bases para la evaluación económica de los fármacos usados en radiología francesc puigventós,...

Bases para la evaluación Bases para la evaluación económica de los fármacos económica de los fármacos

usados en radiologíausados en radiologíaFrancesc Puigventós, Cecilia CalvoFrancesc Puigventós, Cecilia Calvo

Centro de Evaluación e Información del MedicamentoCentro de Evaluación e Información del MedicamentoHospital Universitari Son DuretaHospital Universitari Son Dureta

15 de marzo de 200715 de marzo de 2007

Curso 2006-2007Curso 2006-2007MEDICAMENTOS EN RADIOLOGÍA. INTERACCIONES, MEDICAMENTOS EN RADIOLOGÍA. INTERACCIONES,

REACCIONES ADVERSAS Y MECANISMOS DE REACCIONES ADVERSAS Y MECANISMOS DE PREVENCIÓN.GUÍAS CLÍNICAS SOBRE EL USO RACIONAL PREVENCIÓN.GUÍAS CLÍNICAS SOBRE EL USO RACIONAL

DE LOS MISMOSDE LOS MISMOS Coordinadora Dra Elena UsamentiagaCoordinadora Dra Elena Usamentiaga

Plan docente HUSD 2006-2007

Medios de contrasteAño 2004 -2005 (€uros) HUSD

Grupos Total 2004 Total 2005 subtotal antirretrovirales 7.500.777 7.923.363 subtotal terapia onco-hemato 3.785.804 4.747.882 subtotal hemoderivados 2.161.984 2.380.518 subtotal antibioticos 1.830.583 1.905.111 subtotal epo 1.558.420 1.729.341 subtotal esclerosis multiple 1.414.765 1.457.330 subtotal antifungicos 1.049.335 1.027.086 subtotal soluciones 1.117.247 1.170.317 subtotal hipertension pulmonar 998.375 1.068.080 subtotal contrastes imagen 803.003 793.141 subtotal hepatitis C 661.708 562.221 subtotal nutricion artificial 405.426 421.030 subtotal artritis reumatoidea 374.680 564.247 subtotal fibrinolíticos 176.863 217.062 subtotal varios 1.370.496 2.143.396 25.209.464 28.110.125 resto de principios activos 3.679.857 3.865.141 TOTAL 28.889.320 31.975.266

Bases para la evaluación económica de los Bases para la evaluación económica de los fármacos usados en radiologíafármacos usados en radiología

PC_CLONXP02


Grupos Total 2004 Total 2005 subtotal antirretrovirales 7.500.777 7.923.363 subtotal terapia onco-hemato 3.785.804 4.747.882 subtotal hemoderivados 2.161.984 2.380.518 subtotal antibioticos 1.830.583 1.905.111 subtotal epo 1.558.420 1.729.341 subtotal esclerosis multiple 1.414.765 1.457.330 subtotal antifungicos 1.049.335 1.027.086 subtotal soluciones 1.117.247 1.170.317 subtotal hipertension pulmonar 998.375 1.068.080 subtotal contrastes imagen 803.003 793.141 subtotal hepatitis C 661.708 562.221 subtotal nutricion artificial 405.426 421.030 subtotal artritis reumatoidea 374.680 564.247 subtotal fibrinolíticos 176.863 217.062 subtotal varios 1.370.496 2.143.396 25.209.464 28.110.125 resto de principios activos 3.679.857 3.865.141 TOTAL 28.889.320 31.975.266

2,5% a 2,8% del total Hospital2,5% a 2,8% del total Hospital


PC_CLONXP02


Grupos Total 2004 Total 2005 subtotal antirretrovirales 7.500.777 7.923.363 subtotal terapia onco-hemato 3.785.804 4.747.882 subtotal hemoderivados 2.161.984 2.380.518 subtotal antibioticos 1.830.583 1.905.111 subtotal epo 1.558.420 1.729.341 subtotal esclerosis multiple 1.414.765 1.457.330 subtotal antifungicos 1.049.335 1.027.086 subtotal soluciones 1.117.247 1.170.317 subtotal hipertension pulmonar 998.375 1.068.080 subtotal contrastes imagen 803.003 793.141 IODIXANOL 449.576 443.915 IOMEPROL 266.667 249.165 GADODIAMIDA 63.232 77.056 IOPROMIDA 5.230 9.845 HEXAFLUORURO DE AZUFRE 13.717 9.376 IOHEXOL 4.581 3.784 subtotal hepatitis C 661.708 562.221 subtotal nutricion artificial 405.426 421.030 subtotal artritis reumatoidea 374.680 564.247 subtotal fibrinolíticos 176.863 217.062 subtotal varios 1.370.496 2.143.396 25.209.464 28.110.125 resto de principios activos 3.679.857 3.865.141 TOTAL 28.889.320 31.975.266


