bbasic classasic class
TRANSCRIPT
BASIC CLASSBASIC CLASSBASIC CLASSELEKTROKARDIOGRAM
ii
KATA PENGANTAR
Assalamu’alaikum. Wr. Wb.
Puji syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan yang
Maha Kuasa, karena berkat rahmatNya Buku
Basic Class – Elektrokardiogram ini dapat
diselesaikan.
Terima kasih kami ucapkan kepada semua pihak
yang telah memberikan dukungan dan bantuan
dalam penyusunan buku ini.
Kami menyadari bahwa masih banyak
kekurangan dalam penyusunan buku ini. Oleh
karena itu kami mohon kritik dan saran untuk
perbaikan lebih lanjut.
Wassalamu’alaikum. Wr. Wb.
Surabaya, Mei 2020
Tim Penyusun
iii
Kata Pengantar ................................................... ii
Daftar Isi .............................................................. iii
Fisiologi Konduksi Jantung dan Siklus Jantung .. 1
Jenis dan Fungsi Elektrokardiografi ..................... 8
Perekaman EKG (Peletakan Elektrode) ............... 17
Perekaman EKG (Kalibrasi) ................................. 24
Vektor Sadapan EKG ........................................... 29
Gelombang P Normal .......................................... 35
Komplek QRS Normal .......................................... 41
Gelombang T Normal ........................................... 47
Gelombang U Normal .......................................... 51
Interval dan Segmen ........................................... 54
Heart Rate ........................................................... 60
Aksis Frontal dan Horizontal ................................. 67
Progresivitas R di Prekordial ................................ 73
Irama Dasar (Sinus, Junctional, Ventrikuler) ........ 77
Irama Sinus Normal .............................................. 87
Irama Kelana Atrial (Wandering Atrial
Pacemaker) .......................................................... 91
Abnormalitas Atrium Kiri ....................................... 97
Abnormalitas Atrium Kanan .................................. 102
Hipertrofi Ventrikel Kiri .......................................... 108
Hipertrofi Ventrikel Kanan ..................................... 113
Spektrum Penyakit Jantung Koroner (PJK) ......... 119
Review Vektor Sadapan EKG .............................. 126
Gambaran EKG Pada PJK (Iskemia, Infark,
Nekrosis ................................................................ 133
iv
Depresi Segmen ST ............................................. 140
Inversi Gelombang T ............................................ 149
Inversi Gelumbang U ............................................ 157
ST Elevasi dan T Hiperakut .................................. 161
Gelombang Q Patologis ....................................... 169
Lokalisasi Penyakit Jantung Koroner (PJK) ......... 173
Evolusi STEMI ...................................................... 179
Review Konduksi Jantung .................................... 186
SA Exit Block ........................................................ 192
AV Block ............................................................... 198
Intraventrikel Block ............................................... 206
Accessory Pathway Conduction ........................... 216
Sinus Tachycardia ................................................ 222
Sinus Arrhythmia .................................................. 226
Ekstasistol Supraventrikuler ................................. 230
Supraventricular Tachycardia ............................... 235
Atrial Flutter .......................................................... 241
Atrial Fibrillation .................................................... 247
Ekstrasistol Ventrikuler ......................................... 252
Ventricular Tachycardia ........................................ 259
Ventricular Fibrillation ........................................... 264
Hipokalemia .......................................................... 268
Hiperkalemia ......................................................... 272
Hipokalsemia ........................................................ 277
Hiperkalsemia ....................................................... 281
Hipomagnesemia .................................................. 285
INVERSI GELOMBANG T
149
KEADAAN YANG MENIMBULKAN
INVERSI GELOMBANG T
Penyakit Jantung Koroner
Pulmonary embolism
Inflamatory causes
Neurogenic Causes
Bundle Branch Block dan ventricular paced
Hipokalemi
Efek digoxin
Strain Pattern pada Hipertrofi
150
CORONARY ARTERY
DISEASE
Inversi T pada Penyakit jantung koroner
merupakan hasil dari :
- Iskemia
- NSTEMI
- Infark miokard sebelumnya
Inversi Gelombang T
pada PJK mempunyai
bentuk yang simetris
151
Pulmonary Embolism
Inversi gelombang T pada emboli
paru mempunyai bentuk yang
dangkal pada lead inferior
Temuan spesifik yaitu pada lead V1-V4
Inversi Gelombang T yang dalam
dapat ditemukan pada emboli pulmo
yang masif
Gambaran SIQIIITIII
S yang dalam (lead I)
Q yang dalam (Lead III)
T inversi (Lead III)
152
NEUROGENIC CAUSES
Contohnya pada pasien dengan CNS
hemoragik atau infark
Inversi Gelombang T
- sangat dalam
- Penampakannya lebar dengan
cembung saat turun (asimetris)
153
BUNDLE BRANCH BLOCK, IRAMA VENTRIKULER dan VENTRICULAR PACED
Bundle Branch Block dan
irama ventrikuler
Inversi T didapatkan
pada lead dgn R di QRS
yg tinggi/positif.
Jika ditemukan pada lead
dgn kompleks QRS
negatif maka merupakan
tanda iskemia.
Inversi Gelombang T
pada Ventricular paced
Sering terlihat pada lead
I dan aVL
Bentuk asimetris dengan
gradual downslope
154
Strain Pattern pada Hypertrophy
Tampak pada lead dengan
kompleks QRS yang tinggi I,
aVL,V5, V6
Bentuk inversi gelombang T yaitu
- gradual downsloping
- dengan cepat kembali ke garis
isoelektrik
155
Berikut ini keadaan yang dapat menimbulkan inversi gelombang T….
