bai 2-tong quan ve cac thiet ke nc thuong dung trong ls 11 …hmu.edu.vn/hpec/images/2013/12/bai...

1

Bài 2

Tổng quan về các loại thiết kế NC thường áp dụng trong bệnh viện

PGS.TS. Lu Ngäc Ho¹t

Viện YHDP và YTCC

Trường ĐHY Hà Nội

Câu hỏi Theo Anh/Chị các bác sỹ bệnh viện thường sử dụng các loại thiết kế nghiên cứu nào? Cho ví dụ từng loại.

1.  Mô tả ca bệnh, chùm bệnh, loạt bệnh, 2.  Nghiên cứu tương quan 3.  Nghiên cứu bệnh chứng, thuần tập trong bệnh viện 4.  Thử nghiệm lâm sàng ü  So sánh trước sau ü  So sánh với nhóm chứng lịch sử ü  So sánh có nhóm chứng song song (ngẫu nhiên hoặc không) ü  Thử nghiệm bắc cầu

5.  Thử nghiệm test chẩn đoán; 6.  Nghiên cứu định tính 7.  NC sử dụng số liệu thứ cấp (có hệ thống hoặc không)

Ph©n lo¹i thiÕt kÕ nghiªn cøu

KH c¬ b¶n

NC øng dông

Theo lo¹i h×nh NC#

Theo b¶n chÊt NC #

Theo lo¹i thiÕt kÕ NC #

§Þnh tÝnh

§Þnh lîng

Däc Ngang

Quan s¸t Can thiÖp

BÖnh chøng

ThuÇn tËp

M« t¶

Ph©n tÝch

L©m sµng

Céng ®ång

NC hµnh ®éng Gi¸ trÞ cña test

chÈn ®o¸n

Giá trị của các thiết kế NCKH Phân tích gộp

(Meta-Analysis)

Nghiên cứu thuần tập

Tổng quan có hệ thống (Systematic Review)

Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng (RCT)

Nghiên cứu bệnh chứng

Nghiên cứu chùm bệnh, báo cáo trường hợp bệnh

Nghiên cứu thực nghiệm trên động vật

Sử dụng số liệu từ Internet

Nghiên cứu cắt ngang

Nghiên cứu ban đầu

2

Lo¹i thiÕt kÕ nµo lµ phï hîp nhÊt víi çc vÊn ®Ò NC díi ®©y?

1. Nghiªn cøu mèi liªn quan gi÷a møc ®é tiªu thô coffee trung b×nh/®Çu ngêi/n¨m vµ tû lÖ m¾c bÖnh tim m¹ch cña ngêi d©n t¹i çc quèc gia kh¸c nhau?

2. Thay ®æi m« h×nh bÖnh tËt cña çc bÖnh nh©n bÞ chÊn th¬ng do tai n¹n giao th«ng vµo BV ViÖt §øc trong vßng 10 n¨m qua.

3. Nh÷ng ngêi hót thuèc l¸ cã nguy c¬ cao huyÕt ¸p h¬n nh÷ng ngêi kh«ng hót thuèc l¸ hay kh«ng?

4. Gi¸o dôc çc bµ mÑ kiÕn thøc nu«i con tèt cã hiÖu qu¶ nh thÕ nµo trong viÖc gi¶m tû lÖ SDD cña trÎ?

5. HiÖu qu¶ cña mæ ®Î b»ng ph¬ng ph¸p míi.

Lo¹i thiÕt kÕ nµo lµ phï hîp nhÊt víi çc vÊn ®Ò NC díi ®©y?

6.  Lµm thÕ nµo ®Ó ngêi b¸c sü cã thÓ t vÊn tèt nhÊt cho bÖnh nh©n nhiÔm HIV/AIDS vÒ çch hä th«ng b¸o bÖnh tËt cña hä víi gia ®×nh, b¹n bÌ vµ ®ång nghiÖp?

