Slide 1

Batu ureter sinistra 1/3 distal

oleh : Faris Aziz Pridianto (2007.04.0.0052)Pembimbing:Dr. Heru Nurdianto, SpUIDENTITAS

Nama: Tn. BUmur: 40tahunJenis kelamin: Laki-lakiANAMNESA

Keluhan Utama :Nyeri pinggang kananRiwayat Penyakit Sekarang :Pasien datang dengan keluhan nyeri pada pinggang kiri sejak 5 hari yang lalu (21 februari). Nyeri terasa seperti di pluntir dan terasa dari belakang menjalar tembus sampai ke perut depan. Pada awalnya dirasakan nyeri hilang timbul, saat nyeri timbul pasien sulit untuk meluruskan badan dan lebih enak dalam posisi membungkuk, namun setelah masuk Rumah sakit nyeri dirasakan terus menerus. Nyeri sangat mengganggu aktivitas sehari hariPasien merasa sulit buang air kecil, sekali bisa buang air kecil hanya sedikit yang keluar. Saat buang air kecil pasien merasakan nyeri di sepanjang kencing, nyeri dirasakan pada pinggang kiri dan dibawah perut, kecing berwarna kuning jernih tidak ada batu atau pasir, dan tidak ada darah. Pasien sempat merasakan demam dua hari setelah merasakan nyeri pada pinggang kiri (23 februari). Demam timbul mendadak, dan hilang setelah pemberian paracetamol. Pasien tidak merasakan adanya mual maupun muntah.Pasien mengatakan pernah merasakan nyeri pinggang kiri sebelumnya tepatnya 8 bulan yang lalu. Kemudian pasien pergi ke dokter dan didiagnosa batu ginjal kiri, kemudian diberi obat untuk menegluarkan batu. Setelah diberi obat, kencing pasien menjadi berpasir sebesar biji padi, setelah itu keluhan hilang sama sekali. Pasien tidak memiliki riwayat kencing dengan darah.

Pasien mempunyai kebiasaan minum sehari minimal 2 botol aqua besar (1,5 L). Selain itu pasien juga punya kebiasaan minum teh setiap hari. Pasien termasuk orang yang menjaga makanannya. Pasien tidak pernah konsumsi obat-obatan tertentu dalam waktu lama. Pasien juga sering melakukan olahraga. Tidak ada keluhan buang air besar. Di lingkungan sekitar pasien tidak ada yang menderita penyakit seperti iniRiwayat Penyakit Dahulu :Riwayat kencing keluar batu : ( + ) 8 bulan laluRiwayat kencing berwarna merah : ( - )Riwayat operasi batu ginjal: -Diabetes melitus : ( -)Hipertensi : (-)Riwayat Penyakit Keluarga :Tidak ada anggota keluarga pasien yang pernah sakit seperti pasien.PEMERIKSAAN FISIK( Tanggal 1 Maret 2013)Keadaan Umum: CukupKesadaran: Compos MentisVital Sign: Tensi: 120/80mmHg Nadi: 72 x/menit Suhu: 36 oC RR: 18 x/menitStatus GeneralisKepala: Conjungtiva palpebra anemis ( -/- ) Sclera icteric ( -/- ) Cyanosis ( - ) Kelainan congenital ( - )Leher: pembesaran KGB ( - ) Struma ( - )Thoraks :Inspeksi: Bentuk thorax: normal Pergerakan nafas: simetrisPalpasi: Fremitus raba: simetrisPerkusi: sonorAuskultasi Cor : S1S2 tunggal suara tambahan ( - )Pulmo: suara nafas dasar vesikuler suara nafas tambahan ( - )

Abdomen :Inspeksi: Datar Kelainan kulit ( - )Kelainan congenital ( - ) Tumor ( - )Trauma ( - )

Auskultasi: Bising Usus (+) Normal

Palpasi: Hepar dan Lien tidak teraba Nyeri tekan ( - ) Teraba massa ( - )Perkusi : Tympani

