bbtklpp yogyakarta - salinan...a. penerbitan surat tanda registrasi 1 dokter dengan internsip (sudah...

SALINAN

PRESIDENREPUBLIK INDONESIA

PERATURAN PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA

NOMOR 64 TAHUN 2019

TENTANG

JENIS DAN TARIF ATAS JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK

YANG BERLAKU PADA KEMENTERIAN KESEHATAN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA,

Menimbang a. bahwa untuk melakukan penyesuaian jenis dan tarif atasjenis Penerimaan Negara Bukan Pajak yang berlaku padaKementerian Kesehatan sebagaimana telah diatur dalamPeraturan Pemerintah Nomor 21 Tahun 20 13 tentang Jenisdan Tarif atas Jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak yangBerlaku pada Kementerian Kesehatan, perlu mengaturkembali jenis dan tarif atas jenis Penerimaan NegaraBukan Pajak yang berlaku pada KementerianKesehatan;

b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksuddalam huruf a dan untuk melaksanakan ketentuan Pasal 4ayat (3) dan Pasal 8 ayat (3) Undang-Undang Nomor 9Tahun 2Ol8 tentang Penerimaan Negara Bukan Pajak,perlu menetapkan Peraturan Pemerintah tentang Jenis danTarif atas Jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak yangBerlaku pada Kementerian Kesehatan;

Mengingat 1. Pasal 5 ayat (2) Undang-Undang Dasar Negara RepublikIndonesia Tahun 1945;

2. Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2018 tentang PenerimaanNegara Bukan Pajak (Lembaran Negara Republik IndonesiaTahun 2OI8 Nomor 147, Tambahan Lembaran NegaraRepublik Indonesia Nomor 62a51;

SK No008187 A

3. Peraturan

Menetapkan


-2-

3. Peraturan Pemerintah Nomor 22 Tahun 1997 tentangJenis dan Penyetoran Penerimaan Negara Bukan Pajak(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1997 Nomor57, Tambahan Lembaran Negara Republik IndonesiaNomor 3694) sebagaimana telah diubah dengan PeraturanPemerintah Nomor 52 Tahun 1998 tentang Perubahan atasPeraturan Pemerintah Nomor 22 Tahun 1997 tentangJenis dan Penyetoran Penerimaan Negara Bukan Pajak(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1998 Nomor85, Tambahan Lembaran Negara Republik IndonesiaNomor 3760);

MEMUTUSKAN:

PERATURAN PEMERINTAH TENTANG JENIS DAN TARIF ATASJENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK YANG BERLAKUPADA KEMENTERIAN KESEHATAN.

Pasal 1

(1) Jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak yang berlaku padaKementerian Kesehatan berasal dari:

a. SekretariatJenderal;

b. Direktorat Jenderal Kesehatan Masyarakat;

c. Direktorat Jenderal Pelayanan Kesehatan;

d. Direktorat Jenderal Pencegahan dan PengendalianPenyakit;

e. Direktorat Jenderal Kefarmasian dan Alat Kesehatan;

f. Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan; dan

g. Badan Pengembangan dan Pemberdayaan SumberDaya Manusia Kesehatan.

SK No 00801 5 A

(2) Jenis


-3-

(21 Jenis dan tarif atas jenis Penerimaan Negara Bukan Pajakyang berlaku pada Kementerian Kesehatan sebagaimanadimaksud pada ayat (1) ditetapkan dalam LampiranPeraturan Pemerintah ini.

Pasal 2

(1) Selain jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak sebagaimanadimaksud dalam Pasal 1 ayat (1) Kementerian Kesehatandapat:

a. melaksanakan jasa pelayanan pada DirektoratJenderal Pelayanan Kesehatan berdasarkan kontrakkerja sama;

b. melaksanakan jasa pelayanan penelitian danpengembangan kesehatan, serta alih teknologi hasilpenelitian dan pengembangan kesehatan pada BadanPenelitian dan Pengembangan Kesehatan berdasarkankontrak kerja sama;

c. menyelenggarakan Pendidikan dan PelatihanKepemimpinan Tingkat III dan Tingkat IV bagiPegawai Negeri Sipil dan Pendidikan dan PelatihanPrajabatan Golongan I, Golongan II, dan Golongan IIIbagi Calon Pega.wai Negeri Sipil di luar KementerianKesehatan berdasarkan ketentuan peraturanperundang-undangan; dan

d. menyelenggarakan jasa pendidikan tenaga kesehatandan pelatihan dengan pihak lain di bidang pendidikandan pelatihan berdasarkan kebutuhan pengguna jasamelalui kontrak kerja sama pada satuan kerja dilingkungan Badan Pengembangan PemberdayaanSumber Daya Manusia Kesehatan.

(2) Tarif atas jenis Penerimaan Negara Bukan Pajaksebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a, huruf b,dan huruf d sebesar nilai nominal yang tercantum dalamkontrak kerja sama.

SK No008016 A

(3) Tarif ...


-4-

(3) Tarif atas jenis Penerimaan Negara Bukan Pajaksebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf c mengacupada Peraturan Pemerintah mengenai jenis dan tarif atasjenis Penerimaan Negara Bukan Pajak yang berlaku padaLembaga Administrasi Negara.

Pasal 3

(1) Dalam hal alih teknologi hasil penelitian danpengembangan kesehatan sebagaimana dimaksud dalamPasal 2 ayat (1) huruf b telah dilindungi sebagai KekayaanIntelektual, terhadap pengguna alih teknologi yangmengembangkan secara komersial dikenakan royalti.

(21 Besaran royalti sebagaimana dimaksud pada ayat (1)

ditetapkan berdasarkan kontrak kerja sama.

Pasal 4

(1) Jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak yang berasal dari:

a. jasa kalibrasi, jasa kalibrasi dan proteksi radiasi, jasapengujian, jasa pengujian dan kalibrasi, dan/ataupengukuran paparan radiasi dan proteksi radiasipada Direktorat Jenderal Pelayanan Kesehatan;

b. jasa pelayanan kekarantinaan kesehatan dan jasapelayanan laboratorium lingkungan, kalibrasi,praktik mahasiswa, dan penelitian pada DirektoratJenderal Pencegahan dan Pengendalian Penyakit; dan

c. jasa pelayanan klinik saintifikasi jamu, pelayananklinik Gangguan Akibat Kekurangan Iodium (GAKI),dan pelayanan pada laboratorium manajemen datapada Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan,

yang dilakukan dalam kondisi tertentu dapat dikenakantarif sebesar Rp 0,00 (nol rupiah).

(2) Ketentuan mengenai kondisi tertentu sebagaimanadimaksud pada ayat (1) diatur lebih lanjut denganPeraturan Menteri Kesehatan setelah mendapatpersetujuan dari Menteri Keuangan.

SK No008017 A

Pasal 5 ...

FRESIDENREPUBLIK INDONESIA

-5-

Pasal 5

(1) Tarif atas jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak berupa:

a. jasa kalibrasi, jasa kalibrasi dan proteksi radiasi, jasapengujian, jasa pengujian dan kalibrasi, dan/ataupengukuran paparan radiasi dan proteksi radiasipada Direktorat Jenderal Pelayanan Kesehatan; dan

b. jasa pelayanan kekarantinaan kesehatan dan jasapelayanan laboratorium lingkungan dan kalibrasipada Direktorat Jenderal Pencegahan danPengendalian Penyakit;

yang dilaksanakan di luar kantor Kementerian Kesehatantidak termasuk biaya akomodasi, uang harian, dantransportasi.

(2) Biaya akomodasi, uang harian, dan transportasisebagaimana dimaksud pada ayat (1) dibebankan kepadaWajib Bayar sesuai dengan ketentuan peraturanperundang-undangan.

Pasal 6

(1) Jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak yang berasal dariDirektorat Jenderal Pencegahan dan PengendalianPenyakit untuk jenis kapal negara Republik Indonesia,kapal tamu negara, kapal wisata (gachtl dan kapal ra}ryatkurang dari 7 (tujuh) Gross Tonnage dikenakan tarifsebesar Rp0,00 (nol rupiah) untuk pelayanan:

a. jasa pemeriksaan kapal dalam karantina;

b. jasa pengawasan tindakan sanitasi kapal;

c. penerbitan Buku Kesehatan Kapal (Health Bookl;

d. jasa pemeriksaan kesehatan keberangkatan kapal;dan

e. jasa pemeriksaan obat-obatan dan alat kesehatandalam rangka penerbitan sertifikat;

SK No008186 A

(21 Jenis ...

trRESIDENREPUBLIK INDONESIA

-6-

(21 Jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak yang berasal dariDirektorat Jenderal Pencegahan dan PengendalianPenyakit untuk feri (angkutan penyeberangan) dikenakantarif sebesar Rp0,00 (nol rupiah) untuk pelayanan jasapemeriksaan kapal dalam karantina dan/atau jasapemeriksaan kesehatan keberangkatan kapal.

(3) Jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak yang berasal dariDirektorat Jenderal Pencegahan dan PengendalianPenyakit untuk pelayanan pemeriksaan kesehatan gunalegalisasi International Certificate of Vaccination (ICV) bagicalon jemaah haji dikenakan tarif sebesar Rp0,O0 (nolrupiah).

(4) Jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak sebagaimanadimaksud pada ayat (1), ayat (2)', dan ayat (3)

dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturanperundang-undangan.

Pasal 7

(1) Jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak yang berasal dariDirektorat Jenderal Pencegahan dan PengendalianPenyakit untuk pelayanan Jasa Pemeriksaan Kesehatanbagi masyarakat pelabuhan/bandara/Pos Lintas BatasDarat dan pelaku perjalanan dan Jasa PemeriksaanDokumen untuk Pengangkutan Jenazai:, dan Orang Sakitdikenakan tarif sebesar Rp0,00 (nol rupiah).

(21 Ketentuan lebih lanjut mengenai pengenaan tarifsebagaimana dimaksud pada ayat (1) diatur denganPeraturan Menteri Kesehatan setelah mendapatpersetujuan dari Menteri Keuangan.

Pasal 8

(1) Tarif atas jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak yangberasal dari satuan kerja di lingkungan BadanPengembangan dan Pemberdayaan Sumber DayaManusia Kesehatan bagi mahasiswa tidak mampudan/atau mahasiswa dalam kondisi tertentu dikenakantarif sebesar Rp0,00 (nol rupiah).

SK No008019 A

(21 Ketentuan


-7 -

(2) Ketentuan mengenai kriteria mahasiswa tidak mampudan/atau mahasiswa dalam kondisi tertentusebagaimana dimaksud pada ayat (1) diatur denganPeraturan Menteri Kesehatan setelah mendapatpersetujuan dari Menteri Keuangan.

Pasal 9

Bagi peserta Jaminan Kesehatan Nasional berlaku tarif yangditetapkan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan di bidang sistem jaminan sosial nasional.

Pasal 10

Seluruh Penerimaan Negara Bukan Pajak yang berlaku padaKementerian Kesehatan walib disetor ke Kas Negara.

Pasal 1 1

Pada saat Peraturan Pemerintah ini mulai berlaku, PeraturanPemerintah Nomor 2l Tahun 2013 tentang Jenis dan Tarifatas Jenis Pencrimaan Negara Bukan Pajak yang Berlakupada Kementerian Kesehatan (Lembaran Negara RepublikIndonesia Tahun 2Ol3 Nomor 56, Tambahan LembaranNegara Republik Indonesia Nomor 5408), dicabut dandinyatakan tidak berlaku.

Pasal 12

Peraturan Pemerintah ini mulai berlaku setela 30 (tigapuluh) hari terhitung sejak tanggal diundangkan.

SK No 008020 A

Agar

PRESIDENREPUBLTK TNDONESIA

-8-

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkanpengundangan Peraturan Pemerintah ini denganpenempatannya dalam Lembaran Negara Republik Indonesia.

Ditetapkan di Jakarta

pada tanggal 12 September 2Ol9


JOKO WIDODO

Diundangkan di Jakarta

pada tanggal 17 September 2019

MENTERI HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA

REPUBLIK INDONESIA,

ttd.

YASONNA H. LAOLY

LEMBARAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 2OI9 NOMOR 167

Salinan sesuai dengan aslinyaKEMENTERIAN SEKRETARIAT NEGARA

REPUBLIK INDONESIABidang Hukum dan

-undangan,

ttd

SK No011586 A

vanna Djaman


PENJELASAN

ATAS


NOMOR 64 TAHUN 2019

TENTANG

JENIS DAN TARIF ATAS JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK


I. UMUM

Untuk mengoptimalkan Penerimaan Negara Bukan Pajak gunamenunjang pembangunan nasional, Penerimaan Negara Bukan Pajak padaKementerian Kesehatan sebagai salah satu sumber penerimaan negaraperlu dikelola dan dimanfaatkan untuk peningkatan pelayanan padamasyarakat.

Kementerian Kesehatan telah memiliki jenis dan tarif atas jenisPenerimaan Negara Bukan Pajak sebagaimana diatur dalam PeraturanPemerintah Nomor 2l Tahun 2OL3 tentang Jenis dan Tarif atas JenisPenerimaan Negara Bukan Pajak yang Berlaku pada KementerianKesehatan. Namun, untuk melakukan penyesuaian jenis dan tarif atas jenisPenerimaan Negara Bukan Pajak yang berlaku pada KementerianKesehatan, perlu mengatur kembali Jenis dan Tarif atas Jenis PenerimaanNegara Bukan Pajak yang Berlaku pada Kementerian Kesehatan, denganPeraturan Pemerintah ini.

II. PASAL DEMI PASAL

Pasal 1

Cukup jelas

SK No 011387 A

Pasal 2


-2-

Pasal 2

Cukup jelas.

Pasal 3

Cukup jelas.

Pasal 4

Ayat (1)

Yang dimaksud dengan "kondisi tertentu" antara lain adalah :

1. pelayanan di Daerah Terpencil, Perbatasan, dan Kepulauan(DTPK), di daerah bermasalah kesehatan, balai pengobatan hajiIndonesia di Arab Saudi, dan di rumah sakit pada daerahbencana;

2. pelayanan untuk pengiriman pasukan perdamaian negara danmisi kemanusiaan; dan

3. pelayanan untuk tamu kenegaraan.

Ayat (2)

Cukup jelas.

Pasal 5

Ayat (1)

Cukup jelas.

Ayat (2)

Yang dimaksud dengan "sesuai dengan ketentuan peraturanperundang-undangan" antara lain standar biaya yang ditetapkanoleh Menteri Keuangan.

Pasal 6

Ayat (1)

Yang dimaksud dengan "kapal wisata (gachtl" adalah alat angkutperairan yang berbendera asing dan digunakan sendiri olehwisatawan untuk berwisata atau melakukan perlombaan diperairan baik yang digerakkan dengan tenaga angin dan/atautenaga mekanik dan digunakan hanya untuk kegiatan nonniaga.

SK No 008086 A

Ayat (2)

PRESIDENREPUBLIK INDONESII\

-3-

Ayat (2)

Cukup jelas.

Ayat (3)

Cukup jelas.

Ayat (a)

Cukup jelas.

Pasal 7

Ayat (1)

Ayat (2)

Cukup jelas

Pasal 8

Pasal 9

Cukup jelas

Yang dimaksud dengan masyarakat pelabuhan/bandara/PosLintas Batas Darat adalah orang perorang atau sekelompokmasyarakat yang memiliki aktivitas atau mata pencahariansehari-hari di wilayah pelabuhan/bandara/Pos Lintas BatasDarat, antara lain petugas keamanan, petugas imigrasi, petugaskepolisian, petugas bea cukai, dan pelaku usaha dipelabuhan/ bandara/ Pos Lintas Batas Darat.

Ayat (1)

Yang dimaksud dengan "mahasiswa tidak mampu" adalahmahasiswa kelas reguler yang tidak memiliki kemampuan untukmembayar selama mengikuti pendidikan.

Yang dimaksud dengan "mahasiswa dalam kondisi tertentu"adalah:

1. Mahasiswa yang terkena dampak bencana alam; atau

2. Mahasiswa yang tinggal di daerah terpencil, tertinggal,perbatasan, kepulauan, pesisir, cluster IV, dan/atau wilayahyang bermasalah kesehatan.

Ayat (2)

Cukup jelas.

SK No 00801 1 A

Pasal 1O


-4-

Pasal 10

Cukup jelas.

Pasal 1 1

Cukup jelas

Pasal 12

Cukup jelas

TAMBAHAN LEMBARAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA NOMOR 6386

SK No 011363 A


LAMPIRAN


NOMOR 64 TAHUN 2019

TENTANG

JENIS DAN TARIF ATAS JENIS PENERIMAANNEGARA BUKAN PAJAK YANG BERLAKU PADAKEMENTERIAN KESEHATAN

JENIS DAN TARIF ATAS JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AN PAJAK


JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PA.'AK SATUANTARIF

(Rupiah)

I. SEKRETARIATJENDERAL

SEKRETARIAT KONSIL KEDOKTERANINDONESIA

A. PENERBITAN SURAT TANDA REGISTRASI

1 Dokter dengan Internsip (sudah termasukregistrasi dokter)

per paket 400.000,00

2. Dokter/Dokter Gigi per paket 300.000,00

3. Dokter Spesialis/Dokter Gigi Spesialis per paket 300.000,00

4 Dokter/Dokter Gigi Warga Negara Indonesia(WNI) Lulusan Luar Negeri


5. Dokter Spesialis/Dokter Gigi Spesialis WNILulusan Luar Negeri


6. ' Dokter/Dokter Gigi Warga Negara Asing(wNA)


7. Dokter Spesialis/Dokter Gigi Spesialis WNA per paket 750.000,00

SK No008182 A

B. PENERBITAN


-2-

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PA"'AK SATUANTARIF

(Ruptah)

B. PENERBITAN ULANG/DUPLIKAT

1. Surat Tanda Registrasi per lembar 130.000,00

2. Salinan Surat Tanda Registrasi per lembar 15.000,00

3. Kartu Tanda Registrasi Dokter per kartu 25.000,00

C. PENERBITAN SERTIFIKAT KELAIKAN PRAKTIKKEDOKTERAN (CERTIFICATE OF GOODSTANDING) UNTUK BELAJAR/ PRAKTIK DI LUARNEGERI

1. Regional Asean per sertifikat 400.000,00

2. Regional Asia Timur, Australia, dan SelandiaBaru

per sertifikat 500.000,00

3. Regional Asia Tengah, Asia Selatan, TimurTengah, dan Amerika per sertifikat 800.000,00

4. Regional Eropa dan Afrika per sertifikat 1.000.000,00

D. PENERBITAN SURAT PERSETUJUAN ALIH ILMUPENGETAHUAN DAN TEKNOLOGIKEDOKTERAN / KEDOKTERAN GIGI

per surat 350.000,00

U. DIREKTORAT JENDERAL KESEI{ATANMASYARAKAT

A. BALAI KESEHATAN OLAH RAGA MASYARAKATBANDUNG (BKOM) BANDUNG

1. Pendaftaranper orang

per kunjungan5.000,00

2. Konsultasi di BKOM

a. Dokter Umum, Strata I GizilOlahragal

Psikologi

per orang

per konsultasi25.000,00

SK No 008025 A

b. Dokter


-3-

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUANTARIF

(Ruptah)

b. Dokter Spesialis atau Ahli Kedokteran

Olahraga

per orang

per konsultasi60.000,00

3. Pemeriksaan fisik per orang perpemeriksaan 20.000,00

4. Pemeriksaan Elektrokardiografi (EKG)per orang perpemeriksaan 25.000,00

5. Evaluasi fungsional

a Pemeriksaan daya tahan jantung parudan kapasitas paru {VO2Max)

1) Exercise fesl menggunakan TesLapangan

per orang

perperneriksaan

20.000,00

2l Exercise test menggunakan Bangkuper orang

perpemeriksaan

30.000,00

3) Dxercise fest menggunakan Ergocgcle

per orang

perpemeriksaan

70.000,00

4l Exercise test menggunakan Treadmillper orang

perpemeriksaan

230.000,00

b. Kapasitas Anaerobic

1) Test Conconi

per orang

perpemeriksaan

70.000,00

2) Analisis Gas Pernapasanper orang

perpemeriksaan

115.000,00

SK No 008026 A

c. Pemeriksaan


-4-

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AN PA"IAK SATUANTARIF

(Rupiah)

c. Pemeriksaan Komposisi Tubuh

1) Indeks Massa Tubuh (IMT)

per orang

perpemeriksaan

5.000,00

2) Skinfold Calliperper orang

perpemeriksaan

12.000,00

3l Anthropometri

per orang

perpemeriksaar^

25.000,00

4l Fat Analgzerper orang

perpemeriksaan

30.000,00

5) TotalBodg Fatper orang

perpemeriksaan

55.000,00

d. Pemeriksaan Otot dan Sendi

1) Kekuatan Ototper orang .

perpemeriksaan

5.000,00

2) Daya Tahan Ototper orang

perpemeriksaan

5.000,00

3) Kelenturan Sendiper orang

perpemeriksaan

5.000,00

4) Daya tedak Otot 5.000,00

per orang

perpemeriksaan

SK No 008027 A

e. Test


-5-

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PA"IAK SATUANTARIF

(Rupiah)

e Test Spirometiper orang

perpemeriksaan

25.000,00

f. Tes Kecepatan Reaksi

per orang

perpemeriksaan

15.000,00

g. Tes Kordinasiper orang

perpemeriksaan

15.000,00

h. Tes Kelincahanper orang

perpemeriksaan

15.000,00

l. Tes Keropos Tulangper orang

perpemeriksaan

20.000,00

j. Tes Keseimbanganper orang

perpemeriksaan

15.000,00

6. Pelayanan Sport Massage per jam 50.000,00

7. Pelayanan Massage Chairper orang

per 15 menit10.000,00

8. Pemeriksaan Laboratorium

a. Darah

1) Haemoglobinper orang

perpemeriksaan

10.000,00

2l Leukositper orang

perpemeriksaan

8.000,00

SK No 008028 A

3) Thrombosit


-6-

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI{AN PAJAK SATUANTARIF

(Rupiah)

3) Thrombosit

per orang

perpemeriksaan

8.000,00

4l Eitrositper orang

perpemeriksaan

9.000,00

5) Golongan Darahper orang

perpemeriksaan

8.000,00

6) Clotting Time

per orang

perpemeriksaan

8.000,00

7l Bleeding Time

per orang

perp.emeriksaan

7.000,00

b. Uine

1) UrineLengkapper orang

perpemeriksaan

12.000,00

2l Reduksi Unne

per orang

perpemeriksaan

5.000,00

c. Kimia Darah

1) Gula Darahper orang

perpemeriksaan

20.000,00

2l Kreatininper orang

perpemeriksaan

20.000,00

SK No 008029 A

3) Ureum

trRESIDENREPUBLIK INDONESTA

-7 -


(Ruptah)

3) Ureum

per orang

perpemeriksaan

20.000,00

4l Serum Glutamat OxaloaseticTransandnase (SGOT)

per orang

perpemeriksaan

20.000,00

s) Serum Glutamat PgruuatTransaminase (SGPfl

per orang

perpemeriksaan

20.000,00

6) Alkali Fosfataseper orang

perpemeriksaan

18.000,00

7l Kolesterol Totalper orang

perpemeriksaan

20.000,00

8) High Densitg Lipoprotetn (HDLI

per orang

perpemeriksaan

20.000,00

9) Lou; Densitg Lipoprotein (LDLI

per orang

perpemeriksaan

20.000,00

1O) Trigliseridaper orang

perpemeriksaan

20.000,00

11) Asam Uratper orang

perpemeriksaan

20.000,00

per orang

perpemeriksaan

75.000,00

SK No 008030 A

l2l Asam Laktat

9. Pelayanan


-8-

3) Exercise Iesf menggunakan Ergocgcle

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AN PA.'AK SATUANTARIF

(Rupiahf

9. Pelayanan Gawat Darurat

a. Penanganan Pemberian Oksigen(Airuag/ Breathingl

per orang

per tindakan70.000,00

b. PenangananSirkulasiper orang


c. Penanganan Cedera Otot dan Tulang(Musculoskeletall

per orang


d. Pertolongan Pertama Patah Tulang(Fracture)

per orang


e Penanganan Jahit Luka (Hechtinglper orang


10. Penelitian/ Praktek bagi Mahasiswa, Diploma3, Strata 1, Strata 2, dan Strata 3

a. Elektrokardiografi (EKG)per orang

per sampel12.000,00

b. Pemeriksaan Daya Tahan Jantung Parudan Kapasitas Paru

1) Exercise ?esf menggunakan TesLapangan

per orang

per sampel12.000,00

2l Exercise ?est mengguirakan Barrgkuper orang

per sampelI5.000,00

per orang

per sampel45.000,00

per orang

per sampel160.000,o0

SK No 008031 A

4l Exercise Test menggunakan Treadmill

c. Kapasitas ..


-9-

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AN PAJAK SATUANTARIF

(Rupiahf

c Kapasitas Anaerobil

1) Test Coconiper orang

per sampel40.000,00

2l Analisis Gas Pernapasanper orang

per sampel65.000,00

d. Pemeriksaan Komposisi Tubuh

1) Indeks Massa Tubuhper orang

per sampel3.000,00

2l Skinfold Calliperper orang

per sampel5.000,00

3) Anthropmetiper orang

per sampel17.000,00

4l Electric Fat Analgzerper orang

per sampel17.000,00

5) Total bodg fatper orang

per sampel40.000,00

e. Pemeriksaan Otot dan Sendi

i) Kekuatan Otot

2) Daya Tahan Otot

per orang

per sampel3.000,00

per orang

per sampel3.000,00

3) Kelenturan Sendiper orang

per sampel3.000,00

per orang

per sampel3.000,00

SK No 008032 A

4) Daya Ledak Otot

f. Spirometri

PRESTDENREPUBLIK INDONESIA

-10-


(Rupiah)

f . Spirometiper orang

per sampel17.000,00

g. Tes Kecepatan Reaksiper orang

per sampel7.000,00

h. Tes Kordinasiper orang

per sampel7.000,00

i. Tes Kelincahanper orang

per sampel7.000,00

j. Tes Keropos Tulangper orang

per sampel12.000,00

k. Tes Keseimbanganper orang

per sampel7.000,00

1 1. Pelayanan Fitnes

a. Fitnes Harianper orang


b. Fitnes Bulanan (Member)per orang

per bulan115.000,00

12. Pelayanan Senam Aerobik

a. Senam Aerobik Harianper orang


b. Senam Aerobik Bulanan (Member)per orang

bulan 115.000,00

13. Pelayanan Yoga

a. Yoga Harianper orang


SK No 008033 A

b. Yoga


- 11-


(Rupiah)

b. Yoga Bulanan (Member)per orang

bulan 115.000,00

14. Tes Psikologiper

pemeriksaan 85.000,00

15. Jasa Pelayanan Kelas Basket (5 - 10 orang)per jam

per kelompok100.000,00

16. Jasa Pelayanan Kelas Bulutangkis (2 - 4orang)

perJam perkelompok 30.000,00

17. Jasa Pembimbing Magang/Praktek bagiMahasiswa (maksimal 5 orang/kelompok) per kelompok

per bulan 300.000,00

B. BALAI KESEHATAN TRADISIONAL MASYARAKAT(BKTM) MAKASSAR



2. Konsultasi

a. Dokter Umumper orang


b. Dokter Spesialisper orang


c. Konsultasi Giziper orang


3. Tindakan

a. Akupuntur

1) Jumlah Jarum 1 - 20 buahper orang


SK No008034 A

2) Jumlah


_t2_

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AN PA"'AK SATUANTARIF

(Rupiahf

2l Jumlatr Jarum 21 - 40 buahper orang


3) Jumlah Jarum > 40 buahper orang


b. Akupresur

1) Akupresur Wajah, Bahu, danExtremitas Superior

per orang

per kurrjungan50.000,00

2l Akupresur Badanper orang


3) Akupresur Bayiper orang


4l Akupresur Estetikaper orang


c. Pijat Refleksiper orang


d. Aroma Terapiper orang


e. Bekamper orang


f. Apiterapiper orang


g. Pemberian/Pengobatan dengan Herbal

per bungkus 40.000,00


1) Stmplicia kering

SK No 008035 A

2l Simplicia kering Brotowali

3) Simplicia

FRESIDENREPUBLIK INDONESTA

_13_


(Rupiah)

3) Simplicia kering Temulawak per bungkus 3.000,00

4l Simplicia kering Meniran

5) Simplicia kering Kunyit



6) Simplicia kering Daun Kepel per bungkus 2.000,00

7l Simplicia kering Daun Tempuyung per bungkus 2.000,00

8) Simplicia kering Daun Jati Belanda per bungkus 2.000,00

9) Simplicia kering Daun Kemuning per bungkus 2.000,00

10) Simpticia kering Akar Kalembak per bungkus 2.000,00

11! Simplicia kering Daun Seledri per bungkus 2.000,00

l2l Simplicia kering Daun Pegagan per bungkus 2.000,00

13) Simplicia kering Daun KumisKucing per bungkus 2.000,00

14) Simplicia kering Daun Sambiloto per bungkus 2.000,00

15) Simplicia kering DaunSambungnyawa per bungkus 2.000,00

16) Simplicia kering Daun Sidaguri per bungkus 2.000,00

l7l SimpliciaKayuSecang per bungkus 2.000,00

18) Simplicia kering Daun Miyana per bungkus 2.000,00

19) Simplicia kering Jahe

2Ol Jus buah/Sayur


per gelas 12.000,00

2l) Ramuan/ Simplicia Basah per gelas 10.000,00

22) Ekstrak per bungkus 60.000,00

231 Minuman Ramuan Instan per gelas 10.000,00

SK No008219 A

i. Spa


-14-

TARIF

(RupiahfJENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AN PAJAK SATUAN

i. Spa

1) Paket Sederhana per kunjungan 150.000,00

2) Paket Sedang per kunjungz.n 200.000,00

3) Paket Utama per kunjungan 300.000,00

4l Spa Bayi/Balita per kunjungan 100.000,00

4. Bibit Tanaman Obat Tradisional per pohon 20.000,00

5. Pemeriksaan Penunjang

a. Darah Rutin

1) Hemoglobinper orang

perpemeriksaan

15.000,00

2) trukositper orang

perpemeriksaan

10.000,00

3) Trombositper orang

perpemeriksaan

10.000,00

4) Eritrositper orang

perpemeriksaan

10.000,00

5) Clotting timeper orang

perpemeriksaan

6) Bleeding ttme

per orang

perpemeriksaan

10.000,00

10.000,00

SK No 008220 A

b. Kimia


_ 15_

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAT{ PAJAK SATUANTARIF

(Ruptah)

b. Kimia Darah Terbatas

1) Gula Darah,/Gula Darah Sewaktuper orang

perpemeriksaan

30.000,00

2l Ureum

per orang

perpemeriksaan

30.000,00

3) Kreatrninper orang

perpemeriksaan

30.000,00

4) Serum Glutantat OxaloaseticTransaminase (SGOfl

per orang

perpemeriksaan

30.000,00

5) Serum Glutamqt PgruuatTransaminase (SGPI/

per orang

perpemeriksaan

30.000,00

6) Alkalih Fosfatoseper orang

perpemeriksaan

30.000,00

7l Kolesterol totalper orang

perpemeriksaan

30.000,00

8) High Densitg Lipoprotein (HDL)

per orang

perpemeriksaan

30.000,00

9) Lou Density Lipoprotein (LDL)

per orang

perpemeriksaan

30.000,00

SK No OO8?21 A

1O) Trigliserida .

