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Banco de lecheExperiencias y nuevas propuestas
Dra. Patricia Mena N.Hospital Dr Sótero del RíoProfesor Asociado Adjunto PUCNoviembre 2014
HSR SRN
IV SimposioCorporacion Neocosur Chile
27 Noviembre Puerto Varas
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Contenido
• Razones para proveer leche humana como primera alternativa al MBPN– Efectos en riesgo de muerte y morbilidad
• Enterocolitis• Sepsis• Retinopatía• Displasia Broncopulmonar• Desarrollo neurocognitivo
• Implementación de un banco de leche
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Ventajas de leche materna en el MBPN
• Probadas– Mejor tolerancia alimentaria, menor duración de Nutrición
Parenteral– Reducción de la incidencia y severidad de ECN– Reducción de sepsis con uso de leche sin pasteurizar– Reducción de duración de la hospitalización
• Probables– Reducción de la mortalidad– Reducción de incidencia y gravedad de ROP– Mejor pronóstico cognitivo y de conducta
• Posibles– Reducción de incidencia y gravedad de la DBP– Reducción de la programación epigenética.
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Menores de 1500 g
• 1% de los nacidos vivos• Mortalidad 15‐35 %• Incidencia de Enterocolitis necrotizante entre 3 y 20 %
• 1/3 de las ECN son quirurgicas• ½ de las quirurgicas fallecen• Las demás tienen secuelas neurológicas y cognitivas
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LM previene la retinopatia en MBPNManzoni , Early hum deveop 2013: S64‐S68
• Análisis secundario de estudio de lactoferrina en red italiana• 314 con leche materna , 184 solo fórmula. Sin diferencias en
antecedentes . LM Form• Retinopatia % 3,5 15,8 *• Umbral % 1,3 12,3 *• Progesión a umbral % 0,35 0,75 *
• Análisis multivariado de riesgo de Retinopatía umbral– Hiperglicemia OR 8,62 IC 0,08 ‐ 0,55 p 0,009– Edad gestacional 6,24 0,33 ‐ 0,80 0,01– Sólo formula 6,11 1,10 ‐ 0,8 0,01– Infección micotica 3,4 0,12 ‐ 0,94 0,04– Dias con oxígeno 3,2 0,10 ‐ 0,98 0,05
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LM fortificada ( >50%) vs. Formula para prematuro
LMF FP p<0,05n 62 46PN g 1067 1044dia enteral total d 28 36 *Dia Oxigeno d 19 31 *ECN % 1 6 *Hospitalizacion d 73 88 *Ganancia de peso g/d 22 26 *Ganancia talla cm/sem 0,79 1,0 *
Schanler, Pediatrics 1999; 103:1150
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LM fortificada ( >50%) vs. Formula para prematuro
LMF FP p<0,05n 62 46PN g 1067 1044dia enteral total d 28 36 *Dia Oxigeno d 19 31 *ECN % 1 6 *Hospitalizacion d 73 88 *Ganancia de peso g/d 22 26 *Ganancia talla cm/sem 0,79 1,0 *
Schanler, Pediatrics 1999; 103:1150
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Estudio aleatorizado de leche de banco de prematuro o fórmula para prematuro para completar la leche de su propia madre en <
30 semSchanler et al Pediatrics 2005;116:400‐406
. LD FP LMN 81 92 70PN 947 957 999Cort pren % 77 83 94 **Vent Mec ds 14 29 12DBP % 15 28 13 *Hospit ds 87 90 75 **Sepsis tardia 44 42 29 **Infec ECN o muer 77 85 47 **Incremento g/k/d 17,1 20,1 18,8 ***Increm talla cm/sem 1,2 1 0,6 *Piel a piel madre % 69 65 93 **
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Estudio aleatorizado de leche de banco de prematuro o fórmula para prematuro para completar la leche de su propia madre en <
30 semSchanler et al Pediatrics 2005;116:400‐406
. LD FP LMN 81 92 70PN 947 957 999Cort pren % 77 83 94 **Vent Mec ds 14 29 12DBP % 15 28 13 *Hospit ds 87 90 75 **Sepsis tardia 44 42 29 **Infec ECN o muer 77 85 47 **Incremento g/k/d 17,1 20,1 18,8 ***Increm talla cm/sem 1,2 1 0,6 *Piel a piel madre % 69 65 93 **
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Consecuencias sanitarias y costo de la alimentación con leche materna en RNMBPN
Paula Meier Curso lactancia Madrid 2014
• LM 3 17 71 100 %• DBP 35 31 24 12 %• Ds hosp 81 77 69 64 días
• Veloc g /k/dia• Crecim 14,6 15,3 13,6 13,8
Peso• Talla y CC similar
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Suppressive effects of breast milk on oxidative DNA damage in VLBW.