Ekstremitas: Akral hangat, Oedema + + - - + + - -Status UrologisGinjal: Flank pain-/+(Bimanual palpasi) Flank mass - / - Nyeri ketok CVA -/+Vesica Urinaria: Tidak teraba, kesan kosongGenitalia eksterna:Penis: - Sirkumsisi : ( + )- Kelainan congenital : ( - )- Kateter: ( - )- Tanda radang: ( - )- MUE: letak: normal Stenosis : ( - )Skrotum:- Tanda radang : ( - )- Pembesaran: ( - / - )- Testis: ( + / + ) normalPEMERIKSAAN PENUNJANG

LaboratoriumTanggal 27 Februari 2013Darah Lengkap: leukosit : 6300 / mm3Hb : 13,2 g/dlHct : 41,6%Trombosit :270.000/mm3Kimia Klinik: BUN: 15,1 mg/dl Kreatinin: 1,31 mg/dl GDA: 95 mg/dl SGOT: 43 U/L SGPT: 103 U/L Na: 130,0 mmol/L K: 3,82 mmol/L Cl: 99,7 mmol/LBOF-Distribusi gas normal-Hepar dan lien normal-Psoas shadow simetris-Tulang-tulang baikTampak batu radiopague dalam cavum pelvis setinggi sacrum 3-4 sisi kiri

Kesan: suspek batu ureter 1/3 distal kiri

USG:Kesan: tampak adanya Hidronefrosis ginjal kiri

RESUME

AnamnesaLaki-laki 40 tahunNyeri pinggang kiri sejak 5 hari laluNyeri nyut-nyutan, menjalar dari pinggang kiri ke perut kiri depanDirasakan mengganggu aktivitasNyeri awalnya hilang timbul, saat timbul sulit meluruskan badan dan lebih enak membungkuk. Saat masuk RS nyeri dirasakan terus menerusSulit buang iar kecil, saat bisa terasa nyeri sepanjang buang air kecil, nyeri dirasakan di pinggang dan bawah perutDemam muncul 2 hari setelah muncul nyeri pinngang, yang hilang dengan pemberian paracetamol. Mual dan muntah (-)Riwayat kencing pasir 8 bulan lalu setelah didiagnosa batu ginjalPemeriksaan FisikGinjal (Bimanual palpasi): Flank pain kiri (+), Nyeri ketok CVA kiri(+)Pemeriksaan penunjangLab : SGPT 103 U/L ()BOF : Tampak batu radioopaque singel di uretro-vesica junction sinistra (tanda merah)USG : Tampak adanya Hidronefrosis ren simista

DIAGNOSA

Susp. Batu ureter 1/3 distal dengan komplikasi Hidronefrosis sinistraPLANNING

Planning edukasiDiet sesuai anjuran poli giziBanyak minum 2 liter perhari dan olahragaPlanning TerapiPro operasiAB profilaxis (cefotaxime 1 g)anti nyeri (paracetamol 3x500 mg) Operatif: UreterorenoscopyPlanning MonitoringVital signKeluhan pasienLaporan post operasi (4 maret 2013)Diagnosa prabedah: susp.batu ureter 1/3 distal sinistra + Hidronefrosis Grade sedang sinistraDiagnosa postbedah: batu ureter 1/3 distal sinistra + kinking ureter proximal sinistra + Hidronefrosis grade sedang sinistraNama operasi/ tindakan: Ureterorenoscopy (URS) sinistra

TINJAUAN PUSTAKABatu Saluran KemihTelah dikenal sejak zaman babilonia dan mesir kunoMenyerang seluruh dunia dengan angka kejadian yang berbedaNegara berkembang banyak batu buli-buli, negara maju banyak BSK bagian atas, pengaruh gizi dan aktivitasDiseluruh dunia rata rata 1-12% menderita penyakit iniBatu saluran kemih paling banyak frekuensinya dan secara prinsip harus dikeluarkan. Dari referensi di seluruh dunia, BSK:60-70% mengandung bakteri40-50% bisa relaps/reccurent/kambuh

