Balón de Balón de contrapulsación contrapulsación

intraórticaintraórtica

Dr. Walter OliveraDr. Walter Olivera

Hospital de ClínicasHospital de Clínicas

Balón de contra pulsación intraórticaBalón de contra pulsación intraórtica Se introduce por medio de una guía Se introduce por medio de una guía

hasta la Orta.hasta la Orta. Coloca debajo de arco aortico (infla o Coloca debajo de arco aortico (infla o

desinfla).desinfla). Gas que se usa es COGas que se usa es CO2 2 o Helio.o Helio. Ayuda e trabajo del corazón durante Ayuda e trabajo del corazón durante

el ciclo cardiaco.el ciclo cardiaco. Vía Femoral censa o presión Vía Femoral censa o presión

diastolica.diastolica. Balón se sincroniza con la onda ECG o con Balón se sincroniza con la onda ECG o con

una onda arterial por medio del nodo una onda arterial por medio del nodo dicrotico.dicrotico.

BeneficiosBeneficios

Aumenta la perfusión coronaria.Aumenta la perfusión coronaria. Disminuye Trabajo Cardiaco.Disminuye Trabajo Cardiaco. Disminuye temperatura de manda Disminuye temperatura de manda

del Odel O22 del miocardio. del miocardio. Aumenta Gasto Cardiaco.Aumenta Gasto Cardiaco. a) Llenado sincroniza onda T o nodo a) Llenado sincroniza onda T o nodo

dicrotico.dicrotico. b) Desinflado sincroniza complejo b) Desinflado sincroniza complejo

QRS.QRS.

Un catéter flexible con un balón Un catéter flexible con un balón montado al final, es insertado en la montado al final, es insertado en la arteria femoral y pasado a la aorta arteria femoral y pasado a la aorta toráxico descendente.toráxico descendente.

Elasticidad y compatibilidad con la Elasticidad y compatibilidad con la sangre.sangre.

La punta del balón esta situado a 2cm La punta del balón esta situado a 2cm debajo de la subclavia izquierda y debajo de la subclavia izquierda y arriba de las ramas de la arteria renal.arriba de las ramas de la arteria renal.

El inflado del balón empieza a ocurrir al El inflado del balón empieza a ocurrir al inicio de la diástole.inicio de la diástole.

En el inicio de la diástole , el volumen En el inicio de la diástole , el volumen máximo de sangre aortico es aprovechado máximo de sangre aortico es aprovechado para el desplazamiento.para el desplazamiento.

Si el inflado es después de la diástole la Si el inflado es después de la diástole la generación de presión del volumen de generación de presión del volumen de desplazamiento será menor.desplazamiento será menor.

Esto es durante la diástole tardía mucha de Esto es durante la diástole tardía mucha de la sangre ha fluido a la periferia y existe la sangre ha fluido a la periferia y existe menos volumen sanguíneo en la aorta para menos volumen sanguíneo en la aorta para desplazarse.desplazarse.

DescripciónDescripción

Se trata de un balón de látex con una Se trata de un balón de látex con una capacidad de 34-40-50 cccapacidad de 34-40-50 cc

Colocado por vía arterial femoral con Colocado por vía arterial femoral con técnica de Seldinger.técnica de Seldinger.

Inmediatamente distal a la emergencia Inmediatamente distal a la emergencia de la arteria subclavia izquierdade la arteria subclavia izquierda

Comandado por una consola que lo infla Comandado por una consola que lo infla y desinfla sincrónicamente con el ciclo y desinfla sincrónicamente con el ciclo cardíaco.cardíaco.

Función del BIACFunción del BIAC La insuflaciónLa insuflación del balón dentro de la del balón dentro de la

aorta descendente en sentido anterógrado aorta descendente en sentido anterógrado aumenta un 20% el gasto cardíaco. En aumenta un 20% el gasto cardíaco. En sentido retrógrado aumenta el flujo sentido retrógrado aumenta el flujo coronario.coronario.