PRESIDENREPUBLIK TNDONESIA

-16-


(Ruptah)

10)Trigliseridaper orang

perpemeriksaan

30.000,00

11) Asam Uratper orang

perpemeriksaan

30.000,00

c. Urine

1) Urinelengkapper orang

perpemeriksaan

20.000,00

2l Reduksi unneper orang

perpemeriksaan

7.500,00

6. Pelayanan bagi Siswa dan MahasiswaMagang/Praktek Kerja

a. SLTAper orang

per bulan50.000,00

b. Diploma 3per orang

per bulan100.000,00

c. Diploma 4 dan Strata 1

per orang

per bulan150.000,00

d. Tenaga Kesehatan dan TenagaNonkesehatan

7. Pelayanan Wisata Kesehatan Tradisional

per orang

per minggu175.000,00

a. PAUD/TK/SDper orang

per hari10.0o0,00

b. sMP/sMAper orang

per hari15.000,00

SK No 008?22 A

c. Diploma 3


-t7-


(Rupiahf

c. Diploma 3/Diploma 4/Strata Iper orang

per hari20.000,00

8. Penggunaan Ruang Pertemuan sesuai TugasPokok dan Fungsi

per hari 1.500.000,00

C. LOKA KESEHATAN TRADISIONAL

MASYARAKAT (LKTM) PALEMBANG



2. Konsultasi

a. Dokter Umum dan Pakar Herbalper orang


b. Dokter Spesialisper orang


c. Pakar Giziper orang


3. Tindakan

a. Akupunturper orang


b. Klinikjamuper orang


C Akupresur Refleksi

1) Pijat Separuh Badan Kesehatan(PSBK)

per orang

per jam50.000,00

2) Pijat Lengkap Kesehatan (PLK)per orang

per jam80.000,00

SK No OO8??3 A

3) Pijat


_18_

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(A}I PA"IAK SATUANTARIF

(Rupiah)

3) Pijat Bayiper orang


d. Bekamper orang


e. Pemberian/Pengobatan Herbal

1) Minuman Instan per bungkus 15.000,00

2) Simplicia Kering per bungkus 15.000,00

3) Ekstrak/OHT per kapsul 2.000,00

f. SPA

1) Paket Bugarper orang


2l Paket Terapiper orang


g. Fisioterapi

1) Alat Terapi Gelombang Panas (TedingDiancibo Pu/TDPI

per orang


2) US Terapi (Ultra Soundlper orang


4. Bibit Tanaman Obat Tradisionalper polgbag 10.000,00

5. Pemeriksaan Laboratorium DarahSederhana untuk Skrining

a. Haemoglobinper orang

perpermeriksaan

6.000.00

SK No 008224 A

b. Leukosit


-t9-


(Rupiah)

b. Leukositper orang

perpermeriksaan

6.000,00

c. Eritrositper orang

perpermeriksaan

6.000,00

d. Golongan Darahper orang

perpermeriksaan

6.000,00

e. Clotting Time

per orang

perpermeriksaan

6.000,00

f. Bleeding Time

per orang

perpermeriksaan

6.000,00

C. Darah Rutinper orang

perpermeriksaan

30.000,00

h. Uinel*ngkapper orang

perpermeriksaan

11.000,00

i. Tes Kehamilanper orang

perpermeriksaan

15.000,00

j. Reduksi Unne

per orang

perpermeriksaan

4.500,00

k. Kolesterolper orang

perpermeriksaan

15.000,00

SK No 008225 A

l. Asam


-20-


(Rupiah)

l. Asam Urat

per orang

perpermeriksaan

15.000,00

m. Serum Glutamat OxaloaseticTransaminase (SGOT)

per orang

perpermeriksaan

20.000,00

n. Serum Glutamat Pgruuat Transaminase(sGPr/

per orang

perpermeriksaan

20.000,00

o. Gula Darah

per orang

perpermeriksaan

25.000,00

p. Ureum

per orang

perpermeriksaan

15.000,00

6. Pelayanan bagi Siswa dan MahasiswaMagang/Praktek Kerja

a. SMAper orang

per bulan50.000,00


per bulan80.000,00

C Diploma 4 dan Strata 1

per orang

per bulan100.000,00

d. Tenaga Kesehatan dan TenagaNonkesehatan

per orang

per minggu75.000,00

SK No 008226 A

III. DIREKTORAT

FRESIDENREPUBLIK TNDONESIA

-2t-

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI{AI{ PA.'AK SATUANTARIF

(Ruptahf

III. DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN

KESEHATAN

A. BALAI/LOKA PENGAMANAN FASILITAS

KESEHATAN (BPFK/LPFK)

1. Kalibrasi

a Anak Timbangan Kelas F maksimal 250mg

perpemeriksaan 1

anaktimbangan

360.000,00

b. Anak Timbangan Kelas M maksimat 250mg

perpemeriksaan 1

anaktimbangan

250.000,00

c. Anak Timbangan Kelas F dari 1 10 kg

perpemeriksaan 1

anaktimbangan

300.000,00

d. Anak Timbangan Kelas M dari 1-10 kg

perpemeriksaan I

anaktimbangan

perpemeriksaan I

anaktimbangan

250.000,00

e. Anak Timbangan Kelas F dari 1-200 gr 300.000,00

f. Anak Timbangan Kelas M dari 1-200 gr

perpemeriksaan 1

anaktimbangan

250.000,00

g. Analgtical Balanceper

pemeriksaan 1

alat180.000,00

SK No 008227 A

h. Defibillator


-22-

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AN PA"IAK

h. DefibrillatorAnalgzer

r. Gelas Ukur

SATUANTARIF

(Rupiah)

perpemeriksaan 1

alat600.000,00

i. Densitometerper

pemeriksaanper alat

420.000,00

j. Diathermi Analgzerper

pemeriksaan 1

alat888.000,00

k. Digital Pressure Meterper

pemeriksaan 1

alat744.OOO,OO

l. Dosimeter Sakuper

pemeriksaan 1

alat336.000,00

m Electrocardiograph (ECG) Simulatorper

pemeriksaan 1

alat840.000,00

n Electncal Safetg Arrulgzer (ESAIper

pemeriksaan ialat

792.OOO,OO

o Electro Surgery Unit (ESU) Analgzerper

pemeriksaan 1

alat1.668.000,00

p. Film Kontrol dan Analisanya

q. Regulator Oksigen (Flow,meter)

perpemeriksaan 1

lembar filmbadge

50.000,00

perpemeriksaan t

unit192.000,00

perpemeriksaan 1

alat204.000,00

SK No 008228 A

o Infuse


-23-


(Ruplah|

s lnfuse Deuice Analgzerper

pemeriksaan Ialat

828.000,00

t. Incubator Analyzerper

pemeriksaan 1

alat480.000,00

u. kilo Volt (kV) Meterper

pemeriksaan 1

alat600.000,00

v. LuxMeterper

pemeriksaan 1

alat450.000,00

w mili Ampere (mA) Meterper

pemeriksaan 1

alat600.000,00

x. Micropipet Fixper

pemeriksaan 1

alat288.000,00

y. Micropipet Multi Channelper

pemeriksaan 1

output288.000,00

z. Micropipet Variabelper

pemeriksaan 1

alat384.0()0,00

aa. Non Inuasiue Blood Pressure (NIBP)Analgzer

perpemeriksaan I

alat252.000,00

bb. Pace Makerper

pemeriksaan 1

alat108.000,00

perpemeriksaan 1

alat620.000,00cc. Parameter Tester

SK No 008229 A

dd. pH Meter

FRESIDENREtrUBLIK INDONESTA

-24-


(Ruptah)

dd. pH Meterper

pemeriksaan 1

alat132.000,00

ee Pipetper

pemeriksaan Ialat

204.000,00

ff. Pressure Gaugeper

pemeriksaan 1

alat350.000,00

oobb Sensor PlatinumThermometer (PR7)

Resistanceper

pemeriksaan Isensor

110.000,00

hh. SensorThermocoupleper

pemeriksaan 1

sensor265.000,00

ii. Sound LeuelMeterper

pemeriksaan 1

alat420.000,00

ij. Stop Watchper

pemeriksaan 1

alat264.000,00

kk. Surueg Meterper

pemeriksaan 1

alat528.000,00

11. Tachometerper

pemeriksaan 1

alat384.000,00

mm. Thermohggrometer Analogper

pemeriksaan 1

alat672.000,00

nn. Thermohggrometer Digitalper

pemeriksaan 1

alat732.000,00

SK No 008230 A

oo. Termometer


-25-


(Rupiah)

oo. Termometer Digitalper

pemeriksaan 1

alat168.000,00

pp. Termometer Gelasper

pemeriksaan 1

alat408.000,00

qq. TermometerThermometer)

Klinik (Clinical perpemeriksaan 1

alat216.000,00

rr'. Termometer Ruangper

pemeriksaan 1

alat276.000,00

ss. Thermometer Min-Maxper

pemeriksaan 1

alat230.000,00

tt. Timbangan Bayiper

pemeriksaan 1

alat180.000,00

uu. Timbangan Digitalper

pemeriksaan 1

alat168.000,00

w. Timbangan Dua Lengan/Sama Lenganper

pemeriksaan 1

alat300.000,00

ww Timbangan Mekanikper

pemeriksaan 1

alat168.000,00

xx. Timerper

pemeriksaan 1

alat132.000,00

yy. UltrasoundWattmeterper

pemeriksaan Ialat

300.000,00

zz. VacuumGaugeper

pemeriksaan 1

alat350.000,00

SK No 008231 A

a.aa. Vaporizer

FRESIDENREFUBLIK INDONESIA

-26-


(Ruplahf

aaa. Vapoizer (tanpa gas anaesthest)per

pemeriksaan 1

alat396.000,00

bbb. Vaporizer dengan gas Desiluraneper

pemeriksaan 1

alat2.076.000,00

ccc. Vaporizer dengan gas Enfluraneper

pemeriksaan 1

alat2.076.000,00

ddd. Vapoizer dengan gas Halothaneper

pemeriksaan 1

alat2.076.000,00

eee. Vaporizer dengan gas IsoJluraneper

pemeriksaan 1

alat2.076.000,00

fff. Vaporizer dengan gas Seuofluraneper

pemeriksaan 1

alat2.076.000,00

ggg. Ventilator Testerper

pemeriksaan 1

alat660.000,00

ii. Suction Dinding (Suction Wallper)per

pemeriksaan 1

outlet96.000,00

2. Kalibrasi dan Proteksi Radiasi

a. Cobalt-60per

pemeriksaan 1

alat2.280.000,00

b. Linear Accelerator (LINAq Electronper

pemeriksaan 1

alat2.000.000,00

SK No 008232 A

c. Linear

trRESIDENREPUBLIK !NDONESIA

-27 -


(Rupiah)

c. Linear Accelerator (LINAq Photonper

pemeriksaan 1

alat2.000.000,00

3. Pengujian

a. Automatic Processing Film (APF)per

pemeriksaan 1

alat288.000,00

b. Billoutper

pemeriksaan 1

alat144.000,00

c. Biologicl Chemical

Oxggen Demand (BOD I CODI

perpemeriksaan 1

alat132.000,00

d Ruang kedap suara audiometer(Chamber audiometer)

perpenreriksaan i

alat144.000,00

e Computed Radiographg (Cfl I Digital

Radiographg (DRl

f . Couvis

perpemeriksaan 1

alat600.000,00

perpemeriksaan 1

alat180.000,00

g. Film Badge dan Analisanya

perpemeriksaan 1

lembar filmbadge

50.000,00

h. Pentanahan (Grounding)per

pemeriksaan Ititik ukur

348.000,00

i. Head Lampper

pemeriksaan 1

alat144.000,00

j. Infra Red Lamp (IR Lamp)per

pemeriksaan 1

alat240.000,00

SK No 008233 A

k. Magnetic

PRESIDENREPUBLIK INDONESTA

-28-


(Rupiahl

k. Magnetic Resonance Imaging IMRI)per

pemeriksaan 1

alat2.232.OOO,OO

Penguj ian Thermo LuminescenceDosimeter (ILD) Harsaw

perpemeriksaan 1

alat150.000,00

m Penguj ian T hermo LuminescenceDosimeter (TID) India

perpemeriksaan 1

alat50.000,00

n. Photo Therapg Unit/ Blue Lightper

pemeriksaan 1

alat204.000,00

o. Portable Oxggen Concentratorper

pemeriksaan 1

alat288.000,00

p. Utra Violet Lamp (W Lamplper

pemeriksaan 1

alat156.000,00

q. Utra Violet Sterilizerper

pemeriksaan 1

alat180.000,00

r. Lampu Operasiper

pemeriksaan Ialat

192.000,00

S LightMeterper

pemeriksaan 1

alat192.000,00

t. Light Sourceper

pemeriksaan 1

alat192.000,00

u. ivledical Air perpemeriksaan 1.980.000,00

v. Nitrogen (Nz0)per


SK No OO8234 A

w Nebulizer

l.


-29-

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI{AN PA"'AK SATUANTARIF

(Rupiahl

w. Nebulizerper

pemeriksaan 1

alat228.000,00

x. Nebulizer with Suctionper

pemeriksaan 1

alat310.000,00

y. Oksigen (Oz)per

pemeriksaan 792.OOO,OO

z. Suction Gas Medisper


4. Pengujian dan Kalibrasi

a. Audiometerper

pemeriksaan 1

alat396.000,00

b. Autoclaueper

pemeriksaan 1

alat312.000,00

c. Anti Decubitrtsper

pemeriksaan 1

alat120.000,00

d. Bed Side uith Defibrillatorper

pemeriksaan 1

alat620.000,00

e. Monitor Pasien (Bed Side Monitor)per

pemeriksaan 1

alat588.000,00

f Blood Bankper

pemeriksaan 1

alat252.000,00

ob' Blood Pressure Monitor (BPh\/ NonInfasiue Blo<.'d Pressure Monitor (NIBPMonitor)

perpemeriksaan 1

alat162.000,00

SK No 008235 A

h. Blood


-30-

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAI{ PA"'AK SATUANTARIF

'(Ruptah)

h. Blood Solution Warmerper

pemeriksaan 1

alat2 i6.000,00

Rlood Warmerper

pemeriksaan 1

alat216.000,00

j. Carbon Dioxide (COzl Laser Surgeryper

pemeriksaan i.

alat144.000,00

k. Cardiotocograph (CTQper

pemeriksaan 1

alat168.000,00

l. Centrifugeper

pemeriksaan 1

alat240.000,00

m. C entrifu g e R efrig er at o rper

pemeriksaan 1

alat420.000,00

n. Deep Freezerper

pemeriksaan 1

alat384.000,00

o. Defi.billatorlDC Shockper

pemeriksaan 1

alat156.000,00

p. Defibillator with Electrocardiograph(ECG)

perpemeriksaan 1

alat300.000,00

q Defibrillator with Elect rocardiograph@Cq with SPOz

perpemeriksaan 1

alat400.000,00

r Defibrillarcr Monrtorper

pemeriksaan 1

alat300.000,00

SK No 008236 A

s. Dental


-31 -


(Ruptah)

S DentalUnitper

pemeriksaan Ialat

168.000,00

t. Electrocardiograph @Cq Monitorper'

pemeriksaan 1

alat168.000,00

u Echo Cardiographper

pemeriksaan 1

alat288.000,00

v. Electro Stimulator (EST)per

pemeriksaan 1

alat288.000,00

w Electro Conuulsion Therapg (ECT)per

pemeriksaan 1

alat288.000,00

x. Ele ctro Enc e p halo g r ap h (E E Qper

pemeriksaan Ialat

420.000,00

y. Electro Mgograph @Mqper

pemeriksaan 1

alat258.000,00

z. Electro Surgery Unit (ESI)lCouterper

pemeriksaan 1

alat348.000,00

aa. Electrocardio gr ap h @Cqper

pemeriksaan 1

alat180.000,00

bb. Ear Nose Trouth (ENT) Treatmentper

pemeriksaan 1

alat156.000,00

cc. Fetal Detector / Dopplerper

pemeriksaan 1

alat156.000,00

SK No OO8?37 A

dd. Freezer


-32-

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PA"IAK SATUANTARIT

(Rupiah)

dd. Freezer Laboratoriumper

pemeriksaan 1

alat396.000,00

ee. Haemodtalisaper

pemeriksaan 1

alat216.000,00

ff. Heart Rate Monitorper

pemeriksaan 1

alat300.000,00

gg. lnfant Warmerper

pemeriksaan 1

alat240.000,00

hh. Infusion Pumpper

pemeriksaan 1

output288.000,00

ii. Inkubator Perawatanper

pemeriksaan 1

alat324.000,00

jj. Laboratorium Inkubatorper

pemeriksaan 1

alat252.000,00

kk. LaboratoriumRefrigeratorper

pemeriksaan 1

alat252.000,00

11. Laboratorium Rotatorper

pemeriksaan 1

alat144.000,00

mm. Mesin Anaesthesi tanpa Vaporizertanpa Ventilator

perpemeriksaan 1

alat228.000,00

nn. Orsenper

pemeriksaan 1

alat396.000,00

SK No 008238 A

oo. Paraffin


'-33-


(Rupiah)

oo. Paraffin Bathper

pemeriksaan 1

alat252.000,00

pp. Fhono Cardiographper

pemeriksaan 1

alat156.000,00

qq. Photometerper

pemeriksaan 1

alat168.000,00

rr Pulse Oximeti (SPOz Monitor)per

pemeriksaan 1

alat180.000,00

ss. Patient Warming Systemper

pemeriksaan 1

alat170.000,00

tt. Short Waue Diathermg/ Micro WaueDiathermg

perpemeriksaan 1

alat312.000,00

uu. Spectrophotometerper

pemeriksaan 1

alat192.000,00

w. Tensimeter (Sphggmomanometer)per

pemeriksaan 1

alat84.000,00

ww. Spirometerper

pemeriksaan 1

alat156.000,00

xx. Static Cgcleper

pemeriksaan 1

alat168.000,00

yy. Sterilisator Basahper

pemeri.ksaan 1

alat204.000,00

SK No 008239 A

zz Steilisator

FRESIDENREPUBLIK INDONESTA

-34-

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AN PAJAKTARIF

(Ruptah)SATUAN

zz. Sterilisator Kering

aaa. Stirrer

bbb. Alat Hisap Medik (Suction Pttmpl

ccc. Sgringe Pump

perpemeriksaan 1

alat204.000,00

perpemeriksaan 1

alat156.000,00

perpemeriksaan 1

alat144.000,00

perpemeriksaan 1

output288.000,00

ddd. Tabung Oksigenper

pemeriksaan 1

alat228.000,00

eee Ttmpanometerper

pemeriksaan 1

alat264.000,00

fff. Traksiper

pemeriksaan 1

alat168.000,00

CCC. Treadmillper

pemeriksaan 1

alat168.000,00

hhh. Treadmill utith Dlectrocardiograph@Cq I Cardiac Sfress Iesf

iii Utrasonography (USG)

perpemeriksaan 1

alat250.000,00

perpemeriksaan 1

alat300.000,00

iij. Ultra Sound Therapg (USI)per

pemeriksaan 1

alat216.000,00

SK No 008240 A

kkk. Vacuum

PRESTDENREtrUELIK INDONESIA

-35-


(Ruptah)

kkk. Vacuum Ertractorper

pemeriksaan 1

alat168.000,00

il Ventilator/ Continous Positiue Airwag sPressure (CPAfl I Respirator Rote/Ventilator Anaesthesi

perpemeriksaan 1

alat396.000,00

mmm. Water Bathper

pemeriksaan talat

216.000,00

nnn. Afier Loadingl Brachgterapgper

pemeriksaan Ialat

2.280.000,00

ooo. Angtographgper

pemeriksaan 1

alat1.000.000,00

ppp. Bone Densitometerper

pemeriksaan 1

alat948.000,00

qqq. CT-Scanper

pemeriksaan 1

alat1.044.000,00

rrr Dental X-Ragper

pemeriksaan 1

alat950.000,00

SSS Dental X-Rag Panoramicper

pemeriksaan 1

alat600.000,00

ttt Dental X-Rag Panoramic utithCephalometic

perpemeriksaan 1

alat700.000,00

uuu. General hrpose X-Ragper

pemeriksaan 1

alat1.032.000,00

SK No 008241 A

vvv. General


-36-


(Rupiah)

WV General Purpose X-Ray uithAutomatic Exposure Computed. @Eq

perpemeriksaan 1

alat1.440.000,00

www MCS X-Rayper

pemeriksaan 1

alat612.000,00

xxx. Mobile C-Arm X-Ragper

pemeriksaan 1

alat1.008.000,00

y_vy. Mobile Unit X-Ragper

pemeriksaan 1

alat876.000,00

zzz. Simulator/ Therapg Planningper

pemeriksaan Ialat

1.032.000,00

aaaa. Tomographgper

pemerrksaan 1

alat828.000,00

bbbb. X-rag Fluoroscopg (Dual fungsi R/F)per

pemeriksaan 1

tabung1.116.000,00

912.000,00cccc X-Rag Mammographgper

pemeriksaan 1

alat

dddd. X-Rag Therapyper

pemeriksaan 1

alat848.400,00

5. Pelayanan Penggantian Alat

a. Penggantian Holderper 1 buah

holder 275.000,00

b Pen ggantian Thermo Lumine scenceDosimeter (TLDI Badge Harsaut

per 1 thermoluminisencedosimeter

2.250.000,00

SK No 008?42 A

c. Penggantian ..

FRESTDENREPUBLIK TNDONESIA

-37 -


(Ruptah)

c Penggantian Thermo LuminescenceDosimeter (TLDI Badge Barc, India

per 1 thermoluminisencedosimeter

600.000,00

6. Pelayanan Uji Kesesuaian

o. General Purpoe X-Ragper

pemeriksaan 1

alat1.872.000,00

b. X-Rag Mammographgper

pemeriksaan 1

alat 2.160.000,00

c. X-Rag Angiographgper

pemeriksaan 1

alat 1.800.000,00

d. CT-Scanper

pemeriksaan 1

alat2.634.000,00

e. Dental X-Rag Panoramicper

pemeriksaan 1

alat1.400.000,00

f. Mobile X-Rag

.9. X-Rag Fluroscopg (Dual htnction)

perpemeriksaan 1

alat1.400.000,00

perpemeriksaan 1

alat3.960.000,00

lL Mobile C-Arm X-Ragper

pemeriksaan 1

alat1.700.000,00

7. Inspeksi

a. Instalasi Sentral Gas Medisper

pemeriksaan 1

instalasi2.300.000,00

SK No 008243 A

b. Instalasi


-38-


(Rupiahf

b. Instalasi Listrik Medisper

pemeriksaan 1.100.000,00

c. Instalasi Tata Udara (HVAC)per

pemeriksaan 1

instalasi1.350.000,00

d. Instalasi Diesel (Genset)per

pemeriksaan 1

alat1.000.000,00

8. Uji Produk

150.000,00a. ECG Recorder/Monitor per parameter

b. Inkubator Bayi per parameter 300.000,00

c. Sterilisator per parameter 170.000,00

d. Sphggmomanometer per unit 650.000,00

e. Inkubator Bayi per unit 4.600.000,00

9. Pengukuran Paparan Radiasi dan ProteksiRadiasi

a. Pengukuran Alat Pelindung Diri (Apron/ Shieding I

per alat 300.000,00

b Pengukuran Paparan Radiasi RuanganFluoroskopi per ruangan 1.050.000,00

c Pengukuran Paparan Radiasi RuanganX-Rag Therapg per ruangan 850.000,00

d Pengukuran Paparan Radiasi RuanganAngiographg per ruangan 900.000,00

e Pengukuran Paparan Radiasi RuanganPanoramic X-Rag

per ruangan 800.000,00

f. Pengukuran Paparan Radiasi RuanganDental X-Rag 500.000,00

SK No 008?44 A

per ruangan

g. Pengukuran


-39-


(Ruptah)

ob. Pengukuran Tingkat Area RadiasiRuangan Mobile X-Rag

h Pengukuran Paparan Radiasi AlatKesehatan Mobile C-Arm

per ruangan 600.000,00

per ruangan 1.000.000,00

l. Pengukuran Paparan Radiasi RuanganGeneral Purpose X-Rag

per ruangan

per ruangan

750.000,00

j Pengukuran Paparan Radiasi RuanganCT-Scan

1.150.000,00

k Pengukuran Paparan Radiasi RuanganSimulator (Therapg Planning) per ruangan 1.000.000,00

10. .Iasa Evaluasi Hasil Pengujian dan/atauKalibrasi yang Dilakukan oleh FasilitasPelayanan Kesehatan Lain di Luar BPFK

per sertifikatper alat 50.000,00

1 1. Praktek Kerja/Magang

a SMA/SMKper orang

per minggu50.000,00


per minggu75.000,00

c. Diploma 4/Strata Iper orang


d. Strata 2per orang


12. Penelitian Mahasiswa

a. Diploma 3

b. Diploma 4/Strata 1

per orang

per penelitian200.000,00

per orang


SK No 008245 A

c. Strata 2/Strata 3

PRESIDENREPUBLTK INDONESIA

_40-


(Ruplahf

c. Strata 2/Strata 3per orang


B. RSUP RATATOTOK _ BUYAT

1. Rawat Jalan

a. Pendaftaran per kunjungan 5.000,00

b. Poliklinik Umumper


c Poliklinik Spesialisper


d. Pemeriksaan Dokter Spesialis Mata per kunjungan 35.000,00

e. Cabut Benang Dokter Umum per tindakan 30.000,00

f. Cabut Benang Dokter Spesialis per tindakan 35.000,00

g. Rawat Luka per tindakan 35.000,00

h. Konsultasi Dokter Spesialis per kunjungan 30.000,00

i. Pemeriksaan Elektrokardiografi (EKG)per orang perpemeriksaan 40.000,00

j. Nebulizer per tindakan 40.000,00

k. Suntikan per tindakan 25.000,00

'2. Poliklinik

a. Tindakan Poli Gigi

1) Konsultasi Dokter Gigi per kunjungan 25.000,00

2) Tambal Tetap Posterior per tindakan 50.000,00

3) Tambal Tetap Anterior per tindakan 50.000,00

Perawatan Syaraf Gigi Tetap WoComplic

4l per tindakan 70.000,00

SK No 008246 A

5) Perawatan


-41 -


(Rupiah)

5) Perawatan Biasa per tindakan 30.000,00

6) Insisi Abses Besar per tindakan 50.000,00

7l Insisi Abses Kecil per tinda,kan 30.000,00

8) Curettage Gigi (Kunjungan I ) per tindakan 30.000,00

e) Curettage Gigi (Kunjungan II danseterusnya)

per tindakan 20.000,00

10) Kebersihan Karang Gigi(Kunjungan I)


11) Kebersihan Karang Gigi(Kunjungan II dan seterusnya)


b. Tindakan Medik Foto Terapi Kelas III

1) Foto Toraks per foto 70.000,00

2) Foto Kepala per foto 80.000,00

3) Columna Vertebralis per foto 80.000,00

4l Abdomen per foto 60.000,00

5) Extremitas Superior per foto 70.000,00

6) Ertremitas Inferior per foto 70.000,00

7) Peluis per foto 80.000,00

8) Bone Surueg per tindakan 200.000,00

c Tindakan Medik Foto Terapi

Kelas VIP


2l Foto Kepala per foto 110.000,00

per foto 110.000,00

SK No 008?47 A

3) Columna Vertebralis

4l Abdomen


-42-

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PA"IAK

4l Abdomen

SATUANTARIF

(Ruplah)

per foto 90.000,00

5) Ertremitas Supenor per foto 100.000,00

6) Ertremitas Inferior per foto 100.000,00



d. Tindakan Medik Foto Terapi

Kelas I


2l Foto Kepala per foto 100.000,00

3) Columna Vertebralis per foto 100.000,00

4) Abdomen per foto 80.000,00

5) Ertremitas Superior per foto 90.000,00

6) Extremitas Infeior per foto 90.000,00

7l Peluis per foto 90.000,00


e. Tindakan Medik Foto Terapi Kelas II


2) Foto Kepala per foto 90.000,00

3) Columna Vertebralis

4l Abdomen

per foto 90.000,00

per foto 70.000,00

5) Ertremitas Supeior per foto 80.000,00

6) Extremitas Inferior per foto 80.000,00

SK No 008248 A

7l Peluis ...

PRESTDENREFUELIK INDONESIA

-43-


(Rupiah)


8) Bone Surueg

f. Poliklinik Obstetri dan Ggnekologi


1) Pemeriksaan Dalam per tindakan 50.000,00

2l Pap Smear per tindakan 45.000,00

3) Secret Vagina per tindakan 35.000,00

4l Astopen

s) Tindakan Pasang Intra UteineDeuice (IUDI



6) Cabut Susuk Keluarga Berencana per tindakan 175.000,00

7) Cabut Intra Uterine Deuice (IIJDIkurang dari 1 tahun per tindakan 100.000,00

8) Cabut Intra Uterine Deuice (IdDllebih dari 1 tahun per tindakan 240.000,00

9) Suntikan Depoprouera per tindakan 15.000,00

10) Tindakan Hidrotubasi per tindakan 250.000,00

11) Curettage per tindakan 750.000,00

l2l Cabut Kain Gaas Luka Operasi per tindakan 45.000,00

13) Cabut Benang (1 Benang) per tindakan 15.000,00

g Poli Mata

1) Funduscopg per tindakan 30.000,00

2) Optlrulmoscopg per tindakan 30.000,00

3) Refraksi

4l Split Lomp Exa:nination



SK No OO8249 A

5) Retinometn


-44-

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUITN{ PA"IAK SATUANTARIF

(Ruptahf

5) Retinometri per tindakan 30.000,00

3. Rawat Inap Kelas III

a. Perawatan Intesiue Care Unit (ICt) per hari 150.000,00

b. Pemeriksaan Penunjang Electro CardioGraphg @Cq


c Pemeriksaan Penunj an g Utraso nographg(usq per tindakan 100.000,00

d. Dc shock (Decompresi) per tindakan 150.000,00

e. Resusifasi (2 x tindakan) per pasien 50.000,00

f. Ruang Rawat Inapper pasien

per hari55.000,00

C. Tisife Dokter Spesialis per pasien 35.000,00

h. Nebulizer per tindakan 40.000,00

l. Pasang Infus per tindakan 40.000,00

j. Pasang Kateter

k. Pasang Nasogastic Tube (NGT\



L Pemberian Suntikan (5 x suntikan)

m. Actiuitg Dailg Liuing (ADLI

per paket 40.000,00


n. Rawat Luka per tindakan 40.000,00

o. Cabut Benang (Dokter Umum) per tindakan 30.000,00

p. Cabut Benang (Dokter Spesialis) per tindakan 35.000,00

q. Skin Tesl per tindakan 40.000,00

40.000,00r. Konsultasi Dokter Spesialis per kunjungan

SK No 008250 A

s. Oksigen (Oz)

trRESIDENREPUBLIK TNDONESIA

_45_

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUANTARIT'

(Ruptah)

s. Oksigen (Oz)per liter

per menit 50 ,00

t. Kartu Jaga per paslen 3.000,00

u Pemeriksaan Elektrokardiografi (EKG) per tindakan 40.000,00

v. Pemeriksaan Utrasonographg (USq per tindakan 100.000,00

w Tindakan Lavemen (Rendah/Tinggi) per tindakan 40.000,00

x. Resusitasi Jantung Paru (RJP) per siklus 40.000,00

y. Suction per tindakan 40.000,00

z. Transfusi Darah per tindakan 40.000,00

4. Rawat Inap VIP

a. Ruang Rawat Inapper paslen per

hari 300.000,00

b. Visite Dokter Spesialis per pasien 40.000,00

c. Visite Dokter Umum per paslen 30.000,00

d. Pemeriksaan Penunjang ECG per tindakan 115.000,00

e. Pemeriksaan Penunj an g Utrasonographg(usc) per tindakan 140.000,00

f. Nebulizer per tindakan 70.000,00

g. Pasang Infus per tindakan 55.000,00

h. Pasang Kateter per tindakan 55.000,00

i. Pasang Nasogastric TLbe (/VGO per tindakan 55.000,00

j. Pemberian Suntikan (5 x suntikan) per paket 55.000,00

k. Actiuitg Dailg Liuing (ADLI per tindakan 55.000,00

SK No 008251 A

l. Rawat

FRESTDENREPUBLIK INDONESIA

-46-

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAKTARIF

(Ruptah)SATUAN

l. Rawat Luka per tindakan 55.000,00

m. Cabut Benang (Dokter Umum) per trndakan 45.000,00

n. Cabut Benang (Dokter Spesialis) per tindakan 50.000,00

o. Skin Test per tindakan 60.000,00

p. Konsultasi Dokter Spesialis per kunjungan 55.000,00

q. Kartu Jaga per pasien ' 5.000,00

r. Tindakan Lauemert(Rendah/Tinggi) per tindakan 55.000,00

S Resusitasi Jantung Paru (RJP)

t. Transfusi Darah

per siklus 55.000,00


u. Suction per tindakan 55.000,00

v. Oksigen (Oz) per Liter per menit 100,00

w Tindakan Pasang Oksigen (Oz) per tindakan 55.000,00

5. Rawat Inap Kelas I

a. Ruang Rawat Inap per pasien perhari 195.000,00

b. Visite Dokter Spesialis per paslen 40.000,00

c. Visite Dokter Umum

d. Pemeriksaan Penunjang ECG

per pasien 25.000,00


e. Pemeriksaan Penunjan g Ultrasonographg(usc) per tindakan 130.000,00

f . Nebulizer per +.indakan 60.000,00

g. Pasang Infus per tindakan 50.000,00


SK No 008252 A

l. Pasang


-47 -


(Ruptah)

l. Pasang NasogasticTube

(NGT)per tindakan 50.000,00


k. Actiuitg Dailg Liuing (ADL)

l. Rawat Luka



Cabut Benang (Dokter Umum) per tindakan 40.000,00

n. Cabut Benang (Dokter Spesialis) per tindakan 45.000,00

o. Skin Test per tindakan 55.000,00

p. Konsultasi Dokter Spesialis per kunjungan 50.000,00

q. Kartu Jaga per paslen 5.000,00

r Tindakan Lauemen (Rendah/Tinggi) per tindakan 50.000,00

S Resusitasi Jantung Paru (RJP) (2 xtindakan) per tindakan 50.000,00

t. Transfusi Darah per tindakan 50.000,00

u. Suction per tindakan 50.000,00

v Oksigen (Oz) Per Liter per menit 100,00


6. Rawat Inap Kelas II

a Ruang Rawat Inapper pasren

per hari120.000,00

b. Tlsife Dokter Spesialis per paslen 40.000,00

c. Visite Dokter Umum per pasien 20.000,00

d. Pemeriksaan Penunjang ECG per tindakan 70.000,00

SK No 008253 A

e. Pemeriksaan


_48_

JEMS PENERIMAAN NEGARA BUI(AN PAJAK SATUANTARIF

(Ruptah)

e. Pemeriksaan Penunj an g Utrasono graphg(usc) per tindakan 120.000,00

f . Nebulizer per tindakan 50.000,00

g. Pasang Infus per tinclakan 45.000,00


1. Pasang Nasogastic Tube (NGI per tindakan 45.000,00


k. Actiuitg Dailg Liuing (ADLI per tindakan 45.000,00

l. Rawat Luka per tindakan 45.000,00

m. Cabut Benang (Dokter Spesialis) per tindakan 50.000,00

n. Cabut Benang (Dokter Umum) per tindakan 40.000,0c)

o. Skin ?esf

p. Konsultasi Dokter Spesialis

q. Kartu Jaga


per kunjungan 45.000,00

per pasien 5.000,00

r Tindakan Lauement (Rendah/ Tinggi) per tindakan 45.000,00

S. Resusitasi Jantung Paru (RJP) (2 xtindakan) per tindakan 45.000,00

t. Transfusi Darah

u. Suction

Oksigen (Oz) per Lrter


per tindal<an 45.000,00

per menit 100,00


7. Tindakan Bedah

a Bedah Khusus per tindakan 5.000.000,00

SK No 008254 A

b. Bedah


_49_


(Ruplah)

b. Bedah Besar per tindakan 4.000.000,00

C Bedah Sedang per tindakan 3.000.000,00

d. Bedah Kecil per tindakan 2.000.000,00

8. Rawat Darurat

a Pasang Infus per tindakan 40.000,00

b. Pasang Kateter per tindakan 40.000,00

c. Maag Spooling per tindakan 150.000,00

d. Rawat Luka per tindakan 40.000,00

e. Cabut Benang Dokter Umum per tindakan 30.000,00

f. Cabut Benang Dokter Spesialis per tindakan 35.000,00

g. Pemasangan Maag Slang (NasogastiacTube)


h. Ventilator per tindakan 140.000,00

i. Tindakan Instalasi Rawat Darurat

1) .Iahit Luka 3 Jahitan Pertama per tindakan 65.000,00

2l Jahit Luka berikutnya (setelah 3jahitan) per tindakan 10.000,00

j. Suntikan (5 x suntikan) per tindakan 40.000,00

k. Suntikan Tes per tindakan 40.000,00

l. Pemasangan Water Seal Drainage (WSD) per tindakan 250.000,00

m. Punctiellrigasi Pleura per tindakan 250.000,00

n. Pasang Oksigen (Oz) per tindakan 40.000,00

o. Amputasi Jari per tindakan 250.000,00

SK No 008255 A

p. Reposisi

trRESTDENREFUBLIK INDONESIA

-50-


(Rupiah)

p. Reposisi dengan Anestesi Lokal per tindakan 250.000,00

q. Oksigen (Oz) per Liter per menit 50,00

r. Suction per tindakan

per tindakan

40.000,00

s. Tindakan Pasang Elastis Perban 40.000,00

t. Tindakan Lauement(Rendah/Tinggi) per tindakan 40.000,00

u Pasang Traksi per tindakan 150.000,00

v. Pasang Neck Coollar per tindakan 40.000,00

w Pasang Oksigen (Oz) per tindakan 40.000,00

x. Surat Keterangan Bebas Narkoba per surat 15.000,00

9. Tindakan Medik dan Terapi Kelas III

a. Kebrdanan dan Kandungan (Obsgynl

1) Partus Dokter Umum per tindakan 350.000,00

2) Partus Bidan per tindakan 250.000,00

3) Partus Patologi per tindakan 450.000,00

4l Tindakan Pasang Infus pada Bayi per tindakan 40.000,00

5) Tindakan Pasang NGT pada Bayi per tindakan 40.000,00

6) Tindakan Pasang Cardio TocoGraphg prq per tindakan 40.000,00

7l Tindakan Terapi Sinar untuk Bayi per tindakan 50.000,00

b. Tindakan Dokter Ahli Kebidanan dan

Kandungan

1) Partus Spontan

2) Partus Letak Bokong



SK No 008256 A

3l Partus

PRESIDENREPUELIK INDONESIA

-51 -


(Ruptah)