Dari referensi di seluruh dunia, BSK:60-70% mengandung bakteri40-50% bisa relaps/reccurent/kambuhGejala tidak khas, hanya muncul bila timbul komplikasiGejala yang muncul adalah nyeri, hematuria, infeksi, demam, mual dan muntah

Anatomi A. GINJALSecara makros : berwarna coklat kemerahan.Letak ginjal kanan : antara L1-L3Letak ginjal kiri : antara Th 12-L3Berat : 150 gram, 135 gram.Ukuran ginjal : 10-12 cm (vertikal), 5-7 cm (transversal), dan 3 cm (dimensi anteroposterior).Potongan longitudinal : korteks, medulla, calyx, dan pelvis renalis.Vaskularisasi : arteri dan vena renalis.Inervasi : plexus renalis.Aliran limfe ginjal mengalir ke nodus limfatikus lumbar.

B. Ureter Panjang ureter dewasa : 30 cm.Ureter berbentuk kurva S.Ureter menyempit pada : UPJ, menyilang di atas pembuluh darah iliaca, UVJ.Ureter mendapat aliran darah dari A.Renalis.Aliran limfe dari nodus limfatikus lumbar

C. Vesica UrinariaVesica urinaria adalah organ muscular yang berfungsi untuk reservoir/menampung urine, expulsi, dan mencegah reflux.Kapasitas vesica urinaria normal pada dewasa adalah 400-500 ml. Vesica urinaria tdd musculus detrusor yang tersusun secara longitudinal, sirkuler, longitudinal.Vaskularisasi : A.vesicalis sup, med, inf yg keluar dari cabang A.iliaca interna.Cabang A.obturator dan A.glutea inf.Cabang A.vaginalis dan A.Uterina.

Sistim limfatik.limfe ventral -> limfe iliakalimfe dorsal -> limfe iliaka interna, eksterna dan komunis

Persyarafan dari simpatis dan parasimpatis. Sensoris : parasimpatik S2-S4simpatis berada pada segmen T10-L2. Otot

Motorik : parasimpatik kolinergik (S2-S4)simpatik (T10-L2), pleksus hipogastrik

D. Uretra- Diameter uretra : 8-9 mm, : 4-8 mm.Uretra dibagi menjadi 2 bagian :Uretra posterior, tdd :Uretra pars prostatica : bagian uretra yg terdapat pada prostat.Uretra pars membranacea : bagian uretra yang berdekatan dg membran diafragmatica urogenital.Uretra anterior, tdd :Uretra pars bulbosa : merupakan bagian uretra yg dikelilingi oleh m.bulbocavernosa.Uretra pars pendulare : merupakan bagian uretra yang dapat bergerak bebas.Uretra pars naviculare.

Vaskularisasi : : A. Pudendal interna : A. Vesical, A. Vaginal, A. Pudendal interna.

etiologiDiduga ada hubungannya dengan gangguan aliran urine, gangguan metabolik, infeksi saluran kemih, dehidrasi dan keadaan keadaan yang masih blm terungkap (idiopatik)Faktor resiko (smith)Riwayat kristaluria (pernah BAK keluar batu)Faktor sosio-ekonomiFaktor pendidikanFaktor lingkunganKebiasaan : diet, konsumsi air minum, olahraga.Pekerjaan IklimRiwayat keluargaObat-obatan yang dikonsumsi