A. Pulmonary Embolism
B. RAD
C. Right Atrial Enlargement
D. Left Atrial Enlargement
156
157
158
159
160
ST ELEVASI DAN
HIPERAKUT T
161
KEADAAN YANG MENIMBULKAN
ELEVASI SEGMEN ST
STEMI
PERICARDITIS
LEFT BUNDLE BRANCH BLOCK
HIPERKALEMIA
EARLY REPOLARIZATION
ANEURISMA VENTRIKEL KIRI
162
T HIPERAKUT
SEBAGAI AWAL ST-ELEVASI
PADA STEMI
Dapat tampak pada iskemia
transmural
Gelombang T tinggi,
- Simetris
- Dasar lebar
- Dan puncak yang tumpul
- Hampir selalu tampak
bergabung dengan segmen ST
Gelombang T tinggi,
- Simetris
- Dasar sempit
- Dan puncak yang runcing
Gelombang T pada hiperkalemia
VS
163
STEMI
Segmen ST pada STEMI :
- ST Elevasi lurus atau cembung
ke atas, atap bergabung
dengan gelombang T
Puncak Gelombang T lebar atau
Inversi gelombang T
Dapat ditemukan Gelombang Q
Amplitudo ST elevasi atau
gelombang T dapat melebihi
kompleks QRS
Dapat ditemukan segmen ST
resiprokal pada lead yang
berlawanan
164
”Tombstoning”
Amplitudo ST elevasi atau
gelombang T dapat melebihi
kompleks QRS
Perubahan segmen ST pada
lead yang sama
165
PERICARDITIS
ST Depresi Cekung ke atas
“Saddle Back”
- ST Elevasi pada kebanyakan lead
- ST Elevasi < 5mm
- Amplitudo ST-T < kompleks QRS
Tidak ada Segmen
ST resiprokal
Depresi PR
166
EKG di atas menunjukkan…. A. Pericarditis
B. STEMI
C. Hiperkalemia
D. NSTEMI
167
EKG di atas menunjukkan…. A. Pericarditis
B. STEMI
C. Hiperkalemia
D. NSTEMI
168
GELOMBANG Q PATOLOGIS
169
Gelombang Q Patologis
Mengindikasikan adanya
infark yang sedang
berjalan atau “Old Myocad Infarct”
Gelombang Q patologis :
- Durasi > 0.04 detik
Atau
- Ukuran > 25% dari
amplitude kompleks QRS
Kecuali pada lead lateral
(I, aVL, V6)
Hanya butuh durasi 0.03
sudah termasuk
abnormal 170
Gelombang Q Patologis
Setidaknya tampak pada
2 lead yang berdekatan
Normal
171
Berikut ini yang benar tentang Q patologis…
A. Hanya butuh 1 lead yang mempunyai Q abnormal
B. Durasi Gelombang Q <0.04 detik
C. Besar Gelombang Q > 25% dari amplitudo komplek QRS
D. Gambaran QS bukan merupakan tanda Old Myocard Infarct
172
LOKALISASI PENYAKIT JANTUNG
KORONER (PJK)
173
PEMERIKSAAN EKG PADA
PASIEN SKA
Pasien dengan keluhan nyeri
dada atau keluhan lain yang
mengarah ke iskemik
Dilakukan Pemeriksaan EKG 12
Sadapan (dibuat dalam 10
menit sejak pasien datang)
Jika curiga mengarah iskemia
inferior
Sadapan V3R-V4R serta V7-V9
Lokasi sadapan V4R
Lokasi sadapan V7-V9
174
GAMBARAN EKG PADA SKA
Gambaran EKG bervariasi, yaitu:
- LBBB (Left Bundle Branch Block) baru/ persangkaan baru,
- elevasi segmen ST yang persisten (≥20 menit) maupun tidak
persisten, (Paling Spesifik)
- depresi segmen ST dengan atau tanpa inversi gelombang T.
SADAPAN NILAI AMBANG ELEVASI (mV)
1. Sebagian besar sadapan 0.1 mV
2. V1-V3 beragam
- Pria ≥40 th ≥0.2 mV
- Pria < 40 th ≥0.25 mV
- Perempuan ≥0.15 mV
3. V3R- V4R ≥0.05 mV (0.1 mV pada usia
<30)
4. V7-V9 ≥ 0.5 mV
Nilai Ambang Elevasi ST untuk diagnosis STEMI
Penilaian ST Elevasi dilakukan pada J Point.
