barreiras e proteção contra a covid-19 proteção respiratória
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Barreiras e proteção contra a COVID-19
Proteção Respiratória
Claudia Fernanda de Lacerda Vidal, PhD
Serviço de Doenças Infecciosas e Parasitárias- Hospital das Clínicas/UFPE/EBSERH
Câmara Técnica de Infectologia e Câmara Técnica de Vigilância em Saúde- EBSERH
Membro Diretoria ABIH / Presidente ACIHPE
Membro Diretoria SOBRASP
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Declaração de Conflito de Interesses
Sem conflitos de interesse relacionados a esta apresentação
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Roteiro
❑ PANORAMA DA COVID-19 NO MUNDO E BRASIL
❑MAGNITUDE TRANSMISSÃO INTRA-HOSPITALAR
❑ VIAS DE TRANSMISSÃO
❑ PRECAUÇÕES RESPIRATÓRIAS E EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL
❑ MEDIDAS ESTRUTURAIS PARA PROTEÇÃO AMBIENTAL
❑ PONTOS-CHAVE
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Panorama da COVID-19 no mundo
4https://covid19.who.int/
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Panorama da COVID-19 no mundo
5https://covid19.who.int/
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Panorama da COVID-19 no mundo
6https://covid19.who.int/
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Panorama da COVID-19 no Brasil
7https://covid.saude.gov.br/04/11/2020 ÀS 18h30
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Panorama da COVID-19 no Brasil
8https://covid.saude.gov.br/04/11/2020 ÀS 18h30
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Panorama da COVID-19 no Brasil
9https://covid.saude.gov.br/04/11/2020 ÀS 18h30
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Panorama da COVID-19 no Brasil
10https://covid.saude.gov.br/04/11/2020 ÀS 18h30
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Propagação SARS-Cov-2 e profissionais de saúde
medRxiv preprint doi:
https://doi.org/10.1101/2020.04.07.20055723
✓ 2.085/6800 (30,6%) testados para COVID-19
✓ 1º-29 de março/2020
✓ 791 (38%) confirmados RT-PCR SARS-Cov-2
✓Representou 11,6% dos funcionários
✓Não foi possível estabelecer relação com atividades em áreas de alto risco exposição
✓ Transmissão comunitária
SARS-CoV-2 infection in Health Care Workers in a large
public hospital in Madrid, Spain, during March 2020
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Healthcare workers & SARS-CoV-2 infection in India: A
case-control investigation in the time of COVID-19Pranab Chatterjee1,#, Tanu Anand7,#, Kh. Jitenkumar Singh2, Reeta Rasaily3, Ravinder Singh4, Santasabuj
Das8,
Harpreet Singh5, Ira Praharaj6, Raman R. Gangakhedkar6, Balram Bhargava† & Samiran Panda9
Indian J Med Res, Epub ahead of print
DOI: 10.4103/ijmr.IJMR_2234_20
❑ Caso-controle, avaliar uso HDC na profilaxia para profissionais de saúde
❑ 21.402 entrevistas❑ 1.073 (5%) profissionais POSITIVO SARS-Cov-2❑ Exposição: ▪ contato COVID-19 – UTI▪ Procedimentos de aspiração vias aéreas, IOT, coleta “swab”
naso/orofaringe
Propagação SARS-Cov-2 e profissionais de saúde
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Indian J Med Res, Epub ahead of print
DOI: 10.4103/ijmr.IJMR_2234_20
Propagação SARS-Cov-2 e profissionais de saúde
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• No Brasil, temos poucos dados publicados até o momento, e as rotinas de rastreamento entre profissionais de saúde são variadas
• Em uma casuística que avaliou o percentual de profissionais de saúde dentre todos os casos confirmados de COVID por estado encontrou (naqueles que disponibilizaram seus dados e tinham mais de 1000 casos confirmados):
➢Brasília 9,0%➢Maranhão 12,3%➢Espírito Santo 32,4%➢Pernambuco 30,4%