Faktor resikoFaktor IntrinsikHerediter Umur : usia 30-50 tahunJenis Kelamin : laki laki 3x wanitaFaktor EkstrinsikGeografiIklimAsupan air : kurang dari 3Lt sehariDiet : diet tinggi purin, oksalat dan kalsiumPekerjaan : banyak duduk dan kurang aktivitasKomposisi batuBatu Kalsium80%-85% dari semua batu kemih mengandung kalsium. Batu kaslsium paling sering disebabkan tingginya kadar kalsium, asam urat, oksalat dalam urin, atau menurunnya konsentrasi sitrat urin. Mekanisme pembentukan:Nephrolithiasis absorptive hypercalciuric adalah penyerapan kalsium meningkat sekunder dari usus kecil, terutama dari jejunumNephrolithiasis resorptive hypercalciuric karena adanya peningkatan resorpsi kalsium tulang, pada hiperparatiroidisme primer atau pada tumor paratiroidNephrolithiasis renal induced hypercalciurickarena gangguan kemampuan reabsorpsi kalsium melalui tubulus ginjal

Nephrolithiasis hyperuricosuric calciumkarena asupan makanan berlebihan purin atau peningkatan produksi asam urat endogen dimana urat menyerap dan mengikat inhibitor batu dan memfasilitasi nukleasi heterogenNephrolithiasis hyperoxaluric calcium Peningkatan sekunder kadar oksalat urin, ditemukan pada pasien dengan gangguan usus seperti infeksi usus dan diare kronis atau sehabis mengalami pembedahan usus, serta pada pasien yang konsum makanan kaya oksalat (teh, soft drink, kopi instan, kokoa,dll)Nephrolithiasis hypocitraturic calcium Sitrat merupakan inhibitor penting dari penyakit batu kemih. Sitrat menghambat ikatan kalsium dengan oksalat atau fosfat. Hipositratuti terjadi pada penyakit asidosis tubular ginjal, sindrom malabsorbsi, pemakaian Nephrolithiasis hypomagnesiuric calcium Magnesium sebagai inhibitor batu kalsium. Berikatan dengan oksalat mencegah ikatan kalsium oksalat. Penyebab terseging hipomagnesium, inflamatory bowel disease yang diikuti gangguan malabsorbsiStruviteBatu struvite terdiri dari magnesium, amonium dan fosfat (MAP). Batu struvite adalah infeksi batu terkait dengan organisme membelah urea, termasuk proteus, pseudomonas, providencia, klebsiella, staphylococcus, dan mycoplasmaUric acidMerupakan 5-10% dari seluruh BSK. Terutama pasien dengan gout, penyakit myeloproliferative, atau pasien yang terapi antikanker, menggunakan obat urikosurik, kegemukan, peminum alkohol, karena asupan purin berlebihan dan dehidrasiCystineSekunder untuk kesalahan metabolisme bawaan akibat penyerapan mukosa usus yang abnormal (usus halus) dan penyerapan tubular ginjal untuk asam amino dibasic, termasuk cystine, ornithine, lisin, dan argininXanthineAkibat bawaan kekurangan xanthine oxidaseKasus jarangBatu silikat Batu triamterene

KlasifikasiBerdasarkan (lokasi) anatomisnya:Batu ginjal, (dari perifer ke central) calyx dan pyelum/pelvis renalisBatu ureter, terdiri dari:1/3 proximal:proximal pelvis renalis sampai dengan batas atas sacrum.1/3 medial : batas atas sacrum sampai dengan batas bawah sacrum.1/3 distal : batas bawah sacrum sampai dengan buli-buli.Batu buli-buli (BBB)/vesica urinariaBatu uretraBerdasarkan etiologis:a. Batu oleh karena endemik Endemik: suatu penyakit yang banyak dijumpai di suatu wilayah biasanya didapatkan pada daerah yang sosial-ekonominya kurang, gizinya kurang. b. Batu oleh karena infeksiTerjadi karena: bakteriuria. Bakteri akan memecah urea (yang ada dalam urine) amoniak pH menjadi basa/alkalis mempermudah terbentuknya endapan campuran: magnesium, amonium, dan phosphat (MAP) batu struvit.Kuman yang memecah urea: Proteus vulgaris (paling banyak/terutama), Klebsiella, Pseudomonas, Mycoplasma.

