T.C.SAĞLIK BAKANLIĞI

GÖZTEPE EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ RADYOLOJİ KLİNİĞİ

KLİNİK ŞEFİ: Rad. Dr. Alper HAYIRLIOĞLU

BARSAK OBSTRÜKSİYONLARINDA HELİKAL BT’NİN YERİ

(UZMANLIK TEZİ)

Dr. Meral EKİNCİ KAYA

İSTANBULEYLÜL 2005

2

T.C.SAĞLIK BAKANLIĞI

GÖZTEPE EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ RADYOLOJİ KLİNİĞİ

KLİNİK ŞEFİ: Rad. Dr. Alper HAYIRLIOĞLU

BARSAK OBSTRÜKSİYONLARINDA HELİKAL BT’NİN YERİ

(UZMANLIK TEZİ)

Dr. Meral EKİNCİ KAYA

İSTANBULEYLÜL 2005

3

ÖNSÖZ

Uzmanlık eğitimim süresince bilgi ve becerilerinden yararlandığım, kliniğimizin

şefleri kıymetli hocalarım Sayın; Rad. Dr. İhsan Kuru’ya, Rad. Dr. Alper

Hayırlıoğlu’na, şef muavinimiz Rad. Dr. Ahmet Oğuz’a, hastanemiz olanaklarını

en iyi şekilde bizlere sunan başhekimlerimiz Sayın Prof. Dr. Hasan Erbil ve

Doç.Dr. Rafet Yiğitbaşı’na, her zaman ve her konuda bize destek olan sayın

uzmanlarımıza, radyoloji asistanlığına beraber adım attığımız ve birçok şeyi

beraberce öğrendiğimiz Dr. Gökhan Yıldırım, Dr. Naciye Önal, Dr. Güven

Tekbaş, Dr. İlknur Tezcan’a, diğer tüm asistan arkadaşlara ve servisimizde

görevli tüm teknisyen ve personele sonsuz teşekkür ederim.

Dr. Meral Ekinci Kaya

4

İÇİNDEKİLER

GİRİŞ 5

GENEL BİLGİLER 6

MATERYAL VE METOD 26

BULGULAR 28

TARTIŞMA 34

SONUÇ 40

KAYNAKLAR 41

5

GİRİŞ

Barsak obstruksiyonları klinik hayatında karşımıza sık çıkan

sorunlardandır. Klinik bulgular ve hastanın anamnezi ile ileustan şüphelenilir.

Ancak tanının sağlamlaştırılması ve basit obstruksiyon — strangülasyon ayırımı

yapılabilmesi amacıyla radyolojik incelemelere başvurulur.

Hastanın tedavisinden sorumlu klinisyenin bilmek istediği, obstruksiyonun

olup olmadığı, eğer varsa seviyesi ve nedeni, son olarak da strangülasyon olup

olmadığıdır. Günümüzde kullanılan görüntüleme modaliteleri bu sorulara cevap

arar. Direkt radyografiden, baryumlu pasaj grafilerine ve bilgisayarlı tomografiye

kadar değişen çok çeşitli görüntüleme modaliteleri ile inceleme yapmak

mümkündür.

Prospektif olarak düzenlediğimiz bu çalışmada, radyoloji kliniğine ayakta

direkt batın grafisinde ve kliniğinde şüpheli ileus ile refere edilen hastalarda

obstruksiyon tanısını koymada, tıkanma varsa nedenini saptamada ve son olarak

da barsaklarda iskemi tehlikesinin olup olmadığı konusunda bilgisayarlı

tomografinin kullanılabilirliğini ve tanıdaki değerini araştırdık.

6

GENEL BİLGİLER

EMBRİYOLOJİ - HİSTOLOJİ ( 1, 2, 3, 4, 5 )

EMBRİYOLOJİ

Primitif barsak intrauterin hayatın 3. haftasında embriyoda, ön barsak

(foregut), orta barsak (midgut), ve arka barsak (hindgut) olarak farklılaşır. Mide,

embriyonel 4. haftada "foregut" distal bölümünde fuziform bir genişleme

şeklinde belirir. "Midgut" duodenum distal bölümünü, ince barsaklar ve kolonun

sağ yarısını meydana getirir."Midgut" ventralde geniş olarak yolc sac'a açılır. 3.

ve 4. haftada embriyo hızla gelişir. 5. haftada yolk sac ile arasındaki bağlantı dar

bir duktus aracılığı ile (yolk stalk ve duktus omfalomezenterikus) olur. "Midgut"

un ventralinde, yolk stalk'in hemen posteriorundaki şişlik çekumun yerini belirler

ve ince, kalın barsak arasındaki sınır ortaya çıkar.Başlangıçta "midgut" kısa

mezenter ile posterior abdominal duvara tutunmuştur. "Midgut" un gelişimi ile

mezenter de uzar.Fötal abdominal kavite hızla büyüyen barsaklara küçük

gelmeye başlar.Karın içindeki basınç artar. Gelişimin 6. haftasında "midgut",

ortada duktus omfalomezenterikus olmak üzere mezenteri ile birlikte umbilikal

kord içine doğru herniye olur."Midgut" un kranial ve kaudal bacakları

mezenterin 2 bandı ile posterior abdominal duvara fıksedir. Bu bandlar "foregut"

ve "hindgut" un ekstraembriyonik söloma herniye olmasını engellemektedir.

7

Umbilikal lupun kranial (prearteryel) bacağından jejenum ve ileumun küçük bir

bölümü, kaudal (postarteryel) bacağından ise ileumun terminal bölümü, çekum,

apendiks , asendan kolon, transvers kolonun 2/3 ‘ü oluşur.

İntestinal rotasyon, "midgut" un prearteryel ve postarteryel segmentlerinde

a. mezenterika superior aksis olmak üzere saat istikametinin aksi yönüne olur.

"Midgut" başlangıçta 90 derecelik rotasyon yaptığından distal ileum ve

proksimal kolon fetusun sol tarafında, jejenum ve proksimal ileum sağ

tarafındadır.

Daha sonra karın boşluğu süratle genişler, içindeki basıç düşer ve

intestinal luplar abdominal kavite içine döner. Jejunal luplar a. mezenterika

superiorun arkasında abdominal kavitenin sol posterioruna yerleşir. Sol

anteriorda ise ileum ve asendan kolon bulunur. Fizyolojik umbilikal herni fötal

hayatın 11. haftasında tamamıyla küçülür.

Kolonun rotasyonu çekumun abdominal kavite içinde sağ üst kadrana

uzanmasına kadar devam eder. İleoçekal bölge saat istikametinin aksi yönünde

180 derecelik dönüş yapar ve a. mezenterika superior etrafında 270 derecelik

rotasyon tamamlanmış olur. Böylece çekum ve distal ileum sağ üst abdominal

kaviteye gelir. Sonradan intestinal luplar geliştikçe ve kolon elonge oldukça

çekum ve terminal ileum sağ alt kadrana iner.

İntrauterin rotasyonunu tamamlamış jejunum sol üst kadranda, ileum ise

karın orta bölümünde ve sağda yerleşmiştir. Buna karşılık duodenojejunal ve

çekokolik segmentlerin rotasyonu herhangi bir aşamada durursa komplet veya

inkomplet rotasyon anomalileri ortaya çıkar.

Primitif barsak kanalından transvers kolonun üçte bir kısmı, inen kolon

1/3 kısmı ve sigmoid kolon gelişir. Rektum ile anüsün iç kısmı ise kloakanın

dorsal parçasından gelişir.

8

HİSTOLOJİ

İnce barsaklar dıştan içe doğru dört tabakadan oluşur:

- Tunika seroza

- Tunika muskularis

- Tunika submukoza

- Tunika mukoza

Tunika Seroza:

Peritondan yapılmıştır. Duodenumun retroperitoneal bölümü haricinde

ince barsaklan periton yaprakları çevreler. Mezenter jejunum ve ileum

kurvelerini karın arka duvarına asan periton plikasıdır. Solda L2 vertebra

seviyesinden başlayıp çekumun iç yanına kadar uzanır. Bu seroza yaprakları

arasında ince barsakların damar ve sinirleri, lenf damarları, ganglionları ve

değişik miktarda yağ bulunur. Subseroza ise gevşek bağ dokusundan oluşmuştur.

Tunika muskularis:

Bu tabaka düz kas liflerinden yapılmıştır. Dışta longitudinal, içte sirküler

kaslar bulunur. Longitudinal liflerin kasılması ile ince barsaklar kısalır ve

genişler. Sirküler liflerin kasılması ile uzar ve daralır.

Tunika Submukoza:

Gevşek bağ dokusundan yapılmış bu tabakada damar ve sinir pleksusları,

ganglion hücreleri bulunur. Muskuler tabakanın mukoza üzerinde kolayca

hareketine imkan verir.

9

Tunika Mukoza:

Üç tabakadan oluşur. En içteki epitelyal tabaka, tek sıralı silindirik epitel

hücrelerinden oluşur.Absorpsiyonu sağlayan bu hücrelerin arasında mukus

salgılayan goblet hücreleri de bulunur.

Mukozanın ikinci tabakasını gevşek bağ dokusundan oluşmuş lamina

propria yapar. Bu tabaka içerisinde kan damarları, lenfatik kapillerler, sinir lifleri,

Lieberkühn bezleri, lenf folikülleri vardır. Lenf folikülleri barsak eksenine

paralel olarak ve barsak cidarına mezenterin yapışmadığı serbest kenarında

bulunur. Kümeler yaptıklarında peyer plakları adını alır.

