Báo cáo Dược lâm sàng

Xuất huyết tiêu hóa trên nền Xơ Gan

Nhóm sinh viên: Chu Thị Trang Hồng

Vũ Thị Phượng

Lê Thị Thu

Bênh nhân: Nam, 55 tuổi

Nhập viện: 20h 19/03/2010

Lý do vào viện:

- Nôn máu

Tiển sử bệnh:

- Xơ gan 5 năm

- XHTH 1 lần

- Nghiện rượu

Tiền sử dùng thuốc:

- Không rõ

Vấn đề trên bệnh nhân_ XHTH → choáng

_ Viêm niêm mạc dạ dày

_ Cổ chướng

_ Tràn dịch màng phổi hai bên

_ Lách to

_ Sỏi mật

XHTHLâm sàng:

- Nôn máu đỏ tươi lẫn máu cục

- Phân đen

- HA: 60/40 mmHg

Cận lâm sàng:

+Nội soi :

- Giãn TMTQ độ III

+ CT máu: BT

- RBC: 2,3 T/l 4,3-5,6

- HGB: 55 G/l

- PLT: 56 G/l

-WBC: 5,46 G/L

- LYM: 9,5%

XƠ GAN

Lâm sàng:

+ HC tăng áp lực TM cửa :

- Cổ chướng

- Lách to

- XHTH

+ Hc suy tế bào gan:

- Thể trạng gầy sút

- Chảy máu chân răng

- Lòng bàn tay son, sao mạch

Cận lâm sàng+ XN sinh hóa:

Men gan

- ASAT: 32,4 (<37 U/L )

- ALAT: 27 (<41 U/L )

- GGT : 108 (8.0 – 61 U/L )

Nhiễm khuẩn

- CRP : 0.7 ( <0.5 mg/dl)

- Bilirubin tp: 19.3 (<17.1 umol/l)

- Bilirubin tt: 3.7 ( <5.1 umol/l)

- Albumin: 22.7 (34 – 48 g/l)

Điện giải

- Na: 140 133 – 147 mmol/l

- K: 2.7 3.4 -4.5 mmol/l

- Cl: 113.7 94 – 111 mmol/l

Cận lâm sàng (tiếp)+ XN miễn dịch:

- aFT 0,662 (bt < 7 mg/l)

+ XN dịch chọc dò:

- Pr 6,7 (bt < 25 g/l)

- Rivalta: âm tính (bt âm tính)

+ XN đông máu:

- Prothrombin: 19,7 (bt 9 – 11s)

- PT: 40,8 % (bt 70 -140%)

- Fibrinogen 0.755 (bt 2-4 g/l)

+ XN virut:

- HbsAg: âm tính

- HIV: âm tính

- Viêm niêm mạc dạ dày:

CLS: soi niêm mạc dạ dày xung huyết.- Cổ chướng:

Siêu âm: có dịch trong ổ bụng.- Tràn dịch màng phổi hai bên:

Chụp CT: có dịch ở khoang màng phổi 2 bên.- Lách to:

Chụp CT: lách to, dọc lách 17cm- Sỏi mật:

Siêu âm: sỏi thận 1,3cm.

Đánh giá BN- mức độ bệnh

- Mất máu nặng + Da xanh, niêm mạc nhợt + Mạch nhanh: 110 l/ph + HA: 60/40 mmHg + RBC: 2.3 T/l + HCT: 0.26 l/l + HGB: 55 G/l Đánh giá tổn thương gan: Cơ sở đánh giá: * Hội chứng hủy TB gan: ASAT ↑,ALAT ↑ * Suy gan mạn: Albumin ↓, PT % ↓ BN: +ASAT ↑ nhẹ, ALAT bt +Albumin ↓ nhiều + Prothrombins tăng + PT % ↓

→ BN suy gan mạn, không có hủy TB gan.

Đánh giá BN- nguy cơ biến chứng

- Nhiễm khuẩn cổ trướng: - CRP: 0.7 mg/dl - Pr: 6,7 g/l → Hiện tại chưa NK, nhưng có

nguy cơ cao.- Hội chứng não gan: - Gasgow: 15 điểm → chưa có HC não gan. - K+ máu ↓ → có nguy cơ HC não gan.- Hội chứng gan thận: - Creatinin, ure/ máu: bt → không có HC gan thận- K hóa: - aFP bt - Rivalta: âm tính → chưa chuyển sang gd K hóa

Hướng dẫn điều trị(Pharmacotherapy)

• Mục đích:

- Giải quyết được các biến chứng cấp tính

- Phòng các biến chứng

Phác đồ:

1. Kiểm soát xuất huyết giãn TMTQ cấp:

- Phục hồi lại thể tích tuần hoàn và hồi sức

+ Truyền khối HC

+ Dịch truyền tăng V tuần hoàn: dd keo, dd tinh thể

- Cầm máu và kiểm soát giãn vỡ:

+ EBL

+ Thuốc co mạch: là pp chính sử dụng 2-5 ngày;

Octreotid :TTM 25-50 mg/h

+ Phối hợp kháng sinh dự phòng.

