SIÊU ÂM TRONG ĐA THAI BS Nguyễn Đình Vũ

Khoa CDHA-bv Hùng Vương

MỤC TIÊU

Hiểu về tầm quan trọng của song thai

Biết cách định số nhau, ối trong song thai

Biết cách tính tuổi thai trong song thai

Kể được các tiêu chuẩn chẩn đoán 3 biến chứng của song thai: truyền máu song thai (TTTS), truyền máu đảo ngược (TRAP), chậm tang trưởng.

TẦM QUAN TRỌNG CỦASONG THAI

GIỚI THIỆU

Ảnh hưởng của đa thai đối với thai kì: 14-25% là thai chậm tăng trưởng

25% phải nhập NCIU

X4 tỉ lệ bại não

X4 tỉ lệ chết chu sinh

X7 tỉ lệ chết trong năm đầu

Nguyên nhân: sanh non, chậm tăng trưởng, tăng nguy cơbất thường cấu trúc và bất thường NST.

Tăng nguy cơ biến chứng mẹ (TSG, ĐTĐ thai kì)

TỈ LỆ SONG THAI

Song thai cùng trứng 3.5/1000 (1/3)

Song thai khác trứng 6.7/1000 – 40/1000 (ảnh hưởng bởituổi mẹ, và việc áp dụng các pp hỗ trợ sinh sản) (2/3)

NGUỒN GỐC CỦA SONG THAI

Ngày thứ 0-3 (1/3)

Ngày thứ 4-8 (2/3)

Ngày thứ 9-12 (1%)

NGUỒN GỐC SONG THAI

Giới tính

Số nhau

TTTS

Song thai 1 ối,

acardiac, dính

80%

65%

CHẨN ĐOÁN SONG THAI

Trước khi có siêu âm 50% song thai được chẩn đoán trong khisanh, chẩn đoán chu yếu trước sanh dựa vào kích thước tửcung lớn

Siêu âm đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán song thai.Thường bác sĩ siêu âm sẽ quét đầu dò từ vùng dưới xương mu đến đáy tử cung và đếm số thai. Việc này nên được thực hiệnthường quy mỗi lần siêu âm để không bị sót chẩn đoán song thai

Thường chẩn đoán song thai/ siêu âm thường sót trong trườnghợp siêu âm sớm. Chẩn đoán sẽ dễ dàng hơn khi thai > 8 tuần

Siêu âm 3D có khả năng chẩn đoán số thai chính xác hơn nhấttrong những trường hợp đa thai ở 3 tháng đầu

ĐA THAI SIÊU ÂM 2D – 3D

ẢNH HƯỞNG CỦA LOẠI SONG TRÊNTHAI KÌ

Đơn thai Song thai 2 nhau Song thai 1 nhau

Chết chu sinh 1/5 so với song thai 2% 5%

Sanh non 24-32w 1% 5% 10%

Chậm tăng trưởng 5% 20% 30%

TSG 1/4 so với song thai # #

Bất thường cấu trúc Giống đơn thai X2-3

Truyền máu song thai Không Không Có

Truyền máu đảo ngược

(TRAP)

Không Không Có

Chết ở 1 thai Không Có (~5% ảnh hưởng

thai còn lại)

Có (~30% ảnh hưởng

thai còn lại)

Số nhau có ý nghĩa trong tiên lượng kết cục hoặc biến chứng thai kì song thai

ĐỊNH SỐ NHAU, ỐI

XÁC ĐỊNH SỐ NHAU, ỐI

Trước 10 tuần:Số phôi số thaiSố túi thai số nhauSố túi ối Số yolk sac

Từ 10-14 tuần:• Dấu lamda (twin peak sign)• T sign • Tính chất màng ối• Sự tách biệt của bánh nhau• Khác biệt giới tính

Sau 14 tuần:• Số nhau xác định khó khăn ( dựa trên các dh kể trên)• Số ối vẫn còn dễ dàng xác định

Số túi ối

Số nhauMỤC TIÊU: XÁC ĐỊNH PHÔI, SỐ NHAU TRONG 3 THÁNG ĐẦU

TRƯỚC 10 TUẦN

SỐ TÚI THAI ~ SỐ NHAU

4 túi thai ~ 4 nhau

3 túi thai ~ 3 nhau

2 túi thai ~ 2 nhau

SỐ TÚI ỐI

2 túi ối ~ 1 nhau 2 ối

2 túi 2 túi thai ~ tam

thai 2 nhau 2 ối

2 túi thai 3 túi ối ~

2 nhau 3 ối

SỐ YOLK SAC ~ SỐ TÚI ỐI*

Số yolk ở đầu thai kì giúp dựđoán số túi ối

Tuy nhiên theo nhiều báo cáogần đây điều này chỉ đúngtrong 85% trường hợp

15% trường hợp song thai 1 nhau 2 ối có 1 yolk sac hoặcsong thai 1 nhau 1 ối có 2 yolk sac