Medicamentos HUSDlos 20 principales año 2004 y 2005

Total 2004 Total 2005 EFAVIRENZ 1.224.542 1.291.173 ABACAVIR+LAMIVUDINA+ZIDOVUDINA 1.212.365 1.187.758 LAMIVUDINA+ZIDOVUDINA 1.013.400 1.107.967 TENOFOVIR 973.680 1.104.541 INMUNOGLOBULINA HUMANA INESPECIFICA 999.451 1.077.061 FACTOR VIII RECOMBINANTE 1.017.016 1.064.770 ERITROPOYETINA BETA 583.372 894.450 INTERFERON B-1A 761.686 804.685 SODIO CLORURO 653.097 681.202 LOPINAVIR-RITONAVIR 748.085 669.646 LAMIVUDINA 481.760 569.464 RITUXIMAB 624.912 564.712 DARBEPOETINA 607.958 523.733 TRASTUZUMAB 339.976 489.708 CASPOFUNGINA 359.882 444.536 IODIXANOL 449.576 443.915 CETUXIMAB 150.052 443.306 EPOPROSTENOL 466.615 443.278 BOSENTAN 268.612 441.826


Medicamentos HUSDlos 20 principales año 2004 y 2005

Total 2004 Total 2005 EFAVIRENZ 1.224.542 1.291.173 ABACAVIR+LAMIVUDINA+ZIDOVUDINA 1.212.365 1.187.758 LAMIVUDINA+ZIDOVUDINA 1.013.400 1.107.967 TENOFOVIR 973.680 1.104.541 INMUNOGLOBULINA HUMANA INESPECIFICA 999.451 1.077.061 FACTOR VIII RECOMBINANTE 1.017.016 1.064.770 ERITROPOYETINA BETA 583.372 894.450 INTERFERON B-1A 761.686 804.685 SODIO CLORURO 653.097 681.202 LOPINAVIR-RITONAVIR 748.085 669.646 LAMIVUDINA 481.760 569.464 RITUXIMAB 624.912 564.712 DARBEPOETINA 607.958 523.733 TRASTUZUMAB 339.976 489.708 CASPOFUNGINA 359.882 444.536 IODIXANOL 449.576 443.915 CETUXIMAB 150.052 443.306 EPOPROSTENOL 466.615 443.278 BOSENTAN 268.612 441.826

Año 2006 ( Enero-Set): 290.000 €Año 2006 ( Enero-Set): 290.000 €


Medios de contraste ¿Qué cuesta una exploración?

Iodixanol (Visipaque)

Iomeprol (Iomeron)

320 mg I/ml. Frasco 50 ml = 16 g de Yodo PVP aprox 38 €. PVL aprox 27 €




Iomeprol (Iomeron)


Concursos y negociación Precio adq aprox Iodixanol i Iomeron 19 € a 22€ Precio adq aprox concurso 14 €




Iomeprol (Iomeron)


Concursos y negociación Precio adq aprox Iodixanol i Iomeron 19 € a 22€ Precio adq aprox concurso 14 €

Coste aprox por exploración 150 ml -> 42 €


¿Por qué hay que evaluar y seleccionar los medicamentos?

¿Quién debe hacerlo?

¿Con qué criterios ?


Agencia reguladora EMEA¿Qué debemos saber?

Los criterios para la autorización de un nuevo medicamento son: "la calidad, la seguridad y la eficacia"; pero estos criterios no se consideran en comparación con los medicamentos ya disponibles.

De hecho, se evalúa el beneficio/riesgo poblacional y es suficiente con demostrar una relación de beneficio/riesgo favorable.