doi: 10.7189/jogh.10.010379 – Cedido por Dra. Débora Otero 14
Propagação SARS-Cov-2 e profissionais de saúde
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Propagação SARS-Cov-2 no Serviço de Saúde
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Vias de transmissão do SARS-CoV-2
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Vias de transmissão do SARS-CoV-2
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❑ RESPIRATÓRIA▪ Gotículas▪ Aerossóis
❑ CONTATO
Direto ou indireto com pessoas, objetos ousuperficies contaminadas
❑ TRANSPLACENTÁRIA
▪ Preprint · May 2020DOI: 10.21203/rs.3.rs-28884/v1▪ Revisão Integrativa:
DOI: 10.25060/residpediatr-2020.v10n2-343
❑ FECAL-ORAL: ainda não estabelecida sua relevância: RNA- SARS-CoV-2 detectado em 30% dos pacientes entre D5 até 4-5 semanas https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/clinical-guidance-
management-patients.html
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Vias de transmissão do SARS-CoV-2
• GOTÍCULAS
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✓Contato próximo < 1m
✓Através de gotículas da fala, tosse ou espirro
✓Gotículas se depositam na boca ou nariz do interlocutor
✓Pessoas assintomáticas
https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/clinical-guidance-management-patients.html
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Vias de transmissão do SARS-CoV-2
• AEROSSÓIS
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✓ Intubação traqueal
✓ Ventilação não invasiva
✓ Traqueostomia
✓ Ressuscitação cardiopulmonar
✓ Ventilação manual antes da intubação
✓ Broncoscopia
✓ Alguns procedimentos odontológicos
https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/clinical-guidance-management-patients.html
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Procedimentos geradores de aerossóis- AGP
Harding H, Broom A, Broom J, Aerosol generating procedures and
infective risk to healthcare workers: SARS-CoV-2 – the limits of
the evidence, Journal of Hospital Infection,
https://doi.org/10.1016/j.jhin.2020.05.037.
✓ Revisão: papel da transmissão por aerossóis
✓ Base racional: transmissão por aerossóis baseado em SARS, MERS, Influenza
✓ Perguntas:
▪ Quais procedimentos são de alto risco AGP?
▪ Quão significante será este risco?
✓ Pubmed, Embase, the Cochrane library and the
World Health Organisation (WHO) COVID-19 database. Searches were made for all papers up until the review date of 1st of April 2020.
• Accepted Date: 26 May 2020
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Procedimentos geradores de aerossóis- AGP
Harding H, Broom A, Broom J, Aerosol generating procedures and
infective risk to healthcare workers: SARS-CoV-2 – the limits of
the evidence, Journal of Hospital Infection,
https://doi.org/10.1016/j.jhin.2020.05.037.
• Accepted Date: 26 May 2020
Transmissão viral e produção de aerossóis:✓Não há consenso universal sobre quais
procedimentos são considerados de risco para aerossóis
Ventilação manual, IOT, PCR, traqueostomia:✓ Risco 6,6 X maior para IOT✓ Não há como dissociar das manobras RCP e ventilação manual✓ Não há evidência sobre associação com VM
Nebulização:✓ Há estudos com disseminação SARS✓ Há considerável dispersão✓ Não se sabe se o aerossol gerado tem ou não partículas virais
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Procedimentos geradores de aerossóis- AGP
Harding H, Broom A, Broom J, Aerosol generating procedures and
infective risk to healthcare workers: SARS-CoV-2 – the limits of
the evidence, Journal of Hospital Infection,
https://doi.org/10.1016/j.jhin.2020.05.037.
