BÁNGTHS LÊ MINH TÂN

MỞ ĐẦU- Báng hay còn gọi là cổ trướng, là tình trạng tụ dịch bệnh lí trong khoang phúc mạc

- Báng là triệu chứng gặp ở bệnh lý nặng như: xơ gan, suy tim, suy thận, lao màng bụng, viêm phúc mạc, ung thư. Ở Mỹ và Châu Âu: 80% báng do xơ gan, và đây là dấu hiệu tiên lượng xấu cho bệnh (*)

- Việc điều trị báng thành công hay không phụ thuộc rất lớn vào chẩn đoán nguyên nhân chính xác của báng

(*) The management of adult patients with ascites due to cirrhosis, The American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD) guideline (2009)EASL clinical practice guidelines on the management of ascites, spontaneous bacterial peritonitis, and hepatorenal syndrome in cirrhosis (2010)

Mục tiêu bài giảng1. Mô tả được cách khám lâm sàng phát hiện báng

2. Trình bày được các đặc điểm cận lâm sàng của báng

3. Kể được các nguyên nhân thường gặp của báng

Khám lâm sàng

Tiền sử- Yếu tố thời gian: bụng báng là tình trạng tích lũy dịch tương đối nhanh bụng lớn nhanh chướng bụng, khó thở. Những triệu chứng này nếu xuất hiện ở bệnh nhân bụng lớn rất gợi ý cho báng

- Béo bụng có thể khiến chẩn đoán nhầm với bụng báng điều trị không hợp lí

- Béo bụng (béo phì) do sự tích tụ mở lâu dài tại mạc nối gây bụng béo lớn, bệnh nhân dung nạp với tình trạng bụng dễ dàng

Tiền sử (tt)- Tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ cho bệnh lý tại gan◦ Nhiễm virus HBV, HCV

◦ Rượu:◦ thể tích và lượng rượu tiêu dùng là yếu tố quan trọng

◦ m=V*D*0,8

◦ V thể tích cồn uống (ml), D độ rượu.

◦ Ước tính, phát triển xơ gan nếu tiêu thụ 1 lượng rượu khoảng 80 gam/ngày trong 10-20 năm

- Bệnh lý: lao phổi, suy tim, suy thận, ung thư…

- Tiền sử gia đình

Thăm khám lâm sàng- Nhìn: bụng căng to bè, rốn lồi, tuần hoàn bàng hệ

- Sờ: tìm cảm giác đau, căng tức, tình trạng thành bụng; khám gan, lách, mảng thượng vị, u ổ bụng; làm các dấu sóng vỗ.

- Gõ: gõ đục vùng thấp

- Gõ kết hợp nghe : dấu hiệu “hồ báng”.

- Khám toàn thân : phù toàn, sốt, nhiễm khuẩn, dấu hiệu gợi ý nguyên nhân như tăng áp cửa, suytim phải, suy thận, suy dinh dưỡng, u ổ bụng

Dấu sóng vỗ (Fluid thrill)

Gõ đục vùng thấp (Shifting dullness)

Cận lâm sàng

Chọc dò màng bụng phân tích dịch báng- Đáng giá dịch báng gồm:

◦ Màu sắc

◦ Tế bào dịch báng

◦ Albumin, protein, rivalta

◦ Nhuộm gram, cấy

◦ Các xét nghiệm đặc hiệu khác: PCR lao, tế bào lạ, Amylase, bilirubin, creatinin

- Phân tích dịch báng nhằm giải thích 2 vấn đề chính:◦ Báng dịch thấm hay dịch tiết?

◦ Có sự hiện diện của tăng áp cửa?

Tiêu chuẩn Dịch thấm Dịch tiết

Protein <30 g/l >30g/l

Protein báng/Protein máu <1/2 >1/2

Rivalta Âm tính Dương tính

Tế bào (bạch cầu) <250/mm3 >500/mm3.

Dịch thấm hay dịch tiết?

Có hiện diện của tăng áp cửa?Độ chênh albumin huyết thanh-dịch báng (SAAG) là xét nghiệm đơnđộc tốt nhất để phân biệt báng do tăng áp cửa và báng không do tăng áp cửa. ◦ SAAG ≥ 1,1 g/dl gợi ý tăng áp cửa

◦ SAAG < 1,1 g/dl thường chứng tỏ nguyên nhân không phải tăng áp cửa.

◦ SAAG có độ chính xác lên đến 95%. Lưu ý # 4% BN báng hỗn hợp.

Thăm dò hình ảnhSiêu âm bụng

◦ Rất giá trị trong chẩn đoán báng, hướng dẫn chọc dò trong trường hợp báng ít

◦ Đem lại 1 số thông tin: hội chứng tăng áp cửa, thương tổn gan, hạch, tụy, mạc treo, buồngtrứng

CT sanner bụng

Phân độ bángTheo International Ascites Club (*):

Độ 1 – báng ít, chỉ phát hiện được nhờ chẩn đoán hình ảnh (siêu âm)

Độ 2 – báng trung binh, phát hiện được trên lâm sàng, gây chướng bụng nhẹ

Độ 3 – Báng nhiều, gây triệu chứng, chướng bụng, khó thở.

(*) Moore KP, Wong F, Gines P, et al. The management of ascites in cirrhosis: report on the consensus conference of the International Ascites Club.

Hepatology 2003; 38:258

Nguyên nhân báng

Dịch thấm- Xơ ganmất bù: do virus, rượu, NASH…

- Suy tim phải và suy tim toàn thể

- Suy dinh dưỡng

- Hội chứng thận hư, viêm cầu thận

Dịch tiết- Lao màng bụng

- Ung thư màng bụng : thường là thứ phát sau ung thư dạ dày, buồng trứng, tụy, gan, đại tràng, vú.

- Viêm phúc mạc nhiễm khuẩn : có thể nguyên phát hoặc thứ phát.

- Viêm phúc mạc do nguyên nhân khác : nấm, viêm phúc mạc liên quan nhiễm HIV

Các nguyên nhân khác- U buồng trứng kèm tràn dịch màng bụng và tràn dịch màng phổi : hội chứng Demon - Meigs

- Báng dưỡng chấp : Giun chỉ, u bạch huyết

- Viêm tuỵ cấp : Amylase tăng cao trong dịch màng bụng.

- Nguyên nhân hiếm : Phù niêm, dò đường tiểu, đường mật, viêm phúc mạc dạng u hạt, viêm mạch

Báng do hơn 1 nguyên nhân- Khoảng 5% trường hợp bệnh nhân có > 1 nguyên nhân

- Nhiều nguyên nhân phối hợp là nguyên nhân làm chẩn đoán thiếu sót đáp ứng kém với điều trị

KẾT LUẬN- Báng là triệu chứng thường khiến bệnh nhân vào viện của một sốbệnh lý tiên lượng xấu

- Khám lâm sàng kết hợp với chọc dịch báng và 1 số xét nghiệm CLS khác giúp phát hiện báng, tìm ra nguyên nhân để có hướng điều trịthích hợp