bab pneumoni nosokomial
TRANSCRIPT
-
8/13/2019 BAB Pneumoni Nosokomial
1/23
1
BAB
PENDAHULUAN
1. DEFINISI
Pneumonia adalah penyakit saluran napas bawah (lower respiratory tract
(LRT)) akut, biasanya disebabkan oleh infeksi, Jamur (Jeremy, 2007). Sebenarnya
pneumonia bukan penyakit tunggal. Penyebabnya bisa bermacam-macam dan
diketahui ada sumber infeksi, dengan sumber utama bakteri, virus, mikroplasma,
jamur, berbagai senyawa kimia maupun partikel. Penyakit ini dapat terjadi pada
semua umur, walaupun manifestasi klinik terparah muncul pada anak, orang tua dan
penderita penyakit kronis (Elin, 2008).
2. ANATOMI DAN FISIOLOGI PARU-PARU
Paru manusia terbentuk setelah embrio mempunyai panjang 3 mm.
pembentukan paru dimulai dari sebuah groove yang berasal dari foregut. Selanjutnya
pada groove ini terbentuk dua kantung yang dilapisi oleh suatu jaringan yang disebut
primary lung bud. Bagian proksimal foregut membagi diri menjadi dua, yaitu
esophagus dan trakea. Pada perkembangan selanjutnya trakea akan bergabung dengan
primary lung bud. Primary lung bud merupakan cikal bakal bronki dan cabang-
cabangnya. Bronchial tree terbentuk setelah embrio berumur 16 minggu, sedangkan
alveoli baru berkembang setelah bayi lahir dan jumlahnya terus meningkat hingga
anak berumur 8 tahun. Ukuran alveoli bertambah besar sesuai dengan perkembangan
dinding toraks. Jadi, pertumbuhan dan perkembangan paru berjalan terus menerus
tanpa terputus sampai pertumbuhan somatic berhenti.
-
8/13/2019 BAB Pneumoni Nosokomial
2/23
2
a. Pengertian Pernafasan
Pernafasan atau respirasi adalah menghirup udara dari luar yang mengandung
oksigen (O2) kedalam tubuh serta menghembuskan udara yang banyak
mengandung karbondioksida (CO2) sebagai sisa dari oksidasi keluar dari tubuh.
Sisa respirasi berperan untuk menukar udara ke permukaan dalam paru-paru.
Udara masuk dan menetap dalam sistem pernafasan dan masuk dalam pernafasan
otot sehingga trakea dapat melakukan penyaringan, penghangatan dan
melembabkan udara yang masuk, juga melindungi organ lembut. penghisapan ini
disebut inspirasi dan menghembuskan disebut ekspirasi.
b. Saluran Pernafasan
Secara fungsional (faal) saluran pernafasan dapat dibagi menjadi dua bagian, yaitu
1. Zona Konduksi
Zona konduksi berperan sebagai saluran tempat lewatnya udara pernapasan,
serta membersihkan, melembabkan dan menyamakan suhu udara pernapasan
dengan suhu tubuh. Disamping itu zona konduksi juga berperan pada proses
pembentukan suara. Zona konduksi terdiri dari hidung, faring, trakea, bronkus,
serta bronkioli terminalis.
Hidung
Rambut, zat mucus serta silia yang bergerak kearah faring berperan
sebagai system pembersih pada hidung. Fungsi pembersih udara ini
juga ditunjang oleh konka nasalis yang menimbulkan turbulensi aliran
udara sehingga dapat mengendapkan partikel-partikel dari udara yang
seterusnya akan diikat oleh zat mucus. System turbulensi udara ini
dapat mengendapkan partikel-partikel yang berukuran lebih besar dari
4 mikron.
-
8/13/2019 BAB Pneumoni Nosokomial
3/23
3
Faring
Faring merupakan bagian kedua dan terakhir dari saluran pernapasan
bagian atas. Faring terbagi atas tiga bagian yaitu nasofaring, orofaring,
serta laringofaring.
Trakea
Trakea berarti pipa udara. Trakea dapat juga dijuluki sebagai eskalator-
muko-siliaris karena silia pada trakea dapat mendorong benda asing
yang terikat zat mucus kearah faring yang kemudian dapat ditelan atau
dikeluarkan. Silia dapat dirusak oleh bahan-bahan beracun yang
terkandung dalam asap rokok.