• Accepted Date: 26 May 2020
VNI:✓ Não há estudos que demonstrem que o ar ou aerossóis ao
redor da VNI contenha partículas virais ou fluidos respiratórios
Máscaras de oxigênio de alto fluxo:✓ Pode aumentar a distância da dispersão das partículas com a
tosse✓ Não se encontrou associação com aumento da dispersão de
bactérias e sem evidências para vírus
Coleta “swab” naso e orofaringe:✓ Há contato próximo e tosse com risco de grande quantidade de
gotículas✓ Aumento exposição se EPI não apropriado
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Fatores implicados na transmissão de patógenos respiratórios aos profissionais da saúde e risco para gotículas >5 µm ou aerossóis < 5 µm
Exposição prolongada
Distância da dispersão
do ar exalado
Sala pequena, sem pressão negativa ou
insuficiente de ar/hora
Inadequada higiene das
mãos
Uso inadequado de
EPI
Fatores que influenciam no tamanho da partícula de aerossol exalada:
➢ Características do fluido
➢ Força e pressão no momento da emissão
➢ Temperatura
➢ Humidade
➢ Fluxo de ar
Coughing, without wearing a mask, produces an exhaled air jet on a median sagittal plane of 68 cm from HPS (the patient); wearing a surgical mask reduces this distance to 30 cm, while wearing a N95 mask the distance was reduced to 15 cm Eur Respir Rev 2020; 29: 200068
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Precauções respiratóriase EPI
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Medidas de controle de fonte universal- gotículas❑ PACIENTES E VISITANTES DEVEM USAR MÁSCARA DE TECIDO
ENQUANTO NOS SERVIÇOS DE SAÚDE, MESMO SE ASSINTOMÁTICOS
❑ PROFISSIONAIS DE ´SAÚDE DEVEM USAR MÁSCARA CIRÚRGICA EM TODOS OS MOMENTOS NA UNIDADE DE SAÚDE, INCLUINDO REPOUSO E ÁREAS DE CONVIVÊNCIA- CONTROLE DE FONTE E PROTEÇÃO PARA O PROFISSIONAL
❑ ´PROFISSIONAIS DEVEM EVITAR RETIRAR E RECOLOCAR A MÁSCARA DURANTE O TURNO DE TRABALHO
❑ USO DE RESPIRADORES COM VÁLVULA EXLATÓRIA NÃO SÃO RECOMENDADOS PARA CONTROLE DE FONTE
❑ PROFISSIONAIS DEVEM RETIRAR A MÁSCARA CIRÚRGICA OU RESPIRADOR, HIGIENIZAR AS MÃOS E COLOCAR SUA MÁSCARA DE TECIDO AO SAIR DA UNIDADE, NO FINAL DO TURNO
Infection Control: Severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2) | CDC
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COMO SELECIONAR A MÁSCARA
Infection Control: Severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2) | CDC
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COMO USAR A MÁSCARA
Infection Control: Severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2) | CDC
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Transmissão de virus respiratórios por gotículase aerossóis
❑ 111 pacientes com Infecção viral confirmada em amostra respiratória: coronavírus sazonal (17); influenza (43); rinovírus (54)
❑ Identificação de coronavírus- 30% em gotículas e 40% aerossóis (sem máscara)❑ Identificação vírus influenza- 26% em gotículas e 35% aerossóis (sem máscara)❑ Identificação rinovírus- 2¨% em gotículas e 56% em aerossóis (sem máscara)
Nature Medicine | VOL 26 | May 2020 | 676–680 | www.nature.com/naturemedicine
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Transmissão de virus respiratórios por gotículase aerossóis
Nature Medicine | VOL 26 | May 2020 | 676–680 | www.nature.com/naturemedicine
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Transmissão de virus respiratórios por gotículase aerossóis
Nature Medicine | VOL 26 | May 2020 | 676–680 | www.nature.com/naturemedicine
![Page 31: Barreiras e proteção contra a COVID-19 Proteção Respiratória](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022012415/61708bb46d659372de5de116/html5/thumbnails/31.jpg)
Transmissão de virus respiratórios por gotículase aerossóis
Nature Medicine | VOL 26 | May 2020 | 676–680 | www.nature.com/naturemedicine
![Page 32: Barreiras e proteção contra a COVID-19 Proteção Respiratória](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022012415/61708bb46d659372de5de116/html5/thumbnails/32.jpg)
Transmissão de virus respiratórios por gotículase aerossóis❑ A transmissão por aerossóis representa potencial via de transmissão para
coronavirus, bem como virus influenza e rinovírus.
