mexcold

(Paracetamol)

uống 650mg

2v/ngày(8h-16h)

- Apitim

(Amlodipine)

uống 5mg

1v/ngày( 8h)

- Myonal

(Eperisone) uống

50mg 3v/ngày

- Tramadol IM

100mg 2 ống/ngày

- Do bệnh nhân đã bớt đau

nên ta có thể ngừng tiêm

Voltaren mà thay vào đó

uống duy trì để giảm đau

bằng một NSAID khác (

Meloxicam) là hợ p lý.

- Bệnh nhân có hiện tượ ng

run cơ, đau rễ thần kinh do

thoái hóa cột sống chèn ép

nên dùng thêm thuốc giảm

đau thần kinh (Gapabentin)

và các Vitamin hỗ tr ợ thần

kinh (B1,B6,B12) là hợ p lý.

7/23/2019 bc tt dls2 in


21

- Losartan uống

50mg 1v/ngày (9h)

- Mebilax

(Meloxicam) uống

7,5mg 2v/ngày

(8h-16h)

- Neubatel

(Gabapentin)

uống 0,3g 2v/ngày

(8h-20h)

-Vitamin

B1,B6,B12 uống

2v/ngày (8h-20h)

- Rotunda

(Rotundin) uống

60mg 1v/ngày

(20h)

- Rotundin cũng là một thuốc

an thần có tác dụng giảm đau

do thoái hóa xương khớ p nên

dùng hỗ tr ợ là hợ p lý.

6/12

+

7/12

+

8/12

Bệnh nhân tỉnh, tiế p

xúc tốt

Giảm đau vùng hông 2

bên

Ăn uống đượ c

Ngủ tốt

Tim đều

Phổi trong

Bụng mềm

HA dao động (140/80

-150/90 mmHg)

Sử dụng thuốc

giống ngày 5/12

-Nên dùng thêm thuốc hỗ tr ợ ,

bồi dưỡ ng sụn khớp như:

Glucosamin

* Một số tương tác cần lưu ý:

7/23/2019 bc tt dls2 in


22

+ Meloxicam làm giảm tác dụng của losartan do ức chế tổng hợ p Prostaglandin ( chất

là giãn mạch). Nhưng tương tác cũng không ảnh hưở ng nhiều và cân nhắc về lợ i ích nên

ta vẫn có thể sử dụng đượ c.

+ Omeprazole làm tăng tác dụng của Losartan do ức chế men chuyển hóa CYP2C9/10.

Do đó cần giám sát chặt chẽ khi dùng chung

+ Losartan và Diclofenac có thể làm tăng nồng độ Kali huyết tương, nên thận tr ọng nếu

bệnh nhân có nồng độ Kali trong máu cao.

2. K ế hoạch điều trị

a) Thoái hóa khớ p

- Giáo dục bệnh nhân: về nguyên nhân, điều tr ị, kiểm soát cân nặng, tậ p thể dục

- Thuốc điều tr ị

+ Thuốc tác dụng tại chỗ

+ Thuốc giảm đau đơn thuần: thuốc giảm đau thuộc nhóm gây nghiện

+ Thuốc kháng viêm NSAID

+ Thuốc tiêm corticoid vào khớ p; tiêm acid Hyaluronic vào khớ p

- Phẫu thuật

- Điều tr ị lâu dài

+ Thuốc làm chậm quá trình thoái hóa và bồi dưỡ ng sụn khớ p: Glucosamine- Các biện pháp điều tr ị không dùng thuốc:

+ Chế độ sinh hoạt, tậ p luyện: Nghỉ ngơi, giảm chịu lực cho khớ p; tậ p vận

động vừa sức, đều đặn, đi bộ đườ ng bằng phẳng. Thay đổi các thói quen xấu làm

tăng chịu lực của khớ p ( ngồi xổm, xách, hoặc mang vác nặng,…)

+ Chế độ ăn uống: Ăn thực phẩm giàu protein, calci và vitamin D

- Tậ p vật lý tr ị liệu: Giảm cân nặng. Điều chình các yếu tố nguy cơ khác

b). Tăng huyết áp

- Khuyên bệnh nhân hạn chế ăn thức ăn mặn

- Tuân thủ y lệnh của bác sĩ, không sử dụng thuốc ngoài toa.

- Kiểm soát HA chặt chẽ (mỗi ngày nên đo lại 2 lần)

Tài li ệu tham kh ảo:

- Phác đồ điều tr ị nội khoa Bệnh viện Chợ R ẫy 2013

- Phần mềm tra cứu tương tác thuốc Medscape- MIMs 2015

7/23/2019 bc tt dls2 in


23

bc tt dls2 in

Documents