bambang sugeng bag bedah fk unissula / rsi sultan agung
TRANSCRIPT
Bambang SugengBag Bedah FK Unissula / RSI Sultan Agung
ANATOMI
FISIOLOGI KANDUNG EMPEDU
1. Reservoir empedu : dialirkan ke
duodenum bila diperlukan
2. Konsentrasi cairan empedu absorpsi
air dan elektrolit
3. Sekresi mukous : 20 ml perhari
mukokel
Liver secretion and
gallbladder
emptying
PENUNJANG
DIAGNOSTIKLABORATORIUM
IMAGING Non-invasive• Radiography / FPA
• Oral cholecystography
• Radionuclide imaging
• Ultrasound
• Computed Tomography
• Magnetic Resonance
Imaging (MRI – MRCP)
Invasive• ERC(P)
• Operative Cholangiography
• T-tube cholangiography
• PTC
Foto polos abdomen /
FPA
Plain radiograph
abdomen
ORAL CYSTOGRAPHY
• Tablet kontras diminum malam hari
• Foto sebelum dan sesudah kontras; plus
makan lemak
• Hasil tidak konsisten; dipengaruhi banyak
faktor
• Tidak banyak digunakan lagi
Oral cystogram (Graham-
Cole)
Oral cystography
(Graham-Cole)
ULTRASONOGRAPHY
• Non-invasif
• Merupakan pemeriksaan standard
• Dapat mengetahui : besar kandung
empedu, penebalan dinding, batu dlm
kandung empedu atau saluran empedu
dan tumor / keganasan
• Operator dependent (?)
Acoustic shadow of stones
Choledocholithiasis
Ultrasonography
CT-Scan
Acute cholecystitis
CAT-Scan / CT-Scan
MRCP = MAGNETIC RESONANCE
CHOLANGIOPANCREATOGRAPHY
• Untuk melihat percabangan saluran
empedu
• Tanpa kontras, tanpa radiasi
• Sensitifitas dan spesifisitas tinggi untuk
batu saluran empedu
MRCP = Magnetic Resonance
CholecystoPancreatography
MRCP = Magnetic Resonance Cholangiopancreatography
ENDOSCOPIC RETROGRADE
CHOLECYSTOPANCREATOGRAPHY
= ERCP
• Dengan endoskopi/duodenoskopi ampulla
Vateri dimasuki canula
• Kontras dimasukkan melalui canula
• Dapat juga untuk mengambil spesimen
• Dapat untuk terapeutik : mengambil batu
dan memasang stent
ERCP = Endoscopic Retrograde Cholecysto
Pancreatography
ERC = Endoscopic Retrograde Cholangigraphy
Batu di CBD
PTC = Percutaneous Transhepatic
Cholangiography
KHOLESISTEKTOMI TERBUKA
Pertama kali : Karl Lugenbach (1882)
Merupakan operasi standar lebih dari satu abad
Masih banyak dilakukan sampai sekarang
Insisi abdomen 12 – 20 cm
Lama perawatan 4 – 7 hari
Penyembuhan 4 – 6 mingguMorbiditas : 2 – 8 %
Mortalitas < 2 %
Acute cholecystitis
Chronic cholecystitis
Asymptomatic stones in a patient w/ sickle cell disease
Asymptomatic gallstones larger than 2 cm
Nonfunctioning gallbladder
Calcified gallbladder
Tumor of the gallbladder
Typhoid carrier w/ positive bile cultures
Trauma to the gallbladder
Indications for Cholecystectomy
KHOLESISTEKTOMI LAPAROSKOPI
Pertama kali : 1987
Minimally invasive surgery
Mempergunakan alat laparoskop
Bila sulit konversi ke kolesistektomi terbuka
Melalui 4 lubang kecil
Lama perawatan 2 hari
“One day surgery”
Penyembuhan 6 hari
Morbiditas : 7.2 %
Mortalitas < 0.12%
KHOLESISTOSTOMI
Membuat lubang pada kandung empedu
untuk dekompresi dan drenase kandung empedu
yg purulent dan keadaan penderita jelek
Dengan guidance USG perkutaneous
atau terbuka
Kateter dibuka bila infeksi dan pus habis
Disusul dengan kolesistektomi
EXTRACORPOREAL SHOCK WAVE LITHOTRIPSY
(ESWL)
Pertama kali : pertengahan 1980
Gelombang suara enersi tinggi memecah batu
Batu kecil-kecil keluar melalui duodenum
Belum standar, masih eksperimen
Batu < 30 mm (20 mm)
Batu < 3 buah
Cholecystography : baik
Hanya 15% - 20% pasien
Bersih 2 bulan : 30%
Bersih 4 bulan : 48%
Bersih 12–18 bl : 91%
• Batu empedu (cholelithiasis)
• Batu saluran empedu
(choledocholithiasis)
• Radang kandung empedu (cholesistitis)
• Radang saluran empedu (cholangitis)
• Lain-lain : keganasan
KELAINAN YG MEMERLUKAN TINDAKAN BEDAH
BATU EMPEDU(GALLSTONES)
Tanpa gejala klinis
(asymptomatic)
Dengan komplikasi klinis
1.Cholecystitis
2.Obstruksi choledocholithiasis
3.Cholangitis
4.Gallstone ileus
Cholesterol gallstones
Blackpigment gallstones
Brown pigment gallstones
Fair, Fat, Fertile Females in their Fifties ???