❑ Máscaras cirúrgicas reduzem com eficácia a detecção de virus influenzanas gotículas respiratórias, mas não em aerossóis.
❑ Máscaras cirúrgicas reduzem eficazmente a detecção de coronavirus emgotículas e aerossóis.
❑ Os dados sugerem que contato próximo prolongado seria necessáiro paraa transmissão respiratoria, mesmo se via aerossóis.
❑ Resultados apontam para heterogeneidade na contagiosidade dosindivíduos nas infecções por coronavirus e virus influenza.
Nature Medicine | VOL 26 | May 2020 | 676–680 | www.nature.com/naturemedicine
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Implementação do Uso Universal de EPI
❑USAR PROTETOR OCULAR E MÁSCARA CIRÚRGICA- PROTEÇÃO CONTRA RESPINGOS E “SPRAYS”
❑USAR MÁSCARA TIPO RESPIRADOR N95 OU EQUIVALENTE NAS SITUAÇÕES:
▪ AGP
▪ PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS COM ALTO RISCO DE GERAÇÃO DE AEROSSÓIS, EM SÍTIOS COMO NARIZ, OROFARINGE, TRATO RESPIRATÓRIO
Infection Control: Severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2) | CDC
![Page 34: Barreiras e proteção contra a COVID-19 Proteção Respiratória](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022012415/61708bb46d659372de5de116/html5/thumbnails/34.jpg)
Implementação do Uso Universal de EPI
Infection Control: Severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2) | CDC
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PROTEÇÃO DOS PROFISSIONAIS – EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL
Uso obrigatório de máscara cirúrgica durante toda a assistência
Considerar uso estendido para máscaras tipo respirador –N95/PFF2
Quem, quando e onde - protocolo
https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/infection-control-recommendations.htm
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https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/infection-control-recommendations.htmhttps://www.osha.gov/SLTC/covid-19/controlprevention.html#interim_guidance
✓Uso de outras máscaras tipo respiradores elastoméricos, purificadores de ar aprovados:
❑N99/100❑R95/99/100❑P95/99/100
✓ Implementar testes de vedação
✓ Implementar uso estendido e reuso limitado
✓ Implementar métodos de descontaminação e reuso
Eur Respir Rev 2020; 29: 200068
PROTEÇÃO DOS PROFISSIONAIS – EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL
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PROTEÇÃO DOS PROFISSIONAIS – EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL
https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/infection-control-recommendations.htm
Pontos-chaveN95 / PFF2
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PROTEÇÃO DOS PROFISSIONAIS – EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL
https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/infection-control-recommendations.htm
Verificação da vedação N95 / PFF2
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PROTEÇÃO DOS PROFISSIONAIS – EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO INDIVIDUALVigilância pós-comercialização - Tecnovigilância
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Medidas Preventivas
ENGENHARIA ADMINISTRATIVAS EPI
Avaliar riscos para viabilizar os controles de engenharia
Orientar profissionais a informarem sintomas + (automonitoramento)+ identificar pacientes
Definir EPI segundo o risco e medidas de controle +
Ventilação e sistema de água adequados
Distanciamento social e uso de máscaras
Selecionar e prover apropriado EPI
Incrementar o teletrabalho
Reduzir uso de espaços compartilhados
Sintomáticos devem permanecer em residência
Políticas de incentivo a trabalho e horário alternativos
Limpar e desinfetar frequentemente superfícies com contato
Treinamentos
Interim Guidance for Businesses and EmployersResponding to Coronavirus Disease 2019 (COVID-19),
May 2020
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Setembro/2020
![Page 42: Barreiras e proteção contra a COVID-19 Proteção Respiratória](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022012415/61708bb46d659372de5de116/html5/thumbnails/42.jpg)
ACIHPE, Setembro/2020
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ACIHPE, Setembro/2020
ANEXO 1. CHECKLIST PARA AVALIAÇÃO TÉCNICA DOS RESPIRADORES
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ESTRATÉGIAS PARA OTIMIZAR O USO DE RESPIRADORES NP5 OU SIMILARES
https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/ppe-strategy/decontamination-reuse-respirators.html
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ESTRATÉGIAS PARA OTIMIZAR O USO DE RESPIRADORES NP5 OU SIMILARES EM SITUAÇÃO DE CRISE
Interim Guidance for Businesses and EmployersResponding to Coronavirus Disease 2019 (COVID-19),
May 2020
❑ USO ESTENDIDO DO RESPIRADOR: refere-se ao uso do mesmo respirador em sucessivos contatoscom o paciente, sem removê-lo entre os contatos. Pode ser utilizado na assistência .