Análogamente, la ficha técnica del nuevo medicamento está escrita como si no hubieran alternativas terapéuticas.

ES UN TEMA IMPORTANTE PORQUE CHOCA CON EL “SENTIDO COMUN” DE LO QUE PASA EN OTRAS AREAS DE DE DESARROLLO TECNOLÓGICO Y COMERCIAL


Ministerio de Sanidad. Dirección General de Farmacia

El registro y su inclusión como medicamento financiado son simultáneos y no tienen en cuenta qué aporta de nuevo el fármaco ni su valor terapéutico comparado

La decisión sobre su precio y las

condiciones de financiación de los medicamentos se realiza sin estudios de economía de la salud

En cuanto a las condiciones de prescripción, lo más significativo ha sido la incorporación de un elevado número de medicamentos de uso y dispensación hospitalaria

¿Qué debemos saber?

Establece el precio de los medicamentos

Condiciones de financiación y de prescripción dentro del sistema público de salud


Industria Estrategias promocionales

Lo más aparente: Marketing La red de vendedores y sesgos de información promocional

Orientación de la investigación Promotores de los EECC. Orientan hacia el desarrollo de fármacos de la misma

familia (me too,..)

Impacto en... publicaciones científicas en revistas de prestigio ¿La “Industria de la evidencia” ?

¿ Y la “docencia” ?.

Financian cursos, simposiums, congresos

Otras realidades Influencia en medios de comunicación. Asociaciones de pacientes,

sociedades científicas, grupos de expertos,etc


Industria


Debemos saber que es un sistema muy regulado pero...

-El resultado es la comercialización de un elevado número de medicamentos de los denominados "me too" que compiten comercialmente pero que son poco innovadores

-Se dispone de información científica limitada para identificar los medicamentos que aportan un valor añadido real.

-Altos costes


Valoración novedades 2002-2006 (Ref: Revue Prescrire, nº 280. Feb 2007)


Proceso continuo, multidisciplinar y participativo que debe basarse en la eficacia, seguridad, calidad y coste de los medicamentos (OMS)

SELECCIÓN de medicamentosSELECCIÓN de medicamentos

Organización sanitaria

Centro sanitarioProfesional sanitario






Decisiones sustentadas en criterios de evidencia y de eficiencia.

Decisiones realizadas para cada (y desde cada) ámbito asistencial.






Decisiones sustentadas en criterios de evidencia y de eficiencia

Decisiones realizadas para cada (y desde cada) ámbito asistencial.


MetodologíaEvaluación de nuevos fármacos

Eficacia Seguridad Coste

MBE Economía de

la salud

Fase 1: de evaluación técnica:

Fase 2: de posicionamiento terapéutico

Criterios principales: Eficacia y Seguridad -Relación Beneficio-Riesgo

Criterios secundarios: Conveniencia y Coste -Relación Coste-efectividad


Evaluación de nuevos fármacos: La experiencia en HUSD

Procedimiento Metodología Informes se publican Docencia


Estudios económicos

¿Como integrar los estudios económicos a la decisión ?Ejemplos medios de contraste radiológico

Identificar el lugar del fármaco en terapéutica

El reto: La incorporación de los métodos de la economía de la salud en el proceso de selección

no para ahorrar, es para ser eficiente. siempre se basa en tener en cuenta los resultados en salud. conciliar la búsqueda del bien colectivo con el bien de cada uno de los

paciente

Posicionamiento terapéutico

Medicamentos homólogos o con evidencias de equivalencia terapéutica

Medicamentos con evidencias de mayor eficacia

El reto: La incorporación de los métodos de la economía de la salud en el proceso de selección

no para ahorrar, es para ser eficiente. siempre se basa en tener en cuenta los resultados en salud. conciliar la búsqueda del bien colectivo con el bien de cada uno de los

paciente

Si varios medicamentos presentan evidencias de que su relación beneficio riesgo es equivalente, elegir como medicamento de elección el de menor coste para el sistema de salud

En caso de que alguno presente ventajas de adecuación, ponderar la magnitud de esta ventaja con el impacto económico estimado (ver siguientes diapos) y en su caso posicionarlo de forma más o menos selectiva.