Bronki atau bronkioli
Struktur bronki primer masih serupa dengan struktur trakea. Akan tetapi
mulai bronki sekunder, perubahan struktur mulai terjadi. Pada bagian akhir
dari bronki, cincin tulang rawan yang utuh berubah menjadi lempengan-
lempengan. Pada bronkioli terminalis struktur tulang rawan menghilang dan
saluran udara pada daerah ini hanya dilingkari oleh otot polos. Struktur
semacam ini menyebabkan bronkioli lebih rentan terhadap penyimpatan yang
dapat disebabkan oleh beberapa faktor. Bronkioli mempunyai silia dan zat
mucus sehingga berfungsi sebagai pembersih udara. Bahan-bahan debris di
-
8/13/2019 BAB Pneumoni Nosokomial
4/23
4
alveoli ditangkap oleh sel makrofag yang terdapat pada alveoli, kemudian
dibawa oleh lapisan mukosa dan selanjutnya dibuang.
2. Zona Respiratorik
Zona respiratorik terdiri dari alveoli, dan struktur yang berhubungan.
Pertukaran gas antara udara dan darah terjadi dalam alveoli. Selain struktur diatas
terdapat pula struktur yang lain, seperti bulu-bulu pada pintu masuk yang penting
untuk menyaring partikel-partikel yang masuk. Sistem pernafasan memiliki sistem
pertahanan tersendiri dalam melawan setiap bahan yang masuk yang dapat
merusak.
c. Fungsi Pernapasan
Adapun fungsi pernapasan, yaitu :
1. Mengambil oksigen yang kemudian dibawa oleh darah keseluruh tubuh (sel-
selnya) untuk mengadakan pembakaran
2. Mengeluarkan karbon dioksida yang terjadi sebagai sisa dari pembakaran,
kemudian dibawa oleh darah ke paru-paru untuk dibuang (karena tidak
berguna lagi oleh tubuh).
3. Melembabkan udara
Pertukaran oksigen dan karbon dioksida antara darah dan udara berlangsung di
alveolus paru-paru. Pertukaran tersebut diatur oleh kecepatan dan di dalamnya
aliran udara timbal balik (pernapasan), dan tergantung pada difusi oksigen dari
alveoli ke dalam darah kapiler dinding alveoli. Hal yang sama juga berlaku
untuk gas dan uap yang dihirup. Paru-paru merupakan jalur masuk terpenting
dari bahan-bahan berbahaya lewat udara pada paparan kerja.(12) Proses dari
sistem pernapasan atau sistem respirasi berlangsung beberapa tahap, yaitu :
Ventilasi, yaitu pergerakan udara ke dalam dan keluar paru
-
8/13/2019 BAB Pneumoni Nosokomial
5/23
5
Pertukaran gas di dalam alveoli dan darah. Proses ini disebut
pernapasan luar
Transportasi gas melalui darah
Pertukaran gas antara darah dengan sel-sel jaringan. Proses ini disebut
pernapasan dalam
Metabolisme penggunaan O2 di dalam sel serta pembuatan CO2 yang
disebut juga pernapasan seluler.
d. Mekanika Pernapasan
Proses terjadinya pernapasan terbagi 2 bagian, yaitu :
1. Menarik napas (inspirasi)
2. Menghembus napas (ekspirasi)
Bernapas berarti melakukan inspirasi dan ekskresi secara bergantian, teratur,
berirama dan terus menerus. Bernapas merupakan gerak reflek yang terjadi pada
otot-otot pernapasan. Reflek bernapas ini diatur oleh pusat pernapasan yang
terletak di dalam sumsum penyambung (medulla oblongata). Oleh karena
seseorang dapat menahan, memperlambat atau mempercepat napasnya, ini berarti
bahwa reflex napas juga di bawah pengaruh korteks serebri. Pusat pernapasan
sangat peka terhadap kelebihan kadar karbon dioksida dalam darah dan
kekurangan oksigen dalam darah.