▪ Devem ser utilizados, no máximo, por 8 a 12 horas▪ Não deve ser submetido ao reuso se sob uso estendido▪ Devem ser removidos e descartados antes de atividades como alimentação, repouso, etc...
❑ REUSO DO RESPIRADOR: refere-se ao uso do mesmo respirador para múltiplas avaliações de diferentes pacientes após remover o dispositivo entre as avaliações.
▪ Idealmente o reuso não deve ser aplicado para doenças também sob precauções de contatp▪ O número de vezes do reuso é limitado por: forma do respirador; capacidade de filtração;
sujidade e contaminação e dano.▪ Até o momento, NÃO há método aprovado para descontaminação prévia de N95 ou respirador
similar para reuso
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ESTRATÉGIAS PARA OTIMIZAR O USO DE RESPIRADORES NP5 OU SIMILARES EM SITUAÇÃO DE CRISE
❑ DESCONTAMINAÇÃO DO RESPIRADOR
▪ Reduzir carga microbiana
▪ NÃO deformar
▪ NÃO reduzir capacidade de filtração
▪ SEM risco de evento adverso químico ao profissional de saúde
▪ NIOSH e FDA autorizaram, em caráter emergencial, a desinfecção de determinados respiradores testados após uso de irradiação ultravioleta, vapor de peróxido de hidrogênio e calor úmido
▪ No Brasil, NÃO há método validado ou autorização para desinfecção de respiradores pelos fabricantes ou órgãos reguladores.
https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/ppe-strategy/decontamination-reuse-respirators.htm
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❑ 172 ESTUDOS OBSERVACIONAIS
❑ 16 países / 06 continentes
❑ 44 estudos comparativos entre serviços de saúde X outros serviços/comunidade
❑ OBJETIVOS: avaliar distância entre pessoas, uso de máscaras e proteção ocular na prevenção de infecção por SARS-CoV-2
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❑ O USO DE MÁSCARAS CIRÚRGICAS FOI PROTETORA PARA PROFISSIONAIS E PESSOAS NA COMUNIDADE, REDUZINDO O RSICO DE TRANSMISSÃO.
❑ DISTNACIMANETO DE 1M É FORTEMENTE ASSOCIADO COM PROTEÇÃO, EMBORA DISNTÂNCIA MAIORES (2 M OU MAIS) SEJAM MAIS EFETIVAS.
❑ A PROTEÇÃO OCULAR FORNECE BENEFÍCIO ADICONAL NA PROTEÇÃO CONTRA INFECÇÃO.
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Medidas estruturais / ambientais
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ENGENHARIA ADMINISTRATIVAS EPI
Avaliar riscos para viabilizar os controles de engenharia
Orientar profissionais a informarem sintomas + (automonitoramento)
Definir EPI segundo o risco e medidas de controle +
Ventilação e sistema de água adequados
Distanciamento social e uso de máscaras
Selecionar e prover apropriado EPI
Incrementar o teletrabalho
Reduzir uso de espaços compartilhados
Sintomáticos devem permanecer em residência
Políticas de incentivo a trabalho e horário alternativos
Limpar e desinfetar frequentemente superfícies com contato
Treinamentos Interim Guidance for Businesses and EmployersResponding to Coronavirus Disease 2019 (COVID-19),
May 2020
Medidas estruturais e administrativas
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Medidas ambientais: ventilação
SALAS COM PRESSÃO NEGATIVA
Em locais de alto risco de exposição, salas com pressão negativa podem ser utilizadas para o isolamento de casos suspeitos/confirmados
SALAS COM PRESSÃO POSITIVA
Pacientes com suspeita/confirmação NÃO devem ser colocados em salas com pressão positiva.