c.Batu oleh karena gangguan metabolisme: Oksalat, Asam urat, Cystin, Calcium, Xanthin

d. Batu oleh karena faktor lain:Immobilisasi (berbaring) yang lamaMisalnya : pada penderita fraktur, trauma / cedera vertebra, dan lumpuh.Adanya kelainan atau penyakit tulangMisal : Pagets diseaseAdanya benda asing dalam saluran kemihAdanya kelainan antomi saluran kencing:CongenitalStenosis UPJ, Horse shoe kidney, Double systemAcquiredStriktur uretra, Tekanan tumor dari luar, obstruksi ureter

Berdasarkan radiologisOpaque; contoh: kalsium fosfatSemiopaque; contoh: kalsium oksalat, cystin, silikat, struvit, sulfur (kandungan tinggi)Non-opaque; contoh: asam urat, xanthin, sulfur (kandungan rendah)Berdasarkan asal terbentuknya batuBatu primer: Sejak awal memang sudah ada di lokasi tersebut.Batu sekunder: Batu yang asalnya dari tempat lain, dan turun ke bawah.Berdasarkan jenis batuBatu simple : jumlahnya tunggal (single), ukuran tidak besar (< 2cm), tidak ada komplikasi (obstruksi / infeksi). Batu complicated : jumlahnya multiple, ada 1 yang besar dan ada yang kecil, ukurannya > 2cm , ada komplikasi obstruksi atau infeksi atau keduanya.

Diferensial diagnosaAkut appendisitis, Kehamilan ektopik, Kista ovarium, Penyakit divertikular, Obstruksi usus, Batu empedu dengan dan tanpa obstruksi, Penyakit ulkus peptikum, Emboli arteri ginjal akut , Aneurisma aorta perut. Tanda-tanda peritoneal harus dicari selama pemeriksaan fisik

Gejala klinikNyeriNyeri dari ginjal berupa nyeri kolik / non kolik. Nyeri kolik biasanya disebabkan krn peregangan ductus collecticus/ureter, sedangkan nyeri non kolik krn peregangan pd kapsul ginjal.Batu pada ginjal : nyeri pada pinggang dan abdomen bagian atas ipsilateral.Batu di ureter atas dan tengah : nyeri pada pinggang umbilikusBatu di ureter distal : nyeri menjalar ke testis dan scrotum pada pria, dan labia mayora pada wanita.

HematuriaPasien sering mengakui kencing berdarah atau kencing seperti teh. Lab urinalisis lengkap membantu untuk mengkonfirmasi diagnosis dari batu kemih dengan menilai hematuria, kristaluria dan ph urin

InfeksiSering disebabkan oleh proteus, pseudomonas, providencia, klebsiella, dan stafilokokus. Bakteri uropatogenik dapat mengganggu peristaltik ureter dengan menghasilkan eksotoksin dan endotoksin. Peradangan lokal dari infeksi dapat menyebabkan aktivasi kemoreseptor dan timbulnya nyeri lokal yang berhubungan dengan referred pain.

DemamBatu saluran kemih dengan demam adalah keadaan gawat darurat. Merupakan tanda sepsis klinis yaitu demam, takikardia, hipotensi, dan vasodilatasi perifer

Mual dan muntahObstruksi traktus urinarius bagian atas sering menyebabkan mual dan muntahPx Fisik dan LabPemeriksaan fisikDidapatkan flank pain atau tidak dari anamnesaAda masa atau tidak, dilakukan dengan bimanual palpasi yaituLaboratoriumSedimen urine: leukosituria, hematuriaKultur urin: pertumbuhan kuman pemecah ureaFaal ginjal: kemungkinan penurunan faal ginjal dan persiapan pasien menjalani pemeriksaan IVP

Px PenunjangFoto polos abdomenMelihat kemungkinan adanya batu radio opaque disaluran kemih,sayarat BOF layak baca:Tampak arcus costa samapai simfisis pubisSimetrisPsoas line terlihatBayangan gas usus minimalYang dideskripsikan apakah distribusi gas usus normal. Apakah susunan tulang dan alignment tulang normal, apakah ginjal berukuran normal. Dan menyebutkan kelainan yang tampak

