Bara vanlig antibiotika…………….

Torbjörn Norén Infektionsläkare, Universitetssjukhuset i Örebro torbjorn.noren@orebroll.se

Toxin A + B

+ (CDT)

PMC 1-3%

CDI

4%

Healthy carriers (PCR 53%)

Antibiotic associated diarrhoea

(AAD)

Clostridium difficile major

pathogen (AAD) 25% of CDI

C. perfringens. B. fragilis ETBF K. Oxytoca ETSA

Antibiotic therapy

C. difficile

B

A

A/B CDT

TJ

ADP

ribosyltransferas Rho

Aktin-

cytoskelett apoptos

++

Spores in soil Al Saif J Med Micro 1996 Cardiff UK 2580 samples:

Flodvatten 87% Jord 21%

Sjukhusavdelningar 20% swimmingpool 50% dricksvatten 5% Hund 10% katt 2% homo 2% grönsaker 2.4% fiskmage 0%

Grampositiv enterisk stav

3 Enterotoxiner von Eichel

Streiber, 1996, Trends Micro

1. Toxin A

2. Toxin B

3. Binary toxin CTD

Clostridium difficile infektion (CDI)

/Toxinbildnande stav Viktigaste orsaken till antibiotikautlöst diarré

Tål:

• Alkoholer

detergenter

•Kokning 2 tim

• Strålning

400 rad (4 ggr letal dos

människa)

Asymptomatisk kolonisation 4% Miyajima PLoS

One 2011 16% Clabots JID 92 21% McFarland NEJM 89 Vuxna 60% antitoxin antikroppar (Viscidi JID 1983)

Smittsamma

sporer överlever

årtionden (23 år) i miljön

CDI i lilla Sverige

• 8000 fall/år

• Sjukhusvård 70%

• Kostnad 37 000 SEK/CDI

• Mortalitet 12 %

• Ackumulering av sporer på vårdinrättningar?

• Hygienrutiner

tillräckliga? Kliniska utbrott

1.Antibiotika

STRAMA

2.Övervakning

Lab/anmälan

och typning 3.Hygienrutiner

och städning

- sporocidala

medel

CDI/10 000 pbds* 2013

i 19 länder inom EU *pbds=patient bed-days

2012-2013

´

44%

18% 11%

16%

<1

1-4

4-8

8-12

12-16

16-20

>20

/Kerrie A Davies et al., Lancet Inf Dis 2014

0

5

10

15

20

O27

OO1

O14

OO2

140

O10

O20

O18

O15

OO5

% PCR-ribotyper (n=138) i 20 länder i EU (n=1112 isolat; EUCLID 2013)

Multiresistent

CD PCR ribotyper

Moxifloxacin

Mz Va Em Cm Ip Ri Tc Mx Cip Lev

0.19 0.5 2.0 8.0 >32 0.003 0.32 1.5 >32 >32

0.75 0.5 >256 6.0 >32 0.004 0.47 >32 >32 >32

0.25 0.75 >256 >256 >32 >256 >256 >32 >32 >32

O27 (SE)

027 (Can)

012 (SE )

20% minskning 2007-2015 /FHM årsrapport 2015

Risk för primär CDI och återfall –samvariation Vem är riskpatient?

• Rubbad kolonflora /Jernberg Microbiology 2010

• Hög ålder /multiple ref

• Uteblivet immunsvar (Wilcox Lancet 2001)

• AB måste vara kvar trots CDI /Garey J Hosp Inf 2008

• Vårdtid på sjukhus /McFarland Inf Control Hosp Epi 1999

• Syrahämmande terapi (PPI) /Janarthanan Am J Gastro 2012

• Allvarlig CDI (LPK eller CRP) /Eyre CID 2012***

• Tidigare sjukhusvård***

Antibiotika och risk för CDI -Alla AB kan utlösa CDI

• Bredspektrum and anaerob activitet 1. Klindamycin

2. Cephalosporiner

3. Fluoroquinoloner

Orsakar 90% av CDI /Spencer JAC 1998

Alla kända för att orsaka CDI utbrott och effektiva vid restriktionsåtgärder /Johnson NEJM 1999; Thomas CID 2002, Pepin CID 2005

Mindre risk: Aminoglycosider,

TazocinTigecyklin

Fidaxomycin

Tetracycliner /Doernberg CID 2012

}}

Sporhämmning

Garneau BMC 2014

Bebakhani CID 2012

/Owen, CID 2008:46 (Suppl 1)

Faeces transplantation (FMT)

Gastro-

duodenal

tube

Colonoscope/Mattila Gastro 2012

70 pat 36 027(89% cure 12 weeks)

Nasogastric tube McConnachie, Glascow

90% cure 30g faeces/150 NaCl coffeefilter

Silverman Can CG 2010 ”at home-do it

your self” Cure 100% 14 weeks n=7.