Mukozanın en dışında düz kas liflerinden yapılmış muskuler tabaka

bulunur. İçte sirküler, dışta longitudinal kaslardan meydana gelir.

İnce barsakların mukozası düz yüzeyli değildir. Barsakların emilim

yüzeyini arttırmak için mukozanın iç yüzünde barsak eksenine göre dikey

durumda olan ve plika sirkülaris adını alan mukozal kıvrımlar vardır. Uzunlukları

ve sayıları jejunumda daha fazladır. Bu mukozal kıvrımların yüzeyinde 0,5 — l

mm boyunda barsak lümeni içine parmak şeklinde çıkıntılar yapan villus adı

verilen oluşumlar vardır. Bunlar lamina propria ve epitel tabakasının lümen içine

uzanmaları ile oluşur. Muskularis mukoza tabakasının sirküler lifleri de villuslar

içine girerler. Villusler tek katlı silindirik epitel hücreleri ile örtülmüşlerdir.

Bunlar ince barsağın iç yüzüne kadife manzarası verirler. Villuslerin ortasında

santral lenfatik kapiller (lakteal) bulunur ve submuközadaki lenfatik damarlara

açılır.

Ayrıca ince barsağın iç yüzeyini döşeyen silindirik epitelden lümene

doğru uzanan ipliksi çıkıntılar (mikrovillusler) vardır.

10

ANATOMİ ( 1, 5)

Sindirim kanalının mide ve kolonlar arasında kalan kısmını oluşturan ince

barsaklar proksimalde pilor, distalde ileoçekal valvül ile sınırlıdır. Pilor, ince

barsak içeriğinin mideye geçmesini kısmen engeller. İleoçekal valvül ise kalın

barsak içeriğinin ince barsağa geçmesini tamamen engelleyen bir kapaktır.

İnce barsağın uzunluğu değişkendir. Otopside yaklaşık 6 - 8 m olduğu

halde canlıda kas tonusu sebebiyle 4 - 5 m kadardır. Çapı proksimalden distale

doğru gittikçe azalır. Mideye yakın yerinde 3 - 4 cm iken, kalın barsak yakınında

2 -2,5 cm'dir.

İnce barsaklar duodenum, jejunum ve ileum olmak üzere anatomik olarak

üç bölümdür.

Duodenum:

İnce barsağın mideden sonraki ilk parçasıdır. Pilordan başlar, açıklığı sola

bakan bir yay çizdikten sonra solda 1-2. lomber vertebra seviyesinde fleksura

duodenojejunaliste sonlanır. İnce barsakların en geniş, en kısa ve aynı zamanda

en stabil bölümüdür. Duodenumun dört parçası vardır. Üst kısım (bulbus),

desendan kısım, horizontal kısım, asendan kısım. Duodenumun mezenteri yoktur.

Sadece birinci parçasının ön ve arka yüzü peritonla örtülü olup mobildir. Bulbus

duodeninin üst kenarında sırt sırta vererek karaciğere uzanan, ligamentum

hepatoduodenale'yi yapan periton yapraklan omentum minusun en sağ bölümünü

meydana getirirler. Bu periton yaprakları bulbus duodeninin ön ve arka yüzlerini

örttükten sonra alt kenarında sırt sırta vererek omentum majusun en sağ

bölümünü oluşturmak üzere aşağıya doğru devam ederler. Periton bulbus hariç

duodenumun diğer kısımlarını, yalnız ön yüzlerini örterek karın arka duvarına

yapıştırır. Bu yüzden duodenumun bu parçaları hareket edemez. Sadece karın

arka duvarı ile kendisinin arka yüzü arasında bulunan gevşek bağ dokusu çok az

11

olarak yerinde oynatılabilmesine izin verir.

Jejunum ve İleum:

Fleksura duodenojejunalisten ileoçekal valvüle kadar uzanan ince barsağın

2/5 proksimal bölümünü jejunum, 3/5 distal bölümünü ileum oluşturur. Jejunum

karın ön boşluğunun sol üst yarısında, ileum ise sağ alt yarısında yer alır.

İleumun distal bölümü pelvis içindedir. Terminal ileum ise sağa, yukarı doğru

giderek çekumda sonlanır. Jejunumla ileum arasında belli bir sınır olmamakla

beraber görünüş ve yapı bakımından bazı farklar vardır:

- Jejunumun çapı ve duvar kalınlığı daha fazladır.

- Jejunumda plika sirkülarisler ileuma nazaran daha yüksek ve daha sıktır,

ileumda ise distale gittikçe seyrekleşir ve çekum yakınında hiç bulunmaz.

- Jejunumun mezenterinde bulunan arter kavislerinden çıkan ve barsak duvarına

giden a.rekti dalları daha uzun ve sayıları daha fazladır. İleumda ise a. rektiler

gittikçe kısalır.

- Jejunuma ait mezenterin iki yaprağı arasında bulunan yağ dokusu incedir,

ileumda ise bu yağ dokusu daha fazladır.

- Özellikle terminal ileum bölgesi peyer plaklarının en fazla olduğu kısımdır.

Jejunum ve ileumun her tarafı periton ile örtülmüştür. Bu periton

yaprakları barsağın arka kenarında sırt sırta gelerek mezenter adı verilen periton

plikasını oluştururlar ve jejunumla ileumu karın boşluğu arka duvarına asarlar.

Bu nedenle jejunum ve ileum karın boşluğu içinde çok mobildir.

12

Karın boşluğunun santral ve kaudal bölümünü dolduran ince barsaklar

önde karın duvarından omentum majus ile ayrılırlar. Yukarıda transvers kolon ve

mezosu ile, yanlarda asendan ve desendan kolon ile komşuluktadır. Aşağıda orta

çizgi üzerinde ince barsaklar pelvise kadar inerler. Erkeklerde mesane ve rektum,

kadınlarda uterus, mesane ve rektum arasına girerler.

İnce Barsağın Arterleri

Superior mezenterik arterden gelen dallar ile beslenir. Sayıları 20 kadar

olan bu dalların ilk 8 -10 tanesi de ileuma gidip a.iliaka adını alır. Bu 20 kadar

dalın hepsi a.mezenterika superiordan çıktıktan az sonra mezenter içinde iki uç

dala ayrılır.Bu uç dallar kendilerine komşu olan diğer uç dallarla kavis biçiminde

anastomozlar yaparlar. Bu kavislerin konveks taraflarından tekrar dallar çıkar.

Bunlar da uç dallara ayrılarak kendi aralarında anastomozlar yaparak ikinci bir

kavis meydana getirirler. Böylece iki ile beş sıra halinde anastomozlardan oluşan

arter kavisleri meydana gelir. İleumda arter kavisleri daha fazla sayıda olup daha

kompleks bir yapıya sahiptirler. Son arter kavislerinden çıkan vasa rektalar

birbirleriyle anastomoz yapmazlar. Düz ve dik bir şekilde ilerleyerek mezenterde,

jejenumda ve ileumda dağılırlar.

İnce Barsağın Venleri

İnce barsaktan dönen venöz kan v. mezenterika superior yolu ile vena

portaya dökülür.

İnce Barsağın Lenf Sistemi

Lenf sisteminin başlangıcı villusların ortasındaki santral lenf aralıklarıdır.

Bunlar villusların dibinde ve submukozada bulunan lenf damar ağı ile birleşirler.

Bu ağlardan çıkan lenf damarları mezenterin iki yaprağı arasındaki lenf

13

ganglionlarına ulaşırlar. Bu ganglionlardan çıkan lenf damarları birleşerek

trunkus intestinalisi yaparlar ve l. lomber vertebra hizasında Sisterna Siliye

dökülürler.

İnce Barsağın Sinirleri

Otonom sinir sisteminden, mezenterin iki yaprağı arasında ve arterlerin

çevresinden gelirler.

Sempatik lifler superior mezenterik gangliondan, parasempatik lifler ise

çölyak ganglion aracılığı ile n. vagustan gelir. İnce barsak cidarına gelen bu sinir

lifleri önce tunika muskularis tabakasında longitudinal ve sirküler kaslar arasında

myenterik pleksusu (Auerbach), daha sonra submukoza tabakasında submukozal

(Meissner) pleksusu meydana getirirler.

Myenterik pleksus barsağın peristaltik hareketlerini, Meissner pleksusu ise

ince barsağın salgı fonksiyonunu idare eder.

İnce barsağın ağrı duyusunu taşıyan afferent lifler, sempatik sinir lifleri ile

birlikte medulla spinaliste 10-11-12 nci torakal ve l nci lomber segmentlere

gider. Bu nedenle ince barsaklardan gelen ağrılar 10-11-12 nci torakal, l nci

lomber spinal sinirlerin yayıldığı ve özellikle göbek çevresi ile lomber bölgede

hissedilir.

Kalın Barsaklar

Kalın barsak ileumun sonundan anüse kadar uzanır ve ortalama 1.5 m

uzunluğundadır. İleum ve çekumun birleşme yerinde ileoçekal valv denilen bir

kapak vardır. Bu kapak barsak içeriğinin kalın barsaktan ince barsağa geçmesine

engel olur. Kalın barsağın yapısı ve görünüşü ince barsaktan farklıdır. İnce

barsaklardan geniştir, daha geniş bir bölümü sabittir. Longitudinal kas lifleri bir

araya gelerek kolon duvarında taenia denilen bantları meydana getirirler.

