Definicija .......................................................................................................131

Etiologija .......................................................................................................131

Klinička slika ..................................................................................................132

Dijagnoza ......................................................................................................134

Terapija..........................................................................................................135

BAKTERIJSKI VAGINITISMahira Jahić

DefinicijaBakterijski vaginitis je in!lamacija va-gine uzrokovana različitim bakterijama.Nastaje kao posljedica prisustva bakte-rija koje pripadaju normalnom vagina-lnom ekosistemu, usljed smanjenja bro-ja lactobacila, a povećanja broja bakte-rija koje uzrokuju upalne promjene isimptome.EtiologijaUzročnici bakterijskog vaginitisa koji suodgovorni za upalne promjene su: Esc-herichia coli, Enterococcus faecalis, gru-pa B streptococca i Staphylococcus au-reus. Oko 50% vaginalnih infekcija jeizazvano bakterijskim infekcijama. U va-gini bez upale ima 17 do 30 različitihvrsta bakterija. Anaerobne bakterije supet puta češći nego aerobne. Najčešćeaerobne bakterije su difteroidi, strepto-koki i Gardnerella vaginalis. Ostale ae-robne bakterije su u određenom procen-tu normalno prisutne: Lactobacillus u70-90%, Klebsiella u 10%, Enterococcusfaecalis u 5-10%, Staphylococcus aureusu 5%, Pseudomonas aeruginosa u 2-5%.Anaerobne bakterije nalazimo u 80 -90% zdravih žena. Najčešći su: Peptococ-cus, Peptostreptococcus i Bacteroides. Smatra se da će vaginitis izazvati vi-soka koncentracija patogenih uzročnika

koji su naišli na slabu odbranu, odnosnopovišenu vrijednost pH vaginalne sre-dine. U fertilnoj dobi endogeni estrogenistimuliraju bujanje otpornog višesloj-nog pločastog epitela kože vulve i sluz-nice vagine, pa je takav epitel boljezaštićen od infekcije nego što je to tankinerazvijeni epitel u djece ili atro!ični upostmenopauzi. Površni sloj epitelarodnice bogat je glikogenom i stalno seljušti. Pod uticajem anaerobnih laktoba-cila, koji su sapro!iti u rodnici, nastajecitoliza odljuštenih ćelija, pri čemu seoslobađa šećer. Taj šećer se djelovanjemlaktobacila fermentira u mliječnu kise-linu, tako je sadržaj vagine kiseo spu-štajući pH do 4,2 koji sprečava ili ogra-ničava rast brojnih mikroorganizamakoji se stalno ili povremeno nalaze u va-gini. Osim mliječne kiseline i deskvami-ranog epitela u rodnicu se slijeva i malocervikalne sluzi te transudata iz njenogzida. Takav je iscjedak sitno mrvičast,bjelkasto tingiran, bez drugih primjesa(krvi, gnoja i dr.) i bez neugodnog mi-risa. Svaka promjena kiselosti vaginestvara uslove za razvoj raznih mikroor-ganizama. Tačno se zna da smanjenjebroja laktobacila u vaginalnoj sekrecijismanjuje odbrambenu sposobnost i mi-jenja pH vrijednost vaginalne sredine,što pogoduje razvoju bakterijske upale.