3) Partus Ekstraksi Vaanum per tindakan 700.000,00

c. Paket Tindakan Medis (dengan AnestesiLokal)

1) Rawat Jalan (Paket III A)

a) Mantoux Test per tindakan 30.000,00

b) Tindakan Bedah non-operasi

(1) PengambilanJaringan(Biopsr)


(21 Dilatasi Phgmosis per tindakan 30.000,00

(3) Eksisi Clauus per tindakan 30.000,00

(4) Eksisi Keloid < 5 cm per tindakan 30.000,00

(5) Ekstirpasi KistaAteromaf LipomalGanglion < 2cm


(6) Ekstrasi Kuku per tindakan 40.000,00

(71 Granuloma Piogenikum per tindakan 40.000,00

(8) Pasang Gips

(a) Berat per tindakan 80.000,00

(b) Sedang per tindakan 40.000,00

(c) Ringan per tindakan 20.000,00

c) Gigi dan Mulut

(1) Cabut gigi

(a) Dewasa per gigi 50.000,00

(b) Anak per gigi 30.000,00

SK No OO8257 A

(2) Tambal


-52-

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUITAN PAJAK SATUANTARIF

(Ruptah)

(2) Tambal Gigi per grgr 50.000,00

(3) Angkat K-Wire per tindakan 40.000,00

(4) Pengisian Saluran Akar

Gigi Sulungper tindakan 40.000,00

(5) Pengisian Saluran AkarGigi + PYIP


(6) Pulpatomi per tindakan 40.000,00

d) Kulit

(1) Allergi Test/ Patch Test per tindakan 40.000,00

(21 CondillomaAccuminata per tindakan 40.000,00

(3) InjeksiKenacort/ Ganglion


(4) Insisi Funrnkel /Abses per tindakan 40.000,00

(5) Kaustik per tindakan 40.000,00

(6) Keratosis Seboroik per tindakan 40.000,00

(7) Nekrotomi per tindakan 40.000,00

(8) Roser Plastg per tindakan 40.000,00

(9) Sgringoma per tindakan 40.000,00

40.000,00(10) Veruca Vulgaris per tindakan

e) Mata

(1) AnellCanalcaliLacrimalis per tindakan 40.000,00

(21 Campusuisi per tindakan 40.000,00

(3) Epilasi Bulu Mata per tindakan 40.000,00

SK No 008258 A

(4) Sondage


-53-


(Rupiah)

(4) Sondage CanalculiLacrimalis


(5) Spooling Bola Mata per tindakan 40.000,00

(6) Streak Retinoscopg per tindakan 40.000,00

f) Telinga, Hidung, danTenggorokan (THT)

(1) Belog Tamoon per tindakan 30.000,00

(21 Corpus Alienum per tindakan 30.000,00

(3) Cuci Sinus (Perawatan) per tindakan 30.000,00

(4) Punctie HemalomaTelinga


(5) Irigasi Telinga per tindakan 30.000,00

(6) Labulaplasti 1 Telinga per tindakan 30.000,00

(7) Nebuli.z,er per tindakan 30.000,00

(8) Parasentase Telinga per tindakan 30.000,00

(9) Pengobatan Episfaksis per tindakan 30.000,00

(10) Reposisi Trauma per tindakan 30.000,00

(11) Spooling CerumenTelinga


C) Urologi

(1) Businasi per tindakan 30.000,00

(2) Water Drinking Test per tindakan 30.000,00

SK No 008259 A

2) Rawat


-54-


(Rupiahf

2l Rawat Jalan (Paket III B)

a) Bedah

(1) Angkat K-Wire dengan

Hektingper tindakan 75.000,00

(21 Bedah Beku per tindakarr 75.000,00

(3) Bedah Flap per tindakan 75.000,00

(4) Eksisi Keloid 5 cm per tindakan 75.000,00

(5) Ekstirpasi KistaAterlum/Lipoma/Ganglion > 2 cm


(6) Insisi Abses Glutea/

Mammae (Besar)per tindakan 75.000,00

b) Gigi dan Mulut

(1) ApekReseksi per tindakan 75.000,00

(2) Epulis per tindakan 75.000,00

(3) lnsisi Intra Oral per tindakan 75.000,00

(41 Pencabutan Gigi dengan

Komplikasiper tindakan 75.000,00

c) Kulit

(1) Dermabrasi per tindakan 75.000,00

(2) Neurct Fibroma per tindakan 75.000,00

(3) Netrus per tindakan 75.000,00

(41 Skin Tang per tindakan 75.000,00

(5) Tandur Kulit

(6) Trepanasi


per tindakan 7s.000.00

SK No 008260 A

d) Mata


-55-


(Ruptah)

d) Mata

(1) Chala-zion per tindakan 75.000,00

(21 Gegoscopg per tindakan 75.000,00

(3) Hordeolum f Granuloma per tindakan 75.000,00

(41 Jahit Luka Palpebra per tindakan 75.000,00

(5) Keratometri per tindakan 75.000,00

(6) Lithiasis per tindakan 75.000,00

e) Neurology

Punchtie Lumbal per tindakan 75.000,00

f) Oncologg

Pemberian Sitostatika per tindakan 75.000,00

g) Paru

Aspirasi Pneumotoraks per tindakan 75.000,00

h) Rehabilitasi Medik

(1) Posfitral Drainageper


(21 Latihan Pernafasan perpemeriksaan 10.000,00

(3) Kekuatan Ototper


(4) Daya Tahan Otot

(5) Test Koordinasi

perpemeriksaan 7.000,00


Perawatan Rehab diKlinik

(6) perpemeriksaan 20.000,00

SK No 008261 A

(71 Microuaue

FRESIDENREPUBLTK INDONESIA

-56-

JEMS PENERIITIAAN NEGARA BUKAI{ PA"IAK SATUANTARIF

(Ruptah)

(71 MicrouaueDiathermgper


(B) Akupuntur (4 xtindakan)

per paket 80.000,00

(9) Fisioterapi dengan alat

(4 x tindakan)

(10) Terapi Okupasi

(4 x tindakan)

per paket 80.000,00

per paket 80.000,00

(11) Terapi Wicara

(4 x tindakan)per paket 80.000,00

i) Telinga, Hidung, danTenggorokan (THT)

(1) Cryosurgery per tindakan 75.000,00

(2) Lobuloplasti2Telinga per tindakan 75.000,00

3) Rawat Jalan (Paket III C)

a) Bedah

(1) Ekstirpasi Fibroma per tindakan 250.000,00

(21 Enucleate KistaD 42 per tindakan 250.000,00

(3) Cistostomi per tindakan 250.000,00

(4) Amputasi Jari per tindakan 250.O00,00

(5) Injeksi Hemoroid

(termasuk obat)per tindakan 250.000,00

(6) Injeksi Varises



SK No 008262 A

(71 Pemasangan WSD

(8) htnctie

FRESTDENREFUBLIK INDONESIA

-57 -


(Rupiah)

(8) Punctie/IrigasiPleura per tindakan 250.000,00

(9) Reposisi denganAnestesi Lokal


(10) Vasektomi per tindakan 250.000,00

b) Gigi dan Mulut

(1) Mucplece per tindakan 250.000,00

(21 Operculectomg per tindakan 250.000,00

(3) Aueoleotomg per tindakan 250.000,00

(4) Deepening Sulcus per tindakan 250.000,00

(5) Fustulectomi per tindakan 250.000,00

(6) Frenectomg per tindakan 250.000,00

(71 Odontectomg per tindakan 250.000,00

(8) Odontectomy denganLokal Anestesi per tindakan 250.000,00

(9) Penutup OroantralFtstula


10. Tindakan Medik dan Terapi Kelas VIP

a. Kebidanan dan Kandungan (Obsggnl


2l Partus Bidan per tindakan 350.000,00



Kandungan

1) Partus Spontan per tindakan 600.000,00

SK No 008263 A

2l Partus


-58-


(Rupiah)

2) Partus Letak Bokong per tindakan 700.000,00

3) ParTus Ekstraksi Vqanum per tindakan 1.050.000,00

c. Paket Tindakan Medis

1) Bedah

a) Pengambilan Jaringan (BiopsrJ per tindakan 45.000,00

b) Dilatasi Phgmosis per tindakan 45.000,00

c) Eksisi Clatrus per tindakan 45.000,00

d) Eksisi Keloid < 5 cm per tindakan 45.000,00

e) Ekstirpasi Kista AteromafLipomalGanglion> 2 cm


0 Granuloma Hogeniktm per tindakan 55.000,00

g) Pasang Gips

(1) Berat per tindakan i 10.000,00

(21 Sedang per tindakan 55.000,00

(3) Ringan per tindakan 30.000,00

h) Angkat K-Wire dengan Hekting

(1) Bedah Beku per tindakan 100.000,00

(21 Bedah Flap per tindakan 100.000,00


(4) Ekstirpasi Ktsta Aterom/ Lipomal Ganglion > 2cm


(5) Insisi Abses Glutea /Mammae (Besar)


SK No 008264 A

(61 Ekstirpasi


-59-


(Ruptah)




(9) Amputasi Jari per tindakan 340.000,00

(10) Injeksi Hemoroid(termasuk obat)


(11) Injeksi Varises


(l2l Pemasangan WSD per tindakan 340.000,00

(13) Punctie/lrigasi Pleura per tindakan 340.000,00

(14) Reposisi denganAnestesi L,okal


2l Kulit

a) Allergi Test/ Patch Test per tindakan 55.000,00

b) CondilomaAccuminata per tindakan 55.000,00

c) Injeksi Kanacortf Ganglion per tindakan 55.000,00

d) Insisi Furunkel per tindakan 55.000,00

e) Kaustik per tindakan 55.000,00

1) Keratosls Seboroik per tindakan 55.000,00

g) Nekrotomi per tindakan 55.000,00

h) Roser Plasty per tindakan 55.000,00

1l Sgringoma per tindakan 55.000,00

j) Veruca Vulgaris per tindakan 55.000,00

SK No 008265 A

3) Neurologg


-60-

JENIS PENERIIT,IAAN NEGARA BUI(AN PA^,AK SATUANTARIF

(Ruplah)

3) Neurologg

Punctie Lumbal per tindakan 100.000,00

4) Rehabilitasi Medik

a) Postural Drainage perpemeriksaan 20.000,00

b) Latihan Pernafasanper


c) Kekuatan Ototper


d) Daya Tahan Ototper


e) Tes Koordinasi perpemeriksaan 20.000,00

0 Perawatan Rehab di Klinik perpemeriksaan 30.000,00

gl Akupuntur (4 x tindakan) per paket 110.000.00

1 1. Tindakan Medik dan Terapi Kelas I

a. Kebidanan dan Kandungan (Obsggnl



3) Parfits Patologi per tindakan 550.000,00


Kandungan


2) Partus Letak Bokong per tindakan 650.000,00

SK No 008?66 A

3l Partus


-61 -

JENIS PENERIITIAAN NIGARA BUKAN PA"IAK SATUANTARIF

(Rupiah)

3) Partus Ekstraksi Vacuum per tindakan 960.000,00


1) Bedah

a) Pengambilan Jaringan (Biopsi) per tindakan 40.000,00


c) Eksisi Clauus per tindakan 40.000,00

d) Eksisi Keloid < 5 cm per tindakan 40.000,00

e) Ekstirpasi Kista Ateroma/Lipoma/Ganglion>2cm per tindakan 40.000,00

0 Granuloma Hogenikum per tindakan 50.000,00

g) Pasang Gips

(1) Berat per tindakan 100.000,00







(41 Ekstirpasi KistaAteroma/ Lipoma/Ganglion > 2 cm


(5) Insisi Abses GlutealMommae (Besar)



SK No 008267 A

(7) Enucleate


-62-

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAIT PA"IAK SATUANTARIF

(Ruptah)






(11) Injeksi Varises(termasuk obat)



(13) Punctiellrrgasi Pleura per tindakan 310.000,00



2) Kulit

a) Tes Alergi (Patch Test) per tindakan 50.000,00

b) CondilomaAccuminata per tindakan 50.000,00




f) Keratosis Seboroik per tindakan 50.000,00

C) Nekrotomi per tindakan 50.000,00

h) Roser Plastg per tindakan 50.000,00

il Sgingoma per tindakan 50.000,00

j) Ventca Vulgais per tindakan 50.000,00

3) Neurologg

htnctie Lumbal per tindakan 90.000,00

SK No 008268 A

4) Rehabilitasi


-63-


(Rupiah)


a) Postural Drainageper




c) Kekuatan Ototper




e) Tes Koordinasi perpemeriksaan 20.000,00

f) Perawatan Rehab di Klinik perpemeriksaan 25.000,00

g) Akupuntur (4 x tindakan) per paket 100.000,00

12. Tindakan Medik dan Terapi Kelas II

a. Kebidanan dan Kandungan (Obsggn)




b. Tindakan Dokter Ahli Kebidanan danKandungan


2l Parlus Letak Bokong per tindakan 60.000,00

3) Partus Ekstraksi Vacuum



1) Bedah 35.000,00

SK No 008269 A

a) Pengambilan


-64-

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PA.IAK SATUANTARIF

(Ruptah)

a) Pengambilan Jaringan (Biopsi) per tindakan 35.000,00


c) Eksisi Clavus per tindakan 35.000,00

d) Eksisi Keloid < 5 cm

e) Ekstirpasi Kista Ateroma/Lipoma/Ganglion> 2 cm

per tindakan 35.000.00


0 Granuloma Hogenikum per tindakan 45.000,00

g) Pasang Gips

(1) Berat per tindakan 90.000,00







(4) Ekstirpasi Kista Aterom/LipomalGanglion> 2cm


(5) Insisi AbsesGluteal Mammae (Besar)


(6) Ekstirpasi Fibroma

(71 Enucleate Kista D 42





SK No 008270 A

(10) Injeksi


-65-

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AN PA.IAK SATUANTARIF

(Ruptah)



(11) Injeksi Varises(termasuk obat)



(13) Punctie/ Iigasi Pleura per tindakan 280.000,00



2l Kulit

a) Tes Alergi (Patch Test) per tindakan 45.000,00

b) CondillomaAccuminata per tindakan 45.000,00




f) Keratosis Seboroik per tindakan 45.000,00

g) Nekrotomi per tindakan 45.000,00

h) Roser Plastg per tindakan 45.000,00

il Sgringoma per tindakan 45.000,00

j) Ventca Vulgaris per tindakan 45.000,00

3) Neurologg

hnctie Lumbal per tindakan 85.000,00


a) Postural Drainageper


SK No 008271 A

b) Latihan

FRESIDENREPUBLTK TNDONESIA

-66-

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI{AN PA"IAK SATUANTARIF

(Rupiahf



c) Kekuatan Ototper




e) Tes Kordinasiper


f) Perawatan Rehab di Klinik perpemeriksaan 25.000,00

g) Akupuntur (4 x tindakan) per paket 90.000,00

13. Penunjang Diagnostik Laboratorium KlinikRawat Jalan dan Rawat Inap

a. Darah Rutin Lengkapper


b. Masa Pendarahanper


c. Masa Pembekuanper


d. Blood Smear

e. Malaria Drike Drupple Red(DDR)



f. Golongan Darah perpemeriksaan 15.000,00

g. Combur Urineper


h. Sedimen Uine perpemeriksaan 7.000,00

SK No OO827? A

i. Faeces


-67 -

JENIS PENERIITIAAN NEGARA BUKAN PA"'AK SATUANTARIF

(Rupiah)

i. Faecesper


j. Glukosaper


k. BilirubinTotal

l. Protein Total



m Aspartate Amiirc Transferase (AST)per


n. Amino Transferase Alanin (ALI) perpemeriksaan

t 30.000,00

o. Kreatininper


p. Weum Darah perpemeriksaan 35.000,00

q. Widalper


r. Kolesterolper


s. Tes Kehamilan (HCG)/ Plano Testper


t. Trigliseid perpemeriksaan 35.000,00

u. Hepatitis B Selubung Anti Gen (HbsAg)per


v Human Immuno Defisiencg Virus (HN) perpemeriksaan 60.000,00

w Malaria Deuice/ Rapidper

pemeriksaan 70.000.00

SK No 008273 A

x. Pemeriksaan

FRESIDENREFUBLTK INDONESIA

-68-

l1 High Densitll Lipoprotein (HDL)Cholesterol Mg/ dl

TARIF

(Ruptah)JENIS PENERIITIIAAN NEGARA BUKAN PA"IAK SATUAN

x. Pemeriksaan Bebas Narkobaper


y. Globulinper


z. Laju Endap Darah (LED)per


aa. Haemoglobin Gf/oper


bb. Hitung Jenis Leukositper


cc Asam Urat (UA) Mg/dl perpemeriksaan 40.000,00

dd. Hepatitis C Virus (HCV)per


ee. Human Immuno Defisiencg Virus(HN %lol


ff. Dengue IgG/ IgMper


gC. Tttberanlosis (TBC) Deuiceper


hh. Albumin Mg/ dl perpemeriksaan 25.000,00

11. Alkaline Fosfatase Mg/ d.lper


jj G amma Glut amil Tr ansfer as e(Gammct GT) Mg/ dl

perpemenksaan 30.000,00

kk. Trigliseida Mg/ dl perpemeriksaan 35.000,00


SK No 008274 A

mm. Low.


-69-


(Rupiah)

mm. Lou Densitg Lipoprotein (LDL)Cholesterol Mg/ dl


nn. Protetn Urineper


oo. Bilirubin Directper


pp. Bilirubin Indirect

qq. Glukosa.Stnps



rT Cholesterol Slnpsper


ss. Uid Acid Stnpsper


tt. NaKCLper


14. Penunjang Diagnostik Laboratorium KlinikInstalasi Gawa; Darurat (IGD)

a. Darah Rutin Lengkap perpemeriksaan 65.000,0o

b. Masa Pendarahanper


C Masa Pembekuarrper


d. Blood Smearper


perpemeriksdan 25.000,00


e. Iv1alaria Dike Drupple Red (DDR)

f. Golongan Darah

SK No OO8275 A

g. Combur


-70-

JEMS PENERIMAAN NEGARA BUI(N{ PA"'AK SATUANTARIF

(Rupiahl

g. Combur Urineper


h. Sedimen Urineper

pemerrksaan 15.000,00

i. Faecesper


j. Glukosaper


k. Bilirubin Totalper


l. Protein Totalper


m. Aspartate Amino Transferase (AST)per


n. Amino Transferase Alanin (ALI) perpemeriksaan 30.000,00

o. Kreatininper


p. Ureum Darah perpemeriksaan

I

40.000,00

q. Widalper


r. Kolesterolper


S Tes Kehamilan (HCG)/ Plano Testper


t. Tigliseid perpemeriksaan 40.000,00

u. Hepatitis B Selubung Anti Gen (HbsAg) perpemeriksaan 65.000,00

SK No 008276 A

v Human


-71 -


(Rupiah)

v Human Immuno Defisiencg Virus (HIV)per


w. Malaria Deuice/ Rapidper


x. Pemeriksaan Bebas Narkobaper

pemeriksaan 17-q.000,00

y. Globulinper


z Laju Endap Darah (LED)

aa Haemoglobin G/'/o



bb. Hitung Jenis Leukositper

pemeriksaan 35.000.00

cc Asam Urat (UA) Mg/dl

dd. Hepatitis C Virus (HCV)



ee Human Immuno Defisiencg VirusIHN %lol


ff. Dengue IgGlIgM perpemeriksaan 175.000,00

gg. Tiberculasis (IBQ Deuiceper


hh. Albumin Mg/dl perpemeriksaan 30.000,00

ii. Alkaline Fosfatase Mg/dl perpemeriksaan 30.000,00

]J G amma Glutamil Tra nsferase(Gamma GT) Mg/ dl


SK No 008277 A

kk. Tigliserida

Itdft,-^",.rti\t


-72-

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AI{ PAJAK SATUANTARIF

(Ruptah)

kk. Trigliseida Mg/dl perpemeriksaan

perpemeriksaan

35.000,00

u High Densitg Lipoprotein (HDL)Cholesterol MS/ at

40.000,00

mm. Lou Densitg Lipoprotein (LDL)Cholesterol Mg/ dl


nn. Protein Urineper


oo. Bilirubin Directper


pp. Bilirubin Indirectper

pemeriksaan

perpemeriksaan

29.000,00

qq. Glukosa Sfnps 34.000,00

rr Cholesterol Sfnpsper

pemeriksaarr 42.000,00

ss. Urid Acid Stnpsper


tt. NaKCLper


15. Darah TranslusiPer kantong 300.000,00

16. Pelayanan Perawatan Jenazah dan MobilAmbulan Kelas III

a. Perawatan Jenazah

1) Dengan Pengawetan per jenazah 750.000,00

2l Tanpa Perrgawetan per jenazah 250.000,00

b. Penyimpanan JenazahI

per.;enazahper hari 50.000,00

SK No 008278 A

c. Pelayanan

FRESTDENREFUBLIK INDONESIA

-73-


(Rupiahf

c. Pelayanan Ambulan (di luar Perawatdan Supir)

Di luar Ratatotok dan Buyat per kilometer 4.000,00

17. Pelayanan Perawatan Jenazah dan MobilAmbulan Kelas VIP


1) Dengan Pengawetan. per jenazah 750.000,00

2) Tanpa Pengawetan per jenazah 350.000,00

b Pelayanan Ambulan (di luar Perawatdan Supir)


18. Pelayanan Perawatan Jenazah dan MobilAmbulan Kelas I


1) Dengan Pengawetarr per jenazah 750.000,00

2) Tanpa Pengawetan per jenazah 310.000,00

b. Pelayanan Ambulan (di luar Perawatdan Supir)

Di luar Ratatotok dan Buyat per kilometer 5.000.00

19. Pelayanan Perawatan Jenazah dan MobilAmbulan Kelas II


1) Dengan Pengawetan per jenazah 750.000,00

2)Tanpa Pengawetan per jenazah 280.000,00

b Pelayanan Ambulan (di luar Perawatdan Supir)


SK No 008279 A

20. Lain-Lain


-74-


(Ruptah)

20.Lain-Lain Kelas III

a. Surat Keterangan Lahir per surat 15.000,00

b. Surat Keterangan Berbadan sehat per surat 15.000,00

c. Surat Keterangan Sakit per surat 15.000,00

d. Surat Keterangan Visum per surat 50.000,00

2l.Lain-Lain Kelas VIP

a Surat Keterangan Lahir per surat 20.000,00

b. Surat Keterangan Berbadan sehat per surat 20.000,00



22.Lain-Lain Kelas I


b. Surat Keterangan Berbadan Sehat per surat 20.000,00



23. Lain-l,ain Kelas II


b. Surat Keterangan Berbadan sehat

c Surat Keterangan Sakit

per surat 20.000,00

per surat 20.000,00


24.Perawatan Bayi

a Perawatan Tali Pusat (5 x tindakan)

1) Perawatan Tali Pusat/Perawatan BayiKelas III per perawatan 30.000,00

SK No 008280 A

2) Perawatan


_75_


(Rupiah)

2) Perawatan Tali Pusat/Perawatan BayiKelas VIP

per perawatan 55.000,00

3) Perawatan Tali Pusat/Perawatan BayiKelas I

per peranrt atan 50.000,00

4) Perawatan Tali Pusat/Perawatan BayiKelas II per perawatan 45.000,00

b. Perawatan Memandikan Bayi (3 xtindakan) per bayi 30.000,00

C Gelang Identitas per bayi 5.000 00

d. Klem Umbilikus per bayi 5.000,00

e. Inkubator

1) Inkubator Kelas III per bayrperjam 5.000,00

2) Inkubator Kelas VIPper bayiperjam 9.500,00

3) Inkubator Kelas Iper bayiper jam 8.000,00

4) Inkubator Kelas II per bayiper jam 6.500,00

25. Tradisional Komplementer

a Tindakan Dokter untuk Akupuntur per tindakan 75.000,00

b. Tindakan Dokter untuk Akupresur per tindakan 50.000,00

c. Tindakan Perawat untuk Akupuntur per tindakan 40.000,00

d. Tindakan Perawat untuk Akupresur per tindakan 25.000,00

e. Pemeriksaan Dokter Herbal per tindakan 25.000,00

26. Praktek Kerja/ Magang per mahasiswa 100.000,00

SK No 008281 A

C. BALAI


_76_

JEMS PENERIMAAN NEGARA BUI(AN PA"IAK SATUANTARIF

(Ruptahf

C. BALAI KESEHATAN MATADANTELINGAHIDUNG TENGGOROKAN (THT)

MASYARAKAT



2. Poliklinik Umumper orang perpemeriksaan 10.000,00

3. Poliklinik Spesialisper orang perpemeriksaan 15.000,00

4. One Dag Care

a. Rawat Observasi kurang dari 6 jam per orang perperawatan 60.000,00

b. Rawat Observasi (6 jam - 12 jam) per orang perperawatan 80.000,00

c Rawat Inap Sehari

(lebih dari 12 jam - 24 Jarn)

d. Pemeriksaan Dokter Spesialis

per orang

per hari100.000,00

per orang perpemeriksaan 30.000,00

5. Pemeriksaan Mata

a. Pemeriksaan Penunjang Medik

1) PemeriksaanDiagnostik

perpemeriksaana) Streak Retinoscopi 20.000,00

b) Keratometi perpemeriksaan 15.000,00

c) Biometrieper


d) Gonioskopgper


SK No 008282 A

el Funduskopi

trRESTDENREPUBLIK INDONESIA

-77 -


(Rupiah)

e) Funduskopi Indirek perpemeriksaan 45.000,00

f1 Peimetri Goldmanper


C) Refraktrometi perpemeriksaan 15.000,00

h) AnalTest perpemeriksaan 15.000,00

il Funduskopi (Direct) perpemeriksaan 20.000,00

j) Tes Buta Warnaper


k) Tonometri Non Kontak perpemeriksaan 20.000,00

l) Retinometri perpemeriksaan 20.000,00

m) Perimetri Manual perpemeriksaan 10.000,00

n) PerimetriO ctopu s / H amp rey / C ampgMeter


o) Contrast Sensitiuitg test perpemeriksaan 15.000,00

p) Pemeriksaan Utrasonographg(USq Non Portable


q) PemeriksaanUtrasonographg(USG) Portable


r) Tonometi (Schiotz) perpemeriksaan 10.000,00

s) Slitlampper


SK No 008283 A

tl Fluoresence


-78-


(Ruptah)

t) Fluoresenceper


2l Pemeriksaan Laboratorium

a) Haemoglobin(Hblper orang perpemeriksaan 10.000,00

b) Waktu Perdarahanper orang perpemeriksaan 7.000,00

c) Waktu Pembekuanper orang perpemeriksaan 8.000,00

d) Darah Rutinper orang perpemeriksaan 35.000,00

e) Unne Rutin per orang perpemeriksaan 10.000,00

0 Gula Darah Sewaktu (GDS)per orang perpemeriksaan 25.000,00

C) Reduksi Unneper orang perpemeriksaan 7.000,00

h) Pewarnaan Gramper orang perpemeriksaan 20.000,00

i) Pewarnaan Jamur/KOH per orang perpemeriksaan 25.000,00

j) Pemeriksaan Demodexper orang perpemeriksaan 20.000,00

k) PemeriksaanSchirmer per orang perpemeriksaan 20.000,00

l) Pemeriksaan Ferningper orang perpemeriksaan 20.000,00

m) Pemeriksaan Serum Autologper orang perpemeriksaan 50.000,00

SK No 008284 A

n) Pemeriksaan


-79-

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI{AI{ PA.'AK SATUANTARIF

(Rupiah!

n) Pemeriksaan Serum RetinolDarah


o) PemeriksaanKolesterolper orang perpemeriksaan 20.000,00

p) Pemeriksaan Asam Urat per orang perpemeriksaan 20.000,00

b. Tindakan Medik nonbedah

1) Irigasi Bola Mata per tindakan 50.000,00

2l Epilasi per tindakan 25.000,00

3) Suntikan Sub Konjungtiua per tindakan 25.000,00

4) Sondase per tindakan 25.000,00

5) Buka Jahitan

6) Pengangkatan Benda Asing EkstraOkular



7l Kap suloreksis Posleno r denganYag Laser per tindakan 350.000,00

c. Tindakan bedah

1) Operasi kecil

a) Insisi/ Eksisi hordeolum per tindakan 150.000,00

b) Jahitan Konjungtiua/ Palpebra per tindakan 350.000,00

c) EkstirpasiHnguekula per tindakan 350.000,00

d) EkstirpasiGranuloma per tindakan 350.OOO,OO

e) Ekstirpasi Naeuus Sederhana per tindakan 350.000,00

0 Insisi/EksisiKhalazion per tindakan 150.000,00

C) EkstirpasiLithiasis per tindakan 250.000,00

SK No 008285 A

2) Operasi

trRESTDENREPUBLIK TNDONESIA

-80-

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAI{ PA"IAK SATUANTARIF

(Rupiah)

2l Operasi Sedang

a) Tarsoraphg per tindakan 600.000,00

b) Rekanalisasi DuktusLakrimalis per tindakan 600.000,00

c) Iridektomi per tindakan 700.000,00

d) Tarsotomi/ SBL per tindakan 600.000,00

e) Reposisi lris Prolaps per tindakan 800.000,00

0 Aspirasi ligasi Sisa Kodeks per tindakan 800.000,00

g) Jahitan Kornea per tindakan 800.000,00

h) Eviscerasi per tindakan 600.000,00

i) Ekstirpasi Kista per tindakan 600.000,00

j) Ekstirpasi Pterigium per tindakan 400.000,00

k) Parasintesa per tindakan 600.000,00

3) Operasi Besar

a) Trabekulektomi per tindakan 1.200.000,00

b) Jahit/ReposisiRobekanKornea Sklera per tindakan 1.200.000,00

c) Operasi Katarak

(1) Tanpa Lensa Tanam per tindakan 1.200.000,00

(2)Dengan Teknik LensaTanam

(a) Extra CapsularCataract Ekstraction(ECCE)

per tindakan 2.000.000,00

SK No 008286 A

(b) Intra ...