7.  Tû lÖ trÎ em díi 5 tuæi bÞ suy dinh dìng t¹i céng ®ång A lµ bao nhiªu?

8.  Gi¶i ph¸p nµo lµ thÝch hîp nhÊt ®Ó h¹n chÕ tû lÖ nhiÔm s¸n l¸ gan víi ngêi d©n cã thãi quen ¨n gái?

9.  ThiÕt kÕ nµo lµ thÝch hîp ®Ó NC t¸c h¹i cña « nhiÔm kh«ng khÝ do khÝ th¶i cña nhµ m¸y xi m¨ng ®Õn khu d©n c ë cuèi híng giã chñ ®¹o so víi nhµ m¸y?

10. §¸nh gi¸ t¸c h¹i cña m«i trêng lao ®éng trong ph©n xëng ®óc lªn søc kháe cña c«ng nh©n nhµ m¸y A.

Nghiªn cứu dịch tễ học #

NC quan s¸t# NC can thiệp#

Th«ng tin quÇn thÓ #

Th«ng tin ç thÓ #

NC t¬ng quan #

NC m« t¶ #

NC ph©n tÝch #

NC #t¬ng quan #

VÝ dô vÒ NC T¬ng quan (th«ng tin quÇn thÓ)

Hµm lîng muèi tiªu thô (kg/ngêi/n¨m)

Tû lÖ chÕt/100.000 d©n

3

Mối liên quan giữa mức tiêu thụ chocolate và số giải thưởng Nobel/10 triệu dân

Liên quan giữa GDP/đầu người và tuổi thọ

Việt Nam

Nga

Mỹ

Nhật

Philippines

Indonesia Thái Lan

Chi phí y tế và tuổi thọ của các nước OECD

Mỹ

Nhật

Chi phí y tế và tuổi thọ của một số nước

Mỹ

Cuba

4

VÝ dô kh¸c vÒ Nghiªn cøu T¬ng quan

1.  Lîng thuèc l¸ tiªu thô/®Çu ngêi d©n/n¨m vµ tû lÖ ung th phæi cña d©n trong céng ®ång ®ã.

2.  Sè lîng hång cÇu trung b×nh/ml m¸u liªn quan ®Õn ®é cao n¬i sèng cña hä so víi mÆt biÓn.

3.  Hµm lîng thÞt tiªu thô/®Çu ngêi d©n/n¨m vµ tû lÖ bÖnh ung th trùc trµng cña ngêi d©n trong ®Êt níc ®ã

BÖnh hiÕm#

BÖnh phæ biÕn#

1 ca bÖnh hiÕm#

Chïm bÖnh hiÕm#

Lo¹t bÖnh nh©n#

NC c¾t ngang#





NC #t¬ng quan #

NC m« t¶ #

NC ph©n tÝch #

NC c¾t ngang#

Nghiªn cøu C¾t ngang

n b+d a+c

c+d d c E

a+b b a E

D D a: ph¬i nhiÔm vµ cã bÖnh

b: ph¬i nhiÔm nhng kh«ng cã bÖnh

c: kh«ng ph¬i nhiÔm nhng cã bÖnh

d: kh«ng ph¬i nhiÔm vµ kh«ng bÖnh

N Chän mÉu ngÉu nhiªn

n

E

E#

D

D

D

ED #

ED #

ED #

ED #DE

D

D#

E

E

E

ED #

DE#

DE#

ED #

Ph©n biÖt gi÷a nghiªn cøu Lo¹t bÖnh vµ nghiªn cøu C¾t ngang

* o *o* o*oo * * o * o *o* o* *o*o o o*oo*o**o*o*

o* oo * o * oo* o

Nghiªn cøu c¾t ngang

* * * * * * * ** *

** * * * * * * * * * * * * * * * * * * * ** *

* * * *

Nghiªn cøu lo¹t bÖnh

* Ngêi cã bÖnh

o Ngêi b×nh thêng

TÝnh ®îc tû lÖ bÖnh

Kh«ng tÝnh ®îc tû lÖ bÖnh

5

VÝ dô kh¸c vÒ Nghiªn cøu C¾t ngang

u  X¸c ®Þnh tû lÖ m¾c bÖnh phô khoa vµ 1 sè yÕu tè nguy c¬ ¶nh hëng ®Õn m¾c bÖnh phô khoa cho phô n÷ vïng §ång Th¸p Mêi n¨m 2003

u  NhËn thøc vµ thùc hµnh vÒ nu«i con b»ng s÷a mÑ cña c¸c bµ mÑ cã con díi 5 tuæi t¹i huyÖn TuÇn Gi¸o, Lai Ch©u trong n¨m 2002.