Verificar pressão das salas no início e final de cada turno para garantir isolamento e redução de riscos
SALAS EXCLUSIVAS PARA ISOLAMENTO
Devem ser usadas, prioritariamente, para procedimentos geradores de aerossóis, e pacientes com novos sintomas, isolados de imediato
Public Health England. Guidance Reducing the risk of transmission of COVID-19 in the hospital setting Updated 23 July 2020
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Medidas ambientais: ventilação
SALAS EXCLUSIVAS PARA ISOLAMENTO
6 a 12 trocas de ar por hora
Sistema de exaustão para fora do ambiente ou filtro de alta eficiência (HEPA)
Manter portas fechadas
Monitorar a pressão negativa do ambiente
Public Health England. Guidance Reducing the risk of transmission of COVID-19 in the hospital setting Updated 23 July 2020
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Educação
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PROTEÇÃO DOS PROFISSIONAIS – EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL
Quando usar EPI?
Quais EPI usar?
Como se paramentar e desparamentar?
Como descartar ou desinfetar e guardar?
Limitações EPI?
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PROTEÇÃO DOS PROFISSIONAIS – EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL
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PROTEÇÃO DOS PROFISSIONAIS – EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL
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PROTEÇÃO DOS PROFISSIONAIS – EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL
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PLANO DE PROTEÇÃO RESPIRATÓRIA – PPR - PLANO DE AÇÃO PARA USO DE RESPIRADORES
AÇÃO PRAZO RESPONSÁVEL OBSERVAÇÕES
Controlar e executar a
distribuição dos respiradores
para os setores e profissionais
Permanente Segurança do trabalho Terceirizadas devem apresentar
seus próprios respiradores, ou a
critério da Instituição.
Realizar treinamento sobre
utilização de respiradores
(treinamento biossegurança)
Permanente Segurança do trabalho
SCIH
Gestão de Riscos
O treinamento deve incluir os
tópicos listados no item 8.
Avaliar se o respirador está em
bom estado e realizar
verificação de vedação
Permanente Profissional O profissional deve avaliar de
forma sistemática o ajuste e a
vedação do respirador ao seu
rosto.
Verificar se o profissional utiliza
o respirador adequadamente e
se faz a verificação da vedação
Permanente Segurança do Trabalho Cabe à Segurança do Trabalho
fiscalizar o uso dos respiradores
no local de trabalho.
Fonte: EBSERH, 2017 (adaptação).
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PONTOS-CHAVE PARA PROTEÇÃO RESPIRATÓRIA
• USO DE MÁSCARAS CIRÚRGICAS , ASSOCIADA À PROTEÇÃO OCULAR REPRESENTAM MEDIDAS EFETIVAS PARA PREVENÇÃO DA EXPOSIÇÃO AO SARS-CoV-2.
• RESPIRADORES ESTÃO INDICADOS PARA PROCEDIMENTOS COM RISCO DE AEROSSOLIZAÇÃO, DEVENDO SER DESCARTADOS PREFERNCIALMENTE APÓS O USO ESTENDIDO, QUANDO NECESSÁRIO.
• AS PRECAUÇÕES PADRÃO DEVEM SER ASSOCIADAS ÀS PRECAUÇÕES RESPIRATÓRIAS E DE CONTATO.
• MEDIDAS DE INFRAESTRUTURA VOLTADAS PARA DISTANCIAMENTO ADEQUADO, VENTILAÇÃO, TROCAS E FILTRAGEM DO AR SÃO IMPORTANTES PARA A REDUÇÃO DO RISCO.
• EDUCAÇÃO DOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE, PACIENTES E FAMILIARES É ESSENCIAL PARA A PREVENÇÃO DA PROPAGAÇÃO DA INFECÇÃO NA UNIDADE DE SAÚDE E NA COMUNIDADE.