-81 -


(Rupiah)

(b) Intra Capsular CataractEkstraction (ICCEI


(c) Phaco per tindakan 3.500.000,00

(d) Small lcicion CataractSurgery (S/Cq per tindakan 2.500.000,00

4) Pemasangan Intra Ocular Lens(/OI) Sekunder


5) Reposisi Iris per tindakan 1.000.000,00

6) Reposisi lOI per tindakan 1.500.000,00

7l Foto Koagulasi per tindakan 2.000.000,00

d. Pembuatan Kacamata dengan Lensa

1) Aphakia per kacamata 100.000,00

2l Miopia per kacamata 300.000,00

3) Hipermetropia per kacamata 300.000,00

4l Presbiopia per kacamata 400.000,00

5) Astigmat per kacamata 350.000,00

6. Pemeriksqan THT

a. Pemeriksaan Diagnostik

1) Tampon Telinga per Zalf perpemeriksaan 15.000,00

2) Kaustik perpemeriksaan 15.000,00

3) Audiomteri perpemeriksaan 30.000,00

4) Parasintesisper


SK No 008287 A

5) Tampon...

trRESTDENREPUBLIK INDONESIA

-82-

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AN PA"'AK

5) Tampon Boolzalf

SATUANTARIF

(Rupiah)


6) Induksi Konka Medtaper


7l Tes Keseimbanganper


8) Eppla Manuuerper


9) Nasal Spragper


10) Biopsi perpemeriksaan 30.000,00

11) lnsisi Abses Septi/ Septumper


l2l Audiometi Nada Murni perpemeriksaan 55.000,00

13) SpeechAudiometi perpemeriksaan 40.000,00

l4l Timpanometriper


15) Oto Acustic Emisszonper


16) AudiometiTimpanometi perpemeriksaan 75.000,00

17) Endoscopgper


18) PemeriksaanOtoscopg,Rhino scop g, Laring o sco p y


SK No 008288 A

b. Tindakan


-83-


(Rupiah)

b. Tindakan Medik

1) Tindakan Sederhana I

a) AspirasiTelinga, Hidung,Tenggorokan, Leher (AbsesKecil)


b) Buka Jahitan per tindakan 20.000,00

c) Spooling/ Ekslraksl Sentmen per tindakan 35.000,00

d) Pasang Perbuka TamponAnterior Hidung


e) Ekstraksi Corpus Telinga,Hidung, Tenggorokan


f) Iigasi Telinga per tindakan 20.000,00

g) Irigasi Sinus Maksilaris per tindakan 40.000,00

h) ParasistesisTelinga per tindakan 40.000,00

il DebndemenLuka per tindakan 40.000,00

j) Tes Fungsi Butq per tindakan 40.000,00

k) Decanulisasi per tindakan 40.000,00

l) Tes Kalori Vestibuler per tindakan 40.000,00

2l Tindakan Sederhana II

a) Incisi Abses Branchailper tindakan 100.000,00

b) lncisi Abses Mastoid per tindakan 100.000,00

c) Incisi Peritor, Silaer Abses per tindakan 100.000,00

SK No 008289 A

d) /ncisi


-84-


(Ruptah)

d) IncisiHematoma/AbsesSeptum Nasi


e) Incisi Abses Parasintesa

3) Tindakan Sederhana III


a) Pasang/BukaLamponPosterior Hidung (BeloqTamponl


b) NasophaingoscopAtanpaBiopsi


c) Kauter Faing per tindakan 150.000,00

d) BERA per tindakan 150.000,00

e) Incisi/ Kuretase PeikondritisAuriket per tindakan 150.000,00

0 EkstirpasiJaringanGranulasiLiang Telinga


g) Ekstirpasi Ateroma, Lipoma,Ventca


4l Tindakan Khusus

a) Tindakan Kecil per tindakan 300.000,00

b) /ncisi Abses Retrofaringeal per tindakan 500.000,00

c) lncisi os Hematoma per tindakan 300.000,00

d) Antroskopi dan Cuci Sinus per tindakan 300.000,00

e) Reposisifrakfitr os NasalTertutup per tindakan 300.000,00

5) Tindakan Sedang

a) Reposisi Fraktur os lVasalTerbuka Tidak Komplek


SK No 008290 A

bl Adenoidektomi


-85-


(Rupiah)

b) Adenoidektomi per tindakan 2.500.000,00

c) Polipektomi Nasal per tindakan 2.500.000,00

d) Konkotomi Nasal per tindakan 2.500.000,00

e) Anthrostomi Frontal SinusNasal Trephine


f) Cryosurgery (Bedah Beku) per tindakan 2.500.000,00

g) Revisi Jaringan Parut Keloid per tindakan 2.500.000,00

h) Osteotomi Lateral/ Medial per tindakan 2.500.000,00

i) Reparasi Oroantral Fistel per tindakan 2.500.000,00

j) MarsupialisasiRanula per tindakan 2.500.000,00

6) Tindakan Besar

a) Tonsilektomi per tindakan 3.500.000,00

b) Adenoidektomi per tindakan 3.500.000,00

c) Polipektorat Nasal per tindakan 3.500.000,00

d) Cold Well Luc Operasi per tindakan 3.500.000,00

e) Konkhotomi Nasal per tindakan 3.500.000,00

0 Mastoidektomi per tindakan 4.500.000,00

C) Timpanoplasti per tindakan 4.500.000,00

h) Functional Endoscopg SinusSurgery


7. Konsultasi Giziper orang perpemeriksaan 10.000,00

8. Penggunaan Ambulan (diluar BBM, Tol,Supir dan Petugas Kesehatan)

a. Pemakaian Ambulan Dalam Kota per pemakaian 50.000,00

SK No 008291 A

b. Pemakaian


-86-


(Rupiahf

b Pemakaian Ambulan Luar Kota sampaidengan Maksimal30 km per pemakaian 100.000,00

c Tambahan per Kilometer (setelah 30 km) per kilometer 5.000,00

9. Magang/Praktik Kerja

a. SLTAper orang

per bulan50.000,00


per bulan200.000,00

C. Diploma 4/Stratalper orang

per bulan250.000,00

d. Strata 2/PPDSper orang

per bulan300.000,00

e. Strata 3per orang

per bulan350.000,00

10. Penelitian Mahasiswa

a. Diploma 3 per penelitian 100.000,00

b. Diploma 4/Stratal per penelitian 200.000,00

c. Strata 2/PPDS per penelitian 500.000,00

d. Strata 3 per penelitian 900.000,00

D. UNIT PELAYANAN KESEHATAN

1. Layanan Poliklinik

a. Pendaftaran Kunjungan Baru per kunjungan 15.000,00

b. Pendaftaran Kunjungan Lama per kunjungan 5.000,00

SK No OO8292 A

c. Pemeriksaan


-87 -


(Ruptah)

c. Pemeriksaan Dokter Umum/Gigi per kunjungan 55.000,00

d Pemeriksaan Dokter Spesialis/ GigiSpesialis



a Alpha Feto Proteine (AFP) per tindakan 154.000,00

b. Amilase (LA$ per tindakan 87.000,00

c. Hepatitis A Virus (Anti HAV) per tindakan 186..000,00

d. Total Hepatitis B Core AntibodglAnti HBcl


e Hepatitis B e-antibodg (Anti Hbe) per tindakan 277.OOO,OO

f Apolipoprotein Al (APO All per tindakan 166.000,00

C. Apoliprotein B (APO $ per tindakan 121.000,00

h. Anti Streptolisin O(ASTO Kuantitatif)


Complement 3 (C3l per tindakan 160.000,00

Complement 4 (C4) per tindakan 160.000,00

k. Cancer Antigen 125 (Ca 12Q per tindakan 294.000,00

I Cancer Antigen 15-3 (Ca 15-3) per tindakan 260.000,00

m CalciumTotal Darah (LAq per tindakan 52.000,00

n Calcium Total Urine (LA$ per tindakan 52.000,00

o Carcino embry onic Antig en (C EAI per tindakan 141.000,00

p. Eosinofil Total (LA$ per tindakan 50.000,00

q Estradiol (LA$ per tindakan 200.000,00

r Fosfor (LA$ per tindakan 51.000,00

SK No OO829s A

s. Follicle


-88-


(Rupiah)

S Follicle Stimulating Hormone (F SFI) per tindakan 181.000,00

t. Free Tli lodotironin (FT3) per tindakan 171.000,00

u. Free Tiroksin@Ta) per tindakan 161.000,00

v Glukometer/Gula DarahlGlukosaDarah Rapid


w Antig en e - hep atitis (H b eAg) per tindakan 224.OOO,OO

x Imunoglobulin E (IgQ Total per tindakan 151.000,00

v Imunoglobulin G (IgQ T otal per tindakan 151.000,00

z. Imuno glo bulin A (Ig Al T otal per tindakan 151.000,00

aa. Imunoglobulin M (IgMl Total per tindakan 151.000,00

bb. Keton Uine per tindakan 50.000,00

cc. Luteinishing Hormone (LIll per tindakan 181.000,00

dd. Lipase (I,A$ per tindakan 87.000,00

ee Magnesium (.LA$ per tindakan 51.000,00

ff. Nonstructural I (NS l) per tindakan 21 1.000,00

gos' Paket Cardiac Marker (Troponin, CK-MB, Mgoglobin, D-Dimefl


hh. Paket Darah Lengkap (IA$ per tindakan 47.000,00

ii. Paket Urinel*ngkap (LA$ per tindakan 35.000,00

tl Pemeriksaan Anti HIV per tindakan 150.000,00

kk. Pemeriksaan Dengue per tindakan 170.000,00

1l Pemeriksaan Faeces(Analisa Pencernaan)


SK No 008294 A

mm. Pemeriksaan

PRESIDENREFUBLIK INDONESIA

-89-


(Rupiah)

mm. Pemeriksaan Narkoba Amphetamine per tindakan 50.000,00

nn Pemeriksaan NarkobaBenzodiazepine


oo Pemeriksaan Narkoba Mariyuana per tindakan 50.000,00

pp. Pemeriksaan Narkoba Morphine per tindakan 50.000,00

qq. Progesteron (IA$ per tindakan 199.000,00

rr Prolaktin (LA$ per tindakan 182.000,00

SS. Prostate Spesific Antigen (PSAI per tindakan 198.000,00

tt RF Kuantitatit (LA$ / ReumatoidFactor


uu Rubelta IgG (LA$ per tindakan 1 1 1.000,00

w Rubella IgM (LA$ per tindakan 178.000,00

ww Salmonella IgM (LA$ per tindakan 112.000,00

xx Tri lodotironin (T3l per tindakan 121.000,00

yy. Tetra lodotironin (T4l per tindakan 121.000,00

zz. Tuberculosis/TB IgG per tindakan 112.000,00

aaa. Testosteron (LA$ per tindakan 188.000,00

bbb. Toxoplasma IgG (LAS) per tindakan 110.000,00

ccc. Toxoplasma IgM (LA$ per tindakan 150.000,00

ddd. Thgroid Stimulating Hormon (TSIII per tindakan 132.000,00

eee. Albumin (Kimia LA$ per tindakan 40.000,00

fff. Bilirubin Direct (Kimia IA$ per tindakan 40.000,00

CCC. Bilirubin Indirect (Kimia LA$ per tindakan 40.000,00

SK No 008295 A

hhh. Cholesterol


-90-


(Ruptah)

hhh. Cholesterol Lout Densitg Lipoprotein(LDt) (Kimia)


ltl Chglus (Unnel per tindakan 40.000,00

iij. Kreatinin Darah per tindakan 40.000,00

kkk. Globulin (Kimia LA$ per tindakan 40.000,00

lll. Glukosa/Reduksi Unne @A$ per tindakan 20.000,00

mmm Glukosa Darah 2 Jam Post Prandial(Pfl (Kimia LA$ per tindakan 24.000,00

nnn. Glukosa Darah Puasa (Kimia l,A,$ per tindakan 24.000,00

ooo. Glukosa Darah RapidCito/ Glucometer


ppp. Glukosa Darah Sewaktu per tindakan 24.000,00

qqq. Golongan darah (Hematologi) per tindakan 24.000,00

rrr. Hitung Jenis (Hematologi) per tindakan 24.000,00

sss. Laju Endap Darah (LED) Hematologi per tindakan 20.000,00

ttt. Masa Pembekuan (Hematologi) per tindakan 20.000,00

uuu. Masa Perdarahan (Herhatologi) per tindakan 20.000,00

wv Oual Fat Bodies (Urinel per tindakan 24.000,00

www Pemeriksaan Basil Tahan Asam(BrA) per tindakan 24.000,00

xxx Pemeriksaan Mikroskopis tanpaPewarnaan (Bakteriologi) per tindakan 24.000,00

yyy. Protein Total (Kimia LAS) per tindakan 24.000,00

zzz. Retikulosit (Hematologi) per tindakan 24.000,00

aaaa. Tinja Darah Samar/Benzidine Test pertindakan 24.000,00

SK No 008296 A

bbbb. Tinja


- 91 -


(Ruptahf

bbbb. Tinja Rutin per tindakan 24.000,00

cccc Alkali Fo sfatase (Kimia- tA S) per tindakan 50.000,00

dddd. Asam Urat Darah (Kimia) per tindakan 50.000,00

eeee Asam Urat Urine (Kimia) per tindakan 50.000,00

ffff. Bilirubin Total (Kimia) per tindakan 50.000,00

gggC. C-Reactiue Protein (CRfl Kualitatif per tindakan 50.000,00

hhhh. Cholesterol Total (Kimia) per tindakan 50.000,00

llll. Cholesterol High D ensitg Lipoprotein(HDLI (Kimia)


iijj. Gamma Glutanin (G?) (Kimia) per tindakan I

I

50.000,00

kkkk Malaria (Hematologi) /Apusan DarahTebal


llll. Pemeriksaan Mikroskopis denganPewarnaan per tindakan 50.000,00

mmmm. Protein Bence Jones (Urinel/Hemosiderin per tindakan 50.000,00

nnnn. Sel LE (Hematologi)

oooo Serum Glutamot OxaloaseticTransaminose ( SGOT) (Kimia)



pppp. Serum Glutamat PgruuatTransaminase (SGPT) (Kimia) per tindakan 50.000,00

qqqq. Tropo nema Palidum HemaglutanitionAssay (T P H Al (Imunologi/Serologi) per tindakan 50.000,00

rrrr. Tes Kehamilan Standar per tindakan 50.000,00

ssss. Trigliserida (Kimia) per tindakan 50.000,00

tttt. Ureum Darah (Kimia) per tindakan 50.000,00

SK No 008297 A

uuuu. Verenal


-92-


(Rupiahf

uuuu Verenal Disease ResearchLaboratory UDRL)(Immuno lo gil S e ro lo gi )


Cholesterol Lou Density LipoproteinILDLI (Direct) (Kimia)


wwww. Lactat Dihidrogenase (LDIJI (Kimia) per tindakan 75.000,00

xxxx. Pemeriksaan Sekret(Bakteriologi)/ Sediaan LangsungPewarnaan Gram


yyyy. ProthrombineTime (PT)(Hernatologi) per tindakan 75.000,00

zzzz Widal (Immunolo gi/ Serologi) per tindakan 75.000,00

aaaaa Agregasi Trombosit per tindakan 145.000,00

bbbbb. Anti HBs (Immunologi/Serologi) per tindakan 101.000,00

ccccc. Anti HCV (Immunologi /Serologi) per tindakan 145.000,00

ddddd. Creatin Kinase (CI{) (Kimia) per tindakan 101.000,00

eeeee Creatin Kinase Muscle Brabi (CKMB)(Kimia)


fffff C- Reactiue Protein (CRP Kuantitaifi(scRP)


ggggg. Elektrolit (Na, K, CQ (Kimia LAS) per tindakan 101.000,00

hhhhh. Glikohemoglobin (HBAIQ(Hematologi)


lllll. Hepatitis B Surface Antigen (HbsAgl(Immunologi/ Serologi)


iiiij. HbsAg Rapid per tindakan 153.000,00

kkkkk. Troponin T per tindakan 145.000,00

SK No 008298 A

3. Pemeriksaan


-93-


(Rupiahf

3. Pemeriksaan Radiologi

a Ankle (Antero-Posterior + LaterallKanan


b. Arrkle (Antero-Posteior + LaterallKiri per tindakan 94.000,00

c. Blass Nier Ouerzicht (BNO)lFotoPolos Abdomen


d. Bone Age per tindakan 97.000,00

e Calcaneus (Lateral + AxiaA Kanan per tindakan 94.000,00

f Calcaneus (Lateral + Axia\ Kiri per tindakan 94.000,00

ob. Clauicula (Antero- Po sterior + Anat)Kanan


h. Clauicula (Antero- Posterior + Axiat)Kiri per tindakan 97.000,00

t. Costae per tindakan 97.000,00

j Elb ott-t (Antero- Po steior + Laterat)Kanan


k. Elbow (Antero-Pqsterior + Latera[lKiri per tindakan 94.000,00

l. Manus (Postero-Anteior + ObliquelKanan


m Manus (Postero-Anteior + Oblique)Kiri per tindakan 94.000,00

n. Orbita per trndakan 97.OOO,OO

o, Os Nasal per tindakan 94.000,00

p Pedis (Antero-Posteior + ObliquelKanan


SK No OO8299 A

q. Pedis


-94-


(Rupiah)

q Pedis (Antero-Posterior + Oblirye)Kiri


r. Peluis Antero-Posterior (Inlet + Outletl per tindakan 97.000,00

S Thorox Top Lordotic per tindakan 97.000,00

t. Tho r ax Po stero -A nterio r per tindakan 97.000,00

u. Thorax Lateral per tindakan 97.000,00

v Wrist Joirfi (Antero-Posterior +

Latera[) Kananper tindakan 94.000,00

w Wist Joint (Antero-Posteior +

Lateratl Kiri per tindakan 94.000,00

x Antebrachii (Antero- Po steior +

Latera[) Kananper tindakan 94.000,00

v Ante b r achii (Anter o - P o steio r +Latera\ Kiri per tindakan 94.000,00

z. Coccg geus (Antero-Posterior Axial +

Latera[)per tindakan 97.000,00

aa. Cruris (Antero-Posterior + Lateral)Kanan


bb. Cruis (Antero-Posteior + LateratlKiri per tindakan 94.000,00

cc. Mandibulla per tindakan 97.000,00

dd. Femur (Antero-Po sterior + Latera[lKanan


ee. Femur (Antero-Posteior + LateratlKiri per tindakan 97.000,00

ff. Genu (Antero-Posterior + Latera\Kanan


SK No 008300 A

gg. Genu


95_

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN

per tindakan

TARIF

(Ruplah)

gg. Genu (Antero-Posteior + Latera\ Kiri 94.000,00

hh. Huments (Antero -Po steio r + LaterallKanan


ll Humerus (Antero- Po steior + LaterallKiri per tindakan 94.000,00

ii Mastoid (Modified Lau.t + StenuerslKiri per tindakan 97.000,00

kk. Mastoid {Modified law + StenuerslKanan


u. Sacrum (Antero-Posterior Axial +

Latera[lper tindakan 97.000,00

mm. Scapula (Antero-Posterior + Loterat)Kanan


nn Scapula (Antero-Posterior + LateratlKiri per tindakan 97.000,00

oo. Cranium (Anter o - Posterior + Lateratl per tindakan 97.000,00

pp. Sella Turcica (Towne + LateraA per tindakan 97.000,00

qq Sendi bahu Antero - Po sterior(Internal + Eksternat) RotationKanan


rr Sendi bahu Antero-Posteior(Internal + Eksternatl Rotation Kiri per tindakan 97.000,00

SS Sinus Paranasal 3 Posisi per tindakan 137.000,00

tt. Sinus Poranasal 2 Posisi per tindakatr 97.000,00

135.p00,00uu. Vertebra Ceruical 3 Posisi per tindakan

w Vertebra Ceruical 2 Posisi per tindakan 97.000,00

ww Verte bra Lumbal 3 Posisi per tindakan 136.000,00

SK No 008301 A

xx. Vertebra


-96-

JENIS PENERIIIIAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUANTARIF

(Rupiah)

xx Vertebra Lumb al 2 Posisi per tindakan 97.000,00

vv Vertebra Thoracal 2 Posisi per tindakan 97.000,00

zz. TMJ Kanan per tindakan 97.000,00

aaa. TMJ Kiri per tindakan 97.000,00

bbb. Panoramik per tindakan 100.000,00

ccc Bone Surueg (Survey MassaTulang)/Bone Scans


4. Tindakan Medis

a. Poli Jantung

1) PemeriksaanElektrokardiografi

(EKG)


2l Echokardiografiper orang perpemeriksaan 400.000,00

3) Injeksi Obat per tindakan 40.000,00

4l Resusitasi per siklus 100.000,00

5) Treadmill Testper orang perpemeriksaan 300.000,00

b. Poli Paru

1) Fine Needle Aspiration Biopsg(FNAB)


2) Injeksi Obat per tindakan 40.000,00

3) Mantoux Test per tindakan 90.000,00

4l Inhalasi (Nebulizer) per tindakan 60.000,00

5) Biopsi Pleura (Punctiel per tindakan 500.000,00

SK No 008302 A

6) Spirometri


-97 -


(Rupiah)

6) Spirometri per tindakarr 85.000,00

7l COz Analyzer per tindakan 60.000,00

c. Rehabilitasi Medis

1) Assessmenf per tindakan 120.000,00

2) Tindakan Rehabilitasi Medis per tindakan 270.000,00

3) Tindakan Rehabilitasi dengan Alat(A. Ergucgcle dan Treadmill/ CAbexIsomaticl


4) Dry Needling per tindakan 270.000,00

s) Injeksi Intra Artikular (Kenacortl> lcc per tindakan 270.000,00

6) Sprag dan Strectching per tindakan 270.000,00

7l Micro Waue Diatermy (MWDI A per tindakan 45.000,00

8) Micro Waue Diatermg (MWDI B per tindakan 50.000,00

9) Short Waue Diatenng (SI,I/D) A per tindakan 45.000,00

10) Short Waue Datermg (SI,I/D) B per tindakan 50.000,00

11) Transsttaneus Electrical NerueStimulation (IE/VS) A


l2l Transcutaneus Electrical NerueStimulation (IEiVg B

13) Interferential Therapg A



14) Interferential Therapg B per tindakan 50.ooo,oo

15) Elektro Stimulasi (ES) per tindakan 50.000,00

16) Utra Sound Terapi (U$ per tindakan 45.000,00

l7l Infra Red Radiation (IRR) A per tindakan 45.000,00

SK No 008303 A

18) Infra...

trRESIDENREFUBLIK INDONESIA

-98-

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AIY PA"'AK SATUANTARIF

(Rupiah)

18) Infra Red Radiation (IRR) B per tindakan 50.000,00

19) Lumbal Traction per tindakan 45.000,00

20) Neck Traction per tindakan 45.000,00

2ll Parafin Bath Ertremitas Superior per tindakan 62.000,00

221 Parafin Bath Ertremitas Inferior per tindakan 62.000,00

231 Hot PacK per tindakan 45.000,00

241 Cold Pack per tindakan 45.000,00

251 Static Cgcle Exercise per tindakan 51.000,00

261 Shoulder Wheel Exercise per tindakan 51.000,00

271 Quadriceps Bench Exercise per tindakan

per tindakan

51.000,00

2Bl Massage 57.000,00

29) Manipulasi per tindakan 62.000,00

30) Chest Fisioterapi per tindakan 51.000,00

31) Exercise Ringan per tindakan 51.000,00

32) Exercise Berat per tindakan 67.000,00

33) Group Dxercise per tindakan 40.000,00

341 Postural Exercise per tindakan 67.000,00

35) Fisioterapi Khusus per tindakan 80.000,00

36) Terapi Okupasi Kecil per tindakan 50.000,00

37) Terapi Okupasi Sedang per tindakan 60.000,00

38) Terapi Okupasi Besar per tindakan 64.500,00

39) Terapi Okupasi Khusus per tindakan 65.000,00

SK No 008304 A

40) Terapi


-99 -


(Rupiah)

40) Terapi Elektro Paket 1 per tindakan 50.000,00

41) Terapi Elektro Paket 2 per tindakan 80.000,00

421 Terapi Elektro Paket 3 per tindakan 110.000,00

431 Exercise Ringan per tindakan 60.000,00

441 Exercise Berat per tirrdakan 90.000,00

45) PemeriksaanPsikologi/Terapi per tindakan 90.000,00

461 Bone Densitometri per tindakan 90.000,00

47) Laser Terapi per tindakan 55.000,00

d. Poli Penyakit Dalam

I ) ,lssesmenf Geriati

2l Edukasi Bonq Marrout Puncture@Mn

3) Edukasi Boqe Marrow Densitg(BMDI




4l Edukasi Continous AmbolatoryPeritoneal Dialysis (CAPD) / GinjalHipertensi


5) Edukasi Metabolik Endokrin perpemeriksaan 275.0Q0,00

6) Edukasi Hepatologi perpemeriksaan 275.000,00

7l Pemeriksaan Elektrokardiografi

(EKG)per orang perpemeriksaan 65.000,00

8) Glukosa Darah Sewaktu Bed Siteper


SK No 008305 A

9) Utrasonographg


-100-


(Rupiah)

9) Utrasonographg (USG) Abdomen perpemeriksaan 200.000,00

10) Injeksi per tindakan 40.000,00

11) Debridement Diabetes Melitus (DMl per tindakan 200.000,00

e. Poli THT

1) Aff Catheterf Naso Gastic Tube(ivc7) per tindakan 72.OOO,OO

2l Ekstraksi Benda Asing (CorpusAllienuml tanpa Penyulit per tindakan 128.500,00

3) Ekstraksi Serumen denganPenyulit


4) Tampon Hidung Anterior per tindakan 328.000,00

5) Tampon Telinga (Pemasangan) per tindakan 75.500,00

f. Poli Kulit

1) Bedah Listrik > 10 per tindakan 330.000,00

2l Bedah Listrik 5 - 10 per tindakan 160.000,00

3) Bedah Listrik < 5 per tindakan 130.000,00

4) Ekstraksi Kuku per tindakan 100.000,00

5) Enukleusi Moluskum> 3 per tindakan 150.000,00

6) Enukleasi Moluskum < 3 per tindakan 75.000,00

7l Injeksi per tindakan 40.000,00

8) Insisi Abses per tindakan 120.000,00

C. Poli Kebidanan

1) Aff Intra Uterine Deuice (IUDI per tindakan 195.000,00

SK No 008306 A

2) Aff Tampon


-101 -


(Rupiah)

2) Af Tampon per tindakan 90.000,00

3) Cauler AlbotAt/ Cauter Podofiline per tindakan 190.000,00

4) Cardio Topographg (CTQ per tindakan 245.000,00

5) Injeksi Vaksin per tindakan 40.000,00

6) LEETZ|Cauter per tindakan 280.000,00

7l Mikro Kuret per tindakan 225.000,00

8) FAP Smear per tindakan 115.000,00

9) PasanglAff Susuk per tindakan 640.000,00

10) Pasang Tampon Ceruk per tindakan 90.000,00

11) Utrasonographg (USq denganFoto


h. Poli Anak

1) Injeksi obat per tindakan 40.000,00

2) Mantoux Test per tindakan 90.000,00

3) Nebulizer per tindakan 60.000,00

4l Pemantauan Status Gizi per tindakan

5) Prick Test per tindakan

105.000,00

100.000,00

6) Punctie Pleura per tindakan 500.000,00

7l Test Perkembangan DenuerDeuelo pment Screening Test(DDSO / Skrining Perkembangan(Denuer)


8) Tindik per tindakan 50.000,00

PoIi Gigi dan Umum Tindakan olehDokter Gigi/Umum

1) Tambalan Sementara per tindakan 90.000,00

SK No 008307 A

2l Pulp

l.

FRESIDENREPUBLTK INDONESIA

-ro2-

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AII PA.'AK SATUANTARIF

(Ruptah)

2) PulpCappinglMumifikasi per tindakan 95.000,00

3) Tambalan Amalgam Sederhana per tindakan 100.000,00

4l Tambalan Amalgam Besar per tindakan 200.000,00

5) Tambalan Sinar Kecil per tindakan 200.000,00

6) Tambalan Sinar Besar per tindakan 250.000,00

7l Tambalan Inlag/Onlag per tindakan 500.000,00

8) Fissure Sealant per tindakan 100.000,00

9) Glass lonomer Kecil per tindakan 110.000,00

10) Glass lonemer Besar per tindakan 135.000,00

11) Endodontik Mumifikasi per tindakan 110.000,00

l2l Pembersihan Karang Gigi Atas danBawah per tindakan 350.000,00

13) Pembersihan Karang Gigi Atas/Bawah per tindakan 180.000,00

14) Pencabutan Gigi Susu denganEthgl Clorida per tindakan 100.000,00

140.000,0015) Pencabutan Gigi Susu dengan

Injeksi per tindakan

16) Croutn Acrylic per gigi 540.000,00

17) Croun Porcelan per grgl 1.250.000,00

18) Full Metal Croun per tindakan 520.000,00

19) Odontectomg dengan AnestesiLokal per tindakan 925.000,00

20) Post Core per tindakan 190.000,00

21) Prouisoris per tindakan 110.000,00

SK No 008308 A

221 Kontrol

trRESIDENREPUBLTK INDONESIA

-103-


(Rupiahf

22l' Kontrol Perawatan per tindakan 85.000,00

23) Prothesa Pelepasan Acrylic per gigi 200 000,00

65.000,0024l, Poles Tambalarr

25) Buka Jahitan

per tindakan


150.000,0c

175.000,00

26l, IdendontikPullpektomi per tindakan

271 Pencabutan Gigi Tetap

28l, Pencabutan Gigi Tetap denganKomplikasi

per tindakan


291 Protesa Lepasan Valplast per $gr 500.000,00

j. Medical Check Up (LrICt)

1) Paket Dasar per paket 350.000,00

2\ Paket Menengah per paket 500.000,00

3) Paket Lanjutan per paket 750.000,00

5. Tindakan Instalasi Gawat Darurat (lGD)

a. Pemeriksaan Pasien Baru perpemeriksaan 150.000,00

b. Ektraksi Kuku per tindakan 100.000,00

c. Circumsisi per tindakan 360.000,00

d. Ekstraksi Corpus Allienum per tindakan 150.000,00

e. Irigasi Telinga (Spoolingl per tindakan 120.000,00

f. Eksplorasll Incici Abces per tindakan 120.000,00

g. Eksisii Ekterpasi per tindakan 120.000,00

per tindakan 75.000,00h. Heacting 1-5 Jahitan

SK No 008309 A

Heacting


-ro4-

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI{AI{ PA"'AK SATUANTARIF

(Ruptah)

Heacting > 5 Jahitan per tindakan 150.000,00

j. Aff Heacting 1-5 Jahitan per tindakan 25.000,00

k. Aff Heacting > 5 Jahitan per tindakan 50.000,00

Debridement/ Membersihkan LukaRingan


m. Debridement/Membersihkan LukaSedang


n Debridement/ Membersihkan Luka Berat per tindakan 120.000,00

o Debridemenf Luka Diabetes Millitus (DM) per tindakan 200.000,00

p. Observasi per jam 25.000,00

q. Tindik per tindakan 69.500,00

r Pasang Infus Dewasa per tindakan 70.000,00

s Pasang Infus Anak per tindakan 90.000,00

t. Pasang Infus Bayi per tindakan 120.000,00

u. Pasang Naso Gastic Tube (NGZ) per tindakan 150.000,00

V Injeksi Intra Vena per tindakan 15.000,00

w Injeksi Intra Musculler per tindakan 15.000,00

x. Skin ?est per tindakan 15.000,00

y. Pasang Kateter per tindakan 150.000,00

z. Bilas Lambung/Kumbah Lambung per tindakan 150.000,00

aa. Pasang Ransel Perban per tindakan 120.000,00

bb. Buka Ransel Perban per tindakan 50.000,00

cc. Nebulizer per tindakan 200.000,00

SK No008310 A

dd. Pemeriksaan

l.


-105-


(Ruptah)

dd. Pemeriksaan Elektrokardiografi

(EKG)


ee. Luka Bakar Tingkat | (Combutio Grade4


ff. Luka Bakar Tingkat ll (Combutio Grader4


gg. Luka Bakar Tingkat lll (Combutio GradeilIl per tindakan 250.000,00

hh. Diatermi per tindakan 150.000,00

6. Pemeriksaan KIA dan KB oleh Bidan danDokter Umum

a. Pemeriksaan Kehamilan I Ante N atalCare (ANQ per tindakan 50.000,00

b. Imunisasi Polio + Hepatitis B per tindakan 50.000,00

c. Imunisasi Polio + DPT per tindakan 50.000,00

d. Imunisasi Polio + BCG per tindakan 50.000,00

e. Imunisasi Campak per tindakan 50.000,00

f. Imunisasi BCG per tindakan 50.000,00

C. KB Suntik per tindakan 50.000,00

h. Pasang IUD per tindakan 200.000,00

i. Angkat/Lepas IUD per tindakan 100.000,00

j. Kontrol IUD per tindakan 50.000,00

7. Ambulan

a. Jarak Tempuh

1) Sampai dengan 10 km per paket 120.000,00

SK No 00831 1 A

21 11 km..


-106-


(Rupiahf

2) 11 km sampai dengan 30 km per paket 210.000,00

3) 31 km sampai dengan 50 km per paket 350.000,00

b. Tambahan per kilometer di atas 50 km per paket 10.000,00

c. Pendampingan Dokter

d. PendampinganPerawat

perjam 100.000,00

per jam 75.000,00

TV. DIREKTORAT JENDERAL PENCEGAHAN DAN

PENGENDALIAN PEI'IYAKIT

A. KANTOR KESEHATAN PELABUHAN

1. Jasa Pemeriksaan Kapal dalam Karantina

a. Kapal 7 sampai dengan 100 GTper

pemeriksaanper kapal

50.000,00

b. Kapal > 100 sampai dengan 200 GTper


60.000,00

c. Kapal > 2OO sampai dengan 350 GTper


70.000,00

d. Kapal > 350 sampai dengan 1.000 GTper


85.000,00

e. Kapal > 1.000 sampai dengau 2.000 GTper


120.000,00

f. Kapal > 2.000 sampai dengan 3.500 GTper


150.000,00

SK No 00831 2 A

g Kapal


-ro7-


g. Kapal > 3.500 sampai dengan 7.000 GT

SATUANTARIF

(Rupiah)

perpemeriksaan

per kapal175.000,00

h. Kapal > 7.000 sampai dengan 10.000 GTper


200.000,00

i. Kapal > 10.000 sampai dengan 15.000 GTper


250.000,00

j. Kapal > 15.000 sampai dengan 20.000 GTper


275.000,00

k. Kapal > 20.000 GTper


300.000,00

2. Jasa Pengawasan Tindakan Sanitasi Kapal

a. Kapal 7 sampai dengan 100 GT perpengawasan

per kapal

50.000,00

b. Kapal > 100 sampai dengan 200 GT perpengawasan

per kapal

100.000,00

c. Kapal > 2OO sampai dengan 350 GT

d. Kapal > 350 sampai dengan 1.000 GT

perpengawasan

per kapal

200.000,00

perpengawasan

per kapal

300.000,00

e. Kapal > 1.000 sampai dengan 2.000 GT perpengawasan

per kapal

400.000,00

f. Kapal > 2.000 sampai dengan 3.500 GT perpengawasan

per kapal

500.000,00

SK No008313 A

C. Kapal


- 108-


(Ruptah)

g. Kapal > 3.500 sampai dengan 7.000 GT perpengawasan

per kapal

600.000,00

h. Kapal > 7.000 sampai dengan 10.000 GT perpengawasan

per kapal

700.o00,00

i. Kapal > 10.000 sampai dengan 15.000 GT perpengawasan

per kapal

80c.000,00

j. Kapal > 15.000 sampai dengan 20.000 GT perpengawasan

per kapal

900.000,00

k. Kapal > 20.000 GT perpengawasan, per kapal

1.000.000,00

3. Penerbitan Buku Kesehatan Kapal (IJealthBook)

a. Kapal7 sampai dengan 35 GT per buku

per kapal25.000,00

b. Kapal > 35 sampai dengan 50 GT per buku

per kapal40.000,00

c. Kapal > 5O sampai dengan 100 GT per bukir

per kapal50.000,00

d. Kapal > 100 sampai dengan 200 GT per buku

per kapal75.000,00

e. Kapal > 200 sampai dengan 350 GT per buku

per kapal100.000,00

f. Kapal > 350 sampai dengan 1.000 GT per buku

per kapal125.000,00

SK No008314 A

C. Kapal


-109-

JENIS PENEzuMAAN NEGARA BUI(AN PAJAK SATUANTARIF

(Rupiahf

g. Kapal > 1.000 sampai dengan 2.000 GT per buku

per kapal150.000,00

h. Kapal > 2.000 sampai dengan 3.500 GT per buku

per kapal175.000,00

i. Kapal > 3.500 sampai dengan 7.000 GT per buku

per kapal200.000,00

j. Kapal > 7.000 sa.mpai dengan 10.000 GT per buku

per kapal225.000,00

k. Kapal > 10.000 sampai dengan 15.000 GT per buku

per kapal250.000,00

1. Kapal > 15.000 sampai dengan 20.000 GT per buku

per kapal275.000,00

m. Kapal > 20.000 GT per bukri

per kapal300.000,00

4. Jasa Pemeriksaarr Kesehatan KeberangkatanKapal

a. Kapal 7 sampai dengan 100 GT perpemeriksaan

per kapal

20.000,00

perpemeriksaan

per kapal

25.000,00b. i(apal > 1OO sampai dengan 200 GT

c. Kapal > 2OO sampai dengan 350 GT pgrpemeriksaan

per kapal

30.000,00

d. Kapal > 350 sampai dengan 1.000 GT perpemeriksaan

per kapal

35.000,00

e

SK No008315 A

Kzipal


- 110-


(Rupiah)

e. Kapal > 1.000 sampai dengan 2.000 GT perpemeriksaan

per kapal

50.000,00

f. Kapal > 2.00C sampai dengan 3.500 GT perpemeriksaan

per kapal

60.000,00

g. Kapal > 3.500 sampai dengan 7.000 GT perpemeriksaan

per kapal

75.000,00

h. Kapal > 7.000 sampai dengan 10.000 GT perpemeriksaan

per kapal

85.000,00

Kapal > 10.000 sampai dengan 15.000 GT perpemeriksaan

per kapal

100.000,00

j. Kapal > 15.000 sampai dengan 20.000 GT perpemeriksaan

per kapal

125.000,00

k. Kapal > 20.000 GT perpemeriksaan

per kapal

150.000,00

5. Jasa Pemeriksaan Obat-obatan dan AlatKesehatan dalam rangka PenerbitanSertilikat

a. Pesawat per sertifikatper pesawat

50.000,00

b. Kapal

1) Kapal 7 sampai dengan 100 GT per sertifikatper kapal

5.000,00

2l Kapal > 100 sampai dengan 200 GT per sertifikatper kapal

10.000,00

3) Kapal > 2OO sampai dengan 350 GT per sertifikatper kapal

15.000,00

SK No008316 A

4l Kapal


- 111-


(Ruplah)

4l Kapal > 350 sampai dengan 1.000GT

per sertifikatper kapal

20.000,00

5) Kapal > 1.000 sampai dengan 2.000GT


25.000,00

6) Kapal > 2.000 sampai dengan 3.500GT


30.000,00

7l Kapal > 3.500 sampai dengan 7.000GT


35.000,00

8) Kapal > 7.000 sampai dengan10.000 GT



40.000,00


45.000,00



50.000,00

11) Kapal > 20.000 GT per sertilikatper kapal

55.000,00

6. Jasa Pelayanan Kesehatan

a. Jasa Pemeriksaan dan Pengobatan per orang 20.000,00

b. Buku InternationalVaccination (IClt)

Certificate of per orang

per buku

25.000,00

c. Jash Pemberian Surat Keterangan MedicalC o ntr ai ndic atio n of V accin atio n

per suratketerangan

5.000,00

d. Vaksinasi

1) Yellout Feuer per orang 300.000,00

2l Meningitis

3) Polio Injeksi (IPV)

per orang 260.000,00



SK No008317 A

4l Rabies (VAR)

5) Measles ..