14

Üç tane taenia vardır;

l-Taenia libera

2-Taenia mezokolika

3-Taenia omentalis

Taenialar sirküler kas tabakasından ve barsak uzunluğundan daha

kısadırlar, bu nedenle kolon büzülmüş ve keseler (haustralar) oluşturmuştur.

Haustra barsağın iç yüzünde birbirinden semilüner plikalarla ayrılmışlardır. Kalın

barsağın dış yüzünde periton ile örtülü yağ doku uzantıları görülür. Bunlara

"appendices epiploika" denir.

Kalın barsak çekum, asendan kolon, transvers kolon, desendan kolon,

sigmoid kolon ve rektum denilen bölümlerden oluşmuştur.

Çekum

Kalın barsağın ilk parçasıdır, sağ iliak fossada yer alır. Uzunluğu ortalama

6 cm, genişliği 7.5 cm'dir. Alt tarafta inguinal ligamenti biraz aşar, yukarıda

asendan kolon ile devam eder. Arka yüzü iliakus ve psoas majör kasları ile

komşudur. Çekum tamamen periton ile kaplıdır. Taenialar çekumun arka

yüzünün iç tarafında, appendiks vermiformisin yapıştığı yerden başlar.

Asendan kolon

Çekumdan karaciğerin sağ lobunun alt yüzüne kadar uzanır. 15-20 cm

uzunluğundadır. Burada birden sola ve biraz öne doğru bükülerek fleksura

hepatikayı yapar, ön ve yan yüzleri periton ile örtülüdür. Arka duvarı gevşek bağ

doku ile karın arka duvarına tutunmuştur. Bazen arka yüzü peritonla örtülü

olabilir. O zaman bir mezokolonu olur.

15

Transvers kolon

Hepatik fleksuradan başlar, aşağıya doğru konveks bir kavis yapar.

Umblikal ve sol hipokondriak bölgeyi çaprazlayarak geçer. Dalağın alt ucu

altında aşağıya doğru bükülerek splenik fleksurayı yapar. Ortalama 50 cm

uzunluğundadır. Transvers mezokolon ile karın arka duvarına tutunmuştur.

Desendan kolon

Splenik fleksuradan sol iliak fossaya kadar uzanır. Ortalama 25 cm

uzunluğundadır. Sol böbreğin dış kenarını izleyerek psoas majör ve quadratus

lumborum kası arasında iliak kristaya kadar iner. İliakus ve psoas majör

kaslarının önünde içe ve aşağıya kıvrılır, küçük pelvis giriminde sigmoid kolonla

sonlanır. Yan ve ön yüzü peritonla örtülüdür. Arka yüzü çıkan kolon gibi gevşek

bir bağ doku ile karın arka duvarına yapışıktır.

Sigmoid kolon

Sigmoid kolon psoas majör kasının iç kenarından minör pelvis giriminde

başlar, bir kıvrım yapar ve üçüncü sakral vertebra hizasında rektumla sonlanır.

Ortalama uzunluğu 40 cm dir. Kıvrımın üç parçası vardır. Birinci parça pelvisi

sol duvarını takip ederek aşağıya doğru iner. İkinci parça erkekte rektum ile

mesane, kadında rektum ile uterus arasında pelvis boşluğunu çaprazlar ve

pelvisin sağ duvarına uzanır. Üçüncü parça geriye doğru bükülür, sakrumun

önünde orta hatta aşağıya doğru devam eder. Sigmoid kolon peritonla tamamen

sarılıdır. Uzunluğu değişebilen bir mezo ile karın arka duvarına tutunmuştur.

Sigmoid kolonun şekli ve pozisyonu kendi uzunluğuna, mezokolonun

büyüklüğüne, gerilme durumuna, rektum , mesane ve kadında uterusun

durumuna bağlıdır. Fazla gerildiği zaman küçük pelvisten karın boşluğuna doğru

16

yükselir, boş iken tekrar pelvis içine iner. Sigmoid kolonun aşağı kesiminde

taenialar incelmeye başlar ve rektuma yakın kısımda tamamen kaybolurlar.

Rektum

Sigmoid kolon 3. sakral vertebra düzeyinde, sigmoid mezokolonun alt

ucunda rektumla devam eder. Rektum sakrumla koksiksin konkavlığına uygun

bir eğrilik göstererek aşağıya doğru uzanır. Bu antero-posterior eğriliğe fleksura

sakralis denir. Bu eğrilik önce aşağıya ve arkaya sonra öne doğrudur. Rektum

pelvik diaframdan geçerek anal kanalla devam eder. Anorektal kavşak koksiks

ucunun biraz aşağısında 2-3 cm önünde yer alır. Rektumun alt ucundan itibaren

anal kanal aşağıya ve arkaya doğru uzanır. Bu seviye prostatın alt ucu

hizasındadır. Rektumun arkaya doğru yaptığı bu eğriliğe fleksura perinealis

denir.

Rektumun üst ve alt uçları orta çizgi üzerindedir. Rektumun ortalama 12

cm uzunluğu vardır. Üst kısmı boş iken 4 cm çapındadır, alt kısmı ise geniştir ve

ampulla adını alır. Rektum sigmoid kolondan farklıdır. Haustraları, "appendices

epiploikaları", mezenteri ve taeniaları yoktur. Taenialar sigmoid kolon ile

rektumun birleşme yerinin 5 cm üzerinde iki geniş muskuler band yaparak biri

rektumun önünde, diğeri arkasında aşağıya doğru ilerler. Rektumun üçte iki ön

üst kısmı peritonla örtülüdür. Ön yüzünü örten periton mesaneye geçerek

erkeklerde "excavatio rectovesicalis"i, kadınlarda uterusa geçerek "excavatio

rectouterina"yı (Douglas çıkmazı) oluşturur. Bu çıkmazın düzeyi erkeklerde daha

yüksektir. Rektovezikal çıkmaz anüsten 7.5 cm uzaklıktadır.

Kalın Barsakların Arter ve Venleri

Kalın barsağın splenik fleksuraya kadar olan kısmını superior mezenterik

arterin dalları besler. Çekuma ileoçekal arterin çekal dalından, appendikse ramus

appendicesten, çıkan kolona sağ kolik arterden, transvers kolonun üçte iki sağ

17

kısmına arteria kolika mediadan gelir. Splenik fleksuradan sonra gelen parçaları

da inferior mezenterik arterin dalları besler. Splenik fleksura ve inen kolona sol

kolik arter, sigmoid kolona sigmoid arter, rektuma da superior rektal arterden

gider. Rektum ve anal kanala ayrıca internal iliak arterin dalı olan arteria rektalis

media, internal pudendal arterin dalı olan inferior rektal arter ve abdominal

aortanın bifurkasyonundan çıkan arteria sakralis media besler.

Kalın barsağın venleri superior ve inferior mezenterik venlere dökülürler.

Rektumun ve anal kanalın çevresindeki ven pleksusundan çıkan dalların bir

kısmı superior rektal ven vasıtası ile inferior mezenterik vene, bir kısmı da

medial ve inferior rektal venler vasıtası ile internal iliak vene dökülürler.

Kalın Barsakların Sinirleri

Çekum, appendiks, asendan kolon , transvers kolonun üçte iki sağ tarafı

sempatiklerini çöliak ve superior mezenterik pleksuslardan, parasempatiklerini de

nervus vagustan alırlar. Transvers kolonun üçte bir sol kısmı, desendan kolon ve

sigmoid kolon, rektum ve anal kanalın üst kısımları sempatiklerini sempatik

trunkus lumbar kısmından ve superior hipogastrik pleksustan, parasempatiklerini

pelvik splanknik sinirlerden (nervi erigentes) inferior hipogastrik pleksus (pelvik

pleksus) vasıtasıyla alırlar.

Kalın Barsakların Lenfatikleri

Kolon ve rektumun mukoza ve seroza altında lenfatik pleksusu vardır. Bu

lenfatik pleksus mezokolon içinde bulunan lenf nodlarına drene olur. Mezenter

içindeki lenfatikler ve lenf nodları o barsak segmentini besleyen damarlar

boyunca yer alırlar. Bu lenf nodları dört grupta toplanır: Epikolik, parakolik, ara

ve ana lenf nodları. Epikolik lenf nodları kolonun üzerinde, parakolik lenf nodları

marjinal damar ile kolonun arasında yer alırlar. Daha ileri bölgede ara lenf

nodları kolik damarlar, ana lenf nodları da superior ve inferior mezenterik

18

damarlar boyunca yer alırlar.Rektum ve anal kanal lenfatikleri de o bölgeyi

destekleyen damarlar boyunca yer alırlar. Bu lenfatikler yukarı, yana ve aşağıya

doğru drene olabilirler. Yukarı doğru drenaj inferior mezenterik arter boyunca

olurken, yana doğru drenaj arteria rektalis media boyunca internal iliak nodlara

ve dolayısıyla pelvik duvara doğru olur. Aşağı doğru akım ise, rektumun arkası

ve anal kanal etrafında olan pleksustan iskiorektal yağ dokusuna, inguinal lenf

nodlarına veya internal iliak lenf nodlarına olur.

BARSAK OBSTRUKSİYONLARI

Barsak tıkanmalarında, barsak içi kapsamının distale doğru gidişi

bozulmuştur, distale doğru geçişte bir engellenme veya yavaşlama olabileceği

gibi tam olarak durmuş da olabilir. Bu olay barsak lümenini tıkayan bir nedene

bağlı ise mekanik tipte intestinal obstruksiyon vardır.

