bab iii asuhan keperawatan
TRANSCRIPT
BAB III. ASUHAN KEPERAWATAN3.1 Pengkajian
3.1.1Riwayat Kesehatana. Pengumpulan data meliputi identitas klien berupa: nama, usia, jenis kelamin, status, agama, pendidikan, pekerjaan, alamat, tanggal MRS dan tanggal pengkajian.b. Keluhan utama dapat berupa nafas sesak, sakit kepala, mual, muntah, rasa lelah, berkeringat banyak, pyrexia, pernafasan meningkat, gangguan penglihatan, kebingungan, hipotensi, takikardi, kehilangan kesadaran dan sakit dada c. Riwayat penyakit sekarang: Didapatkan riwayat yang cermat dan terperinci mengenai apa, kapan, dan seberapa banyak zat toksik yang telah masuk ke tubuh dan adanya bukti-bukti racun (kadar gas, lamanya terpapar dan jumlah paparan gas serta muntahan). Diantaranya dapat berupa:1. Penyebab kelemahan fisik setelah melakukan aktivitas ringan sampai berat.2. Seperti apa kelemahan melakukan aktifitas yang dirasakan, biasanya disertai sesak nafas3. Apakah kelemahan fisik bersifat lokal atau keseluruhan system otot rangka dan apakah disertai ketidakmampuan dalam melakukan pergerakan4. Bagaimana nilai rentang kemampuan dalam melakukan aktifitas sehari-hari5. Kapan timbulnya keluhan kelemahan beraktifitas, seberapa lamanya kelemahan beraktifitas, apakah setiap waktu, saat istirahat ataupun saat beraktifitas.
d. Riwayat penyakit dahulu: pada riwayat penyakit dahulu pasien keracunan didapatkan data mengenai riwayat pasien sebelumnya, pernah mengalami keracunan seperti yang dialami sekarang atau tidak. e. Riwayat penyakit keluarga: pada riwayat penyakit keluarga pasien keracunan didapatkan data mengenai riwayat keluarga berupa hal-hal yang bisa jadi pencetus keracunan.f. Riwayat pekerjaan/ kebiasaan :1. Situasi tempat kerja dan lingkungannya
2. Kebiasaan dalam pola hidup pasien
3. Kebiasaan merokok3.1.2 Pengkajian pola gordon
1) Pemeliharaan dan persepsi terhadap kesehatan Pada pasien dengan kasus keracuanan gas monoksida, persepsi kesehatan dirinya dapat berupa bila mengalami gejala sesak, maupun sakit kepala biasanya klien berobat ke Puskesmas. Klien mengatakan kesehatan adalah hal yang penting agar bisa beraktivitas dengan baik kembali.2) Pola Nutrisi/metabolikPola nutris pada pasien dengan kasus keracunan gas CO, ditemukan gangguan metabolik, gejalanya dapat berupa kehilangan nafsu makan, merasa mual bahkan muntah.3) Pola eliminasiPola eliminasi pada pasien dengan kasus keracunan gas CO pola BAB dan BAK akan mengalami gangguan 4) Pola aktivitas dan latihanPada pasien dengan kasus keracunan gas CO, aktivitas/ istirahatanya dapat muncul gejala berupa kelemahan, serta nyeri dada pada saat beraktivitas5) Pola kognitif perseptualPada pasien dengan kasus keracunan gas CO, terjadi gejala yang dapat berupa gangguan pada penglihatan serta ikut serta mengkaji mengenai perasaan dan penanganan nyeri yang dialaminya dengan menilai skala nyeri 0-10. 6) Pola istirahat tidurPada pasien denagn kasus keracunan gas CO, istirahat/tidurnya akn terganggu karena pasien sering kali mengalami nyeri dibagian dada.