Pada 2 sadapan yang berdekatan
175
LOKASI INFARK BERDASARKAN
SADAPAN EKG
Sumber :Pedoman Tatalaksana Sindrom Koroner
Akut Ed 3. PERKI
176
DIAGNOSIS INFARK PADA
PASIEN DENGAN LBBB
A. Elevasi segmen ST Konkordan ≥1 mm pada sadapan
dengan kompleks QRS positif (Score 5)
B. depresi segmen ST Konkordan ≥1 mm di V1-V3. (Score 3)
C. Elevasi Segmen ST diskordan > 5mm pada komplek QRS
Negatif (Score 2)
Total skor ≥3 dilaporkan mempunyai spesifisitas 90% untuk
diagnosis miokard infark
A
B
C
177
Di bawah ini pernyataan yang benar adalah…
A. Penentuan Elevasi Segmen ST pada J Point
B. Penilaian ST Elevasi pada awal Gelombang T
C. Diagnosis SKA cukup dengan 1 lead
D. Sadapan V3R digunakan saat curiga iskemia lateral
178
EVOLUSI STEMI
179
EVOLUSI STEMI
INFARK MIOKARD
NSTEMI
STEMI
akibat dari adanya 100 % Total oklusi dari
suatu pembuluh darah koroner sehingga
mengakibatkan injury pada miokard
Evolusi STEMI
180
Fase 1. Gelombang T hiperakut
Gelombang T tinggi
- Simetris
- Dasar lebar
- Puncak tumpul
- Hampir selalu bergabung dengan segmen ST
181
Fase 2. ST Elevasi
SADAPAN NILAI AMBANG ELEVASI (mV)
1. Sebagian besar sadapan 0.1 mV
2. V1-V3 beragam
- Pria ≥40 th ≥0.2 mV
- Pria < 40 th ≥0.25 mV
- Perempuan ≥0.15 mV
3. V3R- V4R ≥0.05 mV (0.1 mV pada usia
<30)
4. V7-V9 ≥ 0.5 mV
Penilaian ST Elevasi dilakukan pada J Point.
Pada 2 sadapan yang berdekatan
Nilai Ambang Elevasi ST untuk diagnosis STEMI
182
Fase 3. Gelombang Q Patologis
Gelombang Q patologis :
- Durasi > 0.04 detik
Atau
- Ukuran > 25% dari
amplitude kompleks QRS
Kecuali pada lead lateral
(I, aVL, V6)
Hanya butuh durasi 0.03
sudah termasuk
abnormal
Telah terjadi nekrosis miokardium secara perlahan dan
mengakibatkan skar pada miokardium
183
Fase 4. Inversi Gelombang T dan Resolusi Segmen ST
Gelombang Q menetap, Segmen ST mengalami Resolusi
Dan
Terjadi inversi Gelombang T
Otot jantung seluruhnya mengalami nekrosis pada
area yang terkena
Fase 5. Gelombang T kembali Positif disertai sequel Gelombang Q
184
Berikut ini manakah yang menunjukkan Gelombang T Hiperakut ?
A
B
C
D
185
186
UNSUR
SISTEM KONDUKSI JANTUNG
Sel-sel otot jantung
mempunyai kemampuan
Automaticity Dapat menimbulkan potensial aksi sendiri
Rhythmicity Potensial Aksi Timbul secara Ritmis
Menimbulkan Irama dasar
Jantung
187
Prinsip Pacemaker pada Jantung
SA Node Primary
Pacemaker!!
AV Node
Sel-sel Miokard
Ventrikel
Escape
Pacemaker
Yang paling dominan/paling tinggi frekuensi pacing
menimbulkan impuls
Sedangkan yang lebih Rendah sebagai
penghantar impuls
188
Frekuensi Pacemaker pada Jantung
Konduksi Primary
Pacemaker
Escape
Pacemaker
Frekuensi
Rate/min
SA Node
AV Node
Bundle of
His
Bundle
Branches
Purkinje
60 - 100
40 - 60
20 - 40
189
GANGGUAN KONDUKSI JANTUNG (BLOK)
SA Exit Block
Kegagalan Automatisasi SA atau
karena stimulus yang keluar dari SA
terhambat
AV Block
Blokade stimulus yang melewati AV
Node atau jalur infranodal
beberapa derajat dari AV Block
Intraventricular Block
-Bundle Branch Block
- Fascicular Block
SA Exit Block :
- Grade I
- Grade II tipe 1
- Grade II tipe 2
- Grade III
AV Block
- Grade I
- Grade II tipe 1
- Grade II tipe 2
- Grade III
190
Berikut ini manakah yang merupakan bagian dari
sistem konduksi jantung serta kelainan yang terjadi
apabila struktur tersebut terjadi kerusakan …..
A. Bundle branch – Total AV Block
B. AV node – Sinus Arrest
C. SA Node – LBBB
D. Bundle Branch - RBBB
191
192
GANGGUAN KONDUKSI JANTUNG (BLOK)
SA Exit Block
Kegagalan Automatisasi SA atau
karena stimulus yang keluar dari SA
terhambat
AV Block
Blokade stimulus yang melewati AV
Node atau jalur infranodal
beberapa derajat dari AV Block
Intraventricular Block
-Bundle Branch Block
- Fascicular Block
SA Exit Block :
- Grade I
- Grade II tipe 1
- Grade II tipe 2
- Grade III
AV Block
- Grade I
- Grade II tipe 1
- Grade II tipe 2
- Grade III
193
SA EXIT BLOCK
SA EXIT BLOK
DERAJAT I
Tak dapat dilihat dengan
EKG karena sama dengan
irama sinus biasa
DERAJAT II tipe Konstan
Gelombang P Terputus
pada interval yang konstan
DERAJAT II tipe
Wenckebach
Pemanjangan interval
secara progresif antara
pembentukan impuls dan
transmisi impuls
DERAJAT III
(Sinus Arrest)
Tidak ada impuls dari sinus
Irama mungkin diambil
alih oleh irama junctional
194
BLOK SA DERAJAT II TIPE KONSTAN
Irama Sinus yang konstan Gelombang P Hilang