Nedeni ne olursa olsun, barsak tıkanmaları ileus olarak tanımlanır.

İntramural, mural ve ekstramural nedenlere bağlı olarak barsak tıkanmaları üç

grupta incelenebilir.

Gelişmiş ülkelerde, ince barsak obstruksiyonlarının % 75-80'ini elektif

cerrahi insidansındaki yüksekliğe bağlı olarak, daha önce geçirilmiş cerrahiye

bağlı gelişen adhezyonlar oluşturur. Bir zamanlar en sık neden olarak sayılan

strangüle herniler, geri kalmış ülkelerde hala ilk sıralarda olmasına rağmen % 8

gibi bir yer tutarlar.

Oluş mekanizmalarına göre ince barsak tipi obstruksiyonlar ekstrinsik,

intrinsik ve intraluminal olmak üzere üç gruba ayrılır. Ekstrinsik nedenler;

adhezyonlar, kapalı loop, strangülasyon, herni, (karsinoid tümörler, lenfoma,

peritoneal karsinomatosis, apendisit ve divertikülit gibi) ekstrinsik kitlelerdir.

İntrinsik nedenler ise; adenokarsinom, Crohn hastalığı, tüberküloz, radyasyon

enteropatisi, intramural kanama ve intussepsiyondur. İntraluminal nedenler

arasında bezoarlar ve safra taşı ileusu sayılabilir.

19

Mekanik ince barsak tipi obstruksiyonlarda ortaya çıkış sırası ve şiddeti

obstruksiyonun türü, seviyesi ve derecesine göre değişen dört ana kardinal belirti

vardır. Bunlar; karın ağrısı, kusma, abdominal distansiyon ve gaz-gaita

çıkaramama (obstipasyon) belirtileridir.

Mekanik kalın barsak tipi obstruksiyonların en sık nedenini yaklaşık % 60

oranında sigmoid kolona yerleşen kolon karsinomu oluşturur.

Mekanik barsak tıkanmalarında tıkayıcı olay barsak lümenini tam olarak

(komplet) veya tam olmayan (parsiyel) şekilde tıkayabilir ve ona göre isim alır.

Tıkanmış olan barsak segmentinin kan dolaşımı da bozulabilir. Bu durum barsak

tıkanmasına yol açan olaylara (volvulus, fıtık kesesi içindeki sıkışmalar)

sekonder olarak gelişebileceği gibi her ikisine bağlı olabilecek mezenterik damar

tıkanmaları sonucunda da gelişebilir. Tıkanmış olan barsak segmentinin kendini

besleyen mezenterik damarları da tıkanırsa buna strangülasyonlu intestinal

obstruksiyon denmektedir. Böyle vasküler tıkanmaların olmadığı tıkanmalara da

basit mekanik obstruksiyon adı verilir. Strangülasyonlu barsak tıkanmalarında

hızla tanı konulmalıdır. Çünkü bu tür barsak tıkanmalarında bu barsak

segmentinde iskemi, nekroz ve perforasyona yol açabilir. Hızla hazırlık yapılarak

olay ilerlemeden cerrahi girişimle olay düzeltilmeye çalışılır. Kaybedilecek

zaman hastanın prognozunu etkiler ve büyük önem taşır.

Barsak tıkanmalarının kardinal belirtileri karın ağrısı, gaz ve dışkının

çıkarılamaması ve abdominal distansiyondur. Kusma ve diyare gibi belirtiler de

bulunabilir.

Karının bir bölgesinde lokalize ağrı olması, burada artmış duyarlılık ve

kas kontraksiyonu dolayısı ile karında rijidite gelişmesi strangülasyonlu

obstruksiyonun geliştiğini düşündürür.

TERMİNOLOJİ

Barsak içeriğinin distale taşınamadığı hastalıkların hepsi yüzyıllar

20

boyunca ileus sözcüğü ile tanımlanmış ve hem fonksiyonel hem de mekanik

barsak obstruksiyonları bu terimle ifade edilmiştir.

Ancak 19. yüzyılın ortalarından itibaren barsak obstruksiyonlarının

fızyopatolojik temellere göre sınıflandırılmalarından sonra, ileus sözcüğü sadece

paralitik ( adinamik ) ve fonksiyonel obstruksiyonları belirtmek için kullanılmaya

başlamış; diğerleri ise mekanik obstruksiyonlar olarak adlandırılmıştır.

Cerrah meslektaşlarımızla net iletişimin sağlanabilmesi için Maglinte,

barsak obstruksiyonlarını tarif ederken kullanılan terimlerin önemine işaret

etmiştir. Aşağıda sık kullanılan terimleri bulabiliriz (6).

• Basit obstruksiyon: Obstruksiyonun olduğu barsak ansının kan dolaşımı

etkilenmemiştir.

• Strangulasyonlu obstruksiyon: İskemi ile sonuçlanan barsak obstruksiyonu

• Kapalı ans obstruksiyon: Bir barsak segmentinin iki ucundan birden

obstruksiyona uğraması ve dolayısıyla antegrad veya retrograd dekompresyon

olasılığının bulunmamasıdır (7).

• Parsiyel obstruksiyon: Bir miktar gaz ve intestinal içeriğin geçmesine

olanak tanıyan luminal daralma

• Komplet obstruksiyon: Total luminal obstruksiyon

• Obturasyon obstruksiyon: İntraluminal kitleye bağlı obstruksiyon.

• Fonksiyonel obstruksiyon ( psödoobstruksiyon ): Luminal oklüzyon veya

kompresyon yokluğunda mekanik obstruksiyon semptomlarının olması (6,8).

GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERİ

DİREKT FİLMLER

Mekanik ince barsak obstruksiyonları:

Komplet ince barsak obstruksiyonu varsa, direkt film değişiklikleri 3-5

21

saat sonra ortaya çıkar ve 12 saat içinde belirgin olur. İnkomplet

obstruksiyonlarda veya filmler semptomların başlangıcından hemen sonra

çekilmişse direkt film bulguları normal olabilir. Çoğu ince barsak tipi

obstruksiyonlarda supin filmlerde gazla dolu dilate ince barsak ansları ve ayakta

çekilen filmlerde multipl sıvı seviyeleri tanı için zorluk çıkarmaz. Keza hava-sıvı

seviyelerinin direkt batın grafilerinde gösterilebilmesi için hastanın 10 dk ayakta

veya lateral dekubitus pozisyonunda kalması gerekmektedir.Komplet

obstruksiyonda dahi, erken dönemde alınan grafilerde hava sıvı seviyeleri

izlenmeyebilir. Yine ciddi tıkanmalarda, obstruksiyon seviyesinin

proksimalindeki dilate ans sadece sıvı ile dolu olabilir ve hava sıvı seviyeleri

izlenmez, bu duruma bilhassa nasogastrik sonda ile dekomprese edilen hastalarda

dikkat etmek gereklidir.Sadece sıvı ile distandü ve dilate proksimal preobstruktif

ince barsak ansı direkt batın grafisinde gözden kaçabilir.

Yüksek dereceli intestinal obstruksiyonlarda direkt batın grafilerinde en

karakteristik bulgu çok sayıda (3’ den fazla) hidroaerik seviyelenmeler ve bu

hava sıvı seviyelerinin ayakta alınan grafilerde 25mm’den geniş olmasıdır.Diğer

anlamlı bulgular preobstruktif dilate ince barsak /kalın barsak genişliği oranının

0,5’in üzerinde olması, yatarak alınan batın grafilerinde plikalar arasında sıkışmış

havanın birbirine paralel çizgiler şeklinde izlenmesidir.Buna “stretch işareti”

denir. Ayakta çekilen röntgenogramlarda bazen barsak içerisindeki sıvının

üzerinde kalan hava kabarcıkları tipik inci dizisi görüntüsü( " string of beads"

bulgusu) oluşturur.Bu bulgu görüldüğünde ince barsak obstruksiyonları için

tanısaldır , normal insanlarda görülmez.

Kapalı ans obstruksiyonu ve iskemi için de tanımlanan bulgular şöyledir;

• Kahve çekirdeği işareti (coffee bean sign): İki ödemli barsak duvarı ile

ayrılan karşı karşıya gelmiş barsak anslarının arasına parsiyel obstruksiyonda gaz

girmesi ile oluşur (9).

• Psödotumör işareti: Komplet obstruksiyonda gaz girişi engellenir. Kapalı

22

ans transüda ile dolarak yuvarlak veya oval yumuşak doku dansitesindc kitle

olarak görülür (10).

• Sabit ans belirtisi ( fıxed loop sign): Zamanla değişmeyen ve hastanın

pozisyonunun değiştirilmesine rağmen yer değiştirmeyen sabit ans olması (11).

Mekanik kolonik obstruksiyonlar:

Kalın barsak tipi obstruksiyonlarda radyolojik görünüm ileoçekal valvin

yeterliliğine göre değişir. Üç patern tanımlanmıştır (12).

Tip l A'da ileoçekal valv yeterliliğini korur ve radyolojik görünüm

distandü ince duvarlı çekumla kalın barsakların dilate olması ama ince

barsakların distandü olmamasıdır. Bu tipin ilerlemesi ile ince barsaklarda

distansiyon gelişir ve Tip l B paterni oluşur. Her iki Tip l paterninde masif çekum

dilatasyonu sonucu iskemiye sekonder perforasyon riski gelişebilir. Transvers

çekum çapının 9 cm. ve üzeri olduğu durumlarda perforasyon riski vardır.