Inspirasi merupakan proses aktif, disini kontraksi otot-otot inspirasi akan
meningkatkan tekanan di dalam ruang antara paru-paru dan dinding dada (tekanan
intraktorakal). Inspirasi terjadi bila mulkulus diafragma telah dapat rangsangan
dari nervus prenikus lalu mengkerut datar. Muskulus interkostalis yang letaknya
miring, setelah dapat dapat rangsangan kemudian mengkerut datar. Dengan
demikian jarak antara stenum (tulang dada) dan vertebrata semakin luas dan lebar.
-
8/13/2019 BAB Pneumoni Nosokomial
6/23
6
Rongga dada membesar maka pleura akan tertarik, dengan demikian menarik
paru-paru maka tekanan udara di dalamnya berkurang dan masuklah udara dari
luar. Ekspirasi merupakan proses pasif yang tidak memerlukan konstraksi otot
untuk menurunkan intratorakal. Ekspirasi terjadi apabila pada suatu saat otot-otot
akan kendur lagi (diafragma akan menjadi cekung, muskulus interkoatalis miring
lagi) dan dengan demikian rongga dada menjadi kecil kembali, maka udara
didorong keluar. Jadi proses respirasi.
-
8/13/2019 BAB Pneumoni Nosokomial
7/23
7
3. ETIOLOGI
Pneumonia dapat disebabkan oleh berbagai macam mikroorganisme yaitu
bakteri, virus, jamur, dan protozoa. (Jeremy, 2007).
Daftar mikroorganisme yang menyebabkan pneumonia
Infeksi Bakteri Infeksi Atipikal Infeksi Jamur
Streptococcus pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Aspergillus
Haemophillus influenza Legionella pneumophillia Histoplasmosis
Klebsiella pneumoniae Coxiella burnetii Candida
Pseudomonas aeruginosa Chlamydia psittaci Nocardia
Gram-negatif ( E. Coli )
Infeksi Virus Infeksi Protozoa Penyebab Lain
Influenza Pneumocytis carinii Aspirasi
Coxsackie Toksoplasmosis Pneumonia lipoid
Adenovirus Amebiasis Bronkiektasis
Sinsitial respiratori Fibrosis kistik
4. KLASIFIKASI
1. Berdasarkan klinis dan epideologis :
a. Pneumonia komuniti (community-acquired pneumonia)
b. Pneumonia nosokomial (hospital-acqiured pneumonia / nosocomial
pneumonia)
c. Pneumonia aspirasi
d. Pneumonia pada penderita Immunocompromised pembagian ini penting
untuk memudahkan penatalaksanaan
-
8/13/2019 BAB Pneumoni Nosokomial
8/23
8
2. Berdasarkan bakteri penyebab
a. Pneumonia bakterial / tipikal.Dapat terjadi pada semua usia. Beberapa
bakteri mempunyai tendensi menyerang sesorang yang peka, misalnya
Klebsiella pada penderita alkoholik, Staphyllococcus pada penderita pasca
infeksi influenza
b. Pneumonia atipikal, disebabkan Mycoplasma, Legionella dan Chlamydia
c. Pneumonia virus
d. Pneumonia jamur sering merupakan infeksi sekunder. Predileksi terutama
pada penderita dengan daya tahan lemah (immunocompromised)
3. Berdasarkan predileksi infeksi
a. Pneumonia lobaris. Sering pada pneumania bakterial, jarang pada bayi dan
orang tua. Pneumonia yang terjadi pada satu lobus atau segmen pada
aspirasi benda asing atau proses keganasan
b. Bronkopneumonia. Ditandai dengan bercak-bercak infiltrat pada lapangan
paru. Dapat disebabkan oleh bakteria maupun virus. Sering pada bayi dan
orang tua. Jarang dihubungkan dengan obstruksi bronkus.
c. Pneumonia intertitial.