Dasar Diagnosis :
- Irama sinus yang teratur, suatu saat ada
gelombang P yang hilang
- Interval PP yang kehilangan gelombang P = 2x
atau kelipatan dari interval PP yang normal
a 2a
195
BLOK SA DERAJAT II TIPE WENCKEBACH
Dasar Diagnosis :
- Irama sinus dengan interval PP yang semakin
mengecil disusul gelombang P yang hilang
Secara Progresif interval
PP memendek
P yang
hilang
196
Jenis Gangguan penghantaran impuls yang
tampak pada EKG di atas adalah…
A. AV Block Total
B. Sinus Arrest
C. SA Block derajat II tipe konstan
D. SA Block derajat II tipe Wenckebach
197
198
GANGGUAN KONDUKSI JANTUNG (BLOK)
SA Exit Block
Kegagalan Automatisasi SA atau
karena stimulus yang keluar dari SA
terhambat
AV Block
Blokade stimulus yang melewati AV
Node atau jalur infranodal
beberapa derajat dari AV Block
Intraventricular Block
-Bundle Branch Block
- Fascicular Block
SA Exit Block :
- Grade I
- Grade II tipe 1
- Grade II tipe 2
- Grade III
AV Block
- Grade I
- Grade II tipe 1
- Grade II tipe 2
- Grade III
199
AV BLOCK
AV BLOK
DERAJAT I
PR Interval memanjang
DERAJAT II Mobitz I
Interval PR memanjang
secara progresif dan ada
gelombang QRS yang
menghilang
DERAJAT Mobitz II
interval PR konstan dan
ada kompleks QRS yang
menghilang
DERAJAT III
(Total AV Block)
Tidak ada gelombang P
yang diteruskan, sehingga
harus ada irama lolos
supaya tidak terjadi henti
ventrikuler
200
AV BLOCK DERAJAT I
Interval PR
memanjang
>0.20 detik
Sering gelombang P bertumpuk
pada gelombang T di depannya Tidak menyebabkan
gangguan hemodinamik
201
AV BLOCK DERAJAT II MOBITZ I
Interval PR memanjang secara progresif Ada P tanpa
diikuti Kompleks
QRS
PR
- Menyebabkan gangguan hemodinamik
minimal
- Asimptomatik tidak memerlukan
pengobatan
- Simptomatik biasanya respon terhadap
atropine
- Risiko rendah menjadi AV Block total
202
AV BLOCK DERAJAT II MOBITZ II
Interval PR konstan
Ada P tanpa
diikuti Kompleks
QRS
PR PR PR
- Menyebabkan gangguan hemodinamik,
bradikardia berat dan berkembang
menjadi AV Block total
- Ketidakstabilan hemodinamik dapat
terjadi mendadak dan tidak terduga
203
AV BLOCK DERAJAT III
(AV Block Total)
Atrium dan Ventrikel berdenyut
sendiri-sendiri (disosiasi AV Komplit)
Gelombang P
tidak diteruskan
Terdapat irama
lolos
- Pasien dengan AV Block total risiko
tinggi terjadi “Sudden Cardiac Death”
- Membutuhkan monitoring jantung dan
biasanya menggunakan pacemaker
204
Gambar EKG di atas menunjukkan gambaran ……
A. AV Block derajat I
B. AV Block derajat II Mobitz I
C. AV Block derajat II Mobitz II
D. Total AV Block
205
206
GANGGUAN KONDUKSI JANTUNG (BLOK)
SA Exit Block
Kegagalan Automatisasi SA atau
karena stimulus yang keluar dari SA
terhambat
AV Block
Blokade stimulus yang melewati AV
Node atau jalur infranodal
beberapa derajat dari AV Block
Intraventricular Block
-Bundle Branch Block
- Fascicular Block
SA Exit Block :
- Grade I
- Grade II tipe 1
- Grade II tipe 2
- Grade III
AV Block
- Grade I
- Grade II tipe 1
- Grade II tipe 2
- Grade III
207
AV BLOCK
INTRAVENTRICULAR
BLOCK
RIGHT BUNDLE BRANCH
BLOCK
(RBBB)
BUNDLE BRANCH BLOCK
(BBB)
FASCICULAR BLOCK
LEFT BUNDLE BRANCH
BLOCK
(LBBB)
208
RIGHT BUNDLE BRANCH BLOCK
(RBBB)
- Pada RBBB, depolarisasi ventrikel kanan mengalami perlambatan
- Sehingga depolarisasi dari septum ventrikel kiri disusul ventrikel kanan
Fase 1
Pada normal EKG,
depolarisasi
septum bagian kiri
menghasilkan
gelombang r di V1
Fase 2
Depolarisasi
ventrikel kanan dan
kiri.
Gel S di V1
Gel R di V6
Fase 3
Depolarisasi ventrikel kanan
mengalami perlambatan
Menghasilkan Gel R’ di V1
Dan Gel S yang lebar di I dan V6
209
RIGHT BUNDLE BRANCH BLOCK
(RBBB)
Interval QRS yang memanjang >0.10 detik
- Bila Interval QRS 0.10-0.12 detik, maka disebut RBBB inkomplit
- Bila Interval QRS >0.12 detik, maka disebut RBBB Komplit
S yang lebar di
lead I
S yang lebar di
lead I
R’ yang lebar
di lead V1
210
LEFT BUNDLE BRANCH BLOCK
(LBBB)
- Pada RBBB, depolarisasi ventrikel kanan mengalami perlambatan
- Sehingga depolarisasi dari septum ventrikel kiri disusul ventrikel kanan
Fase 2
Depolarisasi ventrikel kiri
mengalami perlambatan
- Interval QRS melebar
- Gel QS di V1
- Gel R yang lebar dan berlekuk
di I, V5 dan V6
Fase 1
Pada normal EKG,
depolarisasi
septum bagian kiri
menghasilkan
gelombang r di V1
pada LBBB, arah
depolarisasi septum
dari kanan ke kiri.