La desinsuflaciónLa desinsuflación en sentido en sentido anterógrado disminuye las resistencias anterógrado disminuye las resistencias periféricas. En sentido retrógrado periféricas. En sentido retrógrado disminuye el consumo de oxígeno disminuye el consumo de oxígeno miocárdico.miocárdico.

Indicaciones del BIACIndicaciones del BIAC

Shock cardiogénico por infartoShock cardiogénico por infarto en espera de la revascularización o en espera de la revascularización o en combinación con fibrinolíticos en combinación con fibrinolíticos cuando es posible o para traslado.cuando es posible o para traslado.

Isquemia coronaria de alto riesgo Isquemia coronaria de alto riesgo refractaria a las medidas refractaria a las medidas farmacológicas en espera de la farmacológicas en espera de la revascularización.revascularización.

Complicaciones mecánicas del IAM.Complicaciones mecánicas del IAM.

Arritmias refractarias por isquemia Arritmias refractarias por isquemia miocárdicamiocárdica

Apoyo hemodinámico para la Apoyo hemodinámico para la salida de la CECsalida de la CEC

Apoyo para el postoperatorio de Apoyo para el postoperatorio de revascularización miocárdica con revascularización miocárdica con isquemia residualisquemia residual

Indicaciones del BIAC IIIndicaciones del BIAC II

Indicaciones de causa Indicaciones de causa extracardiológicaextracardiológica: En apoyo a la : En apoyo a la cirugía no cardíaca de pacientes cirugía no cardíaca de pacientes cardiológicos graves. En apoyo cardiológicos graves. En apoyo hemodinámico del shock séptico con hemodinámico del shock séptico con falla cardíaca predominante.falla cardíaca predominante.

Indicaciones cardiológicas Indicaciones cardiológicas discutidasdiscutidas: En el IAM sin shock : En el IAM sin shock tratados con angioplastia primaria. tratados con angioplastia primaria. En pacientes de alto riesgo de En pacientes de alto riesgo de complicaciones de la angioplastia: complicaciones de la angioplastia: insuficiencia cardiaca, FEVI<40%, insuficiencia cardiaca, FEVI<40%, vaso aporta 40%, enfermedad en vaso aporta 40%, enfermedad en tronco arterial no protegidotronco arterial no protegido

Contraindicaciones del BIAC absolutas y Contraindicaciones del BIAC absolutas y relativasrelativas

Disección de aorta.Disección de aorta. Aneurisma toracoabdominal.Aneurisma toracoabdominal. Enfermedad vascular periférica severa.Enfermedad vascular periférica severa. Injertos protésicos de aorta Injertos protésicos de aorta

descendente.descendente. Injertos protésicos bilíacos o stents.Injertos protésicos bilíacos o stents. Contraindicaciones para la Contraindicaciones para la

heparinoterapiaheparinoterapia

Colocación del BIACColocación del BIAC

Es colocado por el cirujano.Es colocado por el cirujano. Por punción arterial femoral.Por punción arterial femoral. Con introductor con guía de balón.Con introductor con guía de balón. Se comprueba el tamaño adecuado.Se comprueba el tamaño adecuado. Se mide la distancia que debe Se mide la distancia que debe

introducirse.introducirse. Se fija fija en el punto de entrada.Se fija fija en el punto de entrada. Se evitan las flexiones del tronco.Se evitan las flexiones del tronco.

Controles del BIACControles del BIAC Se controla el extremo distal por Se controla el extremo distal por

RX.RX. Se controla la curva de presión Se controla la curva de presión

aórtica.aórtica. Se verifica el correcto sincronizado.Se verifica el correcto sincronizado. Se comprueba el beneficio de la Se comprueba el beneficio de la

aumentada.aumentada. Se controla la pérdida de gas.Se controla la pérdida de gas. Se observa la aparición de sangre.Se observa la aparición de sangre. Se controlan pulsos y la temperatura

distal.

Factores que afectan el nivel de Factores que afectan el nivel de presión aumentada presión aumentada

Del BIAC.Del BIAC. De la consola.De la consola. Del paciente.Del paciente. Del sincronizado Del sincronizado

Del BIACDel BIAC Depende de la adecuación del tamaño Depende de la adecuación del tamaño

del BIAC al tamaño de la aorta del del BIAC al tamaño de la aorta del paciente.paciente.