Bakterijski vaginitis 131 7

Klinička slikaUpala vagine - vaginitis može se oči-tovati različitim oblicima. U akutnojupali (vaginitis acuta) sluznica je najče-šće crvena, edematozna, nerijetko pra-ćena pojačanom deskvamacijom epite-la, što uz seroznu eksudaciju daje ka-rakterističan bjeličast iscjedak – %luoralbus. Ako je uzročnik piogeni mikroor-ganizam, razvija se gnojna upala - vagi-nitis suppurativa, što može biti praćenai pojavom erozija. Uzročnici gnojnihupala osim streptokoka i sta%ilokokamogu biti i gonokoki i u odraslih i kodmale djece. Pri upalama vagina imapseudomembranozno nekrotizirajućeobilježje, nakon otpadanja membranamogu nastati oštećenja sluznice. Kaoposljedica dugotrajnoga gnojnoga vagi-nitisa može se razviti vaginitis folikula-ris, u kojeg u histološkoj slici u sluznicenalazimo solitarne nakupine limfocita.U ispitivanju etiološkog agensa cer-vikovaginalnih infekcija sprovedenoj uperiodu 1995- 1999 godine na 6 811pacijentica u bolnici Juarez u Mexicu do-bijeni rezultati pokazuju da su bakterij-ski uzročnici Escerichia coli, Enteroco-ccus faecalis i β-hemoliticus streptocco-cus porasli u posljednje vrijeme.Gramnegativne koke javljaju se u vagini u pa-rovima ili nakupinama, a identi%ikacijapojedinih vrsta moguća je mikroskop-skim pregledom i izolacijom i identi%i-kacijom biohemijskim testovima. Njiho-vo prisustvo predstavlja smetnju %izio-loškoj %lori mijenjajući pH vagine u al-kalnu sredinu. Simptomi mogu bitiveoma blagi, ali i izraženi, kao što suobilna sekrecija, pruritus i dispareunija.

Obično se pregledom vaginalnog brisauočavaju znaci izražene in%lamacije ideskvamacije. U vaginalnom brisu možese naći mnoštvo leukocita, parabazalnei bazalne ćelije, kao i mali broj površin-skih epitelnih ćelija, a pH je iznad 4,2.Vagina 5-17% žena sadrži Staphylococ-cus aureus. Kod određenog broja ženakoje koriste vaginalne tampone tokommenstrualnog ciklusa može da dođe dooslobađanja njegovih egzotoksina u kr-votok te se može razviti sta%ilokokni to-ksični šok. To je ozbiljna bolest koja u2-8% slučajeva završi smrtnim isho-dom. Taj sindrom počinje naglo poslijemenstruacije, povišenom temperatu-rom, osipom, hipotenzijom, povraća-njem i glavoboljom.Poseban oblik bakterijskog vagini-tisa je Aerobni vaginitis (Slika 61.). Ovajvaginitis je asocijacija za aerobne mi-kroorganizme tipa E. coli, β-hemoliti-čkog streptokoka i E. faecalis, i veoma jeznačajno što uzrokuje teže komplikacijeu trudnoći kao što su horioamnionitis,prijevremeno prsnuće vodenjaka i pri-jevremeni porođaj. Dražančić i sur. suustanovili patogene bakterije u plodo-voj vodi trudnica sa sindromom in-traamnionske infekcije. Od 25 trudnoćasa postojećim vodenjakom, punkcijomplodove vode su našli patogene bakte-rije u 24 ili 96% slučajeva. Od ukupnoizoliranih 24 bakterija 12 puta je na-đena E. coli, 3 puta Proteus mirabilis i 2puta Enterokoki. Miller i suradnici supunktirali plodovu vodu u 40 porodiljasa postojećim vodenjakom i u 8 od 10 sakliničkim znacima Syndroma intraam-nionske infekcije izolirali su patogenebakterije. Otvoreno je pitanje uloge ae-

132 VAGINITISI7

robnih pretežno enterogenih bakterijakao što su E. coli i enterokoki u uzroko-vanju spontanog pobačaja i prijevreme-nog porođaja. Predominantni rast nekog od mi-kroorganizama iz grupe uslovno pato-genih ili patogenih mikroorganizama,kao što su Streptokok grupe B, E. coli,

Enterokok i Sta%ilokok aureus su uzroč-nici ove grupe vaginitisa. Obično do pre-komjernog rasta dolazi poslije liječenjaostalih oblika vaginitisa. Simptomi mogubiti veoma blagi, ali i izraženi kao što suobilna sekrecija, pruritus i dispareunija.Obično se pregledom vaginalnog brisauočavaju znaci izražene in%lamacije i