Gel Q
211
LEFT BUNDLE BRANCH BLOCK
(LBBB)
Interval QRS yang memanjang >0.10 detik
- Bila Interval QRS 0.10-0.12 detik, maka disebut LBBB inkomplit
- Bila Interval QRS >0.12 detik, maka disebut LBBB Komplit
R yang lebar
dan berlekuk
di lead V5, V6
Komplek QS di
lead V1
R yang lebar
dan berlekuk
di lead V5, V6
212
LEFT ANTERIOR FASCICULAR
BLOCK
- Interval QRS sedikit memanjang 0.09 – 0.11 detik
- Sumbu QRS deviasi ke kiri >-45o
- di I dan aVL terdapat R tinggi, dengan atau tanpa q
- Di II, III, aVF terdapat rS dengan S yang dalam
Vektor QRS deviasi ke
kiri :
- Sehingga QRS bagian
Inferior bernilai negatif
QRS
45O
I
aVF
R tinggi di
I dan aVL
- r kecil vektor
awal QRS mengarah
ke bawah kanan
- S yang dalam
- Di II,III, aVF
213
LEFT POSTERIOR FASCICULAR
BLOCK
- Interval QRS sedikit memanjang 0.09 – 0.11 detik
- Sumbu QRS deviasi ke kanan ≥-110o
- rS di I dan aVL
- qR di II,III, aVF
Vektor QRS deviasi ke
kanan :
- Sehingga QRS I dan aVL
bernilai negatif
QRS
110O
I
aVF
qR di II, III
dan aVF
- r kecil vektor
awal QRS mengarah
ke kiri superior
- S yang dalam
- Di I dan aVL
214
Gambar EKG di atas menunjukkan…
A. RBBB
B. LBBB
C. Left Anterior Hemiblock
D. Left Posterior Hemiblock
215
216
SINDROMA PRE-EKSITASI
Merupakan suatu sindroma dimana
ventrikel depolarisasi lebih awal
Disebabkan karena adanya jalur
aksesori
(diluar jalur pada system konduksi)
Jalur Kent
(Sindroma Wolff Parkinson White)
Jalur James
(Sindroma Lown Ganong Levine)
Jalur Mahaim
217
SINDROMA WOLFF PARKINSON WHITE (WPW)
Gambaran EKG menggambarkan
kompleks fusi antara ventrikel melalui
jalur normal dan jalur aksesori
Impuls dari jalur Kent lebih cepat
sampai di ventrikel
Mengawali depolarisasi ventrikel
Gelombang Delta
• Interval PR memendek ≤0.12 detik
• Adanya Gelombang Delta
• Kompleks QRS melebar (karena Gelombang Delta)
218
SINDROMA LOWN GANONG LEVINE
Jalur James mengaktivasi ventrikel
berpangkal dari Berkas His
Impuls melalui jalur ini akan lebih
cepat sampai ventrikel karena tidak
diperlambat AV
Tidak berbeda dari aktivasi
normal
Tidak ada Gelombang Delta,
karena aktivasi melalui Berkas His
• Interval PR memendek ≤0.12 detik
• Tidak ada Gelombang Delta
• Kompleks QRS normal
219
JALUR MAHAIM
• Interval PR normal
• adanya Gelombang Delta
• Kompleks QRS melebar (karena adanya gelombang
Delta)
Jalur konduksi yang
menghubungkan
atrium kanan dengan
Cabang Berkas Kanan
atau ventrikel kanan
Tidak mempengaruhi interval PR
(mempunyai sifat decremental)
dan
Mengawali aktivasi ventrikel
Gelombang Delta
220
Berikut ini pernyataan yang benar mengenai sindroma pre-eksitasi….. A. Gelombang Delta ditemukan di sindroma Lown
Ganong Levine
B. Gelombang Delta ditemukan di sindroma Wolff Parkinson White
C. Interval PR di sindroma Wolff Parkinson White normal
D. Interval PR di Sindroma Mahaim memendek
221
222
Sinus Tachycardia
Normal (Physiologic)
Sinus Tachycardia
- Automatisasi pada SA
Node meningkat selama
aktivitas fisik, stress.
- Akibat peningkatan
stimulasi simpatis
Sinus Tachycardia
Akibat penyakit atau obat
- Penyakit : CHF, Demam,
infeksi, anemia,
pulmonary embolism,
sepsis, hipertiroid, nyeri,
hipoksia, hipercarbia
- Obat : alkohol, beta
agonis, simpatomimietik,
antimuskarinik
PENYEBAB SINUS TACHYCARDIA
223
SINUS TACHYCARDIA
Irama Sinus dengan HR dengan keadaan istirahat >100 x/ menit,
atau di atas batas normal pada anak-anak
Normal HR pada anak-anak :
- Newborn = 110 – 150 x / menit
- 2 tahun = 85 – 125 x / menit
- 4 tahun = 75 – 115 x / menit
- >6 tahun = 60 – 100 x / menit
224
Berikut Ini pernyataan yang benar
mengenai sinus tachycardia….
A. HR <60 x / menit
B. Irama ireguler
C. Irama berasal dari AV Node
D. HR pada orang dewasa > 100 x / menit
225
226
PENYEBAB SINUS ARRHYTHMIA
Merupakan fenomena fisiologis (Respiratorik) dan sering
terlihat pada orang sehat dan pada usia muda
- Variasi HR dikarenakan perubahan reflex tonus vagal pada
siklus respirasi
- Inspirasi meningkatkan HR dengan menurunkan tonus vagal
“non- respiratory” ( tidak bergantung pernafasan) sinus
arrhythmia jarang ditemukan, biasanya ditemukan pada
usia tua dan penyebab patologis.