Medicamentos equivalentesen eficacia y seguridad

Un fármaco esUn fármaco es equivalente terapéuticoequivalente terapéutico de otro cuando lade otro cuando la diferencia de diferencia de sus efectossus efectos se considerase considera irrelevante irrelevante desde el punto de vista clínico.desde el punto de vista clínico.

Si no hay evidencias de eficacia relevantes, deteminar si existen evidencias de equivalencia terapéutica


1. En estudios comparativos de equivalencia

La máxima diferencia que se considere clínicamente irrelevante (valor delta) debe venir definida en los estudios:

* los valores del IC en RRR o RAR deben estar dentro de delta

El tamaño muestral del estudio debe garantizar la potencia estadística que demuestre esta equivalencia o la descarte

REf: Miguel Angel Calleja, H Granada Amelia de la Rubio de H. V. de la Arrixaca. Murcia.



1. En estudios comparativos de equivalencia

La máxima diferencia que se considere clínicamente irrelevante (valor delta) debe venir definida en los estudios:

* los valores del IC en RRR o RAR deben estar dentro de delta

El tamaño muestral del estudio debe garantizar la potencia estadística que demuestre esta equivalencia o la descarte

2. En estudios diferentes con un tercer comparador común

* los valores del IC en RRR o RAR deben ser superponiblesREf: Miguel Angel Calleja, H Granada

Amelia de la Rubio de H. V. de la Arrixaca. Murcia.


Estudios diferentes con un tercer comparador comúnEjemplo estatinas:

Impacto económico de la equivalencia terapéutica


DDD enero-junio 2006

Importe enero-junio 2006

Omeprazol 7.746.676,00 2.155.178 €

Esomeprazol 294.098,00 303.105 €

Lansoprazol 589.596,00 813.641 €

Rabeprazol 573.972,00 852.416 €

Pantoprazol 605.822,00 942.108 €

102 €

376 €

544 € 569 €504 €

0,00

100,00

200,00

300,00

400,00

500,00

600,00

Importe anual por paciente con IBPs

Si el 90% DDD de IBP que no son omeprazol se cambiaran a

omeprazol

Si el 90% DDD de IBP que no son omeprazol se cambiaran a

omeprazol

Ahorro anual

4.782.544 €

Consumo de IBP en el ib-salut (receta)

Medicamentos equivalentesEn atención primaria: Elegir el de menos coste

Ejemplo IBPsEjemplo IBPs

...en hospitales medicamentos homólogos y negociación de precios

Permite introducir condiciones de competencia en una situación previa de monopolio de mercado

Medicamentos equivalentesEn hospitales: medicamentos homólogos

% Ahorro Heparinas BPM 70 % Contrastes radiológicos yodados no iónicos 60 % Antieméticos antagonistas de la Serotonina 70 % IBP intravenosos 50 % Factores Eritropoyéticos 40 % Interferon Pegilado alfa 20 % G-CSF 40 %

Fuente: J Serra. HUSD. Palma de Mallorca. 2006

Equivalencia terapéuticaEquivalencia terapéutica

Medios de contraste¿Equivalentes en eficacia y seguridad?

No iónicos Baja-osmolaridad (LOCM)

Ej: Iomeprol (Iomerol nr) vs

vs Iso-osmolaridad (IOCM)

Ej: Iodixanol (Visipaque nr)

A meta-analysis of the renal safety of isosmolar iodixanol compared with low-osmolar contrast media.J Am Coll Cardiol. 2006 Aug 15;48(4):692-9. Epub 2006 Jul 24

The maximum Cr increase within 3 days after contrast medium (CM) administration was significantly smaller in the iodixanol group compared with the LOCM group (0.06 mg/dl vs. 0.10 mg/dl, p < 0.001),

Particularly in patients with CKD (0.07 mg/dl vs. 0.16 mg/dl, p = 0.004) and CKD + DM (0.10 mg/dl vs. 0.33 mg/dl, p = 0.003

Contrast-induced nephropathy, defined as an increase in Cr > or =0.50 mg/dl within 3 days after CM administration, occurred less frequently in the iodixanol group than in the LOCM group in all patients (1.4% vs. 3.5%, p < 0.001),

in CKD patients (2.8% vs. 8.4%, p = 0.001), and in CKD + DM patients (3.5% vs. 15.5%, p = 0.003). Independent predictors of CIN included CKD, CKD + DM, and use of LOCM.