Shoji Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2004;89:F136–F138
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Desarrollo a los 30 meses en EBPN y lactancia materna
Vohr, Pediatrics 2007; 120:e953
LM n MDI Reg emoc RehosSin 180 77 51 32< 20% 94 76 58 3720-40 110 77 54 3640-60 120 83 64 3560-80 135 86 62 27>80 134 90 66 16
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La aparente paradoja de leche materna en el MBPN: relación entre leche materna, ganancia de peso precoz y
neurodesarrollo , basada en dos cohortes , EPIPAGE y LIFTRozé BMJ Open 2012‐000834
• Lactancia al alta asociado a mejor neuro desarrollo ajustado por edad gestacional y peso de nacimiento, pese a menor puntaje Z al alta del grupo con lactancia
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Dean, Pediatr Res 2014 Jan;75(1‐2):227‐33.
Alteración de la red neuronalRetraso y alteración cognitiva / intelectual/motora
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RNM, estudio de vias de conducción de la substancia blanca
• Anisotropia fraccional en Diffusion Tensor Imaging (DTI) es sensible a la integridad y organización del axón – difusividad axial detecta pérdida axonal – difusividad radial es sensible a la desmielinacion
• Diferencias en anisotropia en diferentes zonas– Género– Edad– Autismo– Alteraciones conductuales– Deficit de Atención– Nivel cognitivo– Patología psiquiatrica– Lactancia materna
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Antecedentes perinatales de alteraciones microestructurales en imágenes de DTI tensoren EBPN Pogribna PLOS ONE 2013 8,8, e72974
RNT a las 40 semanas vs <1000 y/o < 29 semRNM sin alteraciones quísticas Evaluación regional de Substancia blanca 40 variables perinatales y análisis regresión múltiple : Factores asociados independientes• Desfavorable
• Corioamnionitis• Corticoides postnatal precoz• Alteración subs blanca en ECO • Duracion VM
• Favorable (mejor maduración, menos alteración).• Corticoides prenatales, • Mujer• Cafeina prolongada• Mayor volumen de leche materna
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Problemas de la leche materna para el prematuro
• De su propia madre– Volumen muy variable, tiende a declinar después de 4 semanas– No cubre recomendación de proteínas, calcio y fósforo– Contenido de proteínas y energía individualmente variable– Riesgo de transmisión de infección bajo: VIH, CMV, Estreptococo grupo
B, otros patógenos• De banco de leche, pasteurizada
– No cubre recomendación de proteínas, calcio y fósforo– Contenido de proteínas y energía variable, muy bajo de proteínas– Menor protección antiinfecciosa– Menor absorción de lípidos– Menor crecimiento– Riesgo de transmisión de infección muy bajo: contaminación con
gérmenes intrahospitalarios: gram negativos y hongos
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Contar con LH de su madre
• Primera extracción antes de 6 horas de nacido• Extracción >8 veces al día primeras dos semanas• Contacto piel a piel, 2 horas /dia• Apoyo psicosocial. Influencia de los pares• Uso de bomba eléctrica en el hogar• Vigilar producción de leche: decaimiento en 3ª ‐4ª semana
• Uso de galactogogos: domperidona• Educar, acompañar, gratificar
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Banco de leche
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Bancos de leche a nivel mundial
• Asociación Norteamericana de Bancos de Leche Humana (www.hmbana.org) 19 centros (Canadá, USA)
• UKAMB Asociación inglesa de bancos de leche– 17 bancos (www.ukamb.org)
• EMBA Asociación Europea de bancos de leche : 156– Austria, Bélgica, Bulgaria, Checoslovaquia, Dinamarca, Estonia, Finlandia, Francia, Alemania, Grecia, Islandia, Italia, Países bajos, Noruega, Polonia, Portugal, Serbia, Slovakia, España, Suiza, Suecia, Reino Unido
• Australia, Nueva Zelanda, Filipinas
• RED Iberoamericana: Brasil, Argentina, Uruguay, Perú, Ecuador, Venezuela, Guatemala, México.