-
8/13/2019 BAB Pneumoni Nosokomial
9/23
9
BAB
PNEUMONIA NOSOKOMIAL
A. Definisi
Pneumonia nosokomial atau yang sering disebut juga hospital acquired
pneumonia (HAP) adalah pneumonia yang terjadi setelah pasien 48 jam dirawat di
rumah sakit dan disingkirkan semua infeksi yang terjadi sebelum masuk rumah
sakit Istilah ventilator terkait pneumonia atau ventilator acquired pneumonia
(VAP) sering digunakan secara sinonim namun pada kenyataannya hal tersebut
berbeda. VAP merupakan bagian dari HAP. VAP secara khusus mengacu pada
pneumonia yang terjadi pada pasien lebih dari 48 jam setelah endotracheal
intubation dan inisiasi dari ventilasi mekanis, tetapi sebelum 72 jam setelah
penggunaan ventilator. Bila pneumonia tersebut terjadi sebelum 48 jam sebelum
atau 72 jam setelah pemasangan ventilator, penyebab pneumonia tersebut dapat
diasumsikan tidak berhubungan dengan ventilator mekanik. 4 HAP digolongkan
kedalam dua kelompok berdasarkan onset waktu, yaitu early onset dan late onset ,
yang sangat berguna dalam memprediksi penyebab dan meresepkan antibiotik
tepat untuk terapi pneumonia nosokomial. Pneumonia Nosokomial early onset
merupakan patogen endogen yang diperoleh dari masyarakat ( endogenous
community-acquired pathogens ) seperti Staphylococcus aureus, Pneumococcus
dan Haemophilus influenzae . Sebaliknya pada pneumonia late onset diikuti oleh
patogen yang resisten obat seperti Pseudomonas sp. dan methicillin resistant
Staphylococcus aureus (MRSA). Risiko mikroorganisme yang resisten terhadap
obat pada pneumonia late onset semakin meningkat jika pasien telah mendapatkan
pengobatan antibiotik spektrum luas atau pada pasien yang telah dipasang
ventilator mekanik selama lebih dari tujuh hari sebelum terjadinya pneumonia.
-
8/13/2019 BAB Pneumoni Nosokomial
10/23
10
Namun definisi onset cepat dan lambat untuk VAP tidak distandarisasi. Jika waktu
masuk ke rumah sakit dipilih sebagai titik awal, maka panduan America Thoracic
Society (ATS) menyarankan menggunakan 5 hari sebagai cut-point untuk
membedakan early onset dan late onset VAP
B. Etiologi
Patogen penyebab HAP sangat berbeda dengan patogen penyebab community-
acquired pneumonia (CAP). Pneumonia nosokomial dapat disebabkan oleh
kuman bukan multi drug resistance (MDR) misalnya S.pneumoniae, H.
Influenzae, Methicillin Sensitive Staphylococcus aureus (MSSA) dan kuman
MDR misalnya Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Klebsiella
pneumoniae, Acinetobacter spp dan Gram positif seperti Methicillin Resistance
Staphylococcus aureus (MRSA). Patogen penyebab HAP seperti jamur, kuman
anaerob dan virus sangat jarang terjadi. Bahan pemeriksaan untuk menentukan
bakteri penyebab dapat diambil dari dahak, darah, cara invasif misalnya bilasan
bronkus, sikatan bronkus, biopsi aspirasi transtorakal dan biopsi aspirasi
transtrakea.
C. Faktor Resiko
Faktor risiko pada pneumonia sangat banyak dibagi menjadi 2 bagian :
1. Faktor yang berhubungan dengan daya tahan tubuh
Penyakit kronik (misalnya penyakit jantung, PPOK, diabetes, alkoholisme,
azotemia), perawatan di rumah sakit yang lama, koma, pemakaian obat tidur,
perokok, intubasi endotrakeal, malnutrisi, umur lanjut, pengobatan steroid,
pengobatan antibiotik, waktu operasi yang lama, sepsis, syok hemoragik,
-
8/13/2019 BAB Pneumoni Nosokomial
11/23
11
infeksi berat di luar paru dan cidera paru akut (acute lung injury) serta
bronkiektasis.
2. Faktor eksogen adalah :
Pembedahan : Besar risiko kejadian pneumonia nosokomial
tergantung pada jenis pembedahan, yaitu torakotomi (40%), operasi
abdomen atas (17%) dan operasi abdomen bawah (%).