-It2-


(Rupiah)

5) Measles, Mumps, Rubella (MMR) per orang 230.000,00

6) Tifoid per orang 205.000,00

7) Varisela per orang 540.000,00

8) Hepatitis A per orang 390.000,00

9) Hepatitis B per orang 140.000,00

10) Influenza per orang 205.000,00

11) Pneumokokus per orang 565.000,00

12) Rotavirus per orang 275.000,00

13) Japanese Ecephalitis

14) Herpes Zoster


per orang 1.750.000,00

15) Dengue per orang 1.115.000,00

16) Difteria (DT/Td) per orang 76.000,00

17) Tetanus (TT) per oranS 100.000,00

18) Kolera Oral per orang 310.000,00

e. Jasa Pemakaian Ambulan BukanTindakan Kekarantinaan Kesehatan (diluar BBM, Tol, Sopir, dan PetugasKesehatan)

1) Jarak tempuh sampai dengan 1O km per pemakaian 50.000,00

2l Tambahan per kilometer (setelah 10km)

per kilometer 5.000,00

7. Jasa Pelayanan Pemeriksaan Obat,Makanan, Kosmetika, Alat Kesehatan, danBahan Adiktif

a. Kapal

1) Obat, Makanan, Kosmetika, AlatKesehatan, dan Bahan Adiktif Ekspor per sertifikat 100.000,00

SK No008318 A

2) Obat


- 113 -

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK

10. Jasa Pemeriksaan/Pengawasan dalamrangka Penerbitan Sertifikat Laik HigieneSanitasi Rumah Makan atau Restoran diLingkungan Pelabuhan

100.000,00

SATUANTARIF

(Rupiahf

2l Obat, Makanan, Kosmetika, AlatKesehatan, dan Bahan Adiktif Impor

per suratketerangan 180.000,00

3) Obat, Makanan, Kosmetika, AlatKesehatan, dan Bahan Adiktif antarDaerah per Pulau


b. Pesawat

1) Obat, Makanan. Kosmetika, AlatKesehatar:, dan Bahan Adiktif Ekspor


2l Obat, Makanan, Kosmetika, AlatKesehatan, dan Bahan Adiktif Impor

per suratketerangan

180.000,00

8. Jasa Pelayanan SertifikasiPenyelenggara Tindakan PenyehatanAngkut (Kapal dan Pesawat)

lzinAlat per sertifikat 1.000.000,00

9. Jasa Pemeriksaan/Pengawasan dalamrangka Penerbitan Sertifikat Sanitasi, HapusSerangga dan Hama di Pesawat Udara

a. Sertifikat Sanitasi per sertifikat 25.000,00

b. Sertifikat DisinseksiI


c. Sertifikat Disinfeksi per sertifikat 100.000,00

per sertifikatper rumah

makan ataurestoran

50.000,00

11.Jasa Pemeriksaan/Pengawasan dalarnrangka Penerbitan Sertifikat Laik HigieneSanitasi Rumah Makan atau Restoran diLingkungan Bandar Udara

per sertifikatper rumah

makan ataurestoran

SK No008319 A

12 Jasa


-ll4-

JENIS PENERIITIAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUANTARIF

(Ruptah)

12. Jasa Pemeriksaan/Pengawasan dalamrangka Penerbitan Sertifikat Laik HigieneSanitasi Jasa Boga di lingkungan Pelabuhan/Bandar Udara/Pos Lintas Batas Darat(PLBD)

a. Kelas A per sertifrkatperjasa boga

50.000,00

b. Kelas B per sertifikatper jasa boga

75.000,00

c. Kelas C per sertifikatper jasa boga

100.000,00

13. Jasa Pemeriksaan/Pengawasan dalamrangka Penerbitan Sertifikat Kualitas Air diPelabuhan/Bandar Udara/Pos Lintas BatasDarat (PLBD) untuk Keperluan Alat Angkut


14. Jasa Penggunaan Sarana dan PrasaranaDiklat sebagai Pelaksanaan Tugas danFungsi pada KKP Kelas I Denpasar

a. Asrama per orangper hari 25.000,00

b. Ruang Kelas Kecil per kelasper hari 50.000,00

c. Ruang Kelas Besar per kelas

per hari100.000,00

B. BALAI BESAR/BALAI TEKNIK KESEHATANLINGKUNGAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT

1. Pemeriksaan Uji Fisika

a. Dalam Air

per parameterper

pemeriksaan

2.000,00

SK No 008320 A

1) Bau

2) Kejernihan


- 115 -

JENIS PENERIIT,IAAN NEGARA BUKAN PA.IAK SATUANTARIF

(Rupiah)

2l Kejernihan per parameterper

pemeriksaan

2.000,00

3) Kekeruhan per parameterper

pemeriksaan

10.000,00

4l Rasa per parameterper

pemeriksaan

2.000,00

5) Suhu Udara/Air

6) Warna

per parameterper

pemeriksaan

2.000,00

per parameterper

pemeriksaan

7.000,00

7l ZatTercndap per parameterper

pemeriksaan

8) Zat Terapung per parameterper

pemeriksaan

4.000,00

9) Sludge Volumetric Index(SVII per parameterper

pemeriksaan

35.000,00

b. Dalam ZalCairlPadat

1) Bau per parameterper

pemeriksaan

2.000,00

2l Butirair Pasir per parameterper

pemeriksaan

21.000,00

per paramele!'per

pemeriksaan

3) Kadar Air 27 000,00

5.000,00

SK No 008321 A

4) Kadar


- 116 -


(Rupiah)

4l Kadar Lengas per parameterper

pemeriksaan

27.000,00

5) Kekerasan Pasir per parameterper

pemeriksaan

13.000,00

6) Suhu per parameterper

pemeriksaan

7.000,00

7l Tekstur Tanah per parameterper

pemeriksaan

74.000,00

c Dalam Udara/Gas

1) Arah dan Kecepatan Angin per parameterper

pemeriksaan

13.000,00

2) Debu Suspended Particulate Matter(SPM) Sesaat

a) Metode Gravimetri per parameterper

pemeriksaan

155.000,00

b) Metode Elektrometri per parameterper

pemeriksaan

68.000,00

3) Debu Suspended Particulate Matter(SPM 24 jam


pemeriksaan

500.000,00


pemeriksaan

193.000,00

SK No OO83?2 A

4) Debu


-lt7-

a) Metode Gravimetri

b) Metode Elektrometri

6) Getaran

per parameterper

pemeriksaan

JENIS PENERIIT,IAAN NEGARA BUKAN PA.'AK SATUANTARIF

(Rupiah)

4) Debu (Pafticulate Matter 10 mikron)


pemeriksaan

500.000,00


pemeriksaan

68.000,00

5) Debu (Partianlate Matter 2.5 mikron)

per parameterper

pemeriksaan

500.000,00

68.000,00

per parameterper

pemeriksaan

245.000,00

7l Kebisingan Continue per parameterper

pemeriksaan

185.000,00

8) Kebisingan Sesaat per parameterper

pemeriksaan

15.000,00

9) Kelembaban per parameterper

pemeriksaan

13.000,00

10) Pencahayaan per parameterper

pemeriksaan

13.000,00

11) Radiasi Pengion per pArameterper

pemeriksaan

125.000,00

SK No 008323 A

12) Radiasi

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAI{ PAJAK

12) Radiasi Non Pengion

SATUANTARIF

(Rupiah)

per parameterper

pemeriksaan

125.000,00

13) Suhu per parameterper

pemeriksaan

13.000,00

14) Tekanan Udara per parameterper

pemeriksaan

15) Tekanan Panas per parameterper

pemeriksaan

45.000,00

16) Sinar Ultra Violet per parameterper

pemeriksaan

45.000,00

17) Getaran Personal per parameterper

pemeriksaan

150.000,00

l8) Iklim Kerja per parameterper

pemeriksaan

45.000,00

19) Kebisingan Personal per parameterper

pemeriksaan

150.000,00

20)Laju Alir per parameterper

pemeriksaan

173.000,00

2L) Dnstfall per parameterper

pemeriksaan48.000,00

22) Kebisingan dalam Rttangan per parameterper


ITRESIDENREPUBLIK INDONESIA

- 118 -

13.000,00

SK No 008324 A

2. Pemeriksaan


- 119 -


(Rupiah)

2. Pemeriksaan Uji Kimia

a. Dalam Air

11 Asiditas/Karbondioksida Agresif (COz) per parameterper

pemeriksaan7.000,00

2l Aluminium (Al) per parameterper


3) Ammonia (NH3) per parameterper

pemeriksaan9.000,00

4l Total Organik Carbon QOq per parameterper


5) Ammonia Bebas (NH3-N) per parameterper


6) Arsen (As) per parameterper


7) Barium (Ba) per parameterper


8) Berat Jenis per parameterper

pemeriksaan5.000,00

9) Besi (Metode Spektrofotometri) per parameterper

pemeriksaan9.000,00

1O) Besi (Metode Atomic AbsorptionSpectrophotometer I

per parameterper


SK No 008325 A

11) Boron (B;


-t20-

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAIT PA^IAK SATUANTARIF'

(Rupiah)

11) Boron (B) per parameterper


l2l Daya Hantar Listrik (DHL) per parameterper

pemeriksaan6.000,00

13) Daya Sergap Khlor per parameterper


14) Derajat Keasaman (pH) per parameterper


15) Detergen per parameterper


16) Fluorida (F) per parameterper

pemeriksaan9.000,00

17) Hidro Carbon (HC) per parameterper


l8l Biological Oxggen Demand (BODI per parameterper


i9) Kadmium (Cd) per parameterper


2Ol Chemical Oxggen Demand (COD) per parameterper


21) Kalium (K) per parameterper

pemeriksaan27.OOO,OO

SK No 008326 A

22) Kalsium (Ca) ..


-t2r-

JENIS PENERI]TIAAN NEGARA BUKAN PA"IAK SATUANTARIF

(Rupiahl

22) Kalsium (Ca) per parameterper

pemeriksaan7.000,00

23) Karbondioksida (COz) per parameterper

pemeriksaan7.000,00

24) Karbonmonoksida (CO) per parameterper

pemeriksaan6.000,00

25) Kebasaan per Alkalinitas per parameterper

pemeriksaan7.000,00

26) Kesadahan per parameterper


271Khlor Bebas (Clz) per parameterper

pemeriksaan7.000,00

28) Khlorida (Cl) per parameterper


29) Khrom Valensi 3 (Crs.1 per parameterper

pemeriksaan9.000,00

30) Khrom Valensi 6 (Cro.; per parameterper


31) Khrom Total (Metode AtomicAb sorptio n Sp ectr o p hoto meter)

per parameterper


32) Khrom Total per parameterper

pemeriksaan9.000,00

SK No 0083?7 A

33) Kobalt (Co) .


-122-


(Ruptah)

33) Kobalt (Co) per parameterper


34) Litium (Li) per parameterper

pemeriksaan27.OOO,OO

35)Magnesium (Mg) per parameterper

pemeriksaan7.000,00

36) Mangan (Metode Spektrofotometri) per parameterper

pemeriksaan9.000,00

37) Mangan (Metode Atomic AbsorptionSpectrophotometer)

per parameterper


38) Minyak dan Lemak per parameterper


39) Ivlinyak Mineral per parameterper


40) Minyak Nabati per parameterper


all Mixed Liqtor Suspended Solid (l'lflS$ per parameterper


a2l Mixed Liqtor Volatile Suspended Solid(Mrvs^,

per parameterper


per parameterper


SK No 008328 A

a3) Nikel (Ni)

44) Nitrat (NOs)


-r23-


(Ruptah)

44) Nitrat (NOs) per parameterper

pemeriksaan9.000,00

45) Nitrit (NOz) per parameterper

pemeriksaan

per parameterper

pemeriksaan

9.000,00

46) Nitrogen (N)37.000,00

47) Nitrogen Organik per parameterper


48) Oksrgen Terabsorbsi (02)

49) Oksigen Terlarut (DO)

per parameterper


per parameterper


50) Perak (Ag) per parameterper


51) Pestisida per parameterper

pemeriksaan200.00c,00

52) Fenol per parameterper


17.000,0053) Phosphat (PO+) per parameter

perpemeriksaan

54)Raxsa (Hg) per parameterper


SK No 008329 A

55) Salinitas


-r24-


(Rupiah)

55) Salinitas per parameterper

pemeriksaan7.000,00

561 Sodium Abso.rbtion Rctio (SAR) per parameterper


57) Selenium (Se) per parameterper


58) Seng (Zn) per parameterper


59) Sianida (CN) per parameterper


60) Sisa Khlor (Clz) per parameterper


61) Silikat (SizOa) per parameterper

pemeriksaan9.000,00

62) Sulfat (SO+) per parameterper

pemeriksaan9.000,00

63) Sulfida (S) per parameterper


6a)Timbal (Pb) per parameterper


65)Tembaga (Cu) per parameterper


SK No 008330 A

66) Molibdenum (Mo)


-t25-

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAI{ PA"'AKTARIF

(Ruptah)

6.000,00

SATUAN

66)Molibdenum (Mo) per parameterper


67)Antirrron (Sb) per parameterper


681 Relatiue Saturation of Carbonate (RSO per parameterper


69) Silika (Si) per parameterper


70)Iodium per parameterper


71)LIji Biru Methglen (UBM) per parameterper

pemerrksaan

721 Urangl per parameterper


731Zat Organik (KmnO+) per parameterper

pemeriksaan9.000,00

741Zat Padat Jumlah per parameterper

pemeriksaan9.000.00

75) Zat T'erlarut per parameterper

pemeriksa-an9.000,00

761 Zat Teroksidasi per parameterper

pemeriksaan7.000,00

SK No 008331 A

771 Zat


-126-


(Rupiahf

771 Zat Tersuspensi per parameterper

pemeriksaan9.000,00

78)l{atrium (Na) per parameterper


79) Stanum (Sn) per parameterper


80) Bikarbonat per parameterper

pemeriksaan6.000,00

81) Karbonat per parameterper

pemeriksaan6.000,00

82) Hidroksida per parameterper

pemeriksaan6.000,00

b. DalamZatPadat/ Makanan/ Minuman f Sludge

per parameterper

pemeriksaan

1) Arsen (As)115.000,00

2) Aluminium (Al) per parameterper


3) Besi (Fe) per parameter'per


4l Carbon (Cl per parameterper


5) Derajat Keasaman (pH) per parameterper

pemeriksaan7.000,00

SK No 008332 A

6) Fluorida (F)


- 1.27 -


6) Fluorida. (F)

SATUANTARIF

(Rupiah)

per parameterper


7l lodrda (l) per parameterper


8) Kadmium (Cd)

9) Kalium (K)

per parameterper


per parameterper


10) Kalsiura (Ca) per parameterper

pemeriksaan25 000,00

11) Kobalt (Co) per parameterper


12) Khrom (Cr) per parameterper


13) Magnesium (Mg)

14)Mangan (Mn)

per parameterper


per parameterper


15) Natrium (Na) per parameterper


per parameterper

pemeriksaan37.000.00

per parameterper

pemeriksaan16 000,00

16)CperN Ratio

SK No 008333 A

17) Nitrat (N0s)

.18) Nirogen (N)


-t28-

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PA"IAK SATUANTARI}.

(Rupiah)

18)Nitrogen (N) per parameterper


19) Nitrogen Organik per parameterper


20) Pestisida per parameterper


2li Phosphor (P) per parameterper


22) Raksa (Hg) per parameterper


23) Selenium (Se) per parameterper


70.000,00

27.000,00

245 Seng (Zn) per parameterper

pemeriksaan

25) Sianida (CN)

26) Silikat (Sir03) Metode Titrasi

per parameterper

pemeriksaan

per parameterper

pemeriksaan

16.000,00

27) Silikat (Sir03) Metode ICP/AAS per parameterper


28) Sulfida (S) per parameterper


SK No 008334 A

291 Toxicitg


-t29-

JENIS PENERIITIAAN NEGARA BUKAN PA"'AK SATUANTARIF

(Ruptah)

291 Toxicitg Characteristic LeachingProcedure (fCLn

per parameterper


30)Tembaga (Cu) per parameterper


31)Timbal (Pb) per parameterper


32)Borax per parameterper


33)Rhodamin per parameterper

pemertksaan53.000,00

34) Formalin per parameter. perpemeriksaan

32.000,00

35) Pemanis Buatan (Sachainl per parameterper


36) Perak per parameterper


per parameterper


37) Kesadahan

381 Phospaf (Metode Titrasi) per parameterper


39) Klorida per parameterper


SK No 008335 A

40) Hilang


-130-


(Ruptah)

40) Hilang Pijar (Loss on Ignitionl per parameterper


41) Arsen (Rapid Testl per parameterper


42) Sianida (Rapid Test) per parameterper


43) Formalin (Rapid Testl per parameterper


44) Nitrit (Rapid Testl per parameterper


451 RhodominB (Ropid Testl per parameterper


46)Methgl Yellout per parameterper


471Borax lRapid Testl per parameterper


48) Iodin (Rapid Testl per parameterper


per parameterper


per parameterper


49)Timbal (Rapid Test)

SK No 008336 A

50) Merkuri (Rapid Testl

51i Bahan

PRESIDENREPUELIK TNDONESIA

-131 -


(Rupiah)

51)Bahan Organik per parameterper


52) Salinitas per parameterper


53) Iodium per parameterper


c. Dalam lJdara/Gas

1) Aluminium 1Al) per parameterper


2l Arnmonia Bebas (NH3-N) per parameterper


3) Besi (1.-e) per parameterper


4) Hidrogen Sulfida (HzS) per parameterper

pdmeriksaan45.000,00

5) Hidro Carbon (HC)

6) Kadmium (Cd)

per parameterper


per parameterper


7l Kalsium (Ca) per parameterper

pemeriksaan

55.000,00

8) Karbondioksida(COz) 30.000,00per parameterper

pemeriksaan

SK No 008337 A

9) Karbonmonoksida (CO)


- t32, -


(Ruptahf

9) Karbonmonoksida(CO) per parameterper

pemeriksaan

45.000,00

10) Khlorir (Clz) per parameterper

pemeriksaan

30.000,00

11) Magnesium (Mg)

12) Nitrogen Monoksida (NO)

per parameterper

pemeriksaan

55.000,00

per parameterper

pemeriksaan

45.000,00

13) Nitrogen Dioksida (NOz) per parameterper

pemeriksaan

45.000,00

14) Oksida Photo Kimia per parameterper

pemeriksaan

45.000,00

15) Ozon (Os) per parameterper

pemeriksaan

45.000,00

16) Carbamat per parameterper

pemeriksaan

225.000,00

l7l Ether per parameterper

pemeriksaan

250.000,00

I8l Polg Clorinated Biphengls (PCB1 per parameterper

pemeriksaan

425.000,00

19) Sulfur Dioksida (S0z) per parameterper

pemeriksaan

45.000,00

SK No 008338 A

2Ol Carbofuran

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PA"IAK SATUAN

2Ol Carbofuran per parameterper

pemeriksaan

275.000,00

2ll Polg Vingl Chlorid (PVC)- PolgAluminium Cloide (PAC)

per parameterper

pemeriksaan

275.000,00

22) Dtoxin per parameterper

pemeriksaan

225.000,00

231 Plgcgclic Aromatic Hidrocarbon (PAIll

24)Timbal (Pb)

per parameterper

pemeriksaan

425.000,00

per parameterper


251Formaldehid

26) Carbon Organik

per parameter. perpemeriksaan

per parameterper


45.000,0027) Opasitas per parameter

perpemeriksaan

281 Hidrogen Chtoida (HCI)a

per parameterper

pemeriksaan

291 Hidrogen Fluoida (H\ per parameterper

pemeriksaan

40.000,00

45.000,00

30) Benzene per parameterper



-133-

TARIF

(Ruptahf

70.000,00

SK No 008339 A

31) Toluene


-134-


(Ruptah)

31)Toluene per parameterper


321Xgiene per parameterper


33) Silikat (SizOs) per parameterper


34)Talium per parameterper


35) Arsen per parameterper

pemeriksaan100.000.00

36) Kromium per parameterper


37)Air Raksa per parameterper


38) Metil Mercaptan per parameterper


39)Metil Sulfida per parameterper


40) Stirena per parameterper


41)Antimon per parameterper


SK No 008340 A

a2l Seng(Znl


-135-


(Rupiah)

421Seng(Znl per parameterper


43) Nitr'ogen Oksida Total (NO-) per parameterper


44) Methana (CH+) per parameterper


45) Sulfat Indek per parameterper


461 Dustfatl pe': parameterper

perneriksaan25.000,00

47) Kobalt (Co)

48)Tembaga (Cu)

per pararrreterper


per parameterper


a9) Nikel (Ni;

50) Selenium (Se)

per parameterper


per parameterper


51) Stanum (Sn)

52) Kadar Air/ Uap Air

per parameterper


per parameterper

perrreriksaan100.000,00

SK No 008341 A

3. Pemeriksaan

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI{AN PA"IAK SATUAN

3. Pemeriksaan Uji Biologi

a. Dalam Air

1) Algae

Biostimulasi Algae per parameterper


2l Bakteri

al Actinomgces per parameterper


60.000,00b) Angka Kuman

c) Bakteri Belerang

per parameterper

perrreriksaan

per parameterper

pemeriksaan

d) Bakteri Besi per parameterper


e) Coliform per parameterper

pemeriksaa.n77.000,00

f) Escherichia coli per parameterper

pemeriksaan

gl Fecal Coliform per parameterper

pemeriksaan

88.000,00

80.000,00

hl Leptospira sp. per parameterper

pemeriksaan

80.000,00


- 136-

TARIF

(Ruptah)

32.000,00

SK No 00834? A

ll Legionella..


-t37-


(Rupiahf

il Legionella per parameterper

pemeriksaan

580.000,00

j) Pseodomonas sp. per parameterper

pemeriksaan

42.000,00

kl Salmonella sp. per parameterper

pemeriksaan

42.000,00

ll Shigella sp per parameterper

pemeriksaan

42.000,00

rn)Staphglococcus sp. per parameterper

pemeriksaan

42.000,00

nl Streptococcus sp per parameterper

pemeriksaart

42.000,00

ol Vibno ChoLera per pararneterper

pemeriksaan

42.000,00

pl Bacillus sp. per parameterper

pemeriksaan

150.000,00

42.000,00q) Clostidium sp.

rl KlebsielLa sp.

per parameterper

pemeriksaan

per parameterper

pemeriksaan

42.000,00

s) Gas Gangren per parameterper

pemeriksaan

42.000,00

SK No 008343 A

3) Benthos

SATUANTARIF

(Ruptah)JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PA"IAK

3) Benthos 87.000,00

27.OOA,OO4) Cacing

per parameterper

pemeriksaan

per parameterper

pemeriksaan

5) Fungi/Kapang/Khamir per parameterper

pemeriksaan

42.000,00

6) Plankton

a) Periphgton per parameterper

pemeril<saan

b) Fitoplankton Der para-meterper

pemeriksaan

80.000,00

c) Zooplanktort per parameterper

pemeriksaan

80.000,00

7l Protozoa per parameterpqr

pemeriksaan

8) Serangga

21.000,00

a) Idbntifikasi Serangga Air per parameterper

pemeriksaan

27.000,00

per parameterper

pemeriksaan

42.000,00b) Identifikasi Serangga Tanah

9) Uji Hayati

al Annelida per parameterper

pemenksaan

2.500.000,00


-138-

80.000,00

SK No 008344 A

b) Crustaccae


-139-


(Ruptah)

bl Crustaccae per parameterper

pemeriksaan

300.000,00

c) Insekta Air per parameterper

pemeriksaan

700.000,00

d) Ikan per parameterper

pemeriksaan

. 2.500.000,00

el Mollusca per parameterper

pemeriksaan

2.600.000,00

f) Algae per parameterper

pemeriksaan

800.000,00

g) Fitoplankton per parameterper

pemeriksaan

700.000,00

hl Zooplankton per parameterper

pemeriksaan

700.000,00

b. Dalam Zat Padat I Makanan/ Sludge I Suab

1) Bakteri

al Actinongces

b) Angka Kuman

per parameterper .

pemeriksaan

21.000,00

per parameterper

pemeriksaan

60.000,00

c) Legionella sp, per parameterper

pemeriksaan

580.C!00,00

SK No 008345 A

d) Bakteri


-140-

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AI{ PA"IAKTARIF

(Rupiah)

80.000,00

63.000,00

SATUAN

d) Bakteri Belerang per parameterper

pemeriksaan

32.000,00

e) Bakteri Besi per parameterper

pemeriksaan

32.000,00

f) Clostidium sp per parameterper

pemenksaan53.000,00

gl Colilonn per parameterper


hl Escherichia coli

il Leptospira sp.

per parameterper


per parameterper

pemeriksaan

j) ilIetharncoccus per parameterper

pemeriksaan

k) Methano bacterium per parameterper


ll Pseudomonas sp. per parameterper


ml Staphglccoccus sp. per parameterper

pemeriksaan80.000 00

rr) -Streptococcus sp. per parameterper


SK No 008346 A

o1 Salmonella sp.


-14t-


(Ruptah)

ol Salmonella sp per pararneterper


pl Shigella sp. per parameterper


ql Bacillus sp. per parameterper


r) Vibio sp. per parameterper

pemeriksaan

150.000,00

sl Klebsiella sp. per parameterper

pemeriksaan

150.000,00

2) ldentifikasi Spesies Bakteri dari isolatmurni dengan mikrobiolo gi analgzer

per parameterper


3) Fungi/.Jamur/Kapang per parameterper

pemeriksaan

42.000,00

c. Dalam Udara

1) Bakteri

a) Angka Kuman per parameterper

pemeriksaan

60.000,00

bl Bordetella Pertusis

cl Corynebacterium Diptheriae

per parameterper

pemeriksaan

42.000,00

per parameterper

pemeriksaan

42.000,00

SK No 008347 A

dl Diplococcus.


-t42-

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAT{ PA"IAK SATUANTARIF

(Rupiah)

dl Diplococcus Pneumoniae per parameterper

pemeriksaan

42.000,00

el Mgcobacterium Tuberculosis

(1) Secara Langsung (Direct)

(2) Dengan Kultur

f) Enterococcus Pneumoniae

per parameterper

pemeriksaan

8.000,00

per parameterper

pemeriksaan

60 000,00

per parameterper

pemeriksaan

42.000,00

g) Streptococcus Pneumoniae

h) Bacillus sp

per parameterper

pemeriksaan

42.000,00

per parameterper

pemeriksaan

150.000,00

il Klebsiella sp. per parameterper

pemeriksaan

150.000,00

j) Staphglococcus sp. per parameterper

pemeriksaan

150.000,00

4. Pemeriksaan/Uji Biomarker

a. Dalam Darah danlataw Uine

165.000,001) Arsen (As)per parameter

perpemeriksaan

per parameterper


SK No 008348 A

2l Kadmium (Cd)

3) Krom (Cr) ..


- )43 -

TARIF

(Ruptah)

84.000,00

100.000,00


3) Krorn (Cr)per parameter

perpemeriksaan

100.000,00

4l Raksa (Hg)per paran:eter

perpemeriksaan

147.000,00

per parameterper

pemeriksaan100.000,005) Seng (Zn)

6) Tenrbaga (Cu)per parameter

perpemeriksaan

88.000,00

7) Timah (Sn)per parameter

per ,


8) Timbal (Pb)per parameter

perpemeriksaan

100.000,00

9) Nikel (Ni)per parameter

perperneriksaan

100.000.00

10) Pestisida Orgariokhlorin

ll) Cholinesterase

12) Selenium (Se)

l3i l,egiortella dalam Darah

per parameterper

pemerikdaao200.000,00

per parameterper

pemeriksaan

per parameterper

pemeriksaan

pei parameterper


SK No 008349 A

14.) Legionella


-144-


(Rupiah)

l4l Legionella dalam Uineper parameter

perpemeriksaan

500.000,00

b. Dalam Rambut dan/atau Kuku

1) Arsen (As)

2l Kadmium (Ccl)

per parameterper


per parameterper


3) Krom (Cr) per parameterper


4l Raksa (Hg) per parameterper


5) Seng (Zn) per parameterper

pemerikszran125.000,00

6) Tembaga (Cu) per parameterper


7l Timah (Sn)

8) Tirnbal (Pb)

per parameterper


per parameterper


9) Nikel (Ni) per parameterper

pemeriksaan

per parameterper

pemeriksaan

125.000,00

10) Selenium (Se)125.000,00

SK No 008350 A

5. Vektor


-t45-

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AN PAJAK

5. Vektor

SATUANTARIF

(Rupiahf

a. Identifikasi Larva LalatlLalat Dewasa per parameterper

pemeriksaan

25.000,00

b. IdentifikasiDewasa

Larva Nyamuk/Nyamuk per parameterper

pemeriksaan

25.000,00

c. Identifikasi Kecoa per parameterper

pemeriksaan

25.000,00

d. Identifikasi Pinjal per pe.rameterper

pemeriksaan

25.000,00

e. Identifikasi Tikus per parameterper

pemeriksaan

25.000,00

6. Immunologg

a Venera! Diseases Research Lab (VDRL) perpemeriksaan

25.000,00

b. Hepatitis B

1) Metoda Aglutinasi perpemeriksiran

42.000,00

2) Metoda Mikro ELISA perpemeriksaan

76.000,00

3) Metoda Makro ELISA perpemerrksaan

77.000,00

c. Anti Hepatitis

1) Metoda Aglutinasi perpemerrksaan

2l Metoda Makro ELISA perpemeriksaan

81.000,00

44.000,00

SK No 008351 A

d. Widal


-146-

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI{AI{ PA"IAK SATUANTARIF

(Rupiah|

d. Widal Metoda Agiutinasi perpemeriksaan

41.000,00

e. Anti HIV

1) Metoda Rapid perpemeriksaan

51.000,00

2) Metoda Aglutinasi perpemeriksaan

88.000,00

3) Metoda Western Blot perpemeriksaan

960.000,00

4\ Metoda Mikro ELISA perpemeriksaan

98.000,00

5) Metoda Makro ELISA

f. Anti HBc Metoda Aglutinasi

perpemeriksaan

98.000,00

perpemeriksaan

52.000,00

g. RubellalgG

1) Metoda Aglutinasi

2l Metoda ELISA

perpemeriksaan

79.000,00

perpemeriksaan

120.000,00

h. RubellalgM


98.000,00

2l Metoda ELISA perpemeriksaan

143.000,00

i. Anti ToxoplasmalgG


63.000,00

2) Metoda ELISA perpemeriksaan

120.000,00

SK No 008352 A

j. Anti


-147-

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AN PAJAK SATUANTARIF'

(Ruptah)

j. Anti ToxoplasmalgM


74.000,00

2l Metoda ELISA perpemeriksaan

143.000,00

k. Toxoplasma Metoda FAT perpemeriksaan

450.000,00

l. Anti HSV I lg G


63.000,00


120.000,00

m. Antr HSV i Ig M

1) ivletoda Aglutinasi perpemeriksaan

74.000,00


120.000,00

n. Anti HSV II lg G


63.000,00

2l .Metoda ELISA perpenreriksaan

120.000,00

o Anti HSV II lg M


74.000,00


120.000,00

SK No 008353 A

p. CMV lg G. ..


- 148-


(Rupiah!

p. CMV lg G


63.000,00

2l Metoda ELISA perpemeriksaan 120.000,00

q. CMV 1g M


84.000,00


135.000,00

r Pes I Plaque Metoda Aglutinasi perpemeriksaan

25.000,00

S Campak Metoda ELISA perpemeriksaan

330.000,00

t. HIV RIA Metoda RIA perpemeriksaan

420.000,00

u Dengue Haemorrhagic Feuer @Hn

1) Metoda Hemaglutinasi Inhibisa perpemeriksaan

25.000,00

2l Metoda Dengue Blot perpemeriksaan

63.000,00

v. Anti LeptospiralgM (Metode Rapid Test)

7. Magang t hari sampai dengan 3 hari

perpemeriksaan

110.000,00

a. Teknis Laboratorium

1) Kimia Terbatas per orang 100.000,00


SK No 008354 A

2l Kimia Lengkap

3) Biologi


-t49-


(Rupiah)

3) Biologi

4l Kimia Fisika Gas



5) Kimia Fisika Padat Cair per orang 200.000,00

6) Teknis Teknologi Tepat Guna per orang 100.000,00

7) Teknis Keselamatan dan KesehatanKerja (K3) Laboratorium


8) Teknis Pengolahan/PengelolaanLimbah

per orang I

I

I

100.000,00

9) Teknis Laboratorium Entomologi per orang 100.000,00

per orang 100.000,0010) Teknis Laboratorium Kalibrasi

b. Sun'eilan Epidemiologi

1) Manajemen Data per orang 100.000,00

2l Pemetaan per orang 100.000,00

3) Penanggulangan Kejadian Luar Biasa(KLB)


c. Pelatihan Analisis Risiko KesehatanLingkungan (ARKL)

8. Praktik Mahasiswa

a. Diploma 3


per mahasiswaper minggu 50.000,00

b. Diploma 4lStrata I per mahasiswaper minggu

80.000,00

per mahasiswaper minggu

140.000,00

a. Diploma 3 per orang 80.000,00

c. Strata 2

9. Penelitian

SK No 008355 A

b. Diploma 4


- 150-


(Rupiah)

o. Diploma 4 per orang 120.000,00

c. Strata 1 per orang 120.000,00

d. Strata 2 per orang 500.000,00

10. Kalibrasi

a. Alat Gelas

1) Pipet Volume per alat perpemeriksaan

75.000,00

2l Pipet Ukur per alat perpemeriksaan

100.000,00

3) Labu Ukur per alat perpemeriksaan

75.000,00

4l Buret per alat perpemeriksaan

100.000,00

5) Gelas Ukur per alat perpemeriksaan 100.000,00

6) Buret Otomatis (Digital) per alat perpemeriksaan 100.000,00

b. Timbangan

1) Analitik per alat perpemeriksaan

250.000,00

2l Anak Timbangan per buah per alat perpemeriksaan 75.000,00

3) Anal< Timbangan per set

(maksimal 15 buah)

per alat perpemeriksaan

700.000,00

4l Anak Timbangan per set

(maksimal 20 buah)


925.000,00

5) Anak Timbangan per set

(maksimal 25 buah)

per alat perpemeriksaarr 1.150.000,00

SK No 008356 A

6) Anak.


