bab iii tinjauan kasus a....
TRANSCRIPT
BAB III
TINJAUAN KASUS
A. Pengkajian
Pengkajian dilakukan pada tanggal 24 Juni 2005 jam 16.00 di ruang
VIII Graha Irawan RSJD Dr.Amino Gondohutomo Semarang.
1. Identitas
a. Identitas klien.
Nama : Tn. P, umur : 24 tahun, jenis kelamin : laki – laki, agama :
Islam, pendidikan : STM, status : belum menikah, alamat : Meteseh
RT 02/05 Boja Kendal, suku / bangsa : Jawa / Indonesia, klien tidak
bekerja, tanggal masuk 19 Juni 2005, No RM 039493, DX medis
skizofrenia tak terinci.
b. Identitas penanggung jawab.
Nama : Tn. P, agama : Islam, alamat : Meteseh RT. 02/05 Boja
Kendal, hubungan dengan klien : ayah.
2. Alasan masuk.
Klien tiba –tiba mengamuk dan menendang pintu rumah.
3. Faktor predisposisi.
Klien pernah dirawat dirumah sakit jiwa klaten selama kurang lebih 3
bulan, klien dikatakan sembuh dan dipulangkan. Klien dikenal sebagai
anak yang mudah tersinggung, Dalam anggota keluarga tidak ada yang
menderita gagguan jiwa.
21
22
4. Faktor presipitasi.
Kien pernah gagal masuk marinir.
5. Pemeriksaan fisik
a. Tanda – tanda vital :TD ;136/89 mmHg, suhu badan : 36,5 0C,
nadi : 86x/mnt.
b. Keadaan fisik :
Kepala : mesosepal, bersih, rambut dicukur gundul.
Mata : konjungtiva tidak anemis.
Hidung : bersih tidak ada secret.
Telinga : bersih tidak ada serumen.
Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid.
Dada : dada simetris.
Perut : datar, tidak ada luka.
Ekstremitas : - Atas ; lengan kanan dan kiri sedikit lecet, tidak ada
kelainan
- Bawah ; tidak ada kelainan.
6. Psikososial
a. Genogram
23
: laki-laki
: perempuan
: klien
……… : tinggal dalam satu rumah
Klien anak tunggal dan dia tidak mempunyai saudara
kandung. Di dalam keluarga tidak ada anggota keluarga
yang mengalami gangguan jiwa seperti klien.
b. Konsep Diri
1) Gambaran diri
Klien mengatakan “ saya suka dengan anggota badan saya “
2) Identitas diri
Klien mengatakan “ saya anak satu – satunya dalam keluarga “
3) Peran
Klien berperan membantu mencari nafkah dalam keluarga dengan
menjadi buruh bangunan.
4) Ideal diri
Klien tidak dianggap sebagai orang yang tidak berguna dalam
keluarganya, keluarganya selalu mendukung klien untuk
melanjutkan sekolah.
5) Harga diri
Klien merasa tidak berguna dan bodoh karena tidak bias masuk
menjadi marinir.
Masalah keperawatan : Harga diri rendah
24
c. Hubungan sosial
Orang yang berarti : klien mengatakan “dia tidak terlalu dekat dengan
anggota keluarganya”. klien jarang mengutarakan isi hatinya kepada
orang lain. Klien sering keluar rumah tapi teman–temannya banyak
yang menjauhi karena klien dikenal sebagai anak yang nakal.
Masalah keperawatan : gangguan social : manarik diri.
d. Spiritual
Klien beragama Islam dan menjalankan sholat.
7. Status mental
a. Penampilan
Klien mencukur gundul rambutnya suka membawa handuk ke mana –
mana, kadang dipakai untuk mengikat kepala, suka melepas baju.
b. Pembicaraan
Klien mau menjawab pertanyaan sesuai dengan pertanyaan, klien
bicara keras dan agak malas diajak bicara.
c. Aktivitas motorik
Klien sering mondar–mandir, dan mengangkat kasur untuk pindah
tidur.
d. Alam perasaan
Klien mengatakan binggung dan ingin pulang.
e. Afek
Afek klien tidak sesuai saat dia kebencianya terhadap ayahnya klien
biasa saja dan kadang sambil tertawa.