CONCLUSIONS: This meta-analysis of pooled data from 2,727 patients indicates that use of the IOCM iodixanol is associated with smaller rises in Cr and lower rates of CIN than LOCM, especially in patients with CKD or CKD + DM

Iodixanol Iodixanol mejormejor

Renal failure in 57 925 patients undergoing coronary procedures using iso-osmolar or low-osmolar contrast media. Liss P, Persson PB, Hansell P, Lagerqvist B. Kidney Int. 2006 Nov;70(10):1811-7. Epub 2006 Sep 27

Incidence of clinically significant renal failure was greatest for patients receiving the iso-osmolar CM iodixanol (1.7%). Ioxaglate-treated patients had a significantly lower renal failure incidence (0.8%, P<0.001).

Dialysis was required in 0.2% of patients receiving iodixanol, which was significantly higher (P<0.01) than for ioxaglate-treated patients (0.1%).

Iohexol-treated patients had a similar low risk for developing clinically significant renal failure (0.9%) as ioxaglate

In conclusion, risk of developing renal failure and required dialysis after coronary procedures is higher when patients received iodixanol than ioxaglate or iohexol.

Iodixanol peorIodixanol peor

Contrast-medium-induced nephropathy: is there a new consensus? A review of published guidelines.

Thomsen HS, Morcos SK. Eur Radiol. 2006 Aug;16(8):1835-40. Epub 2006 May 4. Review.

Various guidelines regarding identifying patients at risk and measures to reduce the incidence of this complication have been proposed.

The aim of this review was to analyse whether there is some consistency amongst these guidelines

Thirteen guidelines were identified.

Inconsistency was observed regarding advise on the prophylactic use of drugs and the isoosmolar dimer to reduce the incidence of contrast-medium-induced nephropathy.

Consistency was found in relation to the importance of hydration, cessation of intake of nephrotoxic drugs and administration of the lowest possible dose of contrast medium.

Iodixanol inconsistenciaIodixanol inconsistencia

Nephrotoxicity of iso-osmolar versus low-osmolar contrast media is equal in low risk patients. Feldkamp T: Clin Nephrol. 2006 Nov;66(5):322-30.

RESULTS: Incidence of CIN assessed by decreased creatinine clearance was 22.2% in the iopromid

group and 19.7% in the iodixanol group. CIN defined by increased serum creatinine was 6.9% in the iopromid group and 8.6% in

the iodixanol group. The difference between these two groups was not significant. Subgroup analysis of the diabetic patients or the patients that received high dose of

contrast media revealed no significant difference in the incidence of CIN between the two contrast media.

CONCLUSION: The iso-osmolar and the low-osmolar contrast media exhibited the same incidence of CIN in

our study population. If fluid administration is sufficient, the selection of either iopromid or iodixanol has no

impact on the risk of developing CIN in patients with normal renal function, even when they are diabetic or receive a high dose of more than 500 ml contrast media

No diferenciasNo diferencias

Prophylaxis strategies for contrast-induced nephropathy. Pannu N, Wiebe N, Tonelli M JAMA. 2006 Jun 21;295(23):2765-79

Important patient-related risk factors for contrast-induced nephropathy include chronic kidney disease, diabetes mellitus, heart failure, older age, anemia, and left ventricular systolic dysfunction.

Non-patient-related risk factors include high-osmolar contrast, ionic contrast, contrast viscosity, and contrast volume

Available evidence, largely based on small- to medium-sized trials, supports the use of hydration, bicarbonate, and low volumes of iso- or low-osmolar contrast in patients at risk. N-acetylcysteine or ascorbic acid may be of value in very high-risk patients.

Mismo nivel recomendaciónMismo nivel recomendación

Strategies to reduce the risk of contrast nephropathy: an evidence-based approach. Pannu N, Tonelli M. Curr Opin Nephrol Hypertens. 2006 May;15(3):285-90.