Penggunaan antibiotik : Antibiotik dapat memfasilitasi kejadian
kolonisasi, terutama antibiotik yang aktif terhadap Streptococcus di
orofaring dan bakteri anaerob di saluran pencernaan. Sebagai contoh,
pemberian antibiotik golongan penisilin mempengaruhi flora normal di
orofaring dan saluran pencernaan. Sebagaimana diketahui
Streptococcus merupakan flora normal di orofaring melepaskan
bacterocins yang menghambat pertumbuhan bakteri gram negatif.Pemberian penisilin dosis tinggi akan menurunkan sejumlah bakteri
gram positif dan meningkatkan kolonisasi bakteri gram negatif di
orofaring.
Peralatan terapi pernapasan : Kontaminasi pada peralatan ini,
terutama oleh bakteri Pseudomonas aeruginosa dan bakteri gram
negatif lainnya sering terjadi.
Pemasangan pipa/selang nasogastrik , pemberian antasid dan
alimentasi enteral: Pada individu sehat, jarang dijumpai bakteri gram
negatif di lambung karena asam lambung dengan pH < 3 mampu
dengan cepat membunuh bakteri yang tertelan. Pemberian antasid /
penyekat H 2 yang mempertahankan pH > 4 menyebabkan peningkatan
-
8/13/2019 BAB Pneumoni Nosokomial
12/23
12
kolonisasi bakteri gram negatif aerobik di lambung, sedangkan larutan
enteral mempunyai pH netral 6,4 - 7,0.
L ingkungan rumah sakit
Petugas rumah sakit yang mencuci tangan tidak sesuai dengan
prosedur
Penatalaksanaan dan pemakaiaan alat-alat yang tidak sesuai
prosedur , seperti alat bantu napas, selang makanan, selang infus,
kateter dll
Pasien dengan kuman M DR ti dak di rawat di r uang isolasi
Faktor risiko kuman MDR
Pemakaian antibiotik pada 90 hari terakhir
Dirawat di rumah sakit 5 hari
Frekuensi resisten antibiotik di masyarakat atau di rumah sakit
tersebut
Penyakit immunosupresi dan atau pemberian imunoterap.
Pasien yang mempunyai faktor predisposisi terjadi aspirasi mempunyai
risiko mengalami pneumonia nosokomial. Apabila sejumlah bakteri dalam jumlah
besar berhasil masuk ke dalam saluran napas bagian bawah yang steril, maka
pertahanan pejamu yang gagal membersihkan inokulum dapat menimbulkan
proliferasi dan inflamasi sehingga terjadi pneumonia. Interaksi antara faktor
pejamu (endogen) dan faktor risiko dari luar (eksogen) akan menyebabkan
kolonisasi bakteri patogen di saluran napas bagian atas atau pencernaan makanan.
Patogen penyebab pneumonia nosokomial ialah bakteri gram negatif dan
Staphylococcus aureus yang merupakan flora normal sebanyak < 5%. Kolonisasi
-
8/13/2019 BAB Pneumoni Nosokomial
13/23
13
di saluran napas bagian atas karena bakteri-bakteri tersebut merupakan titik awal
yang penting untuk terjadi pneumonia.
D. PATOGENESIS
Patogenesis pneumonia nosokomial pada prinsipnya sama dengan pneumonia
komuniti. Pneumonia terjadi apabila mikroba masuk ke saluran napas bagian
bawah. Ada empat rute masuknya mikroba tersebut ke dalam saluran napas bagian
bawah yaitu :
1. Aspirasi, merupakan rute terbanyak pada kasus-kasus tertentu seperti kasus
neurologis dan usia lanjut
2. Inhalasi, misalnya kontaminasi pada alat-alat bantu napas yang digunakan
pasien
3. Hematogenik
4. Penyebaran langsung
Pasien yang mempunyai faktor predisposisi terjadi aspirasi mempunyai risiko
mengalami pneumonia nosokomial. Apabila sejumlah bakteri dalam jumlah besar
berhasil masuk ke dalam saluran napas bagian bawah yang steril, maka pertahanan
pejamu yang gagal membersihkan inokulum dapat menimbulkan proliferasi dan
inflamasi sehingga terjadi pneumonia. Interaksi antara faktor pejamu (endogen)
dan faktor risiko dari luar (eksogen) akan menyebabkan kolonisasi bakteri patogen
di saluran napas bagian atas atau pencernaan makanan. Patogen penyebab
pneumonia nosokomial ialah bakteri gram negatif dan Staphylococcus aureus
yang merupakan flora normal sebanyak < 5%. Kolonisasi di saluran napas bagian
atas karena bakteri-bakteri tersebut merupakan titik awal yang penting untuk
terjadi pneumonia.