227
KARAKTERISTIK
SINUS ARRHYTHMIA
Gelombang P sinus normal
dengan morfologi yang
tetap
PR Interval
Konstan
PP Interval secara bertahap memanjang
dan memendek, biasanya tergantung
pada fase siklus respirasi
Variasi PP interval lebih
dari 0.16 detik
228
Berikut Ini pernyataan yang benar
mengenai sinus arrhythmia….
A. PR Interval bervariasi
B. PP interval secara bertahap
memanjang dan memendek
C. Bentuk Gelombang P berubah-ubah
D. PP interval konstan
229
230
PENYEBAB EKSTRASISTOL
SUPRAVENTRIKULER
Kecemasan
simpatomimetik
beta agonis
kafein
infark miokard
digoxin
- Ekstrasistol supraventrikuler biasanya tidak
memerlukan pengobatan
- Dapat menebabkan palpitasi
- Pada pasien dengan penyakit yang mendasari (PJK,
Pembesaran atrium kiri, WPW), ekstrasistol
supraventrikuler dapat menjadi pemicu takidisritmia
231
EKSTRASISTOL
SUPRAVENTRIKULER
Bigemini atrial Setiap satu kompleks sinus – satu
ekstrasistol
Trigemini atrial Setiap dua kompleks sinus – satu
ekstrasistol
Quadrigemini Setiap tiga kompleks sinus – satu
ekstrasistol
Kuplet dua ekstrasistol yang
berturutan
Multifokal adanya dua atau lebih focus ektopik di atria
yang berlainan
Ekstrasistol yang tak diteruskan P ekstrasistol tak diikuti
kompleks QRS
Ekstrasistol dengan konduksi ventrikuler aberan
232
KARAKTERISTIK
EKSTRASISTOL SUPRAVENTRIKULER
Interval yang normal (A) Gelombang P Prematur
yang berasal dari
atrium
Interval rangkaian (B)
A C B
Pause kompensasi tidak
lengkap : B + C < 2A
Interval Pasca
ekstrasistol
233
Berikut Ini pernyataan yang benar
mengenai ekstrasistol
supraventrikuler….
A. Ekstrasistol kuplet – Setiap 2 sinus
komplek diikuti 1 ekstrasistol
B. Terdapat gelombang P yang premature
berasal dari atrium
C. Interval PR berubah- ubah
D. Tidak ditemukan interval PP yang
normal
234
235
TAKIKARDIA
TAKIKARDIA
QRS Sempit QRS Lebar
Reguler Irreguler
Sinus tachycardia
Atrial Flutter
Sinus Node
reentrant
tachycardia (SNRT)
Atrial tachycardia
AV Node reentrant
tachycardia
(AVNRT)
AV reentrant
tachycardia (AVRT)
Junctional
Tachycardia
Atrial Fibrillation
(AF)
Atrial Flutter with
variable block
Multifocal Atrial
Tachycardia (MAT)
Supraventricular Tachycardia (SVT)
Digunakan untuk mendeskribsikan
segala bentuk takikardi selain
Ventricular Tachycardias (VTs) dan
Atrial Fibrillation (AF)
236
MEKANISME
SUPRAVENTRICULAR TACHYCARDIA
Peningkatan Automatisasi
Stimulus yang berulang
terus-menerus
Sumber : Goldberger’s Clinical Electrocardiography 8ed. p122
Aritmia Re-entri
Stimulus yang berulang-ulang akan
diblok oleh jalur konduksi karena
periode refrakter
Impuls dapat mencapai sisi yang
berlawanan dan membentuk
“re-entrant loop”
Struktur seperti : AV Node, jalur
aksesori, dan jaringan di antara
skar (akibat infark atau fibrosis)
Dapat membentuk suatu jalur
237
SUPRAVENTRICULAR TACHYCARDIA (SVT)
Kompleks QRS Sempit
(<0.12 detik / 3mm)
Gelombang P Tidak jelas. Bisa tidak ditemukan,
Atau
bila ditemukan P bersifat retrograde
( P inversi di II, III, aVF)
Takikardia ( biasanya di atas 180x/menit)
R-R reguler
Kecuali pada :
- AT dari High Atrial
- SNRT
238
SVT (TYPICAL AVNRT / Slow-fast)
Positif P
=Pseudo-R di V1 dan
aVR
P inversi
=Pseudo-S di lead inferior
(II, III, aVF)
Konduksi Retrograde
P bersifat retrograde
239
Berikut ini pernyataan yang benar mengenai SVT…
A. Kompleks QRS Lebar
B. Irama tidak teratur
C. Terdapat gelombang Pseudo S di lead Inferior akibat konduksi retrograde
D. Terdapat gelombang Pseudo S di lead Inferior akibat konduksi anterograde
240
241
MEKANISME ATRIAL FLUTTER
Sirkuit re-entri berputar di sekitar
katup tricuspid dalam atrium
kanan
Disebabkan oleh premature
atrial complex (PAC) yang diblok
dalam satu arah
Prediksi perputaran atrial flutter
sekitar 300 siklus / menit
Kata “AV Blok” dalam konteks atrial
flutter merupakan respon fisiologis AV
Node terhadap laju atrium yang cepat
242
VARIAN ATRIAL FLUTTER
Sumber : Goldberger’s Electrocardiography 8ed. p135
243
ATRIAL FLUTTER
Aktivitas Atrium (P) regular
dengan rate 250 – 350
x/menit (± 1 kotak besar)
Gelombang flutter (Saw-tooth
pattern).