SUMMARY:

The overall incidence of contrast nephropathy remains low. Available evidence supports the use of hydration and low volumes of iso-osmolar or low-osmolar contrast in patients at risk of developing contrast nephropathy

Factors other than osmolality play a significant role in the pathogenesis of contrast nephropathy, at least for

agents with osmolalities of 800 mOsm/kg or less.

igualigualMismo nivel recomendaciónMismo nivel recomendación

Informe de evaluación CFT. Ejemplo

Respecto a la importancia relativa del tipo de contraste:

En el estudio de Chalmers et al, no fue estadísticamente significativa la incidencia de nefrotoxicidad de Iodixanol vs Iohexol.

Los resultados de Aspelin et al sí son significativos, pero el diseño tiene limitaciones: las diferencias entre ambos grupos con respecto a la duración de la diabetes y el IMC, no control de la hidratación y la no estratificación por centros.

The RECOVER study tiene la limitación de la diferencia de edad entre ambos grupos.

El el metaanálisis de McCullough PA et al, el único ensayo cuyos resultados son significativos es el de Aspelin et al, el cuál hemos comentado anteriormente las limitaciones que tiene.

En la revisión sistemática de Solomon R et al, no se encuentran diferencias entre Iodixanol vs Iohexol.

Con respecto a la seguridad, existen algunos estudios con una mayor incidencia de reacciones adversas tardías en pacientes que reciben Iodixanol.

Ante esta variabilidad de resultados la propuesta final es:

A) Continuar con la situación actual, EQUIVALENTE TERAPÉUTICO al resto de contrastes iodados no iónico. Existiendo en cada momento el que resulte del procedimiento público. El medicamento es de una eficacia y seguridad comparable a las alternativas existentes para las indicaciones propuestas. Además no aporta ninguna mejora en la relación coste-efectividad. Categoría C-2.

B) Proponer a la CFyT la redacción de un protocolo de profilaxis de la nefropatía por contrastes a aplicar especialmente en las áreas de cardiología y medicina interna que contemple las medidas que sí parecen efectivas como son la selección de pacientes, la hidratación previa y posterior y el posible uso de N-acetilcisteina.

Informe de evaluación CFT. Ejemplo conclusiones

...en hospitales medicamentos homólogos y negociación de precios

Permite introducir condiciones de competencia en una situación previa de monopolio de mercado

Medicamentos equivalentesEn hospitales: medicamentos homólogos

% Ahorro

Medios de contrastePrecio adq aprox Iodixanol i Iomeron 19 € a 22€Precio adq aprox concurso 14 €

240.000 g de Yodo en 9 meses ( aprox 30.000 g de yodo/mes)

1,2 € 0,9 €

Estimación ahorro 75.000 €Palma de Mallorca. 2007

Equivalencia terapéuticaEquivalencia terapéutica

Revisar literatura de estudios farmaco-económicos publicados, sobre todo de fuentes independientes ( ej NICE) y ver si es adaptable.

Hacer nuestra propia estimación farmacoeconómica del CEI y del impacto en nuestro ámbito

En base a ello considerar posicionar el fármaco de forma selectiva en subgrupos de pacientes o para casos especiales

2- Medicamentos con evidencia de mayor eficacia

Estudios económicos publicados

Publicación y sesgos Artículos científicos en revistas Publicados por organismos

independientes


Estudios económicos publicados

Estudios de coste utilidad

AVG (Años de Vida Ganados)

AVAC (Años de Vida Ganados de Calidad)

(QUALY)


Coste efectividad incremental aceptable

B:25.000-35.000 £/AVAC *50.000 €/AVAC**30.000 €/AVG***40.000 $/AVG****

Referencias*Nice BMJ 2004 **Sacristán Med Clin 2004***Sacristán Gac Sanit: 2002**** Clemente : Med Clin 2003

Ejemplos de Estudio de Coste Utilidad Medios de Contraste radiológicos

Iónicos vs no iónicos Iso Osmolares vs Baja Osmolaridad


Iónicos vs no iónicos


Probabilidad de compliaciones Baseline probabilities for rates of complications with

the old media were obtained from the largest and most often quoted studies of contrast media:

1 in 20 procedures for minor reactions, 1 in 10 000 for major reactions and 1 in 40 000 for death.