¦u, nhîc ®iÓm cña Nghiªn cøu C¾t ngang

1.  Cho biÕt ®îc tû lÖ cña 1 hiÖn tîng quan t©m, hoÆc gi¸ trÞ trung b×nh cña 1 tham sè trong 1 quÇn thÓ (vÝ dô tû lÖ suy dinh dìng, chiÒu cao trung b×nh)

2.  Kh«ng cho phÐp nghiªn cøu tû lÖ míi m¾c

3.  C¶ yÕu tè nh©n vµ qu¶ ®îc quan s¸t cïng 1 lóc nªn ®«i khi kh«ng ph©n biÖt râ ®©u lµ nh©n, ®©u lµ qu¶,

4.  ChØ gióp cho viÖc h×nh thµnh gi¶ thuyÕt

5.  Víi bÖnh hiÕm, cì mÉu nghiªn cøu ph¶i rÊt lín

Câu hỏi

l Thiết kế NC dưới đây được gọi là thiết kế NC gì? 1.  Hồi cứu bệnh án của bệnh nhân đã ra viện

2.  Thiết kế một mẫu bệnh án mới sau đó chọn bệnh nhân sẽ vào viện để nghiên cứu theo mẫu đó;

3.  Chia bệnh nhân thành 2 nhóm, mỗi nhóm nhận một phác đồ điều trị khác nhau

4.  Theo dõi dọc các phụ nữ mang thai bị chẩn đoán qua siêu âm là thai bất thường để xem họ đi đâu, hỏi ai, làm gì, số phận và tình trạng cái thai đó thế nào sau kết luận của bác sỹ siêu âm?

ThuÇn tËp#

BÖnh chøng #

BÖnh hiÕm#

BÖnh phæ biÕn#

1 ca bÖnh hiÕm#

Chïm bÖnh hiÕm#

Lo¹t bÖnh nh©n#

NC c¾t ngang#





NC #t¬ng quan #

NC m« t¶ #

NC ph©n tÝch #

BÖnh chøng #

6

QuÇn thÓ nghiªn cøu

Nghiªn cøu BÖnh - Chøng

Nhãm bÖnh

Nhãm chøng

E

E

ED #

ED #

ED #

ED #

E

Qu¸ khø (håi cøu)

Thêi ®iÓm nghiªn cøu

E

Nghiªn cøu BÖnh - Chøng

Nhãm bÖnh

Nhãm chøng

E

E

ED #

ED #

ED #

ED #

E

Qu¸ khø (håi cøu)