Se cuenta con 3 tamaños de BIAC (34, Se cuenta con 3 tamaños de BIAC (34, 40 y 50cc) para distintos tamaños de 40 y 50cc) para distintos tamaños de pacientes.pacientes.

Cuando el BIAC es demasiado chico Cuando el BIAC es demasiado chico para el tamaño de la aortapara el tamaño de la aorta se puede se puede requerir de noradrenalina para requerir de noradrenalina para ajustarlo en forma transitoria hasta su ajustarlo en forma transitoria hasta su remociónremoción

De la ConsolaDe la Consola

Cuando hay una pérdida de Helio Cuando hay una pérdida de Helio en el sistema.en el sistema.

La insuflación es insuficiente para La insuflación es insuficiente para ocupar todo el espacio de la aorta.ocupar todo el espacio de la aorta.

La aumentada queda amputada por La aumentada queda amputada por debajo de los valores posibles.debajo de los valores posibles.

Del pacienteDel paciente

Todas las causa capaces de Todas las causa capaces de reducir el volumen sistólico.reducir el volumen sistólico.

Disminución de la presión arterial Disminución de la presión arterial media por debajo de 50mmHg.media por debajo de 50mmHg.

Disminución excesiva de las Disminución excesiva de las resistencias periféricas.resistencias periféricas.

Arritmias rápidas o lentasArritmias rápidas o lentas que que comprometen la hemodinamia.comprometen la hemodinamia.

Del SincronizadoDel Sincronizado La insuflación del BIAC luego del BIAC luego

del cierre de la válvula aórtica.del cierre de la válvula aórtica. Coincidiendo con la incisura Coincidiendo con la incisura

dícrota de la curva de presión dícrota de la curva de presión aórticaaórtica

Aumenta la presión diastólica y el Aumenta la presión diastólica y el aporte miocárdico de oxígeno.aporte miocárdico de oxígeno.

La desinsuflaciónLa desinsuflación

La desinsuflación se produce La desinsuflación se produce antes de la apertura de al antes de la apertura de al válvula aórtica.válvula aórtica.

Antes del ascenso de la presión Antes del ascenso de la presión sistólica en la curva de presión sistólica en la curva de presión aórtica.aórtica.

Genera una disminución de la Genera una disminución de la poscarga y el consumo de O2.poscarga y el consumo de O2.

BIAC normo-sincronizado BIAC normo-sincronizado

Insuflación precozInsuflación precoz

Aumento de la tensión parietal ventricular izquierda y del consumo de oxígeno.

Insuflación tardíaInsuflación tardía

Disminución del aumento diastólico reduciendo la perfusión coronaria

Desinsuflación precozDesinsuflación precoz

Disminución del tiempo de asistencia y de la perfusión coronaria apoyada.

Desinsuflación tardíaDesinsuflación tardía

Aumento de la postcarga ventricular izquierda con aumento del consumo cardíaco de oxígeno

Balón desincronizadoBalón desincronizado

Complicaciones del BIACComplicaciones del BIAC Vasculares: del 5-20% isquemia de Vasculares: del 5-20% isquemia de

miembro, hematomas y sangrado.miembro, hematomas y sangrado. Infección a nivel del acceso vascular y Infección a nivel del acceso vascular y

bacteriemias.bacteriemias. Rotura del balón cuando aparece Rotura del balón cuando aparece

sangre en la línea gaseosa precedido sangre en la línea gaseosa precedido por ausencia de la presión aumentada. por ausencia de la presión aumentada.

Embolia gaseosa, bloqueo del balón Embolia gaseosa, bloqueo del balón por sangre en su interior, trombosis por sangre en su interior, trombosis con atrapamiento.con atrapamiento.

Destrucción de hematíes y plaquetas.Destrucción de hematíes y plaquetas. Isquemia renal, mesentérica, Isquemia renal, mesentérica,

medular, disección y perforaciones medular, disección y perforaciones aórticas en la colocación. aórticas en la colocación.