25
f. Interaksi selama wawancara
Klien menunjukan sikap yang kurang kooperatif terbukti dengan saat
ditanya menjawab tapi langsung pergi.
g. Persepsi
Persepsi klien sesuai dengan realita kenyataan
h. Proses pikir
Saat ditanya klien menjawab sesuai pertanyaan tapi kadang
pembicaraannya meloncat atau pindah topik setelah menjawab
pertanyaan.
i. Isi pikir
Klien mengatakan “orang yang berpenampilan seperti saya adalah
seorang marinir”.
j. Tingkat kesadaran
Klien merasa bingung dengan lingkungannya.
k. Memori
Berdasarkan wawancara saat ditanya klien sesuai dengan kenyataan.
Terbukti dengan “sudah menikah belum?” Klien mengatakan “belum”
dan sesuai kenyataan.
l. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Saat ditanya “kapan masuk rumah sakit?” “lima hari yang lalu”
m. Kemampuan penilaian
Klien dapat mengambil keputusan terbukti dengan pertanyaan “mandi
dulu atau sholat” klien menjawab “mandi dulu”
26
n. Daya tilik diri
Klien sadar dan tahu kalau dirawat di rumah sakit jiwa, terbukti
dengan pernyatan “karena saya stres dan marah-marah”
8. Kebutuhan Persiapan Pulang
a. Makan
Klien makan tiga kali sehari dan memakan makanan dengan sendok,
minum 6-8 gelas sehari
b. BAB/BAK
Klien dapat BAB dan BAK sehari pada tempatnya dan dapat
membersihkan sendiri.
c. Mandi
Klien mandi 2-3 kali sehari.
d. Berpakaian
Klien jarang minta ganti pakaian dan menggunakannya dengan asal-
asalan.
e. Istirahat dan tidur
Klien tidur pada tempat tidur dan mulai tidur siang jam 14.00 – 16.00
WIB, malam jam 20.30 – 05.00 WIB
f. Penggunaan Obat
Klien minum obat yang diberikan setelah makan.
g. Pemeliharaan kesehatan
Klien ingin tinggal di rumah dan dirawat oleh keluarganya.
27
h. Aktivitas dalam rumah
Klien mengatakan “di rumah saya cuma nonton TV dan tidur”.
i. Aktivitas di luar rumah
Klien mengatakan “saya sering pergi sendiri tanpa tujuan yang jelas”
9. Mekanisme Koping
Apabila klien mempunyai masalah klien lebih suka memendam sendiri
tanpa menceritakan kepada orang lain.
10. Masalah Psikososial dan Lingkungan
Hubungan klien dan keluarganya tidak baik terutama pada ayahnya.
11. Pengetahuan
Klien mengatakan bahwa dirinya strees sehingga dirawat di rumah sakit
jiwa supaya cepat sembuh dan bisa pulang.
12. Aspek medis
a. Diagnosa medis : skizophrenia yang terinci,
b. Terapi medis : CPZ 2 x 10 mg, HLP 2 x 5 mg, THP 2 x 2 mg
13. Pengelompokan data
DS : -
DO : - Klien bicara keras dan kasar
- Pandangan mata tajam
- Jarang berkumpul dengan klien lain
28
Analisa Data
No Data Fokus Problem
Pada hari Jum’at, 24 Juni 2005 jam 16.00
1 DS : -
DO : klien bicara keras dan kasar
Pandangan mata tajam
Marah agresif
Resiko mencederai diri,
orang lain, dan lingkungan
2 DS : -
DO : Klien jarang berkumpul dengan
klien lain
Menarik diri
Pada hari Jum’at, 24 Juni 2005 jam 17.00
1 DS : Klien mengatakan “dia membuat
saya marah”
DO : Klien bicara keras, pandangan
mata tajam,
Marah agresif
Resiko mencederai diri,
orang lain, dan lingkungan
2 DS : Klien mengatakan “saya malu
mbak”
DO : Klien jarang berkumpul dengan
klien lain
Harga diri rendah
14. Daftar masalah
a. Marah agresif,
b. Resiko mencederai diri sendiri, orang lain, dan lingkungan,
c. Harga diri rendah.
d. Menarik diri
29
15. Pohon Masalah
Resiko menciderai diri, orang lain, dan lingkungan
Marah agresif Masalah utama
Menarik diri Harga diri rendah
B. Diagnosa Keperawatan
1. Resiko menciderai diri, orang lain, dan lingkungan berhubungan dengan
marah agresif.