-
8/13/2019 BAB Pneumoni Nosokomial
14/23
14
Skema patogenesis pneumonia nosokomial
E. DIAGNOSIS
Menurut kriteria dari The Centers for Disease Control (CDC-Atlanta), diagnosis
pneumonia nosokomial adalah sebagai berikut :
Onset pneumonia yang terjadi 48 jam setelah dirawat di rumah sakit dan
menyingkirkan semua infeksi yang inkubasinya terjadi pada waktu masuk
rumah sakit.
Diagnosis pneumonia nosokomial ditegakkan atas dasar :
Foto toraks : terdapat infiltrat baru atau progresif
Ditambah 2 diantara kriteria berikut:
suhu tubuh > 38oC
-
8/13/2019 BAB Pneumoni Nosokomial
15/23
-
8/13/2019 BAB Pneumoni Nosokomial
16/23
16
o 10 3 colony-forming units /ml dari sikatan bronkus dan paling
sedikit 10 2 colony-forming units /ml dari vena kateter sentral .
o Dua set kultur darah aerobik dan anaerobik dari tempat yang
berbeda (lengan kiri dan kanan) sebanyak 7 ml. Kultur darah dapat
mengisolasi bakteri patogen pada > 20% pasien. Jika hasil kultur
darah (+) maka sangat penting untuk menyingkirkan infeksi di
tempat lain. Pada semua pasien pneumonia nosokomial harus
dilakukan pemeriksaan kultur darah.
Kriteria dahak yang memenuhi syarat untuk pemeriksaan apusan langsung
dan biakan yaitu bila ditemukan sel PMN > 25 / lapangan pandang kecil
(lpk) dan sel epitel < 10 / lpk.
o Analisis gas darah untuk membantu menentukan berat penyakit
o Jika keadaan memburuk atau tidak ada respons terhadap
pengobatan maka dilakukan pemeriksaan secara invasif. Bahan
kultur dapat diambil melalui tindakan bronkoskopi dengan cara
bilasan, sikatan bronkus dengan kateter ganda terlindung dan
bronchoalveolar lavage (BAL). Tindakan lain adalah aspirasi
transtorakal.
F. PENGOBATAN
Hasil penelitian American Thoracic Society (ATS) dan Infectious Disease
Society of America (IDSA) didapatkan kebanyakan pasien dengan HAP telah
terinfeksi dengan bakteri patogen MDR yang telah diberikan pengobatan
antibiotik yang adekuat. Dari hasil studi, penggunaan antibiotik yang berlebihan
-
8/13/2019 BAB Pneumoni Nosokomial
17/23
17
meningkatkan frekuensi dari patogen MDR. Beberapa pedoman dalam
pengobatan pneumonia nosokomial ialah :
Semua terapi awal antibiotik adalah empirik dengan pilihan antibiotik
yang harus mampu mencakup sekurang-kurangnya 90% dari patogen yang
mungkin sebagai penyebab, perhitungkan pola resistensi setempat.
Terapi awal antibiotik secara empiris pada kasus yang berat dibutuhkan
dosis dan cara pemberian yang adekuat untuk menjamin efektiviti yang
maksimal. Pemberian terapi emperis harus intravena dengan sulih terapi
pada pasien yang terseleksi, dengan respons klinis dan fungsi saluran cerna
yang baik.
Pemberian antibiotik secara de-eskalasi harus dipertimbangkan setelah ada
hasil kultur yang berasal dari saluran napas bawah dan ada perbaikan
respons klinis.