In the first analysis we assumed a 10-fold reduction in the relative risk for all types of reactions with the new media.

This value, often quoted by proponents of the new media, is probably much greater than the true reduction of risk.

Pacientes de riesgo y % de los mismos

Costes aplicados The average cost per dose of contrast media,estimated on the

basis of prices quoted by suppliers for bulk purchases, was $9 for the old media and $97 for the new.

If a 20-fold difference in cost, which has been reported in the United States,were used in the analysis thE resulting cost-cost-utility ratios would be more unfavourable.

minor reaction $100 (a very high estimate because most minor reactions resolve with no treatment or with the use of inexpensive therapy)

major reaction $3877 (on the basis of 3 days in an intensive care unit at $919/d and 1 week on a ward at $160/d).

For the baseline case we used an average life expectancy of 30 years after the administration of contrast media. Using a utility scale of 0 for death and 1 for perfect health

we arbitrarily assigned a value of 0.7 to all the remaining life-years for patients suffering major reactions, which is similar to the values given to life with severe disabilities.

Utilidad aplicada

A complete conversion to the new media would result in an incremental cost of at least $65000 to gain 1 QALY.

For a selective strategy in which only high-risk patients would receive the new media the cost would be about $23000 per QALY gained.

However, the incremental cost for low-risk patients is over $220000 per QALY gained.

Resultados

Resultados

Conversion to the new contrast media, although not necessarily the most efficient use of scarce resources, has already occurred in Ontario, primarily because of press publicity, pressure from insurers and a political unwillingness of policymakers to decide the fate of identifiable victims.

We found that funding of a new intervention associated with a high cost-utility ratio rather than interventions with lower ratios might save some identifiable victims at the expense of a larger number of unidentifiable ones.

“Reflexión”

Ejemplos de Estudio de Coste Efectividad Medios de Contraste radiológicos

Iónicos vs no iónicos Iso Osmolares vs Baja Osmolaridad


Selective use of low-osmolality contrast media in computed tomography. Valls C, Andia E, Sanchez A, Moreno V. Hospital Duran i Reynals Eur Radiol. 2003 Aug;13(8):2000-5. Epub 2001 Dec 13

HOCM vs LOCM en pacientes seleccionados

From 1995 to 1998, a total of 19,834 contrast-enhanced CT examinations were performed at our institution.

High-osmolality contrast media (HOCM) was used in 13,670 patients (71%). The LOCM was used in 5884 (29%) patients.

Our guidelines for the use of LOCM included cardiac dysfunction, severe pulmonary impairment, history of allergy or prior moderate reaction to HOCM and severe debilitation.

Prior to the injection of HOCM, 10 mg of metoclopramide (Primperan,) were administered to reduce nausea and vomiting.

Selective use of low-osmolality contrast media in computed tomography. Valls C, Andia E, Sanchez A, Moreno V. Hospital Duran i Reynals Eur Radiol. 2003 Aug;13(8):2000-5. Epub 2001 Dec 13

In the HOCM group there were 304 minor or mild adverse reactions (2.2%), and 10 severe adverse reactions (0.08%).

In the LOCM there were 34 mild or moderate adverse reactions (0.59%) and 3 severe adverse reactions (0.05%).

Significant differences in terms of mild adverse reactions were found between HOCM and LOCM (Fischer's test, p<0.001). No significant differences were found in terms of severe adverse reactions ( p=0.27).

After subtracting the cost of treating additional adverse reactions, the net differential cost between universal and selective use of LOCM was 565,285 Euro (601,067 US dollars).

This means a net increase of 41.4 Euro per patient or 414,000 Euro per 10,000 patients (438,840 US dollars).

Selective use of LOCM in CT is safe and effective and results in a substantial reduction in costs.

Cost-effectiveness of iodixanol in patients at high risk of contrast-induced nephropathy.

Aspelin P,. Am Heart J. 2005 Feb;149(2):298-303. Resource utilization data for 125 patients were analyzed. Seven contrast

media-related serious adverse reactions, of which 6 were acute renal failures, were noted in 6 patients receiving iohexol. Two patients in the iodixanol group had 1 nonserious reaction each.