-151 -

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AN PAJAK SATUAN

6) Anak Timbangan per set

(maksimal 30 buah)


TARIF

(Rupiah)

1.375.000,00

c. Spektrofotometer per alat perpemeriksaan 600.o00,00

d. Sound Leuelmeter per alat perpemeriksaan 400.000,00

e. Termometer

1) Gelas Total Imersion per alat perpemeriksaan

150.000,00

2l Gelas Partial Imersion per alat perpemeriksaan

135.000,00

3) Digital per alat perpemeriksaa.n

150.000,00

f . Enclosure

1) Ouen

o/ 1 Titik Uji per alat

perpemenksaan

350.000,00

per alat

perpemeriksaan

450.000,00

per alat

per

500.000,00

pemeriksaan

2) Water Bath

per alat

per

a) 1 Titik Uji

pemeriksaan

350.000,00

b) 2 Titik uji

c) 3 Titik Uji

SK No 008357 A

b) 2 Titik.


-t52-


(Ruptah)

b) 2 Titik uji per alat

perpemeriksaan

450.000,00

c) 3 Titik Uji per alat

perpemeriksaan

500.000,00

3) Inkubator

a) 1 Titik Uji per alat

perpemeriksaan

350.000,00

b) 2 ritik uji per alat

perpemeriksaan

450.000,00


perpemeriksaan

500.000,00

4l Lemari Sampel

per alat

perpemeriksaan

a) 1 Titik Uji 350.000,00


perpemeriksaan

450.000,00


perpemeriksaan

500.000,00

SK No 008358 A

5l Autoclaue

. trRESIDENREPUBLIK INDONESIA

-153-


(Ruplah)

5) Autoclaue


perpemeriksaan

350.000,00


perpemeriksaan

450.000,00


perpemeriksaan

500.000,00

6) COD Reactor


perpemeriksaan

350.000,00


perpemeriksaan

450.000,00


perpemeriksaan

500.000,00

7) BOD Incubator

a) l Titik Ujr per alat

perpemeriksaan

350.000,00

b) 2 ritik uji per alat

perpemeriksaan

450.000,00


perpemeriksaan

500.000,00

SK No 008359 A

8l Furnace


-154-


j. Utra Violet Steilizer

k. Utra Violet Lamp

SATUANTARIF

(Ruptahf

8) FTtrnace

a) 1 Titik Uji

b) 2 Titik uji

per alat

perpemeriksaan

350.000,00

per alat

perpemeriksaan

450.000,00


perpemeriksaan

9) Oil Bath

500.000,00

350.000,00a) 1 Titik Uji per alat

perpemeriksaan

b) 2 Titik Uji per alat

perperneriksaan

450.000,00


perpemeriksaan

500.000,00

g. Hggrometer per alat perpemeriksaan

400.000,00

h. Floumeter

i. Lux Meter


200.000,00


200.ooo,oo


128.000,00

104.000,00per alat perpemeriksaan

SK No 008360 A

l. Digitat


-155-


(Rupiah)

l. Digital Pressure Meter per alat perpemeriksaan

226.000,00

m. Micropipet per alat perpemeriksaan

144.000,00

n. Hot Plate per alat perpemeriksaan

200.000,00

o. Turbidity Meter per alat perpemeriksaan

200.000,00

p. DA Me@r per alat perpemeriksaan

150.000,00

q. Konduktometer per alat perpemeriksaan

200.000,00

r. pH-meter per alat perpemeriksaan

94.000,00

s. Atomic Absorption Spektrometer (AA$ per alat perpemeriksaan

t. Inductance Couple Plasma (IC\ per alat perpemeriksaan

94.000,00

u. Pipetter Fixed Volume per alat perpemeriksaan

100.000,00

v. Hpetter Adjustable Volume (Multi Channe[l per alat perpemeriksaan

500.000,00

w. Diluter per alat perpemeriksaan

100.o00,00

x. Dispenser

y. Lumrnar


100.000,00


2.000.000,00

750.000,00

SK No 008361 A

11. Pemeriksaan


-156-

i) Lout Densitg Lipoprotein (LDL)Collesterol


(Rupiah)

1 1. Pemeriksaan Penunjang Medik

a. Pemeriksaan Laboratorium

1) Pemeriksaan Hematologi

a) Darah Rutin per orang perpemenksaan

25.000,00

b) Darah Rutin Lengkap per orang perpemeriksaan

30.000,00

c) Golongan Darah per orang perpemeriksaan

8.000,00

2l Pemeriksaan Kirr,ia Darah

a) Uric Acid per orang perpemeriksaan

18.000,00

bl Ureum per orang perpemeriksaan

18.000,00

c) Creatinin per orang perpemeriksaan

18.000,00

d) Glukosa Sewaktu per orang perpemeriksaan

18.000,00

e) Glukosa Puasa per orang perpemeriksaan

f) Glukosa 2 jam PP per orang perpemeriksaan

18.000,00

18.000,00

gl Collesterol per orang perpemeriksaan

18.000,00

h) Iligh Densitg Lipoprotein (HDLICollesterol

per orang perpemeriksaan

18.000,00


1.8.000,00

SK No 008362 A

I Serum


t57 -


(Rupiah)

j) Serum GlutamatTransaminase (SGOT)

Oxaloasetic per orang perpemeriksaan

18.000,00

k) Serum GlutamatTransaminase (SGPT)

Pyruuat per orang perpemeriksaan

18.000,00

1) Trigliserida per orang perpemeriksaan

18.000,00

m)Darah Malaria per orang perpemeriksaan

10.000,00

3) Pemeriksaan Urinalisa

a) Urine Rutin per orang perpemeriksaan

10.000,00

bl Urine Lengkap per orang perpemeriksaan

12.000,00

4l Pemeriksaan Serologi/lmunologi

a) Tes Kehamilan (HCG) per orang perpemeriksaan

25.000,00

b) Anti Human ImmunodeficiencgVirus (HIVI Anti Rapid


25.000,00

5) Pemeriksaan Radiologi

a) Foto Thorax 1 Posrs! per orang perpemeriksaan

40.000,00

b) Foto Thorax 2 Posisi per orang perpemeriksaan

80.000,00

6) Pemeriksaan Elektro Kardiografi(EKG)


20.000,00

7l PemeriksaairAudiometri per orang perpemeriksaan

20.000,00

8) Pemeriksaan Refraksi per orang perpemeriksaan

6.000,00

SK No 008363 A

9) Tes

trRES IDENREPUBLIK INDONESIA

-158-


(Rupiah)

9) Tes Pemeriksaan Narkotika

a) Ampetamin per orang perpemeriksaan

18.000,00

b) Opiat per orang perpemeriksaan

18.000,00

c) Barbitrat per orang perpemeriksaan

18.00c),00

dl Tetra Hidrocanabis

e) Phenil Clidine


18.000,00


18.000,00

f) Benzodazepit per orang perpemeriksaan

18.000,00

12. Jasa Pemecahan Masalah

a. Fisika Kimia per kasus 620.000,00

b. Biologi per kasus 750.000,00

c. Tindakan Larrjutan per kasus 750.000,00

d. Rekomendasi Hasil LrSi per laporan 10.000,00

13. Jasa Pengunaan Sarana dan PrasaranaDiklat Balai Teknik Kesehatan Lingkungan(BTKL) Makassar sesuai Tugas da.n Fungsi

a. Aula (Kapasitas 150 orang) per hari .500.c00,00

h. Asrama

i) Kamar Kapasitas 1 orang

2l Kamar Kapasitas,2 orang

per kamar

per hari

50.000,00

pet kamar

per hari

80.000,00

SK No 008364 A

3) Kamar..


-159-


per kamar

per hari

TARIF

(Ruplahf

3) Kamar Kapasitas 3 orang 100.000,00

c. Guest House

1) Kamar Utama

2l Kamar Biasa

per kamar

per hari

120.000,00

per kamar

per hari

75.000,00

V. DIREKTORAT JENDERAL KEFARMASIAN DAN

ALAT KESEIIATAN

A. PERIZINAN KEFARMASIAN

1. Izin Pedagang Besar Farmasi (PBF) per izin 1.000.000,00

2. Perpanjangan lzin Pedagang Besar Farmasi(PBF) pet tzfir 1.000.000,00

3. Perubahan lzin Pedagang Besar Farmasi(PBF)

per izin 1.000.000,00

1.000.000,004. Persetujuan Prinsip Industii Farmasi per vrn

5. Perpanjangan Persetujuan Prinsip IndustriFarmasi

per ruLn 1.000.000,00

6. Izin Industri Farmasi. per izile 1.000.000,00

1.000.000,007. Perubahan Izin tndustri Farmasi per vtn

8. PersetujuanTradisional

Prinsip Industri Obat per Lzrn

9. Perpanjangan Persetujuan Prinsip IndustriObat Tradisional

per izin

lO.lzin Industri Obat Tradisional per izin 1.000.000,00

11. Perubahanlzin Industri Obat Tradisional per vrn 1.C00.000,00

1.000.000,00

1.000.c00,00

SK No 008365 A

12. Persetujuan


-160-

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK

1.000.000.00

TARIF

(RuptahiSATUAN

12. Persetujuan Prinsip Industri Ekstrak BahanAlam (IEBA)

1.000.000,00per vrn

per izin13. Perpanjangan Persetuiuan Prinsip IndustriEkstrak Bahan Ala,n

1.000.000,00

l4.lzir:- InCustri Ekstrak Bahan Alam per vrn 1.000.000,00

15. Perubahan Izin Industri Ekstrak BahanAlam

per izin

per vLn 1.000.000.0016.lzin Importir Produsen (IP) Psikotropika

per izin 1.000.000,00lT.lzin Importir Procrusen (IP) PrekursorFarmasi

18. lzin Importir Terdaftar (IT) Psikotropika 1.000.000,00per izin

per rzrn 1.000.000,0019.lzir: Importir Terdaftar (lT) PrekursorFarmaqi

20.lzin Eksportir Produsen (EP) Psikotropika per izin 1.000.000,00

2l.lzin Eksportir Produsen (EP) PrekursorFannasi

per izin 1.000.000,00

22. Izin Eksportir Terdaftar (ET) Psikotropika 1.000.000,00per vln

per rzrn 1.000.000,0023.lzin Eksportir Terdaftar (ET) PrekursorFarmasi

24. lzin Produksi Kosmetika per izin 1.000.000,00

25 Perpanjangan Izin Produksi Kosmetika per vtn 500.000,00

per izin 5C0.000,0026. Perubatnn lzin Produksi Kosmetika

B. PERIZINAN ALAT KESEI{ATAN

per sertifikat 3.000.000,001. Sertifikasi Cara Distribusr AIat Kesehatanyang Baik (CDAKB)

2. Sertifikasi Cara Pembuatan Alat Kesehatanyang Baik (CPAKB)

per sertifikat 5.000.000,00

SK No 008366 A

3. Sertifikasi


3. SertifikasiKesehatan(CPPKRTB)

Cara PembuatanRumah Tangga

Perbekalanyang Baik

TARIF

(Rupiah)


4. Izin Penyalur Alat Kesehatan per izin 1.000.000,00

5. Perluasan lzin Penyalur Alat Kesehatan per tzln 1.000.000,00

6. Perubahan Izin Penyalur Alat Kesehatan per tzrn 1.000.000,00

7. Surat Keterangan Ekspor Alat Kesehatan(Alkes)/Perbekalan Kesehatan Rumah'langga (PKRT)

500.000,00a. Sertifikat Bebas J:ual (Certificate of FreeSales/CFS)

per penerbitan

b. Sertifikat Pemberitahuan(Certtficate of Exportation I COEI

Ekspor per penerbitan 500.000,00

c. SertifikatCerlificatelHCl

Kesehatan (Health per penerbitan

per penerbitan

500.000,00

8. Surat Keterangan(Alkes)/ PerbekalanTangga (PKRT)

Lain Alat KesehatanKesehatan Rumah

250.000,00

9. Surat Keterangan(AIkes)/ PerbekalanTangga (PKRT)

Impor Alat KesehatanKesehatan Rumah

a. Surat Keterangan Impor untuk Sampeldalam rangka Izin Edar

per penerbitan 500.000,00

b. Surat Keterangan Impor untuk BahanBaku


c. Surat Keterangan Impor untuk Spare Part per penerbitan 500.0o0,00

C. IZIN EDAR ALAT KESEHATAN

1. Kelas III

5.000.000,00a. Izin Edar


-161 -

SATUAN

SK No 008367 A

per rzln

b. Perpanjangan....

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AN PAJAKTARIF

(Rupiah)

b. Perpanjangan Izin Edar per izin 1.Cr00.000,00

c. Perubahan Izin Edar per izin 1.000.000,00

per vrnd. Perpanjangan dan Perubahan Izin Eciar

2. Kelas II

a. Izin Edar per izin 3.000.000,00

b. Perpanjangan Izrn Edar per izin 1.000.000,00

per izin

d. Perpanjangan dan Perubahan Izin Edar

c. Perubahan Izin Edar

pet vtn 1.500.000,00

3. Kelas I

I

I

I

per izin 1.500.000,00a. Izrn Edar

b. Perpanjangan lzin Edar per wtn 500.000,00

c. Perubahan Izin Edar per izin 500.000,00

d. Perpanjangan dan Perubahan Izin Edar per lzln 1.000.000,00

D. IZIN EDAR PERBEKALAN KESEHATAN RUMAH

TANGGA

1. Kelas III

per izin 1.000.000,00

c. Perubahan Izin Edar per izin 1.000.000,00

d. Perpanjangan dan Perubahan Izin Edar per izin 1.500.000,00

2. Kelas II

a. Izin Edar per vtn 2.000.000,00

PRES IDENREPUBLIK INDONESIA

-. 162 -

SATUAN

per rzrn

1.500.000,00

1.000.000,00

3.000.000,00a. Izin Edar

b. Perpanjangan Izin Edar

SK No 008368 A

b. Perpanjangan


-153-

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PA"'AK

b. Perpanjangan Izin Edar

SATUANTARIF

(Ruplah)

per izin 1.000.000,00

c. Perubahan Izirr Edar per izin 1.000.000,00

d. Perpanjangan dan Perubahan Izin Edar per vtn 1.500.000,00

3. Kelas I

a. Izin Edar per izin 1.000.000,00

b. Perpanjangan Izin Edar per |zrn 500.000,00

c. Perubahan Izin Eda-r per izin 500.000,00

d. Perpanjangan dan Perubahan Izin Edar per izin 1.000.000,00

E. SERTIFIKAT PRODUKSI ALAT KESEHATAN

1. Kelas A

a. Sertifikat Produksi Alat Kesehatan per sertifikat 5.000.000,00

b. Perpanjangan Sertifikat per sertifikat 2.000.000,00

c. Perluasan Sertifikat per sertifikat 1.000.000,00

d. Perubahan Sertifikat per sertifikat 1.000.000,00

e. Perpanjangan dan/ataudan/atau Perubahan

Perluasan per sertifikat 3.000.000,00

2. Kelas B

a. Sertifikat Produksi Alat Kesehatan per sertifikat 3.000.000,00

b. Perpanjangan Sertifikat per sertifikat 1.500.000,00

c. Perluasan Sertifikat per sertifikat 1.000.000,00

d. Perubahan Sertifikat per sertifikat 1.000.000,00


Perluasan per sertifikat 2.000.000,00

SK No 008369 A

3. Kelas C



PRES IDENREPUELIK INDONESIA

-t51-

SATUANTARIF

(Rupiah)

3. Kelas C

a. Sertifikat Produksr Alat Kesehatan per sertifikat 2.000.000,00

b. Perpanjangan Sertifikat

c. Perluasan Sertifikat

per sertihkat 1.000.000,00

per sertif,rkat 500.000,00

d. Perubaharr Sertifikat per sertifikat 500.000,00

e. Perpanjangan dan/ataudan/atau perubahan

perluasan per sertifikat 1.500:000,00

F. SERTIFIKAT PRODUKSIKESEHATAN RUMAH TANGGA

PERBEKALAN

1. Kelas A

a. Sertifikat Produksi Perbekalan KesehatanRumah Tangga (PKRT)


b. Perpanjangan Sertifikat per sertifikat

c. Perluasan Sertifikat per sertifikat

1.000.000,00

500.000,00

d. Perubahan Sertifikat


Perluasan



2. Kelas B

a. Sertifikat Produksi Perbekalan KesehatanRumah'langga (PKRT)


b. Perpanjangan Sertifikat per sertifikat 1.()00.000,00

c. Perluasan Sertifikat per sertifikat 500.000,00

d. Perubahan Sertif,rkat per sertifikat 500.000,00

per sertifikat i.500.000,00

SK No 008370 A

Perluasan

3. Kelas C


-165-


(Rupiah)

3. Kelas C

a. Sertifikat Produksi Perbekalan KesehatanRumah Tangga (PKRT)


b. Perpanjangan Sertifikat per sertifikat 500.000,00

c. Perluasan Sertifikat per sertihkat 500.000,00

d. Perubahan Sertrfikat per sertifikat 500.000,00

e. Perpanjangan dan/atau Perluasandan/atau Perurbahan


G. PERSETUJIJANKEFARMASIAN

EKSPOR DAN IMPOR

1. Surat Persetujuan Impor (SPI) Narkotika per penerbitan 5r00.000,00

2. Perpanjangan Surat Persetujuan Impor (SPI)Narkotika


3. Surat Persetujuan Impor (SPI) Psikotropika per penerbitan 500.000,00

4. Perpanjangan,,Surat Persetujuan Impor (SPI)Psikotropika


5. Surat Persetujuan Impor (SPI) PrekursorFarmasr


q Perpanjangan Surat Persetujuan Impor (SPI)' Prekursor Farmasiper penerbitan 500.000,00

7. Surat Persetujuan Ekspor (SPE) Narkotika per penerbitan 500.000,00

8. Perpanjangan Surat Persetujuan Ekspor(SPE) Narkotika

per penerbrtan

per penerbitan

500.000,00

9. Surat Persetujuan Ekspor (SPE) Psikotropika 500.000,00

10. Perpanjangan Surat Persetujuan Ekspor(SPE) Psikotropika


per penerbitan 500.000,001l.Surat Persetujuan Ekspor (SPE) PrekursorFarmasi

SK No 008371 A

12. Perpanjangan

PRESIDENREPUBLIK INDONES!A

-166-

JENIS PENERIITIAAN NEGARA BUI(AN PA"IAK SATUANTARIF

(Rupiahf

12. Perpanjangan Surat Persetujuan Ekspor(SPE) Prekursor Farmasi


13. Surat Keterangan Impor Kasus TertentuNarkotika, Psikotropika, dan PrekursorFarmasi


H. SURAT KETERANGAN PERSETUJUANPEMASUKAN OBAT, OBAT TRADISIONAL DANMAKANAN MELALUI MEKANISME JALURKHUSUS (SPECIAL ACCESS SCHEME) / SAS


I. SURAT KETERANGAN PERSETUJUANPEMASUKAN ALAT KESEHATAN MELALUIMEKANISME JALUR KHUSUS (SPECIALACCESS SCHEME)/SAS

per penerbitan 1.000.000,00

J. SURAT KETERANGAN PERSETUJUAN IKLANPERBEKALAN KESEHATAN RUMAH TANGGA

per penerbitan 1.000.000,00

VI. BN)AN PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN

I(ESEI{ATAN

A. SEKRETARIAT BADAN PENELITIANPENGEMBANGAN KESEHATAN

DAN

1. Penilaian ProtokolPersetujuan Etik(Ethical Clearance)

untuk MemperolehPenelitian Kesehatan

a. Protokol Dalam Negeri

Luar Badan PenelitianPengembangan Kesehatan

dan

1) Komersial per protokol 2.000.000,00

2) Nonkomersial per protokol 1.000.000,00

3) Nasional per protokol 1.000.000,00

SK No OO8372 A

b. Protokol

PRES IDENREPUBLIK TNDONESIA.

-t67-

a. Bakteriologi Air Most Probable Number(MPN)

b. Bakteriologi Air Minum Most ProbableNumber (MPN) + Angka Lemperrg Total(ALr)

1_-


b. Protokol Luar Negeri

SATUANTARIF

(Ruptah)

1) Komersial per protokol 3.000.000,00

2l Nonkomersial per protokol 2.000.000,00

2. Laboratorium Manajemen Data

a. Pembuatan Set Data

1) Usulan Dalam Negeri

Luar Badan PenelitianPengembangan Kesehatan:

dan

a) Kombrsial per subset 350.000,00

b) Nonkomersial per subset 250.000,00

2l Usulan Luar Negeri

per subseta) Komersial 450.000,00

450.000,00b) Nonkomersial per subset

b. Analisis Tabel Dasar per tabelI

I

I

50.000,00

c. Analisis Model Statistik per model 5.000.000,00

B. PUSAT PENELITIANBIOMEDIS DANKESEHATAN

DAN PENGEMBANGANTEKNOLOGI DASAR

1. Air Bersih

per analisis 60.000,00

100.000,00

SK No 008373 A

per analisis

c. Kultur


-168-


(Ruptahf

c. Kultur Bakteri (Kultur, Isolasi, danIdentifrkasi)

per analisis 100.000,00

d. Kimia Air per sampel 100.000,00

e. Pengujian menggunakan High PerfomanceLiquid Chromat o g r ap hy (H P Lq per injeksi 40.000,00

f, Pengujian menggunakanChromatography TandemSpe-ctrometrg (LCMSM$

LiquidMass per injeksi 50.000,00

2. Penyediaan Hewan Percobaan (Mencit/TikusPutih)

a. Perusahaan per ekor 35.000,00

b. Peneliti dan Mahasiswa Strata 2/Strata 3 per ekor 25.000,00

c. Mahasiswa Strata 1 per ekor 15.000,00

3. Latihan Kerja

a. Diploma 3 dan Strata 1

per orang

per hari10.000,00

b. Strata 2 dan Strata 3per orang

per hari12.000,00

C. PUSAT PENELITIAN DAN PENGEMBANGANHUMANIORA DAN MANAJEMEN KESEHATAN

1. Registrasi Pelayanaan di LaboratoriumPenelitian dan Pengembangan Kesehatan

a. Pengobatan Tradisionalper orang


per orang

per kunjungan5.000,00b. Pengobatan Akupuntur

SK No OO8374 A

c. Pengobatan


-169-

d. Jasa Pendampingan Penggunaan AlatLaboratorium

JEMS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PA"IAK SATUANTARIF

(Ruptah)

c. Pengobatan Tenaga Dalamper orang


d. Pengobatan Reproduksiper orang


e. Pengobatan Autisper orang


2. Tiket Museum

a. Umumper orang

per hari2.000,00

D. BALAI BESAR PENET,ITIAN PENGEMBANGANTANAMAN OBAT DAN OBAT TRADISIONALTAWANGMANGU


a. Mutu SimpliciaTanaman Obat

1) Kadar Air (Metode Toluol) per sgmpel 70.000,00

2l Susut Pengeringan per sampel 10.000,00

3) Kadar Abu (Total dan Tidak LarutAsam)

per sampel 50.000,00

4) Kadar Sari (Larut Air dan LarutEtanol)

5) Angka Cemaran Mikroba



b. Kadar Zat Aktif

c. Determinasi Tanaman


per spesres 15.000,00

SK No 008375 A

1) Alat


-I70-


(Ruptah)

1) Alat Maserasiper alat

per hari100.000,00

2) Alat Sokletasi 20 grper alat

per hari60.000,00

3) Alat Detilasiper alat

per hari50.000,00

e. SkrinningTanaman

Tes/Kandungan Kimia per golongankimia 25.000,00

f. Indeks Bias per sampel 25.000,00

2. Penyediaan Bibit Tanaman Obat per Jenis

a. Bibit Tanaman Semusim per bibit 5.000,00

b. Bibit Tanaman Keras Tinggi 15 cm per bibit 10.000,00

c Bibit Tanaman Keras Tinggi 30 cm per bibit 15.000,00

d. Bibit Tanaman Keras Tinggi 50 cm per bibit 25.000,00

3. Penyediaan Simplicia Tanaman Obat perJenis

a. Daun Saga (Abrus Precatoriusl per kg 60.000,00

b. Sambang Colok lAerua Sanguinolental per kg 45.000,00

c. Lengkuas (Alpinia Galangal per kg 50.000,00

d. Pule (Alstonia Scholans) per kg 40.000,00

e Pulasari (Alg xia Reinw ardtil per kg 70.000,00

f. Bayam Merah (Amaranthus Irenel per kg 30.000,00

g. Sambiloto (Andrographis Panianlatal per kg 35.000,00

SK No 008376 A

h) Sere


- t7t -


(Rupiah)

h. Sere (Andropogon Nardusl per kg 45.000,00

Seledri (Apium Graueolensl per kg 180.000,00

j. Daun Sembung (Blumea Balsamifera) per kg 35.000,00

k. Secang (Caesalpinia Sappanl

l. Teh (Camelia Sinensis)

per kg 55.000,00

per kg

per kg

87.500,00

m. Pepaya (Carica Papagal 20.000,00

n. Pegagan (Centella Asiatical per kg 60.000,00

o. Manis Jangan (Cinnamomum Burmant) per kg 50.000,00

p. Daun ller (Coleus Atropurpureusl per kg 50.000,00

q. Bangun-bangun (Coleus sp.) per kg 60 000,00

r. Temu Hitam (Curanma Aeruginosa) per kg 55.000,00

S Kunyit (Curcuma D omestica) per kg 80.000,00

t. Temu Mangga (Curcuma Mangga) per kg 55.000,00

u. Temulawak (Curanma Xanthorrhiza) per kg 60.000,00

v. Temu Putih (Curcuma Zedoaria) per kg 140.000,00

w Teki (Cgperus Rotundusl per kg 55.000,00

x. Daun Duduk (Desmodium Triquetruml per kg 80.000,00

y. Digitalis (Digitalis htrpurea) per kg 60.000,00

z. Ekinaceae (Echinacea Purpureal per kg 65.000,00

aa. Tapak Liman (Elephanthopus Scaber)

bb. Greges Otot (Equisetum Debilel

per kg 35.000,00

per kg 30.000,00

per kg 95.000,00cc. Cengkeh (Eugenia Aromaticuml

SK No OO8377 A

dd. Daun.Salam


-t72-


(Ruplahf

dd. Daun Salam (Eugenia Polganthal per kg 55.000,00

ee. Patikan Kebo (Euphorbia Hirtal per kg 40.000,00

ff. Pasak Bumi (Eurycoma Longifulial per kg 160.000,00

gg. Daun Lo (Ficus Glomeratal per kg 45.000,00

hh. Adas (Foeniculum Vulgarel per kg 55.000,00

ll. Daun Ungu (Graptophgllum Pictuml per kg 50.000,00

ij. Jati Belanda (Guazuma Umifulia) per kg 50.000,00

kk. Sambung Nyowo (Ggnura Procumbensl per kg 50.000,00

ll. Daun Dewa (Ggnura Pseudo-Chinal per kg 70.000,00

mm. Rumput Mutiara (Hedyotis Corymbosal per kg 50.000,00

nn. Rosela (Hibiscus Radiathusl per kg 50.000,00

oo. Alang-alan g (Imp erata Cglindrica) per kg 40.000,00

pp. Gandarusa (Justicia Gendrarusal per kg 30.000,00

qq. Kencur (Kaempfeia Galangal per kg 150.000,00

rr. Kunir Putih (Kaempfeia Rotundal per kg 95.000,00

ss. Buah Krangean (Litsea Cubebal per kg 112.000,00

tt. Kamilen(MatricariaChamomilal per kg 220.000,00

uu. Kayu Putih (Melaleuca Leucadendral per kg 40.000,00

per kg 40.000,00

ww. Bidara Upas lMerremia Mammosal per kg 45.000,00

xx. Kemuning (Murrag a Paniculatal per kg 50.000,00

yy. Kumis Kucing (Orthosiphon Stamineusl 40.000,00

SK No 008378 A

per kg

zz. Mentran


-t73-


(Ruprah)

zz. Meniran (Phg llanthus 1Viru n) per kg 50.000,00

aaa Purwoceng (Pimpinella Pruatj anl per kg 720.000,00

bbb. Sirih lHper Betlel per kg 50.000,00

ccc. Cabe Jawa (Piper Retrofractuml per kg 140.000,00

ddd. Daun Sendok (Plantago Major) per kg 45.000,00

eee. Jambu Biji (Psidium Guajaual per kg 25.000,00

fff. Klembak (Rheum OJficinalel per kg 108.000,00

ggg. Daun Katuk (Sauropus Androggnusl per kg 55.000,00

hhh. Benalu (Sanrrulla Purpureal per kg 50.000,00

iii. Tempuyung (Sonchus Aruensisl per kg 65.000,00

Ij. Kepel (Stelechocarpus Buraholl per kg 80.000,00

kkk. Stevia lSteuia Rebaudaina) per kg 45.000,00

lll. Keji Beling (Strobilanthus Cnspus) per kg 50.000,00

mrrm. Som Jawa (Talinum Paniculatuml per kg 100.000,00

nnn. Jombang (Taraxacum Olficinalel per kg 45.000,00

ooo. Timi (Thgmus Vulgaisl per kg 50.000,00

ppp. Brotowali (Tinospora Tuberculata) per kg 80.000,00

qqq. Valerian (VolerianOJficinalel per kg 140.000,00

rrr. Legundi (Vttex Trifolial per kg 65.000,00

sss. Jahe (Zingiber Olficinalel per kg 170.000,00

4" Produk Jamu dan Olahan

a. Minuman Instan Secangper pak

(5 sachet)20.000,00

SK No 008379 A

b. Minuman


-r74-


(Ruptah)

b. Minuman Instan Jahe Kencur Jerukper pak

(5 sachet)20.000,00

c Minuman Instan Jahe Wangiper pak

(5 sachet)20.000,00

d. Minuman Instan Bandrekper pak

(5 sachet)20.000,00

e. Minuman Beras Kencurper pak

(5 sachet)20.000,00

f. Minuman Kunyit Asemper pak

(5 sachet)20.000,00

g. Minuman Temulawakper pak

(5 sachet)20.000,00

h. Minuman Jahe Merahper pak

(5 sachet)20.000,00

i. Balsam Herbal per botol 7.500,00

j. Sabun Herbal per batang 10.000,00

k. Minyak Rol! On per botol 15.000,00

5. Penyediaan Hewan Percobaan

(Mencit/Tikus Putih)

a. Perusahaan per ekor 35.000,00

b. Peneliti dan Mahasiswa Strata 2/Strata 3 per ekor 25.000,00

c. Mahasiswa Strata 1 per ekor 15.000,00

6. Latihan Kerja

a. Diploma 3 dan Strata Iper orang

per hari10.000,00

SK No 008380 A

b. Strata 2


-175-


(Ruptah)


per hari12.000,00

7. Jasa Pelatihan Tanaman Obat Selama 3 Hari

a. Pelatihan Ekstraksi per orang 100.000,00

b. Pelatihan Analisis Mutu Tanaman Obat per orang 100.000,00

c. Pelatihan Budidaya per orang 100.000,00

d. Pelatihan Pasca Panen per orang 100.000,00

e. Pelatihan Pengolahan Produk TanamanObat


8. Wisata Ilmiah Tanaman Obat (Sinematograh,Museum Jamu, dan Kebun Tanaman Obat)

a. Siswaper orang


b. Mahasiswaper orang


c. Umumper orang


9. Pelayanan Laboratorium Penelitian danPengembangan Kesehatan

a. Pemeriksaan Glukosaper orang perpemeriksaan 8.000,00

b. Pemeriksaan Blood Urea Nitrogen (BUNI per orang perpemeriksaan 9.500,00

c. Pemeriksaan Bilintbin Direct per orang perpemeriksaan 8.500,00

d. Pemeriksaan Bilirubin Totalper orang perpemeriksaan 8.500,00

SK No 008381 A

e. Pemeriksaan


-t76-


(Rupiahf

e. Pemeriksaan Darah Rutinper orang perpemeriksaan 20.000,00

f. Pemeriksaan Kolesterol

g. Pemeriksaan Trigliserida



h. Pemeriksaan High Densitg Lipoprotein(HDL) Cholesterol


i. Pemeriksaan lorr Densitg Lipoprotein(LDLI Cholesterol


j. Pemeriksaan Asam Uratper orang perpemeriksaan 20.000,00

k. Pemeriksaan Ureumper orang perpemeriksaan 25.000,00

l. Pemeriksaan Kreatininper orang perpemeriksaan 25.000,00

m. Pemeriksaan Serum Glutamat OxaloaseticTransaminase (SGOT)


n. Pemeriksaan Serum Glutamat PyruuateTransaminase (SGPf)


o. Pemeriksaan HbsAgper orang perpemeriksaan 25.000,00

p. Pemeriksaan Uine Rutin per orang perpemeriksaan 20.000,00

q. Pemeriksaan Elektrokardiografi (EKG) per orang perpemeriksaan 30.000,00

r Pemeriksaan Haemoglobin (Hb)per orang perpemeriksaan 10.000,00

s. Pemeriksaan [.Ilfrosonographg (USq per orang perpemeriksaan 50.000,00

SK No 008382 A

10. Klinik...


-177-


(Rupiah)

10. Klinik Saintifikasi Jamu

a. Pendaftaranper orang


b. Paket Jamu per paket 30.000,00

11. Gedung Diklat dan Aula

a. Aula (kapasitas 250 orang) per hari 400.000,00

b. Kelas/Ruang Diskusi per hari 50.000,00

c. Penggunaan Kamarper kamar

per hari75.000,00

12. Paket Konsumsi untuk Diklatper orang

per hari185.000,00

E. BALAI BESAR PENELITIAN DANPENGEMBANGAN VEKTOR DAN RESERVOIRPENYAKIT SALATIGA

1. Pemeriksaan

a. Penyakit Menular Bersumber dari ParasitDarah Tepi (Malaria + Filariasis)


b. Bioteknologi terapan Polgmerase ChainReaction (PCR) dan Electroforesis


2. Penreriksaan Mikroskopik

a. Malaria per orang perpemeriksaan 15.000,00

b. Nyamuk (Anopheles sp.lper orang perpemeriksaan 10.000,00

c. Cacing per orang perpemeriksaan 75.000,00

SK No 008383 A

3. Penyediaan


-L78-

SATUANJENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PA"IAKTARIF

(Rupiah)


a. Nyamuk Suseptibel

1) Perusahaan per ekor 2.000,00

2) Peneliti dan Mahasiswa Strata 2/Strata 3

per ekor 750,00

3) Mahasiswa Strata 1 per ekor 350,00

b. Lalat



per ekor 750,00


c. Kecoa



per ekor 750,00


d. Mencit


2) Peneliti dan Mahasiswa Strata 2/

Strata 3per ekor 20.000,00

3) Mahasiswa Strata I per ekor 10.000,00

e. Tikus Putih



per ekor 25.000,00

SK No 008384 A

3) Mahasiswa


-t79-

JEMS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUANTARIF

(Ruptah)

3) Mahasiswa Strata 1 per ekor 15.000,00

f. Telur Nyamuk

1) Perusahaan per 100 butir 1.000,00


per 100 butir 750,00

3) Mahasiswa Strata 1 per 100 butir 500,00

g. Pinjal (Xenopsilla cheopisl


2) Peneliti dan Mahasiswa Strata 2/


3) Mahasiswa Strata I per ekor 2.500,00

h. Koleksi Preparat Malaria

1) Perusahaan per prbparat 17.500,00


per preparat 9.000,00

3) IVlahasiswa Strata 1 per preparat 4.500,00

i. Koleksi Preparat Filariasis

1) Perusahaan per preparat 25.000,00

2) Penelitr dan Mahasiswa Strata 2/

Strata 3per preparat

per preparat

15.000,00

3) Mahasiswa Strata 1 10.000,00

j. Spesimen Awetan

1) Tikus per ekor 75.000,00

per ekor 50.000,00

SK No 008385 A

2l Larva Nyamuk

3) Nyamuk.