Tip 2 obstruksiyonda ileoçekal valv yetersizliği vardır. Assendan kolon ve

çekumda distansiyon olmadan basınç doğrudan ince barsağa iletilir ve çok sayıda

dilate ince barsak ansları ince barsak tipi obstruksiyonu taklit eder.

Obstruksiyon olmadan da kolon distansiyonun çok sayıda nedeni vardır.

Paralitik ileus ve psödoobstruksiyonun bütün formlarında kolonik distansiyon

görülür.

ULTRASONOGRAFİ

İnce barsak tipi obstruksiyonlarda, ince barsak ansları tamamen sıvı ile

dolu olup, direkt filmlerde kesin tanı konamıyorsa; ultrasonografı aracılığıyla

yüksek doğruluk tanı oranı ile hızlı bir değerlendirme yapılabilir (13,14).

Ultrasonografinin en önemli avantajı barsak perisaltizmini realtime olarak

değerlendirmesidir.Bu avantaj paralitik ve mekanik ileus ayırıcı tanısını

23

kolaylaştırır. Multipl sıvı ile dolu barsak ansları, lümen çapının 3 cm'nin üzerine

çıkması, sıvı ile dolu jejunumda valvula conniventeslerin belirginleşmesi ve

peristaltik aktivitenin artması tanıda yararlanılan sonografık bulgulardır.

Bazen intussepsiyon, safra taşı ileusu, Crohn hastalığına bağlı striktür,

neoplastik mural kalınlaşmaya bağlı dar bir segment gibi nedenler ultrasonografı

ile gösterilebilir (15).

Ultrasonun "gazlı" ve obez hastalarda sınırlı bir yeri vardır ve operatör

bağımlıdır.

BARYUMLU İNCELEMELER

İnce barsak pasaj grafılerinin, yüksek grade intestinal obstruksiyonlarda

değeri sınırlıdır. Mide boşalmasındaki zayıflama ve barsak ansları içinde kalan

sıvıların dilüsyonel etkisine bağlı kontrast kaybı tanısal bilgi almamızı genellikle

azaltır (16). Bu nedenle suda eriyen kontrast ajanlara nazaran baryum tercih edilir

(17).

Pasaj grafıleri düşük grade barsak obstruksiyonu şüphelenilen vakalarda

yararlı olabilir (6). Her 15-30 dakikada bir kompresyonla sabit ansların varlığına

bakılır (6,16).

ENTEROKLİZİS

Jejunumun oral intubasyonunu takiben baryum injeksiyonu ve sonrasında

metilselüloz kontinü infuzyonu yapılarak barsak mural yüzeylerinin ortaya

çıkarılması, mukozal plika paterni ve stenoz , dilatasyon bölgelerinin optimal

görüntülenmesini sağlayan bir inceleme yöntemidir.

Düşük dereceli kısmi obstruksiyonlarda bilhassa postoperatuar serozal

adhezyon ve bridlerin saptanmasında enteroklizis ile incelemenin tanı değeri ve

sensivitesi yüksektir(16, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24).

24

Enteroklizis; subileus olgularında mukozal paterni, plika morfolojisini,

lümendeki dolum defektini visualize edebildiğinden kısmi obstruksiyon

olgularında etyolojiyi belirlemede altın standart olan bir radyoloji inceleme

yöntemidir.

Komplet obstruksiyonun olduğu barsak iskemisinden şüphelenilen

durumlarda kullanılması kontrendikedir. Dezavantajı; özelleşmiş ekipman

gerektirmesi, hastanın intubasyonu tolere edememesi ve yüksek maliyettir.

BİLGİSAYARLI TOMOGRAFİ (BT)

Bilgisayarlı tomografi obstruksiyonun yerini, seviyesini ve nedenini

saptamada ve barsak iskemi tehlikesinin gösterilmesinde oldukça yararlı bir

yöntemdir(18, 19, 20, 29, 30, 31).

Yeni teknolojik gelişmelerle bilgisayarlı tomografinin barsak

obstruksiyonlarındaki rolü de genişlemektedir, BT klinik ve başlangıç

radyografilerini belirsiz olduğu durumlarda veya strangülasyondan

şüpheleniliyorsa oldukça yararlıdır. Bu modalite, barsak duvarı, mezenter,

mezenterik damarlar ve peritoneal kavite içinde olan patolojileri çok iyi

demonstre eder. İv kontrast verilmesini takiben tüm abdomen ksifoid hizasından

simfiz pubise kadar taranır , barsak içerisindeki yeterli miktarda sıvı ve gaz

olması gerekli kontrastı sağlayacağı için oral kontrast madde verilimi gerekmez.

25

İnce barsak obstruksiyonlarında BT bulguları;

• kalibrasyonu 2,5 cm'in üzerinde olan barsak segmentleri

• distal kollabe barsak ile proksimal dilate barsak arasında bir geçiş

zonunun bulunması

• normal kalibrasyonlu poststenotik barsak

• tespih dizisi bulgusu ( string of beads sign )

• ince barsak feçes bulgusu ( small bowel feces sign ), obstruksiyonun

proksimalinde katı materyalin gaz kabarcıklarıyla beraber yaptığı

görünüm.

Strangulasyonu yani barsak iskemisi ile beraber olan barsak obstruksiyonunu

düşündüren BT bulguları;

”U” veya “C” şeklinde dilate barsak ansının etrafındaki sıkışmış

mezenterik yapılar barsak ansına radyal tarzda konverjans gösterir.Volvulus

seviyesinde barsak ansı longutidinal aksı boyunca takip edildiğinde aksiyel

kesitlerde bu seviyede fuziform daralmaya bağlı “gaga görünümü“ izlenecektir

veya strangule ansın duvarında kalınlaşma, kalınlaşmış duvarda yoğunluk artışı,

target veya halo bulgusu izlenir. Kontrastlı incelemede ise kalınlaşmış duvarın

kontrast fikasyonu normal ansların duvarındaki kontrast tutulumuna göre

düşüktür. Bununla birlikte mezenterik yağlı planlarda yoğunluk artışı, kirlenme,

kanama veya sıvı izlenir. Mezenterik damarlarda oklüzyon bulguları eşlik eder

(7, 25, 26, 27).

26

MATERYAL ve METOD

Çalışma grubumuza; klinik olarak barsak obstruksiyonu şüphesi olan 50

hasta dahil edildi. Bu hastaların 26'sı erkek , 24'ü bayan hastaydı ve yaşları 25 -

73 arasında değişmekteydi. Bu hastalarda klinik olarak, abdominal distansiyon,

obstipasyon, bulantı-kusma gibi şikayet ve bulgular mevcuttu.

BT Tekniği:

Barsak içerisindeki sıvı ve gaz yeterli kontrast sağladığı için intralüminal

kontrast madde verilimini gerekli görmedik.

Abdomen ve pelvis; ksifoid prosesten başlayarak simfiz pubise kadar

(inguinal kanal orifislerini de içine alacak şekilde ) 10 mm'lik kolimasyonla ve

pitch faktör 1.0 olacak şekilde helikal olarak tarandı (Hitachi Pronto X-E).

İntravenöz kontrast madde verilimi; abdominal visserleri daha iyi

değerlendirmek, barsak ve etrafındaki obstruksiyona neden olabilecek patolojileri

saptamak amacıyla bütün hastalarda uygulandı. 100 ml iyotlu kontrast madde

(300 mg/ml) power injektörle 2-3 ml/sn olacak şekilde verildi.

Barsak obstruksiyon tanısı için; dilate proksimal barsak ve kollabe kolonik

anslar kriterini koyduk. Biz 2.5 cm çapından daha geniş olan ince barsak

anslarını dilate olarak kabul ettik. Dilate proksimal ve kollabe distal barsak

arasında "geçiş zonu" nun bulunması tanıyı intestinal tip obstruksiyon için daha

27

da kesin hale getirdi. Bununla beraber sadece barsak dilatasyonunun derecesi,

barsak obstruksiyonunu adinamik ileustan ayıracak bir kriter değildir. Daha az

görülen " ince barsak feçes" bulgusu ince barsak tip obstruksiyon için daha

güvenilir bir kriter olarak kabul edildi. Obstruksiyon proksimalinde dilate barsak

segmentlerinde gaz kabarcıkları ile beraber fekal materyal izlenmesine "ince

barsak feçes " bulgusu denmektedir (28).

Kolonik segmentlerde kollaps olmadan bütün barsaklarda distansiyon

izlendiğinde , muhtemel tanı eğer kolonda BT limitlerinde kitle yoksa adinamik

ileus olarak kabul edildi.

Megibow ve ark., Fukuya ve ark.'nın önerdiği kriterlere göre obstruksiyon

nedenini açıklayabilecek herhangi bir kitle lezyonu ya da görülebilen bir neden

görmediğimizde, daha önceden geçirilmiş bir abdominal cerrahi hikayesi de

varsa obstruksiyon nedenini adhezyonlara bağladık (29, 30).

Hastalarda barsak obstruksiyonu olmadığı tanısı cerrahi patoloji ya da

klinik takip ile kondu.

28

BULGULAR

Hastaların cerrahi patoloji raporlarına ve klinik takibe dayanarak çalışma

grubumuzdaki 50 hastadan 37 hastada barsak obstruksiyonu saptandı.