E

QuÇn thÓ nghiªn cøu

QuÇn thÓ ®èi chøng

Ph©n tÝch sè liÖu trong NC BÖnh - Chøng

a: cã bÖnh vµ cã ph¬i nhiÔm

b: kh«ng bÖnh nhng cã ph¬i nhiÔm

c: cã bÖnh nhng kh«ng ph¬i nhiÔm

d: kh«ng bÖnh vµ kh«ng ph¬i nhiÔm

Chøng #BÖnh #

n#b+d#a+c #

c+d#d#c #E#

a+b#b#a #E#

Tû suÊt chªnh: OR = a b -- : -- c d

a.d ---- b.c

=

¦u, nhîc ®iÓm cña Nghiªn cøu BÖnh ‒ Chøng

l Thùc hiÖn t¬ng ®èi nhanh, Ýt tèn kÐm

l Lµ nghiªn cøu däc v× cã thÓ hái vÒ nhiÒu mèc thêi gian trong qu¸ khø,

l ThÝch hîp khi nghiªn cøu c¸c bÖnh hiÕm,

l Cho phÐp kiÓm ®Þnh mét gi¶ thuyÕt ®· ®îc h×nh thµnh tõ nghiªn cøu c¾t ngang,

l Khã lùa chän nhãm ®èi chøng vµ dÔ gÆp sai sè nhí l¹i

l Kh«ng tÝnh ®îc tû lÖ m¾c bÖnh

l Kh«ng thÝch hîp víi c¸c ph¬i nhiÔm hiÕm

7

Håi cøu #

T¬ng lai #

BÖnh hiÕm#

BÖnh phæ biÕn#

1 ca bÖnh hiÕm#

Chïm bÖnh hiÕm#

Lo¹t bÖnh nh©n#

NC c¾t ngang#

ThuÇn tËp#

BÖnh chøng #





NC #t¬ng quan #

NC m« t¶ #

NC ph©n tÝch #

ThuÇn tËp T¬ng lai

E

E

D

D

D

D

ED #

ED #

ED #

ED #

§¸nh gi¸ kÕt qu¶ NC

(2000)


(1990)

Ngêi kh«ng

cã bÖnh

QuÇn thÓ

Theo dâi däc =è

Theo dâi däc =è

ThuÇn tËp Håi cøu

ç=== Håi cøu

• Thêi ®iÓm nghiªn cøu

• §¸nh gi¸ kÕt qu¶ NC

E

E

D

D

D

D

ED #

ED #

ED #

ED #

Ngêi kh«ng

cã bÖnh

QuÇn thÓ

Ph©n tÝch sè liÖu trong NC ThuÇn tËp

a: cã bÖnh vµ cã ph¬i nhiÔm

b: kh«ng bÖnh nhng cã ph¬i nhiÔm

c: cã bÖnh nhng kh«ng ph¬i nhiÔm

d: kh«ng bÖnh vµ kh«ng ph¬i nhiÔm

Nguy c¬ t¬ng ®èi: RR = a c ----- : ----- a+b c+d

D #D #

n#b+d#a+c #

c+d#d#c #E#

a+b#b#a #E#

8

¦u, nhîc ®iÓm cña Nghiªn cøu ThuÇn tËp

Ø  Cã gi¸ trÞ khi nghiªn cøu ¶nh hëng cña çc ph¬i nhiÔm hiÕm gÆp.

Ø  Lµm s¸ng tá mèi quan hÖ vÒ thêi gian gi÷a ph¬i nhiÔm vµ bÖnh v× lµ nghiªn cøu theo dâi däc çc ®èi tîng cha bÞ bÖnh.

Ø  Cho phÐp tÝnh to¸n trùc tiÕp tû lÖ míi m¾c bÖnh ë c¶ hai nhãm cã vµ kh«ng ph¬i nhiÔm.

Ø  Kh«ng cã hiÖu qu¶ khi ®¸nh gi¸ çc bÖnh hiÕm gÆp,

Ø  RÊt tèn kÐm vÒ kinh phÝ vµ thêi gian nÕu lµ thuÇn tËp t¬ng lai.

Ø  Hay gÆp sai sè do ®èi tîng bá cuéc trong qu¸ tr×nh nghiªn cøu.

L©m sµng #

Céng ®ång#

Thö nghiÖm #

BÖnh hiÕm#

BÖnh phæ biÕn#

1 ca bÖnh hiÕm#

Chïm bÖnh hiÕm#

Lo¹t bÖnh nh©n#

NC c¾t ngang#

ThuÇn tËp#

BÖnh chøng #

Håi cøu #

T¬ng lai#





NC #t¬ng quan #

NC m« t¶ #

NC ph©n tÝch #

Phßng bÖnh #

Can thiÖp phßng bÖnh

Ø  Thùc nghiÖm tiÕn hµnh trªn céng ®ång nh»m phßng ngõa bÖnh xuÊt hiÖn trong céng ®ång (phßng bÖnh cÊp 1 nh sö dông vac xin, bao phñ muèi i èt, gi¸o dôc søc khoÎ...) nªn cßn gäi lµ can thiÖp céng ®ång.