• Noruega, Suecia y Japón : BLH sin pasteurizar
• Paises del OCDE solo Chile, Andorra y Luxemburgo sin BL
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Situación en Chile• Reglamento sanitario
– La leche materna es propiedad del hijo, salvo indicación médica• Norma MINSAL de control de enfermedades de transmisión
sexual– 2005 prohibición de leche materna donada . Reconoce la
inactivación del virus por pasteurización, pero señala la insuficiente seguridad del proceso
– 2012 la prohibición de “ lactancia en madres VIH positivo, … la alimentación por nodrizas y por leche provenientes de bancos de leche”
– 2014 Informe de Comité de Sida pediatrico de Sochipe a Minsalrecomienda mantener prohibición por • “Pasteurización solo disminuye la carga viral”• “Preocupación por los grumos”
• Solicitud de declaración a Sochipe de rama de Neonatologia– Reunion entre comisión de Sida y rama de Neo pendiente
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BANCO LECHE HUMANAPASTEURIZADA
• Selección de donantes • Uso informado• Extracción• Transporte• Congelación
• Pasteurización• Congelación
• Fraccionamiento• Transporte• Utilización• Trazabilidad
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SELECCIÓN DE DONANTES• Mujeres saludables lactando y dispuestas a donar la leche• Tengan una cantidad de leche que les permita alimentar a su
recién nacido– Ojalá niños creciendo e percentiles altos
• Serologia VIH, Lúes, hepatitis B negativas• No tengan criterios de exclusión por encuesta
Transfusiones en el último año Bebedoras – Fumadoras Consuman medicamentos Consumidoras de drogas Antecedente de infecciones crónicas Vegetarianas estrictas Más de una pareja sexual en el último año y/o antecedente de
ETS
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LECHE MATERNAPASTEURIZACION
• Exposición de la leche a temperatura 62,5 °C, por treinta minutos y enfriamiento rápido a 8°C o menos
• Conserva propiedades nutricionales• Inactiva agentes microbiologicos:
bacterias, virus y parásitos• Conserva parte de propiedades
biológicas
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Efectos del calor en los factores antimicrobianos
• Ig A secretoria leve pérdida a 62.5°C• Ig G leve pérdida a 62.5°C• Ig M destruida a 62.5°C• lysozima leve pérdida a 56 °C• Complemento destruida a 62.5°C• lactoferrina 66% destruida a 62.5°C• Células de la leche destruidas a 62.5°C
Eur J Pediatr 2000;159: 793•
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Substancias bioactivas de la leche materna
• IgA secretoria, lactoferrina, lisozima• Oligosacáridos• Citokinas• Lípidos anti infeccion• Nucleotidos• Inositol, carnitina, taurina• Factores de crecimiento• Hormonas
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Banco de lecheRequerimientos fisicos
• Bodegas de material para madres: bombas, cooler, frascos• Congelador• Espacio para evaluación de leche
– Aspecto físico, olor– Contaminación: cultivo, pH– Contenido macronutricional por dadora
• Pasteurizador– Automatizado, controlado Rango de temperatura 62+ 1º– Agitado
• Enfriador separado o incluido• Congeladores• Cultivos por pasteurización en agar sangre :0 colonias• Fraccionamiento
– Campana de flujo
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Evaluación de la composición de la LM de prematuros en primeras 8sem vida, J. Bauer J
Clinical Nutrition; 2011;30:215‐220
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Variación nutricional de leches donadas
• Proteinas 0,6‐1,4 g/dL
• Grasa 1,8‐8,9 g/dL
• Lactosa 6,4‐7,4 g/dL
• Energía 50‐115 Kcal/dL
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Analizadores de leche para uso en Unidades de NeonatologiaDeterminan: ProteínasLípidosLactosa y energía total En 1 a 12 ml de leche materna
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Banco de lecheRequerimientos fisicos
• Bodegas de material para madres: bombas, cooler, frascos• Congelador• Espacio para evaluación de leche
– Aspecto físico, olor– Contaminación: cultivo, pH– Contenido macronutricional por dadora
• Pasteurizador– Automatizado, controlado Rango de temperatura 62+ 1º– Agitado
• Enfriador separado o incluido• Congeladores• Cultivos por pasteurización en agar sangre :0 colonias• Fraccionamiento
– Campana de flujo
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Bancos de Leche en FranciaBanco de Lyon
• 45.000 RN con 42 maternidades– 5 Unidades III – 2 unidades 2b– 17 unidades IIa– 28 Unidades I
• Pasteurizan para todos los menores de 1500 de la región, – Leche de su propia madre (principio de precaución, sin
evidencia)– Leche donada– Hasta volver a 1500 g de peso– 3 % de ECN en menor de 1500– 11.000 litros al año– Recolectan leche de 200 km alrededor (Suiza)– Costo de litro de leche pasteurizada 80 Euros (cada hospital
paga)
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Lyon Entrada hospital
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LYON
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Banco de
leche Dijon
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Estufa de cultivo
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Martes 7 de abril 2015
14:00‐17.30Casa Central UC
Jornada
Leche materna Indispensable en periodo neonatal
Dra RigaudDirectora BL París
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Muchas gracias !!!