2. Marah agresif berhubungan dengan harga diri rendah.
C. Intervensi Keperawatan
Diagnosa keperawatan 1 : Resiko menciderai diri, orang lain, lingkungan
berhubungan dengan marah agresif.
Tujuan Umum : Klien tidak menciderai diri, orang lain dan
lingkungan
TUK 1 : Klien dapat membina hubungan saling percaya.
Kriteria Evaluasi
Klien mau membalas salam, jabat tangan, menyebut nama, tersenyum, kontak
mata dan mengetahui nama perawat.
30
Intervensi :
1. Beri salam panggail nama, sebut nama perawat sambil jabat tangan.
2. Jelaskan maksud tujuan interaksi.
3. Jelaskan kontrak waktu yang akan dibuat.
4. Beri rasa aman dan sikap empati.
5 . Beri perhatian pada klien dan perhatikan kebutuhn dasar klien.
TUK 2 : Klien dapat mengidentifikasi penyebab marah agresif.
Kriteria Evaluasi :
1. Klien dapat mengungkapkan perasaanya.
2. Klien mengungkapkan penyebab perasaan marah atau kesal ( diri sendiri,
orang lain dan lingkungan ).
Intervensi :
1. Beri kesempatan klien untuk mengungkapkan perasaannya.
2. Bantu klien untuk mengungkapkan penyebab persaan marah atau kesal.
TUK 3 : Klien dapat mengidentifikasi tanda-tanda marah agresif yang
biasa dilakukan.
Kriteria Evaluasi :
1. Klien dapat mengungkapkan perasaan saat marah.
2. Klien dapat menyimpulkan tanda-tanda marah yang diketahui.
Intervensi :
1. Anjurkan klien mengungkapkan perasaan yang dialami saat marah.
2. Observasi tanda-tanda perilaku kekerasan pada klien.
3. impulkan bersama klien tanda-tanda marah yang alami klien.
31
TUK 4 : Klien dapat mengidentifikasi marah agresif yang biasa dilakukan.
Kriteria Evaluasi :
1. Klien dapat mengungkapkan marah agresif yang biasa dilakukan.
2. Klien dapat bermain peran dengan perilaku yang biasa dilakukan saat
marah.
3. Klien dapat mengetahui cara yang biasa digunakan yang dapat
menyelesaikan masalah atau tidak.
Intervensi :
1. Anjurkan klien mengungkapkan marah agresif yang biasa dilakukan.
2. Bantu klien bermain peran sesuai dengan marah agresif yang biasa
dilakukan.
3. Bicarakan dengan klien apakah dengan cara yang dilakukan masalah
selesai.
TUK 5 : Klien dapat mengidentifikasi akibat marah agresif.
Kriteria Evaluasi :
1. Bicarakan akibat atau kerugian dari cara yang dilakukan klien.
2. Bersama klien menyimpulkan akibat cara yang digunakan oleh klien.
3. Tanyakan pada klien “Apakah ia ingin mempelajari cara baru yang
sehat”
TUK 6 : Klien dapat mengidentifikasi cara konstruktif dalam berespon
terhadap kemarahan.
Kriteria Evaluasi
Klien dapat melakukan cara berespon terhadap kemarahan secara konstruktif.
32
Intervensi :
1. Tanyakan pada klien “Apakah ia ingin mempelajari cara baru yang
sehat”
2. Berikan pujian jika klien mengetahui cara yang sehat.
3. Diskusikan dengan klien cara lain yang sehat.
a) Secara fisik : tarik nafas dalam jika sedang kesal atau memukul bantal
atau kasur atau olah raga atau pekerjaan yang memerlukan tenaga.
b) Secara verbal : katakan bahwa anda sedang kesal atau tersinggung
atau jengkel.
c) Secara sosial : lakukan dalam kelompok cara-cara marah yang sehat,
latihan asertif, manajemen marah agresif..
d) Secara spiritiual : anjurkan klien sembahyang, berdoa/ibadah lain :
minta pada Tuhan untuk diberi kesabaran, mengadu pada Tuhan.