Condiciones para el destete del BIACCondiciones para el destete del BIAC

Corregido el defecto anatómico.Corregido el defecto anatómico. Corregida la isquemia Corregida la isquemia

miocárdica.miocárdica. Mejorada la función Mejorada la función

ventricular. ventricular. Transcurrido un tiempo de Transcurrido un tiempo de

adaptación a la resección de adaptación a la resección de aneurisma cardíaco.aneurisma cardíaco.

Se debe asegurar el Se debe asegurar el mantenimiento de presiones mantenimiento de presiones arteriales normales al detener el arteriales normales al detener el BIAC.BIAC.

Estabilización hemodinámica: sin Estabilización hemodinámica: sin adrenalina, N-adrenalina de 0.02-adrenalina, N-adrenalina de 0.02-0.10.1g/kg/min, g/kg/min, dopamina<10dopamina<10g/kg/min, g/kg/min, dobutamina cualquiera.dobutamina cualquiera.

Destete del BIAC procedimientoDestete del BIAC procedimiento Prueba clínica de mantenimiento Prueba clínica de mantenimiento

de la hemodinamia sin apoyode la hemodinamia sin apoyo.. Confirmación ecocardiográfica.Confirmación ecocardiográfica. Destete por reducción de la Destete por reducción de la

frecuencia, por reducción del inflado o frecuencia, por reducción del inflado o mixto.mixto.

Es retirado por el cirujano.Es retirado por el cirujano. Se tiene disponible un monitor de Se tiene disponible un monitor de

cabecera para hacer la sustitución cabecera para hacer la sustitución con el del BIACcon el del BIAC

Destete del BIAC procedimientoDestete del BIAC procedimiento

Con técnica estéril se libera la fijación.Con técnica estéril se libera la fijación. Se interrumpe la asistencia del BIAC.Se interrumpe la asistencia del BIAC. Se desinfla el BIAC desconectando el HelioSe desinfla el BIAC desconectando el Helio Se retira lentamente Se retira lentamente comprimiendo distalcomprimiendo distal

para evitar embolias por trombos superficie.para evitar embolias por trombos superficie. Se deja sangrarSe deja sangrar punto de punción. punto de punción. Se comprime proximalSe comprime proximal por 20 min por 20 min Se confirma hemostasis y cura compresiva.Se confirma hemostasis y cura compresiva. Se mantiene en decúbito dorsal con bolsa de Se mantiene en decúbito dorsal con bolsa de

arena por 2 horas.arena por 2 horas.

Efectos del BIAC sobre performance y Efectos del BIAC sobre performance y

metabolismo cardíaco en shock por IAMmetabolismo cardíaco en shock por IAM Se estudió el efecto del BIAC en la evolución Se estudió el efecto del BIAC en la evolución

precoz y tardía de 12 pacientes con Shock por precoz y tardía de 12 pacientes con Shock por IAM.IAM.

En forma alejada fallecieron todos los pacientes En forma alejada fallecieron todos los pacientes sin cambios con el BIAC.sin cambios con el BIAC.

La autopsia mostró en todos los casos las La autopsia mostró en todos los casos las consecuencias de una bajo gasto mantenido.consecuencias de una bajo gasto mantenido.

El estado del miocardio y las coronarias mostró El estado del miocardio y las coronarias mostró un severo compromiso isquémico.un severo compromiso isquémico.

El BIAC sin resolver la alteración que provocó el El BIAC sin resolver la alteración que provocó el shock no cambia la evolución.shock no cambia la evolución.