Nên kiểm tra lại số ối trongnhững lần SA sau (sau 10 tuần)

Song thai 1 nhau 2 ối

SAU 10 TUẦN

DẤU LAMDA (TWIN PEAK SIGN - Λ)

Là nơi hợp của hai túi thai trongsong thai 2 nhau

Tạo thành bởi 2 lớp màng ối bọcgiữa 2 phần bánh nhau hợp nhất

Trong 3 tháng đầu ở song thai 2 nhau 97% sẽ thấy được dấu hiệunày

Mất đi trong những tam cánguyệt sau 85% ở tam cá nguyệt2, 60% đầu tam cá nguyệt 3 không thấy dấu lamda ở T2,3 không kết luận đc là song thai 1 nhau

T SIGN

Là nơi hợp giữa 2 màng ối

Không chứa phần nhau ở giữa

Có thể mô tả “ không thấy dấulamda” trong trường hợp này

TÍNH CHẤT MÀNG ỐI

Song thai 2 nhau

Được tạo thành bởi 4 lớp: 2 lớp màngối, 2 lớp màng đệm

Dày > 2 mm

Song thai 1 nhau

Được tạo thành bởi 2 lớp màng ối

Dày ≤ 2mm

Nếu không thấy màng ối song thai 1 ối

Màng ối của song thai 2 nhauMàng ối của song thai 1 nhau

DẤU TÁCH MÀNG ỐI

TÓM TẮT

Hai bánh nhau Một bánh nhau

Màng ối Dày >2mm

> 2 lớp màng

Dấu tách màng ối

Mỏng ≤ 2mm

≤ 2 lớp màng

Dấu lamda Có Không

Bánh nhau Hai bánh nhau:

- Tách rời

- Hợp nhất

Một bánh nhau

Giới tính Có thể giống hoặc khác nhau Luôn giống nhau

Dưới 14 tuần : khả năng chẩn đoán số nhau, ối của song thai chính xác ~ 99%

Trên 14 tuần : dựa trên các dấu hiệu trên khả năng chẩn đoán ~ 91%

TÍNH TUỔI THAI TRONG SONG THAI

Trong song thai thường cósự chênh lệch về số đo của2 phôi/thai

Tốt nhất tính theo ngàychuyển phôi (IVF)

Tính tuổi thai tốt nhất trong3 tháng đầu (3 tháng giữanếu ≤ 20 tuần)

Tính theo thai có số đo lớn

SIÊU ÂM ỐI TRONG SONG THAI

Phải ước tính lượng nước ối của hai thai nếu có 2 ối

Những phương pháp đo được chấp nhận:Xoang ối lớn nhất

Diện tích xoang ối

Chủ quan (tuy nhiên khi ối có vẻ nhiều hoặc ít chuyển qua đoxoang ối lớn nhất)

Đa ối được định nghĩa xoang ối lớn nhất >8cm, thiểu ối khi<2cm (tiêu chuẩn của Mỹ)

CÁC BIẾN CHỨNG CỦASONG THAI

CÁC BIẾN CHỨNG CỦA SONG THAI

Song thai 2 nhau Song thai 1 nhau 2 ối Song thai 1 nhau 1 ối

Chậm tăng trưởng Có Có Có

Truyền máu song thai

(TTTS-TOPS)

Không Có Hiếm

Truyền máu đảo ngược

(TRAP)

Không Có Có

Quấn dây rốn Không (có khi vỡ màng

ối)

Không (Có khi vỡ màng

ối)

Có (thường xảy ra)

Song thai dinh Không Không Có

* Chưa bao gồm TAPS (Twin anemia polycythemia sequence)

SỰ TĂNG TRƯỞNG CỦA THAI TRONGTHAI KÌ ĐA THAI

Giống như tốc độ phát triểncủa đơn thai cho đến 30-32 tuần

Sau 32 tuần, tốc độ sẽ chậmlại so với đơn thai

Nên sử dụng bảng ước tínhcân nặng cho song thai

CHẬM TĂNG TRƯỞNG

Chậm tăng trưởng ở hai thai ~ giống đơn thai

Thai có chu vi vòng bụng (AC) hoặc cân nặng ước (EFW) tính nhỏ hơn bách vị thứ 10

Tốc độ tăng trưởng chiều hướng đi xuống

CHẬM TĂNG TRƯỞNG

Bất cân xứng về kích thước thai

Trong 3 tháng đầu thai kì được định nghĩa là chênh lệch 10% chiều dài đầu mông có ý nghĩa tiên lượng kết cục xấu (sanh non, Apgar xấu, nhập nhi, cân nặng)

Trong 3 tháng sau, được định nghĩa: Chênh lệch > 20% cân nặng ước tính (Chênh lệch = (CN1-CN2)/CN1x100%)

Chênh lệch vòng bụng (AC) >20mm

Thai nhi có thể chậm tăng trưởng mà không bất cân xứng và ngược lại. Tuy nhiên 1 khi 1 trong 2 tình trạng xảy ra đều cần theo dõi sát