Helikal BT bulgularına dayanarak, barsak obstruksiyonu olan hastaların

(37 hasta ) 35’inde obstruksiyonun varlığını; klinik ve cerrahi patoloji sonucu

obstruksiyon olmayan 13 hastadan 8'inde obstruksiyon olmadığını gösterdik. BT

prosedürünün doğruluk ( accuracy ) oranı % 86 olarak saptandı.

Barsak obstruksiyonu olmadığı halde, BT kriterlerine dayanarak 5 hastada

obstruksiyon ( false pozitive ) tanısı koyduk. False pozitive tanı konulan

hastalardan 4'ünde barsaklardaki dilatasyonun adinamik ileusa sekonder

olduğunu, diğer birinde ise Ogilvie Sdr'a ( psödoobstruksiyon ) bağlı olduğunu

klinik takiple tespit ettik.

Sadece iki hastamızda da, klinik ve cerrahi patoloji barsak obstruksiyonu

ile uyumlu olduğu halde, BT ile barsak obstruksiyonu yoktur tanısını ( false

negative ) koyduk. Bu hastamızda; operasyon sonucunda barsak obstruksiyon

nedeninin daha önceden geçirilmiş abdominal cerrahiye sekonder adheziv bantlar

olduğu saptandı.

Çalışma grubumuzdaki obstruksiyon saptanan hastalarda obstruksiyon

nedenleri ; 17 hastada adhezyonlar, 15 hastada tümöral nedenler ve 5 hastada

hernilere sekonderdi.

29

Obstruksiyon nedeni olarak tümöral kitle saptanan 15 hastanın hepsinde

BT ile barsak duvarından kaynaklanan duvar kalınlaşmaları ve kitleler demonstre

edildi.

Obstruksiyon nedeni olarak saptanan hernilerden 5 tanesinin 4 tanesini BT

ile tespit ettik. Tespit edemediğimiz hastada bir internal herni olan intersigmoidal

herni idi.

Obstruksiyon nedeni olarak Megibow ve arkadaşlarının önerdiği kritere

göre obstruksiyonu açıklayabilecek bir kitle lezyonu ya da görülebilen herhangi

bir neden saptayamadığımızda tanısını diğer nedenleri ekarte etmek suretiyle

koyduğumuz brid ileus vakalarının 17 'sinden 13'ünde brid ileus tanısını BT ile

koyduk.

Barsak duvarını görüntüleme yeteneği nedeni ile; BT ile hangi hastaların

barsak strangulasyonu tehlikesi ile karşı karşıya kaldığı konusunda yardımlarımız

oldu. Kalınlaşmış, regional kontrast tutan submukozal ödemli barsak ansı (target

sign) ve ince barsak mezenter yaprakları arasında lokalize asit bulunması

intestinal iskeminin bir göstergesi olabilir ve hızla cerrahi dekompresyon

endikasyonudur. Çalışma grubumuza giren 4 hastadan 3 'ünde barsak anslarında

submukozal ödemi gösteren target sign izlenmekteydi. Bu üç hastada

strangulasyona eşlik eden patolojiler adheziv bantlar , internal herni ve mezenter

arter embolisi idi.

30

Cerrahi ve klinik

takibe göre barsak

obstrüksiyonu

bulunan hastalar

Cerrahi ve klinik

takibe göre barsak

obstrüksiyonu

bulunmayan

hastalar

Toplam

BT sonuçlarına göre

barsak obstrüksiyonu

bulunan hastalar

35 5 40

BT sonuçlarına göre

barsak obstrüksiyonu

bulunmayan hastalar

2 8 10

Toplam 37 13 50

Tablo l: Çalışma grubundaki 50 hastada spiral BT ile cerrahi sonuçlan

karşılaştıran tablo

Sensitivite %95

Spesifite % 62.5

Pozitif prediktif değer % 87.5

Negatif prediktif değer % 83.3

Doğruluk %86

Tablo 2: Spiral BT incelemesinin barsak obstrüksiyonlarmdaki tanı değerini

gösteren parametreler

31

Resim 1. 55y, kadın hasta- adhesive ince barsak obstruksiyonu gösteren helikal

BT görüntüsü

32

Resim 2. 50y, erkek hasta- adhesive ince barsak obstruksiyonu gösteren helikal

BT görüntüsünde; geçiş zonu (ok ucu), dilate proksimal barsak ansları (kalın ok)

ve kollabe distal barsak ansları(ince ok)

33

Resim 3. 49y ,erkek hasta- strangule inguinal herni barsak duvarında kalınlaşma

Resim 4. 63y, erkek hasta - strangulasyonu düşündüren barsak anslarında

target sign görünümü, barsak anslarında dilatasyon,mesenterde sıvı kolleksiyonu

34

Resim 5. 55y,erkek hasta- adhezyona bağlı ince barsak obstrüksiyonu tespit

edilen hastada ince barsak feçes bulgusu

35

Resim 6. 65y erkek hasta- ince barsakta obstrüksiyona neden olan, distal ileumu

etkileyen büyük yumuşak doku kitlesi.

36

TARTIŞMA

Barsak obstruksiyonları klinik hayatında karşımıza sık olarak çıkarlar.

Barsak obstruksiyonundan, genellikle klinik bulgular ve hasta anamnezine

dayanılarak şüphe edilir. % 80 vakada obstruksiyonun nedeni adhezyonlar, %

15'inde herniler ve % 15 neoplazilerdir. Obstruksiyon olgularının % 35'inde altta

multipl nedenler yatmaktadır. Hastanın tedavisini üstlenen klinisyenin bilmek

istediği barsak obstruksiyonu olup olmadığı, eğer varsa seviyesi ve nedeni ve

barsaklarda iskeminin olup olmadığıdır. Günlük kullanımdaki görüntüleme

prosedürleri bu konular üzerine ışık tutmalıdır. Direkt radyografiden, baryumlu

grafılere ve bilgisayarlı tomografiye kadar birçok çeşitli radyolojik görüntüleme

yöntemleri ile ileus vakalarını incelemek mümkündür.

Radyoloğun ilk cevap vermesi gereken soru; barsak obstruksiyonun olup

olmadığı ve obstruksiyonun seviyesi sorusudur.

Bilgisayarlı tomografi intestinal obstruksiyonlarda ; 2.5 cm cut off değeri

kullanılınca % 90 sensitifdir (30). Olası obstruksiyon tanısını yapabilmek için ,

sadece ince barsaklarda dilatasyon olması kriteri yeterince sensitif değildir (31).

Barsak obstruksiyonlarını; adinamik ileus gibi ince barsaklarda dilatasyon yapan

diğer nedenlerden ayırmak için prestenotik dilatasyondan normal çaplı bölgeye

bir geçiş zonunun olması gereklidir (32).

BT’de hava-sıvı seviyeleri, obstruksiyon olmayan ince barsak dilatasyon

vakalarının % 69'da da görüldüğü için güvenilir bir bulgu değildir (31, 32, 33).

Buna karşın, direkt grafıdeki BT'ye de uyarlanabilen "string of beads" (inci

dizisi) bulgusu sadece anormal olan ince barsaklarda görülür (33). Sıvı ile

distandü barsak anslarında valvula conniventesler arasında görülen hava

kabarcıkları bu bulguya neden olur. Geniş bir çalışma serisinde; bütün "string of

beads" bulgusu görülen olgularda intestinal obstruksiyon da görülmesi, birçok

araştırmacıda "bu bulgu hemen hemen ince barsak obstruksiyonu için

patognomoniktir." yargısının gelişmesine neden olmuştur. Diğer, ince barsak

obstruksiyonunu destekleyen bir bulgu da sindirilmemiş besin maddelerinin

37

barsakta görülmesini temsil eden "small bowel feces"( ince barsak feçes)

bulgusudur (28).

Literatürde; ilk yapılan BT çalışmalarında ( Megibow ve ark, Fukuya ve

ark.) yüksek derece barsak obstruksiyonlarını tanımada sensitivite % 90-94 ve

spesifısite % 96 olarak bildirilmiştir (29, 30). Yüksek ve düşük dereceli ince

barsak obstruksiyonu olan hastalardaki retrospektif çalışmalarda; BT ile yüksek

dereceli obstruksiyon tanısı için direkt grafınin sensitivitesi %86 ve BT'nin

sensitivitesi %81-82 olarak bulunmuştur. Analiz içinde düşük grade obstruksiyon

vakaları da çalışmaya katıldığında test sensitivitesi BT için % 64'e ( spesifısite %

79, doğruluk % 67) ve direkt radyografi için % 69'a ( spesifısite %79 ve doğruluk

% 67) düşmektedir (18,20).

Göztepe Eğitim Hastanesindeki serimizde BT ile obstruksiyon tanısı

koymada sensitivite % 96, spesifısite % 62.5, pozitif kestirim değeri % 87.5,

negatif kestirim değeri % 83.3 ve doğruluk % 86 olarak bulunmuştur.

Direkt radyografi ucuz olması, her yerde kolay ulaşılabilir olması ve

yüksek dereceli barsak obstruksiyonları tanısında güvenilir olması nedeniyle hala

ilk basamak inceleme yöntemi olmaya devam etmektedir. Buna karşın düşük

grade obstruksiyonda ve mekanik obstruksiyon ile postoperatif paralitik ileus

ayırımında bildirilen yetersizlikleri vardır (18, 34). Mucha ve ark., abdominal

direkt grafilerin ince barsak obstruksiyon tanısında % 50-60 oranında doğruluk

sağladığını ve % 20'e varan bir oranda yanlış negatiflik değeri verdiğini

bildirmiştir (35). Direkt radyografinin doğruluk oranı yüksek dereceli

obstruksiyonlarda belirgin olarak artar (22).