-180-

TARIF

(RuptahfJEMS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN

3) Nyamuk per ekor 35.000,00

4) Pinjal per ekor 50.000,00

k. Kelenjar Ludah Nyamuk

1) Perusahaan per pasang 5.000,00


per pasang 3.000,00

3) Mahasiswa Strata 1 per pasang 2.000,00

4. Uji Insektisida

a. Insektisida untuk Program (Uji TingkatLaboratorium)

1) Bioassag Test

a) Sampel Koloni dari Laboratorium per pengujian 90.000,00

b) Sampel Lapangan per pengujian 130.000,00

2l Susceptibilitg Test

a) Sampel Koloni dari Laboratorium per penguJlan 125.000,00

b) Sampel Lapangan per pengujian 175.000,00

b. Insektisida untuk Program (Uji TingkatPerumahan)

1) Bioassag Test (IRS)/Kelambu

a) Sampel Koloni dari Laboratoriumper pengujian

per spesies125.000,00

b) Sampel Lapanganper penguJran


SK No 008386 A

2l Bioassag


-181 -


(Rupiah)

2) Bioassag Test (Fogginglper pengujian


3) Bioassag Test (ULV)per pengujian


c. Insektisida Rumah Tangga (Laboratorium)

1) Uji Obat Nyamuk Bakar (GlassCamber dan .&f Gradg Chamber)

per penguJranper 2 spesies

90.000,00

2) Uji Obat Nyamuk Aerosol (GlassComber dan Ht Gradg Chamber)

3) Uji Obat Nyamuk MatsperliquidVaporizer (Lapangan)

per penguJlanper 2 spesies

90.000,00

per pengujianper 2 spesies

130.000,00

4) Uji Obat Nyamuk Repellent(Laboratorium)

per pengujian


d. Pengujian Biolarvasida (BacillusThuinginensis H-14)

1) Isolat agar miring per isolat 20.000,00

2) Isolat cawan petri per isolat 35.000,00

5. Jasa Pelatihan

a. Latihan Kerja

1) Diploma 3 dan Strata 1

per orang

per hari10.000,00

2l Strata 2 dan Strata 3per orang

per hari12.000,00

SK No 008387 A

b. Wisata


-182-

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAT{ PAJAK SATUANTARIF

(Rupiah)

b. Wisata Ilmiah PenelitianPengembangan Kesehatan

dan

1) Pelatihan Entomologi dan ParasitologiMalaria

a) Mahasiswaper orang

per hari100.000,00

b) Instansi/Umumper orang

per hari

per orang

per hari

450.000,00

2) Pelatihan Sistem Informasi Geografi 175.000,00

3) Wisata Ilmiah Dunia Vektor danReservoir Penyakit

per orang 2.000,00

6. Jasa Penggunaan Sarana dan Prasarana

a. Aula (kapasitas 50 orang) per hari 175.000,00

b. Penggunaan Kamar

1) WPper kamar

per hari200.000,00

2) Standar

7. Tanaman berinsektisida

per kamar

per hari40.000,00

per pot 15.000,00

8. Penreriksaan Polgmerase Chain Rea<'tion(PCR)



per sa.mpel

per plate

200.000,00

11. Pemeriksaan Pakandengan Metode ELISA

Darah/ Sprorozoit 750.000,00

9. Pemeriksaart Reuerse TransciptionPolgmerase Chain Reaction (Rf - PCR)

10. Isolasi DNA

SK No 008388 A

12. Pemeriksaan


- 183-


(Rupiah)

12. Pemeriksaan Microscopic Agglutination Test(MAT)


1 3. Penguj ian Bioassay B acillus Thuringinensis fUlangan / Spesies / Dosis

a. Peneliti dan Mahasiswa Strata 2/Strata 3

per ulangan

per spesies

per dosis

20.000,00

b. Mahasiswa Strata 1

per ulangan

per spesies

per dosis

10.000,00

F. BALAI PENELITIAN DAN PENGEMBANGANPENGENDALIAN PENYAKIT BERSUMBERBINATANG DONGGALA

1. Pemeriksaan

a. Penyakit Menular Bersumber

1) Parasit Usus (Langsung, Kato,Sedimen, dan Pengapungan)


2) Parasit Darah Tepi (Malaria + Filaria)per orang perpemeriksaan


250.000,00

3) Schistosomiasis (Kato) 20.000,00

b. Bioteknologi Terapan Polgmerace ChainReaction (PCR) dan Elektoforesis


c. Mikroskopik

1) Malariaper orang perpemeriksaan 15.000,00

2) Filariasisper orang perpemeriksaan 5.000,00

3) Identifikasi Spesies Nyamuk Aedes per ekor 3.000,00

SK No 008389 A

4) Nyamuk


-184-

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI{AN PA"IAK

2) Tikus Putih

20.000,00

SATUANTARIF

(Rupiah)

4) Nyamuk (Anopheles, Culex, Armigeres,dan Mansonia)

per ekor 10.000,00

5) Pembedahan Nyamuk (Kepala,Thoraks, dan Abdomen)

per ekor perpembedahan 5.000,00

6) Cacing (Telur, Larva, dan Mikrofilaria)per slide

perpemeriksaan

75.000,00

2. Penelitian dan Pengembangan

a. Penyediaan Bibit Tanaman Obat per bibit 7.000,00

b. Tanaman Obat per tanaman 30.000,00

c. Penyediaan Simplicia Tanaman Obat

1) Daun per kg 75.000,00

2) Batang per kg 75.000,00

3) Akar per kg 100.000,00

4) Herba per kg 75.000,00

5) Rimpang per kg 75.000,00

6) Buah per kg 100.000,00

d. Penyediaan Hewan Percobaan

1) Mencit

a) Perusahaan per ekor 20.000,00

b) Peneliti dan Mahasiswa Strata 2/Strata 3

per ekor 15.000,00

c) Mahasiswa Strata I per ekor 10.000,00

per ekor

SK No 008390 A

a) Perusahaan

b) Peneliti


-185-


(Rupiah)


per ekor 15.000,00

c) Mahasiswa Strata 1 per ekor 10.000,00

3) Nyamuk Aedes dan Culex

a) Perusahaan per ekor 2.750,OO


per ekor 750,00

c) Mahasiswa Strata 1 per ekor 350,00

4) Nyamuk Anopheles

a) Perusahaan per ekor 2.750,OO


per ekor 750,00


5) Telur Nyamuk

a) Perusahaan per 100 butir 1.000,00



c) Mahasrswa Strata 1 per 100 butir 500,00

6) Telur Cacing Schistosomiasis

a) Perusahaan per slide 200.000,00


per slide 20.000,00

c) Mahasiswa Strata 1 per slide 10.000,00

7) Telur Cacing lntestinal (Trichuis,Hookttorm, dan Ascaris Duodenale)


SK No 008391 A

a) Perusahaan

b) Peneliti


- 186-



SATUANTARIF

(Ruptah|


c) Mahasiswa Strata 1 per preparat 2.000,00

8) Koleksi Preparat Malaria

per preparata) Perusahaan 10.000,00



c) Mahasiswa Strata 1 per preparat 2.500,00

9) Koleksi Preparat Filariasis

a) Perusahaan per preparat 30.000,00



c) Mahasiswa Strata I per preparat 10.000,00

i0) Spesimen Awetan OncomelaniaHupensis Linduensis

per ekor 3.000,00

e. Pengujian Insektisida dengan MetodeBioassag Test

1) di Laboratoi:ium per pengujian 75.000,00

f. Laboratorium Manajemen Data

1) PengolahanUnivariat

dan Analisis Data per set data 100.000,00

2) Pengolahan dan Analisis Data Bivariat per set data 250.000,00

3) PengolahanMultivariabel

dan Analisis Data per set data 500.000,00

SK No 00839? A

3. Jasa


-t87-


(Ruptahf

3. Jasa Pelatihan

a Latihan Kerja

1) Diploma 3 dan Strata Iper orang

per hari10.000,00

2l Strata 2 dan Strata 3per orang

per hari12.000,00

b. Pengolahan Data per orang 100.000,00

c. Isolasi DNA per orang 250.000,00

4. Jasa Penggunaan Sarana dan Prasarana

a. Auditorium per hari 300.000,00

b. Aula per hari 200.000,00

c. Penggunaan Kamar

1) ACper kamar

per hari150.000,00

2l NonACper kamar

per hari120.000,00

G. BALAI PENELITIAN DAN PENGEMBANGANPENGENDALIAN PENYAKIT BERSUMBERBINATANG TANAH BUMBU

1. Penyediaan Hewan Percobaan Telur Nyamuk

a. Perusahaan per 100 butir 1.000,00

b. Peneliti dan Mahasiswa Strata 2/Strata 3 per 100 butir 750,00

c. Mahasiswa Strata 1 per 100 butir 500,00

SK No 008393 A

2. Jasa


-188-

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI{AN PA"IAK SATUANTARIF'

(Ruptah)

2. Jasa Pelatihan

a. Diploma 3 dan Strata Iper orang

per hari10.000,00


per hari12.000,00

c. Pelatihan Entomologi dan ParasitologiMalaria

per orang

per hari50.0o0,00

H. BALAI PENELITIAN DAN PENGEMBANGANPENGENDALIAN. PENYAKIT BERSUMBERBINATANG BANJARNEGARA


a. Penyediaan Hewan Coba

1) Tikus Putih


15.000,00b) Peneliti dan Mahasiswa Strata 2/Strata 3

per ekor

per ekorc) Mahasiswa Strata 1 10.000,00

2) Nyamuk



per ekor 500,00


3) Telur Nyamuk


per 100 br:tir 750,00b) Peneliti dan Mahasiswa Strata 2/Strata 3

SK No 008394 A

c) Mahasiswa

PRESIDENREFUBLIK TNDONESIA

-189-


(Rupiah)

c) Mahasiswa Strata 1 per 100 butir 500,00

4l Pinjat (Xenopsilla cheopisl



per ekor 5.000,00

c) Mahasiswa Strata 1 per ekor 2.500,00

b. Spesimen/Awetan

i) Tikus per ekor 30.000,00

2) Larva Nyamuk per ekor 25.000,00

3) Nyamuk per ekor 25.000,00

4) Pinjal per ekor 25.000,00

2. Jasa Pelatihan

a. Penelitian dan Pengembangan Kesehatan

1) Paket A (Pemula selama 5 hari)per orang

per hari15.000,00

2l Paket B (Analisis selama 5 hAri)per orang

per hari20.000,00

3) Paket C (Analisis Lanjut selama 5hari)

per orang

per hari25.000,00

b. Latihan Kerja

1) Strata 2 dan Strata 3per orang

per hari12.000,00


per orang

per hari10.000,00

SK No 008395 A

c. Wisata


- 190-

SATUANJENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PA"IAKTARIF

(Ruptah)

c. Wisata llmiah Penelitian danPengembangan Kesehatan untukPeningkatan Kapasitas Sumber DayaManusia (SDM)

1) Entomologi dan Parasitologi Malaria per orang 50.000,00

2l Sistem Informasi Geografi (GIS) per orang 100.000,00

3) Dinamika Penularan per orang 50.000,00

4) Vektor Kontrol per orang 50.000,00

d. Wisata llmiah Dunia Vektor dan ReservoirPenyakit

per orang 2.000,00

3. Jasa Penggunaan Sarana dan Prasaranasesuai dengan Tugas dan Fungsi

a. Gedung Multimedia (kapasitas 100 orang) per hari 200.000,00

b. Ruang Kelas (kapasitas 40 orang) per hari 100.000,00

I. BALAI PENELITIANGANGGUAN AKIBATMAGELANG

DAN PENGEMBANGANKEKURANGAN IODIUM

1. Pemeriksaan

a. Darah

1) Kadar Thgroid Stimulating Hormon(rsH) per analisis 100.000,00

2) Kadar Tiroksin Bebas (FT4) per analisis 100.000,00

b. Kadar Yodium dalarn Uine per analisis 30.000,00

c. Kadar Yodium dalam Garam per analisis 20.000,00

d. Kaclar Yodium dalam Makanan per analisis 50.000,00

SK No 008396 A

2. Jasa


-191 -


(Ruptah)

2. Jasa Pelatihan

a. Penelitian dan Pengembangan Kesehatan

1) Paket Pemula selama 5 hariper orang

per hari15.000,00

2) Paket Analisis selama 5 hariper orang

per hari20.000,00

b. Latihan Kerja


per orang

per hari10.000,00

2) Strata 2 dan Strata 3per orang

per harii2.000,00

J LOKA PENELITIAN DAN PENGEMBANGANPENGENDALIAN PENYAKIT BERSUMBERBINATANG CIAMIS


a. Uji Obat Nyamuk Repellenf (Laboratorium) per penguJlan 75.000,00

b. Uji Larvasida per pengujian 75.000,00

c. Bioassag Test Skala Laboratorium per pengujian 75.000,00

d. Penyediaan Hewan Coba Nyamuk

1) Telur


b) Peneliti dan Mahasiswa Strata 2/

Strata 3

per 100 butir750,00


SK No 008397 A

c) Mahasiswa Strata 1

2l Larva


-t92-

SATUANJENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AI{ PAJAK

2) Lanta

TARIF

(Rupiah)



Strata 3per ekor 750,00

c) Mahasrswa Strata 1 per ekor 500,00

3) itlyamuk





2. Jasa Pelatihan

a. Pelatihan Entomologi dan ParasitologiMalaria

per orang

per hari50.000,00

b. Pendampingan Proposal dan Penelitiandan Pengembangan Kesehatan

per orang

per hari25.000,00

c. Tiket Masuk Gedung Sinema

1) Sisrva

2l Mahasiswa

per orang

per hari

per orang

per hari

3.000,00

4.000,00

3) Umumper orang

per hari5.000,00

d. Pakdt Pelatihanlrlfunnation System

dengan Geographic per orang

per hari100.000,00

SK No 008398 A

3. Jasa..


-193-


(Rupiah)

3. Jasa Penggunaan Sarana dan PrasaranaSesuai dengan Tugas dan Fungsi

a. Auditorium per hari 225.000,00

b. Kamarper orang

per hari25.000,00

c. Asrama Pegawaiper orang

per bulan100.000,00

K. LOKA PENELITIAN DAN PENGEMBANGANPENGENDALIAN PENYAKIT BERSUMBERBINATANG BATURAJA


a. Nyamuk


2) Peneliti dan Mahasiswa Strata 2/Strata 3 per ekor 500,00


b. Telur nyamuk

1) Perusahaan per 100 butir 1.000,00

2) Peneliti dan Mahasiswa Strata 2/Strata 3 per 1OO butir 750,00

3) Mahasiswa Strata 1 per 100 butir 500,00

2. Jasa Pelatihan PenelitianPengembangan Kesehatan

dan

a. Paket Pemula selama 5 hariper orang

per hari15.000,00

b. Paket Analisis selama 5 hariper orang

per hari20.000,00

SK No 008399 A

c. Paket


-194-


(Rupiahf

c. Paket Analisis Lanjut selama 5 hariper orang

per hari25.000,00

3. Jasa Penggunaan Sarana dan Prasaranasesuai Tugas dan Fungsi

a. Ruang Aula (kapasitas 80 orang) per hari 150.000,00

b. Ruang Sidang (kapasitas 40 orang)

c. Ruang Diskusi (kapasitas 25 orang)

per hari 100.000,00

per hari 50.000,00

d. Kamarper kamar

per hari35.000,00

VII. BADAN PENGEMBANGAN DAI{ PEMBERDAYAANSUMBER DAYA MANUSIA (BPPSDM) KESEHATAN

A. SEKRETARIAT KONSIL TENAGA KESEHATANINDONESIA

1. Penerbitan Surat TandaKartu Tanda RegistrasiKesehatan

Registrasi danBagi Tenaga


2. Penerbitan Ulang/Duplikat

a. Surat Tanda Registrasi per lembar 50.000,00

b. Salinan Surat Tarrda Registrasi per lembar 15.000,00

c. Kartu Tanda Registrasi per kartu 25.000,00

3. Penerbitan Surat Rekomendasi (Letter ofGood Standing) untuk Belajar /Praktek diLuar Negeri

a. Regional ASEAN dan Australia per surat 400.000,00

b. Regional ,\sia Timur, Asia Selatan, danTimur Tengah

per surat 500.000,00

c. Regional Eropa dan Afrika per surat 800.000,00

SK No 008400 A

d. Regional


-195-

JEMS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PA.'AK SATUANTARIF

(Ruptah)

d. Regional Amerika Utara dan AmerikaSelatan

per surat 1.000.000,00

4. Penerbitan Surat Tanda Registrasi Apoteker(STRA)


B. PUSAT PELATIHAN SUMBER DAYA MANUSIAKESEHATAN

1. Jasa Layanan Assessment Center danPsikometri

a. Assessment Center Eselon 1 dan Eselon 2 per peserta 8.000.000,00

b. Assessment Center Eselon 3 per peserta 5.000.000,00

c. Assessment Center Eselon 4 per peserta 4.400.000,00

d. Psikotes dan Wawancara LaporanPanjang

per peserta 1.100.000,00

e. Psikotes dan Wawancara Laporan Pendek per peserta 950.000,00

f. Psikotes Laporan Panjang per peserta 700.000,00

g. Psikotes Laporan Pendek per peserta 550.000,00

h. Psikotes Laporan Ranking per peserta 400.000,00

i. Konseling Feedback Hasil PenilaianKompetensi/ Potensi

per peserta 600.000,00

2. Akreditasi Pelatihan per paket 2.200.000,00

3. Sertifikat Pelatihan Penyelenggara di luarKementerian Kesehatan

per orang perpeserta

40.000,00

C. POLITEKNIKKESEHATAN

1. Jasa Pendidikan Tenaga Kesehatan padaRegional I

a. Seleksi Penerimaan Mahasisrva Baru

1) Jenjang Pendidikan Tinggi (JPI)(lebih dari 1 pilihan)


SK No 008401 A

2) Jenjang


-196-

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI{AN PA"IAK SATUANTARI}.

(Ruptah)

i00.000,00per orang2l Jenjang Pendidikan Tinggi (JPT)

(1 pilihan)

b. Sumbangan Penyelenggaraan Pendidikan(SPP) untuk Mahasiswa dengan NIMsampai dengan Tahun Akademik2Ot7l2Ot8

per mah?.siswaper semester

2.700.000,001) Program Studi Diploma 3Keperawatan

2.700.000,002l Program Studi Diploma 3 Kebidanan per mahasiswaper semester

3) Program Studi Diploma 3 AnalisKesehatan

per mahasiswaper semester

2.700.000,00


2.100.000,00


2.100.000,00

4) Program Studi Diploma 3 Farmasi

5) Program Studi Diploma 3 KesehatanLingkungan


2.100.000,006) Program Studi Diploma 3 Gizi

7l Program Studi Dipl<.rma 3 Fisioterapi per mahasiswaper semester

2.100.000,00

8) Program StudiKeperawatan Gigi

Diploma 3 per mahasiswaper semester

2.400.000,00

9) Program Studi Diploma 3 TeknikRadiodiagnostik dan Radioterapi


2.400.000,00


2.100.000,001O) Program Studi Diploma 3 TeknikElektromedik

11) Program Studi Diploma 3 AnalisaFarmasi dan Makanan


2.100.000,00

12) Program Studi Diploma 3 Teknik Gigi per mahasiswaper semester

2.100.000,00

SK No 008402 A

13) Program..


-r97-


(Ruptah)

13) Program Studi Diploma 3 OkupasiTerapi


2.100.000,00

14) Program Studi Diploma 3 OrtotikProstetrk


2.400.000,00

15) Program Studi Diploma 3 TerapiWicara


2.100.000,00

16)Program Studi Diploma 3 Akupuntur per mahasiswaper semester

2.100.000,00

17) Program Studi Diploma 3 Jamu per mahasiswaper semester

2.100.000,00

18) Program Studi Diploma 3 RekamMedis dan Informasi Kesehatan


2.400.000,00

19) Program Studi Diploma 4 TeknikElektromedik


3.000.000,00



3.000.000,00

21) Program Studi Diploma 4 Fisioterapi per mahasiswaper semester

3.000.000,00

22lProgram StudiKeperawatan


3.000.000,00

23) Program Studi Diploma 4 Kebidanan per mahasiswaper semester

3.300.000,00



Diploma 4


3.000.000,00


3.000.000,00

26)Program Studi Diploma 4 AnalisKesehatan

per mahasiswaper semest_qr

3.000.000,00

271Prograrn Studi Diploma 4 Gizi per mahasiswaper semester

3.000.000,00

SK No 008403 A

28) Program


- 198-


(Ruptah)



3.000 000,00

29) Program Studi Diploma 4 OrtotikProstetik


3.000.000,00



3.000.000,00

31) Program Studi Diploma 4 PromosiKesehatan


3.000.000,00

32) Program Studi Diploma 4 Akupuntur per mahasiswaper semester

3.000.000,00

33)Program Studi Diploma 4 Jamu per mahasiswaper semester

3.000.000,00

34) Program Studi DiplomaKeperawatan Anaestesi

4 per mahasiswaper semester

3.000.000,00

35) Program Studi Diploma 3 UnggulanBertaraf Internasional


5.400.000,00

c. Penerimaan Lain untuk Mahasiswadengan NIM sampai dengan TahunAkademik 2Ol7l2Ol8

1) Wisuda per mahasiswa 1.000.000,00

2l Jasa Penggunaan Asrama yangterkait dengan tugas dan fungsi

al 2 sampai dengan 4 orang perkama.r

per orang perbulan

100.000,00

b) 5 sarnpai dengan 8 orang perkamar

per orang perbulan

60.000,00

c) lebih dari 8 orang per kamar per orang perbulan

30.000,00

3) Iuran Keanggotaan Perpustakaan per mahasiswaper tahun

50.000,00

SK No 008404 A

4) Jasa


-t99-


(Rupiah)

4l Jasa Penggunaan Internetper mahasiswa

per tahun50.000,00

5) Jaket Almamater per mahasiswa 150.000,00

6) Penggantian Biaya Cetak Blankoljaza}r

per mahasiswaper lembar

8.000,00

7l Penatausahaan ljazah per mahasiswa 20.000,00

8) Ujian Akhir Program

9) Praktek Kerja Lapangantermasuk TransportasiAkomodasi)

(tidakdan

per mahasiswa 750.000,00

per mahasiswa 350.000,00

1 O) Registrasi/ Her-registrasi per mahasiswaper semester

100.000,00

11) Cuti Akademik per mahasiswaper semester

300.000,00

12) Matrikulasi Khusus Diploma 4Keperawatan Anastesi

per mahasiswaper paket

1.350.000,00

13) Semester Pendek per SKS 300.000,00

14) Uang Makan Mahasiswa di Asrama per mahasiswaper bulan

450.000,00

15) Bimbingan Remedial Uji Kompetensi per paket

per mahasiswa

300.000,00

d. Sumbangan Penl-elenggaraan Pendidikan(SPP) untuk Mahasiswa dengan NIMmulai Tahun Akademik 2Ol8l2ol9

1) Program Studi Diploma 3Keperawatan


4.300.ooo,oo


4.400.000,00



4.100.000,00

SK No 008405 A

4) Program


-200-


(Rupiah)

4l Program Studi Diploma 3 Farmasi per mahasiswaper semester

3.500.000,00



3.400.000,00

6) Program Studi Diploma 3 Gizi per mahasiswaper semester

3.400.000,00

7l Program Studi Diploma 3 Fisioterapr per mahasiswaper semester

3.600.000,00



3.700.000,00



4.100.000,00



3.600.000,00

11) Program Studi Diplorna 3 AnalisaFarmasi dan Makanan


3.600.000,00

12) Program Studi Diploma 3 Tekrrik Gigi per mahasiswaper semester

3.600.000,00



3.600.000,00



3.900.000,00


16) Program Studi Diploma.S Akupuntur


3.600.000,00


3.600.000,00

1-l) Program Studi Diploma 3 Jamu per mahasiswaper semester


3.600.000,00


3.700.000,00

SK No 008406 A

19) Program


-20r-

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AN PAJAK SATUANTA,RIF

(Rupiahf



4.000.000,00

20) Program Studi Diploma 4 TeknikRadiodiagnostrk dan Radioterapi


4.100.000,00


4.000.000,00



4.000.000,00


4.400.000,00

24)Program Studi Diploma 4 KesehatanLingkungan


4.000.000,00



4.000.000,00



4.000.000,00


4.000.000,00



4.000.000,00


per mahasrswaper semester

4.000.000,00




4.000.000,00


4.000.000,00

32) Program Studi Diploma 4 Akupuntur

33) Program Studi Diploma 4 Jamu


4.000.000,00


4.000.000,00

SK No 008407 A

34) Program


-202-

4

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI{AIY PA"IAK

34) Program Studi DiplomaKeperawatan Anastesi

37) Program Studi Profesi

SATUANTARIF

(Ruptah)


4.100.000,00



7.100.000,00



3.500.000,00


6.100.000,00



4.300.000,00

e Penerimaan Lain untuk Umum danMaha.siswa dengan NIM mulai TahunAkademik 2Ol8l2Ol9

1) Matrikulasi (Diploma 3 dan Diploma4l


400.000,00

2) Jasa Penggunaan Asrama yangterkait dengan Tugas dan Fungsi

a) 2 sampai dengan 4 orang perkamar

per orangper bulan

100.000,00

b) 5 sampai dengan 8 orang perkamar

per orangper bulan

60.000,00

c) lebih dari 8 orang per kamar per orangper bulan

30.000,00

3) Jasa Penggunaan Ruang per Kelasyang terkait dengan Tugas danFungsi

per 8 jam 150.000,00

4l Jasa Penggunaan Aula yangterkait dengan Tugas dan Fungsi

a) Aula dengan AC per 8 jam 2.0O0.000,00

b) Aula tanpa AC per 8 jam 750.000,00

SK No 008408 A

5) Jasa


-203-


(Rupiah)

5) Jasa Penggunaanuntuk Umum

Laboratorium per orangper 8 jam

15.000,00


300.000,00

7) Semester Pendek per mahasiswaper SKS 300.000,00


600.000,00

9) Bimbingan Remedial Uji Kompetensi per paketper mahasiswa

300.000,00

2. Jasa Pendidikan Tenaga Kesehatan padaRegional II

a. Seleksi Penerimaan Mahasiswa Baru

1) Jenjang Pendidikan Tinggi (JPT)(lebih dari 1 pilihan)


2l Jenjang Pendidikan Tinggi (JPI) (1pilihan)


b. Sumbangan Penyelenggaraan Pendidikan(SPP) untuk Mahasiswa dengan NIMsampai dengan Tahun Akademik2Or7l2Ot8

1) Program StudiKeperawatan

Diploma :r per mahasiswaper semester

1.500.000,00

2) Program Studi Diploma 3 Kebidanan per mahasiswaper sernester

1.500.000,00



1.200.o00,00

4) Program Studi Diploma 3 Farmasi per mahasrswaper semester

1.200.000,00

5) Program Studi Diploma 3 KesetratanLingkungan


1.200.000,00

SK No 008409 A

6) Program


-204-

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAIT PA"'AK SATUANTARIF

(Rupiahf

b) Program Studi Diploma 3 Gizi per mahasiswaper semester

1.200.000,00


1.200.000,00



1.200.000,00



1.650.000,00

10) Program Studi Diploma 3 Teknik. Elektromedik


1.500.000,00




1.500.000,00

12) Program Studi Diploma 3 Teknik Gigi 1.500.000,00



1.500.000,00



1.800.000,00



1.500.000,00

16)Program Studi Diploma 3 Akupuntur per mahasiswaper semester

1.500.000,00


per mahasis.vaper semester

2.550.000,00



2.550.000,00


2.100.000,00



2.550.000,00

SK No008410 A

21) Program


(Rupiah)


3.000.000,00

22lProgram Studi Diploma 4 KesehatanLingkungan


2.100.000,00



2.100.000,00

241Program Studi Diploma 4 AnalisKesehatan

25)Program Studi Diploma 4 Gizi


2.100.000,00




2.100.000,00

27) Prograrn Studi Diploma 4 OrtotikProstetik

per mahasiswaper semester.

2.100.000,00



2.100.000,00



2.100.000,00

30) Program Studi Diploma 3 UnggulanBertaraf lnternasional


2.850.000,00

c. Penerimaan Lain untuk Mahasiswadengan NIM sampai dengan TahunAkademik 2Ol7l2ol8

1) Wisuda per mahasiswa 500.000,00



per orang

per bulan

100.000,00


per orang

per bulan

60.000,00

FRES IDENREPUBLIK TNDONESIA

-205-

2.100.000,00

SK No008411 A

c) lebih


-206-


(Rupiah)

c) lebih dari 8 orang per kamar

per orang

per bulan

30.000,00


30.000,00

4) Jasa Penggunaan Internet per mahasiswaper tahun

36.000,00

5) Ujian Akhir Program (UAP) per mahasiswa 750.000,00

6) Praktek Kerja Lapangan (PKL) per mahasiswaper PKL

6.000.000,00

7) Penatausahaan ljazah per mahasiswa 20.000,00


300.000,00



450.000,00

11) Bimbingan Remedial Uji Kompetensi per paket permahasiswa

300.000,00

d. Sumbangan Penyelenggaraan Pendidikan(SPP) untuk Mahasiswa dengan NIMmulai Tahun Akademik 2Ol8l2Ol9



3.200.000,00


3.200.000,00

3) Progran, Studi Drploma 3 AnalisKesehatan

per mahasiswaper sernester

2.900.000,00


2.900.000,00

2.900.000,005) Program Studi Diploma 3 KesehatanLingkungan


SK No008412 A

6) Program


-207 -


(Rupiahf


2.900.000,00

7l Program Studi Diploma 3 Fisioterapi per mahasiswaper semester

2.900.000,00



2.900 000,00



3.300.000,00



3.200.000,00



3.200.000,00


3.200.000,00

13) Prograrn Studi Diploma 3 OkupasiTerapi


3.200.000,00




3.500.000,00


3.200.000,00


3.200.000,00



3.800.000,00



3.800.000,00


3.400.000,00


per matrasiswaper semester

3.800.000,00

19) Program Studi Diploma 4 Fisioterapi

SK No008413 A

21) Program


-208-


(Ruptah)


4.300.000,00

221Program Studi Diploma 4 KesehatanLingkungan


3.400.000,00



3.400.00o,00

241Program Studi Diploma 4 AnalisKesehatan


3.400.000,00


3.400.000,00



3.400.000,00

271Prograrn Studi Diploma 4 OrtotikProstetik


3.400.000,00

28)Program Studi Diploma 4 TerapiWicara


3.400.000,00



3.400.000,00



4.900.000,00



3.200.000,00

32)Program Studi Diploma 4 Farmasi



3.100.000,00


3.400.000,00


3.400.000,00


3.400.000,00

SK No008414 A

36) Program

PRES IDENREPUBLIK INDONESIA.

-209-


36) Program Studi Profesi

SATUANTARIF

(Ruptah)


6.600.000,00

37)Program Studi Diploma 4 RekamMedis dan Informasi Kesehatan


3.100.000,00



2.900.000,00

e Penerimaan Lain untuk Umum danMahasiswa dengan NIM mulai TahunAkademik 2Ol8l2Ol9

1) Matrikulasi (Diploma 3 dan Diploma4l


400.000,00

2l Jasa Penggunaan Asrama yangterkait dengan Tugas dan Fungsi


per orang

per bulan

100.000,00


per orang

per bulan

60.000,00

c) lebih dari 4 orang per kamar

per orang

per bulan

30.000,00

3) Jasa Penggunaan Ruang/Kelas per 8 jam 25.000,00

4l Jasa Penggunaan Aula yang terkaitdengan Tugas dan Fungsi

a) Jasa penggunaan Aula ber AC

(1) Kapasitas sampai dengan 300orang

per 8 jam 1.500.000,00

(2) Kapasitas di atas 300 orang per 8 jam 3.000.000,00

SK No008415 A

b) Jasa


-2to-


(Ruptah)

b) Jasa Penggunaan Aula Tidak BerAC

(1) Kapasitas sampai dengan 300orang

per 8 jam 750.000,00

(2) Kapasitas di atas 300 orang per 8 jam 1.500.000,00

5) Jasa Penggunaan Laboratoriumuntuk Umum

per orang

per 8 jam

7.500,00

6) Jasa Klinik Kesehatan untuk Umum per orang

per kunjungan

15.000,00

7l Cuti Akademik per mahasiswaper semester

300.000,00



600.000,00


per mahasiswa

300.000,00

3. Jasa Pendidikan Tenaga Kesehatan padaRegional III




2l Jenjang Pendidikan Tinggi (JPT) (1pilihan)


b. Sumbangan Penyelenggaraan Pendidikan(SPP) untuk Mahasiswa dengan NIMsampai dengan Tahun Akademik2Ot7l2Or8



i.800.000,00

SK No008416 A

2) Program

PRESIDENREFUBLIK INDONESIA

-2tt-

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AI{ PA"IAK

1.200.000,00

SATUANTARIF

(Ruplahf


2.100.000,00


per mahasisu,aper semester

1.800.000,00

4) Program Studi Diploma 3 Farmasiper mahasiswaper semester

1.500.000,00



1.500.000,00


1.500.000,00


1.200.000,00

8) Program Studi Diploma 3Keperawatan Gigi


1.500.000,00



1.200.000,00

10)Program Studi Diploma 3 TeknikElektromedik


1.200.000,00



1.200.000,00

12) Program Studi Diploma 3 Teknik Gigi per mahasiswaper semester.