TRUYỀN MÁU SONG THAITWIN OLIGOHYDRAMNIOS-POLYHYDRAMNIOS SQUENCE

Xảy ra trong khoảng 15% song thai 1 nhau 2 ối ( hiếm trong song thai 1 ối)

Đặc điểm: 1 thai đa ối kíchthước lớn (thai nhận), 1 thai thiểuối nằm sát ở góc tử cung (thaicho)

Nguyên nhân: do sự không cânbằng giữa máu nuôi ở hai thai

Thường xảy ra từ 16-24 tuần

Tử vong có thể xảy ra ở thaicho/nhận

TRUYỀN MÁU SONG THAITWIN OLIGOHYDRAMNIOS-POLYHYDRAMNIOS SQUENCE

Đặc điểm chẩn đoán:Một bánh nhau

Cùng giới tính

Thiểu ối/vô ối ở 1 thai, đa ối ở thai còn lại

Bàng quang lớn ở thai nhận (đa ối) và bàng quang nhỏ/không thấybang quang ở thai cho (thiểu ối)

Chênh lệch kích thước giữa 2 thai đáng kể (không phải điều kiệnquan trọng)

TRUYỀN MÁU SONG THAI TWIN OLIGOHYDRAMNIOS-POLYHYDRAMNIOS SQUENCE

Phân loại truyền máu song thai: (theo Quitero)Giai đoạn I: Đa ối-thiểu ối

Giai đoạn II: Không có bàng quang ở thai cho

Giai đoạn III: Bất thường trên Doppler mạch máu

Giai đoạn IV: Phù ở 1 thai

Giai đoạn V: Chết ở 1 thai

Tiến triển

50% sẽ gia tăng giai đoạn

30% sẽ giữ nguyên và

20% sẽ cải thiện

TRUYỀN MÁU ĐẢO NGƯỢCTWIN REVERSED ATERIAL PERFUSION

Còn gọi là song thai không tim

Một thai phát triển bình thường, một thai không tạo thành được tim.Máu nuôi dưỡng thai này được lấytừ thai bình thường.

Tỉ lệ hiếm (1:35000)

Thai bệnh chỉ phát triển được 1 phần cơ thể và tiếp tục lớn lên nếucòn máu nuôi

Thai bình thường có nguy cơ suytim do tăng gánh tim

Thai kì có 90% nguy sanh non

QUẤN DÂY RỐN

Gần như chỉ xảy ra ở song thai 1 ối

Quấn dây rốn xảy ra rấtthường xuyên ở song thai 1 ối.

Là nguyên nhân tử vongquan trọng khi thai >32 tuần

QUẤN DÂY RỐN

Tiêu chuẩn chẩn đoán:Chỗ cắm 2 dây rốn nằm gầnnhau

Thấy hình ảnh “V shape”

Doppler màu và siêu âm 3D giúp dễ nhận diện ra

Doppler ĐMR tăng trởkháng, biểu đồ tim thai bấtthường khi dây rốn thắt chặt

SONG THAI DÍNH

Chỉ xải ra trên song thai 1 ối

Do sự tách trễ của phôi từngày 13-15

Có nhiều dạng dính nhau, tùytheo vị trí dính mà người ta gọitên (vd: thoracopagus – dínhphần ngực)

Thường gặp nhất là dínhphần ngực hoặc phần bụng.

Tiên lượng tốt nhất cho dínhvùng bụng

SONG THAI DÍNH

Chẩn đoán trên siêu âm thườngdễ dàng trong 3 tháng đầu/giữa

Khi đã chẩn đoán, phải khảo sáthình thái thai tìm những bộphận chính phần nào là riêngbiệt, phần nào dính, mạch máunuôi

Chụp MRI hỗ trợ

MỘT THAI LƯU TRONG SONG THAI

Khi thai lưu sớm, tiên lượng rất tốt

Thai lưu ở một thai xảy ra 2-5% song thai 3 thánggiữa/cuối. Ở tam thai thậm chí còn cao hơn nữa (14-17%)

Song thai 1 nhau tỉ lệ một thai lưu cao gấp 3-4 lần song thai 2 nhau

Nguy cơ cho thai sống: 50-80% sanh non ở cả song thai 1 nhau/2 nhau

Tổn thương đa cơ quan do thiếu máu (thận, lách, da, tiêu hóa và não)

20-30% có xảy ra tổn thương não trên thai sống (thường là tổn thương nhũn não)

KẾT LUẬN

Thai kì đa thai là một thai kì nguy cơ

Và việc xác định số nhau/ối là rất cần thiết cho tiên lượngvà xử trí về sau

Ba tháng đầu thai kì là thời điểm xác định số nhau/ối tốtnhất

Luôn đo xoang ối của hai thai

Siêu âm trong song thai cần biết được loại song thai nhằmđánh giá đúng về những nguy cơ cho thai kì