Kombinasi antibiotik diberikan pada pasien dengan kemungkinan
terinfeksi kuman MDR. Jangan mengganti antibiotik sebelum 72 jam,
kecuali jika keadaan klinis memburuk
Data mikroba dan sensitiviti dapat digunakan untuk mengubah pilihan
empirik apabila respons klinis awal tidak memuaskan. Modifikasi
pemberian antibiotik berdasarkan data mikrobial dan uji kepekaan tidak
akan mengubah mortaliti apabila terapi empirik telah memberikan hasil
yang memuaskan.
-
8/13/2019 BAB Pneumoni Nosokomial
18/23
18
Pada pasien dengan early-onset pneumonia dan tanpa faktor risiko tambahan,
terapi awal harus dibatasi. Yang menjadi pilihan terapi adalah :
Cefalosporin generasi III
Fluoroquinolone
Penicillins yang menjangkau bakteri gram-negative tetapi tidak memiliki
antipseudomonal activity
Carbapenems yang menjangkau bakteri gram-negative tetapi tidak
memiliki antipseudomonal activity
Patogen Potensial Antibiotik yang Direkomendasikan
Streptocoocus pneumoniae
Haemophilus influenzae
Metisilin-sensitif
Staphylocoocus aureus
Antibiotik sensitif basil Gram
negatif enterik
Escherichia coli
Klebsiella pneumoniae
Enterobacter spp
Proteus spp
Serratia marcescens
Betalaktam +antibetalaktamase
Sefalosporin G3 non-
pseudomonal (Seftriakson,
sefotaksim) atau
Kuinolon respirasi
(Levofloksasin,
Moksifloksasin)
-
8/13/2019 BAB Pneumoni Nosokomial
19/23
19
(Amoksisilin klavulanat) atau
Pada pasien dengan late-onset pneumonia, atau yang memiliki faktor
risiko multidrug-resistant bacteria (MDRS), terapi awal harus mencakup
terapi kombinasi untuk non lactosefermenting bakteri gram-negatif basil.
Terapi potensial termasuk juga agen antipseudomonal beta-lactam, seperti
cefepime, piperacillin/tazobactam, atau meropenem; ditambah
aminoglycoside atau antipseudomonal fluoroquinolone, seperti
ciprofloxacin. Sebagai tambahan, pada pasien yang ditakutkan terkena
MRSA pneumonia, dapat diberikan vancomycin atau linezolid. Spektrum
antibiotik ini sebaiknya dipakai kemudian disesuaikan berdasarkan hasil
kultur.
Terapi antibiotik awal secara empirik untuk HAP atau VAP untuk semua
derajat penyakit pada pasien dengan onset lanjut atau terdapat faktor risiko
patogen MDR (mengacu ATS / IDSA 2004)
Patogen Potensial Antibiotik ysng direkomendasikan
Patogen MDR tanpa atau
dengan patogen pada
Tabel 1 Pseudomonas
aeruginosa Klebsiella
pneumoniae (ESBL)
Acinetobacter sp
Methicillin
resistenStaphylococcus
Sefalosporin antipseudomonal
(Sefepim, seftasidim, sefpirom) atau
Karbapenem antipseudomonal
(Meropenem, imipenem)
Atau
-laktam / penghambat laktamase
-
8/13/2019 BAB Pneumoni Nosokomial
20/23
20
aureus (MRSA) (Piperasilin tasobaktam)
ditambah
Fluorokuinolon antipseudomonal
(Siprofloksasin atau levofloksasin)
atau
Aminoglikosida (Amikasin,
gentamisin atau tobramisin)
ditambah
Linesolid atau vankomisin atau
teikoplanin
Dosis antibiotik intravena awal secara empirik untuk HAP dan VAP pada
pasien dengan onset lanjut atau terdapat faktor risiko patogen MDR
(mengacu pada ATS/IDSA 2004)
Antibiotik Dosis pemberianSefalosporin antipseudomonal
Sefepim] Seftasidim Sefpirom
1-2 gr setiap 8 12 jam 2 gr setiap 8 jam 1 gr setiap 8 jam
Karbapenem
Meropenem Imipenem
1 gr setiap 8 jam 500 mg setiap 6 jam / 1 gr setiap
8 jam
laktam / penghambat laktamase
-
8/13/2019 BAB Pneumoni Nosokomial