Mixbag-enema 200 ml

/van Nood NEJM 2013 Randomiserad

Studier 1981-2012 med olika FMT

administration

– färsk avföring donerad <24 h /Debast CMI 2014

Publika

tioner

administration cure Follow-up

6 Rektal infusion 81-100% Case series

4 Nasogastrisk sond 71-90% 3-4 mån

10 Koloskop 73-100% 2-27 mån

>500 patienter publicerade efficacy 90% /Mullish QJM sep 2014

Median normaliserad avf 1 dag med koloskop /Brandt Am J Gastro 2012

Ingen signifikant skillnad nasogastrisk adm / Youngster CID 2014

FMT framgångsrik vid SCDI (IVA) / Weingarden J Clin Gastro 2013

Upprepade FMT ger ökad global cure / Lee et al 2014 EJCMI

rectal enema (n=94) I 46% II 66% III 81% IV+ 85% follow-up 6-24 months

FMT säkert och effektivt (78%) hos 80 immunsupprimerade follow-up 11

mån /Kelly AmJ Gastro 2014

FMT infektion USÖ

ref Studie pat FMT adm Cure Follow-up

Grahn,

Läkarstudent

2014

Retrospektiv

studie 2010-

2014

21 Rektal

infusion

60 %

(71% ett års

follow-up)

4 år

† n=6

Enkel poliklinisk FMT procedur USÖ

• Familjedonator faeces (färsk < 24 h kylskåp) Screening: F-odl + C.diff HIV Hep ABC

• Patient slutat med vancomycin< 24 h,

Premedicinering: loperamid 2x1 + diazepam 5 mg och microlax

• Prep. mixer i dragskåp. 1-2 dl portion in 500ml NaCl.

Lavemangspåse och plastkateter 10-15 min

• Sängläge 1 h ”rotation” Måltid efter 2 h

CSK (Bäck) 2014 2008-2012 FMT 43

cure 60,5 %

RYHOV (Magnusson) 4 proffsdonatorer cure 70 %

Finnarna och mRCDI

• Två friska proffsgivare: CRP Hb s-kreatinin, leverenzymer.

Microbiologi:F-odling, Cd odling+tox A/B test. EHEC C&M mikroskopi.

HBV HCV HIV 1-2 och Tp

Patient: Va > 36 h laxativ: PEG

• Preparation (Biobank)

30 g of feaces 0.9% NaCl 150 mL 20mL 85% glycerol

Burk med skruvkork

Frys -80° C 1.5 h

(-20° C 2 veckor)

T-dag; Tinas i rumstemp 4-5 h

2x100 mL 200mL in Ceacum

Fryst faeces: 22/23 patients

cured 12 veckors follow-up/

Satokari AP&T 2014

EKSJÖ Utbrottet (Toepfer et al Läkartidningen jan 2014)

• Ökad förekomst av CDI (22 CDI/10 000 vårdagar)

• Höglandet (Eksjö) 34% pos Jönköping/Värnamo

21% pos

• 94/202 (46%)

Ribotyp 19c/046 Multiresistent-Mx

19c/046

2007

2011 % Pos CDI

/Åkerlund SMI

Eurosurveillance 2011

2009

Fas I Information

- Översyn av hygienrutiner

och städ med Virkon

- Anmälningsplikt-blankett

- Strama utbildning

- Dygnet runt diagnostik 3h

Sjukhusassocierad CDI 75%

Mortalitet (all cause) 30% 6 mån

Fas II Intervention

- Patientevakuering

Avdelningsstädning Klorin

1:10 följt av CDI fall rutin

slutstäd

- daglig städ ökat 5-7 dagar

50%

minskning

av CDI

Liknande resultat: Hughes

J Hosp Infect 2013

Växjö lasarett ribotyp 027

2013/2014 • Första lokaliserade utbrottet av denna stam i Sverige (vad vi vet?)

• 6 vårdavdelningar och IVA

”Index” Kir klin

25/11 Man elektiv

Kir AB profylax

Totalkolit CDI

Avliden i colit

samma rum 20/11

Omgivningsprover

3 st positiva för CD

027

Vårdhygien

kontaktad Strikta isoleringsrutiner

Klorstädning á la Jönköping

Diagnostik uppmaning

AB policy PipTazo (Garneau

BMC 2014)

24/10-25/11 7 patienter 027

11/12-30/12 4 patienter 027

5/1-13/2 11 patienter 027

Alla utom 2 epidemiologiskt samband (n=21)

Ystad lasarett • 27 patienter juni 2012-dec 2013 Medicin

och kirurg avdelningar

• Påtalade brister i städ och hygienrutiner

• 10 dödsfall 2014 inom 30 dagar (trots colectomi)

• Ej 027- PCR ribotyp 017(toxin A neg)

• Ingen anmälan till IVO- två med ansvariga avstängda av sjukhusdirektör

• Polisanmälan och utredning (SKL Göran Stiernstedt)

KVÄLLSPOSTEN : Ett av offren var

en 50-årig kvinna som besökte

sjukhuset får att få sitt sår omlagt.

Bara några dagar senare var hon död.