Bakterijski vaginitis 133 7

Slika 61. Klinička slika Aerobnog vaginitisa: lakši (A i B), umjereni (C i D) teški oblik (E i F)

A B

C D

E F

deskvamacije. U vaginalnom brisu možese naći mnoštvo leukocita, parabazalne ibazalne ćelije, kao i mali broj površnihćelija epitela a pH je iznad 4,2. Prvi znakbakterijskog vaginitisa je pojačana vagi-nalna sekrecija uz prisustvo neprijatnogmirisa. Obično se neprijatan miris poja-čava nakon spolnog odnosa uz bolove podnu stomaka i pečenje u vagini. In%lama-cija vagine bakterijama kao rezultat oba-vezno ima tanki sivobijeli do žuti sekreti miris koji podsjeća na usoljenu ribu.Simptomi bakterijskog vaginitisa mogubiti veoma blagi ali i izraženi. Na svodo-vima i zidovima vagine i u manjoj mjerina površini grlića vide se crvene, hemo-ragične papule, nešto više izdignute negošto su tačke fokalnog cervicitisa i vagini-tisa. Vaginalni epitelijalni pokrivač je jakocrven, edematozan, pokriven velikim ko-ličinama sekreta prljavog izgleda, sivo-bjeličaste boje, poglavito tečnog, ali mje-stimično može biti i u grudvicama zbogjake deskvamacije. Žena se žali na osje-ćaj pečenja pri mokrenju i postoji jaksvrab. U ispitivanju vaginitisa Sobel jenašao da je kod povremenih ili perio-dičnih epizoda vaginalnih promjenabakterijska kultura bila pozitivna u 50%slučajeva, dok su hronične rekurentneepizode vaginalnih promjena bile naj-češće uzrokovane bakterijama vrsta B iD streptokoka i E. coli. Vaginalne pro-mjene neprijatan miris sekreta, svrab iiritacija bili su kontinuirani i trajali sudo nekoliko mjeseci.Aerobni vaginitis se karakteriše cr-venom i in%lamiranom vaginom, sa ul-ceracijama pretežno na prednjem ziduvagine a slične lezije su vidljive i u vagi-

nitisa sa deskvamacijom. Ima izraženprljav sekret neprijatnog mirisa, oko10% žena se žali na bolove pri odnosu. DijagnozaDijagnoza aerobnog vaginitisa se posta-vlja na osnovu Dondersovih kriterija (Ta-bela 10.) iz 2002. godine koji podraz-umjevaju žutu vaginalnu sekreciju, povi-šenu pH vrijednost iznad 5, negativanaminoodor test, povećani broj leukocitaiznad 10 u vidnom polju, odsustvo lacto-bacila (Slika 62.) i mikrobiološka izola-

134 VAGINITISI7

Slika 62. Mikroskopski izgled aerobnogvaginitisa infekcija i kolonizacija epitela

cija E. coli, Staphylococcus aureus, grupaB streptococca i enterococci (E. faecalis)Vrijednost pH vaginalne sredine jeoko 6. Karakteristike vaginalne !lore suključ razlike aerobnog i anaerobnog va-ginitisa. Pacijenti kod oba oboljenjaimaju de!icijentne laktobacile, ali mi-kroorganizmi vidljivi kod bakterijskevaginoze su anaerobni patogeni - Gar-dnerella vaginalis i Mobiluncus. Kod pa-cijenata sa aerobnim vaginitisom naj-češće se izoluje E. coli, E. faecalis, Stap-hylococcus aureus, B streptococcus.Koncentracija vaginalnog laktata je sni-žena kod aerobnog vaginitisa, ali sličnokod anaerobnog vaginitisa vaginalnisukcinat nije produkovan. Leukocitinisu prisutni kod anaerobnog vaginitisa,dok su kod aerobnog povećani (>10 uvidnom polju). Hronični ili recidivantnivaginitis se karakteriše postojanjemupornog vaginalnog sekreta koji je ne-