46Intravenous Pyelography (IVP)Suatu pemeriksaan radiologis dengan jalan memasukan kontras secara intra venous untuk melihat:Fungsi sekresi ginjal dan anatomi saluran kemihMendeteksi adanya batu semi opaque maupun non opaque yang tidak terdeteksi oleh foto polos abdomenSyarat IVP Serum kreatini 3mg/dl

Cara deskripsi ivp5 menit pertama: fungsi ekskresi terlihat atau tidak15 menit: kontras mengisi buli-buli atau tudak30 menit: ada pelebaran pelvico calixeal atau tidak60 menit: melihat seluruh anatomi saluran kemihPasca miksi: melihat sisa kontras dan divertikel pada buliIVP) dapat mendokumentasikan secara bersamaan nefrolitiasis dan anatomi saluran atasPersiapan usus yang tidak memadai, ileus dan udara yang tertelan, dan kurangnya teknisi yang tersedia dapat mengakibatkan kurangnya penilaian ideal yang diperoleh selama kolik ginjal akut

USGMelihat adanya batu ginjal atau batu di buli-buliDidapatkan : echoic shadow, hidronefrosis, pionfrosis, pengerutan ginjal

Computed Tomography (CT Scan)Pemeriksaan ini cepat dan tidak terlalu mahal dibanding IVP serta dapat melihat struktur peritonela dan retro peritonealGambar-gambar ini tidak memberikan rincian anatomi seperti yang terlihat pada IVP yang mungkin penting dalam perencanaan intervensiBatu yang memiliki jumlah kalsium yang cukup yang akan divisualisasikan dengan mudah oleh CT

Retrograde PyelographyRetrograde pyelography sesekali diperlukan untuk menggambarkan anatomi saluran atas dan melokalisasi batu kecil atau radiolusenKomplikasi BSKInfeksiObstruksi

Penatalaksanaan Prinsip terapi: mengeluarkan batu.Tujuan:Menyelamatkan ginjal atau mengusahakan agar kerusakan pada ginjal tidak menjadi lebih parah.Mencegah atau mengatasi penyulit, khususnya bila terjadi keadaan daruratPencegahan timbulnya batu baru.

KonservatifDilakukan bila ukuran batu < 5 mm tanpa komplikasi. Dengan diberikan:DiuresisPelumas (calcurenal)excerciseOperatifIndikasi opersiBatu > 5 mmKonservatis 1-2 bulan gagalKomplikasi terjadi(obstruksi, infeksi)Bila batu kecil tetapi disertai febris, hidronefrosis grade 2 dari foto maka tindakannya adalah operasiKalau batu > 5mm tanpa komplikasi maka batu tetap harus di ambil

Agent PelarutTergantung pada daerah permukaan batu, jenis batu, volume irrigant, dan proses pengeluaran batuPelarutan batu struvite membutuhkan pengasaman dan dapat dicapai berhasil dengan suby G solusi dan hemiacidrin (renacidin)Batu sistin dapat dilarutkan dengan berbagai tiol, termasuk d-penisilamin (0,5% larutan), n-acetylcysteine (2-5% larutan), dan alpha-mercaptopropionylglycine (thiola) (larutan 5%).Membuat urin basa dapat dilakukan per oral seperti natrium atau kalium bikarbonat dan kalium sitrat, Cara lain, jus jeruk meningkatkan alkalin urin. Alkalinisasi intravena efektif dengan natrium laktat 1/6 mol