The mean hospitalization cost per patient was Euros 489, Euros 573, and Euros 393 lower after iodixanol than after iohexol using Swedish, German, and French unit prices, respectively. The mean per-patient costs of treating adverse drug reactions were Euros 371, Euros 399, and Euros 445 lower after iodixanol than after iohexol, using the respective unit prices (P < or = 0.01).

Iodixanol was cost-effective compared with iohexol, with both lower costs and better effects related to fewer adverse drug reactions.

CONCLUSIONS: The isosmolar contrast medium iodixanol appears to be cost-effective when compared with a low-osmolar contrast medium, iohexol, in diabetic patients with renal impairment undergoing angiography.

Realizar nuestra propia evaluación del Coste eficacia incremental :

A) Estimar el Coste eficacia incremental, teniendo en cuenta sólo el coste del tratamiento en base a coste de adquisición del medicamento por un lado y a los datos de eficacia aportados por el ensayo clínico pivotal por el otro.

CEI = NNT x (Diferencia de costes)

2- Medicamentos con evidencia de mayor eficacia

Coste eficacia incremental

HIV Tto antirretroviral 8.000-9.000 €/ año Inmunodeficiencia IGIV 9.000 € /año

Ensayo Fármaco Coste diferencial vs tto de refer.

Beneficio absoluto (RAR)

NNT CEI (Coste eficacia incremental)

ATAC adyuvancia cáncer de mama

Tamoxifeno vs Anastrozol

8.183 €

3,3 % SLE (supervivencia libre de enfermedad medida a los 6 años).

31 253.682 €

BCIRG 01 adyuvancia cáncer de mama

Docetaxel 5.130 € 6 % SG supervivencia global medida a los 5 años

17 87.210 €

Herwitz cáncer colon metastásico

Bevacizumab

29.790 €

4,7 meses tiempo mediano de supervivencia

--

6.339 € por mes de sup. (76.385 € por año de sup.)


Salto cualitativo:

No hay que hablar de caro/ barato hay que hablar de coste efectividad incremental


Estudios económicos a nuestro nivel

Como mínimo, podemos:

B) Dimensionar el esfuerzo económico que debe realizar el hospital estimar el impacto económico y los resultados sobre la salud en el ámbito específico del hospital o área en función del número de pacientes candidatos a ser tratados.

Impacto económico y beneficios clínicos estimados

Nº de pacientes / año Hospital XX

Coste diferencial

NNT Impacto económico en hospital o area XX

Beneficio estimado anual en hospital o área XX

Sustituir Tamoxifeno por Anastrozol en tratamiento adyuvante del c de mama. 60 pacientes 8.183 € 31 490.890 € en 5

años Unas 2 pacientes adicionales con SLE medida a los 6 años.

Incorporar Docetaxel en terapia adyuvante del c mama 50 pacientes 5.130 € 17 256.500 € / año Unas 3 pacientes

adicionales vivas a los 5 años.

Incorporar Bevacizumab en CCM 35 pacientes 29.790 € -- 1.042.650 € / año Unos 35 pacientes vivirán

una mediana de 4, 7 meses adicionales.

Importancia de los IC 95% y de las variaciones del Coste diferencial.

Medicamentos más eficaces

Los retos del profesional -Criterios propios y sentido común. Propio

conocimiento y opinión -Actitud crítica sobre la “industria de la evidencia” -Rigor metodológico. Saber medir los resultados

de los ensayos, su relevancia clínica y la incertidumbre.

Saber interpretar los estudios económicos y realizar nuestras propias estimaciones.

Nuevos fármacos y posicionamiento Nuevos fármacos y posicionamiento terapéutico: Resumenterapéutico: Resumen

La colaboración “horizontal”: -Desarrollo de metodología aplicada : CEI,

Impacto economico y beneficios clínicos, equivalencia terapéutica, calidad de vida, etc

-Participación en Grupos de trabajo actualización Guía, Comisiones clínicas hospital y actualización protocolos y guías clínicas en base a MBE y eficiencia.

Nuevos fármacos y posicionamiento Nuevos fármacos y posicionamiento terapéutico: Resumenterapéutico: Resumen

bases para la evaluación económica de los fármacos usados en radiología francesc puigventós,...

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