Leve incremento de las resistencias Leve incremento de las resistencias periféricas en todos los estadíos periféricas en todos los estadíos

incambiados con BIACincambiados con BIAC

Reducción de la tensión parietal aumenta el Reducción de la tensión parietal aumenta el índice sistólico precozmente y lo opuesto índice sistólico precozmente y lo opuesto

tardíamentetardíamente

Dependencia entre flujo coronario y PAM Dependencia entre flujo coronario y PAM (brusca caída <70 y desparece<30)(brusca caída <70 y desparece<30)

Dependencia entre flujo y extracción miocárdica Dependencia entre flujo y extracción miocárdica de oxígeno/lactato mejoran con el BIACde oxígeno/lactato mejoran con el BIAC

Extracción miocárdica neta de lactato y Extracción miocárdica neta de lactato y piruvato aumentan con el BIAC al superar piruvato aumentan con el BIAC al superar

anaerobiosisanaerobiosis

Efectos positivos de la adición de NA al BIAC en 1 Efectos positivos de la adición de NA al BIAC en 1 paciente que se agotaron en 22 hpaciente que se agotaron en 22 h

Evolución de 2 pacientes que mejoraron con el Evolución de 2 pacientes que mejoraron con el BIACBIAC

Sobrevivencia de pacientes tratados con BIAC: Sobrevivencia de pacientes tratados con BIAC: características y predictores de mortalidadcaracterísticas y predictores de mortalidad

Registro del hospital Aga Khan de Karachi Registro del hospital Aga Khan de Karachi Pakistan entre 2000 y 2002.Pakistan entre 2000 y 2002.

95 pacientes con BIAC excluyendo los 95 pacientes con BIAC excluyendo los colocados luego de cirugía de colocados luego de cirugía de revascularización coronaria.revascularización coronaria.

Incluyeron pacientes de 58.8 años Incluyeron pacientes de 58.8 años 10.4 10.4 con un predominio del sexo masculino con un predominio del sexo masculino 77.9% con 21.1% de mujeres.77.9% con 21.1% de mujeres.

La mortalidad hospitalaria global fue de in La mortalidad hospitalaria global fue de in 34.7%.34.7%.

Jafary H et al, BMC Cardiovascular Jafary H et al, BMC Cardiovascular Disorders, 2004,4:22 Disorders, 2004,4:22

Indicaciones del BIAC Indicaciones del BIAC excluyendo el postoperatorioexcluyendo el postoperatorio

Shock cardiogénico 22%.Shock cardiogénico 22%. Complicaciones mecánicas 24%.Complicaciones mecánicas 24%. Lesión de tronco sin dolor 9%.Lesión de tronco sin dolor 9%. Lesión de tronco con dolor 6%.Lesión de tronco con dolor 6%. Insuficiencia cardiaca refractaria 8%.Insuficiencia cardiaca refractaria 8%. Isquemia refractaria 23%.Isquemia refractaria 23%. Complicaciones en la PTCA 2%Complicaciones en la PTCA 2%

Predictores de mortalidad en pacientes con Predictores de mortalidad en pacientes con BIAC por análisis de multivarianzaBIAC por análisis de multivarianza

Edad 56.9 años en los que se salvaron y Edad 56.9 años en los que se salvaron y 62.5 en los que se murieron p=0.001.62.5 en los que se murieron p=0.001.

Diabetes OR de 6.35 (1.61-24.97) p=0.008.Diabetes OR de 6.35 (1.61-24.97) p=0.008. Shock cardiogénico OR de 10 (2.33-42.95) Shock cardiogénico OR de 10 (2.33-42.95)

p=0.002.p=0.002. Revascularización por PTCA o quirúrgica OR Revascularización por PTCA o quirúrgica OR

de 0.02 (0.003-0.12) p<0.001(protector: de de 0.02 (0.003-0.12) p<0.001(protector: de los 62 que se salvan con BIAC, 58 fueron los 62 que se salvan con BIAC, 58 fueron revascularizados)revascularizados)

Complicaciones del BIACComplicaciones del BIAC

De los 95 pacientes con BIAC solo 8 De los 95 pacientes con BIAC solo 8 tuvieron isquemia de miembros.tuvieron isquemia de miembros.

Todos requirieron remoción del Todos requirieron remoción del catéter y solo uno necesitó catéter y solo uno necesitó revascularización.revascularización.

No hubieron sangrados significativos No hubieron sangrados significativos al retirar aunque un paciente al retirar aunque un paciente desarrolló un hematoma local que no desarrolló un hematoma local que no requirió ni evacuación ni transfusión.requirió ni evacuación ni transfusión.