- Phòng chống tái giãn vỡ :

+ dùng thuốc chẹn beta không chọn lọc: Poparnolol 20mg 3 lần/ngày

- Duy trì chức năng gan:

2. Điều trị cổ trướng và nhiễm khuẩn màng bụng tự phát:

- Tránh rượu tuyệt đối

- Nếu dịch cổ chướng căng ưu tiên chọc hút dịch trước lợi tiểu

- Hạn chế muối < 20mg/ngày

Lợi tiểu : 100mg spirolacton + 40mg furosemid/ ngày

(giảm không quá 0,5 g/ngày)

liếu tối đa 400mg sprolacton + 160mg furosemid/ngày

Chỉ có hiệu quả khi SAG > 1,1g/dl

- Nên sử dụng đợt kháng sinh dự phòng ngắn ngày cho BN cổ chướng có 1 trong các vấn đề sau:

+ XHTH

+ Pr dịch <1g/l

+ Bilirubin máu > 2,5mg/dl

Sd: Cefotaxim 2g/8h đường tiêm hoặc Ofloxaxin 400mg/2h đường uống.

Điều trị trước 48h

• Điều trị cấp cứu : 21h_ 19/03

- Tình trạnh Bn:

+ XHTH

+ HA: 90/60mmHg, M: 100 l/p

+ Bn tỉnh

- Điều trị:

Cầm máu: + Rửa dạ dày

+ Soi dạ dày, thắt búi TMTQ

Bù dịch: + Truyền TM NaCl 0,9%

→ ↑V tuần hoàn, ↑HA .

Điều trị cấp cứu (tiếp)

- Tt BN: 23h_19/03:

+ HA 60/40 mmHg

+ HMB: 55g/l- Điều trị:

+ TTM: Haesteril 6% x 500 ml (200ml/h)

NaCl 0,9% x 500ml (100 ml/h → 200ml/h)

Khối HC x 700ml (30 giọt/p)

→ Cải thiện TH,↑ & ổn định HA

+ Tiêm TM Pantoloc ( Pantoprazole ) 40mg x 2 ống tiêm TM

→ Tránh trào ngược dạ dày thực quản

Giảm viêm niêm mạc dạ dày

- Đáp ứng điều trị

+ 0h30 20/03: HA 110/70 mmHg M: 100L/p

Điều trị tích cực trong 48h đầu

- Tt BN:

+ BN tỉnh, HA: 110/60, M: 90 l/p, đều

+ HMB 62 g/l

+ K+ : 2,7 mmol/l - Điều trị:

+ Tăng V tuần hoàn: TTM khối HC: 20/03: 700ml

21/03 : 350ml

→ 17h 21/03: HMB: 82 g/l.

DD NaCl 0,9% x 500ml

+ Bù điện giải : dd KCl 0,5g x 3 ống (TTM 30 giọt/p)

+ Giảm áp lực TM cửa : Sandostatin 100mg x 6 ống (TTM 30 giọt/p)

+ Phòng HC não gan:

Aminoleban 8% x 500ml (TTM 30g/p)

Duphalac 15g x2 gói/uống

→ Liều 20 – 30g/3 lần/ D

+ Dự phòng NK: Ciprobay (Ciprofloxacin) 0,5g x 2v

+ PPI: Nexium (Esoprazol) 40mg x 1v

+ Cầm máu: Vit K 10mg x 3 ống (30g/p)

+ Tăng chuyển hóa ở gan: Vit B1 0,1g x 5 ống IM

Điều trị sau 48h

Tt BN sau 48h: + Phân vàng + HA 110/80 → tiên lượng tốt

Điều trị sau 48h

Thuốc

↓ P tm cửa Avlocardyl 40mg

Phòng Não – GanAminoleban 50mg(ttm 30g/p)Duphalac 15g x 3 gói/uống

Cầm máuVit K1 10mg x 3 ống (IV)

Dự phòng NKOpecipro 0,5g x 2v

PPIBarole 20mg x 2v

Lợi tiểuVerospiron 50mg x 2v

Furosemid 40mg x 1v

k