TUK 7 : Klien dapat mendemonstrasikan cara mengontrol marah agresif.
Kriteria Evaluasi :
Klien dapat mendemonstrasikan cara mengontrol marah agresif.
Fisik : tarik nafas dalam, olah raga, menyiram tanaman.
Verbal : mengatakan secara langsung dengan tidak menyakiti.
Spiritual : sembahyang, berdoa/ibadah.
Intervensi :
1. Bantu klien memilih cara yang paling tepat untuk klien.
2. Bantu klien mengidentifikasi menfaat yang telah dipilih.
3. Bantu klien untuk menstimulasi cara tersebut
33
4. Beri reinforcemen positif atas keberhasilan klien menstimulasi cara
tersebut.
5. Anjurkan klien untuk menggunakan cara yang telah dipelajari saat
jengkel/marah.
TUK 8 : Klien dapat dukungan keluarga dalam mengontrol marah agresif.
Kriteria Evaluasi :
Keluarga klien dapat :
1. Menyebutkan cara merawat klien dengan marah agresif.
2. Mengungkapkan rasa puas dalam merawat klien.
Intervensi :
1. Identifikasi kemampuan keluarga dalam merawat klien dari sikap apa
yang telah dilakukan keluarga terhadap klien selama ini.
2. Jelaskan peran serta keluarga dalam merawat klien.
3. Jelaskan cara-cara marawat klien :
a) Terkait dengan cara mengontrol perilaku marah secara konstruktif.
b) Sikap tenang,bicara tenang dan jelas.
c) Membantu klien menganal penyebab marah.
4. Bantu kaaluarga mendemonstrasikan cara merawat klien.
5. Bantu keluarga mengungkapkan perasaannya setelah melakukan
demonstrasi.
TUK 9 : Klien dapat menggunakan obat dengan benar (sesuai dengan
program pengobatan).
34
Kriteria Evaluasi :
1. Klien dapat menyebutkan obat-obatan yang diminum dan kegunaannya
(jenis, waktu, dosis, dan effek).
2. Klien dapat minum obat sesuai program pegobatan.
Intervesi :
1. Jelaskan jenis-jenis obat yang diminum pada klien dan keluarga.
2. Diskusikan manfaat minum obat dan kerugian berhenti minum obat tanpa
seizin dokter.
3. Jelaskan prinsip benar minum obat.
4. Anjurkan klien minta obat dan minum obat tepat waktu.
5. Anjurkan klien melaporkan pada perawat atau dokter jika merasakan efek
yang tidak menyenangkan.
6. Beri pujian jika klien minum obat dengan benar.
Diagnosa keperawatan 2 : Marah agresif berhubungan dengan harga diri
rendah.
Tujuan Umum : klien dapat berhubungan dengan orang lain
secara optimal.
TUK 1 : klien dapat membina hubungan saling percaya.
Kriteria evaluasi
Ekspresi wajah bersahabat, menunjukan rasa senang, ada kontak mata, mau
berjabat tangan, mau menyebutkan nama, mau menjawab salam, klien mau
35
duduk berdampingan dengan perawat, mau mengutarakan masalah yang
dihadapi.
Intervensi :
Bina hubungan saling percaya dengan mengungkapkan prinsip komunikasi
terapeutik.
1. Sapa klien dengan ramah dengan verbal maupun non verbal.
2. Perkenalkan diri dengan sopan.
3. Tanyakan nama lengkap klien dan nama panggilan yang di sukai.
4. Jelaskan tujuan pertemuan.
5. Jujur dan menepati janji.
6. Tunjukan sikap empati dan menerima klien apa adanya.
7. Beri perhatian pada klien dan perhatikan kebutuhan dasar klien.
TUK 2 : Klien dapat mengidentifikasi kemampuan dan afek positif yang
dimilik.