prijatnog mirisa a koji se ne povlači nastandardnu terapiju pa se kaže se da sutakve žene obično probale sve i da nereaguju na terapiju.TerapijaTerapija aerobnog vaginitisa se spro-vodi na osnovu izolacije uzročnika iz va-ginalnog i cervikalnog brisa i antibio-grama (Slika 63.). Prema istraživanjuosjetljivosti E. faecalis uzročnika aerob-nog vaginitis Jahić je 2003. godine našlada je najveća osjetljivost bila na Vanco-mycin i Doxycyclin. Osjetljivost na peni-ciline i aminoglokozide je bila niska, ana streptomicin nije bio osjetljiv nitijedan soj. U Evropi je rezistencija naVankomicin 2000. godine iznosila 0,6%,a u SAD je od 1989. do 1993. godine po-rasla od 0,3 na 7,9% ili 20 puta. Nekriti-

Bakterijski vaginitis 135 7

Tabela 10. Kriteriji za mikroskopsku dijagnozu Aerobnog vaginitisa (AV) 400x uvećanje

AV scor Laktobacili Broj Proporcija Pozadinska Proporcija(LBG) leukocita toksičnosti #lora parabazalnih

leukocita epitelnih ćelija0 I i IIa ≤10/hpf Nema ili Nejasna Nema ili ≤1%po neki ili citoliza1 IIb 10/hpf i ≤50% Mali ≤10%≤10 epitelnih leukocita koliformnićelija bacili2 III >50 epitelnih >50% Kokna !lora ≥10%ćelija leukocitaLBG: I. brojni pleomorfni laktobacili nemo ostalih bakterija, IIa. mješana !lora ali dominiraju laktobacili, IIb. proporcija laktobacila snižena zato što je povećan broj drugih bakterija, III. nema laktobacila zbog porastaostalih bakterija.AV scor: <3, nema znakova aerobnog vaginitisa,; 3 ili 4, lakši oblik AV; 5 ili 6 umjereni AV; ≥ 6teški AV

čna upotreba penicilina dovela je dostvaranja Ampicilin rezistentnih sojeva,koji nisu samo rezistentni na peniciline nego ina kinolone, aminoglikozide pa imakrolide.

136 VAGINITISI7

Slika 63. Nalaz brisa nakon terapije (čiste ćelije bez leukocita ali i laktobacila)

LITERATURA

1. Ain R, Rao J, Peter AT. Bacterial infection and endotoxin in female reproductive tractin rats, correlation with the developna-tal status of preimplantation embryos. Indian J Exp Biol 1998; 36 (9): 864-74.2.Aleksandrovic J. Drug resistence of En-terococcus species from the urogenital system. Med Dosw Mikrobiol 1999; 51 (3-4): 233-238.3.Barbara S, Gregory L, Mark S. Colpo-scopy-principles and practice. Phyla-delphia ISBN 978-1-4160-3405-6 Else-vier. 2008;12:201-230.4.Bernad E, Doru A, Razvan I, Delia H, Ma-rius V, Cosmin B. Changes of the vaginal biocenosis in cervical dysplastic lesions. TMJ. 2010:61;1-2:54-58.5.Bibel DJ, Aly R, Lathi L, Shinen!ield HR, Maibach HI. Microbial adherence vulvar epithelial cell. J Med Microbiol 1987; 23 (1): 75-82.6.Cheng L, Wang J: The vaginal miclo!lora of aerobic vaginitis and bacterial vaginosis.ZhongguoWeishengtaxixueZazhi/Chi-nese Journal of Microecology 2009; 21 No12 pp:1107-1109.7.Cormic JK, Hirt H, Watwrs CM, Tripp TJ, Dunny, Schlievert PM. Antibodies to sur-fase-exposed, N-terminal domain of ag-gregation substance are notprotective irabbit model of Enterococcus faecalis in-fective endocarditis. Infect Immun 2001; 69 (5): 3305-3314.8.Cuzick J, Clavel C, Petry KU. Overview of the European and North American stu-dies on HPV testing in primary cervical cancer screening.Int J Cancer 2006; 119 (5):1095-101.