1.200.000,00



141 Program Studi Diploma 3 OrtotikProstetik


1.200.000,00

1.200.000,0015) Program Studi Diploma 3 TerapiWicara



1.200.000,00

SK No OO8417 A

16) Program Studi Diploma 3 Akupuntur

17) Program

I


-212-


2.400.000,00


(Rupiah)



1.800.000,00

18) Program Studi Diploma 4 'leknikRadiodragnostik dan Radioterapi


1.800.000,00


1.800.000,00



2.400.000,00


22) Prograrn Studi Diploma 4 KesehatanLingkungan


1.800.000,00

23) Progra.m StudiKepera.aratan Gigi


1.800.000,00

24lProgram Studi Diploma 4 AnalisKesehatan


1.800.000,00


1.800.000,00



1.800.000,00

27) Program Studi Diploma 4 OrtotikProstetrk


1.800.000,00


per mahasiswaper s-ernester

1.800.000,00

29)Program Studi Diploma 4 PromosiKesehatan


1.800.000,00


2.100.000,00

SK No008418 A

c. Penerimaan


-2t3-


(Rupiah)

c. Penerimaan Lain untuk Mahasiswadengan NIM sampai dengan TahunAkademik 2Ol7l2Ol8

i) Wisuda per mahasiswa 650.000,00



per orang

per bulan

50.000,00

b) 5 sampai dengan B orang perkamar

per orang

per bulan

30.000,00

c) lebih dari 8 orang per kamar per orang

per bulan

20.000,00

3) luran Keanggotaan Perpustakaan per mahasiswaper tahun

30.000,00

4) Jasa Penggunaan Internet per mahasiswaper tahun

30.000,00

5) Penggantian Biaya Cetak Blankoljazah

per mahasiswaper lembar

20.000,00

6) Penatausahaan ljaza}r per mahasiswa 20.000,00

7l Ujian Akhir Program (UAP) per mahasiswa 750.000,00

B) Cuti Akademik per mahasiswaper semester



450.000,00


per mahasiswa

300.000,00

300.000,00

SK No008419 A

d. Sumbangan..


-214-


(Rupiah)

d. Sumbangan Penyelenggaraan

Pendidikan (SPP) untuk Mahasiswadengan NIM mulai Tahun Akademik2Ot8l2Or9



2.700.000,00

2l Program Studi Diploma 3 Kebidanan per mahasiswaper semester

3.000.000,00



2.700.000,00


2.400.000,00



2.400.000,00


2.400.000,00


2.100.000,00



2.400.000,00



2.100.000,00



2.100.000,00

11) Program Studi Diploma 3 Analisa.Farmasi dan Makanan


2.100.000,00


2.100.000,00


pbr mahasiswaper semester

2.100.000,00

SK No 008420 A

14) Program


-275-



(Rupiahf

14)Program Studi Diploma 3 OrtotikProstetik


2.100.000,00



2.100.000,00

16) Program Studi Diploma 3 Akupuntur per mahasiswaper semester 2.100.000,00

17)Program Studi Drploma 4 TeknikElektromedik

per mahasiswaper semester 2,600,000,00


per mahasiswaper semester 2,600,000 ,00

19) Program Studi Diploma 4 Fisioterapi per mahasiswaper semester 2,600,000,00


Diploma 4 per mahasrswaper semester

3.200.000,00

21) Program Studi Drploma 4 Kebidanan per mahasiswaper semester

3.200.000,00

221Prograrn Studi Diploma 4 KesehatanLingkungan


2.600.000,00



2.600.000,00

241Prograrn Studi Diploma 4 AnalisKesehatan


2.600.000,00


2.600.000,00



2.600.000,00

27\Prograrn Studi Diploma 4 OrtotikProstetik


2.600.000,00


2.600.000,00

SK No 008421 A

29) Program


-216-

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AI{ PA"'AK SATUANTARIF

(Ruplah)



2.600.000,00



3.000 000,00



3.500.000,00

32) Program Studi Profesi per mahasiswaper semester

6.600.000,00



3.900.000,00

34)Program Studi Diploma 3 RekamMedis dan Informasi Kesehatan


3.500.000,00

e Penerimaan Lain untuk Umum danMahasiswa dengan NIM mulai TahunAkademik 2Ol8l2Ol9

1) Matrikulasi (Diploma 3 dan Diploma4)

per mahasisw4per paket

500.000,00



per orang

per bulan

50.000,00


per orang

per bulan

30.000,00

c) lebih dari 8 orang per kamar per orang

per bulan

20.000,00

3) Jasa Penggrrnaan Ruang/Kelas yangterkait dengan Tugas dan Fungsi

per 8 jam 100.000,00

4) Jasa Penggunaan Aula yang terkaitdengan Tugas dan Fungsi

per 8 jam 500.000,00

SK No 00842? A

5) Jasa...


-2r7 -

JEMS PENERIMAAN NEGARA BUI(AN PA"IAK SATUANTARIF

(Ruplah)

5) Jasa Penggunaanuntuk Umum

Laboratorium per orang

per 8 jam

7.500,00


per kunjungan

20.000,00

7l Cuti Akademik

8) Semester Pendek


300.000,00

per SKS 300.000,00

9) Uang Makan Mahasiswa di Asrama

10) Jasa Peminjaman Alat LaboratoriumPihak Luar Politeknik Kesehatan

per mahasiswaper bulan

600.000,00

al Phantom per Jam

per phantom

150.000,00

b) Dacin per 3 hari 75.000,00

c) Timbangan Digital per hari 25.000,00

dl Food Model

el Microtoa

per 2 jam

per paket

50.000,00

per hari 25.000,00

f) Meja Ginekologi per hari 100.000,00

g) AIat Peraga Kebidanan/Keperawatan

per hari

per alat peraga

100.000,00

h) Alat Bantu Belajar Mengajar per hari

per ala.t peraga

100.000,00

11) Iuran Perpustakaan untuk Umum per orang

per tahun

50.000,00

SK No 008423 A

12) Bimbingan


-2t8-

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PA"IAK SATUANTARItr

(Ruptah)

12) Bimbirrgan Remedial Uji Kompetensi per paket

per mahasiswa

300.000,00

f. Pendidikan Jarak Jauh (PJJ) mulaiTahun Akademik 20 t7 I 2Ol8

1) Seleksi Penerimaan Mahasiswa BaruJenjang Pendidikan Tinggi 1 pilihan per orang 100.000,00

2) SumbanganPenyelenggaraanPendidikan (SPP)

a) Program Studi Diploma 3Keperawatan

per mahasiswaper semester 5.500.000,00

b) Program Studi Diploma 3Kebidanan

per mahasiswaper semester 5.500.000,00

4. Jasa Pendidikan Tenaga Kesehatan padaRegional IV




2l Jenjang Pendidikan Tinggi (JPT)(1 pilihan)

per orang 100 000,00

b. Sumbangan Penyelenggaraan Pendidikan(SPP) untuk Mahasiswa dengan NIMsampai dengan Tahun Akademik2Or7 /2Ot8

i) Program Studi Diploma 3Keperawatan


1.500.000,00


1.950.OOO,OO



1.200.000,00


1.200.000,00

SK No OO8424 A

4) Program Studi Diplcma 3 Gizi

5) Program


-219-


(Rupiah)



1.200.000,00

6) Program Studi Diploma 3 Farmasi per mahasiswaper semester

1.380.000,00

7l Program Studi Diploma 3 AnalisKesehatan


1.380.000,00


1.650.000,00


2.760.000,00

10; Program Studi Diploma 4 KesehatanLingkungan


2.100.000,00

11) Prograp Studi Diploma 4 Gizi per mahasiswaper semester

2.100.000,00



2.400.000,00



2.100.000,00

14) Program Studi Diploma 4 Analis, Kesehatan


2.100.000,00

c. Penerimaan Lain untuk Mahasiswadengan NIM sampai dengan TahunAkadernik 2Ol7 /2018

1) Wisuda per mahasiswa 500.000,00

2l Jasa Penggunaan Asramayangterkait dengan Tugas dan Fungsi


per orang

per bulan

100.000,00


per orang

per bulan

60.000,00

SK No 008425 A

c) lebih

PRESTDENREPUBLIK iNDONESIA

-220-


(Ruptah)

c) lebih darr 8 orang per kamar per urang

per bulan

30.000,00


30.000,00

4\ Jasa Penggunaan Internet per mahasiswaper tahun

30.000,00

5) Praktek Kerja Lapangan (PKL) LuarProvinsi

per mahasiswa 4.000.000,00

6) Uang Makan Mahasiswa di Asrama per mahasiswaper bula.n

450.000,00

7) Ujian Akhir Program (UAP) per mahasiswa 750.000,00

8) Penatausahaan ljazah per mahasiswa 20.000,00


300.000,00


11) Bimbingarr Remedial Uji Kompetensi per paket

per mahasiswa

300.000,00

d. Sumbangan Penyelenggaraan Pendidikan(SPP) untuk Mahasiswa dengan NIMmulai Tahun Akademik 2Ol8l20l9



3.500.000,00


3.900.000,00



3.100.000,00

4l Program Studi Diploma 3 Gizi per mahasiswaper semester

3.100.000,00



3.100.000,00

SK No 008426 A

6) ProS;ram


-22r-


(Ruptah)

6) Program Studi Diploma 3 Farmasi per mahasiswaper semester

3.300.000,00

7l Program Studi Diploma 3 AnalisKesehatan

per mahasiswaper serr..ester

3.300.000,00

8) Program Studi Diploma 3 Teknik Gigi

9) Prograrn Studi Diploma 4 Kebidanan


3.600.000,00


4.300.000,00



3.600.000,00


3.600.000,00



3.900.000,00

13) Prograrn Studi Diploma 4Keperawatan Gigi


3.600.000,00



3.600.000,00

15)Program Studi Diploma 3 PromosiKesehatan


3.100.000,00



3.600.000,00

17) Program Studi Profesi per mahasiswaper semester

6.500.000,00



3.700.000,00

19) Program Studi Diploma 3 RekamMedis darr Informasi Kesehatan

per mahasiswaper semestir

3.100.000,00

SK No OO8427 A

e. Penerimaan


-222-


(Rupiah)

e Penerimaan Lain untuk Umum danMahasiswa dengan NIM mulai lahunAkademik 2Ol812Ol9

1) Matrikulasi (Drploma 3 dan Diploma4l

per rnahasiswaper paket

300.000,00

2l Jasa Penggunaan Asrama yangterkait dengan tugas dan fungsi


per orang

per bulan

100.000,00

60.000,00b) 5 sampai dengan 8 orang perkamar

per orang

per bulan

c) lebih dari 8.orang per kamar .per orang

per bulan

30.000,00

3) Jasa Penggunaan Ruang/Kelas yangterkait dengan Tugas dan Fungsi

per 8 jam 125.000,00

4l Jasa Penggunaan Aula yang terkaitdengan Tugas dan Fungsi

a) Ruangan kapasitas di atas 1.000orang

per 8 jam 7.000.000,00

b) Ruangan kapasitas sampai 500orang

per 8 jam 500.000,00

5) Jasa Penggunaan Laboratoriumuntuk Umum

per orang

per 8 jam

7.500,00


per kunjungan

15.000,00

7l Rumah Bersalin

a) Pemeriksaan Kesehatan per orang perpemeriksaan

10.000,00

SK No 008428 A

b) Pertolongan


-223-


(Rupiahl

b) Pertolongan persalinan per orang

per tindakan

300.000,00

c) Antenatal Care per orang

per tindakan

i5.000,00

8) Pelayanan Keluarga Berencana (KB)

a) Injeksi per orang

per tindakan

20.000,00

b) Oral per orang

per tindakan

5.000,00


600.000,00


300.000,00



per mahasiswa

300.000,00

D. TARIF PELATIHAN BALAI BESAR PELATIHANKESEHATAN / BALAI PELI..TIHAN KESEHATAN

1. Pelatihan Fungsional/ Manajemen

a. Pelatihan Manajemen/ Teknis PenunjangFungsional 3 Hari (30 JPL, 1 JPL = 45menit) tanpa Praktek Kerja Lapangan


b. Pelatihan Manajemen/ Teknis PenunjangFungsional 4 hari (40 JPL , 1 JPL = 45menit) tanpa Praktek Kerja Lapangan


c PelatihanM4najemen/ Teknis PenunjangFungsional 5 hari (50 JPL, 1 JPL = 45menit)

1) Tanpa Praktek Kerja Lapangan per peserta 1.900.000,00

SK No 008429 A

2) Dengan


-224-


(Rupiah)

2l Dengan Praktek Kerja Lapangan per peserta 2.600.000,00

d. Pelatihan Manajemen/ Teknis PenunjangFungsional 6 hari (60 JPL, 1 JPL = 45menit)

1) Tanpa Praktek Kerja Lapangan

2) Dengan Praktek Kerja Lapangan



e Pelatihan Manajemen/ Teknis PenunjangFungsional 7 hari (70 JPL, 1 JPL = 45menit)


2) Dengan Prdktek Kerja Lapangan per peserta 3.200.000,00

f . Pelatihan Manajemen/Teknis PenunjangFungsional t hari (90 JPL, I JPL = 45menit)


2) Dingan Praktek Kerja Lapangan per peserta 3.500.000,00

g. Pelatihan Manajemen/Teknis PerrunjangFungsional 10 hari (100 JPL, 1 JPL = 45menit)



h. Pelatihan Manajemen/Teknis PenunjangFungsional 14 hari (140 JPL, 1 JPL = 45menit)



SK No 008430 A

2l Dengan Praktek Kerja Lapangan

2. Pelatihan


-225-


(Rupiah)

2" Pelatihan Jabatan Fungsional Kesehatan/Nonkesehatan

a. Pelatihan Jabatan Fungsional9 hari (90JPL, 1 JPL = 45 menit) dengan PraktekKerja Lapangan


b. Pelatihan Jabatan Fungsional 10 hari(100 JPL, 1 JPL = 45 menit) denganPraktek Kerja Lapangan


c. Pelatihan Jabatan Fungsional 14 hari(140 JPL, 1 JPL = 45 menit) denganPraktek Kerja Lapangan


3. Pelatihan Teknis Profesi

a. Pelatihan Teknis Profesi 4 hari (40 JPi-, 1

JPL = 45 menit)

Tanpa Prak*"ek Kerja Lapangan/ Praktek per peserta 3.600.000,00

b. Pelatihan Teknis Profesi 5 hari (50 JPL, 1

JPL = 45 menit)

1) Tanpa Praktek Kerja LapanganlPraktek Simulasi/LaboratoriumKelas


2l Dengan Praktek Kerja Lapangan,/Praktek Simulasi/ LaboratoriunrKelas


c. Pelatihan Teknis Profesi 6 hari (60 JPL, 1

JPL = 45 menit)


2l Dengan Praktek Kerja Lapangan per peserta 5.80Q.000,00

d. Pelatihan Teknis Profesi 7 b.ari (7O JPL,1 JPL = 45 menit)


6.350.000,002) Dengan Praktek Kerja Lapangan per peserta

SK No 008431 A

e. Pelatihan


-226-


e Pelatihan Teknis Profesi t hari (90 JPL,1 JPL = 45 menit)

SATUANTARIF

(Rupiahf



f. Pelatihan Teknis Profesi 10 hari (100JPL, I JPL = 45 menit)



C. Pelatihan Teknis Profesi 12 hari (l2OJPL, 1 JPL = 45 menit)



h. Pelatihan Teknis Profesi 14 hari (140JPL, 1 JPL = 45 menit)

i) Tanpa Praktek Kerja Lapangan per peserta 9.200.000,00


i. Pelatihan Teknis Profesi 18 hari (180JPL, 1 JPL = 45 menit)

1) Tanpa Praktek Kerja Lapangan per peserta 1 1.2s0.000,00

'2) Dengan Praktek Kerja Lapangan per peserta 13.850.000,00

j. Pelatihan Teknis Profesi 19 hari (190JPL, 1 JPL = 45 menit)

1) Tanpa Praktek Kerja Lapangan per peserta | 1.800.000,00

2) Dengan Praktek Kerja Lapangan per peserta 14.400.000,00

SK No 008432 A

4. Pelatihan


4. Pelatihan Teknis l.lpaya Kesehatan

a Pelatihan Teknis Upaya Kesehatan 4 hari(40 JPL, I JPL - 45 menit)

Tanpa Praktek Kerja Lapanganl praktek per peserta

b. Pelatihan Teknis Upaya Kesehatan 5 hari(50 JPL, 1 JPL = 45 menit)

1) Tanpa Praktek Kerja Lapangarfpraktek simulasi/ laboratorium kelas


2) Dengan Praktek Kerja Lapangan Ipraktek simulasi/ laboratorium kelas

c Pelatihan Teknis Upaya Kesehatan 6 hari(60 JPL, 1 JPL = 45 menit)

per pesertaI

2.500.000,00



d Pelatihan Teknis Upaya Kesehatan 7 hari(70 JPL, I JPL = 45 menit)



e Pelatihan Teknis Upaya Kesehatan t hari(90 JPI-, 1 JPL = 45 menit)


3.950.000,002l Dengan Praktek Kerja Lapangan per peserta

f.' Pelatihan Teknis Upaya Kesehatan 10hari (1OO JPL, 1 JPL = 45 menit)

1) Tanpa Praktek Kerja Lapangan per peserta. 3.350.000,00



-227 -

TARIF

(Rupiahl

1.950.000,00

SK No 008433 A

g. Pelatihan


-228-


(Rupiah)

g. Pelatihan Teknis Upaya Kesehatan 12hari (120 JPL, 1 JPL = 45 menit)

1) Tanpa Praktek Kerja Lapangan

2l Dengan Praktek Kerja Lapangan



h. Pelatihan Teknis Upaya Kesehatan 14hari (140 JPL, 1 JPL = 45 menit)



i. Peiatihan Teknis Upaya Kesehatanl8hari (180 JPL, 1 JPL = 45 menit)

f) Tanpa Praktek Kerja Lapangan per peserta 5.000.000,00


j. Pelatihan Teknis Upaya Kesehatan 19hari (190 JPL, 1 JPL = 45 menit)

per peserta 5.200.000,001) Tanpa Praktek Kerja Lapangan

2l Dengan Praktek K6rja Lapangan per peserta 5.900.000,00

5. Jasa Penyelenggaraan Lokakarya lWorkshop

a. LokakaryalWorkshop t hari per orang 450.000,00

b. LokakaryalWorkshop 2 }:ari per orang 800.000,00

c. lokakaryalWorkshop 3 hari per orang

6. Paket Praktek Belajar Lapangan (Belajar diKomunitas)

per paket

per paket

per orang

a. Praktek Belajar Lapangan (Belajar diKom unitas / Laboratorium Lapan gar.l I30 orang selama 13 hari

35.000.000,00

1.200.000,00b. Tambahan per orang

1. 150.000,00

SK No 008434 A

7. Paket


-229-

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAI{ PAJAK SATUANTARIF

(Ruptah)

7. Paket pembelajaran keterampilankepemimpinan

a. Paket 2 hari per orang 600.000,00

b. Paket 3 hari per orang 800.000,00

E. JASA PENYEDIAAIV KONSUIV{SI BALAI BESARPELATIHAN/ BALAI PELATIHAN KESEHATAN

1. Penyediaan Konsumsi untuk DiklatMahasiswa

per orang

per hari

160.OOO,OO

2. Penyediaan Konsumsi untuk Diklat Teknisdan Diklat Fungsional

per orang

per hari

200.000,00

F. JASA PENGGUNAAN SARANA DAN PRASARANAPADA BALAI BESAR PELATIHANKESEHATAN/BALAI PELATIHAN KESEHATANDALAM RANGKA TUGAS DAN FUNGSIPELAKSANAAN DIKLAT

1. Balai Besar Pelatihan Kesehatan Jakarta

a. Peserta yang berasal dari luarKementerian Kesehatan

350.000,001) Penggunaan Asrama BougenvillePlatinum

per orang

per hari

2l Penggunaan AsramaAnggrek/ Bugenvile / Cempaka

per orang

per hari75.000,00

3) Penggunaan Ruang Diskusi Per 4 jam 150.000,00

4l Penggunaan Kelas per 8 jam 250.000,00

5) Penggunaan Auclitorium per 4 jam 750.000,00

6) Kendaraan Roda 6 (tidak termasukBBI\4, Sopir dan Tol)

per hari1 900.000,00

SK No 008435 A

7) Penggunaan


-230-


(Rupiah)

7) Penggunaan Laboratorium Komputer per 8 jam 750.000,00

8) Penggunaan Laboratorium Perilaku

9) Penggunaan Laboratorium SimulasiPenggunaan Kesehatan

per 8 jarn 750.000,00

per 8 jam750.000,00

10) Penggunaan Laboratorium Bahasa per hari 1.500.000,00

b. Peserta yang berasal dari Mahasiswa

1) Penggunaan AsramaAnggrek/ Bugenvile / Cempaka

per orang

per hari50.000,00

2l Penggunaan Ruang Diskusi per 4 jam 100.000,00

3) Penggunaan Kelas per 8 jam 200.000,00

4l Penggunaan Auclit,.;rium per 4 jam I

I

500.000,00

5) Kendaraan Ro<la 6 (ridak termasukBBM, Sopir, dan To1)

per hali 1.000.000,00

6) Pengg'.rnaan Laboratorium Komputer per hari 500.000,00

7) Penggunaan Laboratorium Perilaku per hari 500.000,00

8) Penggunaan Laboratorium SimulasiPelayanan Kesehatan

9) Penggunaan Laboratorium Bahasa

per hari 500.000,00

per hari 500.000,00

2. Balai Besar Pelatihan Kesehatan Ciloto

a. Peserta yang berasal dari luarKementerian Kesehatan

1) Penggunaan Asrama

a) Asrama Standar per orang

per hari

per orang

per hari

100.o00,00

125.000,00

SK No 008436 A

b) Asrama Deluxe

c) Asrama..


-23t-


(Ruptah)

c) Asrama V/P per orang

per hari

200.000,00

2l Penggunaan Kelas

3) Auditorium

per hari 600.000,00

per harr 3.000.000,00

4l Penggunaan Laboratorium Komputer per hari 1.500.000,00

5) Penggunaan Kendaraan Roda 6 atauLebih (tidak termasuk BBM, Sopir,dan Tol)

per 4 jam 400.000,00

6) Penggunaan Alat PeragaLaboratorium (Pimary HealthCarelLab Skiltl

per 4 jam 300.000,00

7l Penggunaan Laboratorium Perilaku per 4 jam 300.000,00

8) Penggunaan Alat Pengolah Deita

b. Peserta yang berasal dari Mahasiswa

per Jam 50.000,00


a) Standar per orang

per hari

30.000,00

bl Deluxe per orang

. per hari

75.000,00

cl VIP

2l Penggunaan Kelas

per orang

per hari

150.000,00

per hari 400.000,00

3) Auditorium

4l Penggunaan Laboratorium Komputer

per hari 1.000.000,00

per hari 1.000.000,00

25.000,00

SK No OO8437 A

5) Penggunaan Alat Pengolah Data perjam

6) Penggunaan


-232-

4i Penggunaan Auditorium

5) Penggunaan Kendaraan Roda 6ltidak termasuk BBM, Sopir, dan Tol)

6) PenggunaanLaboratoriumCarelLab Skiltl

Alat(Primary

PcragaHealth


6) Penggunaan Kendaraan Roda 6 ataulebih (tidak termasuk BBM, Sopir,dan To1)

SATUANTARIF

(Rupiahl

per hari 600.000,00

7l Penggunaan Alat PeragaLaboratoriu m (Primary HealthCare,r Lab Skiltl

per hari 400.000,00

8) Penggunaan Laboratorium Perilaku per hari 400.000,00

3. Balai Besar Pelatihan Kesehatan Makassar

a. Peserta yang Berasal dari LuarKementerian Kesehatan


a) Anggrek/ Seruni/ Bougenville per orang

per hari

50.000,00

b) Melati/Asoka/ Mawar/Tulip

2l Ruang Diskusi

per crang

per hari

50.000,00

per 4 lam 75.000,00


per 4 jam 450.000,00

per 4 jam 300.000,c0

per 4 jarn 500.000,00

7) Penggunaan Laboratorium Perilaku per 4 jam 500.000,00

8)'Penggunaan Laboratorium Bahasa per 4 jam 350.000,00

9) Penggunaan Laboratorium Komputer per hari 750.000,00

SK No 008438 A

b. Peserta


-233-


b. Peserta yang Berasal dari Mahasiswa

1) Asraraa Melati/Asoka/Mawar/Tulip

SATUANTARIF

(Ruplah)

per orang

per hari

per 4 jam

50.000,00

2l Ruang Diskusi 30.000,00


4l PenggunaanAuditorium per 4 jam 200.000,00

5) Penggunaan Kendaraan Roda 6(tidak termasuk BBM, Sopir, dan Tol)

per 4 jam 200.000,00

6) Penggunaan Alat PeragaLaborhtoriu m (Primary HealthCdrelLab Skiltl

7) Penggunaan.Laboratorium Perilaku

per 4 jam 300.000,00

per 4 jam 300.000,00

8) Penggunaan Laboratorium Bahasa per 4 jam 300.000,00

9) Penggunaan Laboratorium Komputer per hari 300.000,00

4. Balai Pelatihan Kesehatan Cikarang

a. Peserta yang Berasal dari Mahasiswa

1) Asrama (Asrama Anyelir/ Melatr) per orang

per hari

2l Ruang Diskusi per 8 jam 20.000,00


4l Penggunaan Auditorium per 4 jarn 75.000,00

5) Penggunaan Alat LaboratoriumKesehatan lingkungan

per 8 jam 100.000,00

300.000,006) Penggunaan Laboratorium Perilaku per hari

7) Penggunaan Laboratorium Bahasa per hari 300.000,00

20.000,00

SK No 008439 A

8) Penggunaan


-234-

TARIF

(Rupiah)JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PA"IAK SATUAN

8) Penggunaan LaboratoriumKomputer per hari 300.000,00

b. Peserta yang Berasal dari LuarKementerian Kesehatan

1) Asrama

a) Anyelir/Melati per orang

per hari

50.000,00

b) Bougenville per orang

per hari

75.000,00

c) Wijaya Kusuma per orang

per hari

75.000,00

2l Ruang Diskusi

3) Penggunaan Kelas

per 8 jam 70.000,00

per 8 jam 100.000,00

4) PenggunaanAuditorium per 4 jam 450.000,00

5) Penggunaan Alat LaboratoriumKesehatan Lingkungan

per 8 jam 450.000,00

6) Penggunaau Laboratorium Perilaku per hari 750.000,00

7l Penggunaan Laboratonum Bahasa per hari 750.000,00

8) Penggunaan Laboratoi'ium Komputer per hari 750.000,00

5. Balai Pelatihan Kesehatan Semarang

a. Peserta yang Berasal dari Mahasrswa

1) Asrama

a) Cempaka I Dahlia I Kenanga/ WijayaKusuma/Lily

per orang

per hari

10.000,00

per orang

per hari

100.000,00

SK No 008440 A

b) Nusa Indah I

c) Nusa



-235-

a) Ceiopak a I Ddnlia I Kenanga / Wij ayaKusrima/Lily

SAI'UAN

per orang

per hari

600.000,00

300.000,00

1.000.000,00

TARIF

(Rupiah)

c) Nusa Indah II per orang

per hari

50.000,00

d) Mess II per orang

per hari

30.000,00

2l Ruang DiskusiMatahari / Rafl esia/ Cendrawasih

per 4 jam 20.000,00

3) Penggunaan Kelas

a) Mayang/MelatiT'Menur f Mawar IMerpati

per 8 jam 50.000,00

b) Jatayu per 8 jam 75.000,00

c) Cempaka per hari 690.000,00

4l PenggunaanAuditorium

a) Anggrek

b) Garuda

per 4 jam 150.000,00

per 4 jam

per 8 jam5) Penggunaan Alat PeragaLaboratoriurr, (Pimary HealthCarelLab Skiltl

300.000,00

6) Penggunaan Laboratorium Perilaku

7l Layanan Laboratorium Komputer


per 8 jam

per hari

per 4 jam 200.000,00

9) Periggunaan Laboratorrum Bahasa

b. Peserta yang Berasal dari LuarKementerian Keseh a.tan

per hari 300.000,00

1) Asrama

75.000,00

SK No 008441 A

b) Nusa.

PRESIDENREPUBLIK iNDONESIA

-236-

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AI{ PA"IAK SATUANTARIF

(Ruplah)

b) Nusa Indah I per orang

per hari

125.000,00

c) Nusa Indah ll per orang

per hari

100.000,00

d) Kutilang per orallg

per hari

125.000,00

e) Kenari per orang

per hari

per orang

per hari

500.000,00

ff Mess II 100.000,00

2l Ruang DiskusiMatahari / Rafl e sia/ Cendrawasih

per 4 jam 75.000,00

3) Penggunaan Kelas

a) Mayang/Melati/Menur/Mawar/Merpati

per 8 jam 200.000,00

b) Jatayu per 8 jarn 300.000,00

550 000.00c) Cempaka I

I

per hari

4l PenggunaanAuditorium

a) Anggrek

b) Garuda

per 4 jam 450.000,00

per 4 jam 800.000,00

5) Penggunaan AIat PeragaLaboratoriu m (Primary HealthCarelLab Skiltl

per 8 jam 350.000,00

5l Penggunaan Laboratorium Bahasa per hari 700.000,00

350.000,00

i 500.000,00

7l Penggunaan Laboratorium Perilaku per 8 jam

SK No OO844? A

8) Layanan Laborat-orium Kcmputer per harr

9) Penggunaan

I

trRESIDENREFUBLIK INDONESIA

-237 -


(Rupiah)


per 4 jam 300.000,00

6. Balai Pelatihan Kesehatan Batam

a. Peserta yang Berasal dari LuarKementerian Kesehatan


a) Aceh (Lantai 2 Anambas,Lantai 3Karimun, Lantai 4 Natuna, Lantai5 Sambu, Lantai 5 Lingga)

per orang

per hari

100.000,00

b) Riau (Lantai 5 Tambelan Besar,Lantai 6 Tarempa, Lantai 7Tamiang)

per orang

per hari

100.000,00

c) Riau (Lantai 8 Serasa)

2l Sarana dan Prasarana Ruang Diskusi

per orang

per hari

175.000,00

per hari 35.000,00

3) Penggunaan Kelas

a) No4gsa, Penyengat, Galang,Selayar, dan Singkep

per 8 jam 150.000,00

b) Buru 1-6 per 8 jam 250.000,00

4l Penggunaan Auditorium KepulauanRiau

a) < 150 orang per 4 jam 150.000,00

b) 151-200 orang per 4 jam 250.000,00

c) 201-500'orang per 4 jarn 600.000,00

SK No 008443 A

d) > 500 orang


-238-


(Rupiah)

d) ,5Oo orang per 4 jam 1.200.000,00


per 4 jam 200.000,00

6) PenggunaanLaboratoriumSimulasi

Alat(Lab Skil|

PeragaRuang

al Emergencg per paketpelatihan

3.000.000,00

bl Intensiue Care Unit (Et) per paketpelatihan

3.500.000,00

c) Bedah

d) Pediatric Intensiue Care Unit (PIC\J

per paketpelatihan

3.500.000,00

per paketpelatihan

2.000.000,00

el Pediatric per paketpelatihan

2.000.000,00

f) Maternitg per paketpelatihan 3.000.000,00

g) Perawatan Dasar per paketpelatihan

2.000.000,00

h) Babg Care Room per paketpelatihan

2.000.000,00

t) Neonatal Intensiue Care Unit per paketpelatihan

3.000.000,00

j) Geriatric per paketpelatihan

1.000.000,00

k) Isolasi/Unit Transfusi DarahRumah Sakit

per paketpelatihan

1.000.000,00

SK No OO8444 A

1) Toilet


-239-

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PA"'AK SATUAN

per paketpelatihan

TARIF'

(Rupiah)

l) Toilet Pasien 1.000.000,00


B) Penggunaan Laboratorium Bahasa per 4 jam 350.000,00

9) Layanan Laboratorium Komputer per hari 1.500.000,00

b. Peserta yang Berasal dari Mahasiswa


a) Aceh (Lantai 2 Anambas, Lantai 3Karimun, Lantai 4 Natuna, Lantai5 Sambu, dan Lantai 6 Lingga)

per orang

per hari25.000,00

b) Riau (Lantai 5 Tambelan Besar,Lantai 61'arempa, dan Lantai 7Tamiang)

per orang

per hari25.000,00

c) Riau (Lantai 8 Serasa) per orang

per hari

50.000,00

2l Sarana dan Prasarana Ruang Diskusi per 4 jam 50.000,00

3) Penggunaan Kelas

a) Nongsa, Penyengat, Galang,Selayar, dan Singkep per 8 jam 75.000,00

b) Ruang kelas (Buru 1 - 6) per 8 jam 100.000,00

4l Penggunaan Auditorium KepulauanRiau

a) < 150 orang per 4 jam 150.000,00

per 4 jam 250.000,00

SK No 008445 A

b) 151-200 orang

c) 201

SATUANTARIF

(RupiahfJENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AN PAJAK

c) 201 - 500 orang per 4 jam 500.000,00

750.000,00


per 4 jam

per 4 jam 200.000,00

a) Em.ergencg

Alat(Lab Sktl4

6) PenggunaanLaboratoriumSimulasi

PeragaRuang

per paketpelatihan

1.200.000,00

bl Intensiue Care Unit (ICU) per paketpelatihan

i.500.000,00

c) Bedah per paketpelatihan

1.500.000,00

dl Pediutric Intensiue Core Unit lPrcq per paketpelatihan

750.000,00

per paketpelatihan

e) Pediatic 750.000,00

per paketpelatihan

750.000,00f) Maternitg

g) Perawatan Dasar per paketpelatihan

500.000,00

h) Babg Care Room per paketpelatihan

750.000,00

ll Neonatal Intensiue Care Unit (NICLI) per paketpelatihan

1.200.000,00


-240-

d) > 500 orang

per paketpelatihan

500.000,00

SK No 008446 A

j) Gertatric

k) Isolasi ..


-241-


(Ruplah)

k) Isolasi/Unit TransfusiRumah Sakit

Darah per paketpelatihan

500.000,00

l) Toilet Pasien per paketpelatihan

500.000,00


8) Penggunaan Laboratorium Bahasa per 4 jam 300.000,00


JOKO WIDODO

ttd.

Salinan sesuai dengan aslinyaKEMENTEzuAN SEKRBTARIAT NEGARA

REPUBLIK INDONESIA

dang Hukum dan

undangan,

anna Djaman

UJ*

SK No 008183 A

bbtklpp yogyakarta - salinan...a. penerbitan surat tanda registrasi 1 dokter dengan internsip (sudah...

Documents