Ø  §èi tîng nghiªn cøu lµ tÊt c¶ c d©n sinh sèng trong céng ®ång ®îc quan t©m kh«ng kÓ lµ cã bÖnh hay kh«ng cã bÖnh nghiªn cøu.

Ø  Cã nhiÒu çch tiÕn hµnh thiÕt kÕ nghiªn cøu nhng cã gi¸ trÞ vµ phæ biÕn nhÊt lµ can thiÖp céng ®ång cã ®èi chøng, tuy nhiªn ®¬n gi¶n vµ dÔ thùc hiÖn nhÊt lµ can thiÖp tríc - sau.

Thö nghiÖm l©m sµng.

Ø  Nghiªn cøu thêng ®îc tiÕn hµnh trong bÖnh viÖn nh»m so s¸nh hiÖu qu¶ ®iÒu trÞ cña 2 hay nhiÒu ph¬ng ¸n ®iÒu trÞ. §©y còng lµ nghiªn cøu vÒ mèi quan hÖ nh©n qu¶ mµ nh©n ë ®©y lµ ph¬ng ¸n ®iÒu trÞ vµ qu¶ lµ hiÖn tîng khái hoÆc kh«ng khái bÖnh.

Ø  Cã nhiÒu çch thiÕt kÕ thö nghiÖm l©m sµng: ngÉu nhiªn hoÆc kh«ng ngÉu nhiªn, cã ®èi chøng hoÆc kh«ng cã ®èi chøng.

Ø  Mét thö nghiÖm l©m sµng ®îc ®¸nh gi¸ cao lµ thö nghiÖm l©m sµng ngÉu nhiªn cã ®èi chøng

9

Sơ đồ thö nghiÖm l©m sµng ngÉu nhiªn cã nhãm chøng

Phân bổ ngẫu nhiên

Tổng số bệnh nhân

Can thiệp mới

Can thiệp cũ (hoặc dùng Placebo)

Nhóm NC

Tỷ lệ khỏi

Nhóm chứng

Tỷ lệ khỏi

Các đánh giá hiệu quả can thiệp

So sánh trước can thiệp (p>0,05)

So sánh sau can thiệp (p<0,05)

Nhóm Can thiệp (trước can thiệp)

Nhóm Can thiệp (sau can

thiệp) Biến đổi do can thiệp

Nhóm Chứng (trước can

thiệp)

Nhóm Chứng (sau can thiệp)

Biến đổi không do can thiệp

Hiệu quả can thiệp

CSHQ nhóm CT

CSHQ nhóm chứng

Bài tập thảo luận nhóm#l Một người nghiên cứu muốn xác định và thử

nghiệm một số giải pháp can thiệp nhằm giảm tỷ lệ sâu răng trong cộng đồng trẻ em lứa tuổi học đường, theo Anh Chị loại thiết kế nghiên cứu nào là phù hợp? Tại sao?#

Cách thiết kế thường sử dụng

Trẻ em tại Trường tiểu học được chọn

Trẻ không bị sâu răng

(1600 trẻ)

Trẻ bị sâu răng

(400 trẻ)

Có phơi nhiễm

Không phơi nhiễm

Có phơi nhiễm

Không phơi nhiễm

Nhóm can thiệp (trước can thiệp)

Nhóm chứng (trước can thiệp)

Nhóm can thiệp (sau can thiệp)

Nhóm chứng (sau can thiệp)

Nghiên cứu cắt ngang

Nghiên cứu can thiệp

Hình thành giả thuyết

Chứng minh giả thuyết

Mẫu (2000 trẻ)

10

Một số loại thiết kế NC LS thường sử dụng

Bệnh nhân

Hỏi ü  Khám LS, ü  Cận LS

Tiền sử, Bệnh sử

Yếu tố nguy cơ

Chẩn đoán Điều trị

ü  Khỏi nhanh ü  Kéo dài ü  Di chứng ü  Tử vong

ü  Phối hợp thuốc ü  Thày thuốc ü  Chăm sóc BN

ü  Đặc điểm BN ü  Cơ sở vật chất ü  Yếu tố khác

Nhóm chứng Hỏi


Yếu tố nguy cơ

Điều trị (phác đồ

mới)