Gelombang P Paling mudah
dilihat pada II atau V1
Kehilangan garis isoelektrik
244
ATRIAL FLUTTER
Sumber : Goldberger’s Electrocardiography 8ed. p137
245
Berikut ini pernyataan yang benar mengenai Atrial Flutter… A. Kompleks QRS Lebar
B. Irama tidak teratur
C. Sirkuit re-entri pada atrium kanan yang terus berputar
D. Sirkuit re-entri berada di dalam AV Node
246
247
MEKANISME ATRIAL FIBRILLATION
Sirkuit re-entri di atrium tidak
dapat dilokalisasi
Dibentuk oleh satu focus area
dipicu oleh karena
peningkatan automatisasi
248
PENYEBAB ATRIAL FIBRILLATION
•Ischemic Heart Disease
•Hypertension
•Valvular heart disease (esp. mitral stenosis / regurgitation)
•Acute infections
•Electrolyte disturbance
•thyrotoxicosis
•Drugs (e.g. sympathomimetics)
•Pulmonary embolism
•pericardial disease
•Acid-base disturbance
•sindroma pre eksitasi
•Cardiomyopathies
•Phaeochromocytoma 249
ATRIAL FIBRILLATION
Aktivitas Atrium Irreguler Tidak ada gelombang P
Atau
Gelombang P memiliki
Rate >350 x/menit
Kehilangan garis isoelektrik
Kompleks QRS
Sempit
250
Berikut ini pernyataan yang benar mengenai Atrial Fibrillation… A. Kompleks QRS Lebar
B. Irama tidak teratur
C. Sirkuit re-entri pada atrium kanan yang terus berputar
D. Gelombang P Mudah dilihat di lead II atau V1
251
252
EKSTRASISTOL VENTRIKULER
Impuls premature yang berasal
dari focus ektopik di dalam
ventrikel
Nama Lain : Ventricular Ectopics, Ventricular Extrasystoles,
Ventricular premature beats, Ventricular premature contraction
Mengganggu aktivasi jantung yang normal, mengakibatkan
aktivasi kedua ventrikel yang tidak tersinkronisasi
253
PENYEBAB EKSTRASISTOL VENTRIKULER
•Anxiety
•Sympathomimetics
•Beta-agonists
•Excess caffeine
•Myocardial Ischemia
•Hipokalemia
•hipomagnesemia
•efek digoxin
254
EKSTRASISTOL VENTRIKULER
Premature Terjadi lebih
awal dari impuls
setelahnya
Gelombang QRS yang
lebar (>0.12 detik) dan
morfologi abnormal
Perubahan Segmen ST
dan gelombang T yang
diskordan
Diskordan menggambarkan
bentuk repolarisasi abnormal :
- ST Depresi dan T inversi pada
lead yang dominan R
- ST elevasi dan T positif pada
lead yang dominan S
Klasifikasi :
- Unifocal dari satu efokus ektopik
- Multifocal dari beberapa ektopik
- Bigemini
- Trigemini
- Quadrigemini
- Couplet 255
FENOMENA “R on T” - Ketika Ventricle Extrasystole (VES) muncul di dekat dari
puncak gelombang T
- Merupakan factor predisposisi terjadinya VT atau VF
Pada “R on T”
Puncak Gelombang T
VES muncul di dekat
Puncak Gelombang T
Fenomena
”R on T”
VES muncul jauh
setelah Gelombang T
256
MACAM EKSTRASISTOL VENTRIKULER
multifocal
Bigemini
Quadrigemini
Couplet
257
Berikut ini pernyataan yang benar mengenai Ekstrasistol Ventrikuler… A. Kompleks QRS Lebar (>0.12 detik)
B. Segmen ST deptresi yang konkordan
C. Fokus ektopik pada atrium
D. Ekstrasistol unifokal berasal lebih dari satu fokus ektopik
258
259
VENTRICULAR TACHYCARDIA
Pada VT didapatkan Ventricular Premature Beat (VPB) sebanyak tiga
atau lebih dengan rate 100x/menit atau lebih
260
MEKANISME VENTRICULAR TACHYCARDIA
1. Abnormal / peningkatan Automatisasi
Peningkatan produksi impuls pada sel-sel di ventrikel
2. Re-entri
- Mekanisme paling umum
- Berkembang karena skar miokard yang abnormal (akibat iskemik
dan infark)
261
EKSTRASISTOL VENTRIKULER
HR Cepat > 100 x/ menit Komplek QRS yang lebar
(>0.12 detik)
Nonsustained VT
Torsades de Pointes
262
Berikut ini pernyataan yang benar mengenai Ventricular Tachycardia… A. Kompleks QRS Lebar (>0.12 detik)
B. Komplek QRS Sempit (<0.12 detik)
C. Diakibatkan oleh atrial premature beat
D. Salah satu mekanisme adalah re entri yang terjadi pada AV Node
263
264
VENTRICULAR FIBRILLATION
- Irama ventrikel yang benar-benar tidak teratur yang mengakibatkan
berhentinya cardiac output
- Merupakan irama cardiac arrest, resusitasi dan defibrilasi harus
segera dilakukan tanpa menunggu EKG 12-lead
Berdasarkan amplitudo
VF halus VF Kasar
- Ventrikel mencoba untuk berkontraksi pada rate 500x/menit