Relief ObstruksiSeorang pasien dengan batu urine obstruktif dengan muncul demam dan infeksi memerlukan drainasePyelography retrograde untuk menentukan anatomi saluran atas secara logis diikuti dengan penempatan retrograde dari stent J ganda pada saluran kemihExtracorporeal Shock Wave Lithotripsymenggunakan gelombang kejut untuk pecahan batu Syarat ESWL:Diameter batu < 2 cmFungsi ginjal baikTidakada infeksi aktifAda 2 tipe dasar dari sumber gelombang kejut, emitter amplitudo supersonik dan terbatasSupersonic emitter: Melepaskan energi dalam ruang tertutup, sehingga menghasilkan plasma yang meluas dan gelombang kejut yang memantulFinite amplitude emitters : gelombang kejut akustik yang diaktifkan oleh debit listrik dengan menggerakan sebuah permukaan

Ureteroscopic Stone Extraction Ekstraksi batu melalui UreteroscopicPercutaneous Nephrolithotomy Nephrolithotomy perkutan untuk batu ureter proksimal dan ginjal adalah pilihan perawatan untuk batu besar (> 2,5 cm) dan tahan terhadap ESWLPenentuan waktu operasi pada batu saluran kemihKalau ada obstruksi disertai dengan infeksi maka merupakan suatu keadaan kegawat daruratan urologiBatu saluran kemih masuk dalam kasus gawat darurat apa bila terjadi AnuriaKolik terus menerus khususnya bila disertai peningkatan suhu dan ileus oaralitikKalau hanya obstruksitanpa infeksi maka operasi bisa secara elektifBedah batu terbuka Operasi batu terbuka adalah cara klasik untuk mengeluarkan batu. Morbiditas dari sayatan, kemungkinan pecahan batu tersisa, kemudahan dan keberhasilan teknik kurang invasif telah membuat prosedur ini relatif jarang dipakai ketika instrumen dan pengalaman bedah lebih baik.

Pyelolithotomy Pyelolithotomy ini efektif terutama batu extr pelvic. Sebuah pyelotomy melintang efektif dan tidak memerlukan gangguan suplai darah arteri ginjalAnatrophic nephrolithotomyNephrolithotomy Anatrophic digunakan untuk kompleks batu staghorn dengan cara sayatan memanjang dibuat pada permukaan cembung ginjal posterior dari garis Brodel

Berdasar lokasi Batu ginjalOpen:Calicolithotomy: mengambil batu calix renalisPyelumlithotomy: mengambil batu phyelumNefrolithotomy: mengambil batu ginjalBivalve nephrolithotomy: mengambil batu ginjal berukuran sangat besar seperti stag horn dengan cara di belah menjadi 2ClosedESWLURS (uretro renoscopy): Memecahkan batu dengan uretrorenoscope yang dimasukan lewat muara uretra denga bantuan cytoscopePerjalanan alat masuk ke ureter,buli-buli, ureter, ginjal dan memecahkan batuPNL(percutaneus nephro litholapaxy/ nephrostomy percutan)Membuat lubang menghubungkan sistem pelvicocalixceal dengan dunia luar, dengan tujuan diversi urine bila sumbatan ureter tidak bisa di atasi segera

Batu ureterTerapi konservatif: bila batu < 5mm, bisa spontan keluar dengan cara:Diuresisi cukup, kebutuhan cairaqn dewasa normal 2 liter/ hariObat diuretik: furosemid acidMengurangi hematuri dengan obat-obatan lubrikasi: batugin elixirExcercise supaya batu turunBeri obat simptomatisEvaluasi 10 hari dengan melihat gejala klinis dan pemeriksaan penunjang1-2 bulan tidak bergerak operasiTerapi operatifOpen: ureterolititomyClosed:ESWLURSLaparoskopiEkstra Dormia: mengeluarkan batu dengan cara menjaring dengan alat keranjang dormiaPNS (perkutaneus nefrostomy)

Batu buliOperatif: vesicolithotomy: pembedahan pengeluaran batu dari buli-buli, indikasi:diameter > 2cmbatu tidak bisa pecah dengan batu multipleclosedESWLURSPNSLaserLithotripsi: alat dimasukan ke uretra dan buli-buli dipegang kemudian batu dipecahkan sengan diremasTrokar lithrotripsi: pengeluaran batu di buli-buli pada anak yang ukuran batu