Nghiên cứu Bệnh - Chứng Thử nghiệm lâm

sàng có đối chứng

Mô tả loạt bệnh

Test nghiệm pháp chẩn đoán

Test thống kê liên quan đến thiết kế NC

Bệnh nhân



Yếu tố nguy cơ





Mô tả loạt bệnh

•  Với thiết kế NC mô tả loạt bệnh này ta có sử dụng được các test thống kê không? Nếu có thì điều kiện phải như thế nào? Các test nào có thể sử dụng ở đây?


Bệnh nhân



Yếu tố nguy cơ





Nhóm chứng Hỏi


Yếu tố nguy cơ

Nghiên cứu Bệnh - Chứng

1.  Có những loại thiết kế NC bệnh chứng nào có thể áp dụng ở đây?

2.  Với loại thiết kế NC bệnh - chứng này ta có sử dụng được các test thống kê không? Nếu có thì điều kiện phải như thế nào? Các test nào có thể áp dụng ở đây?


Bệnh nhân



Yếu tố nguy cơ





Điều trị (phác đồ

mới)




Thử nghiệm lâm sàng có đối chứng

1.  Có những loại thử nghiệm LS nào có thể áp dụng ở đây?

2.  Với loại thiết kế NC này ta có sử dụng được các test thống kê không? Nếu có thì điều kiện phải như thế nào? Có các loại test nào có thể áp dụng?

11




Yếu tố nguy cơ





Test nghiệm pháp chẩn đoán

Bệnh nhân

1.  Có những loại thử nghiệm LS nào có thể áp dụng ở đây? 2.  Với loại thiết kế NC này ta có sử dụng được các test thống

kê không? Nếu có thì điều kiện phải như thế nào? Có các loại test nào có thể áp dụng?

A: ThÝch hîp víi NC thùc nghiÖm, can thiÖp: ngêi NC chñ ®éng ®a yÕu tè nguy c¬ hoÆc can thiÖp vµo ®Ó xem xÐt t¸c ®éng.

B: ThÝch hîp víi NC thuÇn tËp khi chØ cã yÕu tè nguy c¬ xuÊt hiÖn

C: ThÝch hîp ®Ó lµm NC c¾t ngang, bÖnh chøng vµ c¶ thuÇn tËp håi cøu, t¬ng lai hoÆc kÕt hîp håi cøu vµ t¬ng lai v× c¶ yÕu tè nguy c¬ vµ bÖnh ®Òu ®· xuÊt hiÖn.

D: ThÝch hîp ®Ó lµm nghiªn cøu bÖnh chøng. Tuy nhiªn, sai sè nhí l¹i rÊt hay gÆp trong trêng hîp nµy

Nghiªn cøu vµ mèi liªn quan víi ph¬i nhiÔm vµ bÖnh tËt

Ph¬i nhiÔm #

BÖnh #

A # B # C # D #

¸p dông cña çc thiÕt kÕ quan s¸t

T¬ng quan "

C¾t ngang "

BÖnh Chøng"

ThuÇn tËp"

l  §iÒu tra bÖnh hiÕm ++++ - +++++ -

l  §iÒu tra çc nguy c¬ hiÕm ++ - - +++++

l  KiÓm ®Þnh ¶nh hëng nhiÒu mÆt cña yÕu tè nguy c¬ + ++ - +++++

l  Xem xÐt liªn quan gi÷a bÖnh, ph¬i nhiÔm theo thêi gian

++ - + +++++

l  TÝnh trùc tiÕp tû lÖ míi m¾c - - + +++++

l  §iÒu tra çc bÖnh cã thêi gian ñ bÖnh kÐo dµi - - +++ -

bai 2-tong quan ve cac thiet ke nc thuong dung trong ls 11 …hmu.edu.vn/hpec/images/2013/12/bai...

Documents