- Aktivitas listrik yang cepat dan irregular kontraksi tidak efektif
kehilangan cardiac output
- Pompa jantung tidak efektif
- VF yang memanjang akan menurunkan amplitude dari VF kasar
VF halus asistole
265
VENTRICULAR FIBRILLATION
- Defleksi irregular pada amplitudo yang
bervariasi
- Gelombang P, Kompleks QRS, Gelombang T
tidak dapat diidentifikasi
- Rate 150-500 x/menit
- Amplitudo semakin berkurang ( VF kasar
VF halus )
266
Berikut ini pernyataan yang benar mengenai Ventricular Fibrillation… A. Kompleks QRS Lebar (>0.12 detik)
B. Gelombang P, kompleks QRS dan gelombang T tidak dapat diidentifikasi
C. HR < 100 x / menit
D. Jantung dapat berkontraksi untuk memenuhi cardiac output
267
268
HIPOKALEMIA
Kalium sangat penting dalam regulasi
aktivitas listrik di jantung
Penurunan kalium ekstraseluler Hipereksitasi miokard
Berpotensi untuk
berkembang menjadi
aritmia
Hipokalemia = nilai K+ <3.5 mmol/L
Hipokalemia sedang = <3.0 mmol/L
Hipokalemia berat = <2.5 mmol/L
269
Perubahan EKG pada Hipokalemia
Gelombang U semakin prominen
Gelombang T semakin mendatar
dan akhirnya inversi
ST Depresi
Sering U yang prominen dikira T seolah-olah
interval QT Memanjang
270
Berikut ini yang menunjukkan gambaran hypokalemia…
A
B
C
D
271
272
HIPERKALEMIA
Kalium sangat penting dalam regulasi
aktivitas listrik di jantung
Hiperkalemia = nilai K+ >5.5 mmol/L
Hiperkalemia sedang = >6.0 mmol/L
Hiperkalemia berat = >7.0 mmol/L
Peningkatan kalium ekstraseluler eksitasi miokard
menurun
Depresi pembuatan
dan konduksi impuls
273
- P M e n g e c i l d a n a k h i r n y a
m e n g h i l a n g
- P R i n t e r v a l m e m a n j a n g
( AV B l o c k D e r a j a t I )
Perubahan EKG pada Hiperkalemia
T menjadi tinggi dan lancip
R menjadi lebih
pendek
QRS menjadi lebar
QRS Bersatu dengan T
Segmen ST
menghilang
274
Perubahan EKG pada Hiperkalemia
QRS Bersatu dengan T
Segmen ST
menghilang
275
Berikut ini yang menunjukkan gambaran hyperkalemia…
A
B
C
D
276
277
HIPOKALSEMIA
Repolarisasi ventrikel akan
memanjang pada kondisi
Hipokalsemia
Nilai Normal kalsium 8.8-10.4 mg/dL
Hipokalsemia Ringan-sedang = 7.6-8.8 mg/dL
Hipokalsemia berat <7.6 mg/dL
•Hypoparathyroidism
•Vitamin D deficiency
•Acute pancreatitis
•Hyperphosphataemia
•Hypomagnesaemia
•Diuretics (frusemide)
•Pseudohypoparathyroidism
Penyebab Hipokalsemia
278
PERUBAHAN EKG PADA
HIPOKALSEMIA
NORMAL HIPOKALSEMIA
QT
QT
QT
Pemanjangan
Interval QT karena
pemanjangan
segman ST
279
Berikut ini yang termasuk kriteria dari hipokalsemia pada EKG …
A. Tampak gelombang T yang tinggi
B. Gelombang U yang prominen
C. Gelombang P menghilang
D. Interval QT memanjang
280
281
HIPERKALSEMIA
Repolarisasi ventrikel akan
memendek pada kondisi
Hiperkalsemia
Nilai Normal kalsium = 8.8-10.4 mg/dL
Hiperkalsemia Ringan = 10.8-11.6 mg/dL
Hiperkalsemia Sedang = 12-13.6 mg/dL
Hiperkalsemia berat >13.6 mg/dL
•Hyperparathyroidism (primary and tertiary)
•Myeloma
•Bony metastases
•Paraneoplastic syndromes
•Milk-alkali syndrome
•Sarcoidosis
•Excess vitamin D (e.g. iatrogenic)
Penyebab Hiperkalsemia
282
PERUBAHAN EKG PADA
HIPERKALSEMIA
NORMAL HIPERKALSEMIA QT
QT
QT
Pemendekan
Interval QT karena
Pemendekan
segman ST
283
Berikut ini yang termasuk kriteria dari hiperkalsemia pada EKG …
A. Tampak gelombang T yang tinggi
B. Gelombang U yang prominen
C. Interval QT memendek
D. Interval QT memanjang
284
285
HIPOMAGNESEMIA
- Biasanya disebabkan oleh “GI atau Renal Losses” (penggunaan
diuretik)
- Juga memainkan peran pathogenesis dalam menyebabkan
peningkatan keparahan Hipokalemia
- Hipomagnesemia juga terlibat dalam terjadinya aritmia ventrikuler
pada IMA dan Torsades de Pointes
Nilai Normal magnesium = 0.8 – 1.0 mmol/L.
Hipomagnesaemia = <0.8 mmol/L
286
PERUBAHAN EKG PADA
HIPOMAGNESEMIA
QT
Abnormalitas yang tampak
pada EKG
Pemanjangan interval QT
QT
QT
287
Berikut ini yang termasuk kriteria dari Hipomagnesemia pada EKG …
A. Tampak gelombang T yang tinggi
B. Gelombang U yang prominen
C. Interval QT memanjang
D. Interval PR memanjang
288