21/23
21
Piperasilin-tasobaktam 4,5 gr setiap 6 jamAminoglikosida
Gentamisin
Tobramisin
Amikasin
7 mg/kg BB/hr
7 mg/kg BB/hr
20 mg/kg BB/hr
Kuinolon antipseudomonal
Levofloksasin
Siprofloksasin
750 mg setiap hari
400 mg setiap 8 jam
Vankomisin 15 mg/kg BB/12 jamLinesolid
Teikoplanin
600 setiap 12 jam
400 / hari
G. PENCEGAHAN
a. Pencegahan pada orofaring dan koloni di lambung
Hindari pemakaian antibiotik yang tidak tepat karena dapat menyebabkan
berkembangnya koloni abnormal di orofaring, hal ini akan memudahkan
terjadi multi drug resistant (MDR)
Pemilihan dekontaminan saluran cerna secara selektif termasuk antibiotik
parenteral dan topikal menurut beberapa penelitian sangat efektif untuk
menurunkan infeksi pneumonia nosokomial, tetapi hal ini masih
kontroversi. Mungkin efektif untuk sekelompok pasien misalnya pasien
umur muda yang mengalami trauma, penerima donor organ tetapi hal ini
masih membutuhkan survailans mikrobiologi
Pemakaian sukralfat disamping penyekat H 2 direkomendasikan karena
sangat melindungi tukak lambung tanpa mengganggu pH. Penyekat H 2
dapat meningkatkan risiko pneumonia nosokomial tetapi hal ini masih
merupakan perdebatan.
-
8/13/2019 BAB Pneumoni Nosokomial
22/23
22
Penggunaan obat-obatan untuk meningkatkan gerakan duodenum misalnya
metoklopramid dan sisaprid, dapat pula menurunkan bilirubin dan
kolonisasi bakteri di lambung.
Anjuran untuk berhenti merokok
Meningkatkan program vaksinasi S.pneumoniae dan influenza
o Letakkan pasien pada posisi kepala lebih ( 30-45 O ) tinggi untuk
mencegah aspirasi isi lambung
o Gunakan selang saluran napas yang ada suction subglotis
o Gunakan selang lambung yang kecil untuk menurunkan kejadian
refluks gastro esofagal
o Hindari intubasi ulang untuk mencegah peningkatan bakteri yang
masuk ke dalam saluran napas bawah
o Pertimbangkan pemberian makanan secara kontinyu dengan jumlah
sedikit melalui selang makanan ke usus halus Prosedur pencucian tangan harus dijalankan sesuai prosedur
yang benar, untuk menghindari infeksi silang
Penatalaksanaan yang baik dalam pemakaian alat-alat yang
digunakan pasien misalnya alat-alat bantu napas, pipa
makanan dll
Disinfeksi adekuat pada waktu pencucian bronkoskop serat
lentur
Pasien dengan bakteri MDR harus diisolasi
Alat-alat yang digunakan untuk pasien harus diganti secara
berkala misalnya selang makanan , jarum infus dll
-
8/13/2019 BAB Pneumoni Nosokomial
23/23
b. Pencegahan aspirasi saluran napas bawah
c. Pencegahan inokulasi eksogen
Drainase sekret saluran napas dengan cara fisioterapi
Penggunaan tempat tidur yang dapat diubah-ubah posisinya
Mobilisasi sedini mungkin.
H. PROGNOSIS
Prognosis akan lebih buruk jika dijumpai salah satu dari kriteria di bawah ini,
yaitu:
- Umur > 60 tahun
- Koma waktu masuk
- Perawatan di IPI
- Syok
- Pemakaian alat bantu napas yang lama
- Pada foto toraks terlihat gambaran abnormal bilateral
- Kreatinin serum > 1,5 mg/dl
- Penyakit yang mendasarinya beratPengobatan awal yang tidak tepat
- Infeksi yang disebabkan bakteri yang resisten ( P.aeruginosa ,
S.malthophilia , Acinetobacter spp. atau MRSA)
- Infeksi onset lanjut dengan risiko kuman yang sangat virulen
- Gagal multiorgan
- Penggunaan obat penyekat H2 yang dapat meningkatkan pH pada
pencegahan perdarahan usus