7) Pola konsep diri persepsi diriBagaimana persepsiorang tua dan pasien terhadappengobatan dan perawatan yang akan dilakukan.8) Pola peran dan hubunganPada pasien dengan kasus keracunan gas CO, keluarga dapat selalu memberi dorongan serta dukungan terhadap kesembuhan pasien.9) Pola seksual dan reproduksiApakah selama sakit terdapat gangguan atau tidak yang berhubungan dengan reproduksi sosial. Pada pasien dengan kasus keracunan gas CO biasanya tidak ada gangguan dalam reproduksi. 10) Pola pertahanan diriPada pasien dengan kasus keracunan gas CO, pola pertahanan dirinya untuk menangani stress bisa cukup baik sebab ada keluarga dan teman yang senantiasa mendukungnya. 11) Keyakinan dan nilai
Adanya perubahan status kesehatan dan penurunan fungsi tubuh, tidak menghambat penderita dalam melaksanakan ibadah tetapi mempengaruhi pola ibadah penderita.
3.1.3 Pemeriksaan FisikPemeriksaan Fisik Head to Toe1) Keadaan umum : Kesadaran menurun
TTV :
a. Tekanan Darah : Tekanan darah rendah.b. Suhu : suhu tubuh rendah, kurang dari 36 C c. Nadi : takikardi
d. RR : Nafas lambat2) Kepala dan leher
a. Inspeksi
Wajah : Muka merah-kemerahan, berkeringat ,kulit pucat dan dingin.Rambut : distribusi merata
Mata : alis mata, kelopak mata normal, konjuktiva anemis (+/+), pupil isokor sclera agak ikterus (-/ -), reflek cahaya positif, tajam penglihatan menurun.
Hidung : Napas lambat dan mendengkurTelinga : bersihBibir dan mulut : mukosa bibir agak kering, terdapat lesi pada rongga mulutLidah: terdapat bercak bercak putih pada lidah
b. Palpasi Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid dan limfe pada leher
3) Dada
Inspeksi :simetris, terdapat tarikan otot bantu pernafasan
Palpasi:denyutan jantung teraba cepat, badan dingin ,tidak ada nyeri tekan.Perkusi :
a. Jantung : dullness
b. Paru : sonor
Auskultasi : tidak terdengar suara ronchi dan wheezing
4) Abdomen
Inspeksi : flat/datar
Palpasi : terdapat nyeri tekan
Perkusi : pekak
Auskultasi : ada bising usus5) Kulit
Turgor kurang, pucat dan dingin.
6) Ekstremitas
Tidak terdapat udem pada pada extremitas, lemahnya reflek otot (tendo) pada betis dan tumit.
3.1.4 Analisa Data dan Masalah
NoAnalisa DataEtiologiMasalah Keperawatan
1DS: Klien mengeluh sesak napasDO: Terdapat takikardiGangguan transportasi O2Suplai O2 tidak adekuat
Gangguan perfusi ventilasi
Gangguan pertukaran gasGangguan pertukaran gas
2DS: Pasien mengatakan sesak dan sulit bernafas.DO: RR > 24x/ menitSuplai O2 tidak adekuat
Hipoksia
Sesak
Pola nafas tidak efektifPola nafas tidak efektif
3DS: Pasien mengatakan saya kehilangan nafsu makan karena merasa mual DO: Pasien tidak menghabiskan porsi makanMukosa lambung meningkatMual
Anoreksia
Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuhGangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
4DS: Klien mengatakan, saya merasa sangat lemasDO: Klien tampak lemahSuplai O2 tidak adekuatFrekuensi pernafasan meningkat
Kontraksi otot pernafasan
Intoleran aktivitasIntoleran aktivitas
5DS: -DO: Kesadaran menurunSuplai O2 tidak adekuat
Hipoksia
Kesadaran menurunRisiko cideraRisiko cidera
3.1.5 Pathway
Rokok
Gangguan perfusi ventilasi
Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
Anoreksia
Mual
Mukosa lambung meningkat
Hipoksea duodenal
Gangguan saluran cerna
Risiko cidera
Kesadaran menurun
Pola nafas tidak efektif
Sesak
hipoksia
Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
Kontraksi otot pernafasan
Frekuensi pernafasan meningkat
Suplai O2 tidak adekuat
Gangguan transportasi O2
CO mengikat Hb
Keracunan gas CO
Polusi gas CO
Lingkungan kerja
asap kendaraan
Gangguan pertukaran gas