Kriteria evaluasi
Klien mengidentifikasi kemampuan dan aspek positif.
Intervensi :
1. Diskusikan kemampuan dan aspek yang dimiliki klien.
2. Setiap bertemu klien hindarkan dari memberi nilai negatif.
3. Utamakan memberi pujian yang realistik.
TUK 3 : klien dapat menilai kemampuan yang digunakan.
Kriteria evaluasi :
Klien menilai kemampuan yang digunakan.
36
Intervensi :
1. Diskusikan dengan klien kemampuan yang masih dapat digunakan
selama sakit.
2. Diskusikan kemampun yang dapat dilanjutkan penggunaannya.
TUK 4 : Klien dapat merencanakan kegiatan sesuai kemampuan yang
dimiliki.
Kriteria evaluasi :
Klien membuat rencana kegiatan harian.
Intervensi :
1. Rencanakan bersama klien aktifitas yang dapat dilakukan setiap hari sesuai
kemampuan : Kegiatan mandiri, kegiatan dengan bantuan sebagian,
kegiatan yang membutuhkan bantuan total.
2. Tingkatkan kegiatan yang sesuai dengan tolerensi kondisi klien.
3. Beri contoh cara pelaksanaan kegiatan yang boleh dilakukan.
TUK 5 : klien dapat melakukan kegiatan sesuai kondisi sakit dan
kemampuannya.
Kriteria evaluasi
klien melakukan kegiatan sesuai kondisi sakit dan kemampuannya
Intervensi :
1. Beri kesempatan pada klien untuk mencoba kegiatan yang telah di
rencanakan.
2. Beri pujian atas keberhasilan klien.
3. Diskusikan kemungkinan pelaksanaan di rumah.
37
TUK 6 : Klien dapat memanfaatkan system pendukung yang ada.
Kriteria evaluasi :
klien memanfaatkan system pendukung yang ada di keluarga.
Intervensi :
1. Beri pendidikan kesehatan pada keluarga tentang cara merawat klien
dengan harga diri rendah.
2. Bantu keluarga memberikan dukungan selama klien dirawat.
3. Bantu keluarga menyiapakan lingkungan di rumah.
38
D. Implementasi dan Evaluasi
Tgl/jam No Dx TUK Implementasi Evaluasi TTd
24/06/05
17.00
1 1
2
3
4
- Membantu klien untuk
mengungkapkan penyebab
marah atau kesal
- Menganjurkan klien
mengung-kapkan perasaan
saat marah
- Menyimpulkan bersama
klien tanda marah yang
dialami
- Menganjurkan klien
mengung-kapkan perilaku
yang biasa dilakukan saat
marah
- Membantu klien bermain
peran sesuai dengan
perilaku yang biasa
dilakukan saat marah
- Memberi reinforcemen
positif
S:- Klien mengatakan “saya
jengkel” karena dia minta
rokok saya”
- Klien mengatakan “kalau
saya marah rasanya ingin
memu-kul atau
menendang orang itu”
- Klien mengatakan
“biasanya tangan saya
mengepal ingin
memukulnya”
- Klien mengatakan “kalau
marah saya sering menen-
dang dan biasanya saya
pergi dari rumah”
O:- Ekspresi bersahabat
- Klien mengungkapkan
penyebab marah
- Klien mengungkapkan
perasaan saat marah
- Klien mengungkapkan
perilaku yang biasa
dilakukan saat marah
39
A : TUK 1, 2,3,4 tercapai
yaitu klien dapat
berinteraksi,
mengidentifikasi
penyebab marah agresif,
mengidentifikasi tanda-
tanda marah agresif,
mengidentifikasi marah
agresif yang biasa
dilakukan
P: P: lanjutkan TUK 5, 6,7
- Mengidentifikasi
penyebab marah yang
digunakan.
-Memilih salah satu cara
marah yang konstruksif.
-Mendemonstrasikan satu
cara marah yang
konstruktif.