İnce barsak pasaj grafilerinin, barsak obstruksiyonları tanısında değeri

sınırlıdır. Mide boşalmasındaki gecikme ve barsak lümenindeki sıvının

dilüsyonel etkisine bağlı kontrast kaybı nedeniyle tanısal bilgi alma oranımız

azalır (16). Baryumlu pasaj grafileri düşük grade barsak obstruksiyonları

şüphesinde yararlıdır (6).

38

Nispeten invaziv olmasına, her yerde yapılamamasına ve barsak iskemisi

şüphelenilen komplet obstruksiyonlarda kontrendike olmasına rağmen

enteroklizis düşük grade ve ara ara tekrarlayan ince barsak obstruksiyonları

tanısında çok yararlıdır (16, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24).

Enteroklizis, obstruksiyonun yerini belirlemek için oldukça idealdir.

Shrake ve arkadaşlarının çalışmasında, enteroklizis obstruksiyon tanısı almış tüm

vakaların seviyelerini proksimal veya distal barsak olarak % 89 vakada

göstermiştir (22).

Kontrastlı BT ve enteroklizisin bir hafta içinde klinik olarak şüpheli

obstruksiyon vakaları için karşılaştırılmalı değerlendirilmesinde, enteroklizis

düşük grade obstruksiyonda tıkanmanın yerini göstermede BT’ ye göre daha

başarılı bulunmuştur. Enteroklizisin dezavantajı barsak duvarı dışındaki

abdominal içerik hakkında bize sağlayabildiği sınırlı bilgidir. BT'nin kuvvetli

olduğu taraf, barsak duvarı, mezenterler ve solid abdominal visserleri

değerlendirmedeki yeteneğidir (36). Bu nedenle enteroklizis ve bilgisayarlı

tomografinin birbirini tamamladığı söylenebilir.

Ultrasonun ince barsak obstruksiyonlarının tanısında doğruluğunu ve

değerini bildiren az sayıda çalışma vardır. Ultrasonla ince barsak obstruksiyon

tanısını koymada kriter, çalışmayı yürüten gruba göre değişmektedir. Lüminal

kalibrasyonun 3 cm'nin üzerinde olması, 10 cm'nin üzerinde dilate barsak

segmentinin olması ve dilate anslarda peristaltizmin artması , kollabe kolon ile

beraber ilk yapılan çalışmalarda kullanılmış olan kriterlerdir (37, 38).

Peristaltizmin olmadığı durumda bir paralitik ileus ince barsak dilatasyonunun

nedeni olabilir (37, 39). Son zamanlardaki iki çalışmada kriter olarak jejunumda

2.0-2.5 cm'in üzerinde , ileumda 1.5-2.0 cm'nin üzeri ve beraberinde ötesinde

dilate barsak segmentinin bulunmadığı bir geçiş zonu kullanılmıştır (14).

Adinamik ileus; ince barsak anslarında fazla miktarda gaz ve intralüminal gazla

kolon distansiyonu ve peristaltizmin olmamasıyla konulur. Obstrukte ince

barsaklar da zamanla ve iskeminin başlamasıyla atonik olabilir. Paralitik ileusun

39

ayırımı bu nedenle geçiş zonunun bulunmasına ve dekomprese kolonun olmasına

dayanır. Bu bulguların ince barsak obstruksiyonu şüphelenilen olgularda

karşılaştırılmalı bir çalışmada kullanılması umut verici sonuçlar vermiştir

(sensitivite % 83, spesifısite % 100 ve doğruluk %84 ). Buna karşın bu değerler,

beraber yapılan BT çalışmaları ışığında yorumlanmalıdır. Bu çalışmada, BT için

sensitivite % 93, spesifısite % 100 ve doğruluk % 94 ve direkt radyografi için

sensitivite % 77, spesifısite % 50 ve doğruluk oranı % 75 olarak bulunmuştur. Bu

etkileyici sonuçlar yüksek derece obstruksiyonu olan hastalarda elde edilmiştir.

İki adet karşılaştırılmalı olmayan çalışmada Grunshaw ve Schmutz ;

US'nin ince barsak obstruksiyonlarını saptamada sensitivitesi % 95-98 olarak

bulmuşlardır (14,40). Ultrasonografı; obezite ve barsaklardaki yoğun gaz

bulunması durumunda faydası sınırlıdır.

Manyetik Rezonans Görüntülemenin ( MRG ); acil barsak

obstruksiyonlarında değeri hakkındaki bilgiler şimdilik sınırlıdır. Ancak şu an

için MRG barsak obstruksiyonlarının değerlendirilmesinde BT ve enteroklizise

bir tehdit değildir.

Barsak obstruksiyonu varlığında radyoloğun cevaplaması gereken ikinci

bir soru obstruksiyon nedeninin ne olduğudur.

Barsak obstruksiyonlarında etyoloji multifaktöryeldir, hastaların en az 1/3

‘ünde birden fazla etyolojik faktör saptanır (35). İnce barsak obstruksiyonlarının

hemen hemen 3/4’ü adhezyona bağlıdır (41). Abdominal cerrahi sonrası

hastaların % 90' ında adhezyonlar gelişir (42). Diğer etyolojiler arasında yaklaşık

olarak benzer oranda herniler ve neoplaziler gelmektedir. Son olarak çeşitli

nedenleri içeren bir grup olarak infeksiyonlar, inflamasyonlar, volvulus,

invaginasyon, safra taşı ileusu ve bezoarlar gibi nedenleri sayabiliriz (6, 35, 43,

44, 45, 46, 47).

Yapılan yedi çalışmanın gözden geçirilmesinde BT'nin obstruksiyon

nedenini % 73-95 vakada doğru olarak saptadığı gösterilmiştir (18, 19, 27, 29,

48, 49). İnce barsak tipi obstruksiyonlarının en sık etyolojik nedeni olan

adhezyonların BT tanısı, geçiş zonunda tıkanmayı açıklayıcı herhangi bir neden

40

bulunmadığında konur (29) . Bu nedenle radyoterapiye bağlı, küçük tümör

rekürrenslerine ve internal hernilere bağlı barsak obstruksiyonlarında yanlışlıkla

adhezyon tanısı konabilir (30, 49, 50).

Göztepe Eğitim Hastanesindeki çalışmamızda barsak obstruksiyonu olan

37 hastadan 17 tanesinde obstruksiyon nedeni olarak adhezyonlar karşımıza çıktı.

15 vakada obstrüksiyon tümöral nedenlere, 5 vakada hernilere bağlıydı. Bu beş

herni vakasından sadece bir tanesinde etyolojik faktör olarak internal herniyi BT

ile tespit edemedik. Diğer 4 eksternal herni vakasını ve 15 tümöral nedeni BT

ile tanısını koyduk.

Literatür bilgilerine dayanarak, barsak obstruksiyon nedeni için en sensitif

görüntüleme modalitesinin BT olduğunu söyleyebiliriz. BT; vakaların % 73-

95'inde nedeni ortaya koymaktadır. Adhezyonlardan etyolojik faktör olarak,

dilate barsaktan normal kalibrasyonlu barsağa geçiş zonunda herhangi bir

açıklayıcı neden bulunmadığında şüphelenilir.

Nonkomplike ince barsak tipi obstruksiyonlar ile iskemik ince barsak

obstruksiyonları arasındaki ayırımın önemini anlayabilmek için mortalite

değerleri arasındaki farklara bakmak yeterlidir. Nonkomplike ince barsak tipi

obstruksiyonlarda mortalite % 3-5 olmakta iken, komplike ince barsak tipi

obstruksiyonlarda bu oran % 30' lara kadar çıkmaktadır (51,52). Bekleneceği gibi

operatif girişimi geciken iskemik ince barsak tipi obstruksiyonlarda mortalite

oranı da yükselecektir (35). Bu nedenle radyoloğun klinisyeni aydınlatması

gereken bir konu da barsak obstruksiyonlarında iskemi olup olmadığı olacaktır.

Üç çalışmada (Balthazar ve ark., Fruger ve ark, Donckier ve ark.)

iskeminin BT tanısının sensitivite değerleri % 83-100 ve spesifısite değerleri

%61-93 arasında bulunmuştur (26, 27, 53).

41

SONUÇ

Barsak obstruksiyonlarnın tanısını koymada, direkt radyografi ilk adım

radyolojik inceleme olmaya devam etmektedir. Direkt grafı ile vakaların % 50-

60'nda obstruksiyon tanısı konulabilir.

Enteroklizis düşük derece obstruksiyonların tanısında en değerli inceleme

yöntemi durumundadır.

Barsak obstruksiyonu vakalarının değerlendirilmesinde BT'nin

kullanımının birçok avantajı vardır. Proksimal ve distal barsak anslarının

kalibrasyonları arasındaki farklılıktan yararlanarak güvenilir bir şekilde barsak

obstruksiyon tanısı konulabilir, BT ayrıca obstruksiyon nedenini ortaya koyan en

değerli bir yöntemdir.

Komplike barsak obstruksiyon ( strangulasyon ) olasılığı, barsak

iskemisinin BT bulguları ile değerlendirilir ve varlığında cerrah için çok değerli

olan zaman kaybını önler.