2/3 batu empedu kolesistitis kronis
Gambaran klinis
• Nyeri : konstan, hilang bbp jam (5 jam)
• Lokasi epigastrium, perut kanan atas, menjalar ke
punggung / skapula
• Datang tiba-2 ssdh makan (lemak)
• Disertai nausea dan vomitus
• Nyeri tekan perut kanan atas, nyeri lepas (-)
• Sering diagnosis keliru dengan gastritis, (maag)
diberi obat maag.
DIAGNOSIS
Gold Standard : Ultrasonography
PENANGANAN
• Kholesistektomi : open atau laparoskopik
• Bila menolak : diit rendah lemak dan
makan porsi sedikit-sering
• Hamil : operasi sesudah melahirkan atau
trimester kedua
• Penderita diabetes operasi segera
90-95% kolesisititis akut disertai batu empedu
Kolesistitis akut tanpa batu empedu: jarang
Batu empedu
Distensi
Edema
InflamasiKholesistitis akut
Perforasi
Peritonitis
Gambaran Klinis
• Nyeri kolik bilier yg tidak berkurang bertambah nyeri
• Demam, anoreksia, nausea dan vomitus
• Nyeri bertambah bila bergerak
• Nyeri tekan dan nyeri lepas perut kanan atas
• Murphy’s sign
• Lekositosis 12.000 – 15.000 /mm3
• Bilirubin, alkali fosfatase, transaminase dan amilase
meningkat
• Ikterus
DIAGNOSIS
Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan laboratorium
USG : gold standard
Sentivitas dan spesifitas : 95%
Radionuclide (HIDA Scan)
CT Scan
PENANGANAN
Pendahuluan
• Puasakan
• Infus
• Pipa lambung
• Antibiotik : Gram negatif
aerob dan an-aerob
• Analgetik
PENANGANAN
• Kolesistektomi : bila baru 2 – 3 hari
• Bila > 3 hari, sembuhkan dulu kronis kole-
sistektomi 3 bulan kemudian
• Bila > 3 hari dan terjadi abses kolesistostomi
kolesistektomi 3 bulan kemudian
• Perforasi laparotomi utk kolesistektomi /
kolesistostomi
Batu ductus choledochus :
• Bisa kecil, besar, single, multiple
• 6 – 12 % batu kandung empedu disertai batu
duktus kholedokus
• Umur penderita : banyak pada umur > 60 thn
• Biasanya batu berasal dari kandung empedu,
jarang batu primer yg terbentuk pd duktus
Gambaran Klinis :
• Bisa “silent” (asymptomatic) ditemukan kebe-
tulan
• Pemeriksaan fisik : mungkin nyeri epigastrium
• Obstruksi parsial atau komplit
• Nyeri / kolik bilier
• Ikterus dari ringan (obstruksi parsial) atau berat
dan progresif (obstruksi total)
• Laboratorium : bilirubin, alkali fosfatase mening-
kat
Ikterus / jaundice
DIAGNOSIS
Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan laboratorium
USG : gold standard
Dilatasi CBD > 8 mm
MRI/MRCP
ERCP
PTC
PENANGANAN
• Membuang batu melalui endoskopi / ERCP
• Sphincterotomy : memperlebar sfingter agar
tidak obstruksi
• Eksplorasi CBD, Choledochotomy dan mema-
sang T-tube
• Cholecystectomy
Cholangitis : inflamasi saluran empedu
Intrahepatik
• Obstruksi dan adanya organisme patogen
cholangitis
• Organisme patogen : E coli, K pneumoniae,
S faecalis, B fragilis
• Bisa ringan (self limiting disease) berat
• Charcot triad : demam, nyeri daerah hati, ikterus
• Reynolds pentad : + septic shock, gangguan
kesadaran
DIAGNOSIS
Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan laboratorium
USG : batu kandung empedu
Dilatasi CBD
ERC
PTC
PENANGANAN
• Puasa, ivf dan antibiotika 85% respons (+)
• Drenase, dekompresi
• Sphincterotomy : memperlebar sfingter agar
tidak obstruksi
• Eksplorasi CBD, Choledochotomy dan mema-
sang T- tube
Gallstone Ileus
Meskipun jarang, batu cukup besar yang
dapat melewati duodenum tersangkut pada
penyempitan usus, misalnya ileum terminal
obstruksi
Obstruksi bisa parsial atau total yang memerlukan
tindakan operatif
Ileus obstruksi
Batu empedu RLQ dan udara
di saluran empedu
Batu empedu dikeluarkan dari ileum
Questions and Discussions
SUMMARY• Batu kandung empedu : simptomatik atau
asimptomatik
• Asimptomatik terapi medikamentosa
• Komplikasi sering : kholesistitis, kholangitis,
obstruksi
• Penunjang diagnostik : USG, FPA, chole-
cystography, CT-scan, radionuklir, MRC,
ERC, PTC
SUMMARY• Gejala batu empedu / kholesistitis mirip
dengan gastritis / ulkus peptikum
• Penanganan bedah : kholesistostomi,
kholesistektomi, kholedochotomi,
sfingterektomi
• Kholesistektomi terbuka maupun
laparoskopi masih merupakan operasi
standar