K: Klien memberikan tugas
untuk mengingat
penyebab marah yang
mungkin belum
disebutkan
24/06/05
18.30
1 5
6
7
- Menanyakan tugas
mengingat kembali
penyebab marah pada
klien yang belum
disebutkan
- Membicarakan akibat
marah yang biasa
S :- Klien mengatakan saya
marah karena minta
dibelikan motor pada
bapak tidak dibelikan
- Klien mengatakan
“tangan saya sakit”
- Klien mengatakan “Ya
40
dilakukan
- Memilih salah satu cara
marah yang konstruktif
- Menanyakan apakah klien
mau belajar cara marah
yang sehat atau konstruksif
- Membantu klien
mendemonstrasikan cara
marah yang sehat
- Memberikan
reinsforcemen positif
Mbak saya mau belajar
cara marah yang sehat”
- Klien mengatakan “saya”
akan mencobanya bila
saya marah”
O :- Klien dapat menjelaskan
akibat dari cara yang
biasa dilakukannya.
- Klien dapat
mendemonstrasikan cara
marah yang sehat, Kontak
mata ada, klien
bersahabat
A: TUK 5,6,7 tercapai yaitu
mengidentifikasi akibat
marah agresif, memilih
salah satu cara marah
yang konstruksif,
mendemonstrasikan satu
cara marah yang
konstruksif.
P : P Lanjutkan interfensi
TUK 8 Klien dapat
menggunakan obat
dengan benar
K : Memberi tugas kepada
klien untuk mencoba cara
marah yang sehat tersebut
41
25-06-
05
17.00
1 8 - Menanyakan tentang tugas
untuk mengingat cara
marah yang sehat yang
telah dianjurkan yaitu
nafas dalam
- Menjelaskan jenis obat,
dosis, efek, dan akibat jika
berhenti minum obat,
menganjurkan klien untuk
minum obat tepat waktu,
- Memberi reinforcemen
positif
S : klien mengatakan saya
akan meminum obat
dengan teratur
O : Klien menyebutkan obat
efek dan akibat jika
berhenti minum obat
A : TUK 8 tercapai yaitu
klien dapat mengunakan
obatdengan benar.
P : P : lanjutkan intervensi
diagnosa 2
K : Memberi tugas pada
pasien untuk meminum
obat teratur
27-06-
05
10.00
2 1
2
3
- Mendiskusikan dengan
klien tentang aspek positif
yang dimiliki klien
- Mendiskusikan dengan
klien tentang kemampuan
yang masih dapat
dilaksanakan selama sakit
- Membuat daftar kegiatan
bersama klien
- Merencanakan bersama
klien aktifitas yang dapat
S : Klien mengatakan
“bangun tidur saya
mandi, sholat lalu nonton
TV”
O : klien menilai
kemampuan yang dimiliki
Ekspresi bersahabat,
kontak mata ada,
A : TUK 1,2,3, tercapai klien
dapat berinteraksi, klien
dapat mengidentifikasi
42
dilakukan setiap hari
sesuai dengan kemampuan
yang dimiliki
- Memberi reinforcemen
positif
kemampuan yang
dimiliki, klien dapat
menilai kemampuan yang
digunakan.
P : P: Lanjutkan intervensi
TUK 4,5 yaitu klien dapat
merencanakan kegiatan
sesuai kemampuan yang
dimiliki, klien dapat
melakukan kegiatan
sesuai dengan kondisi dan
kemampuannya.
K : Memberi tugas untuk
mengingat dan
melaksanakan kegiatan
yang telah direncanakan
27-06-
05
11.00
2 4
5
- Menanyakan tugas
mengingat kegiatan yang
telah dilaksaakan
- Memberi kesempatan
kepada klien untuk mencoba
kegiatan yang telah
direncanakan
- Memberi reinforcemen
positif
S : Klien mengatakan ‘saya”
akan melaksanakan
kegiatan yang telah kita
buat
O : Klien
mendemonstrasikan salah
satu kegiatan yang biasa
dilakukan
43
A : TUK 4,5 tercapai yaitu
klien dapat
merencanakan kegiatan
sesuai dengan kondisi dan
kemampuan.
P : P Lanjutkan untuk
pengawasan klien
K : Memberi tugas kepada
klien untuk melaksanakan
kegiatan yang telah dibuat