BT bu özellikleri ile barsak obstruksiyonu varlığından şüphelenilen;

özellikle klinik ve başlangıç radyografik bulguları belirsiz hastalarda veya

strangulasyon şüphesinde tercih edilmesi gereken görüntüleme modalitesi

olmalıdır.

42

KAYNAKLAR

1. Clemente CD : Gray's Anatomy. LEA and FEBIGER, Philadelphia, 1984

2. Değerli Ü : Cerrahi Gastroenteroloji, Fatih Gençlik Vakfı Matbaa İşletmesi,

İstanbul, 1984

3. Guyton AÇ : Textbook of medical Physiology. WB Saunders Company,

Philadelphia, 1976

4. Kayalı H : İnsan Embriyolojisi. 2. Baskı, Güven Kitabevi, İstanbul, 1982

5. Kuran O : Sistematik Anatomi. Filiz Kitabevi, İstanbul, 1976

6. Maglinte DDT, Balthazar EJ, Kelvin FM, Megibow AJ : The role of

radiology in the diagnosis of small bowel obstruction. Am J Roentgenol 158:

1171, 1997

7. Balthazar EJ, Birnbaum BA, Megibow AJ, Gordan RB, Whelan CA, Hulnick

DH: Closed loop and strangulating intestinal obstruction: CT signs.

Radiology 185: 769, 1992

8. Welch JP : General consideration and mortality in bowel obstruction. in:

Welch JP(ed) Bowel obstruction: differential diagnosis and clinical managent.

Saunders, Philadelphia, USA, pp 59-95, 1990

9. Rigler LG : Roentgen diagnosis of acute abdominal conditions. Bull Univ

Minn Hosp 16: 120, 1944

10. Frimann-Dahl : On strangulating obstruction of small bowel with special

reference to cases with poor roentgen fmdings. Açta Radiol 25: 480, 1944

11. Mellins HZ, Rigler LG : The roentgen fmdings in strangulating obstruetions

of the small intestine. Am J Roentgenol 71: 404, 1954

12. Sutton D : Textbook of Radiology and Imaging. Churchill Livingstone

Company, New York, 1998

13. Meiser G, Meissner K : Sonographic differential diagnosis of intestinal

obstruction: results of preoperative study of 48 patients. Ultraschall Med6:39,

43

1985

14. Schmutz GR, Benko A, Foumier L, Peron JM, Morel E, Chiche L : Small

bowel obstruction: role and contribution of sonography. Eur Radiol?: 1054,

1997

15. Abiri S, Baer J, Abiri M : Computed tomography and sonography in small

bowel intussusception: a case report. Am J Gastroenterol 81: 1076, 1986

16. Maglinte DDT, Lappas JC, Kelvin FM, Rex D : Small bowel radiography:

how, when and why? Radiology 163: 297, 1987

17. Mindelzun RD, Vierra M : Role of imaging in the evaluation of small bowel

obstruction (answer to question). Am J Roentgenol 164:255, 1995

18. Maglinte DDT, Reyes BL, Harmon BH, et al : Reliability and role of plain

film radiography and CT in the diagnosis of smaü bowel obstruction. Am J

Roentgenol 167: 1451, 1996

19. Makanjoula D : Computed tomography compared with small bowel enema in

clinically equivocal intestinal obstruction. Clin Rad 53: 203, 1998

20. Maglinte DDT, Gage SN, Harmon BH, et al : Obstruction of the small

intestine: accuracy and role of CT in diagnosis. Radiology 188: 61, 1993

21. Maglinte DDT, Peterson LA, Vahey TN, Miller RE, Chernish SM :

Enteroclysis in partial small bowel obstruction. Anı J Surg 147: 325, 1984

22. Shrake PD, Rex DK, Lappas JC, Maglinte DDT : Radiographic evaluation of

suspected small bowel obstruction. Am J Gastroenterol 86:175, 1991

23. Nolan DJ, Marks C J : The barium infusion in small intestinal obstruction.

Clin Radiol 32: 651, 1981

24. Caroline DF, Herlinger H, Laufer I, Kressel HY, Levine MS : Small bowel

enema in the diagnosis of adhesive obstructions. Am J Roentgenol 142: 1133,

1984

25. Balthazar EJ : CT of the gastrointestinal tract: principles and

intcrprctation. Am J Roentgenol 156: 23, 1991

26. Frager D, Baer JW, Medwid SW, Rothpearl A, Bossart P: Detection of

intestinal ischemia in patients with acute small bowel obstruction due to

44

adhesions ör hernia:effıcacy of CT. Am J Roentgenol 166: 67, 1996

27. Balthazar EJ, Liebeskind ME, Macari M : intestinal ischaerniain patients

in whom small bowel obstruction is suspected: evaluation of accuracy,

limitations and clinical implications of CT in the diagnosis. Radiology205:519,

1997

28. Mayo-Smith WW, Wittenberg J, Bennet GL, Gervais DA, Gazelle GS,

Mueller PR : The CT small bowel faeces sign: description and clinical

signifîcance. Clin Radiol 50: 765, 1995

29. Megibow AJ, Balthazar EJ, Cho KC, Medwid SW, Birnbaum B A, Noz

ME : Bowel obstruction: evaluation with CT. Radiology 180:313, 1991

30. Fukuya T, Hawes DR, Lu CC, Chang P J, Barloon TJ : CT diagnosis of

small bowel obstruction: effıcacy in 60 patients. Am J Roentgenol 158:765,

1992

31. Balthazar EJ : CT of small bowel obstruction. Am J Roentgenol 162:255,

1994

32. Gazelle GS, Goldberg MA, Wittenberg J, Halpern EF, Pinkney L, Mueller

PR : Effıcacy of CT in distinguishing small bowel obstruction firom other

causes of small bowel dilatation Am J Roentgenol 162: 43, 1994

33. Gammill SL, Nice CM : Air fluid levels: their occurrence in normal patients

and their role in the analysis of ileus. Surgery 71: 771, 1972

34. Frager DH, Baer JW, Rothpearl A, Bossart PA : Distinction between

postoperative ileus and mechanical small bowel obstruction: value of CT

compared with clinical and other radiographic fmdings. Am J Roentgenol

164:891, 1995

35. Mucha P : Small intestinal obstruction. Surg Clin North Am 67: 597, 1987

36. Peck J J, Milleson T, Phelan J : The role of computed tomography with

contrast and small bowel follow-through in management of small bowel

obstruction. Am J Surg 177: 375, 1999

37. Ko YT, Lim HJ, Lee DH, Lee HW, Lim JW : Small bowel obstruction:

sonographic evaluation. Radiology 188: 649, 1993

45

38. Fleischer AÇ, Parulekar S, Seibert JJ : Sonography of the small bowel. in:

Herlinger H, Maglinte DDT (eds) Clinical radiology of the small intestine.

Saunders, Philedelphia, USA, pp 153-159, 1989

39. Wilson SR : The gastrointestinal tract. in: Rumack CM, Wilson SR,

Charboneau JW (eds) Diagnostic ultrasound. Mosby, St Louis, Mo, USA,pp

181-206, 1991

40. Grunshaw ND, Renwick IGH, Scarisbrick G, Nasmyth DG : Prospective

evaluation of ultrasound in distal ileal and colonic obstruction. Clin Radiol

55: 356, 2000

41. Menzies D : Peritoneal adhesions; incidence, cause and prevention. Ann

Surg 24: 29, 1992

42. Ellis H : The clinical signifıcance of adhesions: focus on intestinal

obstruction. Eur J Sıırg (Suppl 577): 5-9, 1997

43. Kim AY, Bennett GL, Bashist B, Perlman B, Megibow AJ : Small bowel

obstruction associated with sigmoid diverticulitis: CT evaluation in 16

patients. Am J Roentgenol 170: 1311, 1998

44. Gayer G, Apter S, Hoffmann C, et al. : Intussusception in adults: CT

diagnosis. Clin Radiol 53:53, 1998

45. Azar T, Berger DL : Adult intussusception. Ann Surg 226: 134, 1997

46. Seal ECJ, Creagh MF, Finch PJ : Gallstone ileus: a new role for abdominal

computed tomography. Postgrad Med J 71:313, 1995

47. Gayer G, Jonas T, Apter S, et al : Bezoars in the stomach and in the small

bowel- CT appearance. Clin Radiol 54: 228, 1999

48. Suri S, Gupta S, Sudhakar PJ, Venkataramu NK, Sood B, Wig JD :

Comparative evaluation of plain fılms, ultrasound and CT in the diagnosis

of intestinal obstruction. Açta Radiol 40: 422, 1999

49. Taourel PG, Fabre J-M, Pradel JA, Seneterre EJ, Megibow AJ, Bruel J-M :

Value of CT in the diagnosis and management of patients with suspected

acute small bowel obstruction. Am J Roentgenol 167: 1187, 1995

50. Rubesin SE, Herlinger H : CT evaluation of bowel obstruction: a landmark

46

article - implication for the future. Radiology 180: 307, 1991

51. Kaltiala EH, Lenkkeri H, Larmi JK : Mechanical intestinal obstruction. An

analysis of 577 cases. Ann Chir Gynaecol 61: 87, 1972

52. Leffall SB : Clinical aids in strangulated intestinal obstruction. Am J Surg

120:756, 1970

53. DonckierV, Closset J, Van Gansbecke D, Zalcman M, Houben J J,

Lambilliotte JP : Contribution of computed tomography to decision making

in the management of adhesive small bowel obstruction. Br J Surg 85:1071,

1998

47