9.Donders G, Bellen G, Rezeberga D. Aero-bic vaginitis in pregnancy. BJOG An In-ternational Journal of Obstetrics and Gy-necology. 2011: 1163-1170.10. Donders G. De!inition of a type of ab-normal vaginal !lora that is distinct from bacterial vaginosis: aerobic vaginitis. Journal of Obstetrics and Gynecology 2002;109:1-1011. Dunne EF, Unger ER, Sternberg M. Pre-valence of HPV infection among females in the United States. JAMA 2007; 297 (8):813-9.12. Gaglani MJ, Baker CJ, Edwards MS. Con-tribution of antibody to neutro!il-me-diated killing of Enterococcus faecalis. JClin Immunol 1997;17 (6): 478-84.13. Gibs R, Listwa HM, Dreskin RB. Apure enterococcal abscess after cesarean sec-tion. J Reprod Med 1999; 19 (1): 17-20.14. Henri D, Isenberg HD, Damato RF. Indi-genous and Pathogenic Microorganisms of Humans. Manual of clinical Microbio-logy, American Society for Microbiology, 1991:8-915. Huycke MM, Sahm FD, Gilmore SM. Mul-tiple drug resistant Enterococci: The Na-ture of the Problem and agenda for the Future. Emerg Infect Dis 1998; (4):239-249.16. Ka Hyun Nam,Young Tae Kim, Soo Rim Kim. Association between bacterial va-ginosis and cervical intraepithelial ne-oplasia.GynecolOncol. 2009; 20 (1):39-43.17. Kesić V. Kolposkopija i bolesti donjeg ge-nitalnog sistema žene; Zavod za udžbe-nike i nastavna sredstva. Beograd 2000; (33): 179-87.

Bakterijski vaginitis 137 7

18. Ocana VS, Pesce De Ruiz Holgado AA, nader-Macias ME. Characterization of a Bacteriocin- Like Substance Producted by a Vaginal Lactobacillus salivarius Strain. Applied and Environmental Mi-crobiology, Argentina, 1999; 65 (12): 5631-5635.19. Platz C, Sundstrom E, Larsson P, Bacte-rial vaginosis and cervical intraepithelial neoplasia. ActaObstetGynecol Scand. 1994;73:586-8.20. Reid G, Cook RL, Bruce AW. Examination of strains lactobacilli for properties wichmay in!luence bacterial interference in the urinary tract. J Urol 1987; 330-335.21. Shamim M, Mumtaz A, Irfum A, Naem A, Masood H, Abdul H. Aerobic vaginal pat-hogens and their sensitivity pattern. J Ayub Med Coll Abbottabad. 2008; 20 (1):113-117.

22. Strus M, Malinowska M. The range of an-tagonistic effect of Lactobacillus bacte-rial strains on etiological agents of bac-terial vaginosis. Med Dosw Microbiol 1999; 51 (1-2): 47-57.23. Suppola JP, Kuikka A, Vaara M, Valtonen VV. Comarissonof ridk factors and out-come in patients with Enterococcus fae-calis et Enterococcus faecium bacteri emia. Scand J Infect Dis 1998; 30 (2): 153-157.24. Sweet R, Gynecologic conditions and bacterial vaginosis: Implications for the non-pregnant patient. Infect Dis Obstet Gynecol. 2000;8(3-4):184-190.25. Takač I, Gorisek B. Chlamidiatracomatis infection in women with and without cervical intraepithelial neoplasia. Gyne-cology¸and Perinatology Clinic.Int J STD AIDS 1999;10 (5